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DOCUMENTO NO OFICIAL

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ECOE

KINESIOLOGIA 2013

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Lavado de manos

Duración: 40 y 60 segundos.

Antes de realizar los pasos enumerados a continuación, debe asegurarse de preparar el papel y subirse lospuños.

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Examen físicoTopografía torácica.

Para referirse a la localización de los hallazgos del examen físico se han descrito múltiples líneas, puntos de referencia yzonas convencionales (Figura 19-4), entre las cuales tienen mayor utilidad las siguientes:

Angulo de Louis, formado por la articulación del manubrio y cuerpo del esternón, palpable a través de la piel como unaarista horizontal. A su nivel articula la segunda costilla, la que sirve de punto de partida para contar las costillas y espaciosintercostales en la cara anterior del tórax.

Vértebra prominente o séptima cervical, a partir de la cual se pueden contar las vértebras dorsales.

Vértice escapular que coincide en el dorso con la séptima costilla cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, lo quepermite identificar los espacios intercostales en el dorso.

Figura 19-4. Principales líneas y áreas de la cara anterior del tórax. 1: línea axilar anterior. 2: línea medioclavicular. 3:línea medioesternal. 4: línea tercera costal. 5: línea sexta costal. SC: área supraclavicular. IC: área infraclavicular. M: áreamamaria. H: hipocondrio.

Líneas Verticales

Medioesternal: trazada sobre el esternón, separa los hemitórax derecho e izquierdo.

Medioclavicular: trazada a partir del punto medio de la clavícula; en el sexo masculino pasa generalmente por elmamelón, por lo que también se llama mamilar.

Axilares anterior, media y posterior: descienden respectivamente del límite anterior, vértice y límite posterior de la axila.

Espinal: desciende a lo largo de las apófisis espinosas de la columna dorsal y divide la cara posterior del tórax en dosmitades.

Líneas Horizontales

Tercera costal: se extiende desde la línea medioesternal hasta la axilar anterior, a la altura del tercer cartílago costal.

Sexta costal: es paralela a la anterior a nivel del sexto cartílago costal.

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ZONAS

Entre las líneas mencionadas y otras estructuras de la superficie torácica se delimitan las siguientes zonas:

Huecos supraclaviculares. son las depresiones que quedan por encima de las clavículas que en su fondo contactan conlos vértices pulmonares.

Región infraclavicular. está comprendida entre la clavícula y la línea tercera costal y desde el borde del esternón a la línea

axilar anterior. Los signos semiológicos captados en esta zona corresponden a ambos hilios pulmonares y parte de loslóbulos superiores.

Región mamaria. se extiende entre las líneas tercera y sexta costales. El lado derecho corresponde básicamente al lóbulomedio y al izquierdo está sobre el corazón y el segmento lingular del lóbulo superior izquierdo.

Hipocondrios. son las zonas que se extienden desde la sexta costal hasta el reborde costal. Es una zona mixtatoracoabdominal, que contiene a cada lado la cúpula diafragmática con las lengüetas pulmonares que, durante larespiración corriente, ocupan parcialmente los senos costodiafragmáticos de la pleura. Del lado abdominal encontramos elhígado a la derecha y el estómago y bazo, cuando está aumentado de tamaño, a la izquierda

Regiones axilares. se extienden a ambos lados del tórax, entre las líneas axilares anterior y posterior. En ellas seproyectan tanto el lóbulo superior como inferior del pulmón y al lado izquierdo, en su parte baja, se encuentra el bazo.

Zonas dorsales. aunque se ha descrito algunas zonas individuales, resulta más útil localizar los hallazgos haciendoreferencia al tercio inferior, medio o superior del dorso. Si se desea mayor precisión puede usarse, además, la distanciarespecto de la línea espinal o la vértebra a cuya altura está el signo que se registra. En la Figura 19-5 se muestra laproyección aproximada de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax.

Figura 19-5. Proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax. El examen del dorso informa sobre loslóbulos inferiores; el lóbulo medio es accesible básicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitórax derecho, ylos lóbulos superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores y axilares.

