ebelik lisans tamamlama programı normal, rİsklİ gebelİk...

Doğum Eylemine İlişkin Riskli Durumlar-I Ünite 14

1

NORMAL, RİSKLİ GEBELİK VE DOĞUM YÖNTEMİ

Ebelik Lisans Tamamlama Programı

Öğr. Gör. Neşe KARAKAYA

Ünite 14

İçİndekİler14.1. DISTOSI...................................................................................................................................... 314.2. ANORMAL.DOĞUM.SÜRECI................................................................................................... 3

14.2.1. Uzamış Latent Faz ............................................................................................................................................. 314.2.2. Uzamış Latent Fazın Yönetimi ..................................................................................................................... 314.2.3. Uzamış Aktif Faz (Uzamış Dilatasyon ve Başın İnişinde Uzama) ..................................................... 414.2.4. Uzamış Aktif Fazın Yönetimi .......................................................................................................................... 4

14.3. DURMA.BOZUKLUKLARI........................................................................................................ 414.4. ANORMAL.DOĞUM.EYLEMININ.(DISTOSI).KOMPLIKASYONLARI.................................. 5

14.4.1. Maternal Komplikasyonlar ............................................................................................................................. 514.4.2. Fetal Komplikasyonlar ...................................................................................................................................... 514.4.3. Anormal Doğum Eyleminin (Distosi) Nedenleri .................................................................................... 6

14.5. FONKSIYONEL.DISTOSILER.................................................................................................... 614.5.1. Hızlı Doğum ......................................................................................................................................................... 714.5.2. Etkisiz Ikınmaya Bağlı İkincil Güçlerde Azalma ....................................................................................... 714.5.3. Fetüse İlişkin Distosiler .................................................................................................................................... 714.5.4. Oksiput Posterior Pozisyon ........................................................................................................................... 814.5.5. Dirençli Sağ Oksiput Posterior ..................................................................................................................... 914.5.6. Malprezantasyon .............................................................................................................................................. 914.5.7. Alın Prezantasyonu .......................................................................................................................................... 914.5.8. Yüz Prezantasyonu ..........................................................................................................................................1014.5.9. Makat Prezantasyonu .....................................................................................................................................10

14.6. MAKAT.PREZANTASYONU-.SINIFLANDIRMA...................................................................1014.6.1. Makat Prezantasyonu – Nedenleri ............................................................................................................1014.6.2. Makat Prezantasyonu -Tanı ..........................................................................................................................1014.6.3. Makat Prezantasyonda Doğum Süreci ...................................................................................................1114.6.4. Spontan Makat Doğum .................................................................................................................................1114.6.5. Tam Yardımlı Makat Doğum ........................................................................................................................1414.6.6. Makat Prezantasyonun Vaginal Yolla Sonlandırılmasının Riskleri ................................................14

14.7. KAYNAKLAR............................................................................................................................15

DOĞUM EYLEMİNE İLİŞKİN RİSKLİ DURUMLAR -IÖğr. Gör. Neşe KARAKAYA


3

İçerik Planı • Riskli Doğum Eylemi• Fonksiyonel Distosiler (Power)• Fetüse İlişkin Distosiler (Passenger)

14.1. DISTOSIMaternal ölümlerin en sık nedeni postpartum hemoraji ve sepsis olmasına rağmen, %70 oranında katkıda bulunan faktör distosidir. Distosi maternal ve neonatal morbidite oran-larını da artırmaktadır. Tüm dünyada sezaryen endikasyonlarında ilk iki sırada distosi ve tekrarlayan elektif sezaryen bulunmaktadır. Günümüzde distosi fetal malprezantasyon ve güven vermeyen fetal kalp atımından üç kat daha fazla sezaryene yol açan faktördür. Dis-tosi (zor doğum) tanısı doğum eyleminin ilerlemesinde bozulma ya da tamamen durma söz konusu olduğu zaman konmaktadır. Termde gebeliklerde distosi açısından en riskli grup nulliparlardır.

14.2. ANORMAL DOĞUM SÜRECI Friedman tarafından 1955 yılında anormal doğum süreci (distosi) dört grupta incelenmiştir.

14.2.1. Uzamış Latent Faz Nulliparlarda 20 saati, multiparlarda 14 saati geçen latent faz uzamış olarak yorumlanır. Doğumların %4-6’sında uzamış latent faz görülmektedir. Nulliparlarda görülen bozukluk-larının %30’undan, multiparlarda ise %50’sinden uzamış latent faz sorumlu tutulmaktadır. Sıklıkla primiparlarda görülen bu bozukluk aşırı rahatsızlık verici ve yorucudur. Latent fazın uzamasının nedenleri aşırı sedasyon ya da latent faz bitmeden başlanan sedasyon, etkisiz, düzensiz ve koordineli olmayan uterin kontraksiyonlar, feto-pelvik uyumsuzluk, servikal ya-pıda sorun (kalın, dilate ve efase olmayan serviks) ve yalancı doğum eylemidir.

14.2.2. Uzamış Latent Fazın Yönetimi • Tıbbi bir zorunluluk olmadıkça doğum ünite ve kliniklerine gebeler servikste dilatasyon 3

cm ve üzerindeyse ya da %100 efasman varsa servise kabul sağlanmalıdır. • Uzamış latent faz tanısı için Friedman’ın kriterlerine göre; kontraksiyonların başlaması

ile aktif faza geçiş arasındaki sürenin nulliparlarda 20 saat, multiparlarda 14 saati geçmiş olması gerekir.

• Her bir gebenin yorgunluk durumu, başetme stratejileri ve desteğe olan ihtiyacı bireysel-leştirilerek değerlendirilmelidir.

• Güçlü bir sedasyonla gebelerin yaklaşık %85’inin spontan olarak aktif faza ve ikinci evre-ye devam edeceği bilinmelidir.

• Annenin durumu iyi ve fetal kalp atımı düzenli ise anne evine gönderilebilir. Kontrak-siyonların kesileceği tahmin edilerek (yalancı doğum) eve gönderilen kadınların oranı

Normal, Riskli Gebelik ve Doğum Yöntemi

4

%10 civarındadır. Nişanın ya da suların gelmesi, kontraksiyonların gücünün ve sıklığının artması durumunda hastaneye dönmesi tavsiye edilir.

