ed dfgsm2 module hématologie · 2020. 10. 23. · 1.2.2 les anémies régénératives : les...
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ED1 : GLOBULE ROUGE
ANÉMIES RÉGÉNÉRATIVES
ED DFGSM2 – Module Hématologie
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• Signes directs de l’anémie
• Pâleur
• Généralisée
• Cutanée (paume de la main) et muqueuse (conjonctives, langue)
• Asthénie +/- marquée
• Signes d’adaptation à l’anémie
• Dyspnée : polypnée spontanée ou à l’effort
• Tachycardie d’effort puis constante, souffle cardiaque anorganique
Signes cliniques de l’anémie : à savoir
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• Signes de gravité
• Dyspnée au moindre effort
• Signes d’anoxie cérébrale
• céphalées, vertiges, acouphènes, myodésopsies (mouches volantes), voire coma
• Signes de retentissement sur les organes (ischémie) : cardiaque, digestif, rénal
• Signes de décompensation ou d’aggravation d'une pathologie préexistante
• Éléments influant la tolérance à l’anémie, potentiellement grave : • profondeur de l'anémie
• vitesse d'installation (! Choc hypovolémique)
• antécédents, comorbidités
• âge
Signes cliniques de l’anémie : à savoir
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• Intra-érythrocytaire
• Augmentation de la glycolyse => Augmentation de la production de 2,3 DPG
=> meilleure oxygénation des tissus par diminution de l’affinité de l’hb pour l’oxygène avec libération plus facile de l’O2 qui va se fixer sur les tissus
• Extra-érythrocytaires
• Vasoconstriction des organes non nobles
• Augmentation du débit cardiaque par augmentation du rythme cardiaque
• Synthèse d’EPO crise réticulocytaire (non immédiat)
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Mécanismes d’adaptation à l’anémie
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Définition d’une anémie
Une anémie est définie par une baisse du taux d’hémoglobine (Hb)
Les valeurs de l’Hb sont différentes en fonction de l’âge et du sexe : (seules les normes adultes sont à connaitre par cœur)
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• Globule rouge
• Une des cellules du sang circulant
• Disque biconcave de 7m de diamètre, énucléé
• Durée de vie :
• 120 jours
• Seule fonction du globule rouge :
• le transport et le maintien à l’état fonctionnel de l’hémoglobine
• Rôle de l’hémoglobine :
• essentiellement d’assurer le transport de l’oxygène des poumons aux tissus.
Petit rappel… Physiologie du GR
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Piège à éviter
• Le nombre de globules rouges ne définit pas l’anémie : pourquoi?
Nb GR Nl
Hb Nle
Ht Nl
Nb Gr Nl
Hb
Ht
Nb GR
Hb Nle
Ht Nl
Anémie microcytaire Macrocytose sans anémie
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Piège à éviter : fausse anémie par hémodilution
Volume
Plasmatique
Volume
Globulaire
Hb Nle
Normal
Hb
Anémie vraie
Hb
Fausse anémie
par hémodilution
Splénomégalie
Grossesse >2ème T
Igs monoclonales
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Une anémie est caractérisée par
1. le taux d’hémoglobine
2. le volume des hématies (VGM),
3. leur chromie (CCMH/TCMH),
4. le caractère régénératif ou non (nb absolu de réticulocytes)
5. l’aspect morphologique : présence d’anomalies des globules rouges sur le frottis
6. le caractère isolé ou non : présence d’anomalies sur les autres lignées ?
Caractérisation d’une anémie
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• Nombre de globules rouges T/L
• Hématocrite %
• volume occupé par les GR par rapport au plasma
• Nb GR x VGM
• Hémoglobine g/dL = Concentration
• dosage spectrophotométrique
• VGM fL
• volume globulaire moyen = volume moyen de l’ensemble de la population de GR
• VGM=Ht/Nb GR
• TCMH pg
• teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine par GR
• TCMH=Hb/Nb Gr
• CCMH g/dL
• concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine pour 100 ml de GR
• CCMH=Hb/Ht
• Nombre de réticulocytes G/L
• % Nb GR
CALCUL
MESURE
Indices érythrocytaires +++ Caractérisation d’une anémie
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Une anémie est caractérisée par
1. le taux d’hémoglobine
2. le volume des hématies (VGM),
3. leur chromie (CCMH/TCMH),
4. le caractère régénératif ou non (nb absolu de réticulocytes)
5. l’aspect morphologique : présence d’anomalies des globules rouges sur le frottis
6. le caractère isolé ou non : présence d’anomalies sur les autres lignées ?
