edițiai imsp procedurĂ operaȚionalĂ privind nr. de ex

IMSP

Spitalul Clinic de Psihiatrie

PROCEDURĂ OPERAȚIONALĂ PRIVIND

COMPLETAREA FISEI MEDICALE A

PACIENTULUI DE STATIONAR CU PROFIL

PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

1

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

2

3.2. Informare 3 Toate secțiile

curative ale

stationarului

Medicii Proces verbal

3.3. Evidență 4 Consiliul calității Psihiatru

3.4. Arhivare 5 Consiliul calității Psihiatru

3.5. Alte scopuri 1 Audit intern

4. Scopul procedurii.

Scopul procedurii presupune :

- Procedura stabileste pasii ce trebuie parcursi pentru intocmirea, actualizarea si aprobarea fiselor medicale de catre

personalul medical superior care acorda asistenta psihiatrica, precum si de catre persoanele din domeniul medical (

medicii consultanti, directorul medical si altii ) implicate in realizarea acestui proces;

- Asigurarea descrierii corecte şi depline a volumului de asistenţă medicală, în special psihiatrică, acordată la toate

etapele actului medical din stationar, respectind ordinal MS RM nr.265 din 3 august 2009 “ Privind instructiunea cu

privire la completarea fisei medicale a bolnavului de stationar (F003/e)”, precum si Ordinul intern al IMSP SCP “

Instructiune cu privire la completarea fisei medicale a bolnavului de stationar cu profil psihiatric .

Sarcinile derulate in cadrul acestei poceduri sunt urmatoarele:

a) Ajustarea fiselor medicale in conformitate cu profilul psihiatric;

b) Modificarea/actualizarea fiselor medicale la necesitate ;

c) Monitorizarea continua a corectitudinii completarii fiselor medicale de stationar;

d) Evaluarea corectitudinii formularii si argumentarii diagnosticului clinic;

e) Verificarea continua a argumentarii investigatiilor de laborator aplicate ( Hemoleucograma, analiza biochimica a

singelui, etc.) si instrumentale ( Electroencefalografia creierului, TC, RMN, electrocardiografia cordului,

ultrasonografia , etc.) ;

f) Monitorizarea continua a adecvantei prescriptiilor medicale ;

5. Domeniul de aplicare a procedurii operațile.

Prevederile prezentei proceduri se aplica in toate sectiile si compartimentele medicale, de catre personalul medical din

cadrul IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie conform legislatiei, managerul coordoneaza si urmareste elaborarea si completarea de

catre toate compartimentele a fiselor medicale de stationar.

6. Documente de referință aplicabile procedurii operaționale.

6.1. Reglementări internaționale:

Nu sunt.

6.2. Reglementări naționale:

• În conformitate cu prevederile Legii ocrotirii sănătăţii nr.411 din 28 martie 1995, în scopul ameliorării calităţii

asistenţei medicale acordate şi calităţii documentaţiei medicale completate în cadrul instituţiilor medico-sanitare

spitaliceşti, asigurării corectitudinii şi plenitudinii descrierii îngrijirilor medicale efectuate la toate etapele actului

medical, precum şi în temeiul Regulamentului privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, aprobat

prin Hotărîrea Guvernului nr. 326 din 21 martie 2007.

6.3. Reglementări interne:

• Regulamentul de funcționare al IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie.

7. Definiții și prescurtări ale termenilor utilizați în procedură.

7.1. Definiții ale termenilor:

Nr. Termenul Definiția și/sau dacă este cazul,actul care definește termenul

7.1.1. Fisa medicala Fişa medicală a bolnavului de staţionar cu profil psihiatric (în continuare Fişa medicală)

este unicul document medical oficial, întocmit numai de către personalul medical din

spitalele de psihiatrie, în care vor fi reflectate simptomele clinice ce argumenteaza

prezenta tulburarii psihice, maladiilor concomitente (somatice, neurologice, etc.),

evolutia acestora in timp sub influenta tratamentului administrat, cat si argumentarea

investigatiilor clinic-paraclinice efectuate.

7.1.2. Examen psihiatric Examinare medicala orientata spre colectarea informatiilor subiective si obiective

complete despre pacient, in scop de diagnostic si tratament. Examinarea reprezintă, în

practica medicală, instrumentul de bază pentru diagnosticarea şi elaborarea unui plan

de investigatii si tratament unei persoane aflate în suferinţă psihica. În cadrul disciplinei

psihiatrice, acest instrument presupune o serie de particularităţi ce decurg din însuşi

specificul psihiatriei, ca specialitate medicală ce se ocupă cu studiul proceselor

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

3

7.2. Abrevieri ale termenilor:

Nr. Abrevierea Termenul abreviat

7.2.1. IMSP Instituțua Medica-Sanitară Publică

7.2.2. SCP Spitalul Clinic de Psihiatrie

7.2.3. FM Fisa Medicala

7.2.4 ICD Clasificare Internaţională a Maladiilor

7.2.5 RM Republica Moldova

7.2.6 MS Ministerul Sanatatii

7.2.7 SCM Sistem de Control Managerial

7.2.8 SIA AMS Sistemului Informatic de Asistenta Medicala Spitaliceasca

7.2.9 SAPCE Sectia Asistenta Psihiatrica Consultativa Extraspitaliceasca

7.2.10 TC Tomografie Computerizata

7.2.11 MRS Reactia Wasserman

7.2.12 RMN Rezonanta magnetica nucleara

7.2.13 AMU Asistenta Medicala Urgenta

7.2.14 HG Hotarirea Guvernului

7.2.15 IDNP Numar de identitate al persoanei

7.2.16 CNAM Centrul National de Asigurari Medicale

8. Descrierea procedurii.

EdițiaI

psihopatologice. Diagnosticul psihiatric se bazeaza pe culegerea informatiilor (interviul

psihiatric), pe observatia si evaluarea in timp a manifestarilor psihice. In psihiatrie

investigatiile paraclinice care pot fi utilizate pentru diagnostic este redusa si mai putin

specifica in comparatie cu alte specialitati medicale, din acest motiv, examenul starii

psihice este principala sursa de informatii pentru diagnostic.

7.1.3 Intervenţie medicală (act

medical)

Orice examinare ( clinica, paraclinica ), tratament sau altă acţiune medicala

aplicată pacientului cu scop profilactic, diagnostic, curativ (de tratament), de reabilitare

sau de cercetare biomedicală executată de un medic sau alt lucrător medical;

7.1.4 Pacient psihiatric Persoana care sufera de o maladie psihica (persoana cu tulburari psihopatologice,

dezechilibru psihic, comportament dezorganizat sau insuficient dezvoltata psihic, ori

dependenta de alcool sau alte substante psihoactive, care nu este in stare sa inteleaga

semnificatia si consecintele comportamentului sau), fiind aflata in ingrijirea serviciului

medical de profil psihiatric.

7.1.5 Dreptul

la confidentialitatea

informatiilor si viata

privata a pacientului

Toate informatiile stipulate in dosarul medical: diagnosticul, rezultatele investigatiilor,

pronosticul, tratamentul, datele personale sunt confidentiale chiar si dupa decesul

pacientului. Informatiile cu caracter confidential pot fi furnizate numai in cazul in care

pacientul isi da consimtamintul explicit sau daca legea o cere in mod expres. In cazul,

in care informatiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditati,

implicati in tratamentul pacientului, acordarea consimtamintului nu mai este

obligatorie.

7.1.6 Controlul intern

managerial

Ansamblul formelor de control exercitate la nivelul entităţii publice, inclusiv auditul

intern, stabilite de conducere în concordanţă cu obiectivele acesteia şi cu reglementările

legale, în vederea asigurării administrării fondurilor în mod economic, eficient şi

eficace; acesta include, de asemenea, structurile organizatorice, metodele şi

procedurile. Sintagma "control intern managerial" subliniază responsabilitatea tuturor

nivelurilor ierarhice pentru ţinerea sub control a totalitatii proceselor interne

desfăşurate pentru realizarea obiectivelor generale şi a celor specifice.

7.1.7 Procedura formalizata Prezentarea detaliată, în scris, a tuturor paşilor ce trebuie urmaţi, modalităţile de lucru

şi regulile de aplicat pentru realizarea activităţilor şi acţiunilor, respectiv activităţile de

control implementate, responsabilităţile şi atribuţiile personalului de conducere şi de

execuţie din cadrul entităţii publice, in conformitate cu standardele institutionale de

investigatii si trtament si protocoalele clinice nationale.

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

4

IMSP





PSIHIATRIC

Nr. de ex.:

Revizia:

Nr. de ex.:

Exemplar nr.: 1

8.1. Generalități.

1. Fisa de observaţie clinică generală utilizată în unităţile spitaliceşti de psihiatrie, reprezintă cel mai important document medical

care conţine toate informaţiile privind pacientul internat în institutia medicala de profil psihiatric. În sistemul naţional de

sănătate, pe lângă fisa de observaţie clinică generală, s-a introdus obligativitatea colectării electronice a datelor clinice la nivel

de pacient în toate spitalele din RM. În psihiatrie, alături de rubricile comune cu celelalte specialităţi clinice, fisa de observaţie

conţine şi o serie de alte rubrici particulare, care prevad colectarea unor informaţii ce întregesc imaginea pacientului din

perspectivă diacronă biografică dar şi descrierea cadrului familial şi a microgrupului socio-cultural din care pacientul provine.

Spre deosebire de afecţiunile medico-chirurgicale unde informaţiile referitoare la boală sunt delimitate la o perioadă de timp

clar circumscrisă, în tulburările psihice perspectiva biografică longitudinală a dezvoltării individului poate oferi informaţii la

fel de valoroase ca cele din perioada premergătoare debutului tulburarii psihice. Fisa de observatie clinica in psihiatrie are o

diversă semnificaţie: clinică, ştiinţifică, medico-legală, judiciară, instructiv-educativă, epidemiologică, administrativă,

contabila, etc. şi reprezintă o bază informativă pentru cercetări investigative, curative şi de recuperare, ce nu-şi pierd

importanţa chiar şi după externarea pacientului din spital. Fişa medicală serveşte, la necesitate drept sursă de informaţii pentru

expertizele medico-legale, inclusiv şi cele psihiatrice în problemele ce ţin de calitatea asistenţei medicale psihiatrice, de care

a beneficiat pacientul şi fiind perfectată corect, cuprinzând toate etapele actului medical, poate proteja personalul medical de

o acuzare neîntemeiată, vizând activitatea lui profesională. De altfel, semnificativ uşurează documentarea cercetării

diagnostice, argumentarea diagnosticului, justificarea internării pacientului în staţionar, înregistrarea şi confirmarea

tratamentului prescris, a tuturor procedurilor şi investigaţiilor medicale efectuate pe parcursul spitalizării, informaţiilor cu

privire la evoluţia în timp a procesului patologic, tuturor acţiunilor curative întreprinse în vederea ameliorării stării pacientului,

asigurarea continuităţii procesului curativ. Înscrierile în fişa medicală se efectuează citeţ, fiind garantată păstrarea informaţiei

înscrise pe hârtie pe toată perioada stipulată în modul stabilit de lege. Nu se admit corectări, modificări şi adăugări în

informaţiile deja fixate. În cazul înscrierilor, în care au fost comise erori, informaţia se va evidenția şi va fi menționată ca

„înscriere greşită”, datată şi confirmată prin semnătura descifrabilă a autorului (medicului curant). Se admit doar abrevieri

recunoscute în medicină. Se vor exclude cele de tip general şi neinformativ. Inscripţiile din fişa medicală se vor face doar pe

foi de tip standard, aprobate în modul stabilit de lege.