1. INSPECCION: Corresponde a la evaluación inicial, se realiza básicamente a través de la observación general delpaciente y debe considerar los siguientes ítems.

Forma del Tórax.

Tipo de Respiración.

Frecuencia Respiratoria. Presencia de Retracciones Musculares.

Color e Indemnidad de la Piel.

Dificultad Respiratoria Subjetiva.

Otros signos de importancia.

2. PALPACION: Corresponde a la aproximación física inicial. Se debe considerar el mantener óptima temperatura ehigiene de las manos. En la palpación se deben tener las siguientes consideraciones:

Dolor.

Temperatura.

Excursión Diafragmática.

Características de la piel. (Humedad,Elasticidad, Lesiones).

Frémitos.

Vibraciones Vocales.

Otros.

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3. PERCUSION: Esta técnica permite, mediante la transmisión física del sonido a través de las estructuras en contactocon la pared torácica, inferir el contenido normal o patológico de diversos segmentos del pulmón. Se reconocen almenos cinco diferentes tipos de sonido:

Resonancia o Sonoridad Normal.

Matidez.

Submatidez.

Hipersonoridad.

Timpanismo.

4. AUSCULTACION: La auscultación es, sin lugar a dudas, la técnica más reconocida del examen físico torácico. Serealiza en forma directa o a través de un estetoscopio o fonendoscopio, aparato diseñado para amplificar el sonido

originado en el pulmón y transmitido hacia la pared torácica. Es un examen ampliamente subjetivo, en el que influyenno sólo la capacidad acústica del examinador, sino que además condiciones como la cantidad de masa adiposa delpaciente, calidad del estetoscopio o el ruido ambiental al momento del examen. De acuerdo al consenso nacional dela Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, podemos clasificar los ruidos auscultatorios en:

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES: - Ruido Laringotraqueal.- Murmullo Pulmonar.

ALTERACIONES DE RUIDOS RESPIRATORIOS: - Respiración Ruidosa.- Soplo Tubario o Respiración Soplante.- Disminución o Abolición del Murmullo Pulmonar.

TRANSMISION DE LA VOZ: - Normal.-Broncofonía.

-Egofonía.

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS:

Continuos: - Roncus.-Sibilancias.-Estridor.

Discontinuos: -Crepitaciones.-Frotes Pleurales.-Estertores Traqueales.

Desde el punto de vista técnico, la auscultación puede realizarse con respiración normal o con respiración bucal, lo queamplifica significativamente el sonido y en ocasiones puede ayudar a discernir características de los ruidos auscultatorios.

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Equilibrio acido base

Valores normales:

Ph 7,35 -7,45PCO2 35-45 mmHgPO2 80-100 mmHg

HCO3-

22-26 mmol/LBE -2/+2Sat O2 >95%

a. Acidosis respiratoria: pH; PaCO2 (Para saber si esta compensada el BE y el bicarbonato debería estar aumentado)

b. Acidosis metabólica: pH; PaCO2 (Para saber si hay compensación el BE y el bicarbonato deberían estar disminuidos)

c. Alcalosis respiratoria: pH; PCO2 (Para que este compensada el BE y el bicarbonato deberían estar disminuidos)

d. Alcalosis metabólica: pH; PCO2 (Para que este compensada el BE y el bicarbonato deberían estar aumentados)

Ejemplos:

1. Paciente con diarrea aguda

pH = 7,24 HCO3- = 14,2 BE = -11,5

PaCO2 = 35 Bic. St. = 15,5

Interpretación

a) El pH está bajo lo normal, lo que demuestra una acidosis.

b) La PaCO2 está baja, lo que indica que la acidosis no es respiratoria y que, por lo tanto, es metabólica.

c) El HCO3- está bajo.

d) El bicarbonato estándar y el BE están bajos, lo que corrobora que la acidosis es metabólica.

e) El punto cae en la zona de déficit agudo de bases.

Por lo tanto, se trata de una acidosis metabólica no compensada, reciente.

2. Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable

pH = 7,32 HCO3- = 35 BE = +7

PaCO2 = 70 Bic St. = 21

a) El pH demuestra una acidosis.

b) La PaCO2 está elevada, lo que demuestra que la acidosis es respiratoria.

c) El punto cae en la zona de hipercapnia crónica.

d) El leve aumento del bicarbonato o del exceso de base es compensatorio.

