COMISIA ADMINISTRATIVA

PENTRU

SECURITATEA

SOCIALA

A LUCRATORJLOR

MIGRANTI

@E(1)

ATESTAT PRIVIND

TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE,

DE MUNCA SAU DE RE$EDINTA

Boali

-

maternitate

-

deces

(aloca[ie)

-

invaliditate

Regulamentul

(CEE)nr.

1408f71:afticolul

9(2);afticolul

18(1);afticolul

38.(1);articolul

64

Regulamentul

(CEE)nr.574/7:afticolul

6.(2);afticolul 16;afticolul

39.(1)gi

(2);afticolul

79

Institutia

competenti

completeazi

partea

A a formularului

gi

transmite doud exemplare instituliei ultimului

stat

la

a cirui

legislalie

persoana

interesate

a fost supusS. Aceasti institutie

completeaz5

parlea

B

gi

returneaze formularul instituliei

de la care l-a

primit.

Daci

formularul este

intocmit

la cererea

persoanei

interesate, institulia

care trebuie

s5-l elibereze completeazd

partea

A.2

Si

partea

B

gi

inmAneazd

sau transmite

formularul

persoanei

interesate

.

Vi rugim

si completafi

formularul

cu litere

de tipar, utilizAnd numai

spa[iile

punctate.

EI

se compune din 3

pagini,

nici una

nu

poate

fi

suprimati.

Partea

A

Asigurat

.

2.1

Nume

(')

2.2

Prenume

(t)

Data nagterii

2.4 NumEr

de identificare

personal

:

2.5

De la data indicatd

la rubrica

3.1

,

asiguratul a exercitat o activitate

E

salariatd

independenti

in

(a)

2.6

E

Numele

ultimului

angajator

 

Ultima

activitate independentd

Adresd :

2.7

E

Angajatori

anteriori

 

Activitili independente

anterioare

(nume

Si

adresd)

3.

3.1

3.2

Pentru

a

rezolva

sau de regedintd

o cerere introdusd

de asiguratul desemnat mai

sus, vd rugim

sd

ne

transmiteli

perioadele

de asigurare,

de

munci

realizate

de acesta

Conform legislaliei

ldrii

dumneavoastri,

pentru

riscul

:

lncepAnd

cu

E

boalS-maternitate

(s)

E

deces

(alocafie)

E

invaliditate(6)