8.2. Documente utilizate:

- Ordinal 265 din 03.08.2009 cu privire la Instructiunea privind completarea Fisei medicale a bolnavului de stationar (F

003/e);

- Ordin Nr. 265 Privind aprobarea formularelor statistice de evidenta medicala primara;

- Legea Nr. 1402 din 16.12.1997 privind sanatatea mintala;

- Legea Nr. 35 din 28.02.2008 pentru modificarea si completarea Legii nr.1402- XIII din 16 decembrie 1997 privind

asistenta psihiatrica

- Ordinul MS RM nr.265 din 03.08.2009 “ Privind INSTRUCTIUNEA cu privire la completarea fisei medicale a

bolnavului de stationar cu profil psihiatric”.

- Regulament de organizare si de lucru a Comisiei pentru monitorizare, coordonare si indrumare metodologica a

sistemului de control intern managerial.

8.2.1 Lista si provenienta documentelor:

- Legea Nr. 1402 din 16.12.1997 privind sanatatea mintala;

- Legea Nr. 35 din 28.02.2008 pentru modificarea si completarea Legii nr.1402- XIII din 16 decembrie 1997

privind asistenta psihiatrica;

- Legea ocrotirii sănătăţii nr.411 din 28 martie 1995, în scopul ameliorării calităţii asistenţei medicale acordate şi

calităţii documentaţiei medicale completate în cadrul instituţiilor medico-sanitare spitaliceşti, asigurării

corectitudinii şi plenitudinii descrierii îngrijirilor medicale efectuate la toate etapele actului medical, precum şi în

temeiul Regulamentului privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, aprobat prin Hotărîrea

Guvernului nr. 326 din 21 martie 2007:

a) Fisa medicala a bolnavului de stationar (formular 003/e - 2012);

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

5

b) Anexa nr.1 „ Examinarea primara a bolnavului ” la Fisa medicala a bolnavului de stationar (formular 003/e

2012);

c) Anexa nr.2 „ Zilnic ” la Fisa medicala a bolnavului de stationar (formular 003/e - 2012);

d) Anexa nr.3 „ Foaie de prescriptii medicale ” la Fisa medicala a bolnavului de stationar (formular 003/e- 2012);

e) Anexa nr.4 „ Protocoale clinice ” la Fisa medicala a bolnavului de stationar (formular 003/e - 2012);/

standardele de tratament si investigatii.

f) Anexa nr.5 „ Investigatii de laborator si instrumentale ” la Fisa medicala a bolnavului de stationar (formular

003/e - 2012);

g) Anexa nr.6 „ Epicriza ” la Fisa medicala a bolnavului de stationar (formular 003/e - 2012);

h) Anexa nr.7 „ Instructiuni privind completarea „ Fisa medicala a bolnavului de stationar „ (formular 003/e -

2012);

i) Fisa statistica a bolnavului externat sau decdate din stationar (formular 003/e - 2012);

- Ordin Nr. 265 Privind aprobarea formularelor statistice de evidenta medicala primara. In scopul realizarii etapei

de pilotare a noilor sisteme de clasificare si de plata a pacientilor (DRG) in cadrul IMSP incluse in faza de pilotare

in conformitate cu Ordinul MS Nr.739 din 08.11.2010, realizat in cadrul proiectului „ Servicii de Sanatate si

Asistenta Sociala ”, precum si in cadrul IMSP incluse in faza de pilotare in conformitate cu Ordinul MS Nr.296

DIN 25.08.2009 , realizat in cadrul proiectului „ Regionalizarea serviciilor de urgente pediatrice si terapie

intensiva ” (REPEMOL), in temeiul punctului 8 al Regulamentului privind organizarea si functionarea

Ministerului Sanatatii, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr. 777 din 27 noiembrie 2009.

8.3. Resurse necesare

8.3.1 Resurse materiale :

- Instrumentele de scris si tiparire;

- Foi de tip standard, aprobate în modul stabilit;

- Retea de internet;

- SIA AMS;

- Fisa medicala a bolnavului de stationar (fomular 003/e – 2012 ) cu Anexele nr.1-6 adaptate conform profilului psihiatric al

spitalului;

- Acte oficiale ale beneficiarului ( buletinul de identitate, talon de pensie, certificate de nastere pentru copii sub 18 ani, pasaport,

polita de asigurare );

- Formularul Nr.9, pentru persoanele care detin acte de identitate provizorii in conformitate cu HG RM nr.42 din 17.01.1995.

- Bilet de trimitere pentru internare ( f.027-e) semnat de medicul psihiatru de circumscriptie/ medic psihiatru SAPCE IMSP SCP

/ medic psihiatru de la Asistenta Medicala Urgenta;

-Pentru internare in sectia nr. 5 Psiho-somatica : Bilet de Trimitere cu inscrierea rezultatelor investigatiilor efectuate la locul de

trai, nemijlocit in prealabil internarii (Analiza generala a singelui, analiza generala a urinei, MRS)

-Polita de Asigurare Medicala.

8.3.2 Resurse umane:

- Asistent/a medical/a;

- Medic psihiatru;

- Sef sectie ( Manager subdiviziune);

- Comisia de control intern managerial;

8.4. Descrierea procedurii:

I. Dispozitii generale

Foaia de Observatie Clinica Psihiatrica este un act medical, clinic, deoarece centralizeaza datele clinice si paraclinice despre

pacient, stiintific, fiind un act al cercetarii medicale si juridic (proba in justitie). Este alcatuita din parti generale, commune

tuturor specialitatilor medicale si parti specific specialitatii de psihiatrie.

Foaia de observaţie psihiatrică conţine date standard ce trebuie să fie colectate pentru a realiza o documentaţie completă care să

ducă la susţinerea unui diagnostic psihiatric. Ea trebuie să conţină următoarele date (unele cerute de formularele tipizate

concepute de fiecare secţie în parte):

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

6

1. Datele socio-demografice: nume, prenume, sex (subînţeles din prenumele pacientului), vârstă, mediul de provenienţă, statutul

marital, statutul profesional, statutul de asigurat, codul numeric personal, seria şi numărul cărţii de identitate.

2. Consimţământul informat referitor la acceptul pacientului de a se interna, de a urma un tratament şi eventual de a participa la

prezentări de caz sau studii clinice

3. Data internării, externării, numărul de zile de internare.

4. Diagnosticul de trimitere, de internare, la 72 de ore, de externare şI diagnosticele secundare.

5. Motivele şi circumstanţele internării (simptomele pentru care pacientul a solicitat internarea, simptomele pentru care a fost

adus pacientul de ambulanţă şi/sau familie, simptomele pentru care medicul a considerat oportună internarea). Regimul internării:

urgenţă (prin prezentare proprie, însoţită de ambulanţă, însoţită de Poliţie), trimitere de la medicul de familie sau de la medicul

specialist. Tipul internării: voluntară, respectiv non-voluntară conform Legii Sănătăţii Mintale.

6. Antecedente heredo-colaterale psihiatrice şi nepsihiatrice.

7. Antecedente personale patologice (intrauterine/peri/post natale, psihiatrice şi nepsihiatrice), sau după caz, antecedentele

fiziologice.

8. Stagiul militar efectuat.

9. Ciclul instructiv-profesional detaliat al pacientului.

10. Ciclul afectiv.

11. Ciclul familial (date referitoare la relaţiile în familia de origine şi familia proprie a pacientului). Dacă este posibil, aceste

detalii pot fi ilustrate printr-o genogramă

12. Condiţiile de viaţă şi muncă (condiţiile în care pacientul trăieşte: numărul camerelor, câte persoane locuiesc într-o cameră,

proprietatea asupra apartamentului; condiţiile de la locul de muncă, poziţia ocupată şi responsabilităţile ce decurg din aceasta,

conflicte.

13. Istoricul bolii: momentul (atunci când e posibil), modalitatea (acut, subacut, insidios) şi circumstanţele debutului (evenimente

stresante de viaţă, psihotraumă, schimbări ale condiţiilor de viaţă necesitând adaptare, conflicte, frustrări). De asemenea trebuie

consemnat numărul şi tipul episoadelor anterioare de boală (diagnosticul dacă e posibil) şi tratamentele efectuate, cu precădere

ultima prescripţie. Aceste informaţii pot indica indirect dacă pacientul are sau nu conştiinţa bolii.

14. Comportamente cu risc: consum integrat social, nociv pentru sănătate (abuz), respectiv dependenţa de o anumită substanţă cu

exemplificarea dozelor şi duratei consumului

15. Examenul obiectiv somatic pe aparate şi sisteme.

16. Examenul psihiatric rezultat din anamneză şi observaţia aspectului şi comportamentului pacientului. Pentru a nu omite

informaţii acest examen poate fi structurat pe nivelele funcţionale ale psihismului şi exemplificat prin cuvintele pacientului:

a. conştiinţa de sine şi mediu (orientarea autopsihică, allopsihică, în timp, în spaţiu şi pentru situtie), nivelul de vigilitate;

b. aspecte cantitative şi calitative ale somnului;

c. informaţii ce privesc nivelul instinctiv (alimentar, sexual, gregar, vital – ideaţia sau tentative suicidare, respectiv matern – la

femei);

d. informaţii privitoare la nivelul afectiv: dispoziţia afectivă în momentul examinării (depresivă, maniacală, anxioasă, iritabilă),

reacţiile afective (frică, furie, panică, tristeţe), capacitatea de a se mai bucura de hobby-uri (posibila anhedonie corelată cu

depresia);

e. Informaţii privitoare la nivelul cognitiv: modificări cantitative şi calitative ale percepţiei, atenţiei (prosexiei), memoriei şi

gândirii);

f. Nivelul de inteligenţă (reflectat prin vocabular sau achiziţia gândirii abstracte);

g. Informaţii privitoare la nivelul motivaţional: deliberare, decizie, trecere la act, persistenţa în act;

h. Informaţii privitoare la nivelul spiritual - valoric: stima de sine, proiecte prezente sau de viitor, capacitatea de creativitate,

sistemul de valori al pacientului, aderenţa la anumite valori religioase;

i. Informaţii privitoare la aspecte ce ţin de igiena personală şi vestimentară, sau la o ţinută vestimentară neobişnuită;

j. Informaţii privitoare la postură, comportament şi kinezie observate în timpul anamnezei;

k. Relaţia cu medicul intervievator: cooperare, atitudine evazivă sau chiar ostilă.

17. Lista de simptome în evoluție (cu consemnarea gradului de severitate şi remisiune).

18. Personalitatea premorbidă: autodescrierea pacientului, respectiv datele ce apar din anamneza şi examenul obiectiv efectuat de

medic, scale de personalitate.

19. Efectuarea scalelor de evaluare, examenele de laborator, examenele neuroimagistice şi electrofiziologice.

20. Testare psihologică: indici de psihoză, de organicitate de personalitate în cazurile neclare, măsurarea QI.

21.Desene aparţinând pacienţilor, completări de fraze, exemple de gândire abstractă

22. Consulturi de altă specialitate în cazurile în care acestea se impugn.

23. Date referitoare la participarea pacientului în eventuale studii clinice 24. Evoluţia clinică sub tratament, controlul semnelor

vitale.

25. Susţinerea diagnosticului.

26. Tratamentul farmacologic şi psihoterapeutic, intervenţii de reabilitare

psihosocială, psihoeducaţie.

27. Epicriza.

II. Modul de completare a Fisei medicale a bolnavului de stationar (F 003-1/e)

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

7

Sectiunea 1

Completarea Fisei medicale a bolnavului de stationar (F 003-1/e) de catre asistentul medical

Foaia de titlu se completează în secţia de internare a spitalului şi cuprinde informaţii generale referitoare la instituţia medico-

sanitară (denumire, secţie), data şi ora internării/externării (sau decesului), datele de identificare şi locul de muncă al pacientului,

grupa de sînge, intoleranţa faţă de unele preparate medicamentoase, de cine este trimis pentru internare ş.a.