Se trata entonces de una acidosis respiratoria parcialmente compensada, como es usual.

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3. Paciente en paro cardíaco

pH = 7,10 HCO3- = 14,2 BE = -15,8

PaCO2 = 48 Bic St = 13,2

a) El pH demuestra una acidosis.

b) La PaCO2 está elevada, lo que indica acidosis respiratoria.

c) El bicarbonato estándar y el BE demuestran que existe además un déficit de bases de tipo "metabólico".

d) El punto cae entre la zona de déficit agudo de bases y de hipercapnia aguda. Se trata de una acidosis mixta, respiratoria ymetabólica, lo que indica que la reanimación respiratoria ha sido insuficiente y que hay probablemente acumulación de ácido láctico.

4. Paciente en respirador

pH = 7,38 HCO3- = 14,2 BE = -8,8

PaCO2 = 25 Bic St = 17,8

a) El pH es normal, por lo que no existe acidemia ni alcalemia.

b) La PaCO2 está disminuida.

c) Existe un déficit de bases reflejado en disminución de bicarbonato y BE.

d) El punto cae en la zona de hipocapnia crónica.

Se trata de una alcalosis respiratoria compensada, lo que indica que el paciente ha sido hiperventilado por largo tiempo o que coexisteuna acidosis metabólica. Esta disyuntiva sólo puede aclararse con el cuadro clínico completo.

5.Paciente hipertenso en tratamiento con diuréticos

pH = 7,50 HCO3- = 37 BE = +11,8

PaCO2 = 48 Bic St = 35,8

a) El pH indica una alcalosis.

b) La PaCO2 alta indica que el trastorno inicial no es respiratorio.

c) El bicarbonato estándar y el BE altos indican un aumento de bases.

d) El punto cae en la zona de exceso de bases crónico.

El paciente tiene una alcalosis metabólica, probablemente por diuréticos.

Exámenes de laboratorio

Hemograma

El hemograma es un examen relativamente simple y en algunas situaciones nos ayuda en la evaluación diagnóstica. Este examenentrega datos sobre hematocrito (Hto), concentración de la hemoglobina (Hb), concentración de hemoglobina corpuscular media(CHCM), volumen corpuscular medio (VCM), recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas.

A. Serie Roja

HemoglobinaLos valores Hto y Hb se relacionan al número y cantidad de Hb de los eritrocitos. Cuando estos valores estándisminuidos en más de 2 DE respecto al promedio, según la edad se habla de anemia (tabla 1).Si el Hto y la Hb están aumentados sehabla de la policitemia.

- Al nacer la tasa de Hgb es de 16-23 g/100 mL- A los 2 meses la tasa de hemoglobina es de 9-14 g/100 mL.

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- A los 10 años la tasa de Hgb: 12-14 g/100 mL- Adultos: a) mujeres: 12-14 g/100 mL.

b) hombres:14-17 g/100 Ml

Hematocr i to

Es la relación entre el volumen ocupado por los hematíes y el correspondiente a la sangre total, depende fundamentalmente de laconcentración de Hgb. Es el espacio ocupado por los hematíes en relación al volumen de sangre total. Se expresa en %

Valores normales:- Al nacer: 50-62%- Al año: 31-39%- Adultos: Mujeres: 36-46%- Hombres: 42-52%

Hematíes

Es el componente más abundante de la sangre (50% del volumen sanguíneo). Es un dato que clínicamente se valora poco. Se utilizamás para el diagnóstico y clasificación de anemias.

