大腸直腸癌篩檢與手術

蔡金宏

大腸直腸癌

大腸直腸癌

大腸直腸癌

大腸癌直腸之流行病學

每十萬人口死亡率為16.24%，居十大癌症死因的第三位

台灣地區癌症發生率的前十大癌症，結腸直腸癌一直高居前四位，在男性及女性的排名皆為第三位

大腸癌之流行病學--危險因子

年齡：大腸直腸癌大都發生在五十歲之後

飲食：直腸結腸癌似乎與高脂肪、高熱量和低纖維飲食有關

息肉：家族性多發性息肉症候群的患者。這些人可在大腸內看見數以千計的息肉，若不治療則百分之百會變為大腸癌。

個人史：研究指出女性有卵巢、子宮、乳房的癌症病史

家族病史：國外文獻報告指出有大腸直腸癌家族史的家屬，罹患大腸直腸癌比率也比一般大眾高

慢性潰瘍性大腸炎

大腸癌之流行病學--降低危險因子

飲食避免酗酒、乳製品、含咖啡因之飲料、烘烤食物、脂肪類食品、人造奶油、臘腸和肉食品。由糞便中的突變素(mutagen)，可知食物的控制是減少致癌因數的一條途徑。引起結腸直腸癌的因素相當複雜，包括基因、食物、許多化學性前期致癌因數、致癌因數、助致癌因數、糞便突變素和腸道細菌等，孕婦以及嬰幼兒，皆應避免啤酒、煙草、含硝化成分之食物、高溫分解和加工食品；體重過胖和過度攝取熱量，均會提高致癌率。對高危險因數群體，如家族性息肉症和潰瘍性大腸炎患者和其家屬，進行定期檢查和追蹤，以便早期診斷。

大腸直腸之解剖生理

直腸和結腸的構造與功能:大腸長度約1.5公尺，寬約6.5公分，位於人體腹腔周邊及骨盆腔後方，為一長而有力的管狀構造。結腸與直腸皆為大腸的一部份。大腸的範圍泛指末端迴腸與盲腸交界處的迴盲瓣開始而延伸至肛門。依照其部位及形狀，由右至左，依序為昇結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸。大腸的基本功能包括：水份的吸收、貯藏糞便及排便。我們所吃的食物在胃及小腸消化後便移向大腸，大腸會把其中的水份及有用的電解質再吸收，而留下的成形廢物稱為「糞便」。糞便經由腸蠕動移動至直腸時，而直腸末端環繞的括約肌可以控制糞便的排出。

大腸直腸癌之解剖生理

大腸直腸癌之腫瘤

良性腫瘤：其生長速度緩慢，有的生長至一定時期會停止生長，例如脂瘤，有明顯的界限、包膜完整、不向外擴張，大多不會影響之生命，手術治療後一般不會復發 。

惡性腫瘤：其生長迅速、侵犯周圍組織、無明顯界限、質地堅硬、無包膜與正常組織分界不清，除了體積長大外，細胞還會向周圍擴 散及破壞當地組織 。晚期在某一器官出現壞死、潰瘍及出血，且難以止血和癒合。手術治療後容易復發而且細胞會經淋巴管及血管轉移到它處，對身體造成壓迫、阻塞及死亡。

大腸直腸癌之腫瘤轉移

大腸直腸癌之診斷-症狀

大便帶血，肛門出血（顏色可能為鮮紅或是暗褐色）。排便習慣改變（便秘、腹瀉或兩者皆有）： 可能有

便秘及腹瀉交替出現、大便解不乾淨的 感覺，或大便形狀較以前細窄如鉛筆般的情形。

糞便變得較細腹脹、脹痛及脹氣大便排不乾淨的感覺或是有便意卻排不出來不明原因體重減輕貧血症狀，如頭暈、走路會喘腹部腫塊持續性疲勞

大腸直腸癌之篩檢診斷

大便潛血反應測試：早期實驗已證實用大便潛血反應可檢測到很高比率的早期癌症

大腸鏡：是評估和治療大腸癌的利器

鋇劑灌腸攝影：鋇劑灌腸攝影是最常用於評估結腸問題的檢查之一

肛門指診:可檢出肛門之上7至10公分的直腸癌

病理切片檢查（ biopsies ）：取一些組織樣本於顯微鏡下作檢查。

高度危險性(High risk)之篩檢

高度危險性(High risk)

家族性腺瘤性息肉(FAP)家族病史

以內視鏡提早監視,勸告考慮基因檢查,和轉診到專業中心

青春期如果基因檢查是陽性或者確認了息肉, 考慮大腸切除術; 否則, 每 1 - 2 年內視

鏡檢查

遺傳性非息肉性大腸直腸癌(HNPCC)家族病史

大腸鏡和

勸告考慮基因檢查21歲

如果基因檢查是陽性 或者病人未曾基因檢查, 每 2 年大腸鏡檢查直到40歲, 然

後每一年一次

發炎性大腸炎(IBD) 大腸鏡, 並對dysplasia切片 在全大腸炎開始後8年;在左側大腸炎開始後12~15年

每1~2年

中度危險性(High risk)之篩檢

中度危險性(Moderate Risk)