- Asistenta medicală de gardă îndeplineşte documentele necesare, ce vizează păstrarea la depozitul instituţiei a lucrurilor

personale şi obiectelor de preţ şi prezintă spre semnare pacientului formularul, contrasemnat de alţi doi angajaţi ai secţiei

de internare, ce confirmă responsabilitatea pentru lucrurile de preţ şi obiecte de preţ luate în secţie. Medicul de gardă,

explică pacientului că, instituţia nu garantează păstrarea lucrurilor şi obiectelor de preţ în limitele secţiei.

- Asistenta medicală de gardă a secţiei de internare verifică pacientul pentru a exclude prezenţa pediculozei, monitorizează

masa corporală, înălţimea, temperatura corporală, presiunea arterială, colectează material pentru depistarea florei

patogene intestinale, făcând inscripţiile corespunzătoare în fişa examenului medical din secţia de internare.

- Sub supravegherea asistentei medicale de gardă a secţiei de internare infirmierul de gardă sau infirmiera de baie, în caz

de necesitate, după verificarea vizuală a asistentei medicale de gardă, la acordul pacientului se va efectua igiena personală

(baie, tăierea unghiilor, bărbierit, frezarea părului lung, etc.) cu înscrierea obligatorie în fişa examenului medical din

secţia de internare.

1. Completarea Fisei medicale a bolnavului de stationar (F 003-1/e) este initiate in sectia de internare de catre asistent-(ul)

/- (a) medical/a.

2. Completarea Fisei medicale a bolnavului de stationar (F 003-1/e) se efectueaza correct, corectiuni nu se admit.

3. La compartimentul de antet se indica denumirea institutiei medico-sanitare, sectiei si numarul salonului in care este

internat bolnavul.

4. Numarul fisei se indica initial conform ultimelor 2 cifre a anului curent, apoi succedind numarul de rind din Registrul

de evidenta a internarii bolnavilor si renuntarii la spitalizare in stationar (Formular nr.001/e).

5. La punctul 1 se indica numele, prenumele, patronimicul bolnavului.

6. La punctul 2 se indica cetatenia bolnavului, bifind dupa caz casutele (cetatean al Republicii Moldova, etc.).

7. In cazul cind bolnavul este cetatean al altui stat se inscribe tara de origine.

8. La compartimentul dat in casute se indica respective numarul de identitate sau numarul actului de identitate strain.

9. Pentru pacientii cetateni ai RM ,care nu detin IDNP, in compartimentul dat se indica in casute seria si numarul

certificatului de nastere sau seria si numarul Formularului Nr.9.

10. La punctul 3 se indica data nasterii. Ziua se codifica in casutele respective prin cifre de la 01-31, luna- prin cifrele 01-

12, anul- prin cele 4 cifre ale anului dat. Virsta se indica dupa caz, in zile/luni/ani in cifre si se codifica in casutele

destinate prin doua cifre, concomitant specificind prin subliniere unitatea de masura a virstei.

11. La punctul 4 se indica locul de trai al pacientului, indicind municipiul sau raionul, sectorul sau localitatea, strada,

numarul locuintei, blocul, apartamentul.

12. La punctul 5 se bifeaza casuta in functie de statutl persoanei, asigurat (casuta 1) sau neasigurat (casuta 2).

13. La punctul 6,7,8 se bifeaza casuta 1 in cazul in care bolnavul este asigurat de catre CNAM sau casuta 2, in cazul in care

bolnavul este asigurat de catre o alta companie de asigurari. In acest caz, pe linia respective se specifica denumirea

companiei de asigurare. Codificarea se efectueaza in baza politei de asigurare pe care o detine bolnavul la momentul

internarii. De asemenea, dupa verificare, se codifica valabilitatea politei, specificind in casutele respective ziua prin

cifre 01-31, , luna- prin cifrele 01-12, anul- prin cele 4 cifre ale anului, inclusive si ora pina la care este valabila polita,

prin cifre 00- 24 (ora) si 00-60 (minuta).

14. La punctul 9 se codifica Categoria bolnavului asigurat (ex.1-14), in functie de categorie. Codificarea categoriei

pacientului asigurat, se efectueaza in baza datelor obtinute pe parcursul verificarii valabilitatii politei de asigurare

obligatory de asistenta medicala.

15. La punctul 10 se indica locul de munca, profesia si functia ocupata a pacientului internat, pentru elevi si copii se

specifica se specifica respective locul de studii, si/sau denumiea institutiei prescolare/scolii.

16. La punctul 11 se specifica grupa sangvina si Rh factor prin incercuire. Specificarea se efectueaza in baza datelor din

buletinul de identitate. Dupa caz punctul se completeaza, ulterior dupa internare si primirea rezultatului respective.

17. La punctul 12 se codifica in casute dupa caz cifrele 1 ( pentru sexul masculin) sau 2 ( pentru sexul feminin).

18. La punctul 13 se codifica in casute, pentru copiii nou-nascuti si copiii cu virsta pina la un an, greutatea de nastere in

grame ( exemplu : 3560).

19. La punctul 14 se indica prezenta in anamneza, inclusive in perioada internarii, a reactiei alergice, cu specificarea

alegrenului.

20. La punctul 16 se codifica data, ziua, luna, anul si ora internarii.

21. La punctul 17 se codifica in casute de tipul internarii prin cifra 1 in cazul internarii urgente a pacientului si 2 – in cazul

internarii programate a bolnavului.

22. La punctul 18 se codifica in casuta cifrele de la 1 pina la 6, in functie de cine a fost trimis si modul de internare ( trimis

de AMU, medicul psihiatru de circumscriptie, medic specialist de profil din alta institutie, transfer intraspitalicesc, la

cererea pacientului, alte situatii, care urmeaza a fi descrise). De asemenea, pe linie se indica denumirea institutiei de

care a fost trimis sau din care a fost transferat.

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

8

23. La punctul 19 se codifica in casuta cifrele 1-3, in functie de numarul de ore peste cite a fost internat dupa debutul bolii

(traumei), conform declaratiei bolnavului.

Sectiunea 2

Completarea Fisei medicale a bolnavului de stationar (F 003-1/e) de catre

Medicul sectiei de internare

- Medicul de gardă în mod obligator verifică inscripţiile făcute de asistenta medicală de gardă a secţiei de internare

24. La punctul 20, de catre medicul din sectia de internare/de garda, se indica diagnosticul conform trimiterii-extras din fisa

medicala a bolnavului ambulator, de stationar (Formular 027/e), Foaie de insotire la fisa de solicitare a asistenței

medicale de urgența (Formular 114/e), etc. si se codifica in casute conform CIM – 10 cu 4 caractere ( in CIM -10 cu 4

caractere, se pot intilni diagnostic cu caractere).

25. La punctul 21, medicul din sectia de internare/de garda codifica diagnosticul la internare conform CIM-10 cu 4

caractere ( in CIM-10 cu 4 caractere se pot intilni diagnostic cu 5 caractere ).4

26. La punctul 22, medicul care a stabili diagnosticul la internare semneaza si aplica parafa, concomitant indica codul sau

de IDNP in casutele respective.

27. La punctul 23, in termen pina la 72 de ore dupa internare, medicul curant indica diagnosticul clinic conform CIM-10 cu

4 caractere (in CIM-10 cu 4 caractere, se pot intilni diagnostic cu 5 caractere).

28. La punctul 24, la externare de catre medicul currant se indica diagnosticul principal la externare (clinic definitiv) si se

codifica conform CIM-10 cu 4 caractere (in CIM-10 cu 4 caractere, se pot intilni diagnostic cu 5 caractere), daca sunt

prezente diagnostic secundare la punctul 25 se indica de catre medicul currant diagnosticele secundare la externare

conform CIM-10.

29. La punctul 26, medicul care a stabilit diagnosticul la externare semneaza si aplica parafa, concomitant indica codul sau

IDNP in casutele respective.

30. La punctul 27 se codifica data,ziua, luna,anul si ora externarii.

31. La punctul 28 se indica tipul externarii. In casute se indica cifra de la 1 la 4 in functie de motivul externarii. In cazul

transferului, pe linie se indica denumirea institutiei in care a fost transferat pacientul.

32. La punctul 29 se completeaza starea la externare si se codifica cu 1- in cazul cind bolnavul a fost vindecat, 2 – in cazul

cind starea bolnavului s-a ameliorat, 3- in cazul in care starea bolnavului a ramas fara schimbari, 4- in cazul cind starea

bolnavului s-a agravat, 5- in cazul in care bolnavul a fost externat pentru ca a decedat.

33. La punctul 30 se indica starea capacitatii de munca si se codifica cu 1- in cazul cind capacitatea de munca a bolnavului

a fost restabilita complet, 2- in cazul cind capacitatea de munca a pacientului e scazuta, 3- in cazul cind capacitatea de

munca a bolnavului a fost pierduta temporar, 4- in cazul cind capacitatea de munca a bolnavului a fost pierduta total, 5-

in cazul cind capacitatea de munca a bolnavului a fost pierduta in legatura cu maladia data, 6- in cazul cind capacitatea

de munca a bolnavului a fost pierduta din alta cauza, indicindu-se cauza.

34. La punctul 31 se indica datele spre deces si se codifica cu 1 – in cazul decesului gravidei, 2 – in cazul decesului la

nastere, 3 – in cursul spitalizarii, fara ca bolnavul sa fie supus interventiei chirurgicale, 4 – intraoperator, 5 –

postoperator (0-23 ore), 7 – postoperator (peste 48 ore).

35. La punctul 32 se indica numarul total de zile spitalizate. In cazul in care, bolnavul a fost spitalizat ca bolnav asigurat

(CNAM si/sau alta companie de spitalizare), atunci se specifica numarul de zile spitalizate, asigurate de Asigurator si

se indica perioada de spitalizare ( exemplu : de la 01.01.19 pina la 01.02.19) iar in cazul in care bolnavul nu a fost

asigurat pe durata spitalizarii, atunci la compartimentul “contra plata” se indica numarul de zile spitalizate si perioada

de spitalizare, cu indicarea inceputului si sfirsitului perioadei de spitalizare.

36. La punctul 33 se fac mentiuni cu privire la eliberarea certificatului de concediu medical si perioada de actiune a lui . In

cazul in care au fost eliberate mai multe certificate de concediu medical, ele toate se mentioneaza.

37. La punctul 34 Data interventiei chirurgicale principale se indica interventia chirurgicala principal care a fost efectuata

si se codifica interventia chirurgicala principal conform Regulilor de stabilire/codificare a diagnosticelor si

procedurilor, aprobate de catre Centrul National de Management in Sanatate din Republica Moldova.

38. La punctul 35 se indica data interventiei chirurgicale principale – se completeaza si se codifica in casutele respective cu

: ziua (ex.01-31), luna (ex.01-12), anul (ex.2019) si ora interventiei chirurgicale principale (ex.0915, 2359,0015 ).

39. La punctul 36 medicul care a operat bolnavul semneaza si aplica parafa, concomitant indica codul sau IDNP in casutele

respective.

40. La punctul 37 se indica informatia despre transferul intraspitalicesc – se completeaza denumirea sectiei in care a fost

internat bolnavul, data si ora internarii in sectie, data si ora iesirii dnin sectie, numarul de zile spitalizate in sectie. In

cazul transferului bolnavului in mai multe sectii, toate transferurile se fixeaza in tabelul respective.