Valores normales:- Recién nacidos: 5,0 - 6,5 millones/mm

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- Mujeres: 3,5 – 5,0 millones/mm3

- Hombres: 4.0 – 5,5 millones/mm3

B. Serie blanca

Leucocitos

- Valores normales- Adulto: 4.000 – 10.000/mm

3

- R/N: hasta 30.000/ mm3

- 1ª semana: hasta 10.000/ mm3

- Valores anormales:Leucopenia < 4000mm

3

Neutropenia < 1500 mm3

Leucocitosis > 10.000 mm3

Aumento neutrofilos:

- Infecciones bacterianas- Inflamaciones de origen no infecciosoAumento linfocitos- Ciertas infecciones bacterianas de tipo crónico: TBC.- Infecciones víricas.Aumento eosinofilos- Enfermedades alérgicas: asma, alergias medicamentosas.- Enfermedades atípicas.Aumento Basofilos- Enfermedades virales.- Infecciones crónicas.

C. Plaquetas

- Valores normales: 150.000-400.000/mm

3

- Valores anormales:- Trombocitosis > 400.000 mm3- Trombocitopenia < 150.000 mm3

PCR

Valores normales:MG/DL: 0-1MG/L: 0-10

Valores Anormales MG/DL: 1-4 VirusMG/DL: > 5 Bacteria

Valores normales:MG/L: 10-40 virusMG/L: >50 bacteria

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Radiografía de tórax normal

Paredes del tórax

COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apófisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de lalínea media, se aprecian mejor en la parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección lateral las vértebras se venmás claramente..COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios centímetros más arriba que susextremos anteriores, que son los más fáciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, ylos espacios intercostales son iguales a ambos lados del tórax.ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyección lateral (ET), mientras que en frontal sólo se ve la zona del manubrio por encima dela extremidad de la segunda costilla.CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación a las apófisis espinosas para verificar si la placa estébien centrada.ESCAPULA: al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal que las escápulas (E) son desplazadas fuera del campode proyección de los pulmones.DIAFRAGMA: En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha (DD) coincide aproximadamente con elextremo anterior de la 6 costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda (DI) está 1,5 a 2,5 cm más abajo en el 90% de lossujetos normales. Usualmente las cúpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos ladoscontactan en ángulo agudo con las paredes costales formando los senos costofrénicos laterales (CF). Hacia la línea media, la cúpuladerecha termina formando con el corazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios centímetrosdentro de la sombra cardíaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G), relación quesirve para reconocer la posición de pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografía lateral y para sospechar,como más adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta última proyección puede apreciarseque, por tener las inserciones posteriores del diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores (CFP), estánsituados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural..PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situación externa al tórax es evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumoressuperficiales pueden simular nódulos, mientras que los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales. Las mamasvoluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectomía, una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.

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Contenido torácico

TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que baja por la línea media, desviándose ligeramente a laderecha a nivel del cayado aórtico. En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás.BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botón aórtico, se separan las columnas aéreas delos bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una carina de ángulo variable entre 50 y 100%.En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superioresde ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes sonatravesadas longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la más alta la

correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas depulmón lleno de aire. MEDIASTINO: Los órganos centrales del tórax forman una silueta característica en la placa frontal, cuyo borde derecho está formadode arriba abajo sucesivamente por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y unapequeña parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia delbotón aórtico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, elventrículo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardíaca descansa y se confundecon la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior está formado por el ventrículo derecho (VD) y el posterior por laaurícula izquierda arriba, el ventrículo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico (CA) puede distinguirse parcialmentecomo un arco anteroposterior.PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el intersticio normales no dan imagenradiográfica notoria. La trama que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre quecontrastan con el parénquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino yde las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura yapreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión hidrostática intravascular es

mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas están más distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitadsuperior del pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que lasvenas siguen una dirección casi horizontal hacia la aurícula izquierda.Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen auna imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.HILIOS PULMONARES. Anatómicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que desde el mediastino penetran al pulmón,más algunos ganglios linfáticos pequeños. Su principal componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonarderecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus divisiones. En condiciones normales, losdemás componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que elizquierdo.PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en contacto con la superficie interna del tórax,formando una interfase sólido-sólido, que no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene airepor ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. Lacisura menor u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las cisurasmayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a

adelante y de arriba a abajo.

Tamaño del pulmón: El tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la posición del diafragma ymediastino y por la conformación de la caja torácica. Varía ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posición de pies y eninspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al ladoizquierdo la base pulmonar está, en general, hasta 2,5 cm más bajo.