• Dinlenmeye ihtiyacı olan gebeler için evde uyku medikasyonu (oral 5-10 mg zolpidem) ya da hastanede morfin (15-20 mg) sedasyonu uygulanabilir. Bu girişim gebede aktif doğum eylemi başlayana dek kontraksiyonların verdiği ağrıyı azaltır. Ancak küçük bir kısım gebede (%5 civarında) dirençli latent faz uzaması vardır ve oksitosin uygulamasını gerektirir.

• Gebe 3 cm üzerinde ya da %100 efase ise, bazı otörler her 2-3 dakikada bir düzenli kont-raksiyonlar oluşuncaya dek oksitosin başlanmasını önermektedir. Erken amniyotomi ok-sitosine eş olarak ya da bağımsız olarak uygulanabilir. Erken amniyotomi dilatasyon 2 cm ve seviye 2’nin altında ise ve verteks geliş değilse ertelenmelidir. Çünkü etkili kont-raksiyonların ne zaman başlayacağı bilinmediğinden uzamış membran rüptürü riski art-maktadır. Uzamış latent fazda amniyotomi ve oksitosin uygulanan gebelerin oranı %5 civarındadır.

• Uzamış latent fazda dinlenme, analjezi, oksitosin ve amniyotomi girişimleri yapılabilir. Ancak bu evrenin aktif şekilde yönetimi sağlanmazsa özellikle nulliparlarda distosi tanı-sıyla sezaryen oranı artmaktadır.

14.2.3. Uzamış Aktif Faz (Uzamış Dilatasyon ve Başın İnişinde Uzama) Uzamış aktif fazda tanı için kriter nulliparlarda saatte 1.2 cm’den, multiparlarda ise 1.5 cm’den daha az dilatasyon olmasıdır. Aktif faz düzenli uterin kontraksiyonlarının başlaması dilatasyon 3-5 cm’ye ulaşınca gerçekleşmekte ve aktif faz başlamaktadır. Ancak epidural anestezi alan kadınlarda bu hızların daha yavaş olacağı akıldan çıkarılmamalıdır. Uzamış ak-tif faza sıklıkla hipotonik uterus disfonksiyonu, hipertonik uterus disfonksiyonu ve feto-pel-vik uyumsuzluk yol açmaktadır. Ayrıca uygun şekilde yapılmayan anestezi, aşırı sedasyon, doğum kanalında ya da pelviste tümoral yapılar da aktif fazın uzamasına neden olabilirler.

14.2.4. Uzamış Aktif Fazın Yönetimi• Uzamış aktif fazın tanısı için serviks dilatasyonunun en az 4 cm’ye ulaşması gerekmekte-

dir.• Her 10 dakikada 3-5 kontraksiyon ya da her 2-3 dakikada bir kontraksiyon oluşuncaya

dek oksitosin verilebilir.• Membranlar rüptüre değilse bu aşamada uzamış aktif faz tanısı konulmuşsa amniyotomi

uygulanabilir. Tanı konması için en az dört saat yeterli kontraksiyon olmalı ve en az iki saatinde intrauterin basınç katateri ile gücü hesaplanmış olmalıdır. Bu kriterler sağlandıktan sonra girişimde bulunulmalıdır.

14.3. DURMA BOZUKLUKLARISekonder Dilatasyonda Durma: Doğumun aktif fazında 2 saat ve üzerinde servikal dila-tasyonda hiçbir değişikliğin olmamasıdır. Tipik olarak dilatasyon 7 cm’ye ulaştıktan sonra


5

durma görülmektedir. Yetersiz uterin kontraksiyonların yanı sıra, malpozisyon, malprezan-tasyon ve fetopelvik uyumsuzluk da sorumlu tutulmaktadır. Pelvis ve fetüs dikkatlice değer-lendirilmelidir. Uterin aktivitede yetersizlik söz konusu ise hidrasyona ek olarak amniyotomi ya da oksitosin uygulaması yapılarak dilatasyonun kaldığı yerden devam etmesi sağlanabi-lir.İnişte Durma: Epidural anestezi olan nulliparlarda 3 saat, multiparlarda 2 saat geçmesine rağmen başın inişinde bir değişiklik olmamasıdır. Epidural anestezisi olmayan kadınlarda ise 2 saat, multiparlarda 1 saat geçmesine rağmen başın inişinde bir değişiklik olmama-sıdır. Fetal inişin yavaşlaması veya tamamen durması durumunda uterin kontraksiyonlar, annenin ıkınma durumu, fetal kalp atımı ve pozisyonu, pelvik durum yeniden gözden ge-çirilmelidir. Oksitosin infüzyonuna rağmen (8 saat sonra) halen ilerleme olmaması, servikal açıklığın partograf hattının sağında olması ve 12 saattir süren kontraksiyonlara rağmen do-ğumun gerçekleşmemesi tanıyı kesinleştirir.

Durma bozukluklarının yaklaşık %50’sinin nedeni feto-pelvik uyumsuzluktur. Oksiput pos-terior, alın ve yüz geliş gibi malprezantasyonlarda eylemin durmasına yol açabilir. Ek olarak uygun olmayan anestezi ve aşırı sedasyon eylemi durdurabilir. İnişte Yetersizlik: Doğumun deselerasyon fazında ve ikinci evre süresince inişte yetersizlik meydana gelmesidir. Uzamış baş inişinde ise nulliparlarda fetal inişin saatte 1 cm’den mul-tiparlarda ise 2 cm’den az olması ile karakterizedir. Fetüs bulunduğu düzeyde sabit olarak kalmaktadır. Tıkanmış.Eylem: Fetal başın büyük olması, fetüsün saçlı derisinde ileri derecede molding oluşması, serviksin gelen kısma uyum sağlayamaması, servikse ödem ve uterusun alt seg-mentinde balonlaşma oluşması, retraksiyon halkasının oluşması, anne ve fetüste distres ge-lişmesi gibi nedenlerden dolayı servikste dilatasyonda ve gelen kısmın inişinde duraklama olması eylemin tıkandığının belirtisidir.