單一小於1公分的腺瘤性息肉的人

大腸鏡 在最初診斷息肉的時候在最初息肉除去後3年內做全大腸檢查; 如

果正常, 遵照上述一般危險性的建議

大於1公分或多個任何大小的腺瘤性息肉

大腸鏡 在最初診斷息肉的時候在最初息肉除去後3年內做全大腸檢查; 如

果正常, 每5年全大腸檢查

個人曾罹患大腸直腸癌且經過根治性切除

全大腸檢查 在切除後1年內如果正常, 在3年後再一次全大腸檢查; 如

果仍正常, 每5年全大腸檢查

大腸直腸癌或腺瘤性息肉發生在小於60歲的第一等親或在二個

以上任何年紀的第一等親全大腸檢查

40歲或在這家族最年輕案例之前10年, 以較早的病例為準

每5年全大腸檢查

大腸直腸癌發生在其他親戚(不包括上述) 遵照上述一般危險性的建議; 可以考慮在50歲以前開始篩檢

一般危險性(High risk)之篩檢

一般危險性(Average Risk)

所有50歲以上不屬於上面種類的人

以下一種: 糞便潛血

加上軟式乙狀結腸鏡#或全大腸檢查§

50歲每年糞便潛血和每5年軟式乙狀結腸鏡; 每10年大腸鏡或每5~10年雙重對比鋇劑灌腸

大腸直腸癌之篩檢診斷

在每次乙狀結腸鏡、大腸鏡、或雙重對比鋇劑灌腸, 都必須做肛門直腸檢查。

# 每年的糞便潛血檢查已經顯示可以減少大腸直腸癌的死亡率, 然而, 美國癌症協會建議每年的糞便潛血檢查伴隨軟式乙狀結腸鏡進一步減少大腸直腸癌的死亡率。

§ 全大腸檢查(TCE)包括大腸鏡(colonoscopy)或雙重對比鋇劑灌腸(DCBE)兩者之一, 做法的選擇必須依照病人的內科狀況和在特定社區可用的醫學檢查的相對品質來決定。在雙重對比鋇劑灌腸無法完全看清楚直腸乙狀結腸時必須施行軟式乙狀結腸鏡。在大腸鏡無法

適當地評估整個大腸時必須施行雙重對比鋇劑灌腸。

大腸直腸癌之篩檢診斷

2002年美國臨床腫瘤學會(ASCO):根據2000年美國國立癌症研究所的調查, 美國的第一線醫師相信篩檢性大腸鏡(screening colonoscopy)是最有效的型式, 其次是乙狀結腸鏡(sigmiodoscpoy), 糞便潛血檢查(FOBT)和鋇劑灌腸(barium enema)較果最差。然而, 最常建議的順序卻是併用糞便潛血檢查和軟式乙狀

結腸鏡, 其次是只採用糞便潛血檢查。

大腸鏡下的大腸

大腸鏡下的大腸息肉

大腸鏡下的大腸息肉

大腸息肉

大腸息肉

過去幾十年已經認知到大多數的侵犯性大腸直腸癌是從腺瘤性息肉(adenomatous polyps)開始。約有5%的腺瘤性息肉存在有癌症。令人高度信服的資料顯示內視鏡息肉切除(endoscopic polypectomy)降低50~90%後來發生癌症的機會。依照息肉和癌症之間的關聯, 這似乎是可以靠直覺得知的, 當然它需要進一步臨床確認。美國明尼蘇達州乙狀結腸鏡/息肉切除研究經過幾十年的追蹤顯示直腸乙狀結腸癌的發生率顯著地降低。美國國家息肉研究的大腸鏡研究分析1418位接受息肉切除的病人, 經過6年的追蹤顯示癌症發生率降低75~90%, 如果整段大腸都有詳細檢查, 息肉切除後3年不必重複內視鏡檢查。除此以外, 不是所有息肉後來發生侵犯性癌症的機會都一樣, 微小的息肉(通常3mm左右)似乎普遍存在卻沒有重要性。危險性增加的因素包括大的絨毛性息肉(large villous tumors)、發育不良的息肉(polyp with dysplasia)、無柄息肉(sessile)、年輕的病人出現腺瘤(adenoma)。