VGM 100 fL
Macrocytose
CCMH 36 g/dL ou 36%
Hyperchromie
Réticulocytes < 100 x109/L
Arégénération
> 150 x109/L
Régénération
Caractérisation d’une anémie
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Valeurs normales de l’hémogramme de l’adulte
Valeurs normales
(adulte)
GR H : 4,3 - 5,8 T/L
F : 4,0 - 5,2 T/L
Hémoglobine H : 13 - 18 g/dL
F : 12 - 16 g/dL
Hématocrite H : 39 - 49%
F : 34 - 45%
VGM = Hte/Nb GR 80 - 100 fL
CCMH = Hb/Hte 32 - 36 g/dL
TCMH = Hb/nb GR 27 - 32 pg/c
Réticulocytes 20 - 100 G/L
Plaquettes 150-450 G/L
Valeurs normales
(adulte)
Tenir compte des valeurs absolues
Leucocytes 4 - 10 G/L
Polynucléaires
neutrophiles
1,5 - 7,0 G/L
Polynucléaires
éosinophiles
0,05 - 0,5 G/L
Polynucléaires
basophiles
0,01 - 0,05 G/L
Lymphocytes 1,5 - 4 G/L
Monocytes 0,1 - 1 G/L
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• Définition : érythroblaste acidophile qui vient d’énucléer
• Sortie de la moelle osseuse par diapédèse et maturation dans le sang circulant en 24-48 heures
• Grand globule rouge immature riche en ARN
• Aspect bleuté avec la coloration de May Grünwald Giemsa (MGG)
• Volume réticulocyte > Volume globules rouges (cellule macrocytaire hypochrome)
• Réticulocytes >150 G/L Régénération (! Taux à interpréter en fonction de la durée de l’anémie et du taux d’hémoglobine)
CFU-E
Proérythroblaste
Erythroblaste Basophile
Erythroblaste Polychromatophile II
Erythroblaste acidophile
Erythroblaste Polychromatophile I
Réticulocyte
Erythrocyte
sang
moelle
5-6J
24-48h
Rétic
Caractère régénératif d’une anémie : Réticulocytes
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Une anémie est caractérisée par
1. le taux d’hémoglobine
2. le volume des hématies (VGM),
3. leur chromie (CCMH/TCMH),
4. le caractère régénératif ou non (nb absolu de réticulocytes)
5. l’aspect morphologique : présence d’anomalies des globules rouges sur le frottis
6. le caractère isolé ou non : présence d’anomalies sur les autres lignées ?
Caractérisation d’une anémie
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Drépanocytes
Cellules cibles Hypochromie Microcytes
GR normal
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Corps de Joly
schizocytes
Caractérisation d’une anémie : examen du frottis sanguin
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Valeurs normales
(adulte)
Tenir compte des valeurs absolues
Leucocytes 4 - 10 G/L
Polynucléaires
neutrophiles
1,5 - 7,0 G/L
Polynucléaires
éosinophiles
0,05 - 0,5 G/L
Polynucléaires
basophiles
0,01 - 0,05 G/L
Lymphocytes 1,5 - 4 G/L
Monocytes 0,1 - 1 G/L
Plaquettes 150-450 G/L
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Anomalies sur les autres lignées : décrire une NFS
• L’analyse des autres lignées est indispensable orientation étiologique
Seul le nombre absolu de polynucléaires, monocytes, lymphocytes (et non le pourcentage) a une utilité diagnostique
Définitions :
•Hyperleucocytose > 10 G/L
•Polynucléose > 7 G/L
•Lymphocytose > 4 G/L (lymphocytose physiologique 1 G/L
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Arbre diagnostique des anémies
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Diminution de l’hémoglobine ♂ < 13 g/dL ; ♀ < 12 g/dL
Eliminer une fausse anémie par hémodilution
Grossesse, hypersplénisme, dysglobulinémie, apport parentéraux
VGM
< 80 fL = Anémie microcytaire
80 – 100 fL = Anémie normocytaire > 100 fL = Anémie macrocytaire
Réticulocytes
< 100 G/L = Anémie arégénérative
> 150 G/L = Anémie régénérative
Hémorragie Hémolyse Origine périphérique -Éléments cliniques
-Éléments biologiques
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Hémolyse physiologique (macrophages de MO +++, foie)
Urobiline
Hémoglobine
Bilirubine nc
Stercobilinogène
Bilirubine conjuguée
Phagocytose
des hématies vieillies
>120j 1. Libération et
catabolisme de l’hémoglobine
2. Libération de bilirubine libre
3. Liaison de la bilirubine libre à l’albumine
4. Conjugaison de la
bilirubine libre
dans le foie
5. Elimination sous
forme de
stercobilinogène
dans les selles
6. Elimination sous
forme d’urobiline dans les urines
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Erythropoïèse
Production des globules rouges
La forme immature juste après
énucléation est un réticulocyte
Hémolyse physiologique
Chaque jour 1 hématie/120 est détruite
et doit être remplacée par une hématie
nouvellement formée
Comment garder un taux stable d’hémoglobine ?