14.4. ANORMAL DOĞUM EYLEMININ (DISTOSI) KOMPLIKASYONLARI

14.4.1. Maternal Komplikasyonlar• Postpartum hemoraji • Travmatik komplikasyon oranlarında artış (laserasyon, organ yaralanmaları vb) • Uzamış eyleme bağlı enfeksiyon riski • Zor operatif doğum oranlarında artış• Travmatik doğum deneyimine bağlı psikolojik travma

14.4.2. Fetal Komplikasyonlar• Fetüste perinatal morbidite ve mortalite • Fetüste travmatik doğum komplikasyonlarında artış • Düşük Apgar skoru • Neonatal komplikasyonlar (asfiksi, travma vb)


6

14.4.3. Anormal Doğum Eyleminin (Distosi) NedenleriDoğum eyleminin uzamasına, durmasına (distosi) neden olan faktörler dört grupta toplan-mıştır. • Fonksiyonel Distosiler • Fetüse İlişkin Distosiler • Doğum Yoluna İlişkin Distosiler • Annenin Psikolojisine İlişkin Distosiler

14.5. FONKSIYONEL DISTOSILERHipotonik. Uterus. Disfonksiyonu: Doğumun ilk evresinin ilerlemesi veya durmasının en sık rastlanan nedenidir. Serviksi dilate edebilecek intrauterin basıncın en az 25 mmHg ol-ması gerekirken hipotonik uterus disfonksiyonunda kontraksiyonların dinlenme tonüsü 8 mmHg’den, kontraksiyon tonüsü ise 25 mmHg’den daha azdır. Kontraksiyonun bu özelliği fetüsün doğum kanalından aşağıya doğru etkili şekilde itilmesini sağlayamaz. Hipotonik uterus disfonksiyonları normalde çok ağrılı değildir. Nedenleri: Çoğul gebelik, polihidroamnios, iri fetüs, sefalopelvik uyuşmazlık, aşırı sedatif kullanımı, anestezinin erken uygulanması, sarkık karın, mesane ve rektumun dolu olması, uzun süre devam etmiş kontraksiyonlardır.Hipotonik uterus disfonksiyonu genellikle oksitosine iyi cevap verir. Oksitosin uygulaması-nın yanı sıra amniyotomi yapılabilir. Ancak fetopelvik bir uyumsuzluk ve malprezantasyon yokluğundan emin olunmalıdır. Doğum eyleminin aktif yönetimi ile perinatal mortalite ve sezaryen oranları azaltılabilir.Hipertonik. Uterus. Disfonksiyonu: Hipertonik uterus disfonksiyonunda kontraksiyonların sıklığı artmış ancak yoğunluğu azalmıştır. Alt uterin segment ile üst segment arasında bir senkronizasyon bozukluğu bulunur. Hipertonik uterus disfonksiyonunda uterus kas hücre-lerinde oluşan anoksi ağrı hissedilmesine yol açar. Kontraksiyonlar sık sık ve düzensiz gel-diği için anne dinlenemez ve yorulur. Dilatasyon ise 2-3 cm’yi geçmez. Hipertonik kontrak-siyonda dinlenme periyodu kısa ve tonüsü yoğun olduğundan fetal kan akımının normale dönmesi engellenir. Oluşan hipoksi sonucu fetüste fetal distres gelişir. Nedenleri: Sıklıkla ablasyo plasenta, fetopelvik uyumsuzluk, fetal malprezantasyon ve la-tent faz ile ilişkilidir. Tedavisinde oksitosin infüzyonunu durdurma ve epidural analjezi uygulanır. Fetopelvik uyumsuzluk ya da alın geliş gibi malprezantasyon bozuklukluğu varsa sezaryen uygulan-malıdır. Latent fazda sedasyon uygulanması hipertonik kontraksiyonları azaltabilir. Aşırı se-dasyona bağlı ikinci evrede yetersiz ıkınma, tükenme gibi durumlarda vakum ya da forseps ile doğuma yardım edilebilir. Bandl.Halkası:. Doğum eylemi sırasında uterusta iki ayrı bölge oluşur. Doğum ilerledikçe uterusun üst segmenti aktif ve kalınken, alt segment pasif ve incedir. Kalınlaşan üst segment ile incelen alt segment arasındaki sınır fizyolojik retraksiyon halkası olarak isimlendirilmek-tedir. Uterus tipik bir kum saati görünümü alır. Doğumun ilerlemediği distosi durumlarında,


7

uterus kontraksiyonları ile alt segment giderek incelir ve retraksiyon halkası yukarıya doğru yer değiştirir. Bu durumda patolojik retraksiyon halkası (Bandl Halkası) oluşur. Eylem iler-ledikçe fetüs halkanın üzerinde sıkışır ve girişimde bulunulmazsa halkanın oluştuğu yerde uterus rüptürü riski yükselmiştir.

14.5.1. Hızlı DoğumPrimiparlarda saatte dilatasyon hızının 5 cm, multiparlarda ise saatte 10 cm’ye ulaştığında ve bu duruma fetal iniş eşlik ettiğinde hızlı doğumdan bahsedilir. Aşırı güçlü kontraksiyon varlığı ve doğum kanalı direncinin düşük olması hızlı doğumun iki temel nedenidir. Anor-mal kontraksiyonlar oksitosin uygulaması ve ablasyo plasenta ile ilişkili olabilir. Sorun ok-sitosin infüzyonu ise hemen sonlandırılmalıdır. Bu sonlandırma ile beş dakika içinde süreç tipik olarak normal seyrine girer. Oksitosin sonlandırılmasına rağmen, aşırı uterin aktivite ve fetal kalp atımındaki bozulma devam ediyorsa terbutalin, magnezyum sülfat veya ritodrin uygulanabilir. Hızlı doğumlarda sıklıkla laserasyonlar oluşur. Amniotik mayi embolisi riski yüksektir. Postpartum hemorajiye karşı uyanık olunmalıdır. Fetüste hipoksi, intrakraniyal hemoraji gibi perinatal mortaliteye neden olan problemler gözlenebilir.

