e$/9éd/ & ;%8 ;2q9ò+8%f+ d%9ò/9$ê 0 1 · dcnaxดcn5e9zdw?zqpxฝjwdej0cdxฝnxcตo 7 ค...
TRANSCRIPT
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 1
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 25602
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 3
แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2560
แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2560
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 25604
แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2560Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017
ISBN : 978-616-7859-15-6
พมพครงท : 3
จ�ำนวนพมพ : 3,500 เลม
รำคำ : 100 บำท
จดท�ำโดย : สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย
ในพระราชปถมภสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร
อำคำรเฉลมพระบำรม ๕๐ ป ชน 10 เลขท 2 ซอยเพชรบร 47
ถนนเพชรบรตดใหม แขวงบำงกะป เขตหวยขวำง กรงเทพมหำนคร 10310
โทรศพท 0 2716 5412 โทรสำร 0 2716 5411
www.dmthai.org
สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย
อำคำรเฉลมพระบำรม ๕๐ ป ชน 10 เลขท 2 ซอยเพชรบร 47
ถนนเพชรบรตดใหม แขวงบำงกะป เขตหวยขวำง กรงเทพมหำนคร 10310
โทรศพท 0 2716 6337 โทรสำร 0 2716 6338
www.thaiendocrine.org
กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
สถำบนวจยและประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย
ถนนตวำนนท ต�ำบลตลำดขวญ อ�ำเภอเมอง จงหวดนนทบร 11000
โทรศพท 0 2590 6395 โทรสำร 0 2965 9844
www.dms.moph.go.th
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
เลขท 120 หม 3 ชน 2 - 4 อำคำรรวมหนวยรำชกำร
“ศนยรำชกำรเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษำ ๕ ธนวำคม ๒๕๕๐”
ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพมหำนคร 10210
โทรศพท 0 2141 4000 โทรสำร 0 2143 9730
www.dms.moph.go.th
ออกแบบ/พมพ : บรษท รมเยน มเดย จ�ากด
82/30 ม.6 ถนนล�ำลกกำ ต�ำบลบงค�ำพรอย อ�ำเภอล�ำลกกำ ปทมธำน 12150
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 5
ค�ำนยม
โรคเบำหวำนจดเปนโรคไมตดตอทพบบอยทสด ควบคกบโรคควำมดนโลหตสงและไขมนในเลอด
ผดปกต โรคนพบบอยมำกกวำรอยละ ๕ ขนไปในประชำชนไทยวย ๓๐ ถง ๖๐ ป หำกนบเฉพำะประชำกร
ในชมชนเมองอำจจะมควำมชกถงรอยละ ๑๐ ววฒนำกำรของขอมลวชำกำรทเกยวกบโรคเบำหวำนในดำน
กลไกกำรเกดโรค พยำธก�ำเนดและพยำธสภำพของโรคเบำหวำน ยำรกษำโรคเบำหวำน และขอมลดำนกำร
ปฏบตตนทเหมำะสมของผปวยเบำหวำน และกำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตเกดขนใหมและมอยำงตอเนอง
สงผลใหมกำรคดคนยำขนำนใหม เกณฑกำรวนจฉยใหม และกำรปฏบตตนทตองมกำรปรบเปลยนตลอดเวลำ
เชนกน โดยมเปำหมำยทจะท�ำใหกำรบรบำลผปวยกลมนมควำมจ�ำเพำะมำกขน ไดผลเรวและดมำกขน
เพอท�ำใหชวตของผปวยคงสภำพปกตหรอกลบไปสสภำพปกตไดดและเรวทสด จนใกลเคยงกบผทไมไดปวย
เปนโรคน นอกจำกน วชำกำรในปจจบนยงจะท�ำใหผปวยหรอผทมโอกำสสงทจะปวยเปนโรคนไดพบกบแพทย
หรอวธกำรรกษำหรอปองกนไดเรวขน เพอปองกนกำรเกดพยำธสภำพทเกดขนแลวไมสำมำรถแกไขได
กำรปองกนกำรเกดโรคตงแตระยะแรกเรมทยงไมมอำกำรจะท�ำใหชวตของผปวยยนยำวอยำงมคณภำพ
และทรงคณคำทเปนประโยชนแกสงคมตอไป นอกจำกนน กำรรกษำโรคเบำหวำนใหไดผลดจรงตองดแลรกษำ
โรครวม ทงควำมดนโลหตสงและไขมนในเลอดผกปกตใหไดผลดดวย แมวำแนวทำงฉบบนจะมหลำยหนำ
แตกเปนเนอหำทครอบคลมสำระส�ำคญททนสมย ผทอำนแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน ๒๕๖๐ น
จนจบและมควำมเขำใจ จะไดรบทรำบขอมลททนสมยและสำมำรถน�ำไปปฏบตตำมไดโดยงำย และเกดควำม
คมคำกบกำรทไดอำนแนวทำงฉบบน
ในนำมของรำชวทยำลยอำยรแพทยแหงประเทศไทย ขำพเจำขอขอบคณศำสตรำจำรยเกยรตคณ
แพทยหญงวรรณ นธยำนนท นำยกสมำคมโรคเบำหวำนแหงประเทศไทยฯ กรรมกำรสมำคมโรคเบำหวำน
แหงประเทศไทยฯ และคณะผจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน ๒๕๖๐ ใหมเนอหำสำระท
ครอบคลมเพอใหแพทย บคลำกรทำงกำรแพทย และผเกยวของ ไดอำน ศกษำ และพจำรณำน�ำไปใชใหเกด
ประโยชนในเวชปฏบตและกำรบรบำลผปวยสบไป
ศำสตรำจำรยเกยรตคณนำยแพทยอมร ลลำรศม
ประธานราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 25606
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 7
ค�ำนยม
ววฒนำกำรกำรดแลและรกษำโรคเรอรง โดยเฉพำะโรคเบำหวำนและควำมดนโลหตสง มควำมกำวหนำขนมำกมำย ในชวงทประเทศไทยมหลกประกนสขภำพถวนหนำในป 2545 เทยบกบปจจบน แตอยำงไรกตำมในระบบบรหำรสำธำรณสข กยงม “ชองวำง” ของกำรเขำถงบรกำรทมคณภำพตอเนอง เชอมโยงกนระหวำงหนวยบรกำรประสำนงำนกบชมชน ครอบครว ตำมแบบแผนกำรดแลทเรยกวำ Chronic Care Model ชองวำงดงกลำวสงผลใหขอมลผลแทรกซอนจำกโรค เชน จอตำผดปกตจำกเบำหวำน โรคไตเรอรง โรคหวใจและ หลอดเลอด โรคหลอดเลอดสมองยงคงมอบตกำรณสง ซงเปนปญหำทำทำยเกยวกบกำรบรหำรงบประมำณ และกำรพฒนำคณภำพชวตประชำชน จำกกำรส�ำรวจสภำวะสขภำพประชำชนไทยโดยกำรตรวจรำงกำย ครงท 5 พ.ศ. 2556-2557 พบวำประชำกรไทยอำย 15 ปขนไป มควำมซกเบำหวำนถงรอยละ 8.9 ควำม ดนโลหตสงรอยละ 24.7 มผเปนโรคเบำหวำนไดรบกำรรกษำและควบคมระดบน�ำตำลไดดเพยงรอยละ 23.7 ควำมดนโลหตสงควบคมไดดเพยงรอยละ 27.7
คณะกรรมกำรพฒนำและก�ำกบทศทำงกำรควบคมปองกนและรกษำผปวยโรคเบำหวำนและควำม ดนโลหตสงในระบบหลกประกนสขภำพถวนหนำ ไดก�ำหนดแนวทำงและมำตรกำรยกระดบคณภำพและ เชอมโยงระบบกำรดแลในระบบบรกำรสำธำรณสข เชอมโยงกบแผนกำรจดกำรสำธำรณสข (Service plan) ของกระทรวงสำธำรณสขในทกเขตบรกำรสขภำพ โดยกำรสรำงควำมรวมมอกบหนวยงำนตำงๆ ทงภำครฐและเอกชน เชน สมำคม/สภำวชำชพ สถำบนกำรศกษำ องคกรปกครองสวนทองถน องคกรประชำชนทกภำคสวน เพอใหเกดกำรขบเคลอนรวมกนในกำรควบคมปองกนดแลผ ปวยและกลมเสยงตำงๆ เพอลดหรอชะลอ กำรเกดโรค และ/หรอกำรเกดภำวะแทรกซอนของผปวย
แนวทำงเวชปฏบตฉบบทไดรบกำรทบทวนใหมน นบเปนเครองมอทส�ำคญส�ำหรบผใหกำรดแลรกษำ ผปฏบตงำนทหนวยบรกำรทกระดบ รวมทงประชำชนกลมเปำหมำย ไดใชเปนแนวปฏบตและตดตำมคณภำพกำรรกษำ กำรปองกนระดบปฐมภม ทตยภม (Primary Prevention, Secondary Prevention) ใหค�ำแนะน�ำ ปองกนภำวะแทรกซอน ซงเปนเปำหมำยหนงทส�ำคญของกำรด�ำเนนงำนของส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต ทตองกำรใหประชำชนถวนหนำไดมโอกำสเขำถงบรกำรสำธำรณสขทจ�ำเปน อยำงมคณภำพ โดย ไมทงใครไวเบองหลงตำมเปำหมำยพฒนำทยงยน Sustainable Development Goal ขององคกำรอนำมยโลก และตำมยทธศำสตรหลกประกนสขภำพแหงชำตฉบบท 4 (2560-2564)
ขอขอบพระคณคณะท�ำงำนจำกสมำคมวชำชพและสถำบนตำงๆ ทจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบ โรคเบำหวำน 2560 ไดแก สมำคมเบำหวำนแหงประเทศไทย ในพระรำชปถมภฯ สมำคมตอมไรทอแหงประเทศไทย และสถำบนวจยและประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข
ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต หวงเปนอยำงยงวำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 2560 น จะเปนเครองมอทมประโยชนในกำรพฒนำคณภำพกำรดแลผปวยเบำหวำนใหแกแพทยและบคลำกรทำงกำรแพทยและกำรสำธำรณสขทเกยวของในทกระดบตอไป
นำยแพทยชชย ศรช�ำนรองเลขำธกำร รกษำกำรแทน
เลขำธกำรส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต31 มนำคม 2560
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 25608
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 9
ค�ำน�ำ
เบำหวำนเปนปญหำสำธำรณสขทคกคำมสขภำพคนไทยเพมสงขนทกป จำกขอมลควำมชกของ
โรคเบำหวำนในประชำกรอำยตงแต 15 ป ขนไป พบวำเบำหวำนเพมขนจำกรอยละ 6.9 ใน พ.ศ. 2552
เปนรอยละ 8.9 ใน พ.ศ. 2557 และมแนวโนมสงขนเรอยๆ ปจจบนประเทศไทยมผเปนเบำหวำนไมนอยกวำ
4 ลำนคน เมอเปนเบำหวำนและไมไดรบกำรดแลรกษำทถกตองจะกอใหเกดภำวะแทรกซอนในหลำยระบบ
ของรำงกำย ไดแก จอตำผดปกตจำกเบำหวำน โรคไตเรอรง โรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง และ
ภำวะแทรกซอนทเทำและขำ สงผลกระทบตอวถกำรด�ำรงชวต ภำระเศรษฐกจของผปวย ครอบครว และ
ประเทศชำต
กรมกำรแพทยในฐำนะกรมวชำกำรของกระทรวงสำธำรณสข รวมกบองคกรวชำชพ และหนวยงำน
ทเกยวของ พฒนำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 2560 เพอสงเสรม สนบสนน พฒนำคณภำพ
กำรบรกำรดำนโรคเบำหวำนใหไดตำมมำตรฐำน เพอใหบคลำกรทำงกำรแพทยและสำธำรณสขไดมแนวทำง
ปฏบตในกำรดแลโรคเบำหวำน ทกำวทนตอเทคโนโลยทำงกำรแพทยทมกำรเปลยนแปลงอยำงรวดเรวและ
ตอเนอง เกดควำมร ควำมเขำใจ และมทกษะในกำรตรวจวนจฉยวำงแผนกำรรกษำและฟนฟสมรรถภำพผปวย
รวมทงใหมกำรสงตอเพอรบกำรรกษำทถกตองเหมำะสม รวมถงมขอมล ควำมร เพอสนบสนนใหผ เปน
เบำหวำนและญำต สำมำรถปรบเปลยนพฤตกรรมสขภำพ ควบคกบกำรดแลรกษำ ซงจะเปนกำรชะลอกำรเกด
ภำวะแทรกซอนตำงๆ ท�ำใหผเปนเบำหวำนมคณภำพชวตทด
นำยแพทยธรพล โตพนธำนนท
อธบดกรมการแพทย
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256010
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 11
ค�ำน�ำ
เบำหวำนเปนโรคเรอรงทต องดแลรกษำตอเนอง กำรรกษำมจดประสงคและเปำหมำยชดเจน
เพอปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอน ใหผปวยมสขภำพด และมคณภำพชวตทด กำรบรรลผลลพธดงกลำว
ตองกำรทมสหสำขำวชำชพรวมกนใหกำรดแลรกษำ โดยใหควำมรเกยวกบโรค วธกำรรกษำ สรำงทกษะกำรกน
กำรอยทถกตอง โนมนำวสรำงแรงจงใจใหผปวยปฏบตไดจรง กจกรรมเหลำนนอกจำกไดประโยชนในกำร
รกษำแลว ยงเกดประโยชนในกำรปองกนโรคเบำหวำนและสงเสรมสขภำพดวย
กำรคดกรองหำผเปนเบำหวำนมควำมจ�ำเปนส�ำหรบคนหำผทเปนโรคในระยะเรมแรก เพอใหกำรวนจฉย
และรกษำ เพรำะโรคในระยะทเรมเปนสำมำรถควบคมใหไดตำมเปำหมำยงำยกวำและปองกนกำรเกดโรค
แทรกซอนไดมำกกวำ อกทง หำกพบผมควำมเสยงทจะเปนโรคเบำหวำนสำมำรถใหกำรปองกนหรอชะลอไมให
เกดโรคเบำหวำนได นอกจำกกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดแลว ยงตองควบคมปจจยอนๆ ทมผลตอกำรเกด
โรคแทรกซอน โรคเบำหวำนและโรคแทรกซอนมกำรด�ำเนนโรคแบบคอยเปนคอยไปโดยไมมอำกำร กำรดแล
รกษำโรคเบำหวำนในระยะยำวจงถอวำมควำมซบซอนในระดบหนง
แนวทำงเวชปฏบตนครอบคลมกำรจดกำรโรคเบำหวำน ทงกำรใหบรกำร กำรปองกน และกำรดแลรกษำ
ประกอบกบมขอมลใหมจำกกำรศกษำวจยปรำกฏขนเปนระยะ คณะผจดท�ำฯ ไดปรบปรงเนอหำใหทนสมย
เพมรำยละเอยดกำรรกษำกรณ ถอศลอด ผทมโรคไตเรอรงและภำวะไตวำย หวงวำแนวทำงเวชปฏบตนจะเปน
ประโยชนในกำรจดกำรโรคเบำหวำนส�ำหรบทมดแลรกษำโรคเบำหวำนทกระดบ
คณะผจดท�ำ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน ๒๕๖๐
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256012
รำยนำมคณะท�ำงำนจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน ๒๕๖๐
1. ศำสตรำจำรยเกยรตคณแพทยหญงชนกำ ตจนดำ ทปรกษำ
2. นำยแพทยวรภทร วงษสวสด ทปรกษำ
3. อธบดกรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข ทปรกษำ
4. ศำสตรำจำรยนำยแพทยสำธต วรรณแสง ทปรกษำ
5. รองศำสตรำจำรยนำยแพทยธวชชย พรพฒนดษฐ ทปรกษำ
6. ศำสตรำจำรยเกยรตคณแพทยหญงวรรณ นธยำนนท ประธำน
7. พลตรหญงศำสตรำจำรยคลนกแพทยหญงอมพำ สทธจ�ำรญ กรรมกำร
8. แพทยหญงศรวรรณำ พลสรรพสทธ กรรมกำร
9. นำยแพทยธนะรตน อมสวรรณศร กรรมกำร
10. แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงรำย กรรมกำร
11. พลตรหญงแพทยหญงยพน เบญจสรตนวงศ กรรมกำร
12. รองศำสตรำจำรยแพทยหญงอมพกำ มงคละพฤกษ กรรมกำร
13. รองศำสตรำจำรยนำยแพทยสมพงษ สวรรณวลยกร กรรมกำร
14. ศำสตรำจำรยนำยแพทยสทน ศรอษฎำพร กรรมกำร
15. รองศำสตรำจำรยนำยแพทยธงชย ประฏภำณวตร กรรมกำร
16. รองศำสตรำจำรยแพทยหญงสภำวด ลขตมำศกล กรรมกำร
17. รองศำสตรำจำรยแพทยหญงธนน สหกจรงเรอง กรรมกำร
18. ศำสตรำจำรยนำยแพทยชชลต รตรสำร กรรมกำร
19. นำยแพทยเพชร รอดอำรย กรรมกำร
20. รองศำสตรำจำรยแพทยหญงรตนำ ลลำวฒนำ กรรมกำร
21. รองศำสตรำจำรยนำยแพทยสำรช สนทรโยธน กรรมกำร
22. รองศำสตรำจำรย ดร.ภก.เนต สขสมบรณ กรรมกำร
23. ผชวยศำสตรำจำรย ดร.วนทนย เกรยงสนยศ กรรมกำร
24. ศำสตรำจำรยคลนกนำยแพทยชยชำญ ดโรจนวงศ กรรมกำรและเลขำนกำร
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 13
หลกกำรของแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 2560
แนวทำงเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภำพของกำรบรกำรโรคเบำหวำนทเหมำะสมกบทรพยำกร
และเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในกำรสงเสรมและพฒนำบรกำรโรคเบำหวำนใหมประสทธภำพ
เกดประโยชนสงสด และค มคำ ขอแนะน�ำตำงๆ ในแนวทำงเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของกำรปฏบต
ผใชสำมำรถปฏบตแตกตำงไปจำกขอแนะน�ำนได ในกรณทสถำนกำรณแตกตำงออกไป หรอมขอจ�ำกด
ของสถำนบรกำรและทรพยำกร หรอมเหตผลทสมควรอนๆ โดยใชวจำรณญำณซงเปนทยอมรบและอยบน
พนฐำนหลกวชำกำรและจรรยำบรรณ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256014
คณภำพหลกฐำนและค�ำชแจงน�ำหนกค�ำแนะน�ำ
คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)
คณภาพหลกฐานระดบ 1 หมำยถง หลกฐำนทไดจำก
1.1 กำรทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จำกกำรศกษำแบบกลมสมตวอยำง-ควบคม
(randomized-controlled clinical trial) หรอ
1.2 กำรศกษำแบบกลมสมตวอยำง-ควบคมทมคณภำพดเยยม อยำงนอย 1 ฉบบ (well-designed
randomized-controlled clinical trial)
คณภาพหลกฐานระดบ 2 หมำยถง หลกฐำนทไดจำก
2.1 กำรทบทวนแบบมระบบของกำรศกษำควบคมแตไมไดส มตวอยำง (non-randomized
controlled clinical trial) หรอ
2.2 กำรศกษำควบคมแตไมสมตวอยำงทมคณภำพดเยยม (well-designed non-randomized
controlled clinical trial) หรอ
2.3 หลกฐำนจำกรำยงำนกำรศกษำตำมแผนตดตำมไปหำผล (cohort) หรอ กำรศกษำวเครำะห
ควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบกำรออกแบบวจยเปนอยำงด ซงมำจำก
สถำบนหรอกลมวจยมำกกวำหนงแหง/กลม หรอ
2.4 หลกฐำนจำกพหกำลำนกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมำตรกำรด�ำเนนกำร หรอ
หลกฐำนทไดจำกกำรวจยทำงคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมกำรควบคมซงมผลประจกษถงประโยชน
หรอโทษจำกกำรปฏบตมำตรกำรทเดนชดมำก เชน ผลของกำรน�ำยำเพนนซลนมำใชในรำว พ.ศ. 2480 จะได
รบกำรจดอยในหลกฐำนประเภทน
คณภาพหลกฐานระดบ 3 หมำยถง หลกฐำนทไดจำก
3.1 กำรศกษำพรรณนำ (descriptive studies) หรอ
3.2 กำรศกษำควบคมทมคณภำพพอใช (fair-designed controlled clinical trial)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 15
คณภาพหลกฐานระดบ 4 หมำยถง หลกฐำนทไดจำก
4.1 รำยงำนของคณะกรรมกำรผเชยวชำญ ประกอบกบควำมเหนพองหรอฉนทำมต (consensus)
ของคณะผเชยวชำญ บนพนฐำนประสบกำรณทำงคลนก หรอ
4.2 รำยงำนอนกรมผปวยจำกกำรศกษำในประชำกรตำงกลม และคณะผศกษำตำงคณะอยำงนอย
2 ฉบบรำยงำนหรอควำมเหนทไมไดผำนกำรวเครำะหแบบมระบบ
4.3 เชน เกรดรำยงำนผปวยเฉพำะรำย (anecdotal report) ควำมเหนของผเชยวชำญเฉพำะรำย
จะไมไดรบกำรพจำรณำวำเปนหลกฐำนทมคณภำพในกำรจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตน
นำาหนกคำาแนะนำา (Strength of Recommendation)
น�าหนกค�าแนะน�า + + หมำยถง ควำมมนใจของค�ำแนะน�ำใหท�ำอยในระดบสง เพรำะมำตรกำร
ดงกลำวมประโยชนอยำงยงตอผปวยและคมคำ (cost effective) “ควรท�า”
น�าหนกค�าแนะน�า + หมำยถง ควำมมนใจของค�ำแนะน�ำใหท�ำอยในระดบปำนกลำง เนองจำกมำตรกำร
ดงกลำวอำจมประโยชนตอผปวยและอำจคมคำในภำวะจ�ำเพำะ “นาท�า”
น�าหนกค�าแนะน�า +/- หมำยถง ควำมมนใจยงไมเพยงพอในกำรใหค�ำแนะน�ำ เนองจำกมำตรกำร
ดงกลำวยงมหลกฐำนไมเพยงพอ ในกำรสนบสนนหรอคดคำนวำอำจมหรออำจไมมประโยชนตอผ ปวย
และอำจไมคมคำ แตไมกอใหเกดอนตรำยตอผปวยเพมขน ดงนนกำรตดสนใจกระท�ำขนอยกบปจจยอนๆ
“อาจท�าหรอไมท�า”
น�าหนกค�าแนะน�า - หมำยถง ควำมมนใจของค�ำแนะน�ำหำมท�ำอย ในระดบปำนกลำง เนองจำก
มำตรกำรดงกลำวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคำ หำกไมจ�ำเปน “ไมนาท�า”
น�าหนกค�าแนะน�า - - หมำยถง ควำมมนใจของค�ำแนะน�ำหำมท�ำอยในระดบสง เพรำะมำตรกำร
ดงกลำวอำจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรำยตอผปวย “ไมควรท�า”
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256016
สำรบญ
ค�ำนยม 5
ค�ำน�ำ 9
รำยนำมคณะท�ำงำนจดท�ำแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 12
หลกกำรของแนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคเบำหวำน 2560 13
ค�ำชแจงน�ำหนกค�ำแนะน�ำและคณภำพหลกฐำน 14
หมวด 1 โรคเบาหวาน บทท 1 ชนดของโรคเบำหวำน 21
บทท 2 กำรประเมนควำมเสยง แนวทำงกำรคดกรอง กำรวนจฉยโรคเบำหวำน 25
ในผใหญ และกำรประเมนทำงคลนกเมอแรกวนจฉย
บทท 3 เปำหมำยกำรรกษำ กำรตดตำม กำรประเมนผลกำรรกษำ และกำรสงปรกษำ 35
หมวด 2 การรกษา บทท 4 กำรใหควำมรและสรำงทกษะเพอกำรดแลโรคเบำหวำนดวยตนเอง 45
บทท 5 กำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 55
บทท 6 กำรใหยำเพอควบคมระดบน�ำตำลในเลอดในผใหญ 65
บทท 7 กำรดแลตนเองในเดอนรอมฎอน (ถอศลอด) 77
บทท 8 กำรรกษำเบำหวำนในผเปนโรคไตเรอรง 83
บทท 9 กำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเอง 93
หมวด 3 ภาวะแทรกซอน บทท 10 กำรวนจฉย ประเมน รกษำและปองกนภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวย 101
เบำหวำนผใหญ
บทท 11 แนวทำงกำรตรวจคนและดแลรกษำภำวะแทรกซอนจำกเบำหวำนทตำและไต 121
บทท 12 แนวทำงกำรปองกนและรกษำภำวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและ 131
หลอดเลอดสมอง
บทท 13 แนวทำงกำรตรวจคน กำรปองกน และกำรดแลรกษำปญหำทเทำจำกเบำหวำน 137
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 17
หมวด 4 เบาหวานในเดกและหญงมครรภ บทท 14 กำรคดกรอง วนจฉย และรกษำเบำหวำนในเดกและวยรน 147
บทท 15 กำรปองกนภำวะแทรกซอนเฉยบพลนในผปวยเบำหวำนเดกและวยรน 161
บทท 16 เบำหวำนในหญงมครรภ 167
หมวด 5 การบรหารจดการ บทท 17 บทบำทสถำนบรกำรและตวชวด 177
บทท 18 กำรดแลเบำหวำนในโรงพำยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล 183
บทท 19 กำรดแลเบำหวำนโดยรำนยำคณภำพ 187
ภาคผนวก ภำคผนวก 1 วธกำรทดสอบควำมทนตอกลโคส (Oral Glucose Tolerance Test) 195
ภำคผนวก 2 กำรปองกนและรกษำแผลทเทำในผปวยเบำหวำน 197
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256018ฌ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 19
หมวด 1 โรคเบาหวาน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256020
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 211โรคเบำหวำนแบงเปน 4 ชนดตำมสำเหตของกำรเกดโรค1-3
1. โรคเบำหวำนชนดท 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)
2. โรคเบำหวำนชนดท 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)
3. โรคเบำหวำนขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)
4. โรคเบำหวำนทมสำเหตจ�ำเพำะ (specific types of diabetes due to other causes)
กำรระบชนดของโรคเบำหวำน อำศยลกษณะทำงคลนกเปนหลก หำกไมสำมำรถระบไดชดเจนในระยะ
แรก ใหวนจฉยตำมควำมโนมเอยงทจะเปนมำกทสด (provisional diagnosis) และระบชนดของโรคเบำหวำน
ตำมขอมลทมเพมเตมภำยหลง ในกรณทจ�ำเปนและ/หรอสำมำรถท�ำได อำจยนยนชนดของโรคเบำหวำนดวย
ผลตรวจทำงหองปฏบตกำร
โรคเบาหวานชนดท 1 (T1DM)เปนผลจำกกำรท�ำลำยเบตำเซลลทตบออนจำกภมค มกนของรำงกำยโดยผำนขบวนกำร cellular-
mediated สวนใหญพบในคนอำยนอย รปรำงไมอวน มอำกำรปสสำวะมำก กระหำยน�ำ ดมน�ำมำก ออนเพลย
น�ำหนกลด อำจจะเกดขนไดอยำงรวดเรวและรนแรง (มกพบในวยเดก) ซงในบำงกรณพบภำวะเลอดเปนกรด
จำกสำรคโตน (ketoacidosis) เปนอำกำรแสดงแรกของโรค หรอมกำรด�ำเนนโรคชำๆ จำกระดบน�ำตำล
ทสงปำนกลำงแลวเกดภำวะ ketoacidosis เมอมกำรตดเชอหรอสงกระตนชนดอน ซงมกจะพบกำรด�ำเนนโรค
ในกรณหลงนในผ ใหญ กำรตรวจทำงหองปฏบตกำรทสนบสนนคอ พบระดบ ซ-เปปไทด (C-peptide)
ในเลอดต�ำหรอวดไมไดเลย และ/หรอ ตรวจพบปฏกรยำภมค มกนตอสวนของเซลลไอสเลท ไดแก islet
cell autoantibody, antibody ตอ อนซลน, GAD65, tyrosine phosphatases IA-2 and IA-2ß, และ ZnT8
(zinc transporter 8) เบำหวำนชนดนมควำมสมพนธกบ HLA DQA DQB ซงกำรตรวจพบ autoantibody
ตำงๆ ในญำตพนองของผปวย แตยงไมเกดภำวะเบำหวำน สำมำรถพยำกรณกำรเกดโรคในบคคลนนๆ วำม
โอกำสเปนโรคเบำหวำนชนดท 1 ได (ถำม autoantibody ตงแตสองตวขนไป จะมโอกำสกำรเกดโรคเบำหวำน
รอยละ 70 ในเวลำ 10 ป และรอยละ 84 ในเวลำ 15 ป ท�ำใหกำรเฝำระวงกำรเกดโรคสำมำรถท�ำไดดยงขน3)
ในบำงกรณผปวยเบำหวำนชนดท 1 อำจจะพบรวมกบโรคภมคมกนผดปกตชนดอนๆ เชน Hashimoto’s
thyroiditis, Graves’ disease, pernicious anemia, autoimmune hepatitis, vitiligo หรอ celiac
disease
ส�ำหรบ idiopathic type 1 diabetes คอกลมผ ปวยทมลกษณะเหมอน autoimmune type 1
diabetes แตไมพบภำวะภมค มกนทผดปกตดงกลำวขำงตน พบไดในกลมประชำกรในทวปเอเชย และ
แอฟรกำ นอกจำกนในผปวยบำงรำยอำจจะไมตองไดรบกำรรกษำดวยอนซลนตลอดไปได ในกลมนจะไมม
ควำมสมพนธกบ HLA ชนดตำงๆ แตจะมประวตครอบครวทชดเจน
บททชนดของโรคเบาหวาน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256022
โรคเบาหวานชนดท 2 (T2DM)เปนชนดทพบบอยทสดในคนไทย พบประมำณรอยละ 95 ของผปวยเบำหวำนทงหมด เปนผลจำกกำร
มภำวะดอตออนซลน (insulin resistance) รวมกบควำมบกพรองในกำรผลตอนซลนทเหมำะสม (relative
insulin deficiency) มกพบในคนอำย 30 ปขนไป รปรำงทวมหรออวน (ดชนมวลกำยในคนเอเชย 23 กก./ม.2)
อำจไมมอำกำรผดปกต หรออำจมอำกำรของโรคเบำหวำนได อำกำรมกไมรนแรงและคอยเปนคอยไป มกม
ประวตโรคเบำหวำนชนดท 2 ในพอ แม หรอ พ นอง โดยทควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำนชนดนพบมำกเมอ
มอำยสงขน มน�ำหนกตวเพมขน กำรขำดกำรออกก�ำลงกำย และพบมำกขนในหญงทมประวตกำรเปนเบำหวำน
ขณะตงครรภ
อยำงไรกตำมโรคเบำหวำนทงสองชนดสำมำรถมอำกำรแสดงทคลำยคลงกนได เชน ผปวยเบำหวำนชนด
ท 1 และ 2 สำมำรถพบไดในเดกและผใหญ ผปวยเบำหวำนชนดท 2 บำงรำยสำมำรถเกดภำวะ diabetic
ketoacidosis ไดท�ำใหกำรวนจฉยจำกอำกำรแสดงทำงคลนกในชวงแรกท�ำไดยำก และตองใชกำรตรวจทำง
หองปฏบตกำรเพมเตม เชน กำรตรวจระดบ antibody หรอ C-peptide และใชกำรตดตำมผปวยในระยะตอ
ไปรวมดวย
โรคเบาหวานขณะตงครรภ (GDM)โรคเบำหวำนขณะตงครรภ เกดจำกกำรทมภำวะดอตออนซลนมำกขนในระหวำงตงครรภ จำกปจจยจำก
รก หรอ อนๆ และตบออนของมำรดำไมสำมำรถผลตอนซลนใหเพยงพอกบควำมตองกำรได สำมำรถตรวจพบจำกกำรท�ำ oral glucose tolerance test (OGTT) ในหญงมครรภในไตรมำสท 2 หรอ 3 โดยจะตรวจทอำยครรภ 24-28 สปดำหดวยวธ “one-step” ซงเปนกำรท�ำกำรตรวจครงเดยวโดยกำรใช 75 กรม OGTT หรอ “two-step” ซงจะใชกำรตรวจกรองดวย 50 กรม glucose challenge test แลวตรวจยนยนดวย 100 กรม OGTT (รำยละเอยดดบทท 16 เบำหวำนในหญงมครรภและภำคผนวก 1) โรคเบำหวำนขณะตงครรภนมกจะหำยไปหลงคลอด
ส�ำหรบหญงตงครรภทพบระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำร 126 มก./ดล.หรอมคำ A1C 6.5% ในไตรมำสท 1 จะจดอยในผปวยทเปนโรคเบำหวำนอยเดมแลวกอนกำรตงครรภ ซงอำจจะเปนเบำหวำนชนดท 1 หรอ ชนดท 2 หรอ อำจจะเปนเบำหวำนชนดอนๆ เชน MODY ได กำรวนจฉยแยกโรควำเปนเบำหวำนชนดใด มควำมส�ำคญตอกำรดแลรกษำผปวยเหลำนใหเหมำะสม
โรคเบาหวานทมสาเหตจำาเพาะ เปนโรคเบำหวำนทมสำเหตชดเจน ไดแก โรคเบำหวำนทเกดจำกควำมผดปกตทำงพนธกรรมเชน MODY
(Maturity-Onset Diabetes of the Young) โรคเบำหวำนทเกดจำกโรคของตบออน จำกควำมผดปกตของตอมไรทอ จำกยำ จำกกำรตดเชอ จำกปฏกรยำภมคมกน หรอโรคเบำหวำนทพบรวมกบกลมอำกำรตำงๆ ผปวยจะมลกษณะจ�ำเพำะของโรคหรอกลมอำกำรนนๆ หรอมอำกำรและอำกำรแสดงของโรคทท�ำใหเกด เบำหวำน
1. โรคเบำหวำนทเกดจำกควำมผดปกตบนสำยพนธกรรมเดยวทควบคมกำรท�ำงำนของเบตำเซลล คอ Maturity-onset diabetes in the young (MODY) หลำกหลำยรปแบบและควำมผดปกตของ Mitochondrial DNA เชน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 23
- MODY 3 มควำมผดปกตของ Chromosome 12 ท HNF-1 alpha- MODY 2 มควำมผดปกตของ Chromosome 7 ท glucokinase- MODY 1 มควำมผดปกตของ Chromosome 20 ท HNF-4 alpha- Transient neonatal diabetes (most commonly ZAC/HYAMI imprinting defect บน
chromosome 6q24)- Permanent neonatal diabetes (most commonly KCNJ11 gene encoding Kir 6.2 subunit
ของ ß-cell KATP channel) โรคนสำมำรถรกษำไดดวย sulfonylureaNeonatal diabetes มกจะเกดขนภำยในอำย 6 เดอนแรก ซงจะแตกตำงจำกเบำหวำนชนดท 1 ซงมก
จะพบในอำยมำกกวำ 6 เดอนขนไป ไดมควำมพยำยำมในกำรใชสตรค�ำนวณ เพอชวยในกำรคำดกำรณควำมเปนไปไดในกำรวนจฉยผปวย
เบำหวำนวำจะเปน MODY หรอไม โดยสำมำรถดไดท http://www.diabetesgenes.org/content/ mody-probability-calculator หรอ download application ส�ำหรบโทรศพทมอถอ (diabetes diagnos-tics ไดทง itunes store และ google play store)
2. โรคเบำหวำนทเกดจำกควำมผดปกตบนสำยพนธกรรมทควบคมกำรท�ำงำนของอนซลน เชน Type A insulin resistance, Leprechaunism, Lipoatrophic diabetes, Rabson-Mendenhall syndrome
3. โรคเบำหวำนทเกดจำกโรคทตบออน เชน hemochromatosis, cystic fibrosis ตบออนอกเสบ ถกตดตบออน และ fibrocalculous pancreatopathy เปนตน
4. โรคเบำหวำนทเกดจำกโรคของตอมไรทอ เชน acromegaly, Cushing syndrome, pheochromo-cytoma, hyperthyroidism, glucagonoma, aldosteronoma
5. โรคเบำหวำนทเกดจำกยำหรอสำรเคมบำงชนด เชน pentamidine, glucocorticoids, phenytoin, gamma-interferon, nicotinic acid, diazoxide, vacor
6. โรคเบำหวำนทเกดจำกโรคตดเชอ เชน congenital rubella, cytomegalovirus7. โรคเบำหวำนทเกดจำกปฏกรยำภมคมกนทพบไมบอย เชน anti-insulin receptor antibodies,
Stiff-man syndrome8. โรคเบำหวำนทพบรวมกบกล มอำกำรตำงๆ เชน Down syndrome, Turner syndrome,
Klinefelter syndrome, Prader-Willi syndrome, Friedrich ataxia, Huntington chorea, myotonic
dystrophy, porphyria
เอกสารอางอง1. สำรช สนทรโยธน, ธต สนบบญ, กลไกกำรเกดโรคเบำหวำนชนดท 1 และชนดท 2 ใน: สำรช สนทรโยธน,
ปฏณฐ บรณะทรพยขจร บรรณำธกำร. ต�ำรำโรคเบำหวำน 2554. พมพครงท 1. กรงเทพมหำนคร : โรงพมพแหงจฬำลงกรณมหำวทยำลย หนำ 26-38.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014 ; 37 (Suppl 1) : S81-S90.
3. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S11-S24.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256024
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 25
บททการประเมนความเสยง แนวทางการคดกรอง
การวนจฉยโรคเบาหวานในผใหญ
และการประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉย
การประเมนความเสยงตอโรคเบาหวาน จำกรำยงำนกำรส�ำรวจสขภำพประชำชนไทยโดยกำรตรวจรำงกำยครงท 5 ในป พ.ศ.2557 พบวำ
ควำมชกของโรคเบำหวำนของประชำกรไทยอำยตงแต 15 ปขนไปเทำกบรอยละ 8.9 ควำมชกของผทม
ควำมผดปกตของน�ำตำลในเลอดตอนเชำขณะอดอำหำร (Impaired fasting glucose; IFG) เทำกบรอยละ
15.6 โดยผปวยเบำหวำนรอยละ 43.2 ไมเคยไดรบกำรวนจฉยมำกอนและไมทรำบวำตนเองปวยเปนโรค
เบำหวำน1
กำรตรวจคดกรอง (screening test) นนมประโยชนในกำรคนหำผซงไมมอำกำร เพอกำรวนจฉย
และใหกำรรกษำตงแตระยะเรมแรก โดยมงหมำยปองกนมใหเกดโรคแทรกซอนจำกเบำหวำนในระยะยำว
อยำงไรกด กำรตรวจคดกรองเบำหวำนในประชำกรทวไปทกๆ คนนน มคำใชจำยสงและอำจไมค มคำ
กำรประเมนควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำนกอนทจะท�ำกำรตรวจคดกรองนน ท�ำใหเรำสำมำรถคดเลอก
เฉพำะผปวยทมโอกำสตรวจพบวำเปนเบำหวำนไดสง (high risk screening strategy) เพอมำรบกำรตรวจ
คดกรอง ทงนเพอควำมประหยดและคมคำ
ในภำวะปจจบน ไมแนะน�ำใหตรวจคดกรองหรอประเมนควำมเสยงในกำรเกดโรคเบำหวำนชนดท 1
เนองจำกมอบตกำรณและควำมชกของโรคนต�ำมำก (นอยกวำรอยละ 0.1) และผปวยเบำหวำนชนดท 1 มกม
อำกำรและกำรด�ำเนนของโรคเรว ตำงจำกเบำหวำนชนดท 2 ทมกไมมอำกำรและมกำรด�ำเนนของโรคชำคอย
เปนคอยไป กำรประเมนควำมเสยงตอกำรเกดโรคในทนจะเกยวของกบโรคเบำหวำนชนดท 2 เทำนน
ปจจยเสยงของโรคเบำหวำนมหลำยอยำง และมน�ำหนกในกำรกอใหเกดโรคแตกตำงกน ขนอยกบแตละ
เชอชำตและสภำพภมศำสตร กำรประเมนควำมเสยงจ�ำเปนตองน�ำปจจยสวนใหญหรอทงหมดเขำมำใชรวมกน
ส�ำหรบในประเทศไทย กำรประเมนควำมเสยงกำรเกดโรคเบำหวำนเพอกำรท�ำนำยโรคน สำมำรถใช
ขอมลจำกกำรศกษำ cohort study2 ซงศกษำปจจยเสยงหลำยอยำงทสำมำรถประเมนไดง ำยดวย
แบบสอบถำมและตรวจรำงกำย ดงตำรำงท 1 โดยไมตองเจำะเลอดตรวจและท�ำไดในระดบชมชน แลว
น�ำขอมลมำค�ำนวณเปนคะแนน (risk score) สำมำรถใชท�ำนำยควำมเสยงในกำรเกดโรคเบำหวำนในอนำคต
(ใน 12 ปขำงหนำ) ไดแมนย�ำพอสมควรในคนไทย กำรประเมนโดยวธน สำมำรถน�ำมำใชเปนแนวทำงปฏบต
เพอกำรคดกรองโรคเบำหวำนในชมชนซงมขอจ�ำกดดำนงบประมำณ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
รำยละเอยดของกำรแปลผลคะแนนควำมเสยงทไดตอกำรเกดโรคเบำหวำนและขอแนะน�ำเพอกำร
ปฏบตดงในตำรำงท 2 เมอน�ำคะแนนของแตละปจจยเสยงมำรวมกน คะแนนจะอยในชวง 0-17 คะแนนโดย
อำจท�ำกำรตรวจคดกรองเบำหวำนเฉพำะผทมคะแนนควำมเสยงตงแต 6 ขนไป เปนตน
2
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256026
โดยสรป กำรประเมนควำมเสยงเพอตรวจกรองหำผปวย นอกจำกจะชวยคนหำผทมโอกำสเสยงทจะเปน
เบำหวำนในอนำคตและใหกำรปองกนไมใหเกดโรคเบำหวำนแลว ยงชวยใหสำมำรถตรวจพบผทเปนเบำหวำน
โดยไมมอำกำรและใหกำรรกษำแตเนนๆ ไดอกดวย วธนมประโยชนส�ำหรบปองกนและรกษำโรคเบำหวำนใน
ประชำกรไทยระดบชมชน
ตารางท 1. ปจจยเสยงของโรคเบำหวำนชนดท 2 และคะแนนควำมเสยง2
ปจจยเสยงคะแนนความเสยง
Diabetes risk score
อาย 34 – 39 ป 40 – 44 ป 45 – 49 ป ตงแต 50 ปขนไป
เพศ หญง ชำย
ดชนมวลกาย ต�ำกวำ 23 กก./ม.2
ตงแต 23 ขนไปแต นอยกวำ 27.5 กก/ม.2
ตงแต 27.5 กก./ม2ขนไปรอบเอว
ผชำยนอยกวำ 90 ซม. ผหญงนอยกวำ 80 ซม. ผชำยตงแต 90 ซม. ขนไป, ผหญงตงแต 80 ซม. ขนไป
ความดนโลหต ไมม ม
ประวตโรคเบาหวานในญาตสายตรง (พอ แม พ หรอ นอง) ไมม ม
0012
02
035
02
02
04
แนวทางการตรวจคดกรองโรคเบาหวานในผใหญกำรตรวจคดกรองโรคเบำหวำนในผใหญซงไมรวมหญงมครรภ (แผนภมท 1) ไมแนะน�ำใหคดกรอง
ในประชำกรทวๆ ไปทกคน โดยเฉพำะผทอำยนอยกวำ 35 ป และไมมควำมเสยงใดๆ แนะน�ำใหตรวจคดกรอง
ในผทมควำมเสยงสงเทำนน กำรประเมนควำมเสยงตอโรคเบำหวำนตำมขอเสนอแนะขององคกำรอนำมยโลกนน
ใชวธประเมนคะแนนควำมเสยง หรอใชเกณฑควำมเสยงดงน3 (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
1. ผทมอำย 35 ปขนไป
2. ผทอวน (BMI 25กก./ม.2 และ/หรอ มรอบเอวเกนมำตรฐำน) และมพอ แม พ หรอ นอง เปนโรค
เบำหวำน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 27
ตารางท 2. กำรแปลผลคะแนนควำมเสยงของโรคเบำหวำนชนดท 2 และขอแนะน�ำ
ผลรวมคะแนน
โอกาสเกดเบาหวาน
ระดบความเสยง
ความเสยงตอเบาหวานใน 12 ป ขอแนะน�า
นอยกวำหรอเทำกบ 2
3-5
6-8
มำกกวำ 8
นอยกวำรอยละ 5
รอยละ 5-10
รอยละ 11-20
มำกกวำรอยละ 20
นอย
ปำนกลำง
สง
สงมำก
1/20
1/12
1/7
1/3 – 1/4
- ออกก�ำลงกำยสม�ำเสมอ- ควบคมน�ำหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมำะสม- ตรวจวดควำมดนโลหต- ควรประเมนควำมเสยงซ�ำทก 3 ป- ออกก�ำลงกำยสม�ำเสมอ- ควบคมน�ำหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมำะสม- ตรวจควำมดนโลหต- ควรประเมนควำมเสยงซ�ำทก 1-3 ป- ควบคมอำหำรและออกก�ำลงกำย สม�ำเสมอ- ควบคมน�ำหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมำะสม- ตรวจควำมดนโลหต- ตรวจระดบน�ำตำลในเลอด- ควรประเมนควำมเสยงซ�ำทก 1-3 ป- ควบคมอำหำรและออกก�ำลงกำย สม�ำเสมอ- ควบคมน�ำหนกตวใหอยในเกณฑ ทเหมำะสม- ตรวจควำมดนโลหต- ตรวจระดบน�ำตำลในเลอด- ควรประเมนควำมเสยงซ�ำทก 1 ป
3. เปนโรคควำมดนโลหตสงหรอรบประทำนยำควบคมควำมดนโลหตอย
4. มระดบไขมนในเลอดผดปกต (ระดบไตรกลเซอไรด 250 มก./ดล.และ/หรอ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล
<35 มก./ดล.) หรอไดรบยำลดไขมนในเลอดอย
5. มประวตเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรทน�ำหนกตวแรกเกดเกน 4 กโลกรม
6. เคยไดรบกำรตรวจพบวำเปน impaired glucose tolerance (IGT) หรอ impaired fasting
glucose (IFG)
7. มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)
8. มกลมอำกำรถงน�ำในรงไข (polycystic ovarian syndrome)
ผทมเกณฑเสยงขอใดขอหนงใน 8 ขอนควรไดกำรตรวจคดกรองโรคเบำหวำน ถำปกตใหตรวจซ�ำทกป
หรอตำมคะแนนควำมเสยงทประเมนได
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256028
<100 มก./ดล. 100-125มก./ดล.
75 กรม OGTT
2 h.140-199มก./ดล.
วนจฉย IFG + IGT
<126 มก./ดล.2 h.<140 มก./ดล.
³2 h. 200 มก./ดล³126มก./ดล.
วนจฉยIFG
การคดกรองเบาหวานควรทำาใน1. ผทอำย 35 ปขนไป2. ผทอวน* และม พอ แม พ หรอ นอง เปนโรคเบำหวำน3. เปนโรคควำมดนโลหตสงหรอก�ำลงรบประทำนยำควบคมควำมดนโลหตสง4. มระดบไขมนในเลอดผดปกต (ระดบไตรกลเซอไรด 250 มก./ดล.และ/หรอ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล
(<35 มก./ดล.)5. มประวตเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรน�ำหนกเกน 4 กโลกรม6. เคยไดรบกำรตรวจพบวำเปน IGT หรอ IFG7. มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)8. มกลมอำกำรถงน�ำในรงไข ( polycystic ovarian syndrome )*อวน หมำยถง BMI 25 กก./ม.2 และ/หรอ รอบเอวเทำกบหรอมำกกวำ 90 ซม.ในผชำย หรอ เทำกบหรอ
มำกกวำ 80 ซม.ในผหญง หรอมำกกวำสวนสงหำรดวย 2 ทงสองเพศ
แผนภมท 1. กำรคดกรองโรคเบำหวำนในผใหญ ไมรวมหญงมครรภ (OGTT = Oral Glucose Tolerance
Test ; IGT = Impaired Glucose Tolerance; IFG = Impaired Fasting Glucose)
ตรวจวดระดบ fasting plasma glucose ตรวจวดระดบ fasting capillary blood glucose จำกปลำยนว
³100 มก./ดล.
• ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต• วดระดบ fasting plasma glucose ซ�ำตำม ค�ำแนะน�ำ
ระดบ fasting plasma glucose <100 มก./ดล.
ระดบ fasting plasmaglucose 100-125 มก./ดล.
ระดบ fasting plasmaglucose ³126 มก./ดล.