41. La punctul 38 pentru internati la expertiza se indica concluzia expertizei effectuate.

42. Punctul 39 se completeaza de catre medicul currant si/sau asistent-ul/-a medical-/a la externarea bolnavului, in

conformitate cu datele anexate la Fisa, ce tin de explorarile functionale si ale procedurii medicale.

Se indica denumirea explorarii functionale si a procedurilor medicale efectuate. In casutele marcate cu “Nr.”, se introduce

numarul explorarilor functionale si altor procedure medicale care au fost acordate pacientului.

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

9

Codificarea explorarilor functionale si a procedurilor se va face conform Regulilor de stabilire/codificare a diagnosticelor si

procedurilor, aprobate de catre Centrul National de Management din Republica Moldova.

Descrierea examenului clinic la internare

- Consimţămîntul pacientului este necesar pentru orice prestaţie medicală propusă (profilactică, diagnostică, terapeutică,

recuperatorie).

Consimţămîntul pacientului la intervenţia medicală se perfectează prin înscrierea în fişa medicală a acestuia, cu semnarea

obligatorie de către pacient sau reprezentantul său legal (ruda apropiată) şi medicul curant (sau a completului în componenţa

echipei de gardă, în cazuri excepţionale prin semnătura conducerii unităţii medico-sanitare).

Dacă pacientul are mai puţin de 16 ani, consimţămîntul este dat de reprezentantul său legal. Pentru intervenţiile medicale cu risc

sporit (caracter invaziv sau chirurgical), se perfectează obligatoriu în formă scrisă acordul informat.

În caz de refuz la intervenţia medicală, exprimat de pacient sau de reprezentantul său legal (de ruda apropiată), acestuia i se

explică, într-o formă accesibilă, consecinţele posibile.

Refuzul categoric al pacientului se perfectează prin înscrierea respectivă în documentaţia medicală, cu indicarea consecinţelor

posibile, şi se semnează în mod obligatoriu de către pacient sau reprezentantul său legal (ruda apropiată), precum şi de către

medicul curant (sau a completului în componenţa echipei de gardă, în cazuri excepţionale prin semnătura conducerii unităţii

medico-sanitare).

În caz de eschivare intenţionată a pacientului de a-şi pune semnătura care certifică faptul că el a fost informat despre riscurile şi

consecinţele posibile ale refuzului la intervenţia medicală propusă, documentul se semnează în mod obligatoriu de către director,

şeful de secţie şi medicul curant.

În caz de refuz la asistenţă medicală, exprimat de reprezentantul legal al pacientului (ruda apropiată), cînd o atare asistenţă este

necesară pentru salvarea vieţii pacientului, organele de tutelă şi curatelă au dreptul, la solicitarea organizaţiilor medicale, de a se

adresa în instanţa judecătorească pentru protecţia intereselor persoanei bolnave.

În cazul unei intervenţii medicale de urgenţă, necesare pentru a salva viaţa pacientului, cînd acesta nu-şi poate exprima voinţa, iar

consimţămîntul reprezentantului său legal (al rudei apropiate) nu poate fi obţinut la timp, personalul medical are dreptul de a lua

decizia respectivă în interesele pacientului.

În funcţie de caz (pacientul se internează în secţia curativă în perioada de la 15.30 pînă la începutul unei noi zile de lucru sau în

zilele de odihnă/sărbătoare) se discernământul critic (prezent, absent, diminuat, formal). înscrie planul de investigaţie şi de

tratament.

Consimţământul în scris privind internarea în Spitalul Clinic de Psihiatrie se consemnează de către medicul de gardă. În funcţie de

caz (pacientul se internează în secţia curativă în perioada de la 15.30 pînă la începutul unei noi zile de lucru sau în zilele de

odihnă/sărbătoare) medicul de gardă contrasemnează consimţământul informat asupra investigaţiilor şi procedurilor terapeutice. În

cazul cînd internarea pacientului se desfăşoară fără liberul consimţământ, medicul de gardă va înscrie în fişa medicală, că

„internarea are loc conform art. 28, al. a sau/şi c al Legii 1402”.

- Pacientul internat în mod programat se examinează de către medicul curant în decursul primelor 3 ore de la internare,

iar cel de urgenţă – de medicul de gardă imediat după solicitarea lui în secţia de internare.

Starea subiectivă şi obiectivă a pacientului la internare se fixează în fişa medicală în momentul examinării lui primare.

Acuzele se fixează din spusele pacientului sau rudelor acestuia şi rezultă din starea somatică a bolnavului. Se indică

toate acuzele prezentate de pacient şi nu doar cele ce ţin de profilul medicului sau secţiei/instituţiei, respectîndu-se

principiul sindromal.

Anamneza epidemiologică şi alergologică sunt obligatorii, în ele fixîndu-se contactul cu persoanele bolnave în decursul

ultimelor 6 luni şi intoleranţa la medicamente.

Anamneza alergologică se trece şi pe foaia de titlu a fişei medicale, inscripţia fiind obligator vizată şi prin semnătura

medicului ce a cules anamneza.

- Anamneza maladiei psihice – anamneza familială (a crescut fiind educat de părinţii biologici sau cei adoptivi, tata,

mama sunt în viaţă sau nu, suferă sau au suferit de maladii psihice, de boli somatice grave, sau sinucis ori au comis

tentative de suicid; numărul de copii în familie şi numărul de ordine al pacientului printre fraţi şi/sau surori, cum a

decurs sarcina şi naşterea, rudele apropiate (fraţii, surorile, unchii, mătuşele, buneii şi bunicile) au avut sau nu

stranietăţi în comportament, au suportat boli nervoase, psihice, venerice, tuberculoză, bruceloză, etilism cronic,

marcomanii, convulsii, etc). Se reflectă modul de apariţie a primelor acuze şi manifestări ale maladiei (debutul bolii),

consecutivitatea apariţiei şi evoluţia în timp a simptomelor, cauzele posibile şi condiţiile în care acestea s-au instalat,

consultaţiile şi internările anterioare, metodele de tratament întreprinse şi eficienţa lor.În anamneza vieţii în mod

neapărat se reflectă condiţiile de viaţă şi muncă, antecedente patologice personale (maladii: tuberculoza, hepatita virală,

bolile venerice, SIDA etc. şi manipulaţii: intervenţiile chirurgicale, hemotransfuziile ş.a. suportate), antecedente

eredocolaterale, precum şi deprinderile nocive (fumat, etilism ş.a.).Informaţiile referitoare la anamneza bolii şi vieţii

pot fi fixate atît din spusele pacienţilor sau rudelor acestora, cît şi din actele medicale oficiale (îndreptări, extrase etc.),

indicîndu-se neapărat sursa informaţiei. anamneza vieţii ((pacientul în copilărie a fost bolnăvicios, a început să meargă

cu întârziere, a avut sau nu în copilărie enurezis, encopresis, fobii nocturne, somnambulism, balbism, nervozitate,

stranietăţi în comportament, convulsii, dezvoltarea fizică şi psihică, comparativ cu semenii săi (nu rămânea în urmă,

întârziere neînsemnată, întârziere semnificativă în dezvoltarea psihică/fizică, a rămas sau nu repetent la învățătură,

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

10

etc.), maturizarea sexuală (precoce, la timp sau cu întârziere), modificările de caracter prezente în perioada

adolescenţei, maladiile suportate în copilărie şi adolescenţă (rahitism, rugeolă, scarlatină, rubeolă, sifilis, varicelă,

dizenterie, gripă, bronşite, pneumonii frecvente, tonzilită frecvent, traumatism craniocerebral). În funcție de caz, se va

specifica nivelul de asistenţă medicală solicitată/acordată pe parcursul vieții (staţionar/ambulator), vârsta şcolarizării,

nivelul de însuşire a materialului didactic (excelent, bine, mediu, submediu), predispunere spre însușirea ştiinţelor

(umanitare/exacte), comportamentul în timpul învăţăturii (liniştit, ordonat, obraznic, nesupus, conflictuos, etc.), studii

(gimnaziale, medii generale, liceale, medii speciale, superioare, în funcţie de caz - finisate sau nu), interese în timpul

studiilor (abstracte, concrete), tolerează ori nu (insolația, frigul, arșița, gălăgia, devierile presiunii atmosferice,

singurătatea, izolarea, careva mirosuri, călătoriile în general, inclusiv cu transportul (auto, naval, aerian, etc.), starea

civilă ((căsătorit(ă) prima dată/repetat (a câta dată), divorţat(ă), celibatar(ă), văduv(ă), concubinaj, are sau nu copii)),

relaţiile în familie (normale, conflicte frecvente), evidenţa militară (supus serviciului militar, eliberat din cauza bolilor

psihice, altor maladii), experienţa de muncă și traseul profesional (nu lucrează, lucrează de la ___ ani, lucrează pe

specialitate, se isprăveşte bine sau nu cu obligaţiunile funcţionale, schimbă frecvent sau nu locul de muncă, respectă

sau nu disciplina de muncă, relaţiile în colectivul de muncă. Începutul bolii prezente (condiţiile în care au apărut

primele semne morbide, când au fost sesizate primele semne morbide, evoluţia simptoamelor (continuă, rapid-

progredientă, lent progresivă, „în trepte”, cu remisiuni, episodică, etc.), apariția simptoamelor a fost sau nu precedată

de maladii (somatice, neurologice, endocrine, infecţioase, traumatisme cranio-cerebrale, factori de stres, etc.,

specificarea numărului şi nivelului de asistenţă psihiatrică). În cazul pacienţilor repetat internaţi descrierea va avea un

caracter prescurtat, succint.

- Catamneza (în funcţie de caz) – Data ultimei externări din spital, locul aflării pacientului după externare, datele privind

vizitele la psihiatru (a psihiatrului, ori asistentei medicale la domiciliu), sau altă asistenţă medicală, administrarea

tratamentului de susţinere ((menţionarea remediilor (în special, a celor psihoactive – antidepresive, antipsihotice, etc. şi

dozelor administrate)), comportamentul bolnavului, relaţiile în familie, în mediul social, unde este inclus. Anturajul, in

care pacientul a declanşat starea psihotică (a reluat consumul de substanță psihoactivă, alcool), ce a condiţionat

asistenţă psihiatrică de staţionar (împrejuările ce au condiţionat dezvoltarea stării psihotice, de cine a fost asistat, cine l-

a însoţit când s-a prezentat la secţia de internare, a venit benevol, ori la insistența rudelor, vecinilor, reprezentanților

organelor de resort, etc., nivelul asistenţei medicale acordate anterior trimiterii la secţia de internare, inclusiv

medicamentele administrate până la momentul examinării prezente). Datele privind persoanele sau instituţia care

trimite pacientul în staţionar.