14.5.2. Etkisiz Ikınmaya Bağlı İkincil Güçlerde AzalmaServikal dilatasyonun tamamlanması ve annede spontan ıkınma hissi fetüsün pelvik tabana baskısı sonucu gelişir. Annenin etkin ıkınması ile karın kaslarının itici gücünden faydalanıl-maktadır. Annenin doğuma ilişkin aşırı korku ve anksiyetesinin olması, yerçekimine karşı yanlış pozisyonda ıkınma, stres, yorgunluk, fazlaca analjezik kullanılması ve bölgesel anes-teziye bağlı olarak ıkınma hissinin oluşmaması karın kaslarının itici gücünden yeterince fay-dalanılmasını olumsuz yönde etkilemektedir. Bu durumda başka bir sorun yoksa spontan ıkınma hissi oluşuncaya dek beklenmesi doğru bir yaklaşımdır. Bölgesel anestezi uygulan-ması kaynaklı bir ıkınma sorunu varsa doz azaltılabilir. Dehidratasyon ve yorgunluğun azal-tılması için IV mayi verilmesi faydalı olabilir. Ebelik bakımında antenatal dönemde doğuma ilişkin korku ve anksiyetenin giderilmesi için eğitim ve danışmanlık verilmesi son derece çok önemlidir. Eylem esnasında olabildiğince valsalva tip ıkınma yerine spontan ıkınmanın desteklenmesi, eylemde yerçekimin etkisini artıran dik pozisyonların tercih edilmesi, perineal masaj ile perine elastikiyetinin artırılması, anne için sessiz, sakin ve güven verici bir ortamın sağlanması, annenin yalnız bırakılmaması çok önemli girişimlerdir. Her kontraksiyonda ıkınmak anneyi yoracağından kontraksiyonlar arası dinlenmenin sağlanması gereklidir. Bütün bu girişimlerle annenin etkin bir ıkınmayı sağlaması ve beraberinde karın kaslarının itici gücünü harekete geçirmesi sağlanabilir.

14.5.3. Fetüse İlişkin Distosiler

14.5.3.1. Malpozisyon/ Malprezantasyon Bir ebe doğum sürecinde normalden sapmaları ve obstetrik komplikasyonları nasıl çözüm-leyebileceğini ya da hekime ulaşıncaya dek neler yapması gerektiğini çok iyi bilmelidir. Sa-hada normalden sapmalara antenatal izlemle yönlendirme yapıldığından sıklıkla rastlan-maz. Ancak ebe antenatal bakımları yapılmamış ya da obstetrik bir acil durumla gelen bir


8

gebeye müdahale etmek zorunda kalabilir. Bu nedenle ebe normalden sapmalara doğum öncesinde tanı koyabilecek ve süreçte olabilecekleri tahmin edebilecek teorik bilgiye kesin-likle sahip olmalıdır

14.5.3.2. MalpozisyonSitusu longitudinal olan, sefalik ve verteks şekilde pelvise yerleşen fetüsün oksiput anterior dışında bir pozisyon almasıdır. Bu grup içinde oksiput transvers ve oksiput posterior pozis-yonlar yer almaktadır. Tüm sefalik prezantasyonlarda görülme sıklığı %20 civarındadır ve çoğunlukla primigravidalarda oluşur. Oksiput.Transvers.Pozisyon: Normalde fetüs başı anne pelvisine oksiput transvers olacak şekilde girmelidir. Oksiput sağda ya da solda olabilir. Uterin kontraksiyonlar ve yumuşak do-kunun fetal başa gösterdiği direnç karşısında fetal baş pelvis içinde aşağıya doğru hareket ederken; önce 45 derecelik bir rotasyonla oksiput oblike, daha sonra ikinci bir 45 derecelik ikinci bir rotasyonla oksiputu anteriora dönmelidir. Ancak bazı doğumlarda oksiput anteri-ora dönmesi gerekirken internal rotasyon yapmayarak transvers şeklini koruyabilir.• Oksiput anteriora 90 derece rotasyonunu tamamlar fakat doğum gerçekleşmez. Bu du-

rumda fetal başa forseps veya vakum uygulanarak doğum gerçekleştirilir. • Fetüs 45 derece anterior rotasyon yaparak sol/sağ oksiput anterior pozisyonda kalır. Bu

durumda fetal başa forseps veya vakum uygulanarak oksiput anteriora döndürülmeye çalışılır.

• Hiç rotasyon yapmaz ve pozisyonunu olduğu gibi korur. Bu durumda fetal başa forseps veya vakum uygulanarak önce oksiput transversten oksiput anteriora rotasyon yaptırıla-rak doğum gerçekleştirilir.

14.5.4. Oksiput Posterior Pozisyon Malpozisyonlar içinde en sık rastlanan oksiput posterior pozisyon her beş doğumdan birin-de görülmektedir. Oksiput posterior sağda, solda ya da arkada (sakrum üzerinde) olabilir. Pelvis girimine oksiput posterior olarak giren fetüslerin büyük bir kısmı internal rotasyonla oksiput anteriora döner. Ancak bir kısmı dirençli şekilde oksiput posteriorda ya da rotasyo-nunu tamamlayamayarak oksiput transvers olarak pozisyonunu korur. Sağ oksiput posteri-orun görülme sıklığı sol oksiput posteriora göre 5 kat daha fazladır. Nedenleri: Pendulus abdomen(sarkık karın), andropoid pelvis, android pelvis, sakrumun konkav yerine düz olmasıSağ oksiput posteriorda abdominal muayene bulguları: Situs vertikaldir ve fetüsün uzun aksı annenin uzun aksına paraleldir. Fetüs sırtı annenin sağındadır. Fetüsün ekstremiteleri sol tarafta kolaylıkla hissedilebilir. Alın annenin sol tarafında olmakla birlikte fleksiyon iyi değilse hissedilmesi güçtür. Fetal kalp seslerini işitildiği yer aslında fetüsün nasıl yerleştiği konusunda fikir vermesi açısından güvenilir değildir. Ancak sağ oksiput posteriorda fetal kalp sesleri annenin sağ yan tarafından alınır ve sıklıkla atımlar belirsizdir. Sağ oksiput posteriorda vaginal muayene bulguları: Sagittal sütur pelvisin sağ oblik çapına paraleldir. Bregma senfiz pubisin solunda ve arka fontanel sağ posterior alandadır. Fleksi-yonun tam olmadığı durumlarda arka fontanel ve bregma aynı düzlemde olabilir.