วด fasting plasma glucoseซ�ำในวนอนเพอยนยนอกครง
ลงทะเบยนผปวยเบำหวำนผใหญ
วนจฉย IFG
วนจฉยเปนเบาหวานสงตอพบแพทย
ผใหญทมปจจยเสยงดงปรากฏในกลองขอความดานลางหรอเสยงตามคะแนนประเมน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 29
มำตรฐำนรอบเอว (waist circumference) ส�ำหรบคนไทยคอ ไมเกนควำมสงหำรดวย 2 ในทงสองเพศ
หรอนอยกวำ 90 เซนตเมตรในผชำย และนอยกวำ 80 เซนตเมตรในผหญง กำรวดรอบเอวใหท�ำในชวงเชำ
ขณะยงไมไดรบประทำนอำหำร ต�ำแหนงทวดไมควรมเสอผำปด หำกมใหเปนเสอผำเนอบำง วธวดทแนะน�ำคอ
1. อยในทำยน เทำ 2 ขำงหำงกนประมำณ 10 เซนตเมตร
2. หำต�ำแหนงขอบบนสดของกระดกเชงกรำนและขอบลำงของชำยโครง
3. ใชสำยวดพนรอบเอวทต�ำแหนงจดกงกลำงระหวำงขอบบนของกระดกเชงกรำนและขอบลำงของ
ชำยโครง โดยใหสำยวดอยในแนวขนำนกบพน
4. วดในชวงหำยใจออก โดยใหสำยวดแนบกบล�ำตวพอดไมรดแนน
วธการตรวจคดกรองโรคเบาหวาน แนะน�ำใหใชวธใดวธหนง2, 3 ไดแก
1. กำรตรวจวดพลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร (fasting plasma glucose, FPG, venous blood)
โดยตรวจเลอดจำกหลอดเลอดด�ำ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
2. กำรตรวจน�ำตำลในเลอดโดยวธเจำะจำกปลำยนว (fasting capillary blood glucose, FCBG)
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ถำระดบ FPG (หรอ FCBG) 126 มก./ดล. ใหตรวจยนยนดวย FPG อกครงหนงในวนหรอสปดำหถดไป
ถำพบ FPG 126 มก./ดล. ซ�ำอก ใหกำรวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำน (แผนภมท 1) ในกรณท FPG มคำ 100-
125 มก./ดล. วนจฉยวำเปนภำวะระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรผดปกต (Impaired Fasting Glucose;
IFG) ควรไดรบค�ำแนะน�ำใหปองกนโรคเบำหวำน โดยกำรควบคมอำหำรและกำรออกก�ำลงกำยอยำงสม�ำเสมอ
ตดตำมวดระดบ FPG ซ�ำทก 1-3 ป ทงนขนกบปจจยเสยงทม ในกรณทผนนมปจจยเสยงหลำยปจจย ตองกำร
วนจฉยใหแนชดวำมควำมผดปกตของระดบน�ำตำลในเลอดรปแบบใด สำมำรถตรวจคดกรองดวย 75 กรม
Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) เพอเรมกำรปองกนหรอรกษำไดเรวขน (แผนภมท 1)
กำรคดกรองโรคเบำหวำนโดยใชกำรตรวจวด capillary blood glucose จำกปลำยนวโดยทไมตองอด
อำหำร สำมำรถใชไดในกรณทไมสะดวกหรอไมสำมำรถตรวจระดบ FPG (น�ำหนกคะแนนแนะน�ำ ++) ถำระดบ
capillary blood glucose ขณะทไมอดอำหำรมำกกวำหรอเทำกบ 110 มก./ดล. ควรไดรบกำรตรวจยนยน
ดวยคำ FPG4 เนองจำกคำ capillary blood glucose ทวดไดมโอกำสทจะมควำมคลำดเคลอน แตถำระดบ
capillary blood glucose ขณะทไมอดอำหำรนอยกวำ 110 มก./ดล. โอกำสจะพบควำมผดปกตของระดบ
น�ำตำลในเลอดมนอยจงควรไดรบกำรตรวจซ�ำทก 3 ป (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
3. กำรตรวจควำมทนตอกลโคส (75 กรม Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) มควำมไวในกำร
วนจฉยเบำหวำนมำกกวำ FPG5 ถำระดบพลำสมำกลโคส 2 ชวโมงหลงดมน�ำตำล 200 มก./ดล. ใหตรวจ
ยนยนอกครงหนงในสปดำหถดไป ถำพบระดบพลำสมำกลโคส 2 ชวโมงหลงดมน�ำตำล 200 มก./ดล. ซ�ำอก
กใหกำรวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256030
กำรวดระดบ A1C สำมำรถวนจฉยภำวะกอนเบำหวำนและโรคเบำหวำนได6 แตยงไมแนะน�ำใหใชในกำร
คดกรองโรคเบำหวำนในคนไทย เนองจำกคำใชจำยสง และหองปฏบตกำรทไดมำตรฐำน ไดรบกำรรบรองโดย
NGSP (www.ngsp.org) และเทยบมำตรฐำนอำงองกบวธวดของ DCCT (Diabetes Control and
Complications Trial reference assay) ยงมนอย
การวนจฉยโรคเบาหวานกำรวนจฉยโรคเบำหวำน ท�ำไดโดยวธใดวธหนงใน 4 วธ ดงตอไปน
1. ผทมอำกำรของโรคเบำหวำนชดเจนคอ หวน�ำบอย ปสสำวะบอยและมำก น�ำหนกตวลดลงโดยทไมม
สำเหต สำมำรถตรวจระดบพลำสมำกลโคสเวลำใดกได ไมจ�ำเปนตองอดอำหำร ถำมคำมำกกวำหรอเทำกบ
200 มก./ดล. ใหกำรวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำน
2. กำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสตอนเชำหลงอดอำหำรขำมคนมำกกวำ 8 ชวโมง (FPG) มคำ 126
มก./ดล.เหมำะส�ำหรบคนทวไปทมำตรวจสขภำพ และผทไมมอำกำร
3. กำรตรวจควำมทนตอกลโคส (75 กรม Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ถำระดบพลำสมำ
กลโคส 2 ชวโมง หลงดมน�ำตำล 200 มก./ดล. ใหวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำน
วธนมกใชในงำนวจย เนองจำกผลกำรตรวจมควำมไว (sensitivity) แตควำมจ�ำเพำะ (specificity)
ไมดนก อำจคลำดเคลอนได
ตารางท 3. กำรแปลผลระดบพลำสมำกลโคสและ A1C เพอกำรวนจฉย
พลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร
(FPG)
พลำสมำกลโคสท 2 ชวโมงหลง
ดมน�ำตำลกลโคส 75 กรม
2 h-PG (OGTT)
พลำสมำกลโคสทเวลำใดๆ
ในผทมอำกำรชดเจน
ฮโมโกลบนเอวนซ (A1C)
<100 มก./ดล.
<140 มก./ดล.
-
<5.7 %
impaired fasting
glucose (IFG)
100-125 มก./ดล.
-
-
impaired glucose
tolerance (IGT)
-
140–199 มก./ดล.
-
126 มก./ดล.
200 มก./ดล.
200 มก./ดล.
6.5%
ระดบน�าตาลในเลอดทเพมความเสยงการเปนโรคเบาหวาน
ปกต โรคเบาหวาน
5.7-6.4 %
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 31
การประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉยโรคเบาหวาน7,8
ผปวยเบำหวำนเมอไดรบกำรวนจฉยโรควำเปนโรคเบำหวำนครงแรก ควรไดรบกำรซกประวต ตรวจ
รำงกำย และกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรดงตอไปน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
การซกประวต ประกอบดวย อำย อำกำรและระยะเวลำของอำกำรของโรคเบำหวำน อำกำรทเกยวของ
กบภำวะแทรกซอนของโรคเบำหวำน ยำอนๆ ทไดรบ ซงอำจมผลท�ำใหระดบน�ำตำลในเลอดสง เชน
glucocorticoid โรคอนๆ ทเกยวของกบโรคเบำหวำนไดแก ควำมดนโลหตสง ภำวะไขมนในเลอดผดปกต
โรคระบบหลอดเลอดหวใจและสมอง เกำท โรคตำและไต (เนองจำกผปวยเหลำนมโอกำสพบเบำหวำน
รวมดวย) อำชพ กำรด�ำเนนชวต กำรออกก�ำลงกำย กำรสบบหร อปนสยกำรรบประทำนอำหำร เศรษฐำนะ
ประวตครอบครวของโรคเบำหวำน ควำมดนโลหตสง โรคระบบหลอดเลอดหวใจและสมอง รวมทงประเมน
ควำมรควำมเขำใจพนฐำนเกยวกบโรคเบำหวำน
4. กำรตรวจวดระดบ A1C ถำคำเทำกบหรอมำกกวำ 6.5% ใหกำรวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำน วธน
นยมใชกนมำกขนในปจจบน เพรำะไมจ�ำเปนตองอดอำหำร แตจะตองตรวจวดในหองปฏบตกำรทมมำตรฐำน
ดงกลำวขำงตนเทำนน ส�ำหรบผทไมมอำกำรของโรคเบำหวำนชดเจน ควรตรวจเลอดซ�ำโดยวธเดมอกครงหนง
ตำงวนกนเพอยนยนและปองกนควำมผดพลำดจำกกำรตรวจหองปฏบตกำร รำยละเอยดกำรแปลผลระดบ
พลำสมำกลโคสและ A1C สรปไวในตำรำงท 3
การตรวจรางกาย ชงน�ำหนก วดสวนสง รอบพง (รอบเอว) ควำมดนโลหต คล�ำชพจรสวนปลำยทเทำ
และตรวจเสยงดงทหลอดเลอดคำโรตด (carotid bruit) ผวหนง เทำ ฟน เหงอก และตรวจคนหำภำวะหรอโรค
แทรกซอนเรอรงทอำจเกดขนทจอตำ (diabetic retinopathy) ไต (diabetic nephropathy) เสนประสำท
(diabetic neuropathy) และโรคระบบหวใจและหลอดเลอด
ถำเปนผปวยเบำหวำนชนดท 1 ใหตรวจคนหำโรคแทรกซอนเรอรงขำงตนหลงกำรวนจฉย 5 ป
การตรวจทางหองปฏบตการ เจำะเลอดจำกหลอดเลอดด�ำเพอวดระดบ FPG, A1C, total cholesterol,
triglyceride, HDL-cholesterol, ค�ำนวณหำ LDL-cholesterol หรอวดระดบ LDL-cholesterol, serum
creatinine/eGFR, ตรวจปสสำวะ (urinalysis) หำกตรวจไมพบสำรโปรตนใหตรวจหำ albuminuria ในกรณ
ทมอำกำรบงชของโรคหลอดเลอดหวใจหรอผสงอำยควรตรวจคลนไฟฟำหวใจ (ECG) และ/หรอตรวจเอกซเรยปอด
ในรำยทสงสยวำอำจไมใชเบำหวำนชนดท 2 เชน รปรำงผอมมำก ไมมไขมนใตผวหนง รปรำงหนำตำผด
ปกต ตวเตย หหนวก เปนตน อำจสงตรวจวนจฉยเพมเตมเพอแยกชนดของโรคเบำหวำน เชน สงตรวจ C-peptide,
GAD antibodies หรอตรวจควำมผดปกตของพนธกรรม เชน HNF-4alpha, HNF-1beta, insulin promoter
factor-1 (IPF-1) เปนตน
ในกรณตรวจพบวำมภำวะแทรกซอนจำกโรคเบำหวำนตงแตแรกวนจฉย ใหพจำรณำสงตอผเชยวชำญ
เพอท�ำกำรประเมนภำวะแทรกซอนตำงๆ เหลำนน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256032
การประเมนทางคลนกสำาหรบผเปนโรคเบาหวานเมอไดรบการวนจฉยครงแรก
ประวตการเจบปวย o อำยทเรมตรวจพบวำเปนเบำหวำน o อำกำรเมอแรกตรวจพบวำเปนเบำหวำน (หวน�ำบอย ปสสำวะบอย น�ำหนกลด เปนตน อำจไมมอำกำร) o อปนสยกำรรบประทำนอำหำร o กจกรรมเคลอนไหว กำรออกก�ำลงกำย o ประวตกำรรกษำทผำนมำ ยำทเคยไดรบ หรอก�ำลงรบประทำนอย โดยเฉพำะยำกลมสเตยรอยด o อำกำรของโรคแทรกซอนจำกเบำหวำน เชน ตำมว ชำปลำยเทำ ปสสำวะเปนฟอง เดนแลวปวดนอง เปนตน
o ควำมรควำมเขำใจเกยวกบโรคเบำหวำน
การตรวจรางกาย
o ชงน�ำหนก วดสวนสง วดรอบเอว o วดควำมดนโลหต อตรำกำรเตนของหวใจ o ตรวจสขภำพชองปำก o กำรตรวจรำงกำยตำมระบบตำงๆ o กำรตรวจตำและจอตำ o กำรตรวจเทำ ตรวจดผวหนง ตำปลำ แผล ประสำทรบควำมรสกทเทำ คล�ำชพจรทขอเทำ
การตรวจทางหองปฏบตการ o A1C เพอประเมนระดบน�ำตำลในเลอดในระยะทผำนมำ o Lipid profiles (total cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceride) o Liver function tests o serum creatinine/eGFR
o urine exam ถำไมพบ proteinuria ใหสงตรวจ microalbuminuria
การสงตอพบแพทย ผเชยวชาญ o นกโภชนำกำร/นกก�ำหนดอำหำร เพอก�ำหนดอำหำร ลดน�ำหนก o จกษแพทย เมอตรวจพบควำมผดปกตของตำ จอตำ o อำยแพทยโรคไต เมอตรวจพบวำไตผดปกต o อำยรแพทยโรคหวใจ เมอพบวำมควำมผดปกตของคลนไฟฟำหวใจ
o ทนตแพทย เมอตรวจพบวำมควำมผดปกตของเหงอกและฟน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 33
เอกสารอางอง1. วชย เอกพลำกร. รำยงำนกำรส�ำรวจสขภำพประชำชนไทยโดยกำรตรวจรำงกำยครงท 5 พ.ศ. 2557:
ส�ำนกงำนส�ำรวจสขภำพประชำชนไทย / สถำบนวจยระบบสำธำรณสข. พฤศจกำยน 2559
2. Aekplakorn W, Bunnag P, Woodward M, Sritara P, Cheepudomwit S, Yamwong S, et al. A
risk score for predicting incident diabetes in the Thai population. Diabetes Care 2006;
29: 1872-7.
3. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care
2017; 40 (Suppl 1): S11-S24.
4. Puavilai G, Kheesukapan P, Chanprasertyotin S, Suwanvalaikorn S, Nitiyanant W, Deero-
chanawong C, et al. Random capillary plasma measurement in the screening of diabetes
mellitus in high risk subjects in Thailand. Diabetes Res Clin Pract 2001; 51: 125-31.
5. Aekplakorn W, Tantayotai V, Numsangkul S, Sripho W, Tatsato N, Burapasiriwat T, et al.
Detecting prediabetes and diabetes: agreement between fasting plasma glucose and oral
glucose tolerance test in Thai adults. J Diabetes Res 2015; Article ID 396505, 7 pages.
http://dx.doi.org/ 10.1155/2015/396505.
6. Zhang X, Gregg E, Williamson D, Barker L, Thomas W, Bullard K, et al. A1C Level and
future risk of diabetes: A systemic review. Diabetes Care 2010; 33: 1665-73.
7. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International
Diabetes Federation 2012.
8. American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of
Comorbidities. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S25–S32 | DOI: 10.2337/dc17-S006.8. American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities.
Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S25–S32 | DOI: 10.2337/dc17-S006.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256034
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 35
บททเปาหมายการรกษา การตดตาม
การประเมนผลการรกษา และการสงปรกษา
วตถประสงคในการรกษาโรคเบาหวาน คอ1. รกษำอำกำรทเกดขนจำกภำวะน�ำตำลในเลอดสง
2. ปองกนและรกษำภำวะแทรกซอนเฉยบพลน
3. ปองกนหรอชะลอกำรเกดโรคแทรกซอนเรอรง
4. ใหผปวยมคณภำพชวตทดใกลเคยงกบคนปกต
5. ส�ำหรบเดกและวยรนใหมกำรเจรญเตบโตสมวยและเปนปกต
เปาหมายของการรกษาโรคเบาหวานเพอใหบรรลวตถประสงคขำงตน กำรก�ำหนดเปำหมำยในกำรดแลผปวยเบำหวำนควรกระท�ำตงแตเรม
วนจฉยวำเปนเบำหวำน และควรก�ำหนดเปำหมำยใหเหมำะกบผปวยแตละรำย โดยค�ำนงถงอำย ระยะเวลำท
เปนโรคเบำหวำน กำรมโรคแทรกซอนเรอรง ควำมเจบปวยหรอควำมพกำรรวมและควำมรนแรง รวมทงกำร
เกดผลกระทบจำกภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด1-8 ทงนควรใหกำรรกษำบรรลเปำหมำยโดยเรว
1. ผใหญทเปนโรคเบาหวานในระยะเวลาไมนาน ไมมภาวะแทรกซอนหรอโรครวมอน1,2 ควรควบคม
ระดบน�ำตำลในเลอดใหเปนปกตหรอใกลเคยงปกตตลอดเวลำ คอกำรควบคมเขมงวดมำก เปำหมำย A1C
<6.5% (ตำรำงท 1) แตไมสำมำรถท�ำไดในผปวยสวนใหญ ปญหำของกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดเขมงวด
มำกคอเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและน�ำหนกตวเพมขน โดยทวไปเปำหมำยกำรควบคมคอ A1C <7.0%
2. ผปวยทมภาวะน�าตาลต�าในเลอดบอยหรอรนแรง ผปวยทมโรคแทรกซอนรนแรงหรอมโรครวม
หลายโรค เปำหมำยระดบ A1C ไมควรต�ำกวำ 7.0%
3
ตารางท 1. เปำหมำยกำรควบคมเบำหวำนส�ำหรบผใหญ1-4
การควบคม เบาหวานเปาหมาย
ควบคมเขมงวดมาก ควบคมไมเขมงวดควบคมเขมงวด
ระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำร 2 ชวโมงระดบน�ำตำลในเลอดสงสดหลงอำหำรA1C (% of total hemoglobin)
>70-110 มก./ดล.<140 มก./ดล.
-<6.5%
80-130 มก./ดล.-
<180 มก./ดล.
<7.0%
140-170 มก./ดล.
7.0 - 8.0 %
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256036
3. ผสงอาย (อาย >65 ป) ควรพจำรณำสขภำพโดยรวมของผปวย และแบงผปวยเปน 3 กลมเพอ
ก�ำหนดเปำหมำยในกำรรกษำ คอ (ตำรำงท 2)
3.1. ผปวยสงอำยทสขภำพดไมมโรครวม3 ใหควบคมในระดบเขมงวดคอใชเปำหมำย A1C <7.0%
3.2. ผปวยทสำมำรถชวยเหลอตวเองในกำรด�ำเนนกจวตรประจ�ำวนได (functionally independent)
และมโรครวม (comorbidity) อนๆ ทตองไดรบกำรดแลรวมดวย เปำหมำย A1C 7.0-7.5%
3.3. ผปวยทตองไดรบกำรชวยเหลอและดแลใกลชดในกำรด�ำเนนกจวตรประจ�ำวน (functionally
dependent) กำรบรหำรยำไมควรยงยำก เปำหมำย A1C 7.0-8.0% เลอกใชยำทมควำมเสยง
นอยตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และใหควำมรแกผดแลผปวยในกำรปฏบตตวเพอ
ปองกนและแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
3.3.1. ผปวยทสภำพรำงกำยไมแขงแรง เปรำะบำง (fraility) มโอกำสทจะลมหรอเจบปวยรนแรง
ควรหลกเลยงยำทท�ำใหเกดกำรเบออำหำร คลนไส อำเจยน อำจใหระดบ A1C สงไดถง 8.5%
3.3.2. ผปวยทมภำวะสมองเสอม (dementia) มควำมเสยงสงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
ขนรนแรง ควรหลกเลยงยำทท�ำใหระดบน�ำตำลต�ำในเลอด อำจใหระดบ A1C สงไดถง 8.5%
4. ผปวยทคาดวาจะมชวตอยไดไมเกน 1 ป (life expectancy <1 ป) ไดแก ผปวยทมควำมเจบ
ปวยอยำงมำก หรอ เปนโรคมะเรง (ระยะสดทำย) กำรรกษำโรคเบำหวำน มงเนนใหผปวยรสกสบำย และ
ไมเกดอำกำรจำกภำวะน�ำตำลในเลอดสง ใหไดรบกำรดแลทบำนทชวยใหมคณภำพชวตทดจนวำระสดทำย
ไมก�ำหนดระดบ A1C
ในกรณผปวยเบำหวำนเดกและวยรนมเปำหมำยของกำรรกษำใหระดบ A1C <7.5% (ดบทท 14 กำร
คดกรอง วนจฉย และรกษำเบำหวำนในเดกและวยรน)
ตารางท 2. เปำหมำยในกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดส�ำหรบผปวยเบำหวำนสงอำย3 และผปวยระยะ
สดทำย
ผมสขภำพด ไมมโรครวม
ผมโรครวม ชวยเหลอตวเองได
ผปวยทตองไดรบกำรชวยเหลอ
มภำวะเปรำะบำง
มภำวะสมองเสอม
ผปวยทคำดวำจะมชวตอยไดไมนำน
<7 %
7.0-7.5%
ไมเกน 8.5%
ไมเกน 8.5%
หลกเลยงภำวะน�ำตำลในเลอดสงจนท�ำใหเกดอำกำร
สภาวะผปวยเบาหวานสงอาย เปาหมายระดบ A1C
นอกจำกน ควรควบคมและลดปจจยเสยงตำงๆ ทสงเสรมกำรเกดโรคแทรกซอนเรอรงจำกเบำหวำนใหได
ตำมเปำหมำยหรอใกลเคยงทสด1-3 (ตำรำงท 3) ไดแก น�ำหนกตวและเสนรอบเอว ควบคมระดบไขมนในเลอด
ทผดปกต ควำมดนโลหตสง กำรงดสบบหร และใหมกำรออกก�ำลงกำยอยำงสม�ำเสมอและเพยงพอ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 37
ตารางท 3. เปำหมำยกำรควบคมปจจยเสยงของภำวะแทรกซอนทหลอดเลอด1,2
การควบคม / การปฏบตตว เปาหมาย
ระดบไขมนในเลอด
ระดบแอล ด แอล คอเลสเตอรอล*
ระดบไตรกลเซอไรด
ระดบ เอช ด แอล คอเลสเตอรอล: ผชำย
ผหญง
ความดนโลหต**
ควำมดนโลหตซสโตลค (systolic BP)
ควำมดนโลหตไดแอสโตลค (diastolic BP)
น�าหนกตว
ดชนมวลกำย
รอบเอวจ�ำเพำะบคคล (ทงสองเพศ)***
รอบเอว : ผชำย
ผหญง
การสบบหร
การออกก�าลงกาย
<100 มก./ดล.
<150 มก./ดล.
40 มก./ดล.
50 มก./ดล.
<140 มม.ปรอท
<90 มม.ปรอท
18.5-22.9 กก./ม.2 หรอใกลเคยง
ไมเกนสวนสงหำรดวย 2
<90 ซม.
<80 ซม.
ไมสบบหรและหลกเลยงกำรรบควนบหร
ตำมค�ำแนะน�ำของแพทย
* ถำมโรคหลอดเลอดหวใจหรอมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจหลำยอยำงรวมดวยควรควบคมให LDL-C ต�ำกวำ 70 มก./ดล.** ผปวยทมควำมเสยงสงตอกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอด7,8 ควำมดนโลหตซสโตลคไมควรต�ำกวำ 110 มม.ปรอท ผปวย ทอำยนอยกวำ 40 ปหรอมภำวะแทรกซอนทำงไตรวมดวยควรควบคมควำมดนโลหตใหนอยกวำ 130/80 มม.ปรอท ถำไมท�ำใหเกดภำวะแทรกซอนของกำรรกษำ*** M. Ashwell, P. Gunn, S. Gibson. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors : systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2012; 13: 275–86.
การตดตามและการประเมนผลการรกษาทวไปกำรตดตำมผลกำรรกษำขนอยกบ ควำมรนแรงของโรคและวธกำรรกษำ ในระยะแรกอำจจะตองนด
ผปวยทก 1-4 สปดำห เพอใหควำมรเกยวกบโรคเบำหวำนใหผปวยสำมำรถดแลตนเองได ตดตำมระดบน�ำตำล
ในเลอด และปรบขนำดของยำ จนควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไดตำมเปำหมำยภำยใน 3-6 เดอน ระยะตอไป
ตดตำม ทก 1-3 เดอน เพอประเมนกำรควบคมวำยงคงไดตำมเปำหมำยทตงไว ควรประเมนระดบน�ำตำล
ในเลอดทงกอนและหลงอำหำร และ/หรอ ระดบ A1C (แผนภมท 1) ตรวจสอบวำมกำรปฏบตตำมแผนกำร
รกษำอยำงสม�ำเสมอและถกตองหรอไม หรอมอปสรรคในกำรรกษำอยำงไร กำรปฏบตในกำรตดตำมกำรรกษำ
ประกอบดวย ชงน�ำหนกตว วดควำมดนโลหต และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดทกครงทพบแพทย (ระดบน�ำตำล
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256038
ในเลอดขณะอดอำหำรและ/หรอหลงอำหำร) ประเมนและทบทวนกำรควบคมอำหำร กำรออกก�ำลงกำย และ
กำรใชยำ (ถำม) ตรวจ A1C ทก 3-6 เดอน หรออยำงนอยปละ 1 ครง ตรวจระดบไขมนในเลอด (lipid profiles)
ในครงแรกและถำครงแรกปกต ควรตรวจซ�ำปละ 1 ครง ควรไดรบกำรฉดวคซนไขหวดใหญปละ 1 ครง
แผนภมท 1. ภำพรวมกำรใหกำรดแลรกษำผปวยเบำหวำน*ผปวยทคำดวำจะมชวตอยไดไมนำน (ระดบน�ำตำลในเลอดสงพอประมำณแตไมมอำกำร ไมก�ำหนดระดบ A1C)
พจำรณำสงตอเพอกำรประเมน
และเรมใหหรอปรบกำรรกษำ
ใหความรและทกษะในการดแลตนเอง
ใหควำมรและทกษะในกำรดแลผปวยแกญำตและ/หรอผดแล
เลอกใชยำทไมท�ำใหเกด
น�ำตำลต�ำในเลอด
ไมไดตำม
ไมไดตำมเปำหมำย
เปำหมำย
ผปวยสงอำย
ผปวยเบาหวานชนดท 2
ผปวยอำยไมมำก ไมมโรครวม หรอควำมเสยงอน
กลมทมควำมเสยงสง(ตำมตำรำงท 4)
ตองพงพำผอน A1C
ไมเกน 8.5%
ผปวยระยะสดทำย*
ชวยเหลอตวเองได
A1C 7.0-7.5%
สขภำพดไมมโรครวม
A1C 7.0-7.5%ควบคมเขมงวด
A1C <7%(วดระดบ
ทก 3-6 เดอน)
ประเมนสขภำพและก�ำหนดเปำหมำย
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 39
ตารางท 4. กำรประเมนผปวยเพอหำควำมเสยง/ระยะของโรคแทรกซอนและกำรสงปรกษำ/สงตอ
กำรควบคมระดบ
น�ำตำลในเลอด
โรคแทรกซอนทไต
โรคแทรกซอนทตำ
โรคหวใจและหลอด
เลอด
โรคแทรกซอนทเทำ
A1C <7%
ไมม proteinuria,
urine albumin/
creatinine
ratio <30
ไมโครกรม/มก.
ไมม retinopathy
ไมม hypertension
ไมม dyslipidemia
ไมมอำกำรของระบบ
หวใจและหลอดเลอด
Protective
sensation ปกต
peripheral pulse
ปกต
A1C 7.0-7.9%
ม urine albumin/
creatinine ratio
30-300 ไมโครกรม/มก.
mild NPDR
ม hypertension และ/
หรอ dyslipidemia
และควบคมไดตำม
เปำหมำย
ม peripheral
neuropathy
peripheral pulse ลดลง
A1C 8% หรอ
ม hypoglycemia
3 ครงตอสปดำห
ม urine albumin/
creatinine ratio >300
ไมโครกรม/มก. หรอ
eGFR 30-59 ml/
min/1.73m2/yr.
และมอตรำกำรลดลง
<7 ml/min/
1.73 m2/yr.
moderate NPDR
หรอ VA ผดปกต
ควบคม hypertension
และ/หรอ dyslipidemia
ไมไดตำมเปำหมำย
มประวตแผลทเทำ
previous
amputation
ม intermittent
claudication
eGFR 30-59 ml/
min/1.73m2/yr. และ
อตรำกำรลดลง >7ml/
min/1.73m2/yr หรอ
eGFR <30 ml/
min/1.73m2/yr.
severe NPDR PDR
macular edema
ม angina pectoris
หรอ CAD หรอ
myocardial infarction
หรอ ผำตด CABG
ม CVA
ม heart failure
ม rest pain
พบ gangrene
*ผปวยทมควำมเสยงปำนกลำงและควำมเสยงสงควรสงพบอำยรแพทยหรอแพทยเชยวชำญเฉพำะทำงเปนระยะ
**ผปวยทมโรคแทรกซอนเรอรงรนแรงควรสงพบแพทยเชยวชำญเฉพำะโรคเพอดแลรกษำตอเนอง
eGFR= estimated glomerular filtration rate; NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative
diabetic retinopathy; VA = visual acuity; CAD = coronary artery disease; CABG = coronary artery bypass graft;
CVA = cerebrovascular accident; สตรค�ำนวณ eGFR ตำม CKD-EPI
รายการความเสยงต�า/
ไมมโรคแทรกซอนความเสยงปานกลาง/
โรคแทรกซอนระยะตน*ความเสยงสง/โรค
แทรกซอนระยะกลาง*มโรคแทรกซอนเรอรง
รนแรง**
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256040
การประเมนการเกดภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานควรประเมนผปวยเพอหำควำมเสยงตอกำรเกดภำวะแทรกซอน และประเมนผปวยทกรำยวำมภำวะ
หรอโรคแทรกซอนจำกเบำหวำนหรอไม1,2,9-14 หำกยงไมพบควรปองกนไมใหเกดขน ถำตรวจพบภำวะหรอโรค
แทรกซอนในระยะตน สำมำรถใหกำรรกษำเพอใหดขนหรอชะลอกำรด�ำเนนของโรคได ตำรำงท 4 แสดง
ลกษณะผปวยทมควำมเสยงในระดบตำงๆ และกำรสงผปวยตอเพอรบกำรดแลรกษำ
การประเมนและการตดตามในกรณทยงไมมโรคแทรกซอนจากเบาหวานนอกจำกกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดแลว ควรจะประเมนปจจยเสยง และตรวจหำภำวะหรอ
โรคแทรกซอนเปนระยะดงน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ตรวจรำงกำยอยำงละเอยดรวมทงกำรตรวจเทำอยำงนอยปละครง
ตรวจตำปละ 1 ครง
ตรวจฟนและสขภำพชองปำกโดยทนตแพทยอยำงนอยปละครง
ตรวจระดบไขมนในเลอดปละ 1 ครง (หำกปกต)
ตรวจปสสำวะและ albuminuria (microalbuminuria) หรอ urine albumin/creatinine ratio
ปละ 1 ครง12
เลกสบบหร
ผไมดมแอลกอฮอลไมแนะน�ำใหดมแอลกอฮอล หำกจ�ำเปน เชน รวมงำนสงสรรคควรดมในปรมำณ
จ�ำกดคอ ไมเกน 1 สวน ส�ำหรบผหญง หรอ 2 สวน ส�ำหรบผชำย (1 สวน เทำกบ วสก 45 มล. หรอ
ไวน 150 มล. หรอเบยรชนดออน 330 มล.)
ประเมนคณภำพชวตและสขภำพจตของผปวยและครอบครว
การประเมนและการตดตามในกรณทมโรคแทรกซอนจากเบาหวานเมอตรวจพบภำวะหรอโรคแทรกซอนจำกเบำหวำนระยะเรมแรกทอวยวะใดกตำม จ�ำเปนตองเนน
กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหไดตำมเปำหมำย รวมทงปจจยเสยงตำงๆ ทพบรวมดวย เมอมโรคแทรกซอน
เกดขนแลว ควำมถของกำรประเมนและตดตำมมรำยละเอยดจ�ำเพำะตำมโรคและระยะของโรค (ดรำยละเอยด
กำรประเมนและตดตำมจ�ำเพำะโรค)
เอกสารอางอง1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes
Care 2017; 40 (Suppl 1): S25-S32.
2. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International
Diabetes Federation 2012.
3. Sinclair A, Dunning T, Coagiuri S. IDF global guideline for managing older people with type
2 diabetes 2013. International Diabetes Federation 2013.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 41
4. Morley JE, Sinclair A. Individualizing treatment for older people with diabetes. Lancet
2013; 382: 378-80.
5. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, DeBerardis G, Nicolucci A, et al.
Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular
outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.
6. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM, et al. Intensive
Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the
ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American
Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology
Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32: 187–92.
7. Meier M, Hummel M. Cardiovascular disease and intensive glucose control in type 2
diabetes mellitus: moving practice toward evidence-based strategies. Vasc Health Risk
Management 2009; 5: 859–71.
8. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, et al. Survival as a function
of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010;
375: 481-9.
9. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, Kaufman D, Abraira C, Duckworth W, et al..Blood
pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT).
Diabetes Care 2011; 34(1): 34-8.
10. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Barry AA, Denardo SJ, Bakris GL, et al. Tight
blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with
diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.
11. Mazze RS, Strock E, Simonson G, Bergenstal R. Macrovascular Diseases. In: Staged
Diabetes Management: a Systemic Approach, 2nd ed. International Diabetes Center. West
Sussex, England. John Wiley & Sons, Ltd 2004: 299-321.
12. แนวทำงกำรตรวจคดกรองและดแลรกษำภำวะแทรกซอนทำงไตในผ ป วยเบำหวำนและควำม
ดนโลหตสง ส�ำนกงำนบรหำรยทธศำสตรสขภำพดวถชวตไทย ส�ำนกงำนปลดกระทรวงสำธำรณสข
มถนำยน 2555.
13. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, Clark NG, Costa F, Eckel Ret al. Primary prevention of
cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the
American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007 ;
115: 114-26.
14. แนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคไตเรอรง กอนกำรบ�ำบดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมำคมโรคไตแหง
ประเทศไทย กรงเทพมหำนคร 2552
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256042
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 43
หมวด 2 การรกษา
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256044
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 45
บททการใหความรและสรางทกษะ
เพอการดแลโรคเบาหวานดวยตนเอง
กำรใหควำมรและสรำงทกษะเพอกำรดแลโรคเบำหวำนดวยตนเอง (Diabetes Self-Management
Education; DSME) และกำรชวยเหลอสนบสนนใหดแลตนเอง (Diabetes Self-Management Support;
DSMS) เปนสงทมควำมส�ำคญในกำรบรรลเปำหมำยของกำรรกษำ รวมทงดแลสขภำพทำงรำงกำยและจตใจ
ของผปวยเบำหวำน ส�ำหรบผทมควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำนสำมำรถใชหลกกำรและวธกำรเดยวกน
เพอปองกนไมใหเกดโรคเบำหวำน
จดมงหมำยของกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง เพอใหผปวยเบำหวำน
ผดแลผปวยเบำหวำน และผทมควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำน มควำมรควำมเขำใจเกยวกบโรคเบำหวำน
วธกำรดแลรกษำโรคเบำหวำน สรำงทกษะเพอกำรดแลตนเองอยำงถกตอง ใหควำมรวมมอในกำรรกษำ ท�ำให
บรรลเปำหมำยของกำรรกษำโรคเบำหวำนได ผลลพธของกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอ
กำรดแลตนเองท�ำใหผปวยโรคเบำหวำนมสขภำพดขน ลดกำรเกดภำวะแทรกซอนทงชนดเฉยบพลนและชนด
เรอรง และเพมคณภำพชวต1-5 กำรใหควำมรโรคเบำหวำนสำมำรถลดกำรเกดโรคเบำหวำนในผทมควำมเสยง
ตอกำรเกดโรคเบำหวำน และมควำมคมคำ6 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1 น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ผใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง ไดแก แพทย พยำบำล นกก�ำหนดอำหำร
โภชนำกร เภสชกร นกกำยภำพบ�ำบด เปนตน ผใหควำมรโรคเบำหวำนตองมควำมรควำมเขำใจโรคเบำหวำน
เปนอยำงด มควำมมงมน มทกษะในกำรถำยทอดควำมรทงดำนทฤษฎและดำนปฏบต เพอสรำงทกษะในกำร
ดแลตนเอง โดยใหผรบควำมรเปนศนยกลำงของกำรเรยนร7-8 กำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอ
กำรดแลตนเอง ควรค�ำนงถงควำมตองกำร และทศนคตของผเรยน จงจะประสบผลส�ำเรจในกำรดแลโรคเบำ
หวำน9-10
ผใหควำมรโรคเบำหวำนควรมควำมสำมำรถในกำรสรำงแรงจงใจและเสรมพลง (empowerment)
ใหแกผปวยโรคเบำหวำน ผดแลผปวยโรคเบำหวำน และผทมควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำน ใหสำมำรถ
ปฏบตดแลตนเองไดจรง11-12
ชวงเวลำทสมควรใหควำมรและหรอทบทวนโรคเบำหวำน ไดแก13
1. เมอไดรบกำรวนจฉยวำเปนเบำหวำน
2. หลงจำกใหควำมรโรคเบำหวำนครงแรกควรมกำรประเมนและทบทวนควำมรเกยวกบโรคเบำหวำน
อำหำร และควำมตองกำรทำงอำรมณ (emotional needs) อยำงนอยทก 1 ป
3. เมอมปญหำภำวะแทรกซอนของโรคเบำหวำน หรอ ปจจยอนๆ ทมผลตอกำรดแลตนเอง
4. เมอมกำรเปลยนแปลงกำรดแลรกษำโรคเบำหวำน เชน จำกวยเดกสผใหญ กำรวำงแผนกำรตงครรภ
เปนตน
4
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256046
วธการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง13-16
วธกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเองทด ควรปรบเปลยนจำกกำรบรรยำย
มำเปนกำรใหควำมรแบบผรบควำมรเปนศนยกลำงของกำรเรยนร วธกำรนท�ำใหผรบควำมร ไดแก ผปวย
เบำหวำน ผดแลผปวย และผทมควำมเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำน มกำรปรบเปลยนพฤตกรรมกำรดแล
สขภำพไดดขนกวำเดม กำรใชเทคนค motivational interviewing ในกำรใหควำมร โรคเบำหวำน คอ
กำรสมภำษณโดยจงใจใหผปวยเบำหวำนหรอผทเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำนพดถงเรองของตนเอง โดยทผให
ควำมรโรคเบำหวำนจะพดซกถำมหรอเสรมเกยวกบโรคเบำหวำนเปนครงครำว เทคนค motivational
interviewing ใชไดผลดในกำรปรบเปลยนพฤตกรรมและชวยในกำรสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง ดงนน
ผใหควำมรโรคเบำหวำนควรพฒนำกำรใหควำมรโรคเบำหวำนดวยเทคนคน17-18
วธกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง ประกอบดวย 5 ขนตอน คอ
1. การประเมน มกำรเกบขอมลของผ ปวยเบำหวำนและครอบครว ขอมลพฤตกรรมสขภำพใน
ขณะปจจบน ท�ำใหทรำบวำควรใหควำมรเรองใดกอน ผปวยเบำหวำนมทกษะดแลตนเองเปนอยำงไร รวมทง
กำรประเมนอปสรรคตอกำรเรยนร เชน เศรษฐำนะ วฒนธรรม เปนตน
2. การตงเปาหมาย มกำรตงเปำหมำยรวมกบผปวยโรคเบำหวำน และผทมควำมเสยงตอกำรเกด
โรคเบำหวำน เพอใหไดรบแรงจงใจและเพมพนควำมส�ำเรจของกำรเรยนรและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง
3. การวางแผน ผใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง ควรเลอกวธกำรใหท
เหมำะสมกบควำมตองกำร คำนยมและวฒนธรรมของแตละบคคล
4. การปฏบต มกำรสอนภำคปฏบตในกำรสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง 7 ประกำรคอ1 อำหำร
สขภำพ กำรมกจกรรมทำงกำยหรอกำรออกก�ำลงกำย กำรใชยำรกษำเบำหวำนอยำงถกตอง กำรตรวจวดระดบ
น�ำตำลในเลอดดวยตนเอง กำรแกไขปญหำไดดวยตนเองทบำน เชน ภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอด กำรดแล
ตนเองเพอลดกำรเกดภำวะแทรกซอนทงชนดฉกเฉนและชนดเรอรง กำรดแลหรอปรบดำนอำรมณและจตใจ
5. การประเมนผลและการตดตาม ก�ำหนดวนและเวลำทวดผลกำรเรยนรหรอกำรสรำงทกษะเพอกำร
ดแลตนเอง มตวชวดทแนนอนวดได เชน คำน�ำตำลสะสมเฉลย กำรปรบเปลยนพฤตกรรม คณภำพชวต เปนตน
เนอหาความรเรองโรคเบาหวาน19
เนอหำควำมรเรองโรคเบำหวำนทจ�ำเปนในกำรใหควำมร ประกอบดวย
1. ควำมรเบองตนเกยวกบโรคเบำหวำน
2. โภชนบ�ำบด
3. กำรออกก�ำลงกำย
4. ยำรกษำเบำหวำน
5. กำรตรวจวดระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเองและกำรแปลผล
6. ภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอดและวธปองกนแกไข
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 47
7. โรคแทรกซอนจำกเบำหวำน
8. กำรดแลสขภำพโดยทวไป
9. กำรดแลสขภำพชองปำก
10. กำรดแลรกษำเทำ
11. กำรดแลในภำวะพเศษ เชน ตงครรภ ขนเครองบน เดนทำงไกล ไปงำนเลยง เลนกฬำ เมอมกำรงด
หรอเลอนเวลำของมออำหำรในขณะถอศล เปนตน
กรณผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทใชยำอนซลน หรอผปวยเบำหวำนชนดท 1 ควรเนนและใหควำมส�ำคญใน
เรอง ยำอนซลน ชนด กำรออกฤทธ ควำมสมพนธของยำอนซลน กบ อำหำร กำรออกก�ำลงกำย กำรตรวจวด
ระดบน�ำตำลในเลอดประเมนผลกำรควบคมเบำหวำนดวยตนเอง (self-monitoring blood glucose, SMBG)
ความรเบองตนเกยวกบโรคเบาหวาน
จดประสงคเพอใหเกดกำรเรยนร รำยละเอยดของกำรเกดโรคเบำหวำน และวธกำรดแลทถกตอง
รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย
เบำหวำนคออะไร
ชนดของโรคเบำหวำน
อำกำรโรคเบำหวำน
ปจจยเสยงในกำรเกดโรคเบำหวำน
กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด (ระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำร และหลงรบประทำนอำหำร)
ผลของโรคเบำหวำนตอระบบตำงๆ ของรำงกำย
โภชนบำาบด
จดประสงคเพอใหสำมำรถตดสนใจเลอกอำหำร และจดกำรโภชนำกำรตำมควำมเหมำะสมในชวต
ประจ�ำวน รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย
ควำมส�ำคญของกำรควบคมอำหำรในโรคเบำหวำน
สำรอำหำรชนดตำงๆ
ปรมำณอำหำรและกำรแบงมออำหำรทเหมำะสมตำมวยและสภำวะ
หลกกำรเลอกอำหำรทเหมำะสมเพอกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด และน�ำหนกตว
อำหำรเฉพำะในสภำวะตำงๆ เชน ไขมนในเลอดสง โรคไต โรคตบ เปนตน
สดสวนคำรโบไฮเดรตทตองไดแตละมอตอวน
กำรแลกเปลยนคำรโบไฮเดรตแตละมอ
ส�ำหรบผทฉดอนซลน ใหเรยนรวธกำรนบคำรโบไฮเดรต
การออกกำาลงกาย
จดประสงคเพอใหสำมำรถออกก�ำลงกำยไดอยำงถกตองเหมำะสม ท�ำใหกำรใชชวตประจ�ำวน
กระฉบกระเฉงขน รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย
ผลของกำรออกก�ำลงกำยตอสขภำพ
ประโยชนและผลเสยของกำรออกก�ำลงกำยในผปวยเบำหวำน
กำรเลอกออกก�ำลงกำยทเหมำะสมส�ำหรบผปวยแตละคน และวธกำรออกก�ำลงกำยทถกตอง
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256048
ยารกษาเบาหวาน
จดประสงคเพอใหเขำใจกำรใชยำและอปกรณทเกยวของในกำรดแลรกษำเบำหวำนอยำงถกตองและม
ประสทธภำพ รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย
ยำเมดลดระดบน�ำตำลชนดตำงๆ
อนซลนและกำรออกฤทธของอนซลน
อปกรณกำรฉดอนซลน วธกำรใช รวมทงเทคนคและทกษะ
กำรเกบยำทถกตอง
ยำรกษำเบำหวำนชนดฉดทไมใชอนซลน เชน GLP-1 agonist เปนตน
ปฏกรยำตอกนระหวำงยำ
อำกำรขำงเคยงหรออำกำรไมพงประสงคของยำในกลมตำงๆ
การตรวจวดระดบนำาตาลในเลอดดวยตนเองและการแปลผล
จดประสงคเพอใหทรำบวธกำรตดตำม ควบคม ก�ำกบระดบน�ำตำลในเลอด ท�ำใหสำมำรถควบคมเบำ
หวำนไดอยำงมประสทธภำพ รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย
ควำมส�ำคญในกำรตดตำมผลกำรควบคมเบำหวำนดวยตนเอง
กำรตรวจเลอดดวยตนเอง
กำรแปลผลและกำรปรบเปลยนกำรรกษำ
ภาวะนำาตาลตำาหรอสงในเลอดและวธปองกนแกไข
จดประสงคเพอใหผปวยสำมำรถคนพบดวยตนเองวำมอำกำร หรอจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอด
รวธปองกนและแกไขปญหำภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอดได รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย
อำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอด
ปจจยทท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอด
วธกำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำหรอสงในเลอด
โรคแทรกซอนจากเบาหวาน
จดประสงคเพอใหเขำใจหลกกำรและวธกำรคนหำควำมเสยง กำรปองกนและรกษำภำวะแทรกซอน
เฉยบพลนและเรอรงอนเนองมำจำกเบำหวำน รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย
โรคแทรกซอนเฉยบพลน ไดแก ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ภำวะเลอดเปนกรดจำกสำรคโตน (diabetic
ketoacidosis, DKA) ภำวะเลอดขนจำกระดบน�ำตำลในเลอดทสงมำก (hyperosmolar hyperglycemic
state, HHS) ใหรและเขำใจสำเหตของกำรเกด วธกำรปองกนและกำรแกไข
โรคแทรกซอนเรอรง เชน โรคแทรกซอนเรอรงทตำ ไต ระบบประสำท ปญหำทเทำจำกเบำหวำน
ใหรและเขำใจปจจยทท�ำใหเกดและกำรปองกน
โรคทมกพบรวมกบเบำหวำน เชน ไขมนในเลอดสง ควำมดนโลหตสง โรคอวน ควำมเกยวของกบ
เบำหวำน ใหรและเขำใจวธปองกนและกำรแกไข
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 49
การดแลสขภาพโดยทวไป
จดประสงคเพอกำรสงเสรมสขภำพ กำรแกไขปญหำในกำรใชชวตประจ�ำวน และบรณำกำรจดกำร
ปญหำดำนจตวทยำสงคมในชวตประจ�ำวน รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย
กำรดแลตนเองทวไปในภำวะปกต กำรตรวจสขภำพประจ�ำป รวมทงตรวจสขภำพชองปำก
กำรคนหำปจจยเสยงและตรวจหำภำวะแทรกซอนในระยะตนประจ�ำป รและเขำใจวธแกไข
ปญหำทควรแจงใหแพทยหรอทมงำนเบำหวำนทรำบ รวมถงกำรเปลยนแปลงทำงอำรมณและควำม
รสก ปญหำทควรพบแพทยโดยเรวหรอเรงดวน
ผปวยโรคเบำหวำนทกคนควรไดรบกำรฉดวคซนไขหวดใหญทกป
การดแลสขภาพชองปาก20-22
จดประสงคเพอใหควำมรแกผปวยเบำหวำนใหทรำบวำ โรคเบำหวำนเพมควำมเสยงและควำมรนแรง
ของโรคปรทนต และ โรคปรทนตอกเสบอำจมผลท�ำใหกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดยำกขน ผปวยเบำหวำน
ควรไดรบควำมรและฝกทกษะในกำรดแลอนำมยชองปำกดวยตวเองเปนประจ�ำทกวน เพอลดควำมเสยงใน
กำรเกดโรคปรทนต (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, ระดบค�ำแนะน�ำ ++) โดย
แปรงฟนอยำงถกตองอยำงนอยวนละสองครง
ท�ำควำมสะอำดซอกฟนโดยกำรใชไหมขดฟนหรออปกรณอนๆ อยำงนอยวนละ 1 ครง และ/หรอรวม
กบกำรใชน�ำยำบวนปำกในผปวยทไมสำมำรถดแลอนำมยชองปำกไดดเพยงพอ
ผปวยเบำหวำนควรไดรบกำรตรวจสขภำพชองปำกเปนประจ�ำอยำงนอยปละหนงครง
ผปวยเบำหวำนควรไดรบกำรรกษำทำงทนตกรรมเมอมขอบงช เชน เหงอกบวมแดง เลอดออกขณะ
แปรงฟน ฟนโยกคลอน มกลนปำก เปนตน เพอลดกำรอกเสบภำยในชองปำก และควรไดรบกำรขดหนน�ำลำย
(scaling) และเกลำรำกฟน (root planing) โดยทนตแพทย
ผปวยเบำหวำนควรไดรบกำรควบคมระดบน�ำตำลขณะอดอำหำรใหนอยกวำ 180 มก./ดล. กอนสง
เขำรบกำรรกษำทำงทนตกรรม (ยกเวนกรณฉกเฉน)
การดแลรกษาเทา
จดประสงคเพอปองกนภำวะแทรกซอนทเทำ สำมำรถคนหำควำมผดปกตทเทำในระยะตนได
รำยละเอยดของเนอหำประกอบดวย
กำรตรวจและดแลเทำในชวตประจ�ำวน
กำรเลอกรองเทำทเหมำะสม
กำรดแลบำดแผลเบองตนและแผลทไมรนแรงดวยตนเอง
การดแลในภาวะพเศษ
กำรตงครรภ เพอใหเขำใจกำรดแลสขภำพตงแตกอนกำรปฏสนธ กำรสงเสรมสขภำพระหวำง
ตงครรภ และกำรควบคมเบำหวำนใหไดตำมเปำหมำย
กำรดแลตนเองขณะทเจบปวย เชน ไมสบำย เปนหวด เกดโรคตดเชอตำงๆ เปนตน
กำรดแลตนเองในสถำนกำรณพเศษ เชน มกำรงดอำหำรเพอท�ำหตถกำรตำงๆ หรอกำรผำตด
ทไมตองนอนในโรงพยำบำล (one-day surgery) เปนตน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256050
กำรไปงำนเลยง เลนกฬำ เดนทำงโดยเครองบนระหวำงประเทศ เพอใหผปวยมควำมรควำมเขำใจ
สงทอำจเกดขน สำมำรถปฏบตตว ปรบยำรกษำเบำหวำน ปรบและ/หรอแลกเปลยนชนดของอำหำรไดอยำง
ถกตอง ท�ำใหกำรใชชวตประจ�ำวนในสงคมไดเปนปกต
สอใหความรสอใหควำมรมไดหลำยชนด ขนอยกบเนอหำทตองกำรสอน ไดแก แผนพบ โปสเตอร แบบจ�ำลอง
หรอตวอยำงของจรง เชน อำหำร เอกสำรแจกประกอบกำรบรรยำย คมอหรอหนงสอใหควำมรโรคเบำหวำน
สออเลกทรอนกส
กำรใหควำมรโรคเบำหวำนผำนทำงสออเลกทรอนกส เชน Telemedicine หรอ mobile health
(mHealth) ไดผลดโดยเฉพำะผทอยในชนบท23-25 องคกำรอำหำรและยำของประเทศสหรฐอเมรกำไดออก
กฎเกณฑควบคม Mobile Health Technologies ใน พ.ศ. 255726
ขนตอนวธการใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะเพอการดแลตนเอง13-16
แบงเปน 2 ขนตอนคอ
1. กำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเองขนพนฐำน
1.1 เวลำทควรใหควำมร : เมอไดรบค�ำวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำนเปนครงแรกทแผนกผปวยนอก
หรอเมอเขำรบกำรรกษำในโรงพยำบำลดวยโรคเบำหวำน
1.2 เรองทควรสอน
- ยำรกษำโรคเบำหวำน: ชอ ชนด ขนำด ผลขำงเคยงของยำ
- อำหำรส�ำหรบโรคเบำหวำน
- กำรมกจกรรมทำงกำยหรอกำรออกก�ำลงกำย
- กำรตรวจวดระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเอง จ�ำเปนอยำงมำกในผปวยเบำหวำนทตองกำร
ควบคมโรคเบำหวำนอยำงเขมงวด และผ ทมโอกำสทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
ควรแนะน�ำใหมกำรจดบนทกผลเลอด และเรยนรวธกำรปรบยำรกษำโรคเบำหวำน
2. กำรน�ำควำมรไปปรบใชส�ำหรบผปวยแบบเฉพำะรำย ควำมรโรคเบำหวำนทครอบคลมเนอหำของ
โรคเบำหวำน ควรใหควำมรในหวขอทสมพนธกบปญหำของผปวยโรคเบำหวำน เพอเนนกำรใหควำมรแบบ
กำรแกไขปญหำมำกกวำกำรบรรยำย วธกำรใหควำมรอำจท�ำเปนรำยบคคล หรอเปนกลมยอยกได ขอดของ
วธกำรใหควำมรเปนกลมยอยคอ ผปวยโรคเบำหวำนคนอนอำจจะใหประสบกำรณในกำรดแลตนเองทแกไข
ปญหำเดยวกน เปนกำรเพมก�ำลงใจ หรอเพมแรงจงใจใหผปวยโรคเบำหวำนสรำงทกษะเพอกำรดแลตนเอง
ผใหควำมรโรคเบำหวำนควรท�ำหนำทเปนเสมอนพเลยงและแกไขขอมลควำมรโรคเบำหวำน แนะน�ำกำรสรำง
ทกษะเพอกำรดแลตนเองอยำงถกตองและทนสมยกบควำมร ทพฒนำไป โดยใชเทคนค motivational
interviewing รวมดวย พบวำเพมประสทธภำพในกำรใหควำมรโรคเบำหวำน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 51
การประเมนและตดตามผลจากโปรแกรมใหความรโรคเบาหวานและสรางทกษะ
เพอการดแลตนเองควรมกำรประเมนวธกำรและ/หรอโปรแกรมทน�ำมำใชในกำรใหควำมรโรคเบำหวำน ถงควำมถกตอง
เหมำะสม ภำยหลงทน�ำมำปฏบตหรอด�ำเนนกำรไปแลวระยะหนง เพรำะโปรแกรมหนงอำจไมเหมำะกบ
ทกสถำนท เชน วฒนธรรมทตำงกน กำรกนอยตำงกน กำรสอนเรองอำหำรมควำมแตกตำงกนระหวำงอำหำร
ภำคเหนอ ภำคตะวนออกเฉยงเหนอ ภำคกลำง หรอภำคใต เปนตน
กำรประเมนผลของกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและสรำงทกษะในกำรดแลตนเอง อำจท�ำเปนรำยบคคล
โดยใหผปวยบนทกขอมลลงในสมดพกประจ�ำตว รวมกบผลตรวจระดบน�ำตำลในเลอด เพอประเมนควำมเขำใจ
และใชตดตำมกำรปฏบตตำมจดประสงคทก�ำหนด
เอกสารอางอง1. Steinsbekk A, Rygg LO, Lisulo M, Rise MB, Fretheim A. Group based diabetes self-
management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes
mellitus. A systematic review with meta-analysis. BMC Health Serv Res 2012; 12: 213.