Radiografía patológica

Imagen 1: Atelectasia

Observación: Atelectasia.- Ascenso cúpula diafragmática lado derecho.- Ascenso hilio pulmonar derecho.- Desviación de la tráquea hacia el lado derecho.- Espacios intercostales disminuidos.- Ascenso de la cisura horizontal.

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Imagen 2: Neumonia o relleno alveolar

Imagen 3: Derrame pleural

Imagen 4: Neumotorax

Observación: Neumonía.

- Foco de condensación por relleno alveolar en lóbulosuperior derecho.

- Puede borrar el contorno cardiaco, botón aórtico,tronco pulmonar, diafragma o hilio (depende del lugardonde se ubique) en este caso no borra nada.

Observación: Derrame pleural.- Hay borramiento ángulo costrofrenico.- Desplazamiento dela tráquea hacia el lado

contrario en este caso al derecho.- Borra la cúpula diafragmática y costillas.

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Espirometria

Por definición es la medición de la espiración, desde tiempos muy antiguos se ha intentado medir la capacidad vita(capacidad de vida de un sujeto) haciéndolo inflar vejigas de animales para medir su espiración máxima, es decir,la suma del volumen de reserva inspiratorio mas el volumen corriente mas el volumen de reserva espiratorio.

REALIZACIÓN DEL EXAMEN

Es un examen de esfuerzo por lo tanto el paciente no puede estar en ayunas. • No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30minutos antes). • No fumar al menos en la hora previa. • Suspender el tratamiento broncodilatador • Tiempo de suspensión del

broncodilatador según el medicamento usado:

- b-2 adrenérgicos y anticolinérgicos por vía inhalatoria de acción corta: 8 h.

- b-2 adrenérgicos por vía inhalatoria de acción prolongada: 12 h

- Anticolinérgicos de acción larga: 24 h

- Teofilinas de acción prolongada: 24 h

• No suspender corticoides.

Técnica

Lavado de manos antes y después de atender a cada paciente. Ingresar datos de paciente • Nombre completo y RUT. • Tipo y dosisde broncodilatadores usados en las últimas 8 horas. • Fecha de nacimiento y edad. • Sexo. • Peso expresado en kg y medido en unabáscula adecuada sin zapatos y con ropa ligera. • Estatura medida sin zapatos con la espalda erguida, la cabeza y la espaldaapoyadas en la cinta de medir adherida a la pared. En sujetos con marcada cifoescoliosis u otra deformidad torácica o en pacientesque no puedan ponerse de pie, se puede estimar la talla con la medición de la envergadura (distancia máxima entre el extremo de losdedos medios de ambas manos, con las extremidades superiores extendidas al máximo en cruz). El paciente debe estar sentado yrelajado, 10 minutos antes de la prueba, se debe explicar y demostrar al paciente el examen.

Procedimiento

Observación: Neumotorax.

- Aire en la cavidad pleural.- Se aprecia una línea radioopaca que es la

pleura viceral.

- Entra la pleural visceral y parietal hay aire.- Se pierde la trama pulmonar

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Capacidad vital forzada: Esta maniobra permite medir volúmenes en el tiempo (Figura 1).

Se informará:

• Capacidad vital forzada (CVF),

• Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)

• Relación VEF1/CVF.

La maniobra forzada tiene 3 fases:

- Inspiración máxima.

- Exhalación a máxima fuerza y velocidad.

- Mantener la exhalación en forma continuada y completa, hasta el final del examen.

Procedimiento:

• Conexión del paciente a la boquilla del espirómetro.

• Oclusión de la nariz con una pinza nasal.

• Respiración a volumen corriente (no más de 5 ciclos).

• Inhalación rápida y completa desde el nivel de fin de espiración tranquila hasta capacidad pulmonar total (CPT).

• Nueva inhalación a la máxima velocidad llegando a CPT (sólo si se requiere analizar la curva Flujo/Volumen).

• Desconexión del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal

• Después de una pausa menor de 1 a 2 segundos, iniciar exhalación forzada, con la máxima rapidez, por al menos 6 segundos sindetenerse, hasta alcanzar los criterios de fin de espiración.