9

14.5.5. Dirençli Sağ Oksiput Posterior Dirençli sağ oksiput posterior doğumun tamamlanmasında “bekle ve gör” yaklaşımı; fetü-se yeterli zaman verildiğinde fetal başın sağ oksiput transversten oksiput anteriora döner ve fetüs aşağı forseps ve vakum ile doğurtulabilir. Maternal ve fetal bir sıkıntı olmadığı ve doğum eylemi ilerlediği müddetçe girişim gereksizdir. Fetal ve maternal bir sıkıntı varsa ve ilerleme olmuyorsa müdahale etmek için beklemek doğru değildir. Anneye diz dirsek pozis-yonu, diz çökme, ata biner gibi oturma, merdiven çıkma gibi pozisyonlar verme oksiputun rotasyonunu artırabilir. Oksiput sağda ise anne sağ yanına, oksiput solda ise anne sol yanına yatması rotasyon hızını artırmaktadır. Doğum uzayacağından anneye sıvı ve besin desteği sağlanmalıdır. Dirençli oksiput posterior gelişlerde normal oksiput posterior gelişlere göre daha fazla sedasyon ve analjezik kullanılabilir.

Her kliniğin kendi kılavuzları doğrultusunda oluşturduğu indüksiyon protokolü uygulan-malıdır. Amaç her 2-3 dakikada bir gelen ve 45-60 sn süren uterin kontraksiyonları elde etmek olmalıdır. Membranların amniyotomi ile açılması rotasyonu ve inişi destekleyici bir girişim olarak denenebilir. Baş posterior olarak doğurtulduğu zaman perinenin çok daha fazla gerilmesine neden olduğundan epizyotomi yararlı olabilir. Perinede duraklama olu-şursa vakum ve forsepsle doğum tamamlanabilir. İkinci yol etkili kontraksiyonlar elde edil-dikten sonra fetal başın posterior ya da anterior pozisyonda vakum ve forseps kullanarak doğumun tamamlanmasıdır. Eğer bu girişim başarısız olursa sezaryene başvurulmalıdır. Etkili uterin kontraksiyonlara rağmen ilerleme olmuyorsa üçüncü yol doğrudan sezaryen uygulanmasıdır.

14.5.6. Malprezantasyon Fetal başın verteks dışındaki tüm prezantasyonlarını içermektedir. Bu grupta sinsiput, alın ve yüz gelişlerini içeren defleksiyon bozuklukları, makat, omuz ve bileşik prezantasyonlar bulunmaktadır.

14.5.7. Alın Prezantasyonu Bu prezantasyon bozukluğunda fetal başın defleksiyonu söz konusudur.Nedenleri: Sefalopelvik bir uygunsuzluk, fetal anomali varlığı (anensefali, meningomyelosel vb), boyun tümörleri ve boyuna sarılmış umblikal kord, prematürite, intrauterin gelişme geriliği olan fetüs, multigravida, polihidroamnios, çoğul gebelik, uterin anomaliler, henüz baş yerleşmemişken membranların rüptürü, plasenta previaAlın gelişlerde fetal baş genellikle angaje değildir fakat angajman gerçekleşirse bu durumu hemen daima aşırı molding takip eder. Doğumun ilerleyişi genellikle durur ancak ilerleme olursa da oldukça yavaştır. Baş en büyük çapı ile pelviste olduğundan bu haliyle normal doğum olması mümkün değildir. Alın prezantasyonunda zamanında ve doğru tanı konula-mazsa anne ve fetüs için oldukça travmatik olacaktır. Doğum eylemi çok uzayacaktır. Fetal başın en büyük çapı ile geçmesi çok zor olacağından rektuma kadar uzanan laserasyonlar olabilecektir. Fetal mortalite oranı yüksektir ve aşırı molding beyinde tedavi edilemeyen hasarlara neden olabilmektedir. Bu nedenle alın prezantasyonunda olabildiğince erken ve doğru tanı doğrultusunda doğum sezaryen ile gerçekleştirilmelidir.


10

14.5.8. Yüz PrezantasyonuYüz prezantasyonda fetal baş hiperdefleksiyon yapmış ve oksiput boyuna dayanmıştır. Pre-zante olan kısım fetüsün yüzüdür ve submentobregmatik çapı ile gelmektedir. Nedenleri: Multiparite, lateral ya da oblik duruş,fetopelvik uyumsuzluk, konjenital anomal,umblikal kordun boyna dolanması,fetüsün kas-iskelet sistem anomalisi (kısa boyun kasları vb, spazm) Yüz prezantasyonları posterior olmadığı müddetçe genellikle sağlıklı vaginal doğum müm-kündür. Bunun dışında fetopelvik uyumsuzluk ve mentum posterior prezantasyonlarda en güvenilir yol sezaryendir. Yüz prezantasyonlarında akıldan çıkarılmaması gereken hususlar-dan birisi de doğum sürecinde fetal yüzü korumak ve hasar vermemektir.

14.5.9. Makat PrezantasyonuMakat prezantasyonların görülme sıklığı %3 ile %4 civarında olup gestasyonel hafta düş-tükçe görülme sıklığı artmaktadır. Makat prezantasyonlar prematürite, kongenital anomali, doğum travması ve asfiksi riskini içinde barındırması nedeniyle perinatal morbidite ve mor-taliteyi artırırlar.

14.6. MAKAT PREZANTASYONU- SINIFLANDIRMA1. Tam makat geliş: Bu prezantasyonda fetüs bağdaş kurmuş gibidir. Fleksiyon habitusundaki

bacakların dizden bükülerek, ayakların makat hizasında yerleşmesidir. Bu geliş tüm olguların %5-10’luk kısmını oluşturur.