2. Tshiananga JK, Kocher S, Weber C, Erny-Albrecht K, Berndt K, Neeser K. The effect of
nurse-led diabetes self-management education on glycosylated hemoglobin and
cardiovascular risk factors: a meta-analysis. Diabetes Educ 2012; 38: 108-23.
3. Brunisholz KD, Briot P, Hamilton S, Joy EA, Lomax M, Barton N, et al. Diabetes self-
management education improves quality of care and clinical outcomes determined by
a diabetes bundle measure. J Multidiscip Healthc 2014; 7: 533–42.
4. Trento M, Passera P, Borgo E, Tomalino M, Bajardi M, Psych B, et al. A 5-year randomized
controlled study of learning, problem solving ability, and quality of life modifications in
people with type 2 diabetes managed by group care. Diabetes Care 2004; 27: 670-5.
5. Glazier RH, Bajcar J, Kennie NR, Willson K. A systematic review of interventions to improve
diabetes care in socially disadvantaged populations. Diabetes Care 2016; 29: 1675-88.
6. Odnoletkova I, Goderis G, Pil L, Nobels F, Aertgeerts B, Annemans L, Ramaekers D. Cost-
effectiveness of therapeutic education to prevent the development and progression of
type 2 Diabetes: systematic Review. J Diabetes Metab 2014, 5: 9.
7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes
Care 2017; 40 (Suppl 1): S33-S34.
8. International Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for
Type 2 diabetes: Education. 2012; 21-6.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256052
9. Peyrot M, Kovacs Burns K, Davies M, Forbes A, Hermanns N, Holt R, et al. Diabetes
Attitudes, Wishes and Needs 2 (DAWN2): a multinational, multi-stakeholder study of
psychosocial issues and person-centered diabetes care. Diabetes Res Clin Pract 2013; 99:
174–84.
10. Funnell MM, Bootle S, Stuckey HL. The Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second
study. Clinical Diabetes 2015; 33: 32–6.
11. Duncan I, Ahmed T, Li QE, Stetson B, Ruggiero L, Burton K, et al. Assessing the value of
the diabetes educator. Diabetes Educ 2011; 37: 638-57.
12. Funnell MM, Tang TS, Anderson RM. From DSME to DSMS: Developing empowerment
based diabetes self-management support. Diabetes Spectrum 2007; 20: 221-6.
13. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Fischl AH, et al. Diabetes
Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement
of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators,
and the Academy of Nutrition and Dietetics Diabetes. Diabetes Care 2015 ; 38 : 1372-82.
14. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and
American College of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 diabetes Management
Algorithm-2015 Executive Summary. Endocr Pract 2015; 22: 84-113.
15. Haas L, Maryniuk M, Beck J, Cox CE, Duker P, Edwards L, et al, on behalf of the 2012 Task
Force. National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support.
Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S144-S153.
16. Schreiner B. The Diabetes Self-Management Education Process. In: The Art and Science
of Diabetes Self-Management Education Desk Reference, Mensing C, et al. 3rd edition.
American Association of Diabetes Educator, Chicago, Illinois, 2014, p3-30.
17. Welch G, Rose G, Ernst D. Motivational Interviewing and Diabetes: Is It, How Is It Used,
and Does It Work? Diabetes Spectrum 2006; 19: 5-11.
18. Welch G, Zagarins SE, Feinberg RG, Garb JL. Motivational interviewing delivered by
diabetes educators: does it improve blood glucose control among poorly controlled
type 2 diabetes patients? Diabetes Res Clin Pract 2011; 91: 54-60.
19. กำรใหควำมร เพอจดกำรโรคเบำหวำนดวยตนเอง. สมเกยรต โพธสตย, วรรณ นธยำนนท, อมพำ
สทธจ�ำรญ ยพน เบญจสรตนวงศ บรรณำธกำร. ชมนมสหกรณกำรเกษตรแหงประเทศไทย
กรงเทพมหำนคร 2553.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 53
20. Chapple ILC, Genco R, on behalf of working group 2 of the joint EFP/APP workshop.
Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the joint EFP/APP workshop on
periodontitis and systemic diseases. J Periodontal 2013; 84 (Suppl): S106-S112.
21. Salvi GE, Carollo-Bittel B, Lang NP. Effects of diabetes mellitus on periodontal and
peri-implant conditions: update on associations and risks. J Clin Periodontol 2008; 35
(Suppl. 8): 398–409.
22. Araujo M, Charles C, Weinstein B, McGuire J, Parikh-Das A; Qiong Du, et al. Meta-analysis
of the effect of an essential oil–containing mouth rinse on gingivitis and plaque. JADA
2015: 146: 610-22.
23. Shea S, Weinstock RS, Teresi JA, Palnas W, Starren J, Cimino JJ, et al.; IDEATel Consortium.
A randomized trial comparing telemedicine case management with usual care in older,
ethnically diverse, medically underserved patients with diabetes mellitus: 5 year results
of the IDEATel study. J Am Med Inform Assoc 2009; 16: 446–56.
24. Siminerio L, Ruppert K, Huber K, Toledo FG. Telemedicine for Reach, Education, Access,
and Treatment (TREAT): linking telemedicine with diabetes self-management education
to improve care in rural communities. Diabetes Educ 2014; 40: 797–805.
25. Yardley L, Morrison L, Bradbury K, Muller I. The person-based approach to intervention
development: application to digital health-related behavior change interventions. J Med
Internet Res 2015; 17: e30.
26. Cortez NG. FDA regulation of Mobile Health Technologies. N Engl J Med 2014; 371: 372-9.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256054
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 55
กำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตหมำยถง กำรปรบวถกำรด�ำรงชวตประจ�ำวนเพอชวยกำรควบคมระดบ
น�ำตำลในเลอดและปจจยเสยงอนๆ ประกอบดวย กำรรบประทำนอำหำรตำมหลกโภชนำกำร กำรมกจกรรม
ทำงกำยและออกก�ำลงกำยทเหมำะสม รวมกบมพฤตกรรมสขภำพทด คอ ลดเวลำอย นงกบทนำนๆ
(sedentary time) นอนใหเพยงพอ ไมสบบหร ไมดมสรำ1-3 แพทยหรอบคลำกรทำงกำรแพทยควรใหควำมร
และค�ำแนะน�ำแกผปวยทนททไดรบกำรวนจฉยโรค1 ควรทบทวนเปนระยะเมอกำรควบคมไมเปนไปตำมเปำ
หมำย หรออยำงนอยปละ 1 ครง2
การควบคมอาหาร1-3
กำรใหค�ำแนะน�ำกำรควบคมอำหำรมจดประสงคเพอ2
ใหสำมำรถเลอกรบประทำนอำหำรหลำกหลำยทมคณคำทำงโภชนำกำร สดสวนของสำรอำหำรได
สมดล ในปรมำณทพอเหมำะเพอใหบรรลเปำหมำยของกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด ระดบไขมนในเลอด
ควำมดนโลหต และน�ำหนกตว รวมทงปองกนโรคแทรกซอน
ปรบใหเหมำะกบควำมตองกำรและแบบแผนกำรบรโภคอำหำรของแตละบคคล โดยองอำหำร
ประจ�ำถน ควำมชอบ คำนยม กำรเขำถงอำหำร และควำมเคยชนของแตละบคคล
ใหเหนถงประโยชนและผลเสยของอำหำรทจะเลอกบรโภค โดยน�ำไปปรบเลอกเมนในแตละวนได
อยำงพงใจ ไมรสกวำถกบบบงคบ และสำมำรถปฏบตไดตอเนอง
กำรใหค�ำแนะน�ำขนกบสภำพของผปวย ควำมสนใจ และควำมสำมำรถในกำรเรยนร ซงกำรใหค�ำแนะน�ำ
โดยนกก�ำหนดอำหำรหรอนกโภชนำกำรทมประสบกำรณในกำรดแลโรคเบำหวำน สำมำรถลด A1C ได
ประมำณ 0.3-1% ในผปวยเบำหวำนชนดท 1 และ 0.5-2% ในผปวยเบำหวำนชนดท 22,3
โภชนบำาบดทางการแพทย1-6
ชวยลดควำมเสยงของกำรเกดโรคเบำหวำนในผทมภำวะเสยง ลดอตรำกำรเกดโรคเบำหวำนในผทม
ภำวะกอนเบำหวำน (prediabetes) และชะลอกำรด�ำเนนโรคและภำวะแทรกซอนจำกโรคในผปวยเบำหวำน
มขอแนะน�ำดงน
ความสมดลพลงงาน
ผปวยเบำหวำนควรมน�ำหนกตวและรอบเอวอยในเกณฑมำตรฐำน ผปวยเบำหวำนทมน�ำหนกเกนหรอ
อวน รวมทงผทมน�ำหนกเกนหรออวนและเสยงทจะเปนเบำหวำน กำรลดน�ำหนกมควำมจ�ำเปนเพอลดภำวะดอ
อนซลน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) โดยมหลกปฏบตดงน
บททการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต
5
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256056
ใหลดปรมำณพลงงำน น�ำตำล และไขมนทรบประทำน แตยงคงไวซงรปแบบกำรกนอำหำรทครบหมวด
หมและสมดล (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)3 เพมกำรมกจกรรมทำงกำยอยำงสม�ำเสมอ และตดตำมอยำง
ตอเนอง4,5 จนสำมำรถลดน�ำหนกไดอยำงนอยรอยละ 7 ของน�ำหนกตงตนส�ำหรบกลมเสยง (น�ำหนก
ค�ำแนะน�ำ ++) หรออยำงนอยรอยละ 5 ของน�ำหนกตงตนส�ำหรบผปวยเบำหวำนและตงเปำหมำยลดลง
ตอเนองรอยละ 5 ของน�ำหนกใหม จนน�ำหนกใกลเคยงหรออยในเกณฑปกต
กำรลดน�ำหนกโดยอำหำรคำรโบไฮเดรตต�ำหรออำหำรไขมนต�ำ พลงงำนต�ำ ไดผลเทำๆ กนในระยะ 1 ป
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ถำลดน�ำหนกดวยอำหำรคำรโบไฮเดรตต�ำ ควรตดตำมระดบไขมนในเลอด กำรท�ำงำนของไต และ
ปรมำณโปรตนจำกอำหำร
อำหำรโปรตนสง (รอยละ 30 ของพลงงำนทงวน) สำมำรถลดอตรำกำรเกดโรคเบำหวำนในผทมภำวะ
กอนเบำหวำน (prediabetes) ได7
กำรออกก�ำลงกำยและมกลไกสนบสนนกำรปรบเปลยนพฤตกรรมอยำงตอเนอง จะชวยในกำรควบคม
น�ำหนกทลดลงแลวใหคงท (maintenance of weight loss) หรอลดลงตอเนองได (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ
+) ผปวยเบำหวำนอวนทไมสำมำรถลดน�ำหนกและ/หรอควบคมระดบน�ำตำลในเลอด ระดบไขมน
ในเลอด และควำมดนโลหตได กำรใชยำหรอกำรท�ำผำตดเพอลดน�ำหนกใหอยในดลพนจของแพทย
เฉพำะทำงหรอแพทยผเชยวชำญ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
ส�ำหรบเดกและวยรนเบำหวำนชนดท 1 ทก�ำลงเจรญเตบโต ควรก�ำหนดพลงงำนทเหมำะสม ใหมกำร
เจรญเตบโตเตมท
ส�ำหรบผเปนเบำหวำนและมกำรตงครรภ ควรกนอำหำรใหไดพลงงำนเพยงพอ เพอใหน�ำหนกตวตลอด
กำรตงครรภเพมขนตำมเกณฑดชนมวลกำยกอนตงครรภ (รำยละเอยดในบทท 16 เบำหวำนในหญงม
ครรภ) ในผปวยทอวนใหควบคมปรมำณคำรโบไฮเดรตและพลงงำนรวมเปนหลก (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ
++) สวนผทเปนเบำหวำนขณะตงครรภตองปรบปรงพฤตกรรมหลงคลอด โดยกำรลดน�ำหนกตว และ
เพมกจกรรมทำงกำย เพอลดโอกำสเกดโรคเบำหวำนในอนำคต (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ควำมตองกำรพลงงำนของผสงวยจะนอยกวำวยหนมสำวทมน�ำหนกตวเทำกน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
รปแบบการบรโภคและการกระจายของสารอาหารหลก
ไมมขอก�ำหนดทแนนอนวำ สดสวนของพลงงำนจำกคำรโบไฮเดรต ไขมน และโปรตนควรจะเปนเทำใด
(คณภำพหลกฐำนระดบ 2)3 ดงนนกำรจดอำหำรอำจแตกตำงกนตำมแตละบคคล ขนอยกบภำวะโรค
ควำมชอบ และกำรตงเปำหมำยรวมกน
รปแบบกำรบรโภคทหลำกหลำยพบวำสำมำรถชวยควบคมโรคเบำหวำนได เชน อำหำรทเนนพชผก
(มงสวรต)8 อำหำรไขมนต�ำ9 อำหำรคำรโบไฮเดรตต�ำ9 อำหำรแนวเมดเตอรเรเนยน10 [เนนผลไม
ทงผล (ไมใชน�ำผลไม) ผก ธญพชไมขดส ถว ถวเปลอกแขง (nut : นท คอเมลดพชยนตนมเปลอกแขงหม
ตองกะเทำะเปลอกออก) ปลำ น�ำมนมะกอก]
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 57
รายละเอยดสารอาหาร
คารโบไฮเดรต : ปรมาณและคณภาพ
ปรมำณคำรโบไฮเดรตทบรโภคและปรมำณอนซลนทใช เปนปจจยหลกทมผลตอกำรควบคมระดบ
น�ำตำลในเลอดและควรน�ำมำพจำรณำในกำรก�ำหนดอำหำร (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)3
เนนกำรไดรบคำรโบไฮเดรตจำกผก ธญพช ถว ผลไม และนมจดไขมนต�ำ เปนประจ�ำ3,5,6 (คณภำพหลก
ฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) เนองจำกมใยอำหำรและสำรอำหำรอนในปรมำณมำก
กำรนบปรมำณคำรโบไฮเดรตและกำรใชอำหำรแลกเปลยน เปนกญแจส�ำคญในกำรควบคมระดบ
น�ำตำลในเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ควรกนอำหำรคำรโบไฮเดรตในปรมำณใกลเคยงกนในแตละวนและในเวลำใกลเคยงกน (น�ำหนก
ค�ำแนะน�ำ +)
เลอกบรโภคอำหำรทมดชนน�ำตำล (glycemic index) ต�ำ เพอควบคมระดบน�ำตำลในเลอด กำรบรโภค
อำหำร glycemic load ต�ำรวมดวย อำจไดประโยชนเพมขน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
ปรงรสดวยน�ำตำลไดบำง ถำแลกเปลยนกบอำหำรคำรโบไฮเดรตอนในมออำหำรนน แตปรมำณน�ำตำล
ทงวนตองไมเกนรอยละ 5 ของพลงงำนรวม6 (ประมำณ 3-6 ชอนชำ) โดยกระจำยออกใน 2-3 มอ ไมนบ
รวมน�ำตำลทแฝงอยในผลไมและผก น�ำตำลหมำยถง น�ำตำลทรำยและน�ำตำลอนทกรปแบบ น�ำผง และ
น�ำหวำนชนดตำงๆ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +) งดเครองดมรสหวำนทกชนดเนองจำกมปรมำณน�ำตำลสง
กรณทฉดอนซลน ถำรบประทำนอำหำรทมน�ำตำลหรอคำรโบไฮเดรตเพมขน ตองใชอนซลนเพมขนตำม
ควำมเหมำะสม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
บรโภคอำหำรทมใยอำหำรสง ใหไดใยอำหำร 14 กรมตออำหำร 1000 กโลแคลอร (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ
++)
กำรหลกเลยง/จ�ำกดเครองดมทมน�ำตำลเปนสวนประกอบมำก ชวยลดกำรมน�ำหนกกลบเพมขนและลด
ควำมเสยงของกำรเปนโรคของระบบหวใจและหลอดเลอด (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
กำรใชน�ำตำลแอลกอฮอล เชน sorbitol, xylitol และ mannitol รวมถง น�ำตำลเทยม (แอสปำรเทม
อะเซซลเฟมโปแตสเซยม ซครำโลส แซคคำรน หญำหวำน) ควรจ�ำกดปรมำณใหนอยทสด โดยเทยบ
ควำมหวำนเทำกบปรมำณน�ำตำลทพงใชไดตอวน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) แมน�ำตำลเทยมเปนทยอมรบ
ในแงควำมปลอดภย11
ไขมน : ปรมาณและคณภาพ
จ�ำกดปรมำณไขมนอมตวไมเกนรอยละ 7 และไขมนไมอมตวหลำยต�ำแหนงไมเกนรอยละ 10 ของ
พลงงำนรวมในแตละวน ควรบรโภคไขมนไมอมตวหนงต�ำแหนงเปนหลกเพอลดควำมเสยงตอโรคหวใจ
และหลอดเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
จ�ำกดไขมนทรำนสไมเกนรอยละ 1 ของพลงงำนรวม เนองจำกเพมควำมเสยงในกำรเกดโรคหวใจและ
หลอดเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ไขมนทรำนสพบมำกใน มำกำรน เนยขำว และอำหำรอบกรอบ
กนอำหำรทมกรดไขมนโอเมกำ 3 จ�ำพวก EPA และ DHA เชน ปลำทมไขมนสง เปนประจ�ำไมต�ำกวำ 2
ครงตอสปดำห (คณภำพหลกฐำนระดบ 2) อยำงไรกตำมกำรกนอำหำรเสรมทมโอเมกำ 3 ไมพบวำชวย
ลดควำมเสยงของกำรเปนโรคหวใจและหลอดเลอด (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)3
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256058
โปรตน : ปรมาณและคณภาพ
บรโภคโปรตนรอยละ 15-20 ของพลงงำนทงหมด ถำกำรท�ำงำนของไตปกต (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
บรโภคปลำและเนอไกเปนหลก4 ควรบรโภคปลำ 2 ครง/สปดำหหรอมำกกวำเพอใหไดโอเมกำ 3
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) หลกเลยงเนอสตวใหญและเนอสตวแปรรป
ไมใชโปรตนในกำรแกไขหรอปองกนภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเฉยบพลน หรอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเวลำ
กลำงคน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
โดยทวไปไมแนะน�ำอำหำรโปรตนสงในกำรลดน�ำหนกตว (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ -) อำหำรโปรตนสงชวย
ควบคมระดบน�ำตำลในเลอด โปรตนทเพมใหเปนโปรตนจำกพช
ผปวยเบำหวำนทเปนโรคไตระยะตนไมตองปรบลดปรมำณโปรตน หำกไมมำกเกน 1.3 กรม/กโลกรม/
วน แตถำเปนโรคไตระยะ 4-5 หรอ eGFR <30 มล./นำท/1.73 ม.2 ควรจ�ำกดปรมำณโปรตนนอยกวำ
0.8 กรม/กโลกรม/วน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)12 โดยรบประทำนโปรตนจำกไข ปลำ ไก ไมต�ำกวำ
รอยละ 60 ของปรมำณโปรตนทก�ำหนดตอวน
โซเดยม
เปนไปตำมค�ำแนะน�ำส�ำหรบผทมสขภำพดทวไป (คณภำพหลกฐำนระดบ 2) ซงองคกำรอนำมยโลก
แนะน�ำใหบรโภคโซเดยมไมเกน 2000 มลลกรมตอวน13 โดยน�ำปลำ 1 ชอนโตะ มโซเดยม 1160-1420
มก. ซอว 1 ชอนโตะ มโซเดยม 960-1420 มก. ผงชรส 1 ชอนชำ มโซเดยม 492 มก. และเกลอแกง 1
ชอนชำ มโซเดยม 2000 มก11
ผ ปวยเบำหวำนทมภำวะควำมดนโลหตสงรวมดวย อำจตองจ�ำกดปรมำณโซเดยมเขมงวดกวำเดม
(คณภำพหลกฐำนระดบ 2)3
วตามนและแรธาต
ไมจ�ำเปนตองใหวตำมนหรอแรธำตเสรมในผปวยเบำหวำนทไมไดขำดสำรอำหำรเหลำนน (น�ำหนกค�ำ
แนะน�ำ -)
ไมแนะน�ำใหใชสำรตำนอนมลอสระเพมเปนประจ�ำ เนองจำกอำจมควำมไมปลอดภยไดในระยะยำว
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ -)
ยงไมมหลกฐำนเพยงพอทจะสนบสนนวำกำรไดรบแรธำตโครเมยม แมกนเซยม หรอไวตำมนดเสรม
ตอกำรควบคมระดบน�ำตำลทดขน3
ส�ำหรบผสงวย อำจใหวตำมนและแรธำตรวมเสรมเปนประจ�ำทกวน โดยเฉพำะในผทรบประทำนอำหำร
ไดนอย ไมครบหม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
แอลกอฮอล
ไมแนะน�ำใหดมแอลกอฮอล ถำดม ควรจ�ำกดปรมำณไมเกน 1 สวน/วน ส�ำหรบผหญง และ 2 สวน/วน
ส�ำหรบผชำย2 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +) โดย 1 สวนของแอลกอฮอล (ปรมำณแอลกอฮอล 12-14 กรม) คอ
วสก 45 มล. หรอเบยรชนดออน 330 มล. หรอไวน 150 มล.
ถำดมเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล ควรรบประทำนอำหำรรวมดวย เพอปองกนภำวะน�ำตำล
ต�ำในเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 59
กำรดมแอลกอฮอลในปรมำณทก�ำหนดเพยงอยำงเดยวไมมผลตอระดบน�ำตำลและอนซลนในเลอด
แตกำรกนคำรโบไฮเดรตเปนกบแกลมรวมดวยอำจเพมระดบน�ำตำลในเลอดได (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
การบรโภคเพอลดความเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด14,15
บรโภคผก ธญพช ผลไม ทกมอหรอเกอบทกมอในแตละวน14 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ถวเปลอกแขง เชน เมดมะมวงหมพำนต แมคคำดเมย อลมอนด พตำชโอ และถวลสง มใยอำหำรสง
อดมดวยแรธำต สำรฟนอล โปรตน และอนๆ แตถวเหลำนใหพลงงำนสงเนองจำกมไขมนมำกถงรอยละ
46-76 สวนใหญเปนไขมนไมอมตวหนงต�ำแหนง กำรบรโภคถวเปลอกแขงหรอถวลสง 3-5 ครง/สปดำห
ชวยลดอตรำกำรเสยชวตได16 ปรมำณถวทกนไมควรเกนวนละ 30 กรม ถว 30 กรมแลกเปลยนกบไขมน/
น�ำมน 2 ชอนชำ และขำว/แปง 1/2 ทพพ
การออกกำาลงกาย3, 17-19
ผปวยเบำหวำนควรออกก�ำลงกำยสม�ำเสมอเพอสขภำพทด และยงไดประโยชนในกำรควบคมระดบ
น�ำตำลในเลอด ระดบไขมนในเลอด ควำมดนโลหต รวมทงน�ำหนกตว นอกจำกนยงท�ำใหผอนคลำย
ลดควำมเครยด ควำมกงวลได กำรมกจกรรมทำงกำย เชน ท�ำงำนบำน ขดดน ท�ำสวน เดนอยำงตอเนองไมต�ำ
กวำ 10 นำท เทำกบกำรออกก�ำลงกำยระดบเบำถงระดบหนกปำนกลำงได ขนกบกำรใชแรงในแตละกจกรรม
กำรแนะน�ำใหออกก�ำลงกำย ควรตงเปำหมำยในกำรออกก�ำลงกำย และประเมนสขภำพกอนเรมออก
ก�ำลงกำยวำมควำมเสยงหรอไม กรณทมควำมเสยงตอโรคหวใจ ควรทดสอบสมรรถภำพหวใจกอน หำกไม
สำมำรถทดสอบไดและเปนผสงอำย ใหเรมออกก�ำลงกำยระดบเบำคอชพจรนอยกวำรอยละ 50 ของชพจร
สงสด (ชพจรสงสด = 220 – อำยเปนป) แลวเพมขนชำๆ จนถงระดบหนกปำนกลำงคอใหชพจรเทำกบรอยละ
50-70 ของชพจรสงสด และประเมนอำกำรเปนระยะ ไมควรออกก�ำลงกำยระดบหนกมำก (ชพจรมำกกวำ
รอยละ 70 ของชพจรสงสด) หรอประเมนควำมหนกของกำรออกก�ำลงดวยกำรพด (talk test) คอระดบเหนอย
ทยงสำมำรถพดเปนประโยคไดถอวำหนกปำนกลำง แตถำพดไดเปนค�ำๆ เพรำะตองหยดหำยใจถอวำหนกมำก
ตารางท 2. กำรออกก�ำลงกำยแบบแอโรบก
เพอควบคมระดบน�ำตำลในเลอด
ลดน�ำหนกตว และลดปจจยเสยง
ในกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอด
เพอคงน�ำหนกทลดลงไวตลอดไป
ออกก�ำลงกำยหนกปำนกลำง 150 นำท/สปดำห โดยออกก�ำลง
กำยวนละ 30-50 นำท 3-5 วนตอสปดำห ในแตละวนอำจแบง
เปน 2-3 ครงได หรอออกก�ำลงกำยระดบหนกมำก 75 นำท/
สปดำห ควรกระจำยอยำงนอย 3 วน/สปดำห และไมงดออก
ก�ำลงกำยตดตอกนเกน 2 วน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)17
ออกก�ำลงกำยควำมหนกปำนกลำงถงหนกมำก 7 ชวโมงตอ
สปดำห (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)18
ระยะเวลาและความหนกของการออกก�าลงกายเปาหมาย
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256060
ระดบน�ำตำลในเลอดสงมำก (เกน 250 มก./
ดล.ในเบำหวำนชนดท 1 หรอเกน 300 มก./
ดล.ในเบำหวำนชนดท 2)
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
โรคแทรกซอนทตำจำกเบำหวำน
โรคแทรกซอนทประสำทสวนปลำย
จำกเบำหวำน (peripheral neuropathy)
ระบบประสำทอตโนมตผดปกต
ไตเสอมจำกเบำหวำน
งดหรอไมควรออกก�ำลงกำยในขณะทมภำวะ ketosis
ถำน�ำตำลสงอยำงเดยวโดยไมม ketosis และรสกสบำยด สำมำรถออก
ก�ำลงหนกปำนกลำงไดในผทฉดอนซลนหรอกนยำกระตนอนซลนอย
ถำระดบน�ำตำลในเลอดกอนออกก�ำลงกำย <100 มก./ดล.ควรกนอำหำร
คำรโบไฮเดรตเพมเตมกอนออกก�ำลงกำย
ถำม proliferative diabetic retinopathy (PDR) หรอ severe NPDR
ไมควรออกก�ำลงกำยหนกมำกหรอ resistance exercise
กำรออกก�ำลงกำยหนกปำนกลำงโดยกำรเดน ไมไดเพมควำมเสยงตอกำร
เกดแผลทเทำ อยำงไรกด ผทมอำกำรเทำชำควรสวมใสรองเทำทเหมำะสม
ส�ำหรบกำรออกก�ำลงกำยและตรวจเทำ ทกวน ผ ทมแผลทเทำควรเลยง
แรงกดกระแทกทแผล ใหออกก�ำลงโดยไมลงน�ำหนกทเทำ (non-weight
bearing exercise) แทน
ควรตรวจประเมนระบบหวใจ หำกจะออกก�ำลงกำยเพมขนกวำทเคย
ปฏบตอย
ไมมขอหำมจ�ำเพำะใดๆ ในกำรออกก�ำลงกำย
ตารางท 3. ขอพงระวงและพงปฏบตเมอออกก�ำลงกำยในภำวะตำงๆ
แนะน�ำใหผปวยเบำหวำนออกก�ำลงกำยแบบแอโรบกอยำงสม�ำเสมอ (ตำรำงท 2) รวมกบออกก�ำลงกำย
แบบตำนแรง (resistance) เชน ยกน�ำหนก ออกก�ำลงดวยยำงยด หรออปกรณจ�ำเพำะ 2 ครงตอสปดำห
(คณภำพหลกฐำนระดบ 2) เพอออกแรงกลำมเนอของ ขำ แขน หลงและทอง ประกอบดวย 8-10 ทำ (หนงชด)
แตละทำท�ำ 8-12 ครง วนละ 2-4 ชด18,19 (น�ำหนกของค�ำแนะน�ำ ++) กำรเดนนบเปนกำรออกก�ำลงหนก
ปำนกลำงทมขอจ�ำกดนอย ท�ำไดทกวย กำรเดน 10 นำทหลงอำหำรสำมำรถลดระดบน�ำตำลในเลอด
หลงอำหำรได20 มขอมลสนบสนนวำกำรออกก�ำลงแบบจกง โยคะเพมควำมยดหยนและกำรทรงตวของรำงกำย
ชวยลดระดบน�ำตำลในเลอดไดเชนกน21,22
กำรออกก�ำลงกำยสำมำรถลดระดบน�ำตำลในเลอดไดถำมอนซลนในเลอดเพยงพอ ผปวยเบำหวำนชนด
ท 1 และผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทไดรบยำอนซลนหรอยำกระตนกำรหลงอนซลน ตองปรบลดอนซลนและ/
หรอเพมคำรโบไฮเดรตอยำงเหมำะสม ตำมเวลำทจะเรมออกก�ำลงกำย ควำมหนกและระยะเวลำในกำรออก
ก�ำลงกำย17,18,23,24 เพอปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดจำกกำรออกก�ำลงกำย กำรตรวจระดบน�ำตำลใน
เลอดกอนออกก�ำลงกำยมควำมจ�ำเปนเพอปรบขนำดอนซลน ควรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเมอหยด
ออกก�ำลงกำย และหลงออกก�ำลงกำยหลำยชวโมง เพอตรวจสอบวำเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดหรอไม
ถำมระดบน�ำตำลต�ำในเลอดตองแกไขทนท และจ�ำเปนตองปรบลดยำกอนออกก�ำลงกำยและ/หรอเพมอำหำร
คำรโบไฮเดรตใหเหมำะสม หำกระดบน�ำตำลในเลอดสงขน จ�ำเปนตองปรบเพมยำกอนออกก�ำลงกำยและ/หรอ
ลดอำหำรคำรโบไฮเดรตใหเหมำะสม ส�ำหรบกำรออกก�ำลงกำยครงตอไปในรปแบบเดม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 61
ขอพงระวงและพงปฏบตเมอออกกำาลงกาย3,17
ผปวยเบำหวำนทระดบน�ำตำลในเลอดควบคมไมไดหรอมภำวะแทรกซอนจำกเบำหวำน กำรออกก�ำลงกำย
มขอพงปฏบตและพงระวงตำมตำรำงท 3
บหรและยาสบตองสอบถำมผปวยทกรำยวำสบบหรหรอไม ผทไมสบตองแนะน�ำใหหลกเลยงควนบหรดวย ผทสบอย
ตองแนะน�ำใหหยดสบบหร รวมทงไมใชผลตภณฑยำสบรปแบบอนและบหรไฟฟำ25 กรณทผ ปวยตดบหร
ตองใหค�ำแนะน�ำและตดตำมใกลชด อำจจ�ำเปนตองใชยำเพอใหหยดบหรไดส�ำเรจ26 กำรรกษำเพอหยดบหร
เปนสวนหนงของมำตรฐำนกำรดแลโรคเบำหวำน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
เอกสารอางอง1. Clinical Guidelines Task Force. Lifestyle management. In: Global guideline for type 2
diabetes. International Diabetes Federation 2012, p 32-7.
2. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition
therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care
2014 ; 37 (Suppl 1): S120-S142.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2017. Diabetes
Care 2017; 40 (Suppl 1): S33-S43.
4. Dunkley AJ, Bodicoat DH, Greaves CJ, Russell C, Yates T, Davies MJ, Khunti K. Diabetes
prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for
the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to guideline
recommendations. A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2014; 37: 922-
33.
5. Esposito K, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G, Panagiotakos D, Giugliano D. Which diet
for prevention of type 2 diabetes? A meta-analysis of prospective studies. Endocrine
2014 Apr 18. [Epub ahead of print] doi: 10.2337/dc13-2195.
6. Georgoulis M, Kontogianni MD, Yiannakouris N. Mediterranean diet and diabetes :
prevention and treatment. Nutrients 2014; 6: 1406-23.
7. Stentz FB, Brewer A, Wan J, Garber C, Daniels B, Sands C, Kitabchi AE. Remission of
prediabetes to normal glucose tolerance in obese adults with high protein versus high
carbohydrate diet. BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 4: e000258. doi: 10.1136/
bmjdrc-2016-000258.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256062
8. Turner-McGrievy GM, Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA, Gloede L, Green AA. Changes in
nutrient intake and dietary quality among participants with type 2 diabetes following a
low fat vegan diet or a conventional diabetes diet for 22 weeks. J Am Diet Assoc 2008;
108: 1636–45.
9. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano AL, Daily DA, McGrory J, et al. The effects of low-
carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year
follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med 2004; 140: 778–85.
10. Elhayany A, Lustman A, Abel R, Attal-Singer J, Vinker S. A low carbohydrate Mediterranean
diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients
with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study.
Diabetes Obes Metab 2010; 12: 204–9.
11. กรกต วรเธยร อนทรเออ. โภชนบ�ำบด. ใน: กำรใหควำมรเพอจดกำรโรคเบำหวำนดวยตนเอง. สมเกยรต
โพธสตย, วรรณ นธยำนนท, อมพำ สทธจ�ำรญ, ยพน เบญจสรตนวงศ, บรรณำธกำร. ชมนมสหกรณ
กำรเกษตรแหงประเทศไทย กรงเทพมหำนคร 2553, หนำ 35-55.
12. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and
management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl): 1–150.
13. World Health Organization. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva,
World Health Organization (WHO), 2012.
14. Bhupathiraju SN, Wedick NM, Pan A, Manson JE, Rexrode KM, Willet WC, et al. Quantity
and variety in fruit and vegetable intake and risk of coronary heart disease. Am J Clin
Nutr 2013; 98: 1514-23.
15. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. PREDIMED Study
Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N
Engl J Med 2013; 368: 1279–90.
16. Bow Y, Han J, Hu FB, et al. Association of nut consumption with total and cause-specific
mortality. N Engl J Med 2013; 369: 2001-11.
17. คณะท�ำงำนจดท�ำแนวทำงเวชปฏบต. แนวทำงเวชปฏบต : กำรออกก�ำลงกำยในผ ปวยเบำหวำน
และควำมดนโลหตสง. เนตมำ คนย, บรรณำธกำร. สถำบนวจยและประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย
กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข 2555.
18. Colberg SR, Sigal RJ, FernHall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Robin RR, et al. Exercise
and type 2 diabetes. The American College of Sports Medicine and the American
Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 2010; 33: e147-e167.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 63
19. Westcott WL. Resistance training is medicine: effects of strength training on health.
Curr Sports Med Reports 2012; 11: 209-16.
20. Reynolds AN, Mann JI, Williams S, Venn BJ. Advice to walk after meals is more effective
for lowering postprandial glycaemia in type 2 diabetes mellitus than advice that does
not specify timing: a randomised crossover study. Diabetologia 2016; 59: 2572-8.
21. Sun GC, Lovejoy JC, Gillham S, Putiri A, Sasagawa M, Bradley R. Effects of Qigong on
glucose control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2010; 33: e8.
22. Cui J, Yan JH, Yan LM, Pan L, Le JJ, Guo Y-Z. Effects of yoga in adults with type 2 diabrtes
mellitus: A meta-analysis. J Diabetes Investig 2017: 8; 201-9.
23. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, Dunstan DW, Dempsey PC, et al. Physical
Activity/Exercise and Diabetes : a Position Statement of the American Diabetes
Association. Diabetes Care 2016; 39: 2065–79.
24. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, Taplin CE, Adolfsson P, Lumb AN, et al. Exercise
management in type 1 diabetes : a consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol
2017; Published Online January 23, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587 (17)
30014-1.
25. แนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบกำรบ�ำบดโรคเสพยำสบในประเทศไทย. จนตนำ ยนพนธ, บรรณำธกำร.
เครอขำยวชำชพแพทยในกำรควบคมกำรบรโภคยำสบ. นครปฐม, สนทวกจ พรนตง 2556.
26. สทศน รงเรองหรญญำ. กำรรกษำโรคตดบหรดวยยำชวยเลกบหร. ใน: คมอกำรรกษำโรคตดบหร เลม 2.