- Starea somatica (Examenul obiectiv) al pacientului se execută consecutiv pe sisteme de organe şi începe cu inspecţia

generală (starea generală (satisfăcătoare, de gravitate medie, gravă, foarte gravă), conştienţa (clară, comă, delir etc.),

poziţia (activă, pasivă, forţată), faciesul (hipocratic, acromegalic, basedowian etc.), tipul constituţional (normostenic,

astenic, hiperstenic), starea (turgor, elasticitate, edeme, erupţii etc.) şi culoarea tegumentelor/mucoaselor vizibile,

gradul de nutriţie, starea ganglionilor limfatici periferici, sistemului osteo-articular şi muscular.Ulterior se indică

indicatorii activităţii sistemelor respirator (forma cutiei toracice, rezultatele percuţiei toracelui, tipul şi frecvenţa

respiraţiei, prezenţa sau absenţa ralurilor), cardiovascular (localizarea şocului apexian, limitele cordului, caracterul

zgomotelor cardiace, prezenţa sau absenţa suflurilor, frecvenţa contracţiilor cardiace, calităţile pulsului pe arterele

periferice, valorile tensiunii arteriale), gastrointestinal (starea cavităţii bucale şi a limbii, starea peretelui abdominal

anterior, prezenţa unor modificări patologice la palpare, prezenţa sau absenţa lichidului patologic, a semnelor de iritare

a peritoneului, starea ficatului şi splinei, particularităţile de defecare, caracterul maselor fecale etc.) şi urogenital

(dereglări de urinare, simptomul de tapotament, starea rinichilor la palpare ş.a.).Starea obiectivă pe sisteme de organe

va cuprinde rezultatele inspecţiei, palpării, percuţiei şi auscultaţiei. În funcţie de profilul secţiei sau instituţiei se mai

cercetează sistemul hematopoetic, endocrin şi nervos etc. Modificările patologice constatate la examinarea pacientului

se descriu în mod detaliat, indicîndu-se şi denumirea lor după autor.Modificările locale (status localis) este un

compartiment obligator al fişei medicale şi prevede descrierea detaliată a tuturor leziunilor constatate pe corpul

pacientului.Pentru calificarea medico-legală ulterioară a vătămării corporale şi soluţionarea întrebărilor ridicate de către

organul de urmărire penală, leziunile se indică în fişă respectîndu-se în mod obligator schema standardizată de

descriere a acestora. Descrierea leziunilor externe prevede indicarea obligatorie a următoarelor caracteristici:

localizarea exactă a leziunii (se fixează regiunea anatomică şi suprafaţa ei, coraportul cu punctele anatomice de reper);

tipul leziunii (echimoză, excoriaţie, plagă etc.); forma leziunii (se compară cu figurile geometrice, dacă forma nu poate

fi comparată, se indică formă neregulată); orientarea leziunii faţă de linia mediană a corpului (organului, osului);

dimensiunile leziunii (lungimea, lăţimea şi separat profunzimea) în centimetri; culoarea leziunii şi a regiunilor

adiacente; caracterul suprafeţei leziunii (relieful, culoarea, prezenţa şi nivelul crustei excoriaţiei în raport cu

tegumentele intacte); caracterul marginilor, capetelor, pereţilor şi fundului plăgilor; prezenţa sau absenţa hemoragiei şi

gradul acesteia, a semnelor de regenerare a leziunilor; prezenţa depunerilor sau impurităţilor eterogene (funingine,

lubrifianţi, rugină, fragmente de stofă, cioburi de sticlă ş.a.) pe suprafaţa leziunii sau în profunzimea ei; starea

ţesuturilor adiacente (edemaţiate, hiperemiate, impurificate etc.). Respectarea schemei în descrierea leziunilor va

permite organelor judiciare să stabilească prin intermediul expertizei medico-legale circumstanţe (vitalitatea şi

vechimea traumei, mecanismele de formare a leziunilor, tipul agentului vulnerant etc.) importante pentru corecta şi

deplina desfăşurare a urmăririi penale, iar medicului clinician să argumenteze diagnosticul clinic.

- Starea neurologică – patologia nervilor cranieni ((Pupilele (egale/inegale ca mărime, forma regulată/neregulată,

midriază, mioză, covergenţa, strabism (convergent/divergent), diplopie)), reflexele corneale, mișcările globilor oculari

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

11

(dolore/indolore, în volum deplin/limitate în sus, limitate în jos, limitate lateral), reacţia la lumină (vie, lipseşte,

diminuată), nistagmus (orizontal, vertical, rotator, orizontal-rotator, mixt, larg întins, scurt întins); echilibrul în poziția

Romberg ((tremor al extremităților, stabilitate (stabil/instabil, se clatină spre dreapta, spre stânga, înainte, înapoi)),

reflexele osteo-tendinoase, abdominale (vii, lipsesc, atenuate), dermografismul (roz, alb, roşu, îngust/difuz, stabil,

dispare repede); reflexele patologice (Babinsky, Rossolimo ș.a). Semnele meningiene. Semnele de impregnare

neuroleptică (acatisie, rigiditate musculară, tegumentele obișnuite/uscate/grase, proba percuţiei glabelare, hipersalivare,

proba capului lăsat liber, tremorul limbii scoase afară). Descrierea se va face, cu înregistrarea în fișă a patologiei

depistate.

- Starea Psihica - Examenul psihic se referă la descrierea stării mintale a pacientului în momentul evaluării. Constituie o

parte însemnată a foii de observație psihiatrice și o caracteristică a sa. În medie examinarea stării mintale a unui pacient

efectuată durează aproximativ 30 - 40 minute.

Examenul psihic este constituit din următoarele elemente:

I. Descrierea generală a pacientului

▪ Comportament non-verbal:

- Îmbrăcăminte

o Culorile folosite: închise, cenușii – în depresie; deschise, discordante – în manie.

o Combinații neobișnuite/bizare în schizofrenie (uneori cu accesorii neobișnuite ce au o semnificație simbolică – ex. o eșarfă

legată pe frunte ca simbol al regalității), la personalitatea schizoidă sau în demență (indicând apraxie);

o Nepotrivită cu vârsta – putând indica imaturitate emoțională;

o Nepotrivită cu sexul –ex. la transsexuali și travestiți;

- Igiena corporală este de obicei neglijată în depresie (uneori), schizofrenie, la alcoolici sau în demență.

- Mers: Neobișnuit de lent (depresie); Neobișnuit de rapid (manie).

- Expresivitate mimico-gestuală

o Nelinişte psihomotorie: anxietate, manie, delirium, agitaţie catatonă;

o Inhibiţie psihomotorie: depresie, stupor cataton;

o Stereotipii, perseverări;

o Echo - mimie, - praxie, - lalie: schizofrenie catatonă;

o Manierisme: schizofrenie dezorganizantă;

o Reacţii extrapiramidale la neurolepticele incisive: tremor, akatizie, diskinezie tardivă.

▪ Postura – exprimarea non-verbală a afectului:

Postura depresivă: capul flectat, privirea în jos, mâinile în poale, facies cu comisurile în jos;

Postura anxioasă: postură încordată, facies crispat;

Catalepsia din stuporul cataton: flexibilitatea ceroasă cu menţinerea capului sau mâinii timp îndelungat într-o poziţie

imprimată chiar şi incomodă;

Distonia acută: contracturi musculare susţinute de tipul: opistotonus, trismus, torticolis, crize oculogire;

▪ Factori ce intervin în desfășurarea interviului: hiperactivitate (ex. în manie), negativism verbal, scăderea concentrării

atenției, distractibilitatea atenției, atitudinea către intervievator (ex. suspiciozitate, încercarea unui schimb de roluri, ambivalența,

ambitendența), coerența discursului (este sever afectată în manie sau în schizofrenie).

II. Stabilirea contactului psihic depinde de:

▪ Atitudinea pacientului față de medic care poate să fie: cooperantă, evazivă (evită răspunsurile clare), ostilă, agresivă,

revendicativă;

▪ Atitudinea medicului față de pacient, aceasta ținând de calitatea serviciului medical;

▪ Vorbirea: spontaneitatea, viteza răspunsului, vocabularul, tonul vocii, calitatea discursului, solilocvia (pacientul vorbește

singur), neologismele (pacientul inventează cuvinte noi), salata de cuvinte (în manie sau schizofrenie), sărăcirea vorbirii (în

schizofrenie).

III. Ritmul nictemeral

Insomniile - de adormire: în anxietate; de trezire: în depresie;

Hipersomniile: ex. narcolepsia;

Parasomniile (tulburări calitative): ex. somnambulismul, pavorul nocturn, coșmarul.

IV. Conștiința bolii: prezentă (în nevroze) sau absentă (în psihoze – chiar dacă admite prezența halucinațiilor comentative

injurioase, a delirului paranoid, simptomatologie chinuitoare, pacientul nu admite boala).

V. Examenul psihic pe nivele funcționale

1. Câmpul actual de conștiință: Gradul de vigilitate (ex. scăzut în starea de obnubilare); Conștiința de sine sau de mediu –

orientarea temporo-spațială auto- și allopsihică;

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

12

2. Nivelul instinctual

a) Instinctul alimentar: anorexie / hiperfagie / bulimie

Nivelul instinctual

a) Instinctul alimentar: anorexie / hiperfagie / bulimie;

b) Instinctul sexual: disfuncţii sexuale, parafilii;

c) Instinctul vital: tentativă de suicide;

d) Instinctul gregar

Contact social scăzut, retragere socială: în depresie, schizofrenie;

Contact social crescut, hipersociabilitate: în manie.

Comportament social inadecvat: în retardul mintal, demență, stări confuzionale de natură organică;

e) Instinctul matern: abandon / pruncucidere.

3. Nivelul afectiv

Tulburări cantitative: depresie, manie, anxietate, fobii,

Tulburări calitative: Incongruenţă afectivă; Ambivalenţă afectivă; Inversiune afectivă;

4. Nivelul cognitiv-intelectiv

a) Atenția (prosexia) – atribute: concentrare ≠ dispersie; persistență ≠ mobilitate;

Hipoprosexia de concentrare și persistență (în depresie și anxietate) / de dispersie și mobilitate (în depresie);

Hiperprosexia de concentrare și persistență (în depresie pentru evenimentele negative și pentru propria suferință) / de dispersie

și mobilitate (în manie și anxietate).

b) Percepția

Tulburări cantitative: Hipoestezia (în obnubilare, stări confuzionale, deficit al organelor de simț, oboseală); Hiperestezia (în

migrenă);

Tulburări calitative:

o Iluzia: percepția cu obiect dar fără izomorfism (cu atribuirea altei semnificații obiectului): iluzia optică, în stări hipnagogice,

hipnopompice, dar și în patologice – în schizofrenie – iluzia de schemă corporală;

o Halucinația: percepția clară, în exteriorul corpului, fără obiect și fără critică; sunt vizuale, auditive (apelative, comentative,

imperative, injurioase), tactile, olfactive, gustative - în schizofrenie;

o Pseudohalucinația: percepția clară, în interiorul corpului, fără obiect și fără critică; în schizofrenie;

o Halucinoza: percepția clară, în exteriorul corpului, fără obiect dar cu critică - la bătrâni cu ateroscleroză.

c) Memoria: Hipomnezii – de fixare (în depresie sau anxietate) / de evocare (obnubilare, depresie); Amnezii – în demență;

Hipermnezii – de fixare (nu sunt patologice) / de evocare (manie, toxicomanii).

d) Gândirea

Tulburări cantitative: fuga de idei (manie); bradipsihie (depresie, intoxicație etanolică); barajul mental (schizofrenie) –

întreruperea bruscă a fluxului gândirii; mentismul – apariția bruscă a unui număr mare de gânduri ce se desfășoară fără control.

Tulburări calitative:

o ideea obsesivă (tulburarea obsesiv-compulsivă, ruminații depresive, în schizofrenie - cu caracter bizar);

o ideea delirantă: convingere patologică, fără substrat real, ce nu poate fi combătută cu argumente logice și are caracter

parazitant. (Ex. delir de persecuție, prejudiciu, urmărire, otrăvire – în schizofrenie; delir de vinovăție, incapacitate, inutilitate – în

depresie);

o idee prevalentă: pornește de la un fapt real dar acaparează toate preocupările, argumentele logice sunt recunoscute și

acceptate.

Tulburări formale: gândirea digresivă (discurs cu multe digresiuni dar cu revenire la tema inițială), circumstanțială (adezivitate

puternică la tema discursului), disociația ideo- verbală (gândirea își pierde coerența);

e) Inteligența - se măsoară prin QI (normal: 70-130).

5. Nivelul volițional: se referă la deliberare, decizie, trecere la act şi persistenţă în act - Incapacitate de a lua decizii;

Impulsivitate (lipsa deliberării); Abulie ( lipsa voinţei).