2. Saf makat geliş: Makat gelişlerde en sık rastlanan prezantasyondur (% 70) Fetüsün ayakları fetal yüzün tam karşısındadır. Kord prolapsusu riski en düşüktür. Bacaklar tamamen gövde üzerinde fleksiyondadır.

3. Ayak/diz geliş (Tam olmayan makat): Önde gelen kısım ayaktır. Tek ya da çift ayak gelebilir. Bu geliş %20- 25’lik kısmı oluşturur. Diz ile geliş en az sıklıkta rastlanan prezantasyondur. Önde gelen kısım fetüsün diz kısmıdır.

14.6.1. Makat Prezantasyonu – NedenleriMaternal Faktörler: Nulliparite, Makat doğum öyküsü, Uterin anomali varlığı, Plasenta pre-via, Oligohidroamnios, Polihidroamnios, Grandmultiparite, Çoğul gebelik, Uterus anomali-leriFetal Faktörler: Prematürite, bacak uzunluğunun fazlalığı, kısa kordon, fetal / kromozomal anomali, fetal büyüme geriliği

14.6.2. Makat Prezantasyonu -TanıAnamnezde; anne fetal hareketleri alt segmentte ve oldukça ağrılı olarak hissettiğini be-lirtebilir. Çünkü uterusun alt segmenti gergin ve hassastır ilaveten ligamentum rotundum çocuğun alt ekstremiteleri tarafından itilmektedir. Dış muayenede; uterus polihidroamnios gibi bir nedenden aşırı gergin değilse ve fetüs normal büyüklükte ise abdominal muayene ile kolaylıkla makat geliş anlaşılabilir. Sırt sağda ya da solda fakat genellikle öndedir. Fun-


11

dusta oldukça sert ve düzenli baş ve pelvis üzerinde sertlik göstermeyen irili ufaklı değişik kıvamda muntazam olmayan makat palpe edilebilir. Diğer bir ayırıcı tanı fetal kalp atımları umblikusun biraz üzerinde duyulur.

Vaginal muayenede; önde gelen kısma el ile ulaşılabiliyorsa, irili ufaklı ve yumuşak bir yapı hissedilecektir. Sütur ve fontaneller alınamaz. Önde gelen kısım tek ayak ise kolaylıkla anla-mak mümkündür. Dikkat edilmesi gereken nokta el ile karıştırmamaktır. Bunun için topuk kemiği kılavuz nokta olarak kullanılmalıdır. Topuk ayak ile bacak arasında sivri bir köşe gibi-dir oysa önkol ile el arası düzdür. Ayak parmakları kısa iken el parmakları daha uzun olarak hissedilir. Elin başparmağına addüksiyon yaptırılabilirken, ayak parmağına yaptırılamaz. Bir diğer karıştırılabilecek yapı ağız ve anüstür. Bunun için klavuz nokta krista sakralistir. Bu nokta makatta hissedilebilirken, ağızda hissedilmez. Ayrıca membranlar rüptüre olduğunda bol miktarda mekonyum gelmesi makat prezantasyon için şüphe uyandırmalıdır.

14.6.3. Makat Prezantasyonda Doğum Süreci Vaginal doğum kriterleri: Tahmini fetal ağırlık 2500 ile 4000 gram arasında olmalıdır. Ma-ternal pelvis yapısı normal doğuma uygun olmalıdır. Fetal baş fleksiyonda ya da sinsiput olmalıdır. Saf ya da tam makat prezantasyon olmalıdır. Gebelik haftası 37 ile 42 arasında olmalıdır. Fetal kongenital anomali olmamalıdır. 35 yaş ve üzeri primiparlarda denenme-melidir. Sürekli fetal monitörizasyon yapılabilecek teknik olanakların olması gereklidir.Doğumun birinci evresinde; gebe kadın sadece fiziksel ve duygusal açıdan desteklenmeli ve hiçbir gereksiz girişimde bulunulmamalıdır. Vaginal olarak doğurtulması planlanan tüm makat doğumlarda mutlaka yazılı izin alınmalıdır. Makat tam olarak yerleşmişse kadının ayakta kalmasında bir engel yoktur. Sık vaginal muayene ile membranların dilatasyon ta-mamlanmadan önce açılması engellenmelidir. Membranlar açıldığında muayene olası kord prolapsusu riski ve tanılaması için yapılmalıdır. Fetal kalp atımı normal ise mekonyum tehli-ke işareti değildir. Çünkü mekonyum ile amniotik mayi geçişi genellikle beklenmediğinden mekonyum aspirasyonu riski düşüktür. Damar yolu açık olmalı ve elektronik monitörizas-yon takibi yapılmalıdır. Makatın verteks kadar dilatasyonu sağlamayacağı bilindiğinden ok-sitosin yeterli uterin kontraksiyonu olmayan gebelerde fakat dikkatli olarak kullanılabilir.

14.6.4. Spontan Makat DoğumBu yöntemde doğum esnasında destek dışında anne ve fetüse hiçbir girişimde bulunulmaz ve tamamen annenin gücü ve doğal süreç doğrultusunda işlem tamamlanır. Çoğunlukla oldukça ileri düzeyde preterm olan fetüslerde uygulanmaktadır.

14.6.4.1. Yarı Yardımlı Makat DoğumYapılan randomize kontrollü çalışmalar doğrultusunda kanıt düzeyi en iyi olan ve normal olgularda önerilen girişimdir. Anne ve fetüs açısından daha güvenilir olduğu düşünülmek-tedir. Çünkü makat doğduktan sonra en geç 3-5 dakika içinde fetal başın çıkması gerekmek-tedir. Bu süreyi kısaltmak için yapılan girişim fetüste fiziksel ve mental sekel riskini azalta-caktır. • Makat prezantasyonlarda oksitosin verilmemesi önerilmektedir. Ancak epidural anestezi


12

sonrası ya da latent fazda düzensiz ve zayıf uterin kontraksiyon varlığında oksitosin in-füzyonu verilebilir. Damar yolu mutlaka açık bulundurulmalıdır.