สทศน รงเรองหรญญำ, บรรณำธกำร. เครอขำยวชำชพสขภำพเพอสงคมไทยปลอดบหร. สมทรปรำกำร,
สนทวกจ พรนตง 2553 หนำ 95-107.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256064
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 65
ยำทใชม 3 กลม คอ ยำกน ยำฉดอนซลน และยำฉด GLP-1 analog ผปวยเบำหวำนชนดท 1 ตองฉด
อนซลนเปนหลก ส�ำหรบผปวยเบำหวำนชนดท 2 สวนหนงอำจเรมดวยกำรปรบพฤตกรรม คอ ควบคมอำหำร
และกำรออกก�ำลงกำยกอน หำกควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไมไดตำมเปำหมำยจงเรมใหยำ โดยเลอกยำ
ใหเหมำะกบผปวยแตละรำย1-6 ในบำงกรณจ�ำเปนตองเรมยำลดระดบน�ำตำลในเลอดตงแตแรก ซงอำจเปน
ยำกนหรอยำฉดขนกบระดบน�ำตำลในเลอดและสภำวะเจบปวยอนๆ ทอำจมรวมดวย
ยาลดระดบนำาตาลในเลอดยาเมดลดระดบน�าตาลในเลอด
ยำเมดลดระดบน�ำตำลในเลอดทไดรบอนมตกำรใชจำกคณะกรรมกำรอำหำรและยำแบงออกเปน 4 กลม
ใหญตำมกลไกของกำรออกฤทธ (ตำรำงท 1) ไดแก
1. กลมทกระตนใหมกำรหลงอนซลนจำกตบออนเพมขน (insulin secretagogues) ไดแก ยำกลม
ซลโฟนลยเรย (sulfonylureas) ยำกลมทไมใชซลโฟนลยเรย (non-sulfonylureas หรอ glinides) และยำ
ทยบยงกำรท�ำลำย glucagon like peptide-1 (GLP-1) ไดแกยำกลม DPP-4 inhibitors (หรอ gliptins)
2. กลมทลดภำวะดออนซลนคอ biguanides และกลม thiazolidinediones หรอ glitazone
3. กลมทยบยงเอนไซม alpha-glucosidase (alpha-glucosidase inhibitors) ทเยอบล�ำไส ท�ำให
ลดกำรดดซมกลโคสจำกล�ำไส
4. กลมทยบยง sodium-glucose co-transporter (SGLT-2) receptor ทไต ท�ำใหขบกลโคสทงทำงปสสำวะ
ยาฉดอนซลน
อนซลนทใชในปจจบน สงเครำะหขนโดยกระบวนกำร genetic engineering มโครงสรำงเชนเดยวกบ
อนซลนทรำงกำยคนสรำงขน เรยกวำ ฮวแมนอนซลน (human insulin) ระยะหลงมกำรดดแปลงฮวแมน
อนซลนใหมกำรออกฤทธตำมตองกำร เรยกอนซลนดดแปลงนวำอนซลนอะนำลอก (insulin analog) อนซลน
แบงเปน 4 ชนด ตำมระยะเวลำกำรออกฤทธ คอ
1. ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (short acting หรอ regular human insulin, RI)
2. ฮวแมนอนซลนออกฤทธนำนปำนกลำง (intermediate acting human insulin, NPH)
3. อนซลนอะนำลอกออกฤทธเรว (rapid acting insulin analog, RAA) เปนอนซลนทเกดจำกกำร
ดดแปลงกรดอะมโนทสำยของฮวแมนอนซลน
บททการใหยาเพอควบคมระดบนำาตาล
ในเลอดในผใหญ
6
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256066
ตารางท 1. ประสทธภำพในกำรลดระดบน�ำตำลในเลอดของกำรรกษำวธตำงๆ และขอพจำรณำ
กำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตโดยควบคมอำหำรและออกก�ำลงกำยMetformin
Sulfonylureas
Glinides
Thiazolidinediones(TZD, Glitazone)
Alpha-glucosidaseInhibitors (α-Gl)
0.5-2%
1-2%
1-2%
1-1.5%
0.5-1.4%
0.4-0.6%
ประหยด มผลดอนๆ ตอรำงกำยหลำยประกำร เชน ระบบหวใจและหลอดเลอด ชวยลด/ควบคมน�ำหนก รำคำถก ไมเปลยนแปลงน�ำหนกตว ควำมเสยงนอยตอกำรเกดระดบน�ำตำลต�ำในเลอดยกเวนใชรวมกบ
sulfonylurea หรออนซลน ควรเรมดวยขนำดต�ำเพอลดโอกำสเกดผลขำงเคยง
ทำงระบบทำงเดนอำหำร ลดขนำดในผปวยทม estimated GFR <45 มล./นำท/1.73 ม.2
ไมควรใหในผปวยทม estimated GFR <30 มล./นำท/1.73 ม.2
รำคำถก น�ำหนกตวเพมขน ระวงกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด หลกเลยงยำ glibenclamide
ในผปวยสงอำยหรอผปวยทมกำรท�ำงำนของไตบกพรอง ไมควรใหในผปวยทมระดบ estimated GFR <30 มล./นำท/1.73 ม.2
(ยกเวน glipizide ซงอำจใชไดดวยควำมระมดระวง) ควรระวงในผทแพสำรซลฟำอยำงรนแรง ออกฤทธเรว ควบคมระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำรไดด เหมำะส�ำหรบผทรบประทำนอำหำรเวลำไมแนนอน รำคำคอนขำงแพง เหมำะส�ำหรบผทมภำวะดอตออนซลน เชน อวนหรออวนลงพง ควำมเสยงนอยตอกำรเกดน�ำตำลต�ำในเลอดเมอใชเปนยำเดยว
หรอใชรวมกบ metformin หรอ DPP-4 inhibitors หรอ SGLT-2 inhibitors อำจท�ำใหเกดอำกำรบวมน�ำและน�ำหนกตวเพมขนได 2-4 กโลกรม หำมใชในผปวยทมประวตหรอมภำวะ congestive heart failure เพมควำมเสยงของกำรเกดโรคกระดกพรนและกระดกหก อำจเพมควำมเสยงตอกำรเกดมะเรงกระเพำะปสสำวะ ไมเปลยนแปลงน�ำหนกตว เหมำะส�ำหรบผทมปญหำ
ในกำรควบคมน�ำตำลในเลอดหลงอำหำร ไมควรใหในผปวยทม estimated GFR <30 มล./นำท/1.73 ม.2
การรกษาประสทธภาพ
ในการลด A1C*ขอพจารณา
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 67
ตารางท 1. ประสทธภำพในกำรลดระดบน�ำตำลในเลอดของกำรรกษำวธตำงๆ และขอพจำรณำ (ตอ)
DPP-4 inhibitors
Sodium-GlucoseCo-Transporter (SGLT-2) inhibitors
GLP-1 Analogs หรอGLP-1 Receptor Agonists
Insulin
0.6-1.0%
0.6-1.2%
0.8-1.8%
1.5-3.5% หรอ มำกกวำ
ไมเปลยนแปลงน�ำหนกตว ควำมเสยงนอยตอกำรเกดน�ำตำลต�ำในเลอดเมอใชเปนยำเดยว
หรอใชรวมกบ metformin หรอ thiazolidinedione หรอ SGLT-2 inhibitors หำมใชในผปวยทเปนโรคตบออนอกเสบ รำคำคอนขำงแพง น�ำหนกตวลดลง ควำมเสยงนอยตอกำรเกดระดบน�ำตำลต�ำในเลอดเมอใชเปนยำเดยว
หรอใชรวมกบ metformin หรอ glitazone หรอ DPP-4 inhibitors ลดกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยทเปนโรคแลว ไมควรใหในผปวยทมระดบ estimated GFR นอยกวำ
45-60 มล./นำท/1.73 ม.2 (ขนอยกบชนดของยำ) เพมควำมเสยงตอกำรเกด genitourinary tract infection เพมควำมเสยงตอกำรเกด DKA โดยทระดบน�ำตำลในเลอดไมสง ควรใชดวยควำมระมดระวงหรอควรหยดยำในบำงสถำนกำรณทอำจ
เพมควำมเสยงตอกำรขำดน�ำหรอกำรเกดภำวะ DKA เชน กำรเจบ ปวยเฉยบพลน กำรผำตด ไดรบยำ furosemide ดมน�ำหรอ รบประทำนอำหำรไมได ตดสรำ เปนตน (ระดบน�ำตำลในเลอด อำจอยในเกณฑปกตหรอสงเลกนอยขณะเกด DKA) ยงไมมขอมลควำมปลอดภยในระยะยำว รำคำคอนขำงแพง ผลขำงเคยงทำงระบบทำงเดนอำหำรไดแก คลนไส อำเจยน น�ำหนกตวลดลง มขอมลลดกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในผปวยทเปนโรคแลว ไมใชยำนรวมกบยำ DPP-4 inhibitors หำมใชในผปวยทเปนโรคตบออนอกเสบ และ medullary thyroid
carcinoma รำคำแพงมำก สำมำรถเพมขนำดจนควบคมระดบน�ำตำลไดตำมตองกำร ควำมเสยงสงตอกำรเกดน�ำตำลต�ำในเลอด น�ำหนกตวเพมขน รำคำไมแพง (ฮวแมนอนซลน)
การรกษาประสทธภาพ
ในการลด A1C*ขอพจารณา
* ประสทธภาพของยาขนอยกบระดบน�าตาลในเลอดเรมตนของผปวย
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256068
4. อนซลนอะนำลอกออกฤทธยำว (long acting insulin analog, LAA) เปนอนซลนรนใหมทเกดจำก
กำรดดแปลงกรดอะมโนทสำยของฮวแมนอนซลน และเพมเตมกรดอะมโน หรอเสรมแตงสำยของอนซลนดวย
กรดไขมน
นอกจำกนยงมอนซลนผสมส�ำเรจรป (premixed insulin) เพอสะดวกในกำรใช ไดแก ฮวแมนอนซลน
ออกฤทธสนผสมกบฮวแมนอนซลนออกฤทธนำนปำนกลำง และอนซลนอะนำลอกออกฤทธเรวผสมกบอนซลน
อะนำลอกออกฤทธนำนปำนกลำง ขอจ�ำกดของอนซลนผสมส�ำเรจรปคอ ไมสำมำรถเพมขนำดอนซลนเพยง
ชนดใดชนดหนงได เมอปรบเปลยนปรมำณทฉด สดสวนของอนซลนทงสองชนดจะคงท อนซลนทจ�ำหนำยม
ควำมเขมขนของอนซลน 100 ยนตตอมลลลตร ในประเทศไทยอนซลนทใชโดยทวไป คอ RI, NPH และฮวแมน
อนซลนผสมส�ำเรจรป ตำรำงท 2 (ทำยบท) แสดงอนซลนทมใชในประเทศไทย
ยาฉด GLP-1 Analog หรอ GLP-1 Receptor Agonists
เปนยำกลมใหมทสงเครำะหขนเลยนแบบ GLP-1 เพอท�ำใหออกฤทธไดนำนขน ยำกลมนออกฤทธ
โดยกำรกระตนกำรหลงอนซลน ยบยงกำรหลงกลคำกอน ลดกำรบบตวของกระเพำะอำหำรท�ำใหอมเรวขน
และลดควำมอยำกอำหำร โดยออกฤทธทศนยควำมอยำกอำหำรทไฮโปธำลำมส ยำในกลมนไดแก exenatide,
liraglutide
การใหยาควบคมระดบนำาตาลในเลอด1. กำรรกษำผปวยเบำหวำนชนดท 2 เรมดวยกำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตกอนกำรใหยำหรอพรอม
กบกำรเรมยำ ผปวยเบำหวำนชนดท 1 ใหเรมยำฉดอนซลนพรอมกบกำรใหควำมรเกยวกบโรคเบำหวำน
ควรเนนย�ำเรองกำรปรบพฤตกรรมทเหมำะสมกบผปวยทกรำยในทกขนตอนของกำรรกษำ
2. กำรเรมตนใหกำรรกษำขนอยกบ
2.1 ระดบน�ำตำลในเลอด และ A1C (ถำมผลกำรตรวจ)
2.2 อำกำรหรอควำมรนแรงของโรค (อำกำรแสดงของโรคเบำหวำนและโรคแทรกซอน)
2.3 สภำพรำงกำยของผปวย ไดแก โรคอวน โรคอนๆ ทอำจมรวมดวย กำรท�ำงำนของตบและไต
3. ระยะเวลำทพจำรณำผลกำรรกษำ เมอเรมกำรรกษำควรตดตำมและปรบขนำดยำทก 1-4 สปดำห
จนไดระดบน�ำตำลในเลอดตำมเปำหมำย ในระยะยำว เปำหมำยกำรรกษำใชระดบ A1C เปนหลก โดยตดตำม
ทก 2-6 เดอนหรอโดยเฉลยทก 3 เดอน (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
4. ส�ำหรบผปวยเบำหวำนชนดท 2 กำรเรมยำกนชนดเดยว (แผนภมท 1) ใหเรมดวย metformin เปน
ยำตวแรก (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ยำอนๆ ทเปนทำงเลอกแสดงในแผนภมท 1 เมอ
ยำชนดเดยวควบคมระดบน�ำตำลไมไดตำมเปำหมำย ใหเพมยำชนดท 2 (combination therapy) ทไมใชยำ
กลมเดม อำจพจำรณำเพมยำชนดท 2 ในขณะทยำชนดแรกยงไมถงขนำดสงสดได เพอใหเหมำะกบผปวย
แตละรำย ยำรวมชนดท 2 ทแนะน�ำในกรณท metformin เปนยำหลกคอ sulfonylurea หำกมขอจ�ำกดในกำร
ใช sulfonylurea อำจใชเปนยำชนดอนได หำกแรกวนจฉยพบระดบน�ำตำลในเลอดสง >220 มก./ดล.หรอ
A1C >9% อำจเรมยำกน 2 ชนดพรอมกนได (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 69
ไมไดตำม
เปำหมำย
แผนภมท 1. ขนตอนกำรรกษำเบำหวำนชนดท 2 († พจำรณำให metformin รวมดวย)
Basal insulin + 2-3 prandial insulin + metformin† หรอสงตอ ผเชยวชาญโรคเบาหวาน
Basal insulin = Neutral Protamine Hagedorn Insulin (NPH) หรอ Long Acting Insulin Analog (LAA)Prandial insulin = Regular Human Insulin (RI) หรอ Rapid Acting Insulin Analog (RAA)
ไดรบกำรรกษำอยแตพลำสมำกลโคส
ขณะอดอำหำร >300 มก./ดล. หรอA1C >11% ± มโรคหรอภำวะอน
กรณพลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร >300 มก./ดล. หรอ A1C >11% รวมกบมอำกำร
จำกน�ำตำลในเลอดสง
พลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร >180 มก./ดล.หรอ A1C >8%
พลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร<180 มก./ดล. หรอ A1C <8.0%
กรณพลำสมำกลโคสขณะอดอำหำร>220 มก./ดล. หรอ A1C >9%
อำจพจำรณำเรมยำ 2 ชนดรวมกนตงแตเรมรกษำ
เมอวนจฉยโรค
ปรบเปลยนพฤตกรรมชวตโภชนบ�ำบด กำรออกก�ำลงกำย เรยนรโรคเบำหวำนและกำรดแลตนเอง 1-3 เดอนถำยงควบคมไมไดตำมเปำหมำย ใหเรมรกษำดวยยำ
ใหยา metformin
ยาทเปนทางเลอก: Sulfonylureas หรอ Glitazones หรอ DPP-4 inhibitors
การใชยารวมกน 2 ชนด (เพมเสรมกบ metformin)
ยาชนดท 2 ทควรใช คอ Sulfonylureas
ยาทเปนทางเลอก 1. Thiazolidinediones2. DPP-4 inhibitors3. SGLT-2 inhibitors4. α– glucosidase inhibitors5. Repaglinide6. Basal insulin7. GLP1 analog
ปรบ
เปลยน
พฤต
กรรม
พรอม
กบ
เรม
ยา
ไมไดตำมเปำหมำย
ไมไดตำมเปำหมำย
ไมไดตำมเปำหมำย
ยาลดน�าตาล3 ชนด
ยาเมดลดน�าตาลรวมกบฉดbasal insulin กอนนอน
ไมไดตำมเปำหมำย
ไมไดตำมเปำหมำย
ยำเมดลดน�ำตำล + basal insulin +
1 prandial insulin
ยำเมดลดน�ำตำล + basal insulin +
GLP1-RA
ยำเมดลดน�ำตำล + 1-2 premixed
insulin
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256070
5. ในบำงรำยอำจตองใชยำ 3 ชนดหรอมำกกวำรวมกน เชน ใชยำกน 3 ชนดรวมกน หรอยำกน 2 ชนด
รวมกบยำฉดอนซลน หรอยำกน 2 ชนดทไมใช DPP4-inhibitor รวมกบ GLP1-analog (แผนภมท 1)
หลกกำรเลอกยำชนดท 2 หรอเพมยำชนดท 3 คอ
5.1 Thiazolidinediones: สำมำรถใหเปนยำชนดท 2 รวมกบ metformin ในผทเสยงตอกำรเกด
ระดบน�ำตำลต�ำในเลอด (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +) หรอใหเปนยำชนดท
3 หรออำจใชรวมกบอนซลน แตตองใชในขนำดต�ำ และหำมใชในผทมประวตหรอมภำวะหวใจ
ลมเหลว
5.2 DPP-4 inhibitors: พจำรณำเลอกใชเปนยำชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณทไมสำมำรถใชยำ
ตวอนได (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-) นยมใหรวมกบ metformin และ/
หรอ thiazolidinedione
5.3 SGLT-2 inhibitors: พจำรณำเลอกใชเปนยำชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณทไมสำมำรถใชยำ
ตวอนได (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)
5.4 Alpha-glucosidase inhibitors: พจำรณำเลอกใชเปนยำชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณท
ไมสำมำรถควบคมระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำรได (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำ
แนะน�ำ +)
5.5 Repaglinide: พจำรณำเลอกใชเปนยำชนดท 2 หรอชนดท 3 แทน sulfonylureas ในกรณ
ทผปวยรบประทำนอำหำรและมกจวตรประจ�ำวนไมแนนอนและมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +) แตจะไมใชรวมกบ sulfonylureas เนองจำกเปนยำท
ออกฤทธคลำยกน
5.6 GLP-1 analog: พจำรณำเลอกใชเปนยำชนดท 2 หรอชนดท 3 ในกรณผปวยเบำหวำนทอวน
มดชนมวลกำยตงแต 30 กก./ตำรำงเมตร มปญหำสขภำพเนองจำกควำมอวน และไมสำมำรถ
ใชยำชนดอนได (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-) ในกรณผ ปวยไมตอบ
สนองตอ GLP-1 analog ไดแก ระดบ A1C ไมลดลงหรอลดลงนอยกวำ 1% หรอน�ำหนกตว
ลดลงนอยกวำรอยละ 3 ใน 6 เดอน ใหพจำรณำหยดยำ ไมใช GLP-1 analog รวมกบ DPP-4
inhibitor
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 71
หมายเหต 1. แบบแผนกำรฉดอนซลน กอนอำหำรเชำ – กอนอำหำรกลำงวน – กอนอำหำรเยน – กอนนอน 2. ขนำดเรมตนของอนซลน 0.4-0.6 ยนต/น�ำหนกตว 1 กก./วน โดยประเมนตำมระดบน�ำตำลและแนวโนม ของควำมไวตออนซลน แนะน�ำใหฉดอนซลนวนละหลำยครงเลยนแบบกำรตอบสนองในคนปกต
เรยนรโรคเบาหวาน• ควำมรเกยวกบโรคเบำหวำน• อำหำรสขภำพ สดสวนคำรโบไฮเดรต และปรมำณทเหมำะสม • กำรออกก�ำลงกำย• ยำรกษำเบำหวำน (อนซลน ยำกน)• เปำหมำยของกำรรกษำ• กำรตรวจวดระดบน�ำตำลในเลอดดวย ตนเองและกำรแปลผลควรตรวจอยำง นอย 3 ครงตอวนทกวน• ระดบน�ำตำลต�ำในเลอดหรอสงเกนไป และวธแกไข• โรคแทรกซอนเฉยบพลน• โรคแทรกซอนเรอรง• กำรดแลสขภำพทวไป และกำรดแลเทำ• กำรปรบตวในภำวะพเศษ เดนทำงไกล งำนเลยง เจบปวย ฯลฯ
ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกตRI – RI – RI – NPH or LAA หรอ RAA – RAA – RAA – NPH or LAA
อนซลนชนดฉดกอนนอน ปรบขนำดโดยดผลระดบน�ำตำลกอนอำหำรเชำ (LAA อำจฉดกอนอำหำรเชำ)
อนซลนชนด RAA หรอ RI ฉดกอนอำหำรแตละมอปรบขนำดโดยดผลระดบน�ำตำลหลงอำหำร
หรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน
ฉดอนซลนวนละ 3 ครงRI/NPH – 0 – RI - NPH
ถำระดบน�ำตำลในเลอดสงตอนบำย พจำรณำฉดวนละ 4 ครงหรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน
ฉดอนซลนวนละ 2 ครงRI/NPH – 0 – RI/NPH – 0
ถำระดบน�ำตำลกอนอำหำรเชำสง หรอ มระดบน�ำตำลต�ำกลำงดก แนะน�ำใหฉดวนละ 3 ครง หรอ ฉดวนละ 4 ครง
เลยนแบบกำรตอบสนองในคนปกตหรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน
เรมการฉดอนซลนและเรยนรวธการฉดอนซลนดวยตนเอง
ค�ายอส�าหรบอนซลนRAA = Rapid Acting Insulin AnalogRI = Regular Human InsulinNPH = Neutral Protamine Hegadon InsulinLAA = Long Acting Insulin Analog
ไมไดผล
ไมไดผล
ไมไดผล
แผนภมท 2. ขนตอนกำรรกษำเบำหวำนชนดท 1
*1. ผใหญทเปนเบำหวำนชนดท 1 (อำย >15 ป) ใหอยในควำมดแลของอำยรแพทยหรอแพทยผเชยวชำญ ผปวยทอำย 15 ป
หรอนอยกวำใหอยในควำมดแลของกมำรแพทยผเชยวชำญ
2. กำรตรวจหำโรคแทรกซอนใหท�ำเมอเปนเบำหวำนนำน 5 ปหรออำยมำกกวำ 10 ป
3. ผปวยกลมนควรไดรบกำรดแลในโรงพยำบำลระดบทวไปหรอสงกวำ ไมควรดแลในโรงพยำบำลชมชนและสถำนอนำมย
เมอวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 1
และไมมภาวะแทรกซอนเฉยบพลน*
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256072
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 73
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256074
ขอบงชการรกษาดวยยาฉดอนซลนกำรรกษำเบำหวำนดวยยำฉดอนซลนมขอบงชทชดเจน ไดแก
1. เปนเบำหวำนชนดท 1
2. เกดภำวะแทรกซอนเฉยบพลน มภำวะเลอดเปนกรดจำกคโตน (diabetic ketoacidosis) หรอภำวะ
เลอดขนจำกระดบน�ำตำลในเลอดทสงมำก (hypersmolar hyperglycemic state)
3. เปนเบำหวำนชนดท 2 ทมปญหำตอไปน
ภำวะน�ำตำลในเลอดสงมำก
ใชยำเมดรบประทำน 2-3 ชนด ในขนำดสงสดแลวควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไมได
อย ในภำวะผดปกต เชน กำรตดเชอรนแรง อบตเหตรนแรง และมระดบน�ำตำลในเลอดสง
รวมทงภำวะขำดอำหำร (malnutrition)
ระหวำงกำรผำตด กำรตงครรภ
มควำมผดปกตของตบและไตทมผลตอยำ
แพยำเมดรบประทำน
4. เปนเบำหวำนขณะตงครรภทไมสำมำรถควบคมระดบน�ำตำลในเลอดดวยกำรปรบพฤตกรรม
5. เปนเบำหวำนจำกตบออนถกท�ำลำย เชน ตบออนอกเสบเรอรง ถกตดตบออน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 75
เอกสารอางอง1. Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for type 2 diabetes. International
Diabetes Federation 2012.
2. Inzucchi SE,Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M,, et al. Management
of hyperglycaemia in type 2 diabetes 2015: a patient-centered approach. Update to a
position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2015; 38: 140-9.
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes in adults:
management. December 2015 www.nice.org.uk/guidance/ng28.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care
2017; 40 (Suppl 1): S64-S74.
5. Wei N, Zheng H, Nathan DM. Empirically establishing blood glucose targets to achieve
HbA1c goals. Diabetes Care 2014; 37: 1048-51.
6. Zhang Y, McCoy RG, Mason JE, Smith SA, Shah ND, Denton BT. Second-line agents for
glycemic control for type 2 diabetes: are newer agents better? Diabetes Care 2014; 37:
1338-45.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256076
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 77
การถอศลอด เปนสทธผปวย บคลำกรทำงสำธำรณสขตองใหขอมลเพอชวยในกำรตดสนใจเกยวกบรกษำ หำกผปวย
ตองกำรถอศลอดตองแนะน�ำสงทพงกระท�ำ สงทพงหลกเลยง และอำจตองท�ำในเชงรก เชน กำรใหควำมรแก
ชมชน เพอใหผใหกำรดแลผปวย และชมชนทงทเปนมสลมและไมใชมสลมมควำมเขำใจทถกตองเพอใหกำร
ถอศลอดของผปวยเบำหวำนมควำมปลอดภย
บททการดแลตนเองในเดอนรอมฎอน (ถอศลอด)
7
ตารางท 1. ควำมเชอและควำมจรงเกยวกบกำรถอศลอด
ความเชอ ความจรง
ในเดอนรอมฎอนตองถอศลอดจงจะไดบญ
กำรเจำะเลอด ท�ำใหกำรถอศลยต
กำรฉดอนซลน ท�ำใหกำรถอศลยต
แมไมอดอำหำรในเดอนรอมฎอน สำมำรถไดบญจำกกำรท�ำด
อนๆ
กำรเจำะเลอด ท�ำไดตลอดกำรถอศลอด
กำรฉดอนซลน ไมท�ำใหกำรถอศลอดยต เพรำะอนซลนไมใช
สำรอำหำร
ลกษณะกำรอดในชวงเดอนรอมฎอน ผถอศลจะหยดรบประทำนอำหำร ไมดมน�ำ (รวมถงไมกลนน�ำลำย)
ไมสบบหร รวมทงไมรบประทำนยำ ตงแตพระอำทตยขน จนพระอำทตยตกดน เมอพระอำทตยตกดนแลว
จงเรมรบประทำนอำหำรและดมน�ำได โดยสวนใหญอำหำรหลงพระอำทตยตกจะม 2 มอ คอ มอเยน และ
มอกอนพระอำทตยขน โดยมอเยนมกเปนอำหำรมอใหญ บำงประเทศรวมถงประเทศไทย จะเรมกำรรบ
ประทำนดวยกำรรบประทำนผลอนทผำลม ซงมน�ำตำลฟรคโตสและกลโคสสง ตำมดวยอำหำรหนก นอกจำกน
หลงพระอำทตยตก จะมกำรสวด taraweeh เปนเวลำประมำณ 1-2 ชวโมง ซงจะมกำรขยบรำงกำยและใช
ก�ำลงพอสมควร (ลกกมกรำบ) ดวยเหตนหำกผปวยไดรบยำลดน�ำตำลในเลอดตลอดจนกำรปรบขนำดยำ ผปวย
เบำหวำนทงผปวยเบำหวำนชนดท 1 และ 2 จงมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดขนรนแรง
ภำวะน�ำตำลในเลอดสง ภำวะเลอดเปนกรดจำกเบำหวำน (DKA) หรอภำวะขำดน�ำเพมขนมำก1 โดยพบวำ
ผปวยเบำหวำนชนดท 1 และ 2 มควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทรนแรงจนตองรบไวรกษำใน
โรงพยำบำลเพมขน 7.2 และ 7.5 เทำ ตำมล�ำดบ แตลกษณะกำรทผปวยตองอดอำหำรนำน ตองรบประทำน
อำหำรในเวลำทเปลยนไป และกำรรวบมออำหำรเหลอเพยง 2 มอตอวนในชวงกลำงคน รวมถงควำมกลวภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอด ท�ำใหผปวยบำงสวนลดจ�ำนวนยำเบำหวำนลง สงผลใหผปวยเกดภำวะน�ำตำลในเลอดสง
ตลอดจนกำรเกดภำวะเลอดเปนกรดจำกเบำหวำนเพมขนอยำงชดเจน2 ดงนนท�ำใหมกำรจ�ำแนกผปวยตำม
ควำมเสยงตอภำวะแทรกซอนดงกลำวตำมตำรำงท 2 เพอประกอบกำรพจำรณำวำสมควรถอศลอดหรอไม
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256078
ตารางท 2. กำรประเมนควำมเสยงของผปวยเบำหวำนระหวำงกำรถอศลอด
ความเสยง ผปวยเบาหวาน
สงมำก (ไมควรถอศลอด)
สง (ตองมควำมระมดระวงมำก
ระหวำงถอศลอด)
ปำนกลำง/ต�ำ
ผปวยมลกษณะดงตอไปนอยางนอยหนงขอ
- มประวตภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยทไมมอำกำรเตอน
- มประวตภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยๆ
- มภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดขนรนแรง ในระยะเวลำ 3 เดอนทผำนมำ
- รบกำรรกษำในโรงพยำบำลในระยะเวลำ 3 เดอนทผำนมำเนองจำกภำวะน�ำตำล
ในเลอดต�ำ หรอ น�ำตำลในเลอดสง หรอ แผลทเทำจำกเบำหวำน
- หญงตงครรภทใชอนซลน
- เปนเบำหวำนชนดท 1 ทยงคมระดบน�ำตำลในเลอดไดไมด
- มควำมเจบปวยเฉยบพลน (acute illness)
- มภำวะแทรกซอนของหลอดเลอดแดงใหญจำกเบำหวำนทรนแรง
- กำรท�ำงำนของไตเสอม ระยะ 4 หรอ 5 รวมทงกำรไดรบกำรบ�ำบดทดแทนไต
- อำยมำกทมโรครวม
ผปวยมลกษณะดงตอไปนอยางนอยหนงขอ
- เปนเบำหวำนชนดท 1 ทคมระดบน�ำตำลในเลอดไดด
- เปนเบำหวำนชนดท 2 ทคมน�ำตำลในเลอดไดดดวยอนซลน
- เปนเบำหวำนชนดท 2 ทยงคมระดบน�ำตำลในเลอดไมด
- เปนผทตองออกก�ำลงกำยหกโหม
- หญงตงครรภทคมระดบน�ำตำลในเลอดโดยควบคมอำหำร
หรอ ใชยำmetformin
- มภำวะแทรกซอนของหลอดเลอดแดงใหญจำกเบำหวำนทควบคมได
- มกำรท�ำงำนของไตเสอม ระยะ 3
- ไดรบยำทกดสตสมปชญญะ
ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทคมระดบน�ำตำลในเลอดไดด ไมมภำวะขำงตน และ
ใชกำรรกษำเบำหวำนโดยกำรควบคมอำหำร ออกก�ำลงกำย หรอใชยำลดน�ำตำล
ในเลอดทไมมผลท�ำใหระดบน�ำตำลต�ำในเลอด
*ดดแปลงจาก Diabetes and Ramadan: International Diabetes Federation (IDF), in collaboration with the the Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance 2016.
ผปวยเบำหวำนทตองกำรถอศลอดในเดอนรอมฎอน ตองเตรยมตวลวงหนำและปรกษำแพทยเพอปรบ
ยำอยำงนอย 2 เดอน เนองจำกกำรใชยำบำงชนดท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดไดมำก และยำทไมเกดภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอดบำงชนดตองใชเวลำนำนกวำทจะคมระดบน�ำตำลในเลอดไดเชน pioglitazone
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 79
การปรบยาควบคมระดบนำาตาลในเลอด เนองจำกยำเบำหวำนสวนใหญ มงเปำทระดบน�ำตำลในเลอดซงจะสงหลงรบประทำนอำหำร เมอถอศล
อด มออำหำรถกเปลยนเวลำไปเปนกลำงคน ท�ำใหกำรบรหำรยำจะสลบเวลำ จำกกลำงวนเปนกลำงคน และ
จ�ำนวนมอลดเปนสองมอหลก ท�ำใหกำรฉดอนซลนตองมกำรปรบคอนขำงมำก นอกจำกนน ลกษณะกำรออก
ก�ำลงเปลยนไป จำกกำรศกษำ EPIDIAR2 พบวำผปวยทถอศลอดมำกกวำครงหนงยงคงออกก�ำลงตำมปกต และ
อกประมำณรอยละสบออกก�ำลงเพมกวำปกต จงแนะน�ำใหลดยำในมอกอนพระอำทตยขนเพอปองกนภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอด ขอแนะน�ำของกำรปรบกำรใหยำมดงน
กรณใช metformin
วนละ 1 ครง ใหรบประทำนเมอพระอำทตยตก
วนละ 2 ครง ใหรบประทำนเมอพระอำทตยตก และพระอำทตยขน
วนละ 3 ครง ใหรบประทำนมอเยนรวบเทยงในมอพระอำทตยตก และมอเชำในมอพระอำทตยขน
ชนดออกฤทธยำว (extended release) ใหรบประทำนมอพระอำทตยตก
กรณใช pioglitazone
ไมตองปรบขนำดยำ อำจรบประทำนยำเมอพระอำทตยตกหรอพระอำทตยขนกได
กรณใช sulfonylurea
ควรเลยง glibenclamide เนองจำกมรำยงำนภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดถงรอยละ 25 จงแนะน�ำใหใช
ยำทมคำครงชวตสน เชน glipizide หรอ gliclazide3
วนละ 1 ครง ใหรบประทำนเมอพระอำทตยตก และอำจลดขนำดยำตำมระดบน�ำตำลในเลอดทตรวจได
วนละ 2 ครง ใหรบประทำนมอเชำในขนำดปกตเมอพระอำทตยตก และลดขนำดยำเยนทรบ
ประทำนตอนพระอำทตยขนเปนครงหนงของทเคยไดกอนถอศลอด
กรณยารบประทานอนๆ
ยำทไมท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด สำมำรถรบประทำนไดตำมปกตและใชขนำดปกต โดยเรมหลง
พระอำทตยตก ยำกลมนไดแก DPP 4-inhibitors, pioglitazone หรอ alpha-glucosidase inhibitors
ส�ำหรบกลม SGLT2-inhibitors แมเปนกลมทไมท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด แตท�ำใหเกดภำวะขำดน�ำได
จงตองใชดวยควำมระมดระวงอยำงมำกเนองจำกผถอศลอดไมสำมำรถดมน�ำไดในเวลำกลำงวน นอกจำกน
ผทใชยำกลม SGLT2-inhibitors ตองระวงกำรเกดภำวะเลอดเปนกรดจำกสำรคโตน และควรมกำรตรวจคโตน
ในปสสำวะ
กรณใช GLP-1 analog
liraglutide แมไมท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด แตถำมอำกำรคลนไสมำก ตองลดขนำดลงครงหนง
โดยใหฉดเวลำหลงพระอำทตยตก
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256080
การปรบยาฉดอนซลน
ในผปวยเบาหวานชนดท 2
มหลกกำรคอ ไมท�ำใหเกดระดบน�ำตำลต�ำในเลอด จงตองลดขนำดยำกอนพระอำทตยขน อยำงไรกด
ตองมกำรปรบขนำดยำใหเหมำะกบอำหำรทรบประทำนและกจกรรมทำงกำยในเวลำกลำงวนของแตละ
บคคล ในแตละวน ท�ำโดยกำรปรบขนำดยำตำมระดบน�ำตำลในเลอดกอนกำรอำหำรทงสองมออยำง
เครงครด
ผทใช basal insulin เชน NPH, glargine ฉดเพยงวนละ 1 ครง ใหฉดอนซลนหลงพระอำทตยตก
และแนะน�ำใหลดขนำดยำลงรอยละ 15-30
ผทใช basal insulin วนละ 2 ครง ใหฉดอนซลนมอแรกหลงพระอำทตยตก ขนำดเทำเดม แตอนซลน
มอทสองใหฉดกอนพระอำทตยขน และแนะน�ำใหลดขนำดยำลงรอยละ 50
ผทใช premixed insulin วนละ 1 ครงใหฉดอนซลนหลงพระอำทตยตก ขนำดเทำเดมกอนถอศลอด
ผทใช premixed insulin วนละ 2 ครง ใหฉดอนซลนมอแรกหลงพระอำทตยตก ขนำดเทำเดมกอน
ถอศลอด และฉดมอทสองกอนพระอำทตยขน โดยแนะน�ำใหลดขนำดยำลงรอยละ 25-50
ผทใช bolus insulin เชน regular insulin, insulin analog ออกฤทธเรว กอนอำหำร ใหงดมอเทยง
(โดยสวนใหญ กำรรบประทำนอำหำรในชวงศลอดมสองมอ คอหลงพระอำทตยตก และกอน
พระอำทตยขน ท�ำใหมอเทยงในเวลำปกต ซงอำจใกลกบเทยงคนในศลอดหำยไป) โดยฉดอนซลน
มอแรกเปนอำหำรมอหลงพระอำทตยตก และมอทสอง คออำหำรกอนพระอำทตยขน ขนำดยำ
มอแรกคงเดม แตมอกอนพระอำทตยขนใหลดลงรอยละ 25-50
ในผปวยเบาหวานชนดท 1
มหลกกำรเชนเดยวกบผปวยเบำหวำนชนดท 2 คอ ปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และตองปรบ
ยำโดยกำรตดตำมระดบน�ำตำลในเลอดอยำงใกลชด
ผทใช insulin pump ใหลดขนำด basal insulin ตอนบำยรอยละ 20-40 (ปลำยของกำรถอศลอด
ในแตละวน ประมำณ 3 ชวโมงกอนพระอำทตยตก) แตอำจเพมขนำด basal insulin รอยละ 0-30
หลงรบประทำนอำหำรหลงพระอำทตยตก อนง กำรให bolus insulin ใหค�ำนวณตำม carb count
และ correcting factor ตำมปกต
สตรทแนะน�ำคอ basal-bolus insulin โดยใช basal insulin เปน analog หรอ NPH กได
หำกเปนกำรฉด basal insulin วนละ 2 ครง ใหฉดกอนมอพระอำทตยตกในขนำดปกต แตควรลด
มอกอนพระอำทตยขน และ bolus insulin ใหใชขนำดตำมปกต
การรบประทานอาหาร ยงเปนไปตำมปกต คอ อำหำรครบสวนและม low glycemic index ควรเนนกำรดมน�ำใหเพยงพอ
การตรวจระดบนำาตาลในเลอดดวยตวเอง ตองท�ำบอยขน และทกครงหำกสงสยวำระดบน�ำตำลต�ำในเลอด หรอ มอำกำรไมสบำย4
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 81
เมอไรจงตองยตการถอศลอด กำรถอศลอดจะเปนอนตรำยหำกมกรณตอไปน แนะน�ำใหยตกำรถอศล
ระดบน�ำตำลในเลอดต�ำกวำ 70 มก./ดล.
ระดบน�ำตำลในเลอดมำกกวำ 300 มก./ดล.
ควำมเจบปวยทอำจจะมผลตอระดบน�ำตำลในเลอดหรอภำวะขำดน�ำ
เอกสารอางอง1. International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and
Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation,
2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org.
2. Salti I, Benard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. A
population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of
Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan
1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.
3. Ibrahim M, Abu Al Magd M, Annabi FA, Assaad-Khalil S, Ba-Essa EM, Fahdil I, et al.
Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ
Open Diabetes Research & Care 2015; 3: e000108.
4. Ali S, Davies MJ, Brady EM, Gray LJ, Khunti K, Beshyah SA, et al. Guidelines for managing
diabetes in Ramadan. Diabetic Medicine 2016; 33: 1315-29.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256082
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 83
ระยะของ CKD Estimated GFR (มล./นาท/1.73 ม.2)
ควำมชกของกำรเกดโรคไตเรอรงพบไดประมำณรอยละ 40 ในผปวยเบำหวำนทงชนดท 1 และ 2 ผปวย
จ�ำนวนหนงมกำรด�ำเนนโรคเปนไตเรอรงระยะสดทำย (end-stage renal disease, ESRD) ซงตองไดรบกำร
รกษำดวยกำรท�ำ hemodialysis (HD) หรอ peritoneal dialysis (PD) จำกขอมลกำรส�ำรวจในประเทศไทย
ป พ.ศ. 2557 พบวำผปวยทเปน ESRD และไดรบกำรรกษำดวย dialysis มสำเหตจำกโรคเบำหวำนถงรอยละ
38.51 กำรควบคมเบำหวำนในผปวยโรคไตมขอพจำรณำหลำยประกำร ตงแต เปำหมำยของกำรควบคม
เบำหวำน โภชนบ�ำบด กำรปรบเปลยนยำ/ขนำดยำทสำมำรถใหไดเมอกำรท�ำงำนของไตลดลง รวมถงปจจย
กระทบจำกกำรท�ำ dialysis ซงท�ำใหตองมกำรปรบยำลดระดบน�ำตำลในเลอดทใชรกษำ
โรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD) ในผปวยเบำหวำนอำจเกดจำกสำเหตอนทไมใชจำก
โรคเบำหวำน โรคไตเรอรงหมำยควำมถงกำรมควำมผดปกตของไตนำนมำกกวำ 3 เดอน อำจมหรอไมมกำร
ลดลงของ estimated glomerular filtration rate (eGFR) ผปวยเบำหวำนทม mild proteinuria อำจม CKD
ระยะ 1 และ 2 ขณะทผปวยเบำหวำนบำงรำยอำจม CKD ระยะ 3 ขนไปโดยไมม proteinuria โรคไตเรอรง
แบงไดเปน 5 ระยะ ดงตำรำงท 1
บททการรกษาเบาหวานในผเปนโรคไตเรอรง
8
ตารางท 1. กำรแบงระยะของโรคไตเรอรง (CKD)2
ระยะท 1
ระยะท 2
ระยะท 3 3A
3B
ระยะท 4
ระยะท 5 non-dialysis dependent (CKD5ND)
dialysis dependent (CKD5D)
- CKD5HD (hemodialysis)
- CKD5PD (peritoneal dialysis)
³90 ปกตหรอสง
60-89 ลดลงเลกนอย
45-59 ลดลงเลกนอยถงปำนกลำง
30-44 ลดลงปำนกลำงถงมำก
15-29 ลดลงมำก
นอยกวำ 15 ไตวำย (kidney failure)
ระดบครอะตนนในเลอดทวดโดยกำรใชเอนซำยมทเปนมำตรฐำน หำกหองปฏบตกำรไมรำยงำนคำ
eGFR สำมำรถค�ำนวณ eGFR โดยใชสตรดงน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256084
เพศหญง
ระดบ serum creatinine ≤0.7 (mg/dL)
ระดบ serum creatinine >0.7 (mg/dL)
เพศชาย
ระดบ serum creatinine ≤0.9 (mg/dL)
ระดบ serum creatinine >0.9 (mg/dL)
สตรทใช GFR = 144 x (Scr/0.7)-0.329 (0.993)Age
สตรทใช GFR = 144 x (Scr/0.7)-1.209 (0.993)Age
สตรทใช GFR = 141 x (Scr/0.9)-0.411 (0.993)Age
สตรทใช GFR = 141 x (Scr/0.9)-1.209 (0.993)Age
ผลกระทบของโรคไตเรอรงตอเบาหวาน เมอเปนโรคไตเรอรง มกำรท�ำงำนของไตลดลง พบมกำรเปลยนแปลงดงน
1. เพมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด จำกสำเหตตอไปน
1.1 ลดกำรขจดอนซลนและยำเมดลดระดบน�ำตำลบำงชนด ยำเมดลดระดบน�ำตำลบำงชนดอำจ
ตองลดขนำดของยำเมอเปนโรคไตเรอรงระยะ 3 ส�ำหรบอนซลนทหลงจำกตบออนในคนปกตจะ
ผำน portal system และถกท�ำลำย (metabolized) ทตบประมำณรอยละ 75 และรอยละ 25
ถกท�ำลำยทไต3 ในผปวยเบำหวำนทฉดอนซลนเขำชนใตผวหนงยำจะเขำสกระแสเลอดโดยไม
ตองผำนตบ โดยเฉพำะอยำงยงเมอระดบ eGFR <20 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตรสงผลใหคำ
ครงชวตของอนซลนนำนขน4
1.2 ลดขบวนกำรสรำงน�ำตำลจำกไต (renal gluconeogenesis) ในคนปกตไตจะมสวนในกำรสรำง
น�ำตำลรอยละ 25
2. ลดกำรหลงอนซลน เปนผลโดยรวมจำกภำวะเลอดเปนกรด กำรขำด 1,25 dihydroxy vitamin D
และ secondary hyperparathyroidism ซงพบรวมดวยในโรคไตเรอรง4
3. ภำวะดอตออนซลน (Insulin Resistance, IR) มรำยงำนกำรเกด IR ทเนอเยอสวนปลำย โดยปรมำณ
และคณภำพของ insulin receptor ทเซลลไขมน กลำมเนอและเซลลตบลดลง สำเหตเชอวำอำจเกดจำก
uremic toxin ภำวะเลอดเปนกรดเรอรง กำรอกเสบ ภำวะโลหตจำง รวมทงกำรออกก�ำลงกำยทลดลง5
เมอท�ำกำรลำงไตโดย PD หรอ HD ประมำณ 5-6 สปดำห จะท�ำใหภำวะ IR ดขน
4. ควำมตองกำรอนซลนลดลงในผปวยเบำหวำนทมโรคไตเรอรงตงแตระยะ 3 ขนไป แมจะมกำรหลง
อนซลนลดลงและดอตออนซลน แตกลบมภำวะเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด เนองมำจำกกำรขจด
อนซลนลดลงทงทตบและไต นอกจำกนน กำรทมภำวะทโภชนำกำรรวมดวย และควำมผดปกตในกำรท�ำงำน
ของกลคำกอนท�ำใหมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเพมขน พบวำประมำณ 1 ใน 3 ของผปวย
เบำหวำนชนดท 2 ซงท�ำ dialysis เกดปรำกฎกำรณ “burn-out diabetes” ตองหยดยำรกษำเบำหวำน
เนองจำกภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด6 ในผปวยเบำหวำนชนดท 1 พบวำสำมำรถลดปรมำณอนซลนหรอจ�ำนวน
ครงทฉดอนซลน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 85
การรกษาเบาหวานในผเปนโรคไตเรอรง เปำหมำยในกำรควบคมเบำหวำนในผปวยทเปนโรคไตเรอรง7,8
1. โดยทวไปแนะน�ำใหควบคมเบำหวำนใหระดบ A1C ประมำณ 7.0% เพอปองกนและชะลอกำร
เกดโรคแทรกซอนเรอรงจำกหลอดเลอดเลก รวมถงชะลอกำรเพมระยะโรคไตเรอรงจำกเบำหวำน
(คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
2. ในผปวยทมควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ไมควรควบคมเบำหวำนให A1C <7.0% (คณภำพ
หลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
3. ในผปวยทมโรครวมหลำยโรค หรอคำดหมำยวำมชวงชวตสน อำจลดเปำหมำยกำรควบคมเบำหวำน
ให A1C มำกกวำ 7.0% (คณภำพหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
4. ในผทไดรบกำรรกษำดวย hemodialysis ตอเนอง ควรพจำรณำเปำหมำยของ A1C เฉพำะรำย
ในผทมควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด อำจตองลดยำรกษำเบำหวำน ถำ A1C <7.5% (คณภำพ
หลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)
ขอควรพจารณาอนๆ ในกำรประเมนผลกำรควบคมเบำหวำน ในผปวยเบำหวำนทท�ำ hemodialysis
1. ควรทรำบวำกำรตรวจ A1C ทสถำนพยำบำลของทำนใชวธใด กำรตรวจดวยวธ electrical
charged–based method อำจท�ำใหประเมนคำ A1C สงไป เนองจำกไมสำมำรถแยกระหวำง
carbamylated hemoglobin ซงเพมขนในภำวะทม blood urea nitrogen สงออกจำก glycated
hemoglobin
2. ควรทรำบปจจยทมผลตอ A1C ไดแก กำรเพงไดรบเลอด โรคทมควำมผดปกตของฮโมโกลบน
(hemoglobinopathy) และกำรเพมขนของระดบฮโมโกลบนในชวง 2 เดอนทผำนมำจำกกำรตอบ
สนองตอ erythropoietin ทไดรบ
3. ปจจยทอำจมผลตอกำรประเมนคำ A1C สงกวำควำมเปนจรง
- Carbamylated hemoglobin ทพบเมอมภำวะเลอดเปนกรด และ blood urea nitrogen เพมขน
- ภำวะยรเมย ท�ำใหม nonenzymatic glycosylation ทผดปกตเพมขน
- ภำวะโลหตจำงจำกขำดเหลก
4. ปจจยทอำจมผลตอกำรประเมนคำ A1C ต�ำกวำควำมเปนจรง
- ภำวะโลหตจำงจำกเมดเลอดแดงมอำยสนลง ท�ำใหระยะเวลำทถก glycation นอยลง
- กำรไดรบเลอด
- กำรรกษำดวย erythropoietin ท�ำใหมปรมำณเมดเลอดแดงตวออนเพมขนอยำงรวดเรว
ขอมลกำรศกษำจำกตำงประเทศ พบวำกำรใช glycated albumin (GA) ส�ำหรบประเมนกำรควบคม
เบำหวำนในระยะเวลำ 7-14 วน ดกวำ A1C ในผปวยท�ำ HD9 เนองจำกผลกระทบของกำรตรวจ A1C จำก
ปจจยเมดเลอดแดงมชวงชวตสน กำรได erythropoietin และ carbamylated hemoglobin ไมแนะน�ำกำร
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256086
ใช fructosamine ซงถกกระทบจำกระดบซรมโปรตนมำกกวำ GA และสำรโมเลกลต�ำ เชน ยเรย หรอกรดยรก
ในขณะทผปวยท�ำ PD กำรประเมนดวยคำ A1C จะดกวำ GA10 โดยเฉพำะอยำงยงผทมระดบ albumin ต�ำใน
เลอด SMBG มประโยชนมำกในกำรตดตำมกำรรกษำในผทไดรบยำซงอำจท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
เชน sulfonylurea และอนซลน โดยเฉพำะอยำงยงในผทรกษำดวย hemodialysis อยำงไรกตำม เนองจำก
ไมมกำรศกษำระยะยำวถงผลของระดบ GA ตอกำรเกดโรคแทรกซอน ดงนน กำรประเมนผลกำรควบคม
เบำหวำนในระยะยำวยงแนะน�ำใหใช A1C ควบคกบกำรเจำะระดบน�ำตำลในเลอดและ SMBG ขอควรระวงใน
ผปวยทไดรบกำรรกษำดวย PD กำรใชเครองตรวจน�ำตำลชนดพกพำทใชเอนไซม glucose dehydrogenase
pyrroloquinoline quinone (GDH-PQQ) จะใหคำสงกวำปกตถำใช dialysate ทมน�ำตำลอน รวมทง
icodextrin และสงผลกระทบไดถง 2 สปดำหหลงจำกหยดใช
กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดอยำงเขมงวดสำมำรถลดกำรเกด albuminuria และโรคแทรกซอน
ทำงหลอดเลอดทตำและระบบประสำท ในผปวยเบำหวำนชนดท 1 และชนดท 2 จำกกำรศกษำ Diabetes
Control and Complication Trial (DCCT), United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) และ Veterans Affairs Cooperative
Study on Glycemic Control and Complications in Type 2 Diabetes Feasibility Trial (VADT)11-14
โดยรวมส�ำหรบผปวยเบำหวำนทมโรคไตเรอรงระยะตนๆ กำรควบคมเบำหวำนยงมประโยชนในกำรลด
โรคแทรกซอนทำงหลอดเลอดแดงฝอยและระบบประสำท จงแนะน�ำใหเปำหมำย A1C ไมเกน 7% ส�ำหรบ
ผปวยเบำหวำนทม ESRD และท�ำ HD ถำอำยไมมำก (<50 ป) ไมไดมโรครวมดวย หรอยงอยในขำยทจะไดรบ
กำรปลกถำยไต ควรควบคมเบำหวำนให A1C ใกลเคยง 7% (7%-7.5%) แตถำผปวยอำยมำก มโรครวมดวย
หรอควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด อำจใหเปำหมำย A1c ใกล 8% หรอระหวำง 7.5- 8.0%7,8
การใหยารกษาเบาหวานทไมใชอนซลนในผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรง
กำรใชยำสรปไวในตำรำงท 22,7,8,15
Metformin
• หำมใชเมอ eGFR <30 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร
• ถำ eGFR 30-45 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร ใหลดขนำดเหลอ 1000 มก.ตอวน เนองจำกเพมควำม
เสยงในกำรเกด lactic acidosis
Sulfonylurea
• ไมควรใช glibenclamide ถำ eGFR <60 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร
• ไมตองปรบขนำด glipizide และ gliclazide ใน CKD ระยะ 3-5 แตตองระวงภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
ควรหลกเลยงในผปวยท�ำ hemodialysis
• Glimepiride ใหเรมขนำดนอย 1 มก.ตอวน ในโรคไตเรอรงระดบ 3 ไมควรใชในโรคไตระดบ 4 และ 5
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 87
ตารางท 2. ขนำดเหมำะสมของยำเมดลดระดบน�ำตำลและยำฉด GLP-1 analog ในผปวยโรคไตเรอรง
กลมยา ชนดยาขนาดยาทแนะน�า
ในผปวย CKD ระดบ 3,4หรอไดรบการเปลยนไต
ขนาดยาทแนะน�าในผปวย CKD ระดบ 5
และ 5D ผลขางเคยง
Biguanides
Sulfonylurea
Glinide
α-glucosidase
inhibitor
Glitazone
DPP-4
inhibitors
SGLT2-
inhibitors
GLP-1
analogs
Metformin
Glibenclamide
Glipizide
Gliclazide
Glimepiride
Repaglinide
Acarbose
Voglibose
Pioglitazone
Linagliptin
Vildagliptin
Saxagliptin
Sitagliptin
Alogliptin
Empagliflozin
Dapagliflozin
Canagliflozin
Exenatide
Liraglutide
หำมใช
หำมใช
หลกเลยงใน 5ND
หลกเลยงใน 5D
หำมใช
ไมตองปรบขนำดยำ
หำมใช
หำมใช
ไมตองปรบขนำดยำ
ไมตองปรบขนำดยำ
50 มก.ตอวน
2.5 มก.ตอวน
ใหหลงท�ำ dialysis
25 มก.ตอวน
6.25 มก.ตอวน
หำมใช
หำมใช
หำมใช
กำรเกด lactic
acidosis
- ภำวะน�ำตำลต�ำ
ในเลอด
- น�ำหนกตวเพม
- ภำวะน�ำตำลต�ำ
ในเลอด
อำจม hepatotoxicity
บวม หวใจวำย
- กำรตดเชอรำ ระบบ
สบพนธและทำงเดน
ปสสำวะ
- ภำวะขำดน�ำ
ระวงภำวะขำดน�ำ
จำกคลนไสอำเจยน
eGFR 30-45* ใชไดไมเกน 1000
มก.ตอวน และตดตำม eGFR ทก
3 -6 เดอน
eGFR <30* หำมใช
ไมควรใชในโรคไตระยะ 3
หำมใชในโรคไตระยะ 4
ไมจ�ำเปนตองปรบขนำดยำ
ไมจ�ำเปนตองปรบขนำดยำ
เรมขนำดต�ำ 1 มก.ตอวน
หำมใชในโรคไตระยะ 4
เรมขนำดต�ำ 0.5 มก.กอนอำหำร
ถำ eGFR <30 *
ไมใหในผทม eGFR <30*
ไมใหในผทม eGFR <30*
ไมจ�ำเปนตองปรบขนำดยำ
ไมจ�ำเปนตองปรบขนำดยำ
50 มก. ตอวน ถำ eGFR <50*
2.5 มก.ตอวน ถำ eGFR <50*
50 มก.ตอวน ถำ eGFR 30-50*
25 มก.ตอวน ถำ eGFR <30*
12.5 มก.ตอวน ถำ eGFR 30-50*
6.25 มก.ตอวน ถำ eGFR <30*
ไมใชถำ eGFR <45*
ไมใชถำ eGFR <60*
100 มก.ตอวน ถำ eGFR 45-60*
ไมใชถำ eGFR <45*
ระมดระวงเมอ eGFR <30-50*
ไมใชเมอ eGFR <30*
ไมใชเมอ eGFR <30*
* มหนวยเปน มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร; 5ND = CKD ระยะ 5 non-dialysis dependent; 5D = CKD ระยะ 5 didlysis
dependent
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256088
Alpha-glucosidase inhibitors
• ไมใชในผปวยโรคไตตงแตระดบ 4
Pioglitazone
• ไมจ�ำเปนตองปรบยำในผปวยโรคไต ตองระมดระวงเรองกำรบวมจำกสำรน�ำคง และควำมเสยงตอ
heart failure
DPP-4 inhibitors
• ใหไดในผปวยโรคไตเรอรงทกระยะ รวมทงผปวยทท�ำ hemodialysis แตตองมกำรปรบขนำดยำ
ยกเวน linagliptin ไมตองปรบขนำด
• เฉพำะ saxagliptin แนะน�ำใหยำหลงท�ำ hemodialysis เนองจำกถกขบออกทำง dialysisได
SGLT2 inhibitors
• ส�ำหรบ dapagliflozin และ empagliflozin ไมใชถำ eGFR <60 และ 30 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร
ตำมล�ำดบ โดย canagliflozin ใหใชขนำด 100 มก.ตอวน ถำ eGFR อยระหวำง 45-60 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร
GLP-1 analog
• สำมำรถใชไดในผปวยทม eGFR ³30 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร แตควรระมดระวงกำรใชในผทม
eGFR 30-50 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร จำกผลขำงเคยงเรองอำกำรคลนไส อำเจยน ซงอำจท�ำใหเกดกำร
ขำดสำรน�ำ สงผลใหกำรท�ำงำนของไตลดลง
โดยสรปในผปวย CKD ทไมไดท�ำ dialysis กำรพจำรณำเลอกใชยำตวแรกขนอยกบเปำหมำยกำรคม
เบำหวำน ผลขำงเคยงของยำ (ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด กำรเกด lactic acidosis) ควำมสะดวกและสทธกำร
รกษำ ถำ eGFR <30 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร ยำเมดลดระดบน�ำตำลในเลอดทยงปลอดภยในกำรใช
ไดแก ยำกลม DPP-4 inhibitors, ยำ glipizide ในขนำด 2.5-10 มก./วน และ ยำ repaglinide ส�ำหรบ
thiazolidinedione ใชเปนยำรวมหรอยำทำงเลอก ส�ำหรบผปวยทท�ำ hemodialysis มกนยมใหกำรรกษำ
ดวยอนซลน8,16
การใหอนซลนในผปวยเบาหวานทมโรคไตเรอรงเนองจำกกำรขจดอนซลนลดลงเมอไตเสอมหนำท และในภำวะยรเมยตบท�ำลำยอนซลนลดลงดวย
นอกจำกนน ผปวยมกกนอำหำรไดนอย ควำมตองกำรอนซลนจงลดลง ในผปวยเบำหวำนทเปน CKD และจะ
เรมรกษำดวยอนซลน มขอแนะน�ำใหลดขนำดอนซลนเรมตน โดยใหลดขนำดลงรอยละ 25 ของขนำดเรมตนใน
คนปกต ถำ eGFR อยระหวำง 10-50 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร และรอยละ 50 ของขนำดเรมตนในคนปกต
ถำ eGFR นอยกวำ 10 มล./นำท/1.73 ตำรำงกโลเมตร17
ผปวยเบำหวำนบำงคนอำจมควำมตองกำรอนซลนแตกตำงออกไป ขนกบผลลพธของภำวะดอตอ
อนซลนทเพมขนและกำรขจดอนซลนทลดลงในภำวะไตเสอมหนำท จ�ำเปนตองตดตำมผลกำรรกษำและปรบ
ขนำดอนซลนตำม SMBG สวนใหญมกจะใหกำรรกษำดวย basal insulin เนองจำกสะดวกและปรบขนำดได
งำย ใหรวมกบยำเมดลดระดบน�ำตำลในเลอดทสำมำรถใหได เชน glipizide, DPP-4 inhibitor, repaglitinide
และ pioglitazone ถำไมมขอจ�ำกดดงทกลำวแลวขำงตน นอยรำยทจ�ำเปนตองให basal-bolus regimen
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 89
การใหอนซลนและยาเมดลดระดบนำาตาลในผปวยทรบการรกษาดวย hemodialysis มขอควรพจำรณำดงตอไปน
1. หลกเลยงกำรใช glipizide และ gliclazide เนองจำกมกำรผนแปรของระดบน�ำตำลในเลอดระหวำง
ท�ำ dialysis จะเพมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
2. สำมำรถใชยำ glinide, DPP-4 inhibitors รวมกบอนซลนได ระมดระวงกำรใช pioglitazone
เนองจำกปญหำบวมและควำมเสยงกำรเกด heart failure
3. ใหค�ำแนะน�ำผปวยเบำหวำนถงอำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ซงอำกำรอำจไมเดนชด จำกภำวะ
autonomic neuropathy ทมรวมดวย รวมถงวธแกไข
4. ควรมกำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดกอนและหลงท�ำ HD ใหกำรปองกนและรกษำภำวะน�ำตำลต�ำใน
เลอดดงแผนภมท 1
5. ในผ ทรกษำเบำหวำนดวยกำรฉดอนซลน มกจะตองลดขนำดยำในระหวำงหรอหลงกำรท�ำ
hemodialysis (ในวนทท�ำ hemodialysis) ดงแผนภมท 1 อยำงไรกตำมกำรปรบอนซลนควรพจำรณำจำก
ผลของ SMBG ของผปวย
6. กำรใหอนซลนแบบ basal-bolus หรอ prandial insulin จะเหมำะสม เนองจำก flexibility เรอง
กำรแกวงของระดบน�ำตำลในเลอด
7. ในผทมระดบน�ำตำลในเลอดสง กอนท�ำ HD
- ถำ predialysis plasma glucose ³500 มก./ดล. ใหฉด rapid-acting insulin analog ขนำด
นอย (2-4 ยนต) เขำใตผวหนง ตดตำมระดบน�ำตำลในเลอดใน 2 ชวโมง เปำหมำย ใหมคำระหวำง
100-249 มก/ดล. หลกเลยงกำรมระดบน�ำตำลในเลอด <100 มก/ดล. หลงเสรจ HD ใหตรวจเชค
ระดบน�ำตำลในเลอดอกครง18
- ถำ predialysis plasma glucose ³600 มก./ดล. ใหเจำะ blood gas, serum K และ serum
ketone เพอใหแนใจวำไมไดเปน diabetic ketoacidosis (DKA)
การใหอนซลนและการควบคมเบาหวานในผปวย CKD ทรกษาดวย peritoneal dialysis (PD)
ส�ำหรบผปวยทควบคมเบำหวำนไดดดวยยำกนกอนท�ำ PD กสำมำรถใหยำเดมไดเชนเดยวกบใน CKD
5ND แตเนองจำก dialysate ทใชในกำรท�ำ PD มกลโคสซงมกำรดดซมจำก peritoneal membrane ได
เปนกำรเพมกลโคสทรำงกำยไดรบประมำณ 50-150 กรมตอวน ขนอยกบเปอรเซนตของกลโคสใน dialysate
และควำมสำมำรถของ membrane ในกำรดดซมกลโคส จงมกจะท�ำใหระดบน�ำตำลในเลอดสงขน กำรเพมยำ
เมดมขอจ�ำกด อำจจ�ำเปนตองฉดอนซลนเพมเตม
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256090
การใหอนซลนในผปวยทรบการรกษาดวย peritoneal dialysis (PD) แนะน�ำใหใชอนซลนวธฉดเขำใตผวหนง ไมแนะน�ำกำรใหอนซลนใสใน dialysate ทใหเขำชองทอง แมวำ
วธหลงอนซลนจะผำนไปยงตบโดยตรง เนองจำกอำจมกำรเปลยนโปรแกรมเวลำในกำรท�ำ CAPD และเวลำ
มออำหำร ท�ำใหตองปรบเปลยนขนำดอนซลนใน dialysate ซงยงยำกกบผปวย นอกจำกนน ยงพบวำกำร
ใหอนซลนทำง dialysate ตองใชขนำดอนซลนเพมขน เพรำะมอนซลนตดตำมสำยและถงทบรรจ รวมถงถก
เจอจำงโดยปรมำณ dialysate กำรเกดพงผด (peritoneal fibroblastic proliferation) และอำจเกด
subcapsular hepatic steatosis ทส�ำคญคอ ควำมเสยงกำรตดเชอ (peritonitis) เพมขน แมวำ meta-
analysis ของกำรศกษำทท�ำแบบไมมกลมควบคมพบวำ กำรควบคมเบำหวำนจะดกวำกตำม ในกลมทรกษำ
ดวยกำรใหอนซลนทำง dialysate พบระดบ HDL-cholesterol มคำต�ำกวำและระดบไตรกลเซอไรดมคำสง
กวำเมอเปรยบเทยบกบแบบฉดเขำใตผวหนง19
แผนภมท 1. กำรดแลและควบคมระดบน�ำตำลในเลอดในวนทท�ำ hemodialysis
การควบคมเบาหวานในหนวยทท�า hemodialysis• ผปวยควรน�ำอนซลนและยำเมดทใชมำดวยขณะมำท�ำ dialysis• ในผทไดรบกำรรกษำดวยยำทอำจท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ควรมกำรเจำะตรวจน�ำตำลในเลอดทงระยะกอนท�ำ
และกอนเสรจสนกำรท�ำ dialysis• ระดบน�ำตำลในเลอดมกำรผนแปรไดขณะท�ำ dialysis โดยมกจะต�ำในชวโมงสดทำยกอนสนสด dialysis• ควรลดขนำดอนซลนทให 10-15 % ในระหวำงและทนทหลงท�ำ dialysis• ถำ A1C <7.5 % ควรมกำรลดขนำดอนซลนหรอยำเมดลดระดบน�ำตำลทเพมระดบอนซลนเพอลดควำมเสยงกำรเกด
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
ระดบน�าตาลในเลอด
รกษาดวย rapid-acting insulinลดขนาดอนซลนกอนมออาหาร 10-15% - ท�ำ dialysis ตอนเชำ ลดอนซลนมอเชำ- ท�ำ dialysis ตอนบำย ลดมอกลำงวน- ท�ำ dialysis ตอนเยน ลดมอเยน
รกษาดวย premixed insulinลดขนาดอนซลน 10-15%
- ลดอนซลนมอเชำ ถำท�ำ dialysis ชวงเชำ/บำย - ลดอนซลนมอเยน ถำท�ำ dialysis ชวงเยน
รกษาดวย basal insulinลดขนาดอนซลน 25%
ตอนเชำหรอตอนเยนในวนทท�ำ dialysis
กอนเสรจ dialysis>250 มก/ดล.