6. Nivelul spiritual valoric – conștiința morală – totalitatea valorilor, normelor morale ce stau la baza funcționării sociale.

a) Absenţa conştiinţei morale – în tulburarea de personalitate antisocială.

b) Stima de sine scăzută (depresie) sau crescută (manie).

7.

EXAMENUL PSIHIC – REGULI GENERALE:

1. Examenul psihic este precedat de examenul somatic al pacientului şi este completat de diverse examene de laborator,

examinări neuroimagistice) pentru a exclude patologia organică şi cea indusă de consumul de droguri.

2. Pentru evitarea pierderii unor simptome relevante ce au drept consecinţă un examen psihic şi un diagnostic incomplet este utilă

examinarea pacientului pe nivele funcţionale: nivelul instinctual, afectiv, cognitiv, volitiv, spiritual-valoric.

3. Se investighează principalele sindroame: anxios /fobic, depresiv /maniacal, obsesiv-compulsiv, halucinator, delirant, etc.

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

13

4. Anamneza este făcută sincron cu examenul obiectiv psihiatric (dialogul cu pacientul se face concomitent cu observarea

limbajului nonverbal: atitudine, postură, igienă, mimică etc.). De exemplu, existenţa halucinaţiilor sau delirurilor poate fi

sugerată de comportamentul motivat halucinator sau delirant al pacientului.

5. Anamneza trebuie completată cu heteroanamneza (informaţii luate de la persoane care cunosc pacientul) pentru a valida sau

completa datele oferite de pacienţi. Acest lucru este important la pacienţii psihotici care disimulează sau neagă simptomele,

pacienţii toxicomani care minimalizează sau neagă comportamentul toxicoman sau pacienţii cu tulburări de personalitate care pot

simula (pacienţi cu tulburare de personalitate antisocială), sau amplifica (pacienţi cu tulburare de personalitate histrionică) tabloul

clinic.

6. Investigarea simptomelor psihotice sau legate de consumul de droguri pune următoarele dificultăţi:

a. Pacientul nu are conştiinţa bolii, prin urmare nu relatează spontan simptomele

b. Pacientul nu are încredere în medic şi disimulează (ascunde) sau neagă simptomele.

c. Pacientul este vizibil ostil faţă de psihiatru şi nu cooperează dând răspunsuri vagi, evazive sau negând simptomele

În aceste cazuri sunt importante tact, răbdare şi perseverenţă din partea investigatorului şi corelarea informaţiilor obţinute de la

pacient cu cele de la aparţinători, prieteni, colegi, vecini.

7. Examinatorul trebuie să-şi adapteze

a. tonul şi ritmul întrebărilor la dispoziţia afectivă a pacientului

b. întrebările la nivelul de înţelegere şi de cultură generală specifice pacientului

8. Unele întrebări legate de relaţiile intime, de consumul de droguri, de ideaţia suicidară sau de simptomele „neobişnuite”

(psihotice) ar putea fi considerate ofensatoare sau prea directe de către pacient. În acest sens ele pot fi reformulate sau precedate

de elemente introductive care să le atenueze impactul nedorit (de exemplu: unii oameni consumă alcool pentru a scăpa de tristeţe)

9. Întrebările trebuie să fie la început deschise lăsând pacientul să dea detaliile.

10. Notarea cuvintelor sau expresiilor utilizate de pacient este importantă, dar trebuie făcută în aşa fel încât să nu trezească

suspiciuni.

11. În investigarea ideilor delirante trebuie ţinut cont de mediul de provenienţă al pacientului (cultural) şi anume de tradiţiile sau

credinţele în care a fost crescut şi la care aderă. Din această cauză informaţiile luate de la persoanele din anturajul pacientului

sunt esenţiale.

12. Abordarea simptomelor delirante şi halucinatorii trebuie făcută printr-o atitudine de „neutralitate binevoitoare”. Examinatorul

manifestă răbdare şi seriozitate atunci când pacientul îşi descrie trăirile halucinatorii sau îşi expune convingerile delirante.

Examinatorul poate cere explicaţii suplimentare sau îşi poate exprima nedumeriri în legătură cu trăirile sau convingerile bizare

ale pacientului, dar fără a-şi exprima vădit dezacordul sau acordul cu acestea.

- Diagnosticul la internare se stabileşte şi se cifrează de către medicul de gardă conform Clasificatorului Internaţional al

Maladiilor a OMS şi conţine în mod obligator denumirea maladiei, forma evoluţiei şi sindromul calificativ. În funcţie

de caz se înscrie şi diagnosticul maladiilor asociate, concurente sau concomitente.

Sectiunea 3

Completarea Fisei medicale a bolnavului de stationar (F 003-1/e) de catre

Medicul sectiei curative

Descrierea examenului medical în secţia curativă

1. Examenul medical iniţial în secţia curativă se efectuează în comun cu şeful secţiei.

2. Descrierea examenului medical schematic corespunde cu descrierea din secţia de internare cu adăugarea datelor clinico-

anamnestice depistate suplimentar pe parcursul examenului medical comun.

3. Examenul medical iniţial comun este finisat cu concluzia, ce argumentează diagnosticul clinic, diagnosticul concomitent în

funcţie de caz, planul de investigare ((în conformitate cu cerinţele actualizate ale Planului Unic, standardele naţionale şi

instituţionale, însă obligator vor fi indicate: analiza generală sînge, analiza generală urină, RMP (la sifilis), examinarea

radiologică a organelor cutiei toracice (nu mai rar de o dată în an), examinarea fecalelor la depistarea ouălor de helminţi sau

helminţilor)) şi planul de tratament. Descrierea examenului medical comun este semnat de către toţi participanţii la examen.

4. Medicul curant contrasemnează acordul informat al pacientului la intervenţia medicală în IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie

şi în funcţie de caz (pacientul este internat în secţia curativă de la 08.00 pînă la 15.30 în timpul zilelor de lucru) consimţământul

informat asupra investigaţiilor şi procedurilor terapeutice.

5. Pacienţii primar internaţi în IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie obligator vor fi examinaţi nu mai puţin decât o dată pe parcursul

tratamentului staţionar de către angajaţii catedrei de psihiatrie, narcologie şi psihologie medicală a USMF „Nicolae

Testemiţanu”.

6. În cazul internării fără liberul consimţământ al pacientului medicul curant va face înscrierea acţiunilor sale în strictă

conformitate cu prevederile Legii 1402 „Privind sănătatea mintală”.

Descrierea supravegherii în dinamică a pacientului

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

14

7. Zilnicele reflectă pe deplin particularităţile de evoluţie a stării generale a pacientului, rezultatele examenelor clinice şi

paraclinice obiective, modificările şi completările diagnosticului şi/sau tratamentului, manipulaţiilor întreprinse.

8. Înscrierile încep cu fixarea datei vizitei, în cazurile pacienţilor în stare gravă şi foarte gravă este obligatorie fixarea orei vizitei.

9. înscrierile despre supravegherea în dinamică se fac în fiecare zi prima săptămînă de tratament staţionar. A doua săptămînă

înscrierile se vor face peste o zi, ulterior înscrierile se for efectua la necesitate, însă nu mai rar de două ori pe săptămînă. În

fiecare zi se vor face înscrieri pe perioada, cît starea generală a pacientului va fi apreciată ca medie gravă, iar cazul stării

generale grave şi foarte grave de cîteva ori pe zi.

10. Pacienţii aflaţi în stări critice se vor monitoriza practic încontinuu, înscrierile fiind trecute la fiecare 15 – 30 minute.

11. Descrierea zilnicului va conţine în mod obligator: starea generală (satisfăcătoare, relativ satisfăcătoare, medie gravă, gravă,

foarte gravă), somnul pe parcurs de noapte (liniştit, neliniştit, cu întreruperi, fără întreruperi, frecvenţa trezirilor involuntare),

caracteristica succintă a comportamentului general de la ultima vizită în dinamică, pofta de mâncare (bună, inapetenţă,

mănâncă lacom, refuză alimentaţia, prezenţa greţi, vomei, etc.), comportamentul pacientul la momentul vizitei,

psihosimptomatica în dinamică, starea somatică cu specificarea obligatorie a tensiunii arteriale, frecvenţei pulsului şi

mişcărilor respiratorii şi a particularităţilor diurezei şi scaunului.

12. La descrierea crizelor convulsive se va specifica, ora declanşării, durata crizei convulsive, frecvenţa crizelor convulsive (după

caz), tipul crizelor (tonice, tonico-clonice, parţiale), fenomenele asociate (muşcarea limbii, hipersalivare, acrocianoză părţii

superioare a corpului, micţiune şi/sau defecţie involuntară, traumatismul ţesuturilor moi). Pe cîmpul liber al zilnicului se va

fixa numărul de crize convulsive.

13. Manipulaţiile intervenţionale (puncţii, perfuzii intravenoase, proceduri ce ţin de mica chirurgie, etc.) vor fi protocolate în mod

obligator, cu indicarea timpului petrecerii procedurii, starea generală a pacientului pînă la, în timpul şi după manipulare, cu

menţionarea indicilor hemodinamici şi respiratorii (tensiunea arterială, frecvenţa pulsului şi mişcărilor respiratorii).

Administrarea perfuziilor se argumentează în scris în zilnicul precedent manoperei.

14. Vizitele şefului de secţie se realizează nu mai puţin de o dată în săptămînă. În fişa medicală se fixează rezultatele acestei vizite

cu rezultatul examenului clinic, diagnosticul clinic, recomandări, şi completări la tratament, inscripţia fiind finisată de

semnătură şefului secţiei.

15. Transferul pacienţilor dintr-o secţie în alta se permite doar la indicaţia vicedirectorui sau directorului, cu excepţia transferului

în secţia de terapie intensivă sau în cazul transferului impus de stări fors major (condiţii epidemiologice, avarii, incendii, etc.).

16. În cazul transferării pacientului din secţie se întocmeşte epicriza de transfer, care cuprinde informaţii referitoare la starea

somatică, neurologică şi psihică a pacientului la momentul transferului, tratamentul administrat şi măsurile diagnostico-

curative efectuate, evoluţia stării psihice şi somatice în dinamică şi motivul transferului, fixându-se data şi ora ieşirii din secţie.

17. În cazul transferului pacientului în secţie se întocmeşte examenul medical în secţie, care va cuprinde starea generală a

pacientului, starea somatică, neurologică şi psihică, ora şi data intrării în secţie, diagnosticul clinic, planul de investigare şi

tratament.

18. Pacienţii, ce se află în secţia de terapie intensivă vor fi vizitaţi zilnic de către medicul curant, acest fapt fiind fixat în fişa

medicală.

19. Medicul de gardă din secţia terapie intensivă va monitoriza starea pacientului cu înscrierea corespunzătoare în fişa medicală

în dependenţă de gravitate nu mai rar de o dată la 3 ore.

20. Medicul de gardă din secţia terapie intensivă organizează petrecerea consultaţiilor necesare suplimentare de către alţi medici

specialişti, consiliilor medicale, investigaţiilor paraclinice suplimentare, inclusiv şi trimiterea în acest scop a pacienţilor în alte

instituţii medicale, fixând în fişa medicală argumentarea corespunzătoare.

21. Medicul de gardă din secţia terapie intensivă coordonează, şi ulterior înscrie tratamentul indicat în foaia de indicaţii, parte

componentă a fişei medicale.

22. Consiliile medicale sînt convocate pentru consultarea unui caz mai deosebit de către mai mulţi specialişti concomitent.