Uso de broncodilatador

• Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas de 100 μg de inhalador presurizado, a través de una cámara de inhalación de 750 cm3,siempre que no existan contraindicaciones para realizarlo. A los 15 minutos después, repetir las maniobras descritas CVF. El uso delinhalador debe ser con aerocamara.

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Criterios de Aceptabilidad y Reproducibilidad

La espirometría supondrá siempre un mínimo de tres maniobras satisfactorias, es decir sin tos, cierre de glotis, boquilla ocluida nievidencias de pérdidas de aire alrededor de la boquilla.

El tiempo espiratorio > 6 segundos en adultos y niños mayores de 10 años con un máximo de 15 segundos en pacientes obstruidos.

Para que las curvas sean reproducibles debe haber una diferencia menor a 150 ml entre las 2 mejores CVF y entre los 2 mejoresVEFI.

FlujometriaINTRODUCCIONLa utilización de la medición del flujo flujo espiratorio máximo/peak expiratory flow (PEF) con un equipo diferente al tradicionaespirómetro, ha sido posible con la creación del flujómetro de Wright y ulteriormente con su versión simplificada conocida como “mini Wright”. Estos equipos, de menor costo y actualmente de amplia distribución, se utilizan en los enfermos con patologías respi ratoriasobstructivas, porque las variaciones de sus mediciones son paralelas a las del volumen espiratorio forzado en el primer segundo(VEF1) en la espirometría, que ha sido la evaluación tradicional del diagnostico y seguimiento de las limitaciones ventilatoriasobstructivas.

INDICACIONES Evaluación de patologías con alteraciones respiratorias, principalmente obstructivas.Evaluación de la variabilidad circadiana de sus resultados.Cuantificación de la gravedad de la alteración.Objetivación de la respuesta a terapias bronco-‐dilatadoras o esteroidales.

Evaluación en el tiempo de la patología de base.Evaluación de la obstrucción bronquial por ejercicio

TECNICA• La persona debe estar en posición de pie. • Debe realizar una inspiración máxima. • Colocarse la boquilla en la boca. • Fijarla bien con los labios • Espirar lo más fuerte y rápido posible, antes de 4 segundos después de haber hecho una inspiración máxima.

La maniobra debe repetirse al menos tres veces, permitiendo un tiempo de descanso adecuado entre ellas.Las dos mayores mediciones deben tener una diferencia menor a 20 L/min entre ellas. Si no la hay, el paciente deberá seguir haciendo

maniobras de espiración forzada, hasta un máximo de 8.Se debe registrar el más alto valor obtenido en las mediciones y la hora del día en que se efectuó la medición.Hay que tener presente que se trata de maniobras cuyo resultado (FEM) es dependientes del esfuerzo y que en pacientes nuevos esnecesario explicar bien la técnica y entrenarlos antes de efectuar el registro. Los equipos tienen una vida media útil que es muydependiente del cuidado que se tenga con ellos, por lo cual se aconseja comparar sus resultados cada 3 meses con controlesbiológicos (3 personas con FEM conocido, sanas, no fuma-doras, de diferentes tallas).La periodicidad de las mediciones en pacientesobstructivos depende de la gravedad o inestabilidad de su patología. Puede ser diaria y en 3 momentos diferentes (mañana, tarde ynoche) o semanal, quincenal o mensual. Lo mínimo aceptable es que el FEM se mida SIEMPRE cuando el paciente asiste a control eidealmente a la misma hora del día.

EVALUACIONSe debe usar siempre el gráfico de valores normales de Gregg y Nunn1, no es conveniente extrapolar valores de la espirometríaIdealmente se debiera tener conocido y registrado el “mejor valor” en los pacientes crónicos, para usarlos como referencia.

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1. Si se obtiene un valor de FEM igual o superior al 90 % del teórico o mejor valor conocido, se considera como patología estable ocontrolada.2. Si el valor del FEM es inferior a dicho valor, hay que considerar al paciente con patología fuera de control.3. Si el valor del FEM es inferior a 150 L/min es signo de gravedad y probable requerimiento.

