技術士第二次試験受験申込書

受験手数料払込受付証明書貼付欄

写真貼付欄

第二次試験の申込前 6

箇月以内に半身脱帽で

撮つた縦 4.5 センチメ

ートル、横 3.5 センチ

メートルの写真で本人

と確認できるものをは

ること。

■■年■■月■■日撮影

(フリガナ)

総合技術監理部門の受験を申し込む者で、右のいずれかに該当する者は□にを付すこと

( 男 □ ・ 女 □ )

他の技術部門と併願 □

選択科目が免除 □

文部科学大臣指定試験機関 公益社団法人 日本技術士会会長 殿 下記により、技術士第二次試験を受験したいので、申し込みます。 ■■年 ■■月 ■■日

生 年 月 日

本 籍 地

現 住 所

勤 務 先

最 終 学 歴

受 験 地

■■年 ■■月 ■■日 生（ ■■ ）

氏 名 技 術 部 門

選 択 科 目

ﾏﾝｼｮﾝ名等

電話番号

〒

勤務先名

支店・部課名等

電話番号

学校名

学部学科名

下記の該当する□にを付し、必要事項を記入すること。

□ 技術士第一次試験合格証番号及び合格年月 第■■■■■■■■■号

技術士法第三十一条の二第二項の規定により文部科学大臣が指定した大学その他の教育機関における課程及び当該課程の修了年月

■■■■年 ■■月 ■■日

■■■■年 ■■月

学校名

□ 技術士補登録番号及び登録年月日 第■■■■■■■■■号 ■■■■年 ■■月 ■■日

□

総合技術監理部門の選択科目の免除を受ける場合には、下記の該当する□のいずれかにを付し、必要事項を記入すること。

□

□

技術士第二次試験合格証番号又は技術士登録番号 合格年月又は登録年月日 合格した技術部門

合格証番号 第■■■■■■■■■号

登 録 番 号 第■■■■■■■■■号

■■■■年 ■■月 ■■日

■■■■年 ■■月 ■■日

都道府県

コード□

都道府県

コード□

勤務先

コード

最終学歴

コード□

課程□

コード

卒業(修了)年月

備考１ ※印欄には、記入しないこと。

備考２ 氏名の欄中（ ）内は、該当する□にを付すこと。

３ 指定試験機関に申し込む場合には，所定の手続により

受験手数料を納付し、払込受付証明書をはること。

４ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とする。

※

整理番号

技術士法第六条第二項第一号 □ 技術士法第六条第二項第二号 □ 技術士法第六条第二項第三号 □

学校名

コード

課程

専門とする事項

■■年 ■■月

証明を省略する場合は、次のいずれかの添付書類が必要です。

□ 技術⼠登録証明書（原本）

□ 技術⼠登録証（コピー）

□ 過去の第⼆次試験受験票（原本）

□ 技術⼠第⼆次試験合格証（コピー）

※過去に７年未満の業務経歴で受験・合格された⽅が

初めて総合技術監理部⾨を受験する場合は省略不可

⑤

⑥

選択科⽬免除を受ける⽅は、以下のいずれかに

✔ および記⼊されていますか。

□ 第⼆次試験合格証番号及び合格年⽉⽇

□ 技術⼠登録番号及び登録年⽉⽇

□ 受験地

□ 技術部⾨

□ 選択科⽬ （⼀部を除き、改正されています。）

□ 専⾨とする事項 （⼀部を除き、改正されています。）

□ 技術⼠第⼀次試験合格証番号及び合格年⽉⽇

□ ⽂部科学⼤⾂指定の⼤学その他教育機関を修了

□ 受領証等の原本を貼付、または同封

□ 振込先⼝座に間違いはありませんか。

受験⼿数料（14,000円）です。

●⼤学院の経歴を含める⽅のみ記⼊※年⽉数の上限は2年／海外の⼤学院は対象外です。

□ 総合技術監理部⾨を除く技術部⾨を受験…7年超

□ 総合技術監理部⾨を受験…10年超

□ 総合技術監理部⾨を受験(第⼆次試験合格者)…７年超

□ 従事期間の「年・⽉〜年・⽉」及び「年⽉数」

受験申込み案内「受験申込み時に提出する書類」参照

② いずれかを正しく記⼊し、□に✔されていますか。

③ 総合技術監理部⾨受験で、該当する⽅は、□免除または併願に✔されていますか。

④ 受験⼿数料の振込みは完了していますか。

⑤-1 必要な経歴が記⼊されていますか。

⑤-2 業務経歴の各⾏の従事期間の年⽉数は正しく記⼊されていますか。

⑥ 証明欄には記⼊捺印（公印）がされていますか。

⑦ ⽇付は全て⻄暦で記⼊されていますか。

⑧ 提出書類に漏れがないか、ご確認ください。

郵送前にご確認ください 申込前確認チェックシート注）事実と異なる記載がないよう必ず確認してください。

このチェックシートは、提出の必要はありません。

払込票原本

ネットバンク利⽤時は、以下が確認できる事①⽇付(払込完了)②払込先銀⾏③払込先⼝座番号④⾦額⑤振込⼈⽒名

①

②

④

③

① 受験に必要な項⽬は正しく記⼊されていますか。