• Membranların rüptüre olması halinde kord prolapsusu dikkatle dışlanmalıdır.• Serviks tam dilate oluncaya değin kadına ıkınmaması tavsiye edilir. Gebe kadın kontrak-

siyonlarla birlikte ıkınmalı ve kontraksiyon sonlandığında dinlenmelidir. Tam dilatasyon varlığı vaginal muayene ile kontrol edilmelidir.

• Anne ve bebekte sıkıntı yoksa fetüs umblikusu görünene dek sadece sakince beklenme-lidir.

• Yardımlı makat doğum yönteminde epizyotomi sıklıkla açılmaktadır. • Fetüsün umblikusu görülene dek fetüs elle ne aşağıya ne de yukarıya doğru çekilmeme-

lidir. • Bacaklar genellikle spontan olarak doğarlar. • Ancak saf makat gelişlerde bazen bacağın doğmasına yardım etmek gerekebilir. Fetüsün

popliteal çukuruna ulaşıldıktan sonra tek bacağa vaginadan iki ya da üç parmakla giri-lerek diz altından orta hattan uzaklaştıracak şekilde baskı uygulanır. Bu baskıdan sonra ayak fleksiyona geçerek spontan olarak vaginadan doğar. (Pinard Manevrası)

• Fetüsün gövdesi bir havlu ile sarılmalı ve desteklenmelidir. • Umblikal kordun görünen kısmı hafifçe aşağı doğru çekilir ya da baş ile pelvik duvar ara-

sında yakalanır.• Başın doğumu için ikinci bir yardımcı fundal bası ile başın fleksiyonunu korumaya devam

etmelidir. • Operatör bu esnada kalçalara doğru bastırarak fetal gövdeyi ön skapulaya kadar doğur-

tur ve ön omuz senfiz pubis altına gelir. • Ön kolun doğması için doğumu yaptıran kişinin eli bebeğin sırtı ve göğsü alttan ve üsten

kavranır. Diğer elin parmakları ile senfiz pubis altından kolu çıkarır. Bebek kaldırılır ve aynı manevra ile arka kol perine üstünden doğar.

• Makat, kol ve eller doğduktan sonra hemen hemen bütün olgularda fetal sırt önde ola-cak şekilde rotasyon yapar. Bunun aksi durumunda da doğumu yaptıran kişinin duruma müdahale etmesi ve sırtın mutlaka anteriorda olmasının sağlaması gereklidir. Bu şekilde fetal oksiput senfiz pubise ve fetal yüz sakruma bakacak şekilde doğmalıdır.

• Sırt önde iken fetal baş anteroposterior çapında iken fetal gövde aşağıya doğru indirilir. Oksiput senfiz altından kayar. Suprapubik basınç yapılmaya devam edilmelidir. Sonrasın-da fetüs nazikçe yukarı doğru kaldırılarak boynun ekstansiyonu sağlanmalıdır. Bu girişim-le başarı elde edilememişse Bracht Manevrası uygulanmalıdır. Bu manevrada makatın doğumundan sonra sakrum anterior olan fetüste yardımcının başparmakları femur, diğer parmakları sakrum üzerinde olacak şekilde fetüs kavranır. Fetüs senfiz pubis hizasında kesinlikle çekmeden tutulur. Annenin bu esnada kuvvetle ıkınması sağlanmalıdır. Diğer bir yardımcı uterin fundustan doğum kanalı yönüne doğru Kristaller manevrası uygular. Fetal gövde çekilmeden çok yavaş bir şekilde senfiz etrafında yarım daire çizecek şekilde yükseltilir ve makat anne batınına doğru yatırılır.

• Bu aşamada fetal sırtın posteriora dönmesi engellenmelidir. Başın yavaşça çıkması için perine korunmalı ve vaktinde epizyotominin açılmış olmasına dikkat edilmelidir. Fetal


13

başın doğum hızı çok önemlidir. Baş çok hızlı bir şekilde doğduğunda kraniyal içeriğin hasar almasına, hemorajilere ve ölüme neden olabilirken, çok yavaş doğduğunda da as-fiksi ve ölüme neden olabilmektedir. Bu nedenle baş ne çok hızlı ne de çok yavaş bir şekilde doğurtulmalıdır.

• Normal şartlar altında makat doğumlar anterior ve posterior sakrumda doğum sürecinde de açıklandığı gibi müdahalesiz şekilde tamamlanabilir. Başın çıkmasına müdahale et-mek gerektiğinde genelde Bracht Manevrası yeterli olmaktadır.

• Başın İnişinin Durması Durumunda; Bracht manevrası ile başarı sağlanmazsa uygulan-ması gereken Müller Manevrasıdır. Fetal sırt kavrandıktan sonra zorlamaksızın nazik bir şekilde koksikse doğru çekilir. Ön kol senfiz altından doğduktan sonra fetüs yukarı doğru kaldırılarak ikinci kolun doğması sağlanır. Müller manevrası ile başarı sağlanmazsa uy-gulanması gereken Lövset Manevrasıdır. Kollar Müller manevrası ile kurtarılamamışsa ve yukarıda kalmışsa pelvik girimin eğiminden faydanılmalıdır. Doğumu yaptıran kişi fetal sakrumu kavrar. Hafif bir fleksiyon yaparak fetüs yukarı doğru yükseltilir. Sonra arka ska-pula öne gelinceye dek 180 derece döndürülür. Sonra ters yönde 180 derece tekrar dön-dürülür. Bu döndürme işlemi ile her iki omuzda kurtarılabilir. Lövset manevrası yetersiz ve erken yapılmışsa ya da hatalı çekmeler yapılmışsa Klasik Manevra uygulanmalıdır. Bu manevra sakrumun konkav yapısından faydalanmaktadır. Fetüs yukarı doğru kaldırarak önce arka kol kurtarılmaya çalışılır. Sonra fetal gövde 180 derece döndürülerek ön kol sakruma getirilerek çıkartılır Klasik manevra ile başarı sağlanmazsa uygulanması gere-ken Mauriceau-Smellie- Veit uygulanmalıdır. Bu manevrada, fetal gövde sanki ata bindi-riliyormuş gibi doğumu yaptıranın koluna bindirilir. İşaret parmağı ile fetal çene göğse doğru çekilerek fleksiyon habitusu korunur. Diğer elin parmakları da çatal şekilde omuz-lara konarak fetal gövde yavaş şekilde aşağıya doğru çekilir. Prague Manevrası ise fetal baş oksiput posterior olarak geliyorsa kullanılan bir manevradır. Bu manevrada doğumu yaptıran kişi bir eliyle fetal gövdeyi arkadan desteklerken iki parmağıyla omuzları kavrar ve bu esnada diğer elle bacaklar tutulur. Bir diğer yardımcı senfiz üzerine basınç uygula-yarak başın kurtulması sağlanmaya çalışılır