- ให ผ ป วยตดตำมระดบน� ำ ต ำ ล ใ น เ ล อ ด ด ว ยตนเอง ถำยงคงสงอยใหปรกษำพยำบำล หรอ แพทยในทมเบำหวำน
กอนท�า dialysis <130 มก./ดล. - ใหคำรโบไฮเดรต 15-30 กรม - ตรวจระดบน�ำตำลซ�ำ- อำจจ�ำเปนตองใหอำหำรวำงกอน
เสรจสน dialysis ขนอยกบระดบ น�ำตำลในเลอด
กอนท�า dialysis 130-250 มก/ดล.
- ไมตองใหอะไร
กอนเสรจ dialysis 130 -250 มก/ดล.
- ไมตองใหอะไร
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 91
ถำท�ำ PD แบบ continuous กำรใหอนซลนแบบ basal-bolus จะเหมำะสมทสด แตถำท�ำ PD ชวงกลำง
คน (overnight) แนะน�ำใหใช premixed insulin ขณะเรมท�ำ PD20
เอกสารอางอง
1. Chuasuwan A, Praditpornsilpa K. Annual report Thailand renal replacement therapy
2014. Access from http://nephrothai.org/images/10-11-2016/1.TRT-report-2014-_3-11-
59_-final_.pdf.
2. Inker LA, Astor BC, Fox CH, Isakova T, Lash JP, Peralta CA, et al. KDOQI US Commentary
on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
CKD. Am J Kidney Dis 2014; 63: 713-73.
3. Mak RH, DeFronzo RA. Glucose and insulin metabolism in uremia. Nephron 2002; 61:
377-82.
4. Adrogue HJ. Glucose homeostasis and the kidney. Kidney Int 1992; 42: 1266–82.
5. Kobayashi S, Maesato K, Moriya H, Ohtake T, Ikeda I. Insulin resistance in patients with
chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2005; 45: 275-80.
6. Kovesdy CP, Park JC, Kalantar-Zadeh K: Glycemic control and burnt-out diabetes in ESRD.
Semin Dial 2010; 23: 148–156.
7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD :
2012 Update. Am J Kidney Dis 2012; 60: 850.
8. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. Management of adults with diabetes
in hemodialysis unit April 2016. Download from www.diabetes.org.uk
9. Inaba M, Okuno S, Kumeda Y, Yamada S, Imanishi Y, Tabata T, et al. Glycated albumin is
a better glycemic indicator than glycated hemoglobin values in hemodialysis patients
with diabetes: effect of anemia and erythropoietin injection. J Am Soc Nephrol 2007; 18:
896-903.
10. Szu-Ying Lee , Chen Yin-Cheng, Tsai I-Chieh , Yen Chung-Jen, Chueh Shu-Neng, Chuang
Hsueh-Fang et al. Glycosylated hemoglobin and albumin-corrected fructosamine are
good indicators for glycemic control in peritoneal dialysis patients. PLOS ONE www.
plosone.org 2 March 2013 | Volume 8 | Issue 3 | e57762.
11. The DCCT Research Group. Effect of intensive therapy on the development and
progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial.
Kidney Int 1995; 47: 1703-20.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256092
12. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control
with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.
13. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Gofdf DC, Bigger T, Buse JB, et al. Effects of intensive
glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59.
14. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuete N, Reaven PD, et al. Glucose control
and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360:
129-39.
15. Abe M, Okada K, Maruyama T, Maruyama N, Matsumoto K: Combination therapy with
mitiglinide and voglibose improves glycemic control in type 2 diabetic patients on
hemodialysis. Expert Opin Pharmaco Ther 2010; 11: 169–76.
16. Berns JS, Glickman JD. Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes
and pre-dialysis chronic kidney disease or end-stage renal disease. Up to date last
updated: Sep 15, 2016.
17. Snyder RW, Berns JS. Use of insulin and oral hypoglycemic medications in patients with
diabetes mellitus and advanced kidney disease. Semin Dial 2004; 17: 365-70.
18. Nakao T, Inaba M, Abe M, Kaizu K, Shima K, Babazono T, et al. for Japanese Society for
Dialysis Therapy. Best practice for diabetic patients on hemodialysis 2012. Therapeutic
Apheresis and Dialysis 2015; 19 (Suppl 1): 40–66. doi: 10.1111/1744-9987.12299.
19. Almalki MH, Altuwaijri MA, Almehthel MS, Sirrs SM, Singh RS, et al. Subcutaneous versus
intraperitoneal insulin for patients with diabetes mellitus on continuous ambulatory
peritoneal dialysis : meta-analysis of non-randomized clinical trials. Clin Invest Med 2012;
35: E132.
20. Hahr AJ, Molitch ME. Management of diabetes mellitus in patients with chronic kidney
disease. Clini Diabetes Endocrinol (2015); 1 : 2 DOI 10.1186/s40842-015-0001-9.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 93
กำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) เปนเครองมอ
ส�ำคญในกำรเพมศกยภำพและเสรมพลง (empowerment) ใหผปวยเบำหวำนมควำมสำมำรถในกำรดแล
ตนเองรวมกบกำรใหควำมรในดำนอนๆ SMBG ท�ำไดทกเวลำโดยกำรเจำะเลอดทปลำยนวซงเปนเลอดจำก
หลอดเลอดแคปลลำร (capillary blood) หยดเลอดลงแถบทดสอบ และอำนคำดวยเครองตรวจน�ำตำลใน
เลอดชนดพกพำ (blood glucose meter) ผดแลผปวยเบำหวำนควรไดรบกำรสอนใหท�ำ SMBG เมอผปวยไม
สำมำรถท�ำไดดวยตนเอง รวมทงสอนกำรแปลผลเพอปรบเปลยนกำรรกษำใหบรรลเปำหมำยของกำรควบคม
เบำหวำน
ประโยชนของการทำา SMBG1. ชวยเสรมขอมลของคำ A1C ในกำรประเมนกำรควบคมเบำหวำน
2. ชวยใหกำรควบคมเบำหวำนดขน ถำมกำรปรบเปลยนกำรรกษำโดยใชขอมลระดบน�ำตำลในเลอด
ทไดจำกกำรท�ำ SMBG ซงเปนคำในชวงเวลำขณะนน (real time) สะทอนผลของยำทใชรกษำ พฤตกรรม
กำรกน และกำรออกก�ำลงกำยตอกำรเปลยนแปลงของระดบน�ำตำลในเลอด และสำมำรถใชตดตำมผลกำรปรบ
เปลยนนนๆ
3. สำมำรถตรวจคนหำหรอหำแนวโนมทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและภำวะน�ำตำลในเลอด
ทสงเกนเกณฑเปำหมำย ปองกนและแกไข ท�ำใหเพมควำมปลอดภยและควำมมนใจของผปวย เปนแรงจงใจให
มกำรดแลตนเอง โดยเฉพำะอยำงยงในภำวะเจบปวย กำรออกก�ำลงกำย กำรขบรถ
ขอบงชการทำา SMBG1-5
1. ผปวยเบำหวำนทมควำมจ�ำเปนในกำรท�ำ SMBG
1.1 ผทตองกำรคมเบำหวำนอยำงเขมงวด ไดแก ผปวยเบำหวำนทมครรภ (pre-gestational DM)
และผปวยเบำหวำนขณะตงครรภ (gestational DM) (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนก
ค�ำแนะน�ำ ++)
1.2 ผปวยเบำหวำนชนดท 1 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
1.3 ผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยๆ หรอ รนแรง หรอมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
โดยไมมอำกำรเตอน (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
2. ผปวยเบำหวำนทควรท�ำ SMBG
2.1 ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ซงไดรบกำรรกษำดวยกำรฉดอนซลน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1,
น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
บททการตรวจระดบนำาตาลในเลอดดวยตนเอง
9
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256094
3. ผปวยเบำหวำนทอำจพจำรณำใหท�ำ SMBG
3.1 ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ซงไมไดฉดอนซลนแตเบำหวำนควบคมไมได พจำรณำใหท�ำ SMBG
เมอผปวย และ/หรอผดแลพรอมทจะเรยนร ฝกทกษะ และน�ำผลจำก SMBG มำใชปรบเปลยน
พฤตกรรมเพอควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหไดตำมเปำหมำยทก�ำหนด โดยบคลำกรทำง
กำรแพทยใหค�ำแนะน�ำและปรบเปลยนกำรรกษำอยำงเหมำะสม (คณภำพหลกฐำนระดบ 4,
น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)
3.2 ผทเพงไดรบกำรวนจฉยวำเปนเบำหวำน เพอเรยนรในกำรดแลตนเองทงเรองอำหำร กำรออก
ก�ำลงกำย หรอไดยำลดระดบน�ำตำลในเลอดใหเหมำะสมกบกจวตรประจ�ำวน (คณภำพหลก
ฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)
3.3 SMBG เปนสวนหนงของกำรใหควำมร โรคเบำหวำนในกำรดแลตนเอง เพอชวยใหผ ปวย
เบำหวำนมควำมเขำใจโรคของตนเอง และเปนเครองมอใหผนนมสวนรวมในกำรรกษำดวย
กำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตและยำทไดรบตำมควำมเหมำะสมดวยตนเอง หรอภำยใตกำร
ปรกษำกบบคลำกรทำงกำรแพทย
3.4 กำรท�ำ SMBG มสวนชวยในกำรดแลตนเองในภำวะเจบปวย เพอใหทรำบวำเกดภำวะน�ำตำลต�ำ
ในเลอดหรอระดบน�ำตำลในเลอดสง เพอปรบเปลยนกำรรกษำ หรอปรกษำบคลำกรทำง
กำรแพทย
ความถของการทำา SMBGควำมถของกำรท�ำ SMBG เปนไปตำมควำมเหมำะสมกบชนดของโรคเบำหวำน กำรรกษำทไดรบ และ
ควำมจ�ำเปนทำงคลนกของผปวยเบำหวำนแตละรำย เพอใหบรรลเปำหมำยกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดท
ตงไว มขอแนะน�ำโดยทวไปดงน
1. ผปวยเบำหวำนระหวำงกำรตงครรภควรท�ำ SMBG กอนอำหำรและหลงอำหำร 1 หรอ 2 ชวโมง
ทง 3 มอ และกอนนอน (วนละ 7 ครง) อำจลดจ�ำนวนครงลงเมอควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไดด
2. ผปวยเบำหวำนชนดท 1 ทไดรบกำรรกษำดวย insulin pump ควรท�ำ SMBG วนละ 4-6 ครง
3. ผปวยเบำหวำนทฉดอนซลนตงแต 3 ครงขนไป ควรท�ำ SMBG กอนอำหำร 3 มอทกวน ควรท�ำ
SMBG กอนนอน และหลงอำหำร 2 ชม.เปนครงครำว หำกสงสยวำมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดกลำงดกหรอม
ควำมเสยงทจะเกด ควรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดชวงเวลำ 02.00-04.00 น.
4. ผปวยเบำหวำนทฉดอนซลนวนละ 2 ครง ควรท�ำ SMBG อยำงนอยวนละ 2 ครง โดยตรวจกอน
อำหำรเชำและเยน อำจมกำรตรวจกอนอำหำรและหลงอำหำรมออนๆ เพอดแนวโนมกำรเปลยนแปลงของ
ระดบน�ำตำลในเลอด และใชเปนขอมลในกำรปรบยำ
5. ควรท�ำ SMBG เมอสงสยวำมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและหลงจำกใหกำรรกษำจนกวำระดบน�ำตำล
ในเลอดจะกลบมำปกตหรอใกลเคยงปกต
6. ควรท�ำ SMBG กอนและหลงกำรออกก�ำลงกำย หรอกจกรรมทมควำมเสยง เชน กำรขบรถ ในผปวย
เบำหวำนทไดรบยำซงมควำมเสยงทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 95
7. ในภำวะเจบปวยควรท�ำ SMBG อยำงนอยวนละ 4 ครง ทก 4 ถง 6 ชวโมง หรอกอนมออำหำร
เพอคนหำแนวโนมทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดหรอระดบน�ำตำลในเลอดสงเกนควร
8. ในผปวยเบำหวำนชนดท 2 ซงฉดอนซลนกอนนอน ควรท�ำ SMBG กอนอำหำรเชำทกวนหรออยำง
นอย 3 ครง/สปดำหในชวงทมกำรปรบขนำดอนซลน อำจมกำรท�ำ SMBG กอนและหลงอำหำรมออนๆ สลบกน
เพอดแนวโนมกำรเปลยนแปลงของระดบน�ำตำลในเลอด ถำยงไมไดคำ A1C ตำมเปำหมำย
มรำยงำนกำรศกษำในผปวยเบำหวำนชนดท 2 ซงควบคมเบำหวำนไมด กำรท�ำ SMBG อยำงมแบบแผน
(structural) วนละ 7 ครง ตดตอกน 3 วน บนทกปรมำณอำหำร กำรออกก�ำลงกำย ทก 3 เดอนทมำพบแพทย
สำมำรถลดระดบ A1C ได 0.3%6
กำรท�ำ SMBG จะใหประโยชนเมอมกำรทบทวนควำมถกตองของวธกำรตรวจ ขอมล รปแบบกำร
เปลยนแปลงของระดบน�ำตำลในเลอดกบแพทยหรอทมงำนเบำหวำน เพอควำมเขำใจและกำรปรบเปลยนกำร
รกษำทเหมำะสม ผปวยเบำหวำนทมกำรท�ำ SMBG ควรน�ำสมดจดบนทกผล SMBG เเละ/หรอเครองตรวจ
น�ำตำลในเลอดชนดพกพำ (เพอตรวจสอบควำมถกตองของขอมลทผปวยบนทก) มำใหทมผดแลพจำรณำปรบ
เปลยนกำรรกษำดวยทกครงทมำตดตำมกำรรกษำ
ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลในเลอดทควรท�าในการตรวจวนละ 7 ครง1
ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลในเลอดทควรท�าในการตรวจวนละ 5 ครง1
วน
จนทร
องคำร
พธ
พฤหส
ศกร
เสำร
อำทตย
วน
จนทร
องคำร
พธ
พฤหส
ศกร
เสำร
อำทตย
กอนมอเชา
X
X
X
X
กอนมอเชา
X
X
X
หลงมอเชา
2 ชม.
X
X
X
X
หลงมอเชา
2 ชม.
X
X
X
กอนมอ
กลางวน
X
X
X
X
กอนมอ
กลางวน
หลงมอกลางวน
2 ชม.
X
X
X
X
หลงมอกลางวน
2 ชม.
X
X
X
กอนมอเยน
X
X
X
X
กอนมอเยน
X
X
X
หลงมอเยน
2 ชม.
X
X
X
X
หลงมอเยน
2 ชม.
X
X
X
กอนนอน
X
X
X
X
กอนนอน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256096
ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลในเลอดแบบสมดผลการควบคมเบาหวานแตละมอ1
ตวอยางตารางแสดงการเจาะระดบน�าตาลแบบดผลการควบคมเบาหวานในผทมการฉดอนซลนกอนนอน1
วน
จนทร
องคำร
พธ
พฤหส
ศกร
เสำร
อำทตย
วน
จนทร
องคำร
พธ
พฤหส
ศกร
เสำร
อำทตย
กอนมอเชา
X
กอนมอเชา
X
X
X
หลงมอเชา
2 ชม.
X
หลงมอเชา
2 ชม.
กอนมอ
กลางวน
X
X
กอนมอ
กลางวน
หลงมอกลางวน
2 ชม.
X
X
หลงมอกลางวน
2 ชม.
กอนมอเยน
X
กอนมอเยน
หลงมอเยน
2 ชม.
X
หลงมอเยน
2 ชม.
กอนนอน
X
กอนนอน
X
X
X
ควรมความรอะไรบางเมอทำา SMBGผปวยเบำหวำนทท�ำ SMBG หรอผดแลผปวย ควรไดรบกำรสอนควำมรตอไปน
1. ควำมส�ำคญและประโยชนของกำรท�ำ SMBG เวลำทควรท�ำกำรตรวจ เปำหมำยระดบน�ำตำลในเลอด
ทตองกำร
2. เทคนคกำรตรวจทถกตองส�ำหรบเครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำทใช อำยของแถบทใช
ทดสอบ กำรเกบดแลรกษำเครองและแถบทดสอบ7
3. กำรแปลผล SMBG ควำมรในกำรปรบขนำดยำฉดอนซลน ควำมรเรองยำเมดลดระดบน�ำตำลท
ตนเองไดรบ เรองอำหำรและกำรออกก�ำลงกำย ผปวยจะไดประโยชนสงสดเมอสำมำรถใชขอมลจำก SMBG
ปรบเปลยนพฤตกรรมชวตและกำรรกษำ
4. กำรปองกนและแกไขเมอมระดบน�ำตำลในเลอดสงเกนควรหรอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด เพอให
สำมำรถปรบหรอเปลยนแปลงใหเหมำะสมกบระดบน�ำตำลทตรวจวดได
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 97
5. เครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำสวนใหญรำยงำนผลเปนพลำสมำกลโคส บำงเครองรำยงำน
เปนกลโคสจำก whole blood (ผลทรำยงำนเปนรปแบบใดดไดจำกเอกสำรก�ำกบทแนบมำกบเครอง) สำมำรถ
ปรบผลทรำยงำนจำก whole blood เปนพลำสมำกลโคสไดโดยใช 1.1 x ผลทอำน ไดเปนคำเทยบเคยง
พลำสมำกลโคส (หนวยเปน มก./ดล.)
ส�ำหรบบคลำกรทำงกำรแพทยควรทรำบปจจยทมผลรบกวนตอคำของ SMBG กำรก�ำกบมำตรฐำนของ
เครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำคอ ในกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทระดบ <75 มก./ดล. จะตองให
ผลตรวจทมคำตำงจำกคำทแทจรง (ระดบพลำสมำกลโคส) ±15 มก./ดล. และทระดบ ³75 มก./ดล. จะตองให
ผลตรวจทมคำภำยในรอยละ 20 ของคำทแทจรง (ระดบพลำสมำกลโคส) จ�ำนวนรอยละ 95 ของจ�ำนวน
ตวอยำงเลอดทท�ำกำรตรวจวด7 กำรตรวจสอบควำมแมนย�ำของเครองโดยตรวจสอบจำกกำรอำนคำของวสด
ควบคมคณภำพ ส�ำหรบเครองทไมมวสดควบคมคณภำพให ผ ปวยหรอทมผ ดแลรกษำอำจทดสอบโดย
เจำะตรวจระดบน�ำตำลในเลอดจำกปลำยนวในขณะเดยวกบกำรตรวจพลำสมำกลโคสทำงหองปฏบตกำร
เมอผปวยมำตดตำมกำรรกษำ
เอกสารอางอง1. International Diabetes Federation. Guideline: Self-monitoring of blood glucose in non-
insulin treated type 2 diabetes 2009.
2. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, Munjas B,Suttorp MJ, Zhou A. Self-monitoring of
blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: A
meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14: 468-75.
3. Boutati EI, Raptis SA. Self-monitoring of blood glucose as part of the integral care of type
2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl2): S205-S210.
4. Diabetes UK. Care recommendations: Self- monitoring of blood glucose (SMBG).
Accessed on 15 September 2010 from http://www.diabetes.org.uk/About_us/Our_
Views/ Care_ recommendations/ Self-monitoring_of_blood_glucose/
5. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2017. Diabetes Care
2017; 40 (Suppl 1): S48-S56.
6. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, Hinnen DA, Parkin CG, Jelsovsky Z, et al.
Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly
controlled noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing
Program study. Diabetes Care 2011; 34: 262–67.
7. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack SE, Fish L, Heller SR, Rodriguez
H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the
American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36: 1384-95.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 256098
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 99
หมวด 3 ภาวะแทรกซอน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560100
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 101
ความสำาคญของภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวานกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน มควำมส�ำคญทำงคลนก คอ
1. ท�ำใหเกดอำกำรไมสบำย ซงอำจรนแรงจนท�ำใหเกดควำมพกำรหรอเสยชวตจำกภำวะสมองขำด
กลโคส1,2 หรอโรคหวใจและหลอดเลอด โดยเฉพำะในผปวยเบำหวำนสงอำย และมโรคหวใจและหลอดเลอดอย
แลว2-8
2. กำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดแตละครงจะเพมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ9
ซงภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทเกดซ�ำจะเปนปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง10 และ
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยไมมอำกำรเตอน (hypoglycemia unawareness) และภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดท
สมพนธกบกำรท�ำงำนของระบบประสำทออโตโนมคลมเหลว (hypoglycemia-associated autonomic
failure, HAAF)11,12 ซงเปนอนตรำย
3. กำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยท�ำใหรบกวนกำรด�ำเนนกจวตรประจ�ำวนตำมปกต และคณภำพ
ชวตของผปวยเบำหวำน2,9 เชน กำรนอนหลบทไมมคณภำพอนเปนผลจำกกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
กลำงดก (nocturnal hypoglycemia) สมรรถภำพและประสทธภำพในกำรท�ำงำนหรอกำรเรยนลดลง และ
ควำมไมปลอดภยหรออนตรำยในขณะท�ำงำน เชน กำรขบยำนพำหนะ และ กำรท�ำงำนกบเครองจกรกล
เปนตน นอกจำกนในผปวยเบำหวำนสงอำย ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดยงท�ำใหเกดภำวะกำรท�ำงำนของสมอง
ดำน cognitive บกพรอง หรอสมองเสอม (dementia)13
4. กำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอย โดยเฉพำะผปวยทไดรบกำรรกษำดวยอนซลน เปนอปสรรค
ส�ำคญทท�ำใหแพทยและผปวยไมสำมำรถควบคมเบำหวำนไดอยำงเขมงวดเพอปองกนภำวะแทรกซอนเรอรง
จำกโรคเบำหวำน เนองจำกเกรงกลวอนตรำยจำกภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด14
5. ในผปวยเบำหวำนทรบไวในโรงพยำบำล กำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดจะมควำมสมพนธกบ
อตรำตำย (mortality) ทเพมขน โดยทควำมสมพนธนมแนวโนมทจะเปนผลจำกตวโรคหรอควำมเจบปวยท
ผปวยเบำหวำนมอยมำกกวำจำกภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเอง15
บททการวนจฉย ประเมน
รกษาและปองกนภาวะนำาตาลตำาในเลอด
ในผปวยเบาหวานผใหญ
10
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560102
การวนจฉยภาวะนำาตาลตำาในเลอดเกณฑวนจฉย
กำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนอำศยเกณฑ 3 ประกำร รวมกน (Whipple
triad) ไดแก ระดบพลำสมำกลโคสท 70 มก./ดล. มอำกำรและอำกำรแสดงของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
และอำกำรหำยไปเมอระดบน�ำตำลในเลอดสงขน2,9,16
ในผปวยเบำหวำนทรบไวในโรงพยำบำล กำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดใชเกณฑท 70 มก./ดล.
เชนกน2,15
ในผปวยเบำหวำนทตงครรภ เกณฑวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในขณะตงครรภยงไมมกำร
ก�ำหนดชดเจน เนองจำกระดบกลโคสเลอดในเลอดในขณะตงครรภมแนวโนมต�ำกวำขณะไมตงครรภประมำณ
รอยละ 20 อยำงไรกตำม ผช�ำนำญกำรไดเสนอระดบพลำสมำกลโคสท 60 มก./ดล. เปนเกณฑวนจฉยภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอดในขณะตงครรภ2
ระดบฮโมโกลบนเอวนซ (A1C) ซงแมวำมควำมสมพนธเปนอยำงดกบคำเฉลยของระดบกลโคสใน
เลอดและมควำมสมพนธอยำงผกผนกบควำมเสยงและควำมถของกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด17,18 แตม
ควำมสำมำรถจ�ำกดในกำรท�ำนำยกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดครงตอไป และไมสำมำรถใชทดแทนกำรใช
ระดบกลโคสในเลอดในกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด2,16
หลกการกำาหนดเกณฑวนจฉยกำรก�ำหนดเกณฑวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนทระดบพลำสมำกลโคส 70 มก./ดล.
อยภำยใตหลกกำร ดงน2,16
เปนเกณฑทสำมำรถน�ำไปใชและปฏบตไดงำยโดยทมงำน ผดแล และตวผปวยเบำหวำนเอง ในทก
เวลำและทกสถำนท เชน ทโรงพยำบำล ส�ำนกงำนแพทย และทบำน
เพอใหกำรรำยงำนหรอบนทกกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเปนมำตรฐำน และมควำมผด
พลำดหรอคลำดเคลอนนอยทสด
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทวนจฉยตำมเกณฑน มควำมส�ำคญทำงคลนกคอ มผลตอควำมปลอดภยของ
ผปวย และกำรปรบกำรรกษำโดยเฉพำะยำรกษำเบำหวำน
กำรก�ำหนดระดบพลำสมำกลโคสท 70 มก./ดล. เปนเกณฑวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดใน
ผปวยเบำหวำน แทนทจะใชเกณฑ <50 มก./ดล. ดงทใชโดยทวไป เนองจำกระดบพลำสมำกลโคสท 70 มก./ดล.
เปนระดบทใหผปวยไดรบกำรวนจฉยและแกไขโดยเรว (glucose alert level) กอนทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำใน
เลอดระดบรนแรง และเปนระดบทเรมมผลตอระบบควบคมไมใหระดบกลโคสในเลอดต�ำลงมำกเกน (glucose
counter-regulatory system) ซงประกอบดวย กำรกระตนกำรหลง glucose counter-regulatory hormone
ไดแก กลคำกอน เอปเนฟรน โกรทฮอรโมน และ คอรตซอล เพอเพมระดบกลโคสในเลอด และกำรกระตนกำร
หลงสำรสงผำนประสำทออโตโนมค (autonomic neuro-transmitter) ไดแก นอรเอปเนฟรน และอะเซตลโคลน
เพอท�ำใหเกดอำกำรเตอนซงน�ำมำสกำรวนจฉยและแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด นอกจำกนยงเปนระดบทเผอ
ไวส�ำหรบกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยใชคำระดบกลโคสในเลอดทวดไดจำกเครองตรวจน�ำตำลใน
เลอดชนดพกพำ ซงผลตรวจมควำมแมนย�ำ (accuracy) จ�ำกดเมอระดบกลโคสในเลอดอยในเกณฑต�ำ2
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 103
วธการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดเพอวนจฉยภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวย
เบาหวาน1. กำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทไดผลถกตองทสดเพอวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดจะใชกำร
ตรวจวดระดบพลำสมำกลโคสเปนหลก9,19 ซงตองเกบตวอยำงเลอดด�ำ (venous blood) ใสในหลอดเกบ
ตวอยำงเลอดทมโซเดยมฟลออไรดเปนสำรตำนกำรจบเปนลมเลอด (anticoagulant) และสงหองปฏบตกำร
เพอแยกพลำสมำ และตรวจวดระดบพลำสมำกลโคสโดยวธมำตรฐำน (laboratory-based glucose
measurement) เชน วธ glucose oxidase หรอ วธ hexokinase
2. ผปวยเบำหวำนซงไดรบกำรรกษำดวยยำลดน�ำตำล (hypoglycemic agent) กำรตรวจวดระดบ
แคปลลำรกลโคส (capillary blood glucose) โดยกำรเจำะเลอดแคปลลำรทปลำยนวมอและใชเครองตรวจ
น�ำตำลในเลอดชนดพกพำทไดรบกำรควบคมควำมถกตองของผลตรวจวด (validated portable glucose
meter) ซงใชในกำรตดตำมผลกำรรกษำ (monitor-based glucose measurement) ไมวำจะเปนกำรตรวจ
ดวยตนเองทบำน (self-monitoring of blood glucose, SMBG) หรอกำรตรวจทจดใหกำรรกษำผปวย
(point-of-care testing of blood glucose) ทโรงพยำบำล หรอทส�ำนกงำนแพทย เปนทยอมรบไดในกำร
วนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในทำงปฏบต2
3. เนองจำกระดบกลโคสทวดไดจำกพลำสมำจะมคำสงกวำระดบกลโคสทวดไดจำกเลอดรวม (whole
blood glucose) เชน แคปลลำรกลโคส ประมำณรอยละ 10 อกทงผปวยเบำหวำนสวนใหญบำงเวลำไดรบกำร
ตรวจวดระดบพลำสมำกลโคส และในบำงเวลำไดรบกำรตรวจวดระดบแคปลลำรกลโคส ดงนน เพอใหกำร
รำยงำนผลกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดเปนมำตรฐำนและไมสบสน สหพนธเคมคลนกนำนำชำต
(International Federation of Clinical Chemistry หรอ IFCC) ไดเสนอใหรำยงำนคำกลโคสในเลอดทวดได
เปนคำพลำสมำกลโคส โดยในกรณทคำกลโคสในเลอดทวดมไดมำจำกกำรวดระดบกลโคสในพลำสมำโดยตรง
แตมำจำกกำรวดระดบกลโคสในเลอดแคปลลำรซงเปนเลอดรวมโดยใชกลโคสมเตอร สำมำรถรำยงำนเปน
คำเทยบเคยงพลำสมำกลโคส (adjusted plasma glucose) แทน โดยกำรน�ำคำกลโคสในเลอดทวดไดจำก
เลอดแคปลลำรคณดวยคำ correction factor คอ 1.11 ดงสมกำร adjusted plasma glucose = capillary
whole blood glucose x 1.1119
4. กำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดจำกเลอดแคปลลำรโดยใชกลโคสมเตอรทไดคำต�ำ อำจมควำม
คลำดเคลอนเกดขน คอ เปนคำต�ำลวง (falsely low) ซงเปนผลจำกปจจยรบกวนหลำยประกำร ไดแก ยำบำง
ชนด (เชน vasopressor, acetaminophen) ระดบฮมำโตครตทสง ภำวะขำดน�ำรนแรง ระดบออกซเจนต�ำใน
เลอด เปนตน2 The International Organization for Standardization (ISO) และองคกำรอำหำรและยำแหง
สหรฐอเมรกำ ไดก�ำหนดมำตรฐำนของเครองกลโคสมเตอรในกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทระดบ <75 มก./ดล.
จะตองใหผลตรวจทมคำตำงจำกคำทแทจรง (ระดบพลำสมำกลโคส) 15 มก./ดล. และทระดบ >75 มก./ดล. จะตอง
ใหผลตรวจทมคำภำยในรอยละ 20 ของคำทแทจรง (ระดบพลำสมำกลโคส) ในจ�ำนวนรอยละ 95 ของจ�ำนวน
ตวอยำงเลอดทท�ำกำรตรวจวด2 ดงนน ในกรณทผลกำรตรวจวดระดบกลโคสจำกเลอดแคปลลำรไดคำต�ำซงอย
ในเกณฑวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด แตผปวยไมมอำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด รวมทงไมมปจจยหรอ
เหตทท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด อำจตองพจำรณำเกบตวอยำงเลอดด�ำเพอสงตรวจวดระดบพลำสมำ
กลโคสโดยวธมำตรฐำน ถำสำมำรถท�ำได เชน ขณะอยในโรงพยำบำล เพอยนยนกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560104
อาการและอาการแสดงของภาวะนำาตาลตำาในเลอดอำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดแบงไดเปน 2 ชนด ไดแก อำกำรออโตโนมค (autonomic symptoms)
และอำกำรสมองขำดกลโคส (neuroglycopenic symptoms)2,9
อำกำรออโตโนมค ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว รสกหว รสกรอน เหงอออก มอสน รสกกงวล ควำม
ดนโลหตซสโตลคสง กระสบกระสำย คลนไส และชำ อำกำรดงกลำวเปนสญญำณเตอนใหผปวย
รวำมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเกดขน (hypoglycemia awareness) และตองแกไข เชน กน
อำหำร กอนทจะมอำกำรสมองขำดกลโคสทรนแรงเกดขน
อำกำรสมองขำดกลโคส ไดแก ออนเพลย รสกรอนทงทผวหนงเยนและชน อณหภมกำยต�ำ
มนงง ปวดศรษะ กำรท�ำงำนสมองดำน cognitive บกพรอง ปฏกรยำตอบสนองชำลง
สบสน ไมมสมำธ ตำพรำมว พดชำ งวงซม หลงลม พฤตกรรมเปลยนแปลง อมพฤกษครงซก
(hemiparesis) คลำยโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) หมดสต และชก
ผปวยเบำหวำนทงชนดท 1 และชนดท 2 ทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเกดขนบอย เมอมภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอดเกดขนซ�ำๆ หลำยครง อำจมอำกำรสมองขำดกลโคสเกดขนโดยไมมอำกำรออ
โตโนมคน�ำมำกอนเพอเตอนใหรำงกำยรบรและท�ำกำรแกไข ภำวะนเรยกวำ ภำวะน�ำตำลต�ำใน
เลอดโดยไมมอำกำรเตอน หรอ ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทสมพนธกบกำรท�ำงำนของระบบ
ประสำทออโตโนมคลมเหลว (HAAF)9,11,12
การวนจฉยและรายงานภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวานกำรวนจฉยและรำยงำนภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน อำศยผลกำรตรวจวดระดบกลโคสใน
เลอดรวมกบอำกำรทำงคลนก แบงไดเปน 5 แบบ2,9,16 ไดแก
Severe hypoglycemia หมำยถง ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง โดยผปวยมอำกำร
รนแรงจนไมสำมำรถแกไขไดดวยตวเองและตองอำศยผอนใหควำมชวยเหลอ
Documented symptomatic hypoglycemia หมำยถง ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทมหลกฐำน
ชดเจนคอ ผปวยมอำกำรทำงคลนกของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ซงผปวยสำมำรถแกไขไดดวย
ตวเอง และมผลกำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสท 70 มก./ดล. ในขณะเกดอำกำร
Asymptomatic hypoglycemia หมำยถง ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทไมมอำกำรคอผปวยมผล
กำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสท 70 มก./ดล. แตไมมอำกำรทำงคลนกของภำวะน�ำตำลต�ำใน
เลอด
Probable symptomatic hypoglycemia หมำยถง กำรทผปวยมอำกำรทำงคลนกของภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอด แตไมมผลกำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสในขณะเกดอำกำร
Pseudo-hypoglycemia หรอ relative hypoglycemia หมำยถง กำรทผ ปวยมอำกำร
ทำงคลนกของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทชดเจน แตมผลกำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสท
>70 มก./ดล. ในขณะเกดอำกำร อยำงไรกตำมระดบพลำสมำกลโคสในขณะนนมกลดลงมำใกล
70 มก./ดล.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 105
การประเมนความรนแรงของภาวะนำาตาลตำาในเลอดควำมรนแรงของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดแบงไดเปน 3 ระดบ ตำมอำกำรและอำกำรแสดงทเกดขน และ
ควำมสำมำรถของผปวยในกำรชวยเหลอตนเอง2,9,16 ไดแก
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบไมรนแรง (mild hypoglycemia) หมำยถง ผปวยมระดบพลำสมำ
กลโคสต�ำแตไมมอำกำรหรอมอำกำรออโตโนมคบำง ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว รสกหว รสกรอน
เหงอออก มอสน ซงผปวยสำมำรถแกไขไดดวยตนเอง
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบปำนกลำง (moderate hypoglycemia) หมำยถง ผปวยมระดบ
พลำสมำกลโคสต�ำ และมอำกำรออโตโนมครวมกบอำกำรสมองขำดกลโคสเกดขน อำกำรออโต
โนมค ไดแก ใจสน รสกหว รสกรอน เหงอออก มอสน หวใจเตนเรว ควำมดนเลอดซสโตลคสง
รสกกงวล คลนไส และชำ อำกำรสมองขำดกลโคส ไดแก ออนเพลย มนงง ปวดศรษะ ซงผปวย
สำมำรถแกไขไดดวยตนเอง
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง (severe hypoglycemia) หมำยถง ผปวยมอำกำรสมอง
ขำดกลโคสทรนแรงจนไมสำมำรถแกไขไดดวยตวเองและตองอำศยผอนชวยเหลอหรออำกำร
รนแรงมำก เชน ชก หมดสต ผปวยในกลมนอำจไดรบหรอไมไดรบกำรตรวจระดบกลโคสใน
เลอดในขณะเกดอำกำรกได ส�ำหรบผปวยทไมไดรบกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอด แตม
อำกำรสมองขำดกลโคสซงหำยไปหลงจำกไดรบกำรแกไขใหระดบกลโคสในเลอดเพมสงขนแลว
กสำมำรถใหกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงได2,9,16
ในผปวยเบำหวำนทรบไวในโรงพยำบำล กำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงใช
เกณฑทระดบพลำสมำกลโคส 40-50 มก./ดล.2,15
นอกจำกน The International Hypoglycemia Study Group 2017 ไดเสนอวธกำรรำยงำนภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอด โดยเนนส�ำหรบกำรศกษำวจยทำงคลนก (clinical trial) เชน กำรวจยประสทธภำพของยำ
รกษำเบำหวำน เปน 3 ระดบ (level) ตำมคำระดบน�ำตำลในเลอดซงวดทบำนโดยใชเครองกลโคสมเตอรหรอ
โดยเครองตรวจวดกลโคสตอเนอง (continuous glucose monitoring, CGM) เปนระยะเวลำอยำงนอย 20
นำท หรอกำรตรวจวดระดบพลำสมำกลโคสโดยหองปฏบตกำร และอำกำรทำงคลนก ดงน20,21
ระดบ 1 (level 1) glucose alert value หมำยถง ระดบน�ำตำลในเลอดท³ 70 มก./ดล.
ซงมควำมสมพนธกบกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทมอำกำร และมควำมส�ำคญในกำรแกไข
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยกำรใหคำรโบฮยเดรตทดดซมเรว และกำรพจำรณำปรบกำรรกษำ
เบำหวำน
ระดบ 2 (level 2) clinically significant hypoglycemia หมำยถง ระดบน�ำตำลในเลอด
ท <54 มก./ดล.ซงมควำมส�ำคญทำงคลนกอยำงมำก คอ ซงเปนระดบทมควำมสมพนธกบ
กำรเกด HAAF ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยไมมอำกำรเตอน และควำมเสยงตอกำรเกดภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง
ระดบ 3 (level 3 ) ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง หมำยถง กำรทผปวยมอำกำรสมองขำด
กลโคสทรนแรง (severe cognitive impairment) ซงตองอำศยผอนชวยเหลอ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560106
การปองกนไมใหเกดภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวานภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนมควำมส�ำคญทำงคลนก1,3-7 และจ�ำเปนตองปองกนไมใหเกด
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและถำเกดขนแลวตองปองกนไมใหเกดซ�ำ โดยเฉพำะในผปวยเบำหวำนสงอำย
กำรปองกนไมใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดมควำมส�ำคญมำก ในกำรลดควำมเสยงตอกำรเกดภำวะกำรเสย
ชวตจำกโรคหวใจและหลอดเลอด5-7 และภำวะกำรท�ำงำนของสมองดำน cognitive เสอมลง หรอสมองเสอม
(dementia)13 นอกจำกนในผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดมำกอนและมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
เกดขนซ�ำโดยไมมอำกำรเตอน (hypoglycemia unawareness) กำรควบคมเบำหวำนโดยปองกนไมใหมภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอดเกดขนซ�ำอกเลยเปนเวลำ 2-3 สปดำห มควำมส�ำคญมำกในกำรชวยใหผปวยกลบมำมอำกำร
เตอนเมอมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเกดขน22 ซงกำรปองกนไมใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดท�ำไดโดย2
กำรใหควำมรแกผปวยเบำหวำน ญำต ผใกลชด และผดแล เกยวกบอำกำรและปจจยเสยง
ของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
กำรเฝำระวงอยำงใกลชด โดยกำรซกประวตเกยวกบอำกำรน�ำตำลต�ำในเลอดและประเมนผล
กำรควบคมเบำหวำนวำอย ในเกณฑทมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดมำก
หรอนอย
สงเสรมกำรตรวจวดระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเอง (SMBG) หรอกำรตดตำมระดบน�ำตำลใน
เลอดอยำงตอเนอง (CGM) ถำจ�ำเปน ซงมประโยชนมำกในกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
ทงทมอำกำรและไมมอำกำร
ปรบเปำหมำยกำรควบคมเบำหวำน (glycemic target) ใหเหมำะสมกบภำวะของผปวย
คนหำปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และขจดหรอลดปจจยเสยงทท�ำได
โดยเฉพำะกำรปรบยำรกษำเบำหวำนทงชนดยำ ขนำดยำ และรปแบบกำรบรหำรยำ (regimen)
ไดแก กำรงดใช หรอ ลดขนำด หรอเปลยนชนดของอนซลน และ/หรอยำกลม sulfonylurea
ทผปวยไดรบอย เปนตน
ปจจยเสยงตอการเกดภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวาน ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนเกอบทงหมดเกดในผปวยทไดรบกำรรกษำดวย
อนซลน และ/หรอกลมยำทมฤทธกระตนกำรหลงอนซลน (insulin secretagogue) ไดแก
ยำกลม sulfonylurea และยำกลม glinide9,23
ยำรกษำเบำหวำนกลมอนๆ ไดแก metformin, alpha glucosidase inhibitor, thiazolidine-
dione, dipeptidyl peptidase-IV inhibitor และ glucagon-like peptide-1 receptor
agonist เมอใชเปนยำรกษำชนดเดยว (monotherapy) มโอกำสเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดได
นอย แตยำเหลำนเมอใชเปนยำรกษำรวม (combination therapy) กบอนซลนหรอกลมยำทม
ฤทธกระตนกำรหลงอนซลน สำมำรถสงเสรมใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดได2,9,23
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 107
ปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน ไดแก2,9,15,24-26
- กำรไดรบยำรกษำเบำหวำนทไมเหมำะสมทงชนดของยำ (อนซลนและ/หรอกลมยำทมฤทธ
กระตนกำรหลงอนซลน) ขนำดยำ (มำกเกน) เวลำบรหำรยำ และรปแบบกำรบรหำรยำ
- กำรกนอำหำรปรมำณนอยกวำทเคยหรอไมเพยงพอ (เชน คลนไส อำเจยน หรอตงใจลด
อำหำร) หรอ มออำหำรถกงดหรอเลอนเวลำออกไปจำกเวลำปกตดวยเหตตำงๆ (เชน ใน
กำรเตรยมผปวยเพอรบกำรทดสอบ กำรตรวจ กำรท�ำหตถกำรหรอผำตด) และกำรปรบ
เปลยนอำหำรซงท�ำใหปรมำณคำรโบฮยเดรตและ/หรอน�ำตำลลดลง โดยทไดรบยำรกษำ
เบำหวำนอนซลน และ/หรอ ยำ กลม sulfonylurea ในขนำดเดมหรอขนำดทเพมขน
- รำงกำยมกำรใชกลโคส (glucose utilization) เพมขน เชน ออกก�ำลงกำยมำกขน
- กำรผลตกลโคสทตบ (endogenous hepatic glucose production) นอยลง เชน กำรดม
แอลกอฮอล โรคตบแขง
- รำงกำยมควำมไวตออนซลน (insulin sensitivity) เพมขน เชน น�ำหนกตวลดลง ออกก�ำลง
กำยเพมขน
- กำรก�ำจดอนซลนหรอยำรกษำเบำหวำนลดลง เชน กำรท�ำงำนของไต และ/หรอ ตบ เสอมลง
- ผสงอำยและกำรมภำวะสมองเสอม (dementia)24-26
- มภำวะควำมซบซอนสงทำงคลนก (high clinical complexity) ไดแก สงอำย (>70 ป) หรอ
ภำวะสมองเสอม (dementia) หรอ โรคไตระยะสดทำย (end-stage renal disease) หรอ
มโรคเรอรงทรนแรง (serious chronic conditions) รวมกน 3 ชนดหรอมำกกวำ26
- มกำรควบคมเบำหวำนอยำงเขมงวดโดยก�ำหนดระดบเปำหมำย A1C และ/หรอ ระดบ
กลโคสในเลอดทใกลเคยงระดบปกตมำกหรอทระดบปกต4,5,26
- เคยมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยเฉพำะระดบรนแรงเกดขนมำกอน9-12
- เคยมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยไมมอำกำรเตอนเกดขนมำกอน9-12
ปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงในผปวยเบำหวำน ไดแก2,9,15,24-26
- มภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเวลำกลำงคน (nocturnal hypoglycemia)
- มภำวะควำมซบซอนสงทำงคลนก (high clinical complexity) ดงกลำวขำงตน
- มกำรควบคมเบำหวำนอยำงเขมงวดโดยก�ำหนดระดบเปำหมำย A1C และ/หรอ ระดบ
กลโคสในเลอดทใกลเคยงระดบปกตมำกหรอทระดบปกต5,26
- เคยมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยเฉพำะระดบรนแรงเกดขนมำกอน9-12
- เคยมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยไมมอำกำรเตอนเกดขนมำกอน หรอมภำวะน�ำตำลต�ำใน
เลอดทสมพนธกบกำรท�ำงำนของระบบประสำทออโตโนมคลมเหลวอย9-12
ผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด อำจมปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
ขำงตนหลำยประกำรรวมกน ในผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทไดรบกำรรกษำดวยอนซลน ควำมชก
และอบตกำรณของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงจะเพมสงขนตำมระยะเวลำทไดรบกำร
รกษำดวยอนซลน27
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560108
ผปวยเบำหวำนชนดท 2 จะมอตรำกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยรวมและภำวะน�ำตำลต�ำ
ในเลอดระดบรนแรงต�ำกวำผปวยเบำหวำนชนดท 12
ส�ำหรบผปวยเบำหวำนทรบไวในโรงพยำบำล ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดจะเปนผลจำกกำรใชยำ
รกษำเบำหวำนโดยเฉพำะอนซลน โดยมปจจยเสรมใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ไดแก กำรลด
ขนำดหรอหยดยำ corticosteroid อยำงฉบพลน กำรทผปวยไมสำมำรถแจงหรอบอกอำกำร
ของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดได คลนไส อำเจยน กนอำหำรไดนอยลง หรอมกำรงดอำหำรทำง
ปำกโดยไมไดเตรยมกำรปรบลดยำรกษำเบำหวำนไวกอน กำรฉดอนซลนชนดออกฤทธสน
(short acting insulin) หรอชนดออกฤทธเรว (rapid acting insulin) ในเวลำทไมเหมำะสมกบ
มออำหำร กำรงดหรอลดปรมำณอำหำรทใหทำงสำยกระเพำะอำหำร (nasogastric tube) หรอ
สำย percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) และกำรงดหรอลดอตรำกำรบรหำร
สำรละลำยเดกซโตรส และสำรอำหำรทำงหลอดเลอดด�ำ (parenteral nutrition)15
การรกษาภาวะนำาตาลตำาในเลอดในผปวยเบาหวาน9,22,23 ภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรงและปานกลาง
กำรรกษำสำมำรถท�ำเปนขนตอนไดทงทบำนโดยผปวยเอง และทส�ำนกงำนแพทย หรอโรงพยำบำล
โดยทมผดแล (แผนภมท 1) ดงน
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบไมรนแรง ใหกนอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรม ส�ำหรบภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอดระดบปำนกลำง ซงมอำกำรหลำยอยำงชดเจน อำจใหกนอำหำรทมคำร
โบฮยเดรต 30 กรม12
ปรมำณอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด น�ำสมคน 180 มล. น�ำอดลม
180 มล. น�ำผง 3 ชอนชำ ขนมปง 1 แผนสไลด นมสด 240 มล. ไอศกรม 2 สคป ขำวตมหรอ
โจก ½ ถวยชำม กลวย 1 ผล ผปวยมกมอำกำรดขนภำยใน 15-20 นำท หลงไดรบกลโคสหรอ
อำหำรในปรมำณดงกลำว กำรกนกลโคส 15 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขน
ประมำณ 38 มก./ดล. ภำยในเวลำ 20 นำท และกำรกนกลโคส 20 กรม จะชวยใหระดบกลโคส
ในเลอดเพมขนประมำณ 65 มก./ดล. ภำยในเวลำ 45 นำท กำรกนคำรโบฮยเดรตแตละครงใน
ปรมำณมำกกวำ 30 กรม นอกจำกจะใหผลกำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดไมแตกตำงจำกกำร
รบประทำนในปรมำณ 15-30 กรมแลว ยงอำจท�ำใหเกดปญหำภำวะน�ำตำลสงในเลอดตำมมำได23
ผปวยเบำหวำนทมสำยกระเพำะอำหำร หรอสำย PEG สำมำรถใหน�ำหวำน น�ำผลไม สำรละลำย
กลโคสหรออำหำรเหลวทมคำรโบฮยเดรต 15-30 กรม ทำงสำยกระเพำะอำหำร หรอสำย PEG ได
ตดตำมระดบกลโคสในเลอดโดยใชเครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำ หรอ point-of-care-
device (ถำสำมำรถท�ำได) ท 15 นำท หลงกนคำรโบฮยเดรตครงแรก
กนอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรมซ�ำ ถำระดบกลโคสในเลอดท 15 นำท หลงกนคำร
โบฮยเดรตครงแรกยงคง <70 มก./ดล.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 109
แผนภมท 1. กำรวนจฉยและกำรปฏบตรกษำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน
อาการของภาวะน�าตาลต�าในเลอด• อำกำรออโตโนมค ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว ควำมดนเลอด ซสโตลคสง มอสน รสกกงวล คลนไส รสกรอน เหงอออก ชำ และรสกหว • อำกำรสมองขำดกลโคส ไดแก ออนเพลย มนงง ปวดศรษะ กำรท�ำงำน
สมองดำน cognitive บกพรอง ปฏกรยำตอบสนองชำลง สบสน ไมมสมำธ ตำพรำมว พดชำ งวงซม หลงลม พฤตกรรมเปลยนแปลง อมพฤกษ หมดสต และชก
ระดบความรนแรงของภาวะน�าตาลต�าในเลอด• ระดบไมรนแรงหมำยถง มผลตรวจเลอดพบระดบพลำสมำกลโคสต�ำ
แตไมมอำกำร• ระดบปำนกลำง หมำยถง มอำกำรเกดขนเลกนอยหรอปำนกลำง และ
สำมำรถท�ำกำรแกไขไดดวยตวเอง (เชน กำรรบประทำนอำหำร) • ระดบรนแรง หมำยถง มอำกำรรนแรงมำกจนไมสำมำรถท�ำกำรแกไขได
ดวยตวเองและตองอำศยผอนชวยเหลอ
การรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบไมรนแรง-ปานกลาง• รบประทำนคำรโบฮยเดรตในปรมำณ 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด,
น�ำสมคน 180 มล. น�ำอดลม 180 มล. น�ำผง 3 ชช. ขนมปงปอนด 1 แผนสไลด นมสด 1 ถวย ขำวตมหรอโจก ½ ถวยชำม
• ตดตำมระดบกลโคสในเลอดท 15 นำท• รบประทำนคำรโบฮยเดรตในปรมำณ 15 กรม ซ�ำ ถำระดบกลโคสใน
เลอดยงคง <70 มก./ดล.• ถำอำกำรดขนและกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดซ�ำไดผล >80 มก./
ดล. ใหรบประทำนอำหำรตอเนองทนทเมอถงเวลำอำหำร
การรกษาภาวะน�าตาลต�าในเลอดระดบรนแรง• โดยบคลำกรกำรแพทยหรอญำตผ ปวย: บรหำรกลคำกอน
(ถำม) 1 มก. ฉดเขำกลำมหรอใตผวหนง • โดยบคลำกรกำรแพทย: เปดหลอดเลอดด�ำ, เกบตวอยำง
เลอดด�ำเพอสงตรวจเพมเตมทจ�ำเปน บรหำรสำรละลำยกลโคส 50% 10-20 มล.อยำงเรว ตอดวย 30-40 มล.ทเหลอ แลวเปดหลอดเลอดด�ำตอเนองไวดวย heparin หรอ saline lock หรอ บรหำรสำรละลำยเดกซโตรส 5-10% หยดตอเนอง ตำมควำมเหมำะสม
• ตดตำมระดบกลโคสในเลอดท 15 นำท• รกษำระดบกลโคสในเลอดท >80 มก./ดล.โดยปรบอตรำหยด
สำรละลำยเดกซโตรส
ผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ระดบกลโคสในเลอด
70 มก./ดล.และมอำกำร
ประเมนควำมรนแรงของภำวะน�ำตำลต�ำ
กำรรกษำ / แกไข
ระดบไมรนแรง -ปำนกลำง
ระดบรนแรง
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560110
ถำอำกำรดขนและผลกำรตรวจระดบกลโคสในเลอด >80 มก./ดล. ใหผปวยกนอำหำรตอเนอง
ทนทเมอใกลหรอถงเวลำอำหำรมอหลก เนองจำกระดบกลโคสในเลอดทเพมขนหลงกนคำร
โบฮยเดรตคงอยไดไมนำน (ประมำณ 20 นำท)28 ถำตองรอเวลำอำหำรมอหลกนำนเกนกวำ 1
ชวโมง ใหกนอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรมและโปรตนเพอปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำ
ในเลอดซ�ำ โดยเฉพำะผปวยทไดรบกำรรกษำดวยอนซลน28,29
ตรวจระดบกลโคสในเลอดซ�ำ โดยใชเครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำ หรอ point-of-
care-device เปนระยะ โดยทควำมถในกำรตรวจขนกบสำเหต และปจจยทท�ำใหเกดภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอด และโอกำสเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ
ประเมนสำเหตและปจจยทท�ำใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และท�ำกำรแกไขตอไป
ชนดและสวนประกอบของอำหำร มควำมส�ำคญในกำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและกำรปองกนกำร
เกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ อำหำรทถกยอยเปนกลโคสและดดซมเรว (เชน น�ำหวำน น�ำผลไม หรอผลไม)
จะท�ำใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนเรว แตจะผำนกระเพำะอำหำรและล�ำไสเรวเชนกน ซงอำจท�ำใหระดบ
กลโคสในเลอดลดลงเรวและเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำอกไดในระยะเวลำอนสน สวนอำหำรทมคำร
โบฮยเดรตเชงซอน (complex carbohydrate) และโปรตนเปนสวนประกอบ เชน นม เนยแขง ขนมปง
และขำว จะผำนกระเพำะอำหำรและล�ำไส และถกยอยเปนกลโคสชำกวำ ซงจะชวยคงระดบกลโคสในเลอดให
สงขนไดนำน และลดกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ28,29
ภาวะนำาตาลตำาในเลอดระดบรนแรง (ผปวยหมดสตหรอใกลหมดสต)ก. การรกษาทบานโดยญาตหรอผใกลชด
ในกรณทมฮอรโมนกลคำกอน ใหปฏบตดงน30
- ตรวจสอบใหแนใจวำชดกลคำกอน (glucagon kit) ทมอยยงไมหมดอำย ตำมขอมลของ
ผผลตชดกลคำกอนมอำยกำรเกบไวใช (shelf-life) ทจ�ำกดประมำณ 6-12 เดอน ถำไมได
ถกน�ำมำใชภำยในชวงเวลำดงกลำวจ�ำเปนตองเปลยนชดกลคำกอนใหมทดแทนทหมดอำย
ซงขนตอนนควรท�ำเปนระยะอยำงสม�ำเสมอเพอใหมชดกลคำกอนพรอมใชทกเมอ
- ผสมกลคำกอนตำมค�ำแนะน�ำโดยบรษทผผลตและน�ำไปฉดทนท กลคำกอนทผสมแลวและ
ไมไดใชใหทงไป ไมเกบไวใชในภำยหลง
- ฉดกลคำกอนทผสมใหมในขนำด 1 มก. เขำใตผวหนงหรอเขำกลำมเนอ ในกำรนระดบ
กลโคสในเลอดจะเรมสงขนพรอมกบกำรรสตกลบมำภำยในเวลำ 10-15 นำท และขนสงสด
ภำยในเวลำ 25-30 นำท
- ถำอำกำรดขน กำรร สตกลบมำ และผลกำรตรวจระดบกลโคสในเลอด >80 มก./ดล.
ใหผปวยกนอำหำรตอเนองทนทเมอใกลหรอถงเวลำอำหำรมอหลก ถำตองรอเวลำอำหำร
มอหลกนำนเกนกวำ 1 ชวโมง ใหกนอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรมและโปรตน
เพอปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ จำกนนพจำรณำน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำล
หรอพบแพทยผดแลเพอประเมนและแกไขสำเหตของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 111
- ถำระดบกลโคสในเลอดไมสงขน และ/หรอ กำรรสตไมกลบมำภำยในเวลำ 15-30 นำทหลง
จำกฉดกลคำกอน รบน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำลทใกลทสด หรอโทรศพทแจงหนวยกชวต
เพอมำใหกำรชวยเหลอตอไปและน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำลทใกลทสด
ในกรณทไมมฮอรโมนกลคำกอน
- ใหรบน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำลทใกลทสด หรอโทรศพทแจงหนวยกชวตเพอมำใหกำรชวย
เหลอและน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำลทใกลทสด ระหวำงน�ำสงโรงพยำบำลหรอกอนทหนวย
กชวตมำถงใหใชน�ำหวำนเขมขนหรอน�ำผงปำยทกระพงแกมขำงทนอนตะแคงตลอดเวลำ
ในกรณทผปวยเบำหวำนมสำยกระเพำะอำหำรหรอสำย PEG ใหปฏบตดงน
- ใหน�ำหวำน น�ำผลไม สำรละลำยกลโคส หรอ อำหำรเหลวทมคำรโบฮยเดรต 30 กรม ทำง
สำยกระเพำะอำหำร หรอสำย PEG ได ทงนตองระวงมใหผปวยส�ำลก
ข. การรกษาทบานโดยหนวยกชวตหรอทโรงพยาบาลโดยทมรกษา
ในกรณทมฮอรโมนกลคากอน ใหปฏบต (ตำมขนตอนดงขอ ก.) ดงน
- ตรวจสอบใหแนใจวำชดกลคำกอนทมอยยงไมหมดอำย
- ฉดกลคำกอนทผสมใหมในขนำด 1 มก. เขำใตผวหนงหรอเขำกลำมเนอ ระดบกลโคสใน
เลอดจะเรมสงขนพรอมกบกำรรสตกลบมำ ภำยในเวลำ 10-15 นำท และขนสงสดภำยใน
เวลำ 25-30 นำท
- ถำอำกำรดขน กำรร สตกลบมำ และผลกำรตรวจระดบกลโคสในเลอด >80 มก./ดล.
ใหผปวยกนอำหำรตอเนองทนทเมอใกลหรอถงเวลำอำหำรมอหลก ถำตองรอเวลำอำหำร
มอหลกนำนเกนกวำ 1 ชวโมง ใหกนอำหำรทมคำรโบฮยเดรต 15 กรมและโปรตน
เพอปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำ กรณทบำนพจำรณำน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำล
และพบแพทยผดแลเพอประเมนและแกไขสำเหตของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
- ถำระดบกลโคสในเลอดไมสงขนและ/หรอกำรรสตไมกลบมำภำยในเวลำ 15 นำทหลงจำก
ฉดกลคำกอน กรณทบำนรบน�ำตวผปวยสงโรงพยำบำลทใกลทสดทนท
กำรรกษำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงดวยกลคำกอน มประสทธภำพดในกำรเพมระดบกลโคส
ในเลอดและใหกำรรสตกลบมำใกลเคยงกบกำรรกษำดวยกำรฉดสำรละลำยกลโคส 50% แมวำจะใหผลชำกวำ
กำรรกษำดวยสำรละลำยกลโคส 50% เลกนอย31 แตมขอดทสำมำรถใชรกษำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบ
รนแรงไดอยำงมประสทธภำพทบำนโดยญำต ผใกลชด หรอหนวยกชวตซงไมสำมำรถเปดหลอดเลอดด�ำเพอฉด
สำรละลำยกลโคส 50% นอกจำกนยงลดกำรเกดภำวะหลอดเลอดด�ำอกเสบ (phlebitis) จำกกำรฉดสำรละลำย
กลโคส 50%32,33 อยำงไรกตำมส�ำหรบในประเทศไทยกำรรกษำดวยกลคำกอนมขอจ�ำกดหลำยประกำร ไดแก
จดหำไดยำก มรำคำแพง และมอำยกำรเกบไวใชทจ�ำกด ซงถำไมไดถกน�ำมำใชภำยในชวงเวลำดงกลำวกมควำม
จ�ำเปนตองเปลยนกลคำกอนชดใหมทดแทน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560112
ในกรณทไมมฮอรโมนกลคากอน กำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงเบองตนสำมำรถ
ท�ำไดโดยฉดสำรละลำยกลโคส 50% เขำหลอดเลอดด�ำ โดยปฏบตเปนขนตอน ดงน (แผนภมท 1)
- เปดหลอดเลอดด�ำดวยเขมเจำะเลอดขนำดหมำยเลข 20 โดยผชวยเหลอคนท 1
- เกบตวอยำงเลอดด�ำประมำณ 10 มล. เพอสงตรวจวดระดบพลำสมำกลโคสโดยวธ
มำตรฐำนเพอยนยนกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและประเมนกำรท�ำงำนของไตและ
ตบ ตำมควำมเหมำะสม (ขนตอนนยกเวนได ถำทมชวยเหลอเหนวำไมจ�ำเปน)
- เมอเกบตวอยำงเลอดเสรจใหคำเขมไวเพอฉดสำรละลำยกลโคสทำงหลอดเลอดด�ำตอไป
- ในระหวำงทผชวยเหลอคนท 1 ก�ำลงเกบตวอยำงเลอดตำมขนตอนท 2 ใหผชวยเหลอคนท
2 เตรยมสำรละลำยกลโคส 50% จ�ำนวน 50 มล. (มปรมำณกลโคส 25 กรม) โดยแบงเตรยม
สวนแรกกอน 10-20 มล. ใหผชวยเหลอคนท 1 ฉดใหผปวยทนทโดยไมตองรอผลกำรตรวจ
วดระดบพลำสมำกลโคส
- ในระหวำงทก�ำลงฉดสำรละลำยกลโคส 50% สวนแรก 10-20 มล. ใหผชวยเหลอคนท 2
เตรยมสำรละลำยกลโคส 50% สวนทเหลออก 30-40 มล. เพอฉดตอเนอง วธนผปวยจะได
รบกลโคสไดเรวทสด กำรเตรยมสำรละลำยกลโคส 50% ในครงเดยว 50 มล. จะใชเวลำ
เตรยมนำนขนและเปนผลใหผปวยไดรบกลโคสชำหรอไมเรวเทำทควร
- สงเกตอำกำรของผ ปวยในขณะทก�ำลงฉดสำรละลำยกลโคส 50% และหลงจำกฉด
เสรจแลว ผปวยควรมอำกำรดขนหรอเปนปกตทนทในขณะทก�ำลงฉดหรอหลงจำกฉด
สำรละลำยกลโคส 50%
- เมอผปวยมอำกำรดขนจนเปนปกตและสำมำรถกนอำหำรได ควรใหผปวยกนอำหำรทนท
และประเมนปรมำณอำหำรทกนดวย
- ถำอำกำรของผปวยดขนเพยงบำงสวนหรอไมดขนเลยใหตรวจวดระดบแคปลลำรกลโคสซ�ำ
ทนท หรอฉดสำรละลำยกลโคส 50% ซ�ำอก 50 มล. และดกำรตอบสนอง ถำผปวยมอำกำร
ดขนเปนปกตหลงกำรใหสำรละลำยกลโคสครงแรกหรอใหซ�ำ ใหหยดสำรละลำยกลโคส
(เดกซโตรส) 10% (10%D) เขำทำงหลอดเลอดด�ำตอเนองทนท โดยเรมในอตรำทไดรบ
กลโคส 2 มก./น�ำหนกตว 1 กก./นำท (คอ 60 มล./ชวโมงในผปวยทน�ำหนกตว 50 กก.)
โดยเปำหมำยคอใหระดบกลโคสในเลอดสงกวำ 80 มก./ดล. แตไมควรเกน 180 มก./ดล.
เพอลดควำมเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำอก โดยเฉพำะอยำงยงผปวยทไดรบ
ยำซลโฟนลยเรย กำรรกษำจนระดบกลโคสในเลอดสงมำกเกนอำจกระตนใหมกำรหลง
อนซลนเพมขนซงมผลใหระดบกลโคสในเลอดต�ำลงอกได และอำจท�ำใหเกดผลเสยตอเซลล
สมองเพมขนในผปวยทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดรนแรง1 ถำระดบกลโคสในเลอดไดตำม
เปำหมำยใหหยด 10%D ในอตรำเดมตอไป
- ถำระดบกลโคสในเลอดยงต�ำกวำเปำหมำยใหปรบอตรำ 10%D เพมขน และตรวจวดระดบ
แคปลลำรกลโคสในเลอดเปนระยะ เชน ทก 15-30 นำท ในระยะแรก จนไดระดบตำม
เปำหมำย
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 113
- ระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ำกวำเปำหมำยโดยทไดปรบอตรำ 10%D เพมขนมำกแลว
ใหน�ำหวำนหรอสำรละลำยกลโคสรวมดวย โดยใหผปวยดมเองถำมกำรรสตดพอทสำมำรถ
ดมได หรอใหทำงสำยใหอำหำร (nasogastric tube) ถำผปวยมกำรรสตไมดและไมสำมำรถ
ดมเองได โดยน�ำหวำนหรอสำรละลำยกลโคสทจะใหตองไมมควำมเขมขนมำกเกนไปทอำจ
ท�ำใหผปวยม osmotic diarrhea
- ถำระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ำกวำเปำหมำย พจำรณำใชยำอนรวมดวยตำมสำเหตและ
กลไกของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด เชน ในกรณทไดรบยำซลโฟนลยเรย กำรใหยำทมฤทธ
ยบยงกำรหลงอนซลน เชน octreotide 50-100 ไมโครกรมใตผวหนงทก 8-12 ชวโมง34
หรอ diazoxide 100 มก. ทก 8 ชวโมง35 สำมำรถชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนได
หรอ ใหกลโคคอรตคอยดเชน dexamethasone 5 มก. ทำงหลอดเลอดด�ำทก 6 ชวโมง
อำจชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนโดยเพมกำรผลตกลโคสทตบและออกฤทธตำน
อนซลน
- ถำระดบกลโคสในเลอดยงคงต�ำกวำเปำหมำยแตไมมำกนก และผปวยไมมอำกำรของภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอดอำจพจำรณำหยด 10%D ในอตรำเดมตอไปได แตตองตดตำมอำกำรของ
ผปวยและตรวจวดระดบกลโคสในเลอดอยำงใกลชด
- ถำระดบกลโคสในเลอดอยในเกณฑเปำหมำยและคงทดหรอเรมสงขนอยำงตอเนอง ใหเรม
ลดอตรำให 10%D ลง และตดตำมระดบแคปลลำรกลโคสและปรบลดอตรำ 10%D เปน
ระยะจนสำมำรถหยดได (เพอใหมนใจอำจเปลยน 10%D เปน 5%D ในอตรำเดมกอนหยด)
- ในกรณทอำกำรของผปวยไมดขนเปนปกตภำยใน 15-30 นำทหลงกำรบรหำรกลโคสซ�ำ
และระดบกลโคสในเลอดสงขน >80 มก./ดล. อำจเกดจำกเหต 3 ประกำรคอ มภำวะสมอง
ขำดกลโคสเปนเวลำนำนจนท�ำใหเกดภำวะ post-hypoglycemic encephalopathy
ซงอำจตองใชเวลำระยะหนงจงดขน หรอมกำรท�ำงำนของสมองบกพรองถำวรจำกสมอง
ขำดกลโคสเปนเวลำนำน หรอมโรคหรอสำเหตอนทท�ำใหเกดอำกำรทำงสมองรวมดวย
ซงตองสบคนตอไป ในกรณทมภำวะ post-hypoglycemic encephalopathy อำจ
พจำรณำใหกำรรกษำดวย dexamethasone 5 มก. ทำงหลอดเลอดด�ำทก 6 ชวโมง และ/
หรอ 20% mannitol 300 มล. หยดทำงหลอดเลอดด�ำซงอำจชวยใหผปวยดขนได
คำาแนะนำาทวไป2,9,21
ในกำรรำยงำนและบนทกเกยวกบกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ในขนต�ำควรบนทกใหชดเจน
วำเปน severe hypoglycemia หรอ documented symptomatic hypoglycemia หรอ asymptomatic
hypoglycemia ซงมควำมส�ำคญมำกตอกำรประเมนประสทธภำพของยำหรออปกรณ (device) รกษำเบำ
หวำนชนดใหมๆ และกำรวำงแผนกำรรกษำเบำหวำนเพอปองกนกำรเกดและลดควำมถและควำมรนแรง
ของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และถำท�ำไดควรบนทกและรำยงำนกำรเกดภำวะ probable symptomatic
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560114
hypoglycemia และ relative hypoglycemia ดวยเพอมใหควำมถของกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดต�ำ
กวำควำมเปนจรง2
ในกำรรำยงำนและบนทกเกยวกบกำรวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยเฉพำะในผปวยเบำหวำน
ทไดรบกำรรกษำดวยอนซลน ควรบนทกควำมถและเวลำทเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดทงทมและไมมอำกำร
วำเปนชวงกลำงวน (daytime hypoglycemia) กครง หรอกลำงคน (nocturnal hypoglycemia) กครง
โดยเฉพำะขณะนอนหลบซงเปนปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรง2
ผปวยเบำหวำนทมควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ควรไดรบกำรสอบถำมเกยวกบภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอดทงทมอำกำรและไมมอำกำร ในทกครงทพบแพทย (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำ
แนะน�ำ +)
ผปวยเบำหวำนทกรำยทไดรบกำรรกษำดวยอนซลนและยำทมฤทธกระตนกำรหลงอนซลนควรไดรบ
กำรเนนย�ำใหตระหนกถงโอกำสทจะเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเสมอ โดยเฉพำะอยำงยงในกรณทพบวำระดบ
กลโคสในเลอดมกำรลดลงอยำงรวดเรว หรออยในระดบท 70 มก./ดล. (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำ
แนะน�ำ +)
กำรรกษำผปวยเบำหวำนสงอำยดวยอนซลนหรอยำกลมซลโฟนลยเรย ตองท�ำดวยควำมระมดระวง
เนองจำกควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดจะเพมสงขนตำมอำยทเพมขน และระยะเวลำทไดรบกำรรกษำ
ดวยอนซลน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
กำรควบคมระดบกลโคสในเลอดอยำงเขมงวดมำก แมวำมประโยชนในกำรปองกนกำรเกดและ
ชะลอกำรลกลำมของภำวะแทรกซอนเรอรงจำกโรคเบำหวำนทหลอดเลอดขนำดเลก (microvascular com-
plication) แตตองระวงไมใหเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
หำกเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยครงหรอระดบรนแรงแมเพยง 1 ครง หรอโดยไมมอำกำรเตอน
ตองลดควำมเขมงวดในกำรควบคมระดบกลโคสในเลอดลง โดยปรบเปำหมำยและวธกำรกำรรกษำ
ในกำรปองกนหรอลดกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด ไมควรสงผลใหผลกำรควบคมระดบกลโคส
ในเลอดเลวลง และไมควรใชภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเปนขออำงในกำรละเลยกำรควบคมเบำหวำนใหไดตำม
เปำหมำยทเหมำะสม (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)2
ในกำรปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน ทมผรกษำ (diabetes care team)
ควรประเมน และอธบำยใหผปวยเบำหวำนแตละรำยทรำบและตระหนกวำผปวยเบำหวำนมควำมเสยงตอกำร
เกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและอนตรำยจำกภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และมปจจยเสยงหรอปญหำทเกยวของ
กบภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดมำกนอยอยำงไร (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ในกำรปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำน ทมผรกษำควรใหควำมรและ
อธบำยใหผปวยเบำหวำนทรำบและตระหนกถงภำวะทอำจท�ำใหควำมเสยงตอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเพมขน
เปนพเศษ ไดแก กำรงดอำหำรเพอเตรยมกำรตรวจหรอท�ำหตถกำรตำงๆ กำรออกก�ำลงกำย ทงในระหวำงและ
หลงกำรออกก�ำลงกำย และในขณะนอนหลบ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 115
ในกำรปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนทมผรกษำควรสงเสรมใหผปวยเบำ
หวำนท�ำกำรตรวจวดระดบกลโคสในเลอดดวยตนเองทบำน (SMBG) หรอกำรตรวจวดระดบกลโคสอยำง
ตอเนอง (CGM) เพอตดตำมผลกำรรกษำเบำหวำน และสำมำรถวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในระดบทไม
รนแรงไดเรว (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ผปวยเบำหวำนทมปญหำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยเฉพำะระดบรนแรงหรอโดยไมมอำกำรเตอน
ควรไดรบกำรปฏบตดงน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- ประเมนสำเหตและปจจยเสยงตอกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
- กำรปรบเปลยนชนดยำ ขนำดยำ และรปแบบกำรรกษำ ใหมควำมเหมำะสมมำกขน โดยเฉพำะ
อนซลน และยำกนลดน�ำตำลทมฤทธกระตนกำรหลงอนซลนไดแก ยำกลมซลโฟนลยเรย และยำ
กลม glinide
- ปรบเปำหมำยกำรคมระดบกลโคสในเลอดใหเหมำะสมกบผปวยแตละรำย
- สงเสรมกำรตรวจระดบกลโคสในเลอดดวยตนเอง (SMBG)
- ใหค�ำแนะน�ำผปวยเบำหวำนเกยวกบกำรดแลตนเอง (diabetes self-management) เมอม
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเกดขน
- ใหค�ำแนะน�ำญำตและผใกลชดผปวยเบำหวำน (ไดแก เพอน คร) เกยวกบวธกำรแกไขภำวะ
น�ำตำลต�ำในเลอดในเบองตน รวมทงวธกำรตดตอหนวยกชวตหรอทมผดแลผปวยเบำหวำนเพอ
มำใหกำรชวยเหลอผปวยในกรณทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงเกดขน
- สอนและสงเสรมใหญำตหรอผใกลชดผปวยเบำหวำนใหมควำมสำมำรถในกำรฉดฮอรโมนกลคำ
กอนในกำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
ในผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยไมมอำกำรเตอน กำรควบคมเบำหวำนโดยไมใหม
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเกดขนซ�ำอกเลยเปนเวลำ 2-3 สปดำห9,22 จะชวยใหผปวยกลบมำมอำกำรเตอนเมอม
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดได (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
กำรรกษำภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบไมรนแรงและระดบปำนกลำง สำมำรถท�ำไดทงทบำนโดย
ผปวยเองหรอผดแล หรอทส�ำนกงำนแพทย หรอทโรงพยำบำล (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ
++)
กำรกนกลโคส 15 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนประมำณ 38 มก./ดล.ภำยในเวลำ 20
นำท และกำรกนกลโคส 20 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนประมำณ 65 มก./ดล.ภำยในเวลำ 45
นำท กำรกนคำรโบฮยเดรตแตละครงในปรมำณมำกกวำ 30 กรม23 นอกจำกจะใหผลกำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำ
ในเลอดไมแตกตำงจำกกำรรบประทำนในปรมำณ 15-30 กรมแลว ยงอำจท�ำใหเกดปญหำภำวะน�ำตำลสงใน
เลอดตำมมำได
ผปวยเบำหวำนทมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงจะตองไดรบกำรปฏบตรกษำอยำงเรวทสด
ตงแตทบำนและในระหวำงทำงทน�ำผปวยสงโรงพยำบำลโดยญำต ผใกลชด หรอหนวยกชวตทไปรบตวผปวย
และทโรงพยำบำลโดยทมผรกษำ (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560116
กำรแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงในเบองตนสำมำรถท�ำได 2 วธ คอ กำรฉดสำรละลำย
กลโคส 50% เขำหลอดเลอดด�ำ ซงเปนวธกำรทไดผลดและแนนอนทสด (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนก
ค�ำแนะน�ำ ++)
ในกรณทไมสำมำรถเปดหลอดเลอดด�ำเพอฉดสำรละลำยกลโคส 50% ไดทนท กำรฉดฮอรโมนกล
คำกอนใตผวหนงหรอกลำมเนอสำมำรถแกไขภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดระดบรนแรงไดด แตมขอจ�ำกดทมรำคำ
แพงและจดหำไดยำก (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
เอกสารอางอง1. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117:
868–70.
2. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack SE, Fish L, et al. Hypoglycemia
and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the
Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36: 1384-95.
3. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British Dia-
betic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated
diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466–71.
4. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of inten-
sive glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.
5. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, et al. for the ADVANCE
Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N
Engl J Med 2010; 363: 1410-8.
6. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events.
Diabetes Care 2010; 33: 1389-94.
7. Goto A, Arah OA, Goto M, Terauchi Y, Noda M. Severe hypoglycaemia and cardiovascular
disease : systematic review and meta-analysis with bias analysis. BMJ 2013; 347: f4533
doi : 10.1136/bmj.f4533.
8. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA. Increased
mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care 2012;
35: 1897-901.
9. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ.
Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709–28.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 117
10. Gold AE, MacLeod KM, Frier BM. Frequency of severe hypoglycemia in patients with type
I diabetes with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 1994; 17: 697-703.
11. Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in
insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces
autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia.
J Clin Invest 1993; 91: 819–28.
12. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in
advanced type 2 diabetes. Diabetes 2002; 51: 724–33.
13. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Hypoglycemic episodes and
risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-72.
14. Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I and
type II diabetes. Diabetologia 2002; 45: 937-48.
15. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017: Diabetes care
in the hospital. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S120-S127.
16. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting
hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1245-9.
17. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications
in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control
with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS33). Lancet 1998; 352: 837-53.
19. D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Wolf R. Külpmann KK, et al.
The International Federation of Clinical Chemistry Scientific Division Working Group on
selective electrodes and point of care testing. Approved IFCC Recommendation on
reporting results for blood glucose (Abbreviated). Clinical Chemistry 2005; 51: 9: 1573-6.
20. International Hypoglycemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0
mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the
American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care 2017; 40: 155-7.
21. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017: Glycemic
targets. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S48-S56.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560118
22. Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, Pampanelli S, Di Vincenzo A, Modarelli F, et al.
Meticulous prevention of hypoglycemia normalizes the glycemic thresholds and
magnitude of most of neuroendocrine responses to, symptoms of, and cognitive
function during hypoglycemia in intensively treated patients with short-term IDDM.
Diabetes 1993; 42: 1683–9.
23. Yale JF, Begg I, Gerstein H, Houlden R, Jones H, Meheux P, Pacaud D. 2001 Canadian
Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of
hypoglycemia in diabetes. Can J Diabetes 2001; 26: 22-35.
24. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017: Older adults.
Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S99-S104.
25. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, Williamson JD, Lazar RM, Cukierman-Yaffee T, et al.
and for the ACCORD Group of Investigators and the ACCORD-MIND Investigators. Poor
cognitive function and risk of severe hypoglycemia in type 2 diabetes: post hoc
epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care 2012; 35: 787-93.
26. McCoy RG, Lipska KJ, Yao X, Ross JS, Montori VM, Shah ND. Intensive treatment and
severe hypoglycemia among adults with type 2 diabetes. JAMA Intern Med. 2016; 176:
969-78. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.2275.
27. UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects
of treatment modalities and their duration. Diabetologia 2007; 50: 1140–7.
28. Wiethop BV, Cryer PE : Alanine and terbutaline in treatment of hypoglycemia in IDDM.
Diabetes Care 1993; 16: 1131-6.
29. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2003; 26:
1902-12.
30. Pearson T. Glucagon as a treatment of severe hypoglycemia: safe and efficacious but
underutilized. Diabetes Educator 2008; 34: 128-34.
31. Patrick AW, Collier A, Hepburn A, Steedman D, Clarke B, Robertson C. Comparison of
intramuscular glucagon and intravenous dextrose in the treatment of hypoglycemia
coma in an accident and emergency department. Arch Emerg Med 1990; 7: 73-7.
32. Vukmir RB, Paris PM, Yealy DM. Glucagon: prehospital therapy for hypoglycemia. Ann
Emerg Med. 1991; 20: 375-9.
33. Steel JM, Allwinkle J, Moffiat R, Carrington DJ. Use of Lucozade and glucagon by
ambulance staff for treating hypoglycemia. Br Med J 1992; 304: 1283-4.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 119
34. Boyle PJ, Justice K, Krentz AJ, Nagy RJ, Schade DS. Octreotide reverses hyperinsulinemia
and prevents hypoglycemia induced by sulfonylurea overdoses. J Clin Endocrinol Metab
1993; 76: 752-6.