AsmaDEFINICIONInflamación crónica de las vías aéreas en la que tienen un papel destacado determinadas cé lulas y mediadores. Se asocia ahiperactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Estos episodios se presentan

generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, reversible en forma espontánea o con tratamiento.

HISTORIA CLINICALos datos aquí solicitados deben ser extraídos de la historia clínica, entrevista con el usuario y/o familiar.

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EXAMEN FISICODurante los periodos con pérdida de control y en las exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias espiratorias, espiración prolongadadisminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del tórax ehipersonoridad.En las exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad parahablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias. Ademáspueden encontrarse signos de dermatitis atópica y de rinitis alérgica.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Espirometría para evaluar obstrucción al flujo aéreo.

Pruebas de provocación bronquial con ejercicio y/o metacolina para evaluar hiperreactividad bronquial.

Espirometría: Se considera alteración ventilatoria obstructiva a una relación VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75%disminuido y CVF normal.

EVALUACION DE SEVERIDAD DE UNA EXACERBACION ASMATICA (EA)

La EA se define como un episodio agudo y progresivo de obstrucción de la vía aérea que se manifiesta por un aumento en la tos,silbido al pecho, dificultad respiratoria o una combinación de los anteriores que presenta distintos grados de severidad. Losdesencadenantes frecuentes de EA son las infecciones virales y la exposición a alérgenos.

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PEF: flujo espiratorio máximo.

Epoc

La exacerbación fue definida de acuerdo a lo propuesto por Rodríguez-Roisin, como el empeoramiento agudo y sostenido de lacondición del paciente, que requiere un cambio en la terapia.Signos/síntomas cardinales en la descompensación:1.- Aumento de la disnea2.- Aumento de la expectoración3.- Cambios macroscópicos en la expectoración (purulento)

Clasificación de la Exacerbación

Tipo 1 (grave) Tienen los tres síntomasTipo 2 (moderado) Tienen 2 de los tres síntomasTipo 3 (leve) Tienen 1 de los tres síntomasValoración Clínica

Signos respirator ios : Respiración rápida y superficial, respiración paradojal, sibilancias, diminución o abolición del murmullopulmonar, hiper-resonancia a la percusión,Tos.Signos Cardiovascu lares : taquicardias, edema periférico e inestabilidad hemodinámicaSignos generales : compromiso de conciencia, cianosis central, fiebre.

BODE ( No creo que la pregunten pero salía en el ECOE de cuarto)El EPOC está caracterizado por una completamente irreversible limitación del flujo aéreo. Su variable fisiológica es el FEV1, el cual esutilizado para medir la severidad del cuadro de la enfermedad. Sin embargo los pacientes con EPOC presentan alteracionessistémicas las cuales no son pesquisables a través del FEV1. Frente a lo cual se plantea una medición que sea capaz de englobar lasreacciones sistémicas de esta enfermedad.

Dicha medición es el índice de BODE el cual engloba:1. El índice de masa corporal (B)2. El grado de obstrucción del flujo aéreo (O)3. La Disnéa (D)4. La resistencia al ejercicio (E)

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Infecciones respiratorias agudas

Definición: Inflamación de origen generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de la vía aérea inferior.

BRONQUITIS AGUDA DEFINICIONEnfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolución benigna y autolimitada, generalmente de etiología viralAGENTE ETIOLOGICORinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.CUADRO CLINICO

Anamnesis: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del estado general.

Examen Físico: Auscultación pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores.

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA DEFINICIONInflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstrucción. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales)o región subglótica. La edad más frecuente de presentación es entre 1 y 5 años.AGENTE ETIOLOGICOLa etiología más frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras etiologías son menos frecuentes: alergias (edemaangioneurótico), agentes físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos, gases irritantes).CUADRO CLINICO

Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o afonía, tos disfónica ("perruna"), estridor inspiratorio,grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.Examen Físico: Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse según la siguiente escala:• Grado I: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el esfuerzo (llanto).

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• Grado II: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal). • Grado III: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración,polipnea), disminución del murmullo pulmonar. • Grado IV: Fase de Agotamiento Disfonía, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminución de ladificultad respiratoria.

SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO AGUDO

DEFINICION: Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolución), generalmente deetiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos. AGENTE ETIOLOGICOVRS (el más frecuente). Además, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma.CUADRO CLINICO

Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos más severos ydificultad respiratoria y para alimentarse, según el grado de obstrucción. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios deapnea.Examen físico: La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea, retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a lapercusión, espiración prolongada, sibilancias, roncus. En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente,taquicardia, ruidos cardíacos apagados, descenso de hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresiónpsicomotora. La evaluación de gravedad se evalúa mediante la aplicación del. Puntaje clínico que se muestra en Score de tal:

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SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE

DEFINICIONCuadro clínico de 3 o más episodios de obstrucción bronquial durante los dos primeros años de la vida. En la gran mayoría de los

casos, el lactante que consulta por un síndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de vista clínico comode respuesta al tratamiento en forma similar a un niño asmático, aunque menos de la mitad de ellos seguirán siendo asmáticos en laedad escolar.CLASIFICACIONLeve• Menos de 1 episodio mensual. • Síntomas de intensidad leve o moderada Sin alteración de la calidad de vida del niño. Moderado• Episodios más de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o más.• Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalización. • Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo. Severo• Sibilancias per manentes.• Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad par a alimentarse,vómitos.

Consulta frecuente en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones.• Hiperinsuflación torácica.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)DEFINICIONInflamación aguda del parénquima pulmonar, de etiología viral, bacteriana o mixta. Los términos “bronconeumonia” y “neumonitis” nodeben utilizarse para denominar entidades clínicas.AGENTE ETIOLOGICOEl espectro etiológico de la NAC del niño inmunocompetente varía según la edad.CUADRO CLINICO

Anamnesis: Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.• En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber síntomas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre ohipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.

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• En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retracción torácica, aleteo nasal.• En el preescolar y escolar puede haber además: puntada de costado, dolor abdominal, vómitos, calofríos, expectoración.Sospechar etiología por Mycoplasma preferentemente en escolares y adolescentes que presentan tos persistente, buen estadogeneral y concomitancia de otros casos familiares similares.Examen físico: La signología es variable según la edad:• En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia respiratoria, retracción torácica, quejido. Confrecuencia se auscultan crepitaciones, espiración prolongada, sibilancias y no los signos clásicos de condensación pulmonar.• En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clásicos signos de condensación pulmonar: matidez, broncofonía, soplotubario y crepitaciones.

COQUELUCHEDEFINICIONEnfermedad infectocontagiosa de etiología bacteriana, que afecta vía aérea alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital enlos primeros meses de la vida. Se identifica por su tos característica. AGENTE ETIOLOGICO Bordetella pertusis CUADRO CLINICO

Anamnesis: Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxística, emetizante, de granintensidad, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con "gallito" inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. En menoresde 3 meses, la apnea puede ser la única manifestación inicial.Examen Físico: Congestión facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normalLABORATORIO• Hemograma durante la 2ª semana: leucocitosis, habitualmente sobre20.000, con predominio de linfocitos.• Inmunofluorescencia directa para Bordetella, si se dispone.

NAC adulto mayor

Definición: La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso contraído en el

medio comunitario.Examen Clínico Al menos un signo o síntoma sistémico:

- Fiebre >37.8ºC axilar- Sudoración- Calofríos- Mialgias- Frec. Cardíaca >100/min

Síntomas de infección respiratoria baja como tos y al menos otro signo:- Ausencia localizada del murmullo vesicular- Crepitaciones localizados- Dolor torácico- Crépitos- Polipnea- Alteraciones sensoriales ó mentales

- Descompensación de patologías crónicas.

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Tips

1. En cada estación practica lavarse la manos con el jabón liquido antes y después de hacer latécnica.

2. En cada estación hay que presentarse y explicarle al usuario lo que se le va hacer.3. El año pasado entro una pregunta: Lavado de manos, evaluar flexibilidad de tórax en un

lactante, ver una radiografia, un ejercicio de acido- base, un video con un niño con apremiorespiratorio.

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