Rezultatele consultaţiei în consiliu sînt fixate în fişa medicală în mod detaliat şi deplin, ţinându-se cont de părerea tuturor

specialiştilor implicaţi. În mod obligator se fixează numele şi prenumele, funcţia şi specialitatea medicilor implicaţi în

consultaţie, data şi ora consultaţiei, rezultatele investigaţiilor clinice şi paraclinice, diagnosticul clinic, recomandările

diagnostice şi terapeutice. Recomandările consiliului vor fi executate în mod obligator. În cazul apariţiei unor impedimente în

executarea recomandărilor, acest fapt va fi adus la cunoştinţa preşedintelui consiliului medical de către medicul curant.

23. Rezultatele tuturor cercetărilor complementare (instrumentale şi de laborator) se vor ataşa la fişa medicală, respectându-se

consecutivitatea în timp a lor.

Descrierea manipulărilor medicale

24. Confirmarea administrării substanţelor medicinale (inclusiv narcotice şi psihotrope) este efectuată de către asistenta

medicală care a efectuat procedurile corespunzătoare. Remediile terapeutice prescrise pacientului sînt fixate de către medicul

curant în foaia de indicaţii într-un mod citeţ, excluzându-se ambiguităţile. Suplimentar se indică data prescrierii şi anulării

medicamentului. Asistenta medicală urmează cu stricteţe indicaţiile medicului şi confirmă administrarea preparatului prin

semnătură proprie. Substanţele narcotice se administrează în prezenţa medicului curant (de gardă), care semnează de rând cu

asistenta medicală, confirmându-se astfel realizarea procedurii.

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

15

25. Transfuziile de sânge (masă eritrocitară) sînt realizate numai în secţia de terapie intensivă sub supravegherea medicului

de gardă a secţiei de terapie intensivă, fiind respectate prevederile actelor normative ce vizează managementul calităţii în

activitatea cabinetului de transfuzie a sîngelui şi hemotransfuzii.

26. Fişa de evidenţă a temperaturii corporale este completată de asistenta medicală, fixând indicaţiile dimineaţa şi seara.

27. În cazul încetării activităţii sistemelor de organe de importanţă vitală şi instalării morţii clinice, în fişa medicală se indică

obligator data şi ora exactă, măsurile de resuscitare întreprinse şi efectul lor, semnele morţii clinice ((absenţa activităţii

sistemului nervos central (arefelexie, EEG la izolinie), sistemului cardiovascular (absenţa pulsului pe artera carotidă, tensiunii

arteriale, zgomotului cardiac, ECG la izolinie) şi sistemului respirator (absenţa mişcărilor respiratorii şi murmurului

vezicular)). Neapărat se fixează durata resuscitării, iar în cazul eşecului ei – ora instalării morţii biologice şi apariţiei semnelor

ei (modificările cadaverice, precum lividităţile cadaverice, rigiditatea cadaverică, deshidratarea, scăderea temperaturii

corporale). În cazul provocării unor eventuale leziuni postreanimatorii (fracturi costale, leziuni postintubare, etc.), acestea se

consemnează în fişa medicală. Traseul electrocardiografic şi electroencefalografic (în cazul existenţei posibilităţii aplicării

acestei metode) la izolinie se anexează la fişa medicală în dreptul altor semne de moarte clinică. De către medicul curant

(medicul de gardă) obligator se va înscrie data şi ora exactă a transportării cadavrului în secţia patomorfologică.

28. Examenele de laborator se realizează pentru:

- a exclude boli organice (mai ales endocrine): hormonii tiroidieni

- a depista consumul de substanţele psihoactive (examene toxicologice în sânge şi urină)

- a evidenţia consecinţele unui consum cronic de alcool (gamma GTP, transaminazele, anemia macrocitară, hiperuricemie)

- a evidenţia efecte secundare ale medicaţie psihotrope (modificări ale hemoleucogramei, ale transaminazelor, nivelului

prolactinemiei)

Examenele electrofiziologice cele mai utilizate sunt electroencefalografia (EEG) şi electrocardiograma (ECG). Uneori este utilă

polisomnografia.

- EEG este utilă pentru depistarea traseelor iritative şi undelor lente ce indică o suferinţă organică (epilepsii, tumori).

- ECG exclude boli ale inimii (tahiaritmii) sau evidenţiază posibilele efecte adverse ale medicaţiei psihotrope (alungirea

intervalului QTc lung cu riscul instalării torsadei vârfurilor).

- Polisomnografia este utilizată mai ales în cercetare. Ea evidenţiază modificări ale arhitecturii somnului (scăderea latenţei

somnului REM, raportul somn REM şi somn NREM).

Neuroimagistica cerebrală este utilă pentru excluderea patologiei organice (tumori, abcese, chisturi, accidente vasculare

cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, hidrocefalie cu presiune normală, demielinizare).

- Rezonanţa magnetică nucleară are avantajul unei rezoluţii mai bune şi a lipsei iradierii, dar este foarte scumpă.

- Tomografia computerizată este mai ieftină, dar are o rezoluţie mai mică. Este utilă mai ales pentru evidenţierea patologiei

vasculare cerebrale (accidentele vasculare ischemice apar sub forma unor formaţiuni hipodense, în timp ce accidentele vasculare

hemoragice apar sub forma unor leziuni hiperdense).

- Neuroimagistica cerebrală funcţională (PET, SPECT) evidenţiază funcţionalitatea diverselor regiuni ale creierului şi se

utilizează mai ales în cercetare.

În diagnosticarea demenţelor, tomografia cerebrală evidenţiază atrofia corticală care poate fi predominant temporo-parieto-

occipitală (în demenţa Alzheimer) sau predominant frontală (în demenţa frontală Pick). Semnele atrofiei corticale sunt

următoarele:

- Lărgirea spaţiului dintre cutia craniană şi creier

- Dilatarea ventriculară

- Lărgirea şanţurilor (sulcilor) dintre girusurile cerebrale.

Investigatii si teste psihologice

29. În practica clinică psihiatrică se utilizează teste psihologie pentru clarificarea diagnosticului atunci când informaţiile obţinute

din anamneză, heteroanamneză sau examinarea obiectivă sunt insuficiente sau contradictorii examene de laborator şi examinări

neuroimagistice pentru a exclude patologia organică sau indusă de substanţe

Testele psihologice sunt de mai multe categorii:

- teste proiective (Rorschach, Szondi) sunt utile atunci când diagnosticul este incert: furnizează indici de psihoză sau de

organicitate când informaţiile oferite de anamneză şi heteroanamneză nu sunt clare.

- teste cognitive care investighează funcţiile cognitive ale cortexului prefrontal (funcţii executive, memoria de lucru etc.) utilizate

mai ales la pacienţii psihotici (cu schizofrenie, tulburare afectivă bipolară)

- teste de inteligenţă (matricele progresive ale lui Raven, Wechsler Adult Intelligence Scale)

- deficitul de funcţionare cognitivă: Bender-Gestalt, testul figurii complexe Rey

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

16

Scalele de cuantificare a intensităţii simptomelor şi a răspunsului la tratament. Aceste instrumente vizează fie psihopatologia

generală (de exemplu Scala Scurtă de Evaluare Psihiatrică - Brief Psychiatric Rating Scale – BPRS), fie â psihopatologia

specifică:

- Depresia: scale de autoevaluare (Beck Depression Inventory), sau de heteroevaluare (Hamilton Depression Rating Scale- HAM-

D, Montgomery-Asberg Depression Rating Scale- MADRS)

- Anxietatea: Hamilton Anxiety Scale – HAM-A

- Obsesiile şi compulsiile: Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale - YBOCS

- Deficite cognitive: Mini Mintal State Examination - MMSE

- Simptomele de schizofrenie: Scala de Evaluare a Simptomelor Pozitive şi Negative din schizofrenie - PANSS

- Trăsăturile de personalitate: Personality Assessment Schedule - PAS, Minnesota Multiphasic Personality Inventory – MMPI .

Intocmirea epicrizei de externare

30. La externarea pacientului, medicul curant întocmeşte epicriza de externare, care conţine o succintă trecere în revistă a

cauzelor internării, rezultatelor cercetărilor clinice şi paraclinice, diagnosticul clinic definitiv, măsurile diagnostico-curative

întreprinse, evoluţia tabloului clinic şi recomandările adresate pacientului.

Informaţia din epicriza de externare se va fixa şi în trimiterea-extras (formularul statistic nr.027/e) ce se eliberează pacientului

pentru a se prezenta medicului de familie şi a se lipi în fişa medicală de ambulatoriu a pacientului.

Epicriza de externare şi extrasul din fişa medicală se semnează de medicul curant şi şeful de secţie. Extrasul eliberat pacientului

se vizează cu ştampila dreptunghiulară şi triunghiulară a instituţiei medico-sanitare.

31. În cazul decesului pacientului, la finele fişei medicale se completează epicriza de deces în care medicul curant sau

reanimatolog fixează în mod succint motivele internării, tabloul clinic al maladiei şi evoluţia lui în dinamică, măsurile

diagnostice şi curative întreprinse, cauzele şi condiţiile instalării morţii, diagnosticul clinic definitiv.

După efectuarea autopsiei morfopatologice sau celei medico-legale, în fişă se fixează diagnosticul morfologic şi epicriza

postumă.

32. La externare partea verso a foii de titlu a Fişei medicale se completează cu menţionarea, conform cerinţelor, la punctele 16,

17, 18,19, 20, 21 a datelor cu privire la eliberarea certificatului de concediu medical, evoluţia bolii, capacitatea de muncă alte

menţiuni speciale.

III. Dispoziţii finale

34. Fişa medicală se păstrează în arhiva instituţiei medico-sanitare timp de 25 ani.

După expirarea acestui termen administraţia instituţiei ia decizie despre necesitatea păstrării sau nimicirii fişei.

35. Fişa medicală poate fi eliberată din arhivă la solicitarea organului de urmărire penală sau instanţei de judecată doar cu acordul

administraţiei. După efectuarea acţiunilor judiciare (expertiza medico-legală), fişa urmează să fie neapărat returnată arhivei.

NOTE:

1. În cazul internării copiilor se va ţine cont de următoarele particularităţi de înscriere în anamneza maladiei psihice –

Se va concretiza în mod cronologic cum a decurs dezvoltarea copilului. Este de preferat să fie întrebați părinții când s-au

îngrijorat pentru prima dată și ce anume i-a făcut să creadă că ceva nu ar fi în regulă cu dezvoltarea copilului. Este util să fie

întrebați părinții dacă, retrospectiv, pot identifica anumite simptoame prezente cu mult timp înainte de momentul “oficial” al

debutului problemei, care i-a făcut să solicite asistență psihiatrică/psihologică.

Ulterior se vor colecta datele cu referință la sarcină (Sarcina fost una dorită sau nu? Cum au reacționat părinții mamei/tatălui la

noutatea privind sarcina? Au fost sau nu toxemie, hemoragii, rezus conflict, ori probleme de genul abuz de substanțe psihoactive

la tata/mama (fumat, alcool, droguri, etc.) până a concepe sarcina, în timpul gravdității?

Nașterea – locul de naștere: acasă, la spital, în drum spre maternitate, durata travaliului, prezentație, modlitate de naștere (natural,

prin operație), greutatea fătului. A fost sau nu necesară resuscitarea, utilizarea incubatorului sau transferul în serviciul de terapie

intensivă? Se concretizează date privind starea mamei în timpul sarcinii și după (depresie, anxietate, stări de psihoză puerperală

ș.a.).

Perioada neonatală - au fost dificultăți de respirație sau de supt, crize de cianoză, convulsii, icter, infecții? Internarea în

maternitate a durat mai mult decât de obicei (a fost externată odată cu alte femei care au născut în aceiași zi sau nu?).

Alimentația ca sugar - a fost hrănit la sân sau cu biberonul? Când (la ce vârstă) a fost înțărcat? Au fost dificultăți?