大腸直腸癌之分期

疾病的分期必須等到手術後才能確定。結腸直腸癌的分期主要依據癌細胞對腸壁侵犯的程度、淋巴結有無被侵犯及遠處有無轉移等三個因素來決定

結腸直腸癌可分為零期至四期。

大腸直腸癌之分期

◎第零期：即原位癌。腫瘤侷限在上皮細胞層。◎第Ⅰ期：腫瘤侵犯到黏膜下層或腫瘤侵犯到肌肉層，沒有淋

巴結及遠端轉移。◎第ⅡＡ期：腫瘤侵犯穿透肌肉層至漿膜層，或是侵犯沒有腹

膜覆蓋的大腸及直腸周圍組織。沒有淋巴結及遠端轉移。◎第ⅡＢ期：腫瘤直接侵犯至其他器官或結構（例如：盲腸癌

侵犯至乙狀結腸，而非遠端器官轉移），以及穿過腹膜

的臟器層。沒有淋巴結及遠端轉移。◎第Ⅲ期：不論腫瘤侵犯的程度，有1至3個局部淋巴結轉移，

屬於三A期；有4個以上局部淋巴結轉移，屬於三B期。◎第Ⅳ期：不論腫瘤侵犯的程度及淋巴結是否轉移，只要有遠

端轉移則一律稱為第四期。

stageTMN staging

Dukes 5年存活率

0Tis

原位癌: 上皮內腫瘤或侵犯黏膜固有層(lamina propria)

> 90%

I T1 侵犯黏膜下層(submucosa) A> 90%

IT2 侵犯固有肌層(muscularis propria)

A80-85%

IIa T3 腫瘤侵犯穿透固有肌層(muscularis propria)進入漿膜下層(subserosa), 或進入沒有腹膜覆蓋的大腸周圍或直腸周圍組織(pericolic/perirectal tissue)

B 75%

IIb T4 腫瘤直接侵犯其它器官或構造, 和/或 穿透臟壁腹膜 B

70%

IIIa T1-2

IIIbT3-4

N1

1-3顆區域淋巴轉移(pericolic/perirectal LNs)

C 50-65%

IIIc N2 ≧ 4顆區域淋巴轉移(pericolic/perirectal

LNs)C

25-45%

IV M 遠處轉移 D < 3%

大腸直腸癌之外科手術切除

結腸直腸癌最主要治療方式是以外科手術切除為優先考慮。對早期的結腸直腸癌而言手術常是唯一的根除性治療

大腸直腸癌之外科手術切除

大腸直腸癌之化學治療

大腸直腸癌的輔助性化學治療：大腸直腸癌經過根除性切除後，仍可能有肉眼看不見的顯微轉移，經過一段時間後可能導致復發或轉移。術後輔助性化學治療及放射治療的目的，就是用來預防這些可能存在的顯微轉移將導致之腫瘤的局部復發和遠端的轉移。

轉移性大腸直腸癌的化學治療：

大腸直腸癌之放射線治療

是用高能量的放射線去殺害癌症細胞，並阻止癌細胞生長。如同手術治療一樣，放射線治療是局部治療，只有治療範圍中癌細胞會被傷害。有時在手術前施行放射線治療(直腸癌)可以縮小腫瘤而增加可切除性。大部份手術後施行放射線治療是用來摧毀殘存於局部的癌細胞。

大腸直腸癌之後續追蹤

直腸結腸癌的後續照顧是很重要的，定期追蹤並注意健康情況的改變，若有復發情形或新的癌症出現，則可以早期治療。定期追蹤包括有CEA 、物理性檢查、糞便潛血反應、大腸鏡檢、胸部X光

傳統大腸直腸癌之切除手術

腹腔鏡大腸切除手術

腹腔鏡大腸切除手術已漸成主流手術。目前腹腔鏡大腸直腸手術是經由四或五個微小傷口，使用內視鏡影像系統進行手術。腹腔鏡大腸直腸手術比傳統開腹手術傷口小，復原快（如下表），但需有經驗的醫師的判斷和執行手術。

大腸直腸癌之外科手術切除

傳統開腹大腸直腸手術 腹腔鏡大腸直腸手術

1.大傷口20-30公分 1.小傷口0.5-5公分

2.術後傷口較痛，約第3-5天才能下床 2.術後傷口微痛，約第1-

2天就能下床

3.較慢排氣，肚子脹，需插鼻胃管 3.較快排氣，肚子較不

脹

4.有時會影響呼吸功能 4.不影響呼吸功能

5.恢復慢，約5-7天才能進食 5. 恢復快，約3-5天就

能進食

6.住院天數8-15天 6.住院天數5-8天

腹腔鏡大腸切除手術

腹腔鏡大腸切除手術

腹腔鏡大腸切除手術

腹腔鏡大腸切除手術

腹腔鏡大腸切除手術

腹腔鏡大腸切除手術

腹腔鏡大腸切除手術

腹腔鏡大腸切除手術

腹腔鏡大腸切除手術

腹腔鏡發展初期應用於大腸良性病灶的切除

目前腹腔鏡大腸切除手術已經普遍應用於大腸癌之切除

腹腔鏡大腸切除手術是近五年來發展最快的腹腔鏡手術

本院腹腔鏡大腸切除手術自民國88年首例切除成功以來,目前為完全成熟之階段

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