35. Palatnick W, Weatherall RC, Tenenbein M. Clinical spectrum of sulfonylurea overdose
and experience with diazoxide therapy. Arch Intern Med 1991; 151: 1859-62.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560120
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 121
ผปวยเบำหวำนทเปนโรคมำนำนและ/หรอควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไมไดด จะเกดภำวะแทรกซอน
เรอรงจำกเบำหวำนทจอตำ (diabetic retinopathy) และทไต (diabetic nephropathy)1-3 ซงนอกจำก
จะน�ำไปส กำรสญเสยอวยวะทงสองและยงเพมอตรำกำรเสยชวตอกดวย4 ดงนนจงจ�ำเปนทแพทยควรม
แนวทำงกำรตรวจคน กำรปองกน และดแลรกษำภำวะแทรกซอนทงสองอยำงเหมำะสมตงแตในระยะเรมตน
เพอลดกำรสญเสยกำรท�ำงำนของอวยวะทส�ำคญทงสอง ลดกำรสญเสยทำงเศรษฐกจทสงมำกในกำรดแลรกษำ
โรคระยะทำย และลดกำรเสยชวตจำกภำวะแทรกซอนของโรคเบำหวำน
ภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน (diabetic retinopathy)จอตำจำกเบำหวำนสำมำรถแบงระยะของควำมผดปกตจำกกำรตรวจทำงคลนกไดเปน
1. No diabetic retinopathy ตรวจไมพบภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน
2. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) แบงเปน 3 ระยะคอเรมตน (mild) ปำนกลำง
(moderate) และรนแรง (severe)
3. Proliferative diabetic retinopathy (PDR) จอตำผดปกตจำกเบำหวำนทมเสนเลอดงอกใหม
(neovascularization) ซงสำมำรถท�ำใหเกดภำวะเลอดออกในวนตำ (vitreous hemorrhage) หรอเลอดออก
หนำจอตำ (preretinal hemorrhage) และกลำยเปนพงผดในจอตำรวมกบเกดจอตำลอก (tractional retinal
detachment) ซงท�ำใหสญเสยกำรมองเหนได
นอกจำกกำรระบระยะของจอตำผดปกตจำกเบำหวำนแลว ผคดกรองควรตรวจหำภำวะจดภำพชดบวม
จำกเบำหวำน (diabetic macular edema) ซงสำมำรถเกดรวมกบภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำนในทก
ระยะ เนองจำกภำวะนสำมำรถท�ำใหผปวยสญเสยควำมคมชดในบรเวณสวนกลำงของกำรมองเหนได
ผปวย NPDR ทไมรนแรงจะไมมอำกำรใดๆ เมอตรวจพบ และสำมำรถใหกำรดแลรกษำเพอชะลอหรอ
ปองกนไมใหเปลยนแปลงเปนระยะรนแรงได กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดเปนปจจยหลกทจะปองกนและ
ลดกำรด�ำเนนโรคของจอตำผดปกตจำกเบำหวำน โดยควบคมระดบน�ำตำลในเลอดทงกอนและหลงมออำหำร
หรอระดบ A1C ใหอยในเกณฑทแนะน�ำ
สวนผปวยทม PDR และผปวยทม macula edema อำจมบำงรำยทยงมกำรมองเหนเปนปกต แตจ�ำเปน
ตองไดรบกำรสงตอไปยงจกษแพทยเพอรบกำรประเมนและรกษำทกรำย เพรำะอำจลกลำมถงตำบอดได
บททแนวทางการตรวจคนและดแลรกษา
ภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาและไต
11
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560122
แนวทางการตรวจคนและการวนจฉยภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน5,6
กำรตรวจคนภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน มแนวทำงปฏบตคอ (แผนภมท 1)
ถำมอำกำรทำงตำและสำยตำ
วดกำรมองเหน (visual acuity) กอนท�ำกำรขยำยมำนตำ
ผปวยไดรบกำรตรวจจอตำ โดย
- ไดรบกำรขยำยมำนตำและตรวจจอตำโดยจกษแพทย (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนก
ค�ำแนะน�ำ ++) หรอ
- กำรตรวจดวยกลองถำยภำพจอตำ (Fundus photography) ในกรณทไมมจกษแพทย อำจถำย
ภำพจอตำดวย digital fundus camera โดยขยำยมำนตำหรอไมขยำยมำนตำ และอำนภำพถำย
จอตำโดยผช�ำนำญกำร (คณภำพหลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ผปวยเบำหวำนชนดท 1 ควรตรวจจอตำหลงเปนเบำหวำน 5 ป หรอเมออำย 10 ป และตรวจ
ครงตอไปตำมแพทยนดหรออยำงนอยปละ 1 ครง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ควรรบกำรนดหมำยเพอตรวจจอตำหลงกำรวนจฉยโรคเบำหวำนโดยไม
ลำชำ และตรวจครงตอไปตำมแพทยนดหรออยำงนอยปละ 1 ครง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ผ ปวยทเปนเบำหวำนและมครรภ ควรไดรบกำรนดหมำยเพอตรวจจอตำทนทททรำบวำมกำร
ตงครรภหรอภำยในไตรมำสแรกของกำรตงครรภ และตรวจครงตอไปตำมนดของจกษแพทย
ผทไมเคยเปนเบำหวำนมำกอนแตมภำวะเบำหวำนขณะตงครรภ กำรตรวจคดกรองจอตำไมมควำม
จ�ำเปน เนองจำกภำวะเบำหวำนทเกดขนในขณะตงครรภไมไดเพมโอกำสเสยงในกำรเกดจอตำผดปกตจำกเบำ
หวำน (ยกเวนในกรณทระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำร ³126 มก./ดล. แสดงวำนำจะเปนเบำหวำนมำ
กอนกำรตงครรภแตไมไดรบกำรวนจฉย ควรสงจกษแพทยเพอตรวจจอตำเชนเดยวกบผปวยเบำหวำนทมกำร
ตงครรภ)
แนวทางการปองกนและดแลรกษาภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหอยใกลเคยงปกตตลอดเวลำ สำมำรถลดควำมเสยงและชะลอกำร
เกดภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำนได2,7 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำ แนะน�ำ ++) แนะน�ำให
ควบคมระดบน�ำตำล และ A1C ใหไดตำมเปำหมำยทเหมำะสมในผปวยเบำหวำนแตละรำย
ควรวดควำมดนโลหตทกครงทมำพบแพทย และควบคมควำมดนโลหตใหไดตำมเปำหมำย
จะลดควำมเสยงกำรเกดภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน8 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ควบคมระดบไขมนในเลอดใหไดตำมเปำหมำย (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
ผทเปน severe NPDR หรอ PDR หรอ macular edema ควรพบจกษแพทยหรอผเชยวชำญในกำร
รกษำภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำนทนท (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
กำรรกษำดวยเลเซอรในเวลำทเหมำะสม สำมำรถปองกนกำรสญเสยสำยตำในผทมภำวะจอตำ
ผดปกตจำกเบำหวำน9,10 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 123
แผนภมท 1. กำรคดกรองและตดตำมจอตำผดปกตจำกเบำหวำนโดยจกษแพทย (NPDR = non-proliferative
diabetic retinopathy; PDR = proliferative diabetic retinopathy
ผปวยเบาหวาน
ผปวยเบำหวำน
ชนดท 2
ผปวยเบำหวำน
ทมครรภ
ผปวยเบำหวำน
ชนดท 1
ตรวจจอตำหลงเปนเบำหวำน
5 ป หรอ เมออำย 10 ป
ตรวจจอตำหลงไดรบ
กำรวนจฉยโดยไมลำชำ
ตรวจจอตำทนท
หรอภำยในไตรมำสแรก
ผลการตรวจตา
ปกต Diabetic Retinopathy (DR)
NPDR PDR
Macular edema
นด 1 ป นด 6 เดอน นด 3-6 เดอน นดตรวจตดตำมโดยจกษแพทย
- Neovascularization
- Preretinal
hemorrhage
or
- Vitreous
hemorrhage
Severe NPDR
- ≥20 microanurysm
in 4 quadrants or
- Venous beading at
least 2 quadrants or
- Intraretinal microvascular
abnormalities in 1 or
more quadrants
Moderate NPDR
- More than mild
but less than
severe
Mild NPDR
- Microaneurysm
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560124
กำรรกษำดวย Anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) เพอรกษำ diabetic macular
edema11 สำมำรถท�ำใหกำรมองเหนดขนและลดควำมจ�ำเปนตองไดรบกำรรกษำดวยเลเซอร
ยำแอสไพรนสำมำรถใหไดในผปวยทมภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน โดยไมเพมโอกำสกำรเกด
เลอดออกในวนตำ12
หลกการใหสขศกษาเรองจอตาผดปกตจากเบาหวานแกผปวย ใหควำมรเกยวกบภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน ควำมส�ำคญตอสำยตำและควำมจ�ำเปนในกำร
ตรวจคดกรองจอตำเปนระยะแมไมมอำกำรผดปกต
แนะน�ำใหผปวยเบำหวำนตดตอแพทยโดยเรวทสดเมอเกดมอำกำรผดปกตเกยวกบสำยตำ (น�ำหนก
ค�ำแนะน�ำ ++)
ผปวยเบำหวำนควรทรำบถง ควำมสมพนธของกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดกบกำรเกดจอตำผด
ปกตจำกเบำหวำน เพอกระตนใหมควำมตงใจและรวมมอในกำรรกษำเบำหวำนใหดยงขน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ผปวยเบำหวำนควรทรำบถง ควำมส�ำคญของควำมดนโลหตสงทมตอภำวะจอตำผดปกตจำกเบำหวำน
ควรไดรบกำรวดควำมดนโลหตทกครงทพบแพทย และไดรบกำรรกษำทถกตองหำกมควำมดนโลหตสง
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ผปวยควรทรำบถงควำมส�ำคญของภำวะไขมนผดปกตในเลอด และควบคมใหไดตำมเปำหมำย
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
ผปวยเบำหวำนกอนตงครรภควรทรำบวำ ในชวง 3 เดอนแรกของกำรตงครรภควรไดรบกำรตรวจ
จอตำโดยจกษแพทย และควรไดรบกำรตดตำมตรวจจอตำอยำงสม�ำเสมอตลอดกำรตงครรภตำมดลยพนจ
ของจกษแพทย (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy)อบตกำรณและกำรด�ำเนนโรคของ diabetic nephropathy สมพนธกบระดบน�ำตำลในเลอด ควำมดน
โลหตสง และปจจยทำงพนธกรรม13,14 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1) โรคไตจำกเบำหวำนระยะเรมแรกตรวจพบได
โดยกำรตรวจอลบมนในปสสำวะ (albuminuria) ระดบอลบมนในปสสำวะทผดปกตคอมคำตงแต 30 มก.
ตอวน หรอ 30 มก.ตอกรมครอะตนน กำรตรวจปสสำวะโดยใช dipstick จะใหผลบวกตอเมอคำอลบมน
ในปสสำวะมำกกวำ 300 มก.ตอวน หรอ 300 มก.ตอกรมครอะตนน ดงนนกำรตรวจปสสำวะดวย dipstick
จงไมไวพอส�ำหรบกำรวนจฉยโรคไตจำกเบำหวำนระยะเรมแรก (รำยละเอยดของกำรแบงระยะโรคไตจำก
เบำหวำนดไดจำกบทกำรรกษำเบำหวำนในผเปนโรคไตเรอรง)
แนวทางการคดกรองและการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน15,16
กำรคดกรองหำโรคไตจำกเบำหวำนมแนวทำงคอ (แผนภมท 2)
คดกรองผปวยเบำหวำนชนดท 1 ทเปนโรคนำนเกน 5 ป ส�ำหรบผปวยเบำหวำนชนดท 2 เมอไดรบ
กำรวนจฉยโรคควรไดรบกำรตรวจหำโรคไตจำกเบำหวำน และหลงจำกนนควรตรวจตำมทแพทยแนะน�ำ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 125
หรอปละ 1ครง (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
วธกำรตรวจ albuminuria ทแนะน�ำ โดยใหเกบปสสำวะในเวลำเชำตรวจหำ urinary albumin
creatinine ratio (Alb/Cr) ถำ Alb/Cr = 30-299 มก./กรม ควรตรวจซ�ำอก 1-2 ครงในเวลำ 3-6 เดอน
เนองจำกผปวยเบำหวำนบำงรำยสำมำรถกลบมำเปนปกต
ควรประเมนคำประมำณอตรำกำรกรองของไต (estimated GFR, eGFR)16 โดยค�ำนวณจำกคำ
serum creatinine ทกป (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ในผปวยเบำหวำนชนดท 2 กำรพบ albuminuria หรอกำรท�ำงำนของไตลดลง อำจมสำเหตอน
นอกเหนอจำก diabetic nephropathy
แนวทางการปองกนและการดแลรกษาโรคไตจากเบาหวาน14-16
1. ระยะทยงไมพบ albuminuria
- ควรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหเทำกบหรอใกลเคยงคำปกตเทำทสำมำรถท�ำได โดยพจำรณำ
ควำมเหมำะสมในผปวยเบำหวำนแตละรำย พบวำสำมำรถลดควำมเสยงและชะลอกำรเกดโรคไต
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- ควบคมระดบควำมดนโลหตใหนอยกวำ 140/90 มลลเมตรปรอท สำมำรถลดควำมเสยงและ
ชะลอกำรเกดโรคไตจำกเบำหวำนได (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- ยำลดควำมดนโลหตกลมทยบยงระบบเรนนน แองจโอเทนซน (Renin-angiotensin system
inhibition) เชน angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin II
receptor blocker (ARB) สำมำรถปองกนกำรเกด albuminuria ไดดกวำยำกลมอน17,18
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
2. ระยะทตรวจพบ albuminuria 30-299 มก./กรมครอะตนน
- ควรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหเทำกบหรอใกลเคยงคำปกตเทำทสำมำรถท�ำได โดยพจำรณำ
ควำมเหมำะสมในผปวยเบำหวำนแตละรำย พบวำสำมำรถชะลอกำรเสอมสมรรถภำพของไต
หรอลดปรมำณ albuminuria หรอกลบเปนปกต (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- ควบคมระดบควำมดนโลหตใกลเคยงปกต สำมำรถชะลอกำรเสอมสมรรถภำพของไตในผปวย
โรคไตจำกเบำหวำน จงแนะน�ำใหลดควำมดนโลหตในเปำหมำยเดยวกนกบผปวยโรคไตทตรวจ
พบ urine protein คอใหนอยกวำ 130/80 มลลเมตรปรอท (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- ยำลดควำมดนโลหตกลมทยบยงระบบเรนนน แองจโอเทนซน (Renin-angiotensin system
inhibition) เชน angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin II
receptor blocker (ARB)19,20 มสวนชวยชะลอกำรเพมขนของปรมำณโปรตนในปสสำวะและกำร
เสอมสมรรถภำพของไตไดดกวำยำกลมอน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ไมแนะน�ำใหใชยำ 2 กลมน
รวมกน เนองจำกเพมโอกำสทจะเกดภำวะแทรกซอนโดยไมเพมประสทธภำพในกำรชะลอกำร
เสอมของไต21
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560126
แผนภมท 2. กำรคดกรอง วนจฉยและรกษำโรคไตจำกเบำหวำน (Alb/Cr = albumin creatinine ratio)
ผปวยเบาหวานทไมไดรบการประเมนดานไตในระยะ 12 เดอนทผานมา
ขอมลทำงคลนกบงชถงโรคไตจำกสำเหตอน
วด albumin/creatinine ratio (Alb/Cr)จำกปสสำวะทเกบตอนเชำ
Alb/Cr 30-299 mg/g
สงตอผเชยวชาญโรคไตเพอประเมนและรบการรกษา
ทเหมาะสม
ใหการรกษาเพอควบคมระดบน�าตาลและไขมนในเลอด
และความดนโลหตใหไดตามเปาหมาย
Alb/Cr ≥300 mg/g
ตรวจalbuminuriaและ eGFR
ซ�ำทกป
โรคไตจำกเบำหวำน โรคไตจำกสำเหตอน
ไมใช
ไมใช
พบไมพบ
ใช
ไมใช
ใช
ใช ใช
ตรวจพบ urine protein (โดยไมมกำรตดเชอในปสสำวะ)
eGFR <30 ml/min/1.73m2
ถำผลเปนบวกใหตรวจซ�ำอก 1-2 ครงใน 6 เดอน
ผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง
เรมกำรรกษำดวย ACEI หรอ ARB
Alb/Cr <30 mg/g
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 127
- ยำในกลม SGLT2 inhibitor อำจจะมประสทธภำพในกำรปองกนหรอชะลอกำรเสอมของโรคไต
จำกเบำหวำนไดดกวำยำกลมอน22 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- หลกเลยงกำรใชยำหรอสำรทอำจมอนตรำยตอไต เชน ยำตำนกำรอกเสบทไมใชสตรอยด ยำอนๆ
เชน ยำปฏชวนะกลม aminoglycoside และกำรฉดสำรทบรงสเพอถำยภำพเอกซเรย
- ควรสบคนหำและใหกำรรกษำโรคหรอภำวะอนทอำจท�ำใหไตเสอมสภำพ เชน กำรตดเชอทำง
เดนปสสำวะ ภำวะหวใจลมเหลว
- ควรตรวจหำและใหกำรดแลรกษำ diabetic retinopathy ซงอำจพบรวมดวย
3. ระยะทม albuminuria ตงแต 300 มก./กรมครอะตนน
- กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหใกลเคยงปกต และควำมดนโลหตใหนอยกวำ 130/80
มลลเมตรปรอท รวมทงกำรจ�ำกดปรมำณโปรตนในอำหำรชวยชะลอกำรเสอมของไตใหชำลงได
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- ยำลดควำมดนโลหตกลมทยบยงระบบเรนนน แองจโอเทนซน (Renin-angiotensin system
inhibition) เชน angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin II
receptor blocker (ARB) มสวนชวยชะลอกำรเพมขนของปรมำณโปรตนในปสสำวะและกำร
เสอมสมรรถภำพของไตไดดกวำยำกลมอน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ไมแนะน�ำใหใชยำ 2 กลมน
รวมกน เนองจำกเพมโอกำสทจะเกดภำวะแทรกซอนโดยไมเพมประสทธภำพในกำรชะลอ
กำรเสอมของไต21
- ยำในกลม SGLT2 inhibitor อำจจะมประสทธภำพในกำรปองกนหรอชะลอกำรเสอมของโรคไต
จำกเบำหวำนไดดกวำยำกลมอน22 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- ควรตรวจหำและใหกำรดแลรกษำ diabetic retinopathy ซงมกพบรวมดวยในระยะน
- ผปวยทมคำประมำณอตรำกำรกรองของไตเสอมลงต�ำกวำ 30 มลลลตร/นำท/1.73 ม2 หรอ
ถำสงสยวำไตเสอมอำจจะมสำเหตจำกโรคอน ควรพบแพทยผเชยวชำญโรคไต เพอพจำรณำ
กำรรกษำทเหมำะสม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- ควรจ�ำกดปรมำณโปรตนในอำหำรนอยกวำ 0.8 กรมตอน�ำหนกตว 1 กก.ตอวน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
4. ระยะไตวำยเรอรง (end stage renal disease)
- ผปวยเบำหวำนทมคำประมำณอตรำกำรกรองของไตเสอมลงต�ำกวำ 30 มลลลตร/นำท ควรพบ
แพทยผเชยวชำญโรคไตเพอใหกำรรกษำทเหมำะสม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- กำรจ�ำกดปรมำณโปรตนในอำหำรชวยชะลอกำรเสอมไตของใหชำลงได (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
เอกสารอางอง1. Chetthakul T, Deerochanawong S, Suwanwalaikorn S, Kosachunhanun N, Ngarmukos C,
Rawdaree P, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence of diabetic retinopathy
and associated factors in type 2 diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1):
S27-S36.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560128
2. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1
diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.
3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10- Year Follow-up of intensive
glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-89.
4. Pratipanawatr T, Rawdaree P, Chetthakul T, Bunnag P, Ngarmukos C, Benjasuratwong Y,
et al. Smoking and death in Thai diabetic patients: the Thailand Diabetic cohort. J Med
Assoc Thai 2013; 96: 280-7.
5. สถำบนวจยและประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย. แนวทำงเวชปฏบตกำรดแลรกษำภำวะแทรกซอน
จำกโรคเบำหวำน (ตำ ไต เทำ). กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข. บรษท โอ-วทย (ประเทศไทย)
จ�ำกด, นนทบร 2551.
6. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HAW, Matthews DR. Long-term follow-up after tight
control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1565-76.
7. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of
glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405–12.
8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ
1998; 317: 703–13.
9. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of
photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81: 383-96.
10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for
diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1.
Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796–806.
11. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, et al. RISE and RIDE
Research Group. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III
randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2012; 119: 789–801.
12. Chew EY, Klein ML, Murphy RP, Remaley NA, Ferris FL. Effects of aspirin on vitreous/
preretinal hemorrhage in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study report no. 20. Arch Ophthalmol 1995; 113: 52-5.
13. Ngarmukos C, Bunnag P, Kosachunhanun N, Krtit iyawong S, Leelawatana R,
Prathipanawatr P, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence characteristics and
treatment of patients with diabetic nephropathy. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1):
S37-S42.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 129
14. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and
management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl): 1–150.
15. Kramer H, Molitch M. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes Care
2005; 28: 1813-6.
16. แนวทำงเวชปฏบตส�ำหรบโรคไตเรอรง กอนกำรบ�ำบดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมำคมโรคไตแหง
ประเทศไทย กรงเทพมหำนคร 2552.
17. Remuzzi G, Macia M, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease
in type 2 diabetes: the BENEDICT study. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (Suppl. 2): S90–S97.
18. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, Januszewicz A, Katayama S, Menne J, et al. ROADMAP Trial
Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2
diabetes. N Engl J Med 2011; 364: 907–17
19. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Beri T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Collaborative Study
Group. Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbesartan in
patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851–60.
20. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. RENAAL
Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients
with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861–9.
21. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Capland I, Schumacher H, et al. ONTARGET Investigators.
Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med
2008; 358: 1547–59.
22. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus, M, et al.
Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;
375: 323-34.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560130
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 131
ผปวยเบำหวำนมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะหลอดเลอดแดงตบตนสงกวำประชำกรทวไป ท�ำใหเกด
โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนำรและโรคหลอดเลอดสมอง เมอผปวยเบำหวำนเกดภำวะกลำมเนอหวใจตำย
จะมกำรพยำกรณโรคเลวรำยกวำผไมเปนเบำหวำน ปจจยทท�ำใหเกดภำวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตนม
หลำกหลำย กำรดแลรกษำผปวยเบำหวำนเพอปองกนโรคแทรกซอนจำกภำวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตน
จ�ำเปนตองดแลสหปจจยหรอดแลแบบองครวม กำรดแลรกษำเบำหวำนและสหปจจยอยำงเขมงวดสำมำรถ
ลดอตรำตำยไดชดเจนและมควำมคมคำ1,2
การตรวจคนภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมองกำรคดกรองโรคหลอดเลอดหวใจในผปวยเบำหวำนทไมมอำกำร แตมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอด
หวใจ 2 อยำงขนไป อำจท�ำไดโดยเฉพำะในผทมควำมเสยงสงทคดวำจะม silent myocardial ischemia แตม
กำรศกษำแสดงใหเหนวำไมไดประโยชนนก3
ผปวยเบำหวำนทกรำย ควรไดรบกำรคดกรองปจจยเสยงทท�ำใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจและโรคหลอด
เลอดสมองทกป4 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ไดแก
กำรสบบหร
ประวตของโรคหลอดเลอดหวใจในครอบครว
ควำมดนโลหตสง
ภำวะไขมนในเลอดผดปกต
ภำวะ peripheral arterial disease
กำรตรวจพบ albuminuria
การปองกนระดบปฐมภม (Primary prevention)กำรใหกำรดแลรกษำผปวยทยงไมปรำกฏอำกำรและอำกำรแสดงของโรคหลอดเลอดหวใจและหลอด
เลอดสมอง เปนกำรปองกนกำรเกดโรค กำรรกษำตองควบคมระดบน�ำตำลในเลอดและปจจยเสยงอนๆ รวมทง
น�ำหนกตวและรอบเอวอยำงเขมงวด
บททแนวทางการปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน
ของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง
12
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560132
ระดบความดนโลหต
โดยทวไปควบคมใหระดบควำมดนโลหตต�ำกวำ 140/90 มม.ปรอท (คณภำพหลกฐำนระดบ 2,
น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ในผปวยทมควำมเสยงสง กำรควบคมเขมงวดใหควำมดนซสโตลคต�ำกวำ 120 มม.ปรอท
มผลตออตรำตำยและกำรเกดโรคหวใจไมตำงจำกกลมควบคมตำมปกตใหควำมดนซสโตลคต�ำกวำ 140
มม.ปรอท5 ทส�ำคญคอมผลแทรกซอนจำกกำรรกษำมำกกวำ แตในผปวยทมปจจยเสยงอน เชน albuminuria
อำยนอย กำรตงเปำหมำยใหควำมดนโลหตไมเกน 130/80 มม.ปรอท ท�ำได หำกสำมำรถคมโดยกำรใชยำ
ทไมซบซอน หรอยำทมผลขำงเคยงนอย
หลงกำรปรบเปลยนพฤตกรรมถำควำมดนโลหตยงสงเกนเปำหมำยใหพจำรณำใชยำตอไปน2,6
- Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)
- Angiotensin II receptor blocker (ARB)
- Diuretics (low dose) ไดแก hydrochlorothiazide 12.5-25 มก./วน
- Calcium-channel blocker
- Beta-blocker
ACEI เปนยำทเลอกใชส�ำหรบผปวยทม diabetic nephropathy เลอกใช ARB เมอไมสำมำรถใช
ACEI ได เนองจำกเกดผลขำงเคยง กำรใช ACEI หรอ ARB ตองตดตำมระดบ serum potassium และ serum
creatinine ในระยะแรกทเรมยำ (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ACEI และ ARB มประสทธภำพในกำรลดควำมดนโลหตใกลเคยงกน แต ARB มผลขำงเคยงเรองกำร
ไอนอยกวำ ACEI
Calcium-channel blocker อำจท�ำใหบวม แตมประสทธภำพในกำรลดควำมดนโลหตไดด ควรเลอกใช
ยำทออกฤทธยำว
Beta-blocker เลอกใชในผปวยทม tachyarrhythmias
กำรบรหำรยำ สำมำรถเลอก 1 ขนำนใหเปนยำกอนนอน หำกไมมขอหำมตอยำชนดนนๆ ท�ำใหลดกำร
เกด macrovascular events7
กำรควบคมควำมดนโลหตในผปวยเบำหวำนมกตองใชยำมำกกวำ 1 ขนำน สำมำรถให low dose
diuretics กบ ACEI ไดโดยมกำรศกษำวำลดโรคแทรกซอนทำง microvascular และ macrovasuclar ได
(ADVANCE) เชนเดยวกบกำรใช CCB รวมกบ ACEI แตไมแนะน�ำใหใช ACEI รวมกบ ARB
ระดบไขมนในเลอด
LDL-C4,8
ผปวยเบำหวำนอำยตงแต 40 ปขนไป ควรเรมยำ moderate intensity statin รวมกบกำรปรบ
เปลยนพฤตกรรมชวตโดยมเปำหมำยคอระดบ LDL-C <100 มก./ดล.หรอ LDL-C ลดลงจำกคำเรมแรกกอนได
รบยำอยำงนอยรอยละ 30 ยกเวนผทมระดบ LDL-C ตงแต 190 มก./ดล. ขนไป ใหเรม statin ทท�ำใหระดบ
LDL-C ลดลงจำกคำเรมแรกกอนไดรบยำอยำงนอยรอยละ 50 หำกระดบ LDL-C ยงไมถงเปำหมำย ใหเพม
ขนำดยำ statin ถำไมสำมำรถเพมขนำด statin ไดอำจพจำรณำเพมยำกลม non-statin ไดแก ezetimibe
หรอ cholestyramine (คณภำพของหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 133
ผปวยเบำหวำนอำยนอยกวำ 40 ปทมปจจยเสยงอน ตงแต 2 อยำงขนไป ไดแก สบบหร ควำมดน
โลหตสง ประวตครอบครวมโรคหลอดเลอดหวใจกอนวยอนควร มอลบมนนเรย ควรไดรบค�ำแนะน�ำกำรปรบ
เปลยนพฤตกรรมชวต โดยมระยะเวลำในกำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 3-6 เดอน หำกหลงกำรปรบเปลยน
พฤตกรรมชวตแลว ระดบ LDL-C ยง >100 มก./ดล. พจำรณำใหยำกลม statin โดยมเปำหมำยคอระดบ
LDL-C <100 มก./ดล. (คณภำพของหลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
ผปวยเบำหวำนอำยนอยกวำ 40 ปทมปจจยเสยงเพยงอยำงเดยวหรอไมม อำจไมจ�ำเปนตองเรมยำ
ลดระดบ LDL-C แตตองเนนกำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวต โดยมระยะเวลำในกำรปรบเปลยนพฤตกรรม 3-6
เดอน ถำหลงกำรปรบเปลยนพฤตกรรมชวตแลว ระดบ LDL-C >100 มก./ดล. อำจพจำรณำใหยำกลม statin
โดยมเปำหมำยคอระดบ LDL-C <100 มก./ดล. (คณภำพของหลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)
ผปวยเบำหวำนทไดรบ statin แลว แตระดบ non-HDL-C ยงเกนเปำหมำย (<130 มก./ดล.ส�ำหรบ
กำรปองกนแบบปฐมภม หรอ <100 มก./ดล.ส�ำหรบกำรปองกนแบบทตยภม) ใหพจำรณำเพม intensity ของ
statin กอน หำก non-HDL-C ยงไมไดตำมเปำหมำย จงพจำรณำเพมยำกลม fibrates (คณภำพของหลกฐำน
ระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
HDL-C และ triglyceride4,8,9
เนนกำรลดน�ำหนก ออกก�ำลงกำย และควบคม อำหำรขำว แปง และน�ำตำลมำกขน
งดกำรดมเครองดมแอลกอฮอลในผทมระดบ triglyceride สง
ในกรณระดบ triglyceride ในเลอด ³500 มก./ดล. ใหพจำรณำเรมยำกลม fibrate หรอ niacin
เพอปองกนกำรเกดตบออนอกเสบ (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ในกรณระดบ triglyceride ในเลอดนอยกวำ 500 มก./ดล. กำรใหยำกลม fibrate หรอ niacin รวม
กบ statin มหลกฐำนเชงประจกษวำไมมประสทธผลเพมเตมเมอเปรยบเทยบกบกำรใหยำ statin อยำงเดยว
ยกเวนผทมระดบ triglyceride ³200 มก./ดล. รวมกบระดบไขมน HDL-C <35 มก./ดล.อำจลดควำมเสยงตอ
กำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอดได (คณภำพหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
ระดบนำาตาลในเลอด10,11 (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
โดยทวไป ควรควบคมใหระดบ A1C ต�ำกวำ 6.5% หรอ 7.0%
ระดบ A1C อำจสงกวำ 7% แตไมควรเกน 8.5% ในกรณ
- มประวตเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดอยำงรนแรงบอยๆ
- ผสงอำยทไมสำมำรถดแลตนเองได
- มโรคเรอรงรวมหลำยโรค
- คำดวำมชวตไมนำน (short life expectancy)
การสบบหร
เนนไมใหสบบหรและหลกเลยงกำรอยในททมควนบหรมำกเปนประจ�ำ
ผปวยทก�ำลงสบบหรและไมสำมำรถเลกได ตองหำมำตรกำรชวยใหหยดสบบหร (คณภำพหลกฐำน
ระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560134
การให antiplatelet
พจำรณำให antiplatelet ในผปวยเบำหวำนทงชำยและหญงทอำยมำกกวำหรอเทำกบ 50 ป
ทมปจจยเสยงของโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวยอยำงนอยหนงอยำง4 ไดแก ประวตโรคหวใจและ
หลอดเลอดในครอบครว ควำมดนโลหตสง สบบหร ระดบไขมนในเลอดผดปกต หรอม albuminuria (คณภำพ
หลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ±)
ขนำดของ antiplatelet คอ aspirin 75-162 มก./วน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
การปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention)ส�ำหรบผปวยทมประวตเปนโรคหลอดเลอดหวใจและสมองแลว กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดอยำง
เขมงวดตองระวงไมใหเกดผลขำงเคยง4,10,11 กำรควบคมปจจยเสยงอนๆ อยำงเขมงวดมควำมจ�ำเปนและไดผล
คมคำ2 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) มกำรศกษำพบวำกำรใชยำ SGLT-2 inhibitor12,
GLP-1 receptor agonist13 สำมำรถลดกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอดซ�ำได
ระดบควำมดนโลหต ระดบควำมดนโลหตทเหมำะสมคอ <140/90 มม.ปรอท แตไมควรใหควำมดน
ซสโตลคต�ำกวำ 120 มม.ปรอท13,14 ยำทควรให เชนเดยวกบกำรปองกนระดบปฐมภม กำรใช beta-blocker
มขอบงชมำกขน
ระดบไขมนในเลอด4,8
ผปวยเบำหวำนทก�ำลงเกด acute vascular events เชน acute coronary syndrome หรอผปวย
clinical ASCVD ทม acute vascular events ภำยในระยะเวลำ 12 เดอน ควรให high intensity statin
โดยก�ำหนดเปำหมำยใหระดบ LDL-C <70 มก./ดล. หรอ LDL-C ลดลงจำกคำเรมแรกกอนไดรบยำอยำงนอย
รอยละ 50 ในกรณทไมสำมำรถทนตอยำได หรอ อำยมำกกวำ 75 ป หรอ เคยมเลอดออกในสมอง หรอ
เสยงตอปญหำปฏกรยำระหวำงยำ หรอ ผปวยไตเสอมระยะ 3B-5 ควรให moderate intensity statin
หำกยงไมสำมำรถบรรลเปำหมำยทระดบ LDL-C <70 มก./ดล. หรอ LDL-C ลดลงจำกคำเรมแรกอยำงนอย
รอยละ 50 ภำยในระยะเวลำ 3 เดอน จงพจำรณำเพมยำกล ม non-statin ไดแก ezetimibe หรอ
cholestyramine (คณภำพของหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ผปวยเบำหวำนทม vascular events ครงลำสดนำนกวำระยะเวลำ 12 เดอน เชน ผปวย stable
coronary artery disease ควรให moderate หรอ high intensity statin โดยก�ำหนดเปำหมำยใหระดบ
LDL-C <70 มก./ดล. หรอ LDL-C ลดลงจำกคำเรมแรกอยำงนอย รอยละ 50 (คณภำพของหลกฐำนระดบ 2,
น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ผปวยเบำหวำนทเปนโรคสมองขำดเลอดหรอสมองขำดเลอดชวครำวทไมไดเกดจำกลมเลอดจำก
หวใจและมระดบ LDL-C >100 มก./ดล. ควรไดรบกำรรกษำดวย high intensity statin (คณภำพของหลกฐำน
ระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ส�ำหรบผปวยกลมดงกลำวทมระดบ LDL-C <100 มก./ดล. นำจะใหกำรรกษำ
ดวย moderate หรอ high intensity statin (คณภำพของหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
ส�ำหรบระดบ HDL-C และ triglyceride เชนเดยวกบในกำรปองกนระดบปฐมภม (คณภำพหลกฐำน
ระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 135
การให antiplatelet ขนำดของ antiplatelet คอ aspirin 75-162 มก./วน เชนเดยวกบกำรปองกนระดบปฐมภม
หำกผปวยไมสำมำรถทน aspirin ได ใหพจำรณำ antiplatelet ตวอน เชน clopidogrel (คณภำพ
หลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
เอกสารอางอง1. Gaede P, Lund-Anderseo H, parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention
on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-91.
2. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effectiveness of interventions to
prevent and control diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33:
1872-94.
3. Wackers FJ, Young LH, lnzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barrett Ej, et al. Detection of
silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes
Care 2004; 27: 1954-61.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes
Care 2017; 40 (Suppl 1): S75-S87.
5. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes
mellitus. New Engl J Med 2010; 362: 1575-85.
6. แนวทำงกำรรกษำโรคควำมดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2558 โดยสมำคมควำมดนโลหตสง
แหงประเทศไทย. Thai Hypertension Society: Guidelines in the treatment of hyper-tension
2015.
7. Hermida RC, Mojon A, Ayara DE, Fernandes JR. Influence of time of day of blood pressure
lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2011; 34: 1270-6.
8. แนวทำงเวชปฏบตกำรใชยำรกษำภำวะไขมนผดปกตเพอปองกนโรคหวใจและหลอดเลอด พ.ศ.๒๕๕๙.
รำชวทยำลยอำยรแพทยแหงประเทศไทย 2559.
9. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes
mellitus. N Eng J Med 2010; 362: 1563-74.
10. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM. Intensive glycemic
control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD,
ADVANCE and VA Diabetes Trials. A position statement of the American Diabetes
Association and the scientific statement of the American College of Cardiology
Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009; 119: 351-7.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560136
11. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, Berardis GD, Nicolucci A, et al.
Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular
outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.
12. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin,
cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:
2117-28.
13. Marso S, Daniels GH, Frandsen KB, Kristensen P, Mann JFE, Nissen SE. Liraglutide and
cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Eng J Med 2016; 375: 311-22.
14. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL. Tight blood
pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with
diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.
15. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, Kaufman D, Abraira C, Duckworth W, et al. Blood
pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT).
Diabetes Care 2011; 34: 34-8.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 137
แผลทเทำเปนสำเหตทพบบอยทสดของกำรตดขำหรอเทำ (lower limb amputation) ทไมไดมสำเหต
จำกอบตเหต กำรเกดแผลทเทำและกำรถกตดขำหรอเทำในผปวยเบำหวำนเปนผลจำกปจจยเสยงหลำย
ประกำรรวมกน1-4 ดงนนแนวทำงกำรปฏบตในกำรดแลรกษำเทำจงมควำมส�ำคญมำกในกำรปองกนกำรเกด
แผลทเทำและกำรถกตดขำหรอเทำ
คำาแนะนำาทวไปเกยวกบการดแลเทาในผปวยเบาหวาน2,4,5
กำรดแลรกษำเทำทมประสทธภำพ ตองอำศยควำมรวมมอระหวำงผปวยและบคลำกรทำงกำรแพทย
ทกดำนทเกยวของ โดยจะตองรวมกนก�ำหนดแนวทำงกำรดแลและรกษำเทำทเหมำะสม (คณภำพหลกฐำน
ระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)6
ผปวยเบำหวำนทกรำยควรไดรบกำรตรวจประเมนเทำโดยละเอยดอยำงนอยปละครง ผปวยทม
ควำมเสยงระดบปำนกลำงขนไป ควรท�ำกำรตรวจประเมนซ�ำทก 3-6 เดอน7 ควรด�ำเนนกำรโดยแพทยหรอ
บคลำกรทผำนกำรฝกอบรม (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
กำรตรวจเทำผปวยเบำหวำน ควรประเมนลกษณะภำยนอกของเทำรวมถงเทำผดรป ประเมนปลำย
ประสำทโดยใช monofilament น�ำหนก 10 กรม คล�ำชพจรทเทำ และตรวจรองเทำของผปวย7 (คณภำพ
หลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ควรใหควำมรเกยวกบปญหำกำรเกดแผลทเทำ รวมทงกำรปองกนและกำรดแลตนเองแกผปวยเบำ
หวำนทกรำย ตงแตแรกวนจฉยโรคเบำหวำนและควรท�ำอยำงตอเนอง โดยเฉพำะผปวยเบำหวำนทมควำมเสยง
ตอกำรเกดแผลทเทำ7-9 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) (ดรำยละเอยดกำรใหค�ำแนะน�ำกำร
ปฏบตตวทวไปส�ำหรบผปวยเบำหวำนเพอปองกนกำรเกดแผลทเทำ ในภำคผนวก 2)
ผปวยทมปญหำหลอดเลอดแดงสวนปลำยทขำตบ (peripheral arterial disease) จนมอำกำร
ของขำขำดเลอด อำจตองพจำรณำใหกำรรกษำดวยกำรผำตดเปลยนเสนทำงของเลอด (arterial bypass
surgery)3,5 (คณภำพหลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
ปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทาในผปวยเบาหวาน1-6,10,11
ประวตเคยมแผลทเทำหรอถกตดขำหรอเทำมำกอน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)
มภำวะแทรกซอนทปลำยประสำทจำกเบำหวำน (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)
มหลอดเลอดสวนปลำยทขำตบ (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)
บททแนวทางการตรวจคน การปองกน
และการดแลรกษาปญหาทเทาจากเบาหวาน
13
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560138
มจอตำผดปกตจำกเบำหวำนและสำยตำเสอม (คณภำพหลกฐำนระดบ 1)
เทำผดรป (foot deformities) (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
หนงแขง (callus) ใตฝำเทำ (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
เลบผดปกต (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
รองเทำไมเหมำะสม (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
พฤตกรรมกำรดแลเทำทไมถกตอง (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
ระยะเวลำทเปนโรคเบำหวำนมำกกวำ 10 ป (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
ระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรสง (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
ระดบ A1C สง (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
อำยมำก (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
เพศชำย (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
สบบหร (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
มภำวะแทรกซอนทไตจำกเบำหวำน (คณภำพหลกฐำนระดบ 2)
การจำาแนกระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทา2
ระดบควำมเสยงตอกำรเกดแผลทเทำแบงไดเปน
มควำมเสยงต�ำ หมำยถง ผปวยเบำหวำนไมมแผลทเทำขณะประเมน ไมมประวตกำรมแผลทเทำ
หรอกำรถกตดตดขำ/เทำ/นวเทำ ผวหนงและรปเทำปกต ผลกำรประเมนกำรรบควำมรสกในกำรปองกน
ตนเองทเทำและชพจรเทำปกต
มควำมเสยงปำนกลำง หมำยถง ผปวยเบำหวำนทไมมประวตกำรมแผลทเทำหรอถกตดขำ/เทำ/นว
เทำ และไมมเทำผดรป แตตรวจพบกำรรบควำมรสกในกำรปองกนตนเองทเทำผดปกต และ/หรอชพจรเทำเบำ
ลง หรอตรวจ ABI <0.9
มควำมเสยงสง หมำยถง ผปวยเบำหวำนทมประวตมแผลทเทำหรอถกตดขำ/เทำ/นวเทำ หรอม
ควำมเสยงปำนกลำงรวมกบพบเทำผดรป
แนวทางการปฏบตในการปองกนการเกดแผลทเทา2,3
แนวทำงปฏบตทวไปส�ำหรบทกกลมควำมเสยง (แผนภมท 1)
ใหควำมรแกผปวยเกยวกบกำรดแลเทำทวไป และเนนใหผปวยตระหนกถงประโยชนทจะไดรบจำก
กำรดแลเทำทด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนะน�ำใหผปวยดแลเทำตวเอง (self-foot care) อยำงถกตอง เพอลดโอกำสหรอควำมเสยงทผปวย
จะไดรบบำดเจบ หรออนตรำยทเทำโดยไมจ�ำเปน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ดรำยละเอยด กำรใหค�ำแนะน�ำกำรปฏบตตวทวไปส�ำหรบผปวยเบำหวำนเพอปองกนกำรเกดแผลทเทำ
ในภำคผนวก 2
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 139
แผนภมท 1. กำรตรวจคดกรองและดแลผปวยเบำหวำนทมควำมเสยงตอกำรเกดภำวะแทรกซอนทเทำ
ผปวยเบาหวาน
ซกประวตและตรวจเทาเพอประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา
- ประวต: เคยมแผลทเทำหรอถกตดขำ/เทำ/นวเทำ
- ส�ำรวจลกษณะภำยนอก : แผล เทำผดรป ผวหนงและเลบผดปกตหรอไม
- ประเมนกำรรบควำมรสกในกำรปองกนตนเองทเทำ: ตรวจดวย 10 g-monofilament 4 จด
- ประเมนหลอดเลอดทเลยงขำ: ถำมอำกำรปวดขำ claudication คล�ำชพจรทเทำ หรอตรวจ ABI
กลมเสยง พบแผลทเทา
ความเสยงต�า
ไมพบปจจยเสยง ไดแก
- ไมมประวตแผลทเทำ
หรอถกตดขำ/เทำ/นวเทำ
- ผวหนงและรปเทำปกต
- ผลกำรประเมนกำรรบ
ควำมรสกทเทำปกต
- ชพจรทเทำปกตหรอ
ตรวจ ABI ≥0.9
ขอควรปฏบต
- ใหควำมรผปวยในเรอง
กำรตรวจและดแลเทำ
ดวยตนเอง
- ตดตำมพฤตกรรมกำร
ดแลเทำของผปวย
- ควบคมระดบน�ำตำล
และไขมนในเลอด
ควำมดนโลหตใหอย
ในเกณฑทเหมำะสม
- งดสบบหร
- นดตรวจเทำอยำง
ละเอยด
ขอควรปฏบต
ปฏบตเชนเดยวกบควำมเสยงต�ำ
รวมกบ
- สงพบแพทยเชยวชำญ
วนจฉยเพมเตมในกรณ
ทพบชพจรทเทำเบำลง
หรอตรวจ ABI <0.9
- พจำรณำอปกรณเสรม
รองเทำหรอรองเทำ
ทเหมำะสม
- นดตรวจเทำอยำง
ละเอยดทก 6 เดอน
ความเสยงปานกลาง
ไมมประวตแผลทเทำหรอ
ถกตดขำ/เทำ/นวเทำและ
ไมมเทำผดรป แตตรวจพบ
- ผลกำรประเมนกำรรบ
ควำมรสกทเทำผดปกต
และ/หรอ
- ชพจรทเทำเบำลง หรอ
ตรวจ ABI <0.9
ความเสยงสง
- เคยมประวตแผลทเทำ
หรอถกตดขำ/เทำ/นวเทำ
หรอ
- มควำมเสยงปำนกลำง
รวมกบพบเทำผดรป*
ขอควรปฏบต
ปฏบตตำมแนวทำง
กำรดแลรกษำแผลทเทำ
ในผปวยเบำหวำน
(ภำคผนวก 2)
ขอควรปฏบต
ปฏบตเชนเดยวกบควำมเสยงต�ำ
รวมกบ
- สงพบทมแพทย
เชยวชำญ
- พจำรณำตดรองเทำพเศษ
- นดตรวจเทำอยำง
ละเอยดทก 3 เดอน แผลหาย
*ในกรณทตรวจพบเทำผดรปแตผลกำรประเมนกำรรบควำมรสกทเทำปกต ใหสงพบแพทยเพอวนจฉยเพมเตม
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560140
ตดตำมพฤตกรรมกำรดแลเทำของผปวย (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ควบคมระดบน�ำตำลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และควำมดนโลหต ใหไดตำมเปำหมำยหรอ
ใกลเคยง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) และ
งดสบบหร (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางปฏบตเพมเตมสำาหรบกลมทมความเสยงตำา ตรวจเทำอยำงละเอยดปละ 1 ครง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ถำผลกำรตรวจเทำมกำรเปลยนแปลง ประเมนระดบควำมเสยงใหม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางปฏบตเพมเตมสำาหรบกลมทมความเสยงปานกลาง สงพบแพทยเชยวชำญวนจฉยเพมเตมในกรณทตรวจพบชพจรเทำเบำลง หรอตรวจ ABI <0.9
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
พจำรณำอปกรณเสรมรองเทำทเหมำะสมหรอรองเทำทเหมำะสม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
เนนกำรใหผปวยดแลเทำดวยตนเองอยำงถกตองเพมขน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ส�ำรวจเทำผปวยทกครงทมำตรวจตำมนด ถำผลกำรตรวจเทำมกำรเปลยนแปลง ประเมนระดบ
ควำมเสยงใหม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
นดตรวจเทำอยำงละเอยดทก 6 เดอน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางปฏบตเพมเตมสำาหรบกลมทมความเสยงสง สงพบทมแพทยเชยวชำญกำรดแลรกษำโรคเบำหวำนและ/หรอกำรดแลเทำระดบสงขน (น�ำหนกค�ำ
แนะน�ำ ++) ทมผเชยวชำญประกอบดวย แพทยผเชยวชำญโรคเบำหวำน และ/หรอ ศลยแพทย ศลยแพทย
ออรโธปดกส แพทยเวชศำสตรฟนฟ และพยำบำลทมควำมช�ำนำญในกำรดแลแผลเบำหวำน
ควรพจำรณำตดรองเทำพเศษทเหมำะสมกบปญหำทเกดขนทเทำ12 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำ
หนกค�ำแนะน�ำ ++)
เนนกำรใหผปวยดแลเทำดวยตนเองอยำงถกตองและเขมงวด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ส�ำรวจเทำผปวยทกครงทมำตรวจตำมนด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
นดตรวจเทำอยำงละเอยดทก 3 เดอนหรอถขนตำมควำมจ�ำเปน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
การตรวจเทาอยางละเอยด ตรวจเทำทวทงเทำ (หลงเทำ ฝำเทำ สนเทำ และซอกนวเทำ) วำมแผลเกดขนหรอไม (น�ำหนกค�ำ
แนะน�ำ ++)
ตรวจผวหนงทวทงเทำ (หลงเทำ ฝำเทำ และซอกนวเทำ) โดยด สผว (ซด คล�ำ gangrene) อณหภม
ขน ผวหนงแขงหรอตำปลำ (callus) และกำรอกเสบตดเชอ รวมทงเชอรำ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 141
ตรวจเลบ โดยดวำมเลบขบ (ingrown toenail) หรอไม ดลกษณะของเลบทอำจท�ำใหเกดเลบขบได
งำย (เชน เลบงมขำงมำกเกนไป) และดรองรอยของวธกำรตดเลบวำถกตองหรอไม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ตรวจลกษณะกำรผดรป (deformity) ของเทำ ซงมกเปนผลจำกกำรม neuropathy ไดแก hallux
valgus, hallux varus, claw toe, hammer toe, ปมกระดกงอกโปน (bony prominence) และ Charcot
foot นอกจำกนควรตรวจลกษณะกำรเดน (gait) ลกษณะกำรลงน�ำหนก และกำรเคลอนไหว (mobility) ของ
ขอเทำและขอนวเทำ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ตรวจกำรรบควำมรสกดวยกำรถำมอำกำรของ neuropathy เชน ชำ เปนเหนบ ปวด (น�ำหนก
ค�ำแนะน�ำ ++) ตรวจ ankle reflex (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) และตรวจดวยสอมเสยง ควำมถ 128 เฮรทซ
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) หรอดวย Semmes-Weinstein monofilament ขนำด 5.07 หรอน�ำหนก 10 กรม
(น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ซงทงกำรตรวจดวยสอมเสยง และ monofilament มควำมไวและควำมจ�ำเพำะสงใน
กำรประเมนควำมเสยงตอกำรเกดแผลทเทำและไมแตกตำงกน1,13-15 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1) ดรำยละเอยด
วธกำรตรวจและกำรแปลผลในภำคผนวก 2
ตรวจกำรไหลเวยนเลอดทขำดวยกำรซกถำมอำกำรของขำขำดเลอด (claudication) คล�ำชพจรทขำ
และเทำในต�ำแหนงหลอดเลอดแดง femoral, dorsalis pedis และ posterior tibial ทง 2 ขำง (น�ำหนก
ค�ำแนะน�ำ ++) และถำเปนไปไดควรตรวจ ankle-brachial index (ABI) ในผปวยทมอำกำรและอำกำรแสดง
ของขำหรอเทำขำดเลอดและ/หรอ มควำมเสยงสงตอกำรเกดแผลทเทำหรอถกตดขำหรอเทำ (น�ำหนก
ค�ำแนะน�ำ +) กำรตรวจพบคำ ABI นอยกวำ 0.9 บงชวำมหลอดเลอดแดงตบทขำ
ประเมนควำมเหมำะสมของรองทำทผ ปวยสวม (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ดรำยละเอยดวธกำร
ประเมนควำมเหมำะสมของรองเทำในภำคผนวก 2
แนวทางปฏบตสำาหรบผปวยเบาหวานทมแผลทเทาเมอพบผปวยมแผลทเทำเกดขนควรประเมนและใหกำรดแลรกษำ2 ดงน (ดรำยละเอยดวธกำรใน
ภำคผนวก 2)
ประเมนชนดของแผลทเทำวำเปนแผลเสนประสำทสวนปลำยเสอม (neuropathic ulcer) แผลขำด
เลอด (ischemic ulcer) แผลทเกดขนเฉยบพลน (acute ulcer) จำกกำรบำดเจบ หรอดแลเทำไมถกตอง
หรอแผลตดเชอ หรอหลำยกลไกรวมกน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ท�ำควำมสะอำดแผลดวยน�ำเกลอปลอดเชอ (sterile normal saline) วนละ 2 ครง หำมใช alcohol,
betadine เขมขน, น�ำยำ Dakin, หรอ hydrogen peroxide ท�ำแผล เนองจำกมกำรระคำยเนอเยอมำก
ซงจะรบกวนกำรหำยของแผล (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
วสดท�ำแผลแตละชนด เชน alginate, cream, debriding agent, foam, film, gauze,
hydrocolloid และ hydrogel ตำงมขอดและขอเสยตำงกน กำรเลอกใชขนกบลกษณะของแผล ลกษณะ
ของผปวยและคำใชจำยเปนส�ำคญ2 (คณภำพหลกฐำนระดบ 4, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ+/-)
หลกเลยงมใหแผลเปยกน�ำ ถกกด หรอรบน�ำหนก (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหไดตำมเปำหมำยหรอใกลเคยง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560142
หลกกำรรกษำแผลกดทบจำกเสนประสำทเสอม (neuropathic ulcer)2 ไดแก กำรลดแรงกดทแผล
โดยวธตำงๆ และกำรก�ำจดเนอตำย (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
หลกกำรรกษำแผลจำกกำรขำดเลอด (ischemic ulcer)2
- หำกตรวจพบแผลจำกกำรขำดเลอด และคล�ำชพจรไมไดหรอไมแนใจ ควรสงปรกษำแพทย
ผเชยวชำญ (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- ไมควรท�ำ surgical debridement ในผปวยทมแผลจำกกำรขำดเลอด (dry gangrene) (คณภำพ
หลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ --)
หลกกำรรกษำแผลเบำหวำนทมกำรตดเชอ (infected ulcer)2,18
- ส�ำหรบผ ปวยในและผ ปวยนอกทมภำวะตดเชอทเทำจำกเบำหวำนทกรำยควรปรกษำทม
ผเชยวชำญในกำร debridement รวมถงกำรดแลรกษำเทำเบำหวำน (คณภำพหลกฐำนระดบ 2,
น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- แนะน�ำใหผปวยนอนโรงพยำบำลในกรณทมกำรตดเชอระดบรนแรง (severe infection) หรอม
กำรตดเชอระดบปำนกลำง (moderate infection) รวมกบมภำวะแทรกซอน เชน หลอดเลอด
แดงอดตน หรอผปวยทไมมผดแลทบำน ผปวยทไมสำมำรถปฏบตตำมค�ำแนะน�ำในกำรรกษำ
แบบผปวยนอก ไมวำเกดจำกปจจยทำงดำนจตใจหรอสงคม หรอผปวยทไดรบกำรรกษำแบบ
ผปวยนอกแตอำกำรไมดขน (คณภำพหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- กำรเพำะเชอไมมควำมจ�ำเปนหำกมกำรตดเชอเลกนอย ส�ำหรบแผลตดเชอระดบปำนกลำงขนไป
ควรเกบเพำะเชอกอนเรมใหยำปฏชวนะ (คณภำพหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) และ
สงทสงตรวจควรไดจำกเนอเยอชนลก ซงไดมำจำกกำร biopsy, aspiration หรอ curettage
หลงจำกกำรท�ำควำมสะอำดและ debridement แลว ไมใชกำร swab จำกแผลไปตรวจซงจะไม
แมนย�ำ (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
- แพทยควรนกถงกำรตดเชอทกระดกหรอขอ (osteomylelitis) ในกรณแผลตดเชอลกและ/หรอ
ขนำดใหญ (probe-to-bone test ใหผลบวก) โดยเฉพำะทเปนเรอรงและต�ำแหนงอยบรเวณ
ขอหรอปมกระดก (bony prominence) (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
การปองกนการเกดแผลซำา2
ผปวยทมประวตเปนแผลมำกอน มโอกำสทจะเกดแผลซ�ำสง ควรใหควำมรผ ปวยในกำรดแลตนเอง
และใหกำรดแลปองกนทเหมำะสม (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
แนวทำงปฏบตในกำรปองกนกำรเกดแผลซ�ำ และกำรตดขำ เหมอนแนวทำงปฏบตส�ำหรบกลมทม
ควำมเสยงสง โดยมเพมเตมดงน
ท�ำกำรผำตดแกไขปญหำเทำผดรป ในกรณทมควำมผดปกตทนวเทำหรอเทำผดรปมำกๆ ควรท�ำกำร
ผำตด เพอแกไขและลดควำมเสยงตอกำรเกดแผล
ใหกำรดแลสขภำพจตของผปวย นอกจำกสภำวะทำงจตของผปวยจะสมพนธกบกำรหำยของแผล
แลว ยงพบวำภำวะซมเศรำมควำมสมพนธกบกำรเกดแผลซ�ำ19
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 143
เอกสารอางอง1. Crawford F, lnkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes:
a systematic review and meta-analysis. QJM 2007; 100: 65-86.