MOELLE
OSSEUSE
HEMOLYSE ERYTHROPOIESE équilibre
Pour un taux d’Hémoglobine à 12 g /dl
Perte quotidienne
d’Hémoglobine
0,12 g/dL
Fabrication quotidienne
d’Hémoglobine
0,12 g/dL
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Hémolyse pathologique (rate +++, MO, foie)
1. Rupture intravasculaire du GR
1. Phagocytose du GR avec libération d’un peu d’hémoglobine dans le plasma
2. Destruction intracellulaire du GR
Macrophage
Splénomégalie
Foie
Bilirubine non conjuguée
Stercobilinogène
Stercobiline Hémoglobinurie hématurie
2. Liaison du dimère de globine à l’haptoglobine ()
Lyse cellulaire : libération enzymatique,
LDH
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Anémie hémolytique : LDH ↗, haptoglobine ↘, bilirubine libre ↗
Causes corpusculaires
Anomalie de la membrane
-Sphérocytose -Elliptocytose -HPN
Causes extra-corpusculaires
Anomalie de l’hémoglobine -Drépanocytose
Anomalie enzymatique
- G6PD - PK
Immunologique
-AHAI, -immunoallergique médicamenteuse -Alloimmunisation
Mécanique
-MAT -Valve mécanique
Infectieux
-Paludisme -Clostridium -Babésiose
Toxique
- Plomb - Venin
Les anémies régénératives hémolytiques (à savoir!)
Clinique Frottis
Examen spécialisé
Sphérocytose héréditaire
Clinique Dosage
enzymatique
Clinique Frottis
Exploration de l ’Hb
Le plus souvent
constitutionnelle
(terrain, clinique, frottis)
Causes acquises
(contexte, frottis, TDA)
Frottis: schizocytes
Frottis: paludisme
Frottis
TDA (Coombs)
Y
Ac anti IgG humain
Y
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1.2.2 Les anémies régénératives : les hémolyses • En l’absence d’orientation évidente : test de Coombs et recherche de schizocytes
• Test de Coombs ou Test direct à l’anti-globuline (TDA) • Détecte la présence d’immunoglobulines à la surface des
hématies du patient à l’aide d’anti-globulines polyvalentes ou spécifiques anti-IgG ou anti-complément
• Détermination de l’optimum thermique (37° ou 4°) • Elution : détermine la spécificité antigénique • Mécanisme : auto-immun, réaction croisée (infections) ou
démasquage d’épitope (médicaments)
• Traduit une hémolyse mécanique • Micro-angiopathie thrombotique (PTT, SHU, HELLP) • Paludisme • Valve mécanique ou CEC • Cancer métastatique ⚠⚠ anémie hémolytique mécanique arégénérative : hémolyse intramédullaire des carences en B12
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Pour aller plus loin Mécanisme physiopathologique
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La sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowsky-Chauffard
HS consécutive à un défaut quantitatif
ou qualitatif de certaines protéines
de la membrane érythrocytaire :
ankyrine> bande 3>
chaîne de la spectrine>protéine 4.2
> chaîne de la spectrine
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Déficit en G6PD glucose 6 phosphate deshydrogénase • Epidémiologie
• >400 millions d’habitants porteurs d’un variant déficitaire
• Répartition géographique : Afrique et afro-américains; pourtour méditerranéen ; Asie (Cambodge, Chine, Inde)
• Résistance au paludisme
• Transmission liée à l’X, Gène sur le chromosome X, Xq28
• ! Femmes peuvent être atteintes selon le degré d’inactivation de l’X
• 400 variants décrits; OMS a défini 4 variants selon IMPT du déficit
• Diagnostic
• enquête familiale : arbre généalogique +conseil génétique
• contexte de survenue
• brutalité d’installation
• origine géographique
• homme>femme
• facteurs déclenchants
• NFS + FROTTIS + coloration vitale (Corps de Heinz)
• Biologie moléculaire
• Traitement
• Education des enfants et leurs familles
• Interdiction des médicaments oxydants
sulfamides-sulfones, antipaludéens, quinolones,
nitrofurantoïne, vitamine C….
Fèves pour le variant Méditérranée
Site http://www.g6pd.org/g6pd/ ou site de AFSSAPS
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Déficit en G6PD glucose 6 phosphate deshydrogénase
G6PD = catalyse 1ère réaction de la voie des pentoses phosphates
Produit du NADPH :
donneur d’hydrogène
indispensable à la survie des cellules car le NADPH conduit à la production de Glutathion réduit
qui permet l’élimation des radicaux libres toxiques pour la cellule (lutte contre les oxydants et le stress
oxydatif)
maintien les protéines à l’état réduit et non oxydé indispensable pour que l’Hb reste fonctionnelle