Dezvoltarea socială ca sugar a fost placid sau activ? Care era răspunsul (reacția) copilului la vederea mamei? A fost

plângăcios/liniștit? Ce alte atașamente avea?

Perioadele de dezvoltare - elemente importante: ortostatism, mersul fără sprijin, primul cuvânt rostit – altul decât mama și tata? și

Cum a arătat că a înțeles ce i-ați spus? Când a alcătuit prima prpoziție din 2 cuvinte? Apoi, este important a întreba despre

folosirea unor propoziții din 3 – 4 cuvinte, despre arătatul cu degetul, despre gestică, mimică și despre urmărirea instrucțiunilor.

Pentru perioada de 6 – 12 luni este necesar a concretiza, dacă copilul s-a întors să-și privească părinții direct în față când aceștea

î-i vorbeau, dacă ridica mâinile pentru a semnaliza că dorește să fie luat în brațe, dacă protesta atunci, când era lăsat jos, dacă se

simțea bine atunci, când era luat în brațe ori dacă se neliniștea când erau străini în preajmă. La fel precizați dacă copilul se bucura

când veneau părinții acasă, cum î-i întâlnea (venea el către părinți sau aștepta să vină ei către el?), dacă deosebea părinții de alte

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

17

persoane, dacă manifesta cumva anxietate de separare (când era lăsat cu rude, bunici), dacă era jucăuș sau nu, prefera jocuri

colective sau să se joace în solitudine, dacă știa cum să folosească către vârsta de 2 ani jucăriile și alte obiecte? Compararea cu

dezvoltarea altor copii, frați, surori este utilă atunci, când anumite perioade sunt mai dificil de rememorat.

Controlul sfincterelor - la ce vârstă a obținut control sfincterial vezical atât ziua, cât și noaptea (acest lucru este de așteptat nu mai

târziu de 5 ani)? Când s-a instalat controlul sfincterial anal (acest lucru este de așteptat nu mai târziu de 4 ani)? Au fost sau nu

dificultăți?

Alergii - orice evidență de reacții anormale la medicamente sau anumite mâncăruri ori băuturi se va înregistra.

Maladii - suportate a mai fost în spital sau policlinică? A avut operații, accidente? A avut vre-o boală serioasă: meningită,

encefalită, convulsii, rujeolă, etc.?

Separație - a fost vreodată plecat de acasă (lăsat în grija cuiva) fără părinți pentru o perioadă mai mult de 4 săptămâni? Cine l-a

îngrijit în perioada respectivă? Care au fost circumstanțele? Cum a reacționat?

Eșecuri de îngrijire - a fost îngrijirea inadecvată în vre-un moment (de exemplu, incapacitate prin boala sau absența vre-unui

părinte)? Copilul a fost vreodată maltratat (abuz verbal, fizic ori sexual)? Copilul a fost bolnăvicios și hipertutelat?

Studii - a fost școlarizat în termen? Ce școală a urmat (normală, pentru copiii cu nevoi speciale)? Ce rezultate a avut? De ce a

schimbat-o? A avut copilul nevoi speciale pe parcursul școlarizării?

Întâlnirea cu oameni noi - care este comportamentul copilului cu adulții? Cu copiii? Se apropie de personae străine ori le tratează

cu suspiciozitate exagerată, plâns și frică? Este timid sau se atașează excesiv de o persoană nouă? Cât de repede se adaptează la

cineva nou?

Situații noi - cum reacționează la locuri noi, jucării noi? Explorează sau se retrage? Cât de repede se adaptează?

Expresia emoțională - cât de puternic î-și exprimă emoțiile, sentimentele? Suferă în tăcere sau exprimă gălăgios? Surâde sau

izbucnește în râs? Cât de fericit sau trist era înainte de a apărea problema actuală? Cum î-și exprimă sentimentele?

Afectivitate și relaționare - Este afectuos? Are încredere în cineva și dacă da, în cine anume? Ce relații de prietenie are și cum s-

au format ele (le-a inițiat singur ori la insistența părinților, altor persoane)?

Sensibilitate - Cum reacționează atunci, când un animal sau un om este rănit? Care este reacția lui după ce a făcut ceva rău? Cum

reacționează la critică, laudă? În unele cazuri, în special pentru soluționarea problemelor medico-legale, sunt necesare informații

suplimentare (privind frecvența la școală, punctele forte și slabe la învățătură, abilitățile nonacademice (teatru, muzică, sport,

etc.), comportamentul în clasă și la recreații, relațiile cu colegii, profesorii, etc.) de la grădiniță, școală. Pentru a solicita asemenea

informații trebuie obținut acordul părinților.

Evaluând datele obținute medicul va ține cont de relatările contradictorii ale diferitor persoana despre copil. Acest lucru este

firesc, deoarece el, adeseori provine din expectațiile diferite pe care diferite persoane (mama, tata, bunicul, bunica, educatoarea,

etc.) le au față de copil. De exemplu, părinții, bunicii sunt mult mai capabili să descrie detalii de comportament, decât să judece

gradul de normalitate; copiii descriu sentimente depresive mult mai frecvent, decât le depistează părinții sau bunicii, copiii neagă

frecvent conduita antisocială pe care o sesizează părinții ori alte persoane etc.

Celelalte compartimente, inclusiv starea psihică sunt similare cu cele prevăzute pentru pacientul adult.

2. În cazul internării pacienţilor cu maladii asociate de profil narcologic suplimentar se va descrie anamneza narcologică -

Termenul în timp a inițierii consumul de substanță psihoactivă (SPA) drog/alcool, care au fost circumstanțele, motivele inițierii

consumului (copiind comportamentul altor persoane din anturaj, din curiozitate, din solidaritate față de grupul microsocial în care

se află, a fost impus de cineva, pentru a se calma, pentru a-și ameliora starea sufletească, din lipsă de ocupație, pentru a-și

confirma sie sau a demonstra altora că este matur, pentru a diminua neliniștea provocată de deliruri, halucinații ori alte

simptoame psihopatologice, pentru “a mai uita de griji, de necazuri, neajunsuri, conflicte” sau din alte motive); care au fost

dozele de substanță SPA, care inițial provocau starea de ebrietate (se vor indica concret dozele de la care a fost inițiat consumul),

cum a evoluat toleranța vis-a-vis de SPA pe care o administrează (se va descrie evoluția toleranței, respectiv va fi descrisă

evoluția în timp a dozelor, inclusiv se vor indica dozele necesare la moment pentru atingerea aceluiași confort psihologic/fizic pe

care-l provocau dozele de SPA consumate inițial) se va preciza dacă s-a modificat sau nu tabloul clinic al ebrietății (euforia în

ebrietate se menține ori a fost schimbată de în irascibilitate, criticism exagerat, insatisfacție de tot, toți și toate ori starea de

beatitudine, relaxare anterioară s-a transformat în tensiune internă, încordare, agresiune, etc.). Se va concretiza prezența/absența a

astfel de stări de ebrietate cum ar fi: a) ebrietatea de tip isteric, cea cu suspiciune exagerată, b) cu somnolență până la sopor și

comă, c) cu comportament impulsiv și bizar, d) disforică, e) depresivă, f) anxioasă, g) hebefreniformă, etc.), se concretiza,

consumă doar o singură SPA sau mai multe, s-a modificat doar doza de SPA, ori și ritmul/forma de consum/administrare: a)

episodic/ocazional, b) sistematic pe fondal de toleranță în creștere, c) intermitent, d) pseudodipsomanic, e) dipsomanie propriu-

zisă, f) sistematic pe fondal de reducere a toleranței sau de intoleranță, se precizează prezența/absența palimpsestelor, amneziilor

parțiale/totale ale stărilor de ebrietate, prezența/absența controlului cantitativ/situațional/calitativ, se concretizează, dacă la

moment pacientul mai simte acea stare psihologică plăcută pe care o inducea anterior SPA, sau consumă drogul doar pentru a-și

diminua suferința fizică/psihologică, ce apare în cazul sistării brutale a administrării SPA. În cazul prezenței sevrajului se vor

descrie simptoamele somato-vegetative și/sau neurologice și/sau psihopatologice prezente în starea de sevraj și, în funcție de

complexul de simptoame prezente se va indica în diagnostic severitatea acestuia (sevraj de gradul I, II sau III (cu sau fără

convulsii; cu sau fără simptoame psihotice). În cazul prezenței sevrajului se concretizează de la ce vârstă a început “să se

dreagă”, ”să se îndrepte” a doua zi. Cum și când o făcea: chiar de dimineață – absentând de la serviciu sau după orele de lucru?

Mai sunt păstrate/absente reflexele înnăscute de autoconservare (de vomă, accelerarea respirației, sudorației, defecației, micțiunii

în starea de ebrietate – ele fiind căile fiziologice de expulzare ale oricăror toxine din organism). Se vor desrie consecințele

sociale, maritale, economice, profesionale, penale, administrative, etc., induse de consumul de SPA. La fel ca și în cazul

pacientului psihiatric se va concretiza ulterior catamneza (a mai urmat tratament anterior sau nu, ce fel de tratamente, remedii, în

IMSP





PSIHIATRIC

EdițiaI

Nr. de ex.:

Revizia: 0

Nr. de ex.: 1

Data : 01.03.2019

Exemplar nr.: 1

18

ce doze, care a fost rezultatul, care a fost durata remisiunii (se va preciza cauza recidivării maladiei atât de la pacient, cât și din

surse obiective de informație), se vor menționa medicamentele ori tipurile de terapie (psihoterapie, “codificare”

(psihofarmacologică, psihoterapeutică), frecventarea ședințelor Asociației alcoolicilor sau narcomanilor anonimi, etc., pe care

pacientul le menționează ca mai eficiente; se va concretza: a respectat bolnavul recomandările medicului vizând terapia de

susținere după tratamentul în condiții de staționar/ambulator sau nu. Dacă a întrerupt tratamentul, se descrie motivul (încrederea

de sine că se poate isprăvi și fără tratament, reactualizarea pulsiunii patologice pentru SPA, efectele adverse, complicațiile

somatice, neurologice, disfuncțiile sexuale ș.a.), se precizează prezența/absența pulsiunii toxicomanice pentru SPA și tipul

acesteia ((primară (episodică, continuă, obsesivă, compulsive, generalizată, halucinatorie), secundară (pentru a diminua

simptomele sevrajului ori de tip pierdere a autocontrolului)). Factorii cu impact în sensul reacutualizării pulsiunii toxicomanice.

Structura statutului psihic va fi completată cu descriere obligatorie a modificărilor de intelect și personalitate, tulburările

cognitive depistate, tulburările comportamentale, prezența/absența anozodiaforiei și anozognoziei, în funcție de caz, vor fi

stipulate planurile pacientului pentru viitor.

10. Cuprins

Nr. componentei în

cadrul procedurii

operaționale

Denumirea componentei din cadrul procedurii operaționale Pagina

1 Lista responsabililor de elaborarea, verificarea și aprobarea ediției sau,

după caz, a reviziei în cadrul ediției procedurii operaționale.

1

2 Situația edițiilor și a reviziilor în cadrul edițiilor procedurii

operaționale

2

3 Lista persoanelor la care se difuzează ediția sau, după caz, revizia din

cadrul ediției procedurii operaționale.

2

4 Scopul procedurii.

2

5 Domeniul de aplicare a procedurii operaționale

2

6 Documente de referință aplicabile procedurii operaționale 3

7 Definiții și prescurtări ale termenilor utilizați în procedură 3-4

8 Descrierea procedurii 4-6

9 Responsabilităţi şi răspunderi în derularea activităţii 7

10 Cuprins 7

11 Anexă 8

edițiai imsp procedurĂ operaȚionalĂ privind nr. de ex

Documents