• Boynun İnişinin Durması Durumunda; Fetal gövdenin ve ekstremitelerin geçişine izin ve-ren serviks nadiren fetal boynun geçişi esnasında boynu çepeçevre sarar ve başın geçi-şine izin vermez. Boynun geçişi esnasında prematürlerde de bu durum oluşabilir. Çözüm olarak servikse makasla bir insizyon yapılır bu girişim servikste oluşan spazmı çözer ve başın doğması bu şekilde sağlanır.

• Omuz ve Kolların İnişinin Durması Durumunda; Fetal kollar bazı durumlarda fetüsün boynuna paralel şekilde uzanmıştır. Böyle bir durum oluştuğunda klasik yolla kollar fe-tal göğse doğru itilerek kolların doğurtulmasına çalışılır. Bu yöntemde genellikle başarı şansı çok yüksektir. Fetal kollar bazen de dirseklerden bükülmüş olup ön kol fetal başın arkasında sıkışmıştır. Bu durum tek ya da her iki kol içinde geçerli olabilir. Böyle bir durum oluştuğunda bebeğin gövdesi fetal elin işaret ettiği yöne doğru fetal gövde döndürülür. El uterus içinde kol çıkarılır. Bu manevra kolu başın arkasından kurtarır

• Makatın İnişinin Durması Durumunda Pelvis boyutu, fetal büyüklük, uterin kontraksiyon-lar, makat gelişin tipi, niyotik mayi miktarı, pelvik uyum durumu gibi birçok sebep maka-


14

tın inişi gecikebilir. Saf makat gelişlerde fetal bacakların çapraz durması sonradan gelen baş için geniş bir alan yaratmak gibi bir faydası olmakla birlikte bu tipte makatın inişi çok güçtür. Böyle bir durumda sezaryen yapılamayan vakalarda elle vaginadan önce bir bacak sonra diğer bacak yakalanarak aşağıya doğru çekilir. Sonrasında doğum makata döner ve uygun manevralarla doğum tamamlanmalıdır.

14.6.5. Tam Yardımlı Makat DoğumFetüsün tamamının yardımcı kişi tarafından çıkartılmasıdır. İkiz gebeliklerde ikinci gelen fetüsün doğurtulmasında ya da sezaryen yapılamayacaksa fetal distres durumunda uygu-lanır. İkiz gebeliklerin doğumunda ilk fetüse kesinlikle uygulanmamalıdır. Tam yardımlı do-ğum tekil bebeklerde uygulandığında yaralanma (özellikle boyunda) riski %25, ölüm riski %10 civarındadır. İşlem için fetopelvik uyumsuzluk olmamalı, dilatasyon tam olmalı, fetal kalp atımı stabil olmalı, kord prolapsusu olmamalı, mesane ve rektum boş olmalı, anestezi verilmeli ve neonatal resüsitasyon desteği şarttır. Gebe kadına litotomi pozisyonu verilir. Bu esnada sonda takılmış olmalı ve anestezi uygulanmış olmalıdır.

Saf makat gelişlerde elle ayaklar çözülerek PİNARD MANEVRASI uygulanır. Tam makat ge-lişlerde bacak aşağı çekilir. Sonrasında doğumu beklemek yerine fetüs hızla çıkarılır. Uterin kontraksiyonla uyumlu fundal bası uygulanır. Yarı yardımlı makat doğumdaki manevralar bu doğum yöntemi içinde geçerlidir. Bütün makat doğumlarda en tehlikeli durumlardan biri fetal başın hiperekstansiyonudur. Fetal spinal kord aşırı gerildiğinden, yırtıklar ve epidural hemoraji görülme riski yüksektir. Vakaların büyük çoğunluğunda hasar doğum esnasında fetal boynun aniden fleksiyon habitusuna geçmesinden kaynaklanmaktadır. Bu durumun önceden tespit edilip doğumun sezaryenle sonlandırılması gerekliliği vardır.

14.6.6. Makat Prezantasyonun Vaginal Yolla Sonlandırılmasının RiskleriÖzellikle ilk dakika apgar skorunda düşme, fetal başta entrapmet oluşumu (32 hafta ve ön-cesinde daha yüksek oran), servikal insizyon yapılması gerekliliği,zavanelli manevrası ve sezaryen gereksinimi, boyun arka kısmında yaralanma, kırılma, abdominal organ yaralan-maları, brakiyal pleksus yaralanmaları, kord prolapsusu, perinatal ölüm riskinde artış, ciddi neonatal morbidite, perinatal mortalite ve morbiditede artış


15

14.7. KAYNAKLAR

• Dereli Yılmaz S, Demirgöz Bal M, Dereli Yılmaz S(ed)(2017). Ebelere Yönelik Kapsamlı Doğum, Akademisyen Kitabevi, ,Ankara

• Kızılkaya Beji N(ed)(2016).Hemşire ve Ebelere Yönelik Kadın Sağlığı ve Hastalıkları, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul

• Taşkın L (2016). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. XIII. Basım. Akademisyen Tıp Kitabevi, Ankara.

• Kömürcü N, Doğum Ağrısı ve Yönetimi, Nobel Kitabevi,2014, İstanbul.• Demir S. C., Küçükgöz Güleç Ü, (Ed). Eylem ve Doğum. 6. Baskı, Ankara, Akademisyen Tıp Ki-

tabevi


16

ebelik lisans tamamlama programı normal, rİsklİ gebelİk...

Documents