2. แนวทำงเวชปฏบตกำรปองกนและดแลรกษำผปวยเบำหวำนทมภำวะแทรกซอนทเทำ. สถำบนวจยและ
ประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข. พมพครงท 1. กนยำยน 2556.
www.dms.moph.go.th/imrta.
3. Mclntosch A, Peters JR, Young RJ. Prevention and management of foot problems in type
2 diabetes: Clinical guidelines and evidence 2003. (full NICE guideline). Sheffield:
University of Sheffield. www.nice.org.uk.
4. Sriussadaporn S, Mekanandha P, Vannasaeng S, Nitiyanant W, Komoltri C, Ploybutr S.
Factors associated with diabetic foot ulceration in Thailand : a case-control study. Diabet
Med 1997; 14: 50-6.
5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2017. Diabetes
Care. 2017; 40 (Suppl 1): S88-S98.
6. Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, Powell R, Robinson I, Stead JW, et al. Improving foot
care for people with diabetes mellitus-a randomized controlled trial of an integrated
care approach. Diabet Med 2000; 17: 581-7.
7. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot Editorial
B. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1): 225-31.
8. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing
diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD001488.
9. Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, Hays LD, Welch MA, Bild DE, et al. Reduction
of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin dependent
diabetes. Ann lntern Med 1993; 119: 36-41.
10. Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, Ribeiro I, Dinis-Ribeiro M. Predictive factors for
diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: 574-600.
11. Sriussadaporn S, Ploybutr S, Nitiyanant W, Vannasaeng S, Vichayanrat A. Behavior in
self-care of the foot and foot ulcers in Thai non-insulin dependent diabetes mellitus.
J Med Assoc Thai 1998; 81: 29-36.
12. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hyayes S, Vath C, et al. Effect of therapeutic
footwear on foot re-ulceration in patients with diabetes. A randomized controlled trial.
JAMA 2002; 287: 2552-9.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560144
13. Bracewell N, Game F, Jeffcoate W, Scammell BE. Clinical evaluation of a new device in
the assessment of peripheral sensory neuropathy in diabetes. Diabet Med 2012; 29:
1553-5.
14. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A. Screening techniques
to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter
trial. Diabetes Care 2000; 23: 606-11.
15. อรรถสทธ ศรสบต, สมเกยรต โพธสตย, อรณ ไทยะกล. กำรตรวจกำรสญเสยกำรรบควำมรสกทเทำใน
ผปวยเบำหวำนดวยเสนใยสงเครำะห : กำรทบทวนอยำงเปนระบบ. สถำบนวจยและประเมนเทคโนโลย
ทำงกำรแพทย กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข. พมพครงท 1. 2556.
16. กลภำ ศรสวสด, สทน ศรอษฎำพร. กำรดแลรกษำและปองกนแผลทเทำในผปวยเบำหวำน. ใน : สทน
ศรอษฎำพร, วรรณ นธยำนนท, บรรณำธกำร. โรคเบำหวำน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1.
กรงเทพมหำนคร : เรอนแกวกำรพมพ 2548; 583-608.
17. Klein R, Levin M, Pfeifer M Rith-Najarian SJ. Detection and treatment of foot complications.
In : Mazze RS, Strock ES, Simonson GD, Bergenstal RM, eds. Staged Diabetes
Management a Systematic Approach, 2nd ed. West Sussex: John Wiley & Sons 2004;
353-65.
18. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. 2012 Infectious
Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of
diabetic foot infections. Clinical infectious diseases: an official publication of the
Infectious Diseases Society of America. 2012; 54: e132-73.
19. Monami M, Longo R, Desideri CM, Masotti G, Marchionni N, Mannucci E. The diabetic
person beyond a foot ulcer : healing, recurrence, and depressive symptoms. J Am
Podiatr Med Assoc 2008; 98: 130-6.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 145
หมวด 4 เบาหวานในเดกและหญงมครรภ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560146
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 147
เบำหวำนในเดกและวยรนไทยประกอบดวย เบำหวำนชนดท 1 (พบประมำณรอยละ 70-80) เบำหวำน
ชนดท 2 (พบประมำณรอยละ 20) และเบำหวำนชนดอนๆ (พบประมำณรอยละ 5-10)
การคดกรองส�ำหรบโรคเบำหวำนชนดท 1 ไมมกำรตรวจกำรคดกรอง
กำรคดกรองโรคเบำหวำนในเดกและวยรน เปนกำรคดกรองเพอวนจฉยโรคเบำหวำนชนดท 2 จะตรวจ
คดกรองในเดกและวยรนอำยตงแต 10 ปขนไป ทอวนและมปจจยเสยง 2 ใน 3 ขอ ตอไปน
1. มพอ แม พ หรอนอง เปนโรคเบำหวำน
2. มควำมดนโลหตสง (BP ³130/85 มม.ปรอท)
3. ตรวจรำงกำยพบ acanthosis nigricans
วธกำรคดกรองและค�ำแนะน�ำปรำกฏในแผนภมท 1 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
การวนจฉยเดกและวยรนทมอำกำรนำสงสยวำเปนโรคเบำหวำน ใหด�ำเนนกำรตำมแผนภมท 2 หำกตรวจพบระดบ
น�ำตำลในเลอด ³200 มก./ดล.ใหตรวจสอบวำมภำวะเลอดเปนกรดจำกเบำหวำน (diabetic ketoacidosis,
DKA) หรอไม กรณทตรวจผปวยในสถำนอนำมยควรสงตอไปยงโรงพยำบำลชมชนหรอโรงพยำบำลทวไป
เพอใหกำรวนจฉยและรกษำทนท
กำรวนจฉยโรคเบำหวำนใชเกณฑเดยวกบผใหญ (ดรำยละเอยดในบทท 2) ยกเวนกำรตรวจ OGTT ใช
ปรมำณกลโคสตำมน�ำหนกตว (ภำคผนวก 1) นอกจำกนยงมประเดนส�ำคญเกยวกบโรคเบำหวำนในเดกและ
วยรนทควรรดงน1,2,3
1. อำกำรและอำกำรแสดงของเบำหวำนในเดกและวยรน ไดแก ปสสำวะบอย ปสสำวะรดทนอน น�ำหนก
ลด อำจมคลนไส อำเจยนจำกภำวะน�ำตำลเลอดสงหรอคโตนคงในเลอด
2. ระดบน�ำตำลในเลอดทสงมำกกวำเกณฑวนจฉยทก�ำหนด ยงสงมำก ยงสนบสนนกำรวนจฉยโรคน
ควรตรวจสำรคโตนในเลอดหรอภำวะเลอดเปนกรดทนท และจ�ำเปนตองไดรบกำรรกษำอยำงรบดวน และควร
สงตอผปวยไปรบกำรดแลรกษำในวนนนทนท เพอปองกนหรอรกษำภำวะ ketoacidosis (น�ำหนก ค�ำแนะน�ำ ++)
3. เมอใหกำรวนจฉยเบำหวำนในเดกและวยร น ในรำยทมระดบน�ำตำลในเลอดสงมำกและมคโตน
ในเลอดหรอในปสสำวะ ใหเรมกำรรกษำดวยยำฉดอนซลนเพอปองกนภำวะแทรกซอน ketoacidosis กอนสง
บททการคดกรอง วนจฉย
และรกษาเบาหวานในเดกและวยรน
14
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560148
แผนภมท 1. กำรคดกรองโรคเบำหวำนชนดท 2 ในเดกและวยรน (อำย 10 ปขนไป)
หมำยเหต : เดกอำย 15 ปหรอต�ำกวำ ใหอยในควำมดแลของผเชยวชำญ และมประสบกำรณในกำรดแลเบำหวำนในเดกและวยรน
กลมเสยง
เดกและวยรนอำยตงแต 10 ปขนไป ทตรวจพบ1. อวน (น�ำหนกเมอเทยบกบน�ำหนกมำตรฐำนมำก กวำรอยละ 120) และ2. มปจจยเสยง 2 ใน 3 ขอตอไปน 2.1 มพอ แม พหรอนอง เปนโรคเบำหวำน 2.2 มควำมดนโลหตสง (BP ≥130/85 มม.ปรอท) 2.3 ตรวจรำงกำยพบ acanthosis nigricans
แนะน�ำใหลดน�ำหนกลงรอยละ 5-10 แนะน�ำและสนบสนนกำรจดกำรตนเองเพอลด
โอกำสเสยงของกำรเปนโรคเบำหวำนและหลอดเลอด ตรวจซ�ำทก 1 ป
OGTT
วนจฉยเปนเบาหวาน
ส งพบกมำรแพทยหรออำยรแพทยทวไปเพอตรวจรกษำภำวะโรคอวนและฝกทกษะกำรจดกำรตนเองเพอลดโอกำสเสยงของกำรเปนเบำหวำน
ตรวจซ�ำทก 1 ป
IGT (2-hrplasma glucose140-199 มก./ดล.)
DM (2-hr plasma glucose ≥200 มก./ดล.)
Fasting plasma glucose≥126 มก./ดล. x 2 ครง
Fasting plasma glucose<126 มก./ดล.
1. ใหควำมรเรองโภชนำกำรเพอลดน�ำหนกใหไดตำมเปำหมำย2. สงตรวจภำวะแทรกซอนอนๆ
จอประสำทตำ ไขขำวในปสสำวะ ไขมนในเลอด ภำวะแทรกซอนอนๆ
3. ใหกำรรกษำดวยยำรบประทำน Biguanide Sulfonyluea
4. ใหควำมรและทกษะในกำรดแลตนเอง
Capillary blood glucose≥110 มก./ดล.
1. แจงขนทะเบยนเบำหวำนเดกและ วยรน2. สงตอผปวยรกษำโดยแพทย และทมผใหกำรรกษำเบำหวำน• ใหควำมรและทกษะเพอดแล ตนเอง• ชวยเหลอดำนจตใจกำรปรบตว ครอบครว• เตรยมควำมพรอมกอนกลบเขำส โรงเรยน
ปกต (2-hr plasma glucose <140 มก./ดล.)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 149
ตอผปวย ส�ำหรบกำรวนจฉยชนดของเบำหวำน สำมำรถตรวจหลงจำกทใหกำรรกษำแลว (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ
++)
4. เบำหวำนชนดท 1 ในเดกและวยร นมำกกวำรอยละ 90 มสำเหตจำก T-cell mediated pan-
creatic islet ß-cell destruction ดงนนควรตรวจระดบ autoimmune ไดแก islet cell antibodies (ICA),
insulin autoantibodies (IAA), glutamic acid decarboxylase (GAD) antibodies, ICA512, tyrosine
phosphatase autoantibodies (IA-2) และ zinc transporter 8 antibodies (Zn-T8) ผปวยเบำหวำน
ชนดท 1 ในเดกและวยรนในคนไทยพบวำมผลบวกของ GAD หรอ IA-2 ประมำณรอยละ 80
5. ผ ป วยทตรวจพบเบำหวำนกอนอำย 6 เดอน จดอย ในกล มทเรยกวำ neonatal diabetes
(monogenic diabetes) จ�ำเปนตองปรกษำผเชยวชำญ เพอสงท�ำ genetic testing เนองจำกอำจเปลยน
กำรรกษำจำกยำฉดอนซลนเปนยำกนลดระดบน�ำตำลกลม sulfonylurea ได (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
เปาหมายการรกษาเปำหมำยกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด และ A1C ขนกบวยของผปวย เพอใหมควำมปลอดภย
และสำมำรถปฏบตได2 ผเชยวชำญเบำหวำนชนดท 1 ทวโลก (ADA/ISPAD/IDF)7 มกำรพจำรณำปรบเปำหมำย
กำรควบคม A1C ในผปวยเบำหวำนชนดท 1 ทกอำย เปนคำเดยวกน คอนอยกวำ 7.5%1,7 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ
+) ยกเวนในกรณทผปวยมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยๆ หรอมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดโดยทไมมอำกำรเตอน
(hypoglycemia unawareness) ตำมตำรำงท 1
ตารางท 1. เปำหมำยในกำรรกษำผปวยเดกเบำหวำนชนดทหนงทกกลมอำย ADA20171
ระดบน�าตาลในเลอด A1C หมายเหต*
กอนอำหำร
90-130 mg/dl
กอนนอน
90-150 mg/dl
<7.5% อำจพจำรณำให A1C <7.0% ในกรณทท�ำไดโดยไม
เกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดบอยๆ
* เปำหมำยระดบน�ำตำลในเลอดปรบไดตำมบรบทของผปวยแตละรำย* ปรบเปำหมำย A1C ใหสงกวำเกณฑในรำยทมระดบน�ำตำลต�ำในเลอดบอย หรอม hypoglycemia unawareness* ควรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำร (postprandial blood glucose) หำกพบวำระดบน�ำตำลสะสม (A1C) กบระดบ น�ำตำลในเลอดกอนอำหำร (pre-prandial blood glucose) ไมสอดคลองกน
การดแลรกษาเบาหวานในเดกและวยรน กำรรกษำเบำหวำนชนดท 1 และเบำหวำนชนดท 2 มควำมแตกตำงกน จ�ำเปนตอง วนจฉยแยกโรคเพอ
กำรวำงแผนกำรรกษำทเหมำะสม และทมผรกษำจ�ำเปนตองจดกำรวำงแผนกำรรกษำใหเหมำะในแตละบคคล
ทมควำมแตกตำง เชน กำรเปลยนแปลงของ insulin sensitivity ทสมพนธกบกำรเจรญเตบโตในแตละชวงวย
รวมทงกำรเปลยนแปลงของฮอรโมนเพศ ควำมสำมำรถตอกำรจดกำรดแลตนเอง (self-care) กำรดแล
สงแวดลอมส�ำหรบผปวยกลมนทโรงเรยน ควำมเปรำะบำงของกำรรบรในระบบประสำทตอ ภำวะ hypo-
hyperglycemia ในเดกเลก และผลกระทบดำน neurocognitive จำกกำรเกด diabetic ketoacidosis
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560150
แผนภมท 2. กำรวนจฉยโรคและกำรดแลรกษำเบำหวำนชนดท 1 ในเดกและวยรน
กลมทมอาการนาสงสย
Random capillary blood glucose (RCBG)
RCBG <110 มก./ดล.
RCBG 110-199 มก./ดล.
RCBG 200 มก./ดล.
Fasting plasma glucose<126 มก./ดล.
Fasting plasma glucose
Fasting plasma glucose≥126 มก./ดล. x 2 ครง
ตรวจหำสำเหตจำกโรคอน และตรวจ plasma glucose
ตรวจ plasma glucose≥200 มก./ดล. + ตรวจสำรคโตน
วนจฉย DKA ใหการรกษาเบองตน สงตอหรอรกษา
ตอตามแนวปฏบต
หมายเหต: เดกอำย 15 ปหรอต�ำกวำให อย ในควำมดแลของผ เชยวชำญและมประสบกำรณในกำรดแลเบำหวำนในเดกและวยรน
วนจฉยโรคเบาหวาน ใหการรกษาคนหาชนดโรคเบาหวาน
แจงขนทะเบยนผปวยเบาหวาน
การรกษาตอเนองเมอไมมภาวะ DKA หรอเมอหายจากภาวะ DKA1. แจงขนทะเบยนเบำหวำนเดกและวยรน 2. สงตอผปวยเพอรบกำรรกษำโดยแพทยและทมผใหกำรรกษำ เบำหวำนเดกและวยรน • รกษำดวยยำฉดอนซลน • ใหควำมรเรองเบำหวำน อำหำร กำรดแลตนเองและอนๆ ตำมหวขอทก�ำหนด • สรำงทกษะกำรดแลตนเองใหเกดขน และท�ำไดจรง • ชวยเหลอดำนจตใจกำรปรบตวของผปวยและครอบครว • สนบสนนยำและอปกรณ ไดแก ยำฉดอนซลนใหเพยงพอ เขมฉดยำ เครองและแผนตรวจเลอด 4 แผน/วน • เตรยมควำมพรอมกอนกลบเขำสโรงเรยน3. ตดตำมกำรรกษำทก 1-3 เดอน ตรวจ A1C ทก 3 เดอน
อาการทนาสงสยน�ำหนกตวลดดมน�ำมำกปสสำวะบอยและมำกปสสำวะรดทนอนมดตอมปสสำวะหอบ อำเจยน ถำยเหลว ปวดทอง
ตรวจหำสำเหตจำกโรคอนและเฝำระวงโดยกมำรแพทยทวไป
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 151
ทมผรกษำควรสนใจตอ family dynamics กำรเปลยนแปลงในแตละชวงกำรพฒนำ ทงดำนรำงกำย จตใจท
สมพนธกบชวงวยรน ทงหมดทกลำวมำเปนสวนจ�ำเปนททมจะตองด�ำเนนกำรใหสอดคลองควบคกบกำรรกษำ
เบำหวำน (optimal diabetes regimen)1 เนองจำกกำรศกษำวจยทำงคลนกในเดกมนอย ท�ำใหค�ำแนะน�ำ
ตำงๆ สวนนอยทเปน clinical trial evidence จงมกำรรวบรวมจำกผเชยวชำญและรำยงำนกำรทบทวนลำสด
ใน ADA position statement “Type 1 diabetes Through the Life Span”7
เบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยรนประมำณรอยละ 75 ของผปวยเบำหวำนชนดท 1 ไดรบกำรวนจฉยกอนอำย 18 ป ดงนน กำรรกษำ
เบำหวำนชนดท 1 ในเดกและวยรนควรมขอควรพจำรณำตอผปวยและครอบครวประกอบกำรรกษำดงตอไปน
1. ควรไดรบกำรดแลจำกทมสหสำขำทช�ำนำญและมทกษะระดบหนง ในทนแนะน�ำใหมกำรตดตอ
ประสำนงำนกบทมผรกษำทมกมำรแพทยตอมไรทอ เปนผดแลรกษำหรอเปนทมรวมดแลรกษำจนกวำอำยเกน
18 ป (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
2. Diabetes self-management education and supports (DSME & S) ควำมรดำนอำหำร (medical
nutritional therapy) และกำรดแลภำวะจตใจ (psychosocial support) มควำมจ�ำเปนตอผปวยและ
ครอบครว รวมทงผดแล ตงแตแรกวนจฉย และเปนระยะๆ ตอเนองอยำงสม�ำเสมอ โดยวธกำรใหควำมรควร
เหมำะสมเพยงพอตอบคคล ครอบครว ประเพณนยม1 ดงแสดงในแผนภมท 3 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
3. แนะน�ำเรมรกษำดวยยำฉดอนซลนทใกลเคยง physiologic insulin มำกทสดอยำงไรกตำมสำมำรถ
ให regimen อนในกรณทพจำรณำวำ ครอบครวและผปวยสำมำรถใชอยำงมประสทธภำพตำมเปำหมำย
กำรรกษำ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ขนตอนกำรเรมฉดอนซลน ดงแสดงในแผนภมท 4
4. ผปวยและครอบครวจ�ำเปนตองมควำมรเกยวกบกำรค�ำนวณสดสวนคำรโบไฮเดรต (carbohydrate
counting) หรอจ�ำนวนกรมของคำรโบไฮเดรตของอำหำรในแตละมอใหสมดลกบยำอนซลน เพอกำรควบคม
ระดบน�ำตำลในเลอด (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
5. ครอบครวเปนสวนส�ำคญในกำรท�ำใหม optimal diabetes management ในชวงวยเดกและวยรน1
6. ทมผดแล ควรมควำมสำมำรถในกำรประเมน ควำมร ควำมเขำใจ พฤตกรรม อำรมณ และปจจย
psychosocial ทมผลตอกระบวนกำรวำงแนวทำงรกษำ และด�ำเนนกำรควบคกบกำรรกษำในแตละครอบครว
เพอใหผำนพนปญหำและวำงเปำหมำยทเหมำะสมในแตละชวงเวลำ แนะน�ำใหมกำรตรวจคดกรอง
psychosocial stress และ mental health problems เปนระยะทคลนก
7. ควรมกำรทบทวน DSME & S ในชวงแตละวยของกำรเตบโต โดยเฉพำะในวยรนทตองมกำรพฒนำ
independent self-care skills1
8. ทมผดแลควรประสำนและ มควำมจ�ำเปนในกำรประเมน ทกษะเบำหวำนทจ�ำเปนใน day care
providers, พยำบำลประจ�ำโรงเรยน หรอ คร บคลำกรทเกยวของ เพอ ควำมปลอดภย และโอกำสกำรเรยนร
ประสบกำรณตำงๆทโรงเรยน ของเดกและวยรนเบำหวำน1
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560152
ขนตอนการให DSME และ DSMS ในเบาหวานชนดท 1 และเบาหวานในเดกและวยรน
ไมมภาวะ diabetic ketoacidosis
Diabetes Self-Management Education and support (DSME & S): Survival Skill
1. ใหความร (Diabetes Self-Management Education: DSME) ทมสหวชำชพใหควำมรเพอกำรดแลตนเอง1 เรองเบำหวำน ฝกปฏบตและชวยเหลอดำนกำรปรบตว ดำนจตใจ แกผปกครอง จนปฏบตไดจรง ในเวลำ 7-10 วน7,11 ในหวขอตอไปน
- รจกและเขำใจเบำหวำนชนดท 1 สำเหต กำรรกษำและเปำหมำยกำรรกษำ- ชนดของอนซลนและกำรออกฤทธ รวมทงวธใช เทคนคกำรฉดยำทถกตองและกำรเกบรกษำ- อำหำรทเหมำะสม กำรนบสวนคำรโบไอเดรตในแตละมอ อำหำรแลกเปลยน จ�ำนวนมออำหำรและปรมำณ
อำหำรทพอเหมำะตอกำรเจรญเตบโตในแตละวน- กำรตดตำมประเมนผลดวยตนเองโดยกำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอด 3-4 ครงตอวน (SMBG) และกำรแปลผล
กำรตรวจคโตนในปสสำวะเมอระดบน�ำตำลสงกวำ 250 มก./ดล. และแปลผลได- สอนกำรจดบนทกขอมลอนซลน อำหำร ผลระดบน�ำตำลในเลอด และกจกรรมในแตละวนเพอพฒนำกำร
ดแลตนเอง- ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและภำวะน�ำตำลในเลอดสง รวมทงกำรปองกนและแกไข- กำรมกจกรรมออกแรงหรอออกก�ำลงกำยกบกำรเปลยนแปลงของระดบน�ำตำลในเลอด- กำรแกไขปญหำเฉพำะหนำและกำรดแลตนเองเมอเจบปวย- กำรเตรยมตวกอนกลบบำน เมอเขำโรงเรยน สงคม และในโอกำสพเศษ เชน เดนทำง งำนเลยงตำงๆ
2. ใหการชวยเหลอ (diabetes self-management supports: DSMS) ดำนจตใจ กำรปรบตว ครอบครว เตรยมควำมพรอมในกำรเรยนรเรองเบำหวำนและควำมพรอมกอนกลบเขำสโรงเรยน1 (psycho-social adjustment and family support) โดยทมสหสำขำวชำชพ เพอรวมกนใหกำรดแล ประเมน และชวยเหลอผปวยและครอบครว ดงน
- ประเมนปฏกรยำ และกำรปรบตวตอกำรเปนเบำหวำน กำรอยโรงพยำบำล กำรฝกฝนทกษะตำงๆ และกำรไดรบควำมรเรองเบำหวำน
- ใหค�ำปรกษำ ใหก�ำลงใจ ใหขอมลเพอลดควำมกงวลแกผปกครองและผปวย- สรำงแรงจงตอกำรเรยนร และสรำงทศนะคตทดตออำหำรทเหมำะสม กำรฉดยำอนซลน กำรตรวจระดบ
น�ำตำลในเลอด และกำรออกก�ำลงกำย- ใหควำมรและทกษะกำรเลยงดแกผปกครองใหเหมำะสมกบวยของผปวย เนนเรองระเบยบวนย กำรเตรยม
ควำมพรอมเพอชวยเหลอตนเองใหถกตอง- กรณพบควำมผดปกต ปญหำดำนอำรมณ หรอพฤตกรรมรนแรง ใหแจงแพทยเพอปรกษำจตแพทย- ควรมกำรประเมนควำมรเพอกำรดแลตนเองเมอผปวยพรอมกลบบำน
1. เมอกลบบำนหลงเรยน survival skill ควรนดตดตำมผปวยทก 1 เดอน โดยพบแพทย พยำบำล นกโภชนำกำร นกจตวทยำ หรอนกสงคมสงเครำะห เพอทบทวนควำมรขำงตนตอเนอง 3-6 เดอนจนมนใจ
2. หลงจำกนนทบทวน DSME & S ทก 1 ป หรอเมอมกำรเปลยนแปลงในแตละชวงวย1 (transition period)3. มกำรตรวจตดตำมผลกำรรกษำและตรวจปจจยเสยงเพอปองกนภำวะแทรกซอนอนๆ ทกป ดงแสดงในตำรำงท 3
แผนภมท 3. กำรใหควำมรโรคเบำหวำนและกำรฝกทกษะเพอดแลตนเอง
DSME & S: Follow up and Continuing Education1
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 153
อาหารในผปวยเบาหวานชนดท 1 1. ชนดอนซลน สตรอนซลนทใชตอจ�ำนวนสดสวนคำรโบไฮเดรต (carbohydrate portion) ในแตละมอ
และปรมำณรวมทงวน( total carbohydrate counting/day) จ�ำเปนตองมกำรทบทวน ปรบใหเชอมโยง
สมพนธกน เพอใหระดบน�ำตำลในเลอดไมสงหรอต�ำ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
2. ควรมนกโภชนำกำร นกก�ำหนดอำหำร ทมประสบกำรณกำรใหควำมรเรองอำหำรแกผปวยเบำหวำน
ชนดท 1 ในทมรกษำตงแตแรกใหกำรวนจฉยโรค รวมใหควำมรคกบยำ และใหตดตำมตอเนอง 2 – 4 ครง ใน 1
ปแรก (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
3. ปรมำณอำหำรและพลงงำนตอวนขนกบอำย เพศ น�ำหนก และกจวตรประจ�ำวน (ตำรำงท 2) กำร
ก�ำหนดจ�ำนวนมอและพลงงำนในแตละมอ ตำมแผนกำรรกษำและชนดของอนซลนทใช ส�ำหรบแผนกำรรกษำ
โดยกำรฉดยำอนซลนสครงตอวน หรอ basal-bolus insulin แบงอำหำรเปน 3-4 มอ ตำมตองกำร ไมจ�ำเปน
ตองมอำหำรวำงมอกอนนอน แตถำเปนกำรฉดแบบ modified conventional insulin อนซลน ฉดสำมครง
ตอวน จะตองก�ำหนดแบงอำหำรเปนมอหลก 3 มอ อำหำรวำง 2-3 มอ
4. อำหำรสขภำพประกอบดวย คำรโบไฮเดรตรอยละ 50-60 ไขมนรอยละ 25-30 และโปรตนรอยละ
15-20 โดยก�ำหนดใหรอยละ 70 ของคำรโบไฮเดรตเปนคำรโบไฮเดรตเชงซอน เชน แปง สวนคำรโบไฮเดรต
เชงเดยว เชน น�ำตำลซโครส เครองดมโซดำทมรสหวำนใหนอยกวำรอยละ 5 และควรกนอำหำรทมใยอำหำรสง
เชน ธญพช ผก ผลไม อตรำสวนของไขมนชนดไมอมตวตอไขมนชนดอมตวควรจะเปน 2 : 1 และเลอก
รบประทำนไขมนจำกพชมำกกวำจำกสตว2,3,9 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
5. อำหำรสขภำพ (healthy eating principle) ส�ำหรบเดกและครอบครว เปำหมำยเพอใหมสขภำพและ
กำรเจรญเตบโตทด ควบคกบกำรรกษำเบำหวำน ลดภำวะแทรกซอนทำงหลอดเลอดในอนำคต
6. กำรใหค�ำแนะน�ำเรองโภชนำกำร ควรปรบตำม วฒนธรรม เชอชำต ประเพณนยมของแตละครอบครว
รวมทงตองค�ำนงถงควำมสำมำรถ (cognitive) กำรปรบตวและ psychosocial ของเดกแตละคน3
7. ประเมนพลงงำนโดยรวมในแตละวนทกป เพอกำรตดตำมกำรเจรญเตบโต วถชวต และกำรปรบตวตอ
สงแวดลอม สงคม รวมทง เพอกำรประเมนปญหำกำรกน (dysfunctional eating habits) และภำวะน�ำหนก
เกน (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ตารางท 2. กำรค�ำนวณพลงงำนทควรไดรบในแตละวนในเดกและวยรน10
อาย (ป)
0-12 ป
12-15 ป (หญง)
12-15 ป (ชำย)
15-20 ป (หญง)
15-20 ป (ชำย)
พลงงานทควรไดรบในแตละวน (กโลแคลอร)
1,000 + [100 x อำย (ป)]
1,500 – 2,000 + [100 x อำย (ป) ทมำกกวำ 12 ป]
2,000 – 2,500 + [200 x อำย (ป) ทมำกกวำ 12 ป]
[29-33] x DBW* (กโลกรม)
[33-40] x DBW* (กโลกรม)
* DBW: Desired body weight
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560154
ขนตอนการเรมอนซลนในเบาหวานชนดท 1 และเบาหวานในเดกและวยรน*
ไมมภาวะ diabetic ketoacidosis
ปรมาณอนซลน รปแบบการฉดอนซลน
แผนภมท 4. กำรเรมและแบบแผนกำรรกษำดวยอนซลน
การค�านวณปรมาณยา
ขนำดอนซลนเรมตน
- เดกเลก (toddle age)
0.4-0.6 ยนต/กก./วน
- เดกกอนวยรน (pre-pubertal age)
0.7-1.0 ยนต/กก./วน
- เดกวยรน (pubertal age)
1.0-2.0 ยนต/กก./วน
ปรมำณอนซลนตอวนทเหมำะสมในแตละ
คน คอปรมำณทท�ำใหระดบน�ำตำลในเลอด
อยในเกณฑเปำหมำย ไมเกดภำวะน�ำตำลต�ำ
ในเลอด และกำรเจรญเตบโตเปนปกต ซงไม
เทำกนในแตละคน
ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต†
(basal-bolus insulin therapy)
RAA – RAA – RAA – LAA‡
แบงอนซลนรอยละ 30-50 เปน basal insulin ทเหลอแบงฉดกอนอำหำร
3 มอ
basal insulin, LAA ฉดกอนนอน (อำจตองเพมมอเชำ) ปรบขนำด
โดยดผลระดบน�ำตำลในเลอดกอนอำหำรเชำ
bolus insulin, RAA ฉดกอนอำหำรแตละมอ ปรบขนำดโดยดผลระดบ
น�ำตำลในเลอดกอนอำหำรและจ�ำนวนคำรโบไฮเดรตของมอนน
ในเดกเลกอาจตองมอาหารวางระหวางมอและกอนนอน
ฉดอนซลนโดยใชเครองปมอนซลนอตโนมต (insulin pump)
Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII)
ส�ำหรบผปวยทตองกำรควบคมอยำงเขมงวด
ผปวยทม hypoglycemia บอย/ควบคมยำก
ผปวยตองมความรและการดแลตนเองเปนอยางด มคาใชจายสง
ฉดอนซลนวนละ 2 ครง (conventional insulin therapy)
RI/NPH – 0 – RI/NPH – 0‡
แบงปรมำณอนซลนทค�ำนวณไดเปน 2/3 ฉดกอนอำหำรเชำ
และ 1/3 ฉดกอนอำหำรเยน
มกำรใชนอยมำก ใชเฉพำะกรณจ�ำเปนเทำนน
ไมแนะน�าการใช premixed insulin เนองจากขอจ�ากดในการปรบยา
ฉดอนซลนวนละ 3 ครง
(Modified conventional insulin therapy)†
RAA/NPH – 0 – RAA – NPH หรอ RI/NPH – 0 – RI – NPH‡
(ถำระดบน�ำตำลในเลอดสงตอนบำย พจำรณำฉดวนละ 4 ครง)
ค�ายอส�าหรบอนซลน
RAA = Rapid Acting Insulin Analog
RI = Regular Human Insulin
NPH = Neutral Protamine
Hegadon Insulin
LAA = Long Acting Insulin
Analog
0 = None
* ผปวยกลมนควรไดรบกำรดแลในโรงพยำบำลระดบทวไปหรอสงกวำ ไมควรดแลในโรงพยำบำลชมชนและสถำนอนำมย† (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)‡ แบบแผนกำรฉดอนซลน: กอนอำหำรเชำ - กอนอำหำรกลำงวน – กอนอำหำรเยน – กอนนอน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 155
การออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานชนดท 11. กำรออกก�ำลงกำยและกจกรรมทำงกำยทกชนดมประโยชน และควรแนะน�ำใหท�ำสม�ำเสมอ กำรเปน
เบำหวำนไมใชอปสรรคตอกำรออกก�ำลงกำย
2. กำรเตรยมตวกอนออกก�ำลงกำยมควำมส�ำคญและจ�ำเปนเพอปองกนภำวะ hypoglycemia
3. กำรฝกซอมเพอเปนนกกฬำหรอกำรออกก�ำลงกำยเพอแขงขน สำมำรถท�ำไดโดยตองมกำรสนบสนน
จำกโคช/ผเชยวชำญรวมกนวำงแผนพจำรณำลกษณะชนดของกฬำ ปรบอนซลนและอำหำรใหสมดลกบกฬำ
แตละประเภท
เบาหวานชนดท 2 ในเดกและวยรน ในชวง 20 ป ทผำนมำเบำหวำนชนดท 2 พบเพมขนในวยรนไทยเหมอนกบทวโลก ขอมลปจจบนพบวำ
เบำหวำนชนดท 2 ในวยรน มควำมจ�ำเพำะของโรคแตกตำงจำกเบำหวำนชนดท 1 และเบำหวำนชนดท 2
ในผใหญ คอพบมกำรท�ำงำนลดลงของเบตำเซลล และเกดภำวะแทรกซอนเบำหวำนเรวกวำ1 ปจจยเสยง
ทสมพนธกบเบำหวำนชนดท 2 ในวยรนประกอบดวย adiposity ประวตเบำหวำนในครอบครว เพศหญง และ
เศรษฐำนะครอบครวต�ำ1
เปำหมำยกำรรกษำเบำหวำนชนดท 2 ในวยรนเหมอนกบเปำหมำยกำรรกษำชนดท 1 ในวยรน จ�ำเปน
ตองดแลโดยทมสหสำขำชพ แพทย diabetes educator นกโภชนำกำร นกก�ำหนดอำหำร เภสชกร
นกจตวทยำ นกสงคมสงเครำะห รวมทงกำรรกษำ comorbidities ไดแก อวน ระดบไขมนในเลอดผดปกต
ควำมดนโลหตสง และ microvascular complications
แนวทางการเรมรกษาเพอลดระดบนำาตาลในผปวยเบาหวานชนดท 2 ในเดกและ
วยรน1. ยำทใชรกษำเบำหวำนชนดท 2 ในวยรน ปจจบนมยำเพยง 2 ชนด คอ อนซลนและ metformin
เทำนน11
2. กรณระดบน�ำตำลในเลอดสงกวำ 250 มก./ดล.และ A1C >9% หรอ เมอไมสำมำรถแยกเบำหวำน
ชนดท 1 หรอ เบำหวำนชนดท 2 ใหเรมกำรรกษำดวยยำฉดอนซลนและใหกำรรกษำเหมอนเบำหวำนชนด
ท 11,12,13 (น�ำหนก ค�ำแนะน�ำ ++)
3. หลงจำกรกษำดวยยำฉดอนซลน เมอภำวะเมตะบอลสมดขน และสำมำรถ exclude เบำหวำนชนดท
1 ได ใหเรมยำเมด metformin ดงน
8. กรณผปวยมภำวะอวนรวมดวย กำรลดน�ำหนกรอยละ 5-10 ของน�ำหนกตว มผลท�ำใหระดบน�ำตำลใน
เลอดดขน ควรตงเปำหมำยทจะลดน�ำหนกชำๆ ประมำณ 0.25-0.5 กก./สปดำห โดยลดจ�ำนวนพลงงำนลง
250-500 กโลแคลอร/วน ซงจะท�ำไดงำยและตอเนองในระยะยำวมำกกวำลดน�ำหนกลงอยำงรวดเรวในเวลำ
อนสน1
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560156
- เรมยำ metformin ขนำด 250-500 mg ทกวนประมำณ 3–4 วน เมอผปวยรบไดไมมผลขำงเคยง
ใหเปน 500 mg 2 มอตอวน แลวปรบเพมขนภำยใน 3–4 สปดำห ปรมำณทใหไดสงสดคอ 1000
mg 2 มอตอวน12,13
- ระหวำงปรบเพม metformin ตำมค�ำแนะน�ำขำงตน และปรบลดยำฉดอนซลนลง 10 – 20% ใน
แตละครงทมกำรปรบเพม metformin จนถงเปำหมำยและหยดกำรฉดอนซลนได สวนใหญใช
เวลำประมำณ 2 – 6 สปดำห จงสำมำรถหยดยำฉดอนซลน ปรบมำเปนยำกน metformin และลด
กำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเปน 1 – 2 ครง/วน3
4. กำรปรบวถชวตดวย อำหำรสขภำพ และกำรออกก�ำลงกำยมควำมจ�ำเปน เพอเพมควำมไวของ
อนซลนในผปวย และ เพอควบคมน�ำหนกใหเหมำะสม
5. ผปวยทมน�ำหนกเกณฑทวมหรออวน ใหค�ำแนะน�ำเพอลดน�ำหนกตวและปรบเปลยนพฤตกรรม
ตดตำมกำรเปลยนแปลงทก 4 สปดำห มกำรเรยนเรองอำหำรและค�ำนวณพลงงำนตอวนเหมอนเบำหวำนชนดท 1
6. ใหควำมรและทกษะเพอกำรดแลตนเอง (DSME & S) โดยทมสหสำขำวชำชพ ใหควำมรเพอกำรดแล
ตนเองเรองเบำหวำน ฝกปฏบตและชวยเหลอดำนกำรปรบตวดำนจตใจ แกผปวย และผปกครอง เหมอนในเบำ
หวำนชนดท 1
7. ใหกำรชวยเหลอดำนจตใจ กำรปรบตว ครอบครว เตรยมควำมพรอมในกำรเรยนรเรองเบำหวำนและ
ควำมพรอมกอนกลบเขำสโรงเรยน (psycho-social adjustment and family support) และประสำนกบคร
บคลำกรโรงเรยน เหมอนในเบำหวำนชนดท 1
การตดตามการรกษาและตรวจปจจยเสยงหรอภาวะแทรกซอนจากเบาหวานควำมถของกำรตดตำมและประเมนผปวยขนกบกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด และปญหำอนๆ
ทอำจม1,2,3,7 กำรประเมนควรมรำยละเอยดทำงคลนกและกำรตรวจทำงหองปฎบตกำร ตำมตำรำงท 3
การตดตามรกษาผปวยเบาหวานเดกและวยรน1. ควรมกำรประเมนกำรรกษำอยำงครอบคลมทง 3 ดำน5 โดยประเมนทก 6-12 เดอนไดแก
1.1 ประเมนผลกำรรกษำ (medical outcome) ประกอบดวย
- กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด และ A1C
- ควำมดนโลหต
- ระดบไขมนในเลอด
- น�ำหนกตวและกำรเจรญเตบโตปกตตำมเกณฑมำตรฐำน
จ�ำเปนตองตดตำมระดบน�ำตำลในเลอด และ A1C ควบคกบจ�ำนวนครงของกำรเกด DKA จ�ำนวนครง
และควำมรนแรงของกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด และเปำหมำยระดบน�ำตำล ดงแสดงในตำรำงท 1
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 157
ตารางท 3. กำรประเมนและตดตำมกำรรกษำผปวยเบำหวำนเดกและวยรน1,2
*ตรวจครงแรกเมอใหกำรวนจฉยเบำหวำนชนดท 2 **กำรตรวจระดบไขมนในเลอด - ถำมประวตโรคไขมนในเลอดสงในครอบครวควรพจำรณำตรวจเมออำยมำกกวำ 2 ป ถำไมมใหตรวจเมออำย >10 ป เมอระดบน�ำตำลในเลอดลดลง (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +) c]t - ควรตรวจทกรำยทวนจฉยเบำหวำนครงแรกเมอเขำสวยรน
หวขอทประเมน
น�ำหนก
ควำมสง
ควำมดนโลหต
ตรวจดต�ำแหนงฉดยำ
ตรวจเทำ
คำ A1C
อลบมนในปสสำวะ*
(albuminuria)
กำรตรวจจอตำ
ระดบไขมนในเลอด**
ระดบ freeT4 และ TSH
ทกครงทมาตรวจ
√
√
√
ทก 3-4 เดอน
√
√
ทก 1 ป
√
√
√
√
หมายเหต
เ ป ำ ห ม ำ ย ค ว ำ ม ด น โ ล ห ต < 9 0 t h
percentile for age, sex and height
แนะน�ำตรวจอย ำงละเอยดคร งแรก
เมอเรมเขำส วยร นหรออำยมำกกวำ/
เทำกบ 10 ป หรอเมอเปนเบำหวำน
มำนำน 5 ป
- เบำหวำนชนดท 1 ประเมนครงแรก
ในเดกอำยมำกกวำ 10 ป หรอเปน
เบำหวำนมำกกวำ 5 ป และตรวจทกป
- เบำหวำนชนดท 2 ประเมนครงแรก
เมอวนจฉยและตรวจทกป
- เบำหวำนชนดท 1 ประเมนครงแรก
ในเดกอำยมำกกวำ 10 ป หรอเปนเบำหวำน
มำกกวำ 3-5 ป และตรวจทก 1-2 ป
- เบำหวำนชนดท 2 ประเมนครงแรก
เมอวนจฉย และตรวจทก 1-2 ป
- เบำหวำนชนดท 1 ตรวจเมออำย
มำกกวำ/เท ำกบ 10 ป ตรวจถขน
ถ ำพบว ำมควำมผดปกตของระดบ
ไขมนในเลอดเมอวนจฉย
- เบำหวำนชนดท 2 ประเมนครงแรก
เมอวนจฉย และตรวจทกป
เฉพำะเบำหวำนชนดท 1 เมอวนจฉย
และพจำรณำตรวจซ�ำทก 1-2 ป โดย
เฉพำะอยำงยงเมอมอำกำร และอำกำร
แสดงของโรคไธรอยด
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560158
1.2 ประเมนผลดำนจตสงคม (psycho–social evaluation) ประกอบดวย
- คณภำพชวต
- ควำมพงพอใจของผปวยและครอบครว
- กำรเปลยนแปลงพฤตกรรม
- ควำมสำมำรถในกำรเผชญหรอแกไขปญหำ
1.3 ประเมนผลดำนพฤตกรรมของผปวย (behavioral evaluation) ประกอบดวย
- กำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring blood glucose)
- กำรออกก�ำลงกำย
- อปนสยกำรรบประทำน
2. กำรพจำรณำใหทบทวนควำมรใหม
ควรมกำรใหควำมรโรคเบำหวำนและเสรมทกษะกำรดแลตนเองเมอ6,11
2.1 ระดบ A1C สงกวำ 8.5% ในเบำหวำนชนดท 1 และสงกวำ 7% ในเบำหวำนชนดท 2
2.2 กรณเกด DKA ซ�ำในเวลำ 6 เดอนหรอนอยกวำ
2.3 กรณเกด hypoglycemia บอยครง หรอม hypoglycemia unawareness หรอ severe
hypoglycemia โดยเนนใหกำรทบทวนควำมรเกยวกบสำเหต กำรปองกนและแกไข
3. กำรใหกำรรกษำภำวะไขขำวในปสสำวะ เมอ ผลตรวจ urinary albumin-to-creatinine ratio >30
mg/g) 2 ใน 3 ครงของตวอยำงปสสำวะทสงตรวจ แนะน�ำใหเรมยำ ACE inhibitor และปรบยำ ACE inhibitor
จนผลตรวจไขขำวในปสสำวะปกต (ควรจะนำน 6 เดอนขนไป) ควรคกบกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหด
ขน และควำมดนโลหตปกต1 (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
การสงตอผปวยจากคลนกวยรนสคลนกผใหญ (Transition from Pediatric to adult care)
1. ทมผรกษำและพอแม ผปกครอง ควรเรมเตรยมเบำหวำนวยรนในชวงวยรนตอนตนหรอตอนกลำง
วยรน และในชวงวยรนตอนปลำย กอนสงตออำยรแพทย (transition) ควรมเวลำดแลรวมกนเปนเวลำอยำง
นอย 1 ป (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +/-)
2. กมำรแพทยและอำยรแพทย ทมผรกษำ ควรชวยเหลอ ใหกำรสนบสนนและเชอมโยงแหลงขอมล
วยรนและภำวะฉกเฉนเรองเบำหวำนในผใหญ ใหผปวยเบำหวำนรบทรำบ (น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
เอกสารอางอง1. American Diabetes Association. Children and adolescents. Sec 12 In Standards of medical
care in diabetes-2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S105-S113.
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes
Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 159
3. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood
and adolescence 2011.
4. International Diabetes Federation. Pocketbook for management of diabetes in childhood
and adolescence in under-resourced countries 2013.
5. International Diabetes Federation. International standards for diabetes educator 3rd
edition. 2009.
6. Likitmaskul S, Wekawanich J, Wongarn R, Chaichanwatanakul K, Kiattisakthavee P,
Nimkarn S, et al. Intensive diabetes education program and multidisciplinary team
approach in management of newly diagnosed type 1 diabetes mellitus: a greater patient
benefit, experience at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2002; 85 (Suppl 2): S488-95.
7. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LMB, Peters AL, on behalf of the Type 1 Diabetes
Sourcebook Authors. Type 1 diabetes through the life span: a Position Statement of the
American Diabetes Association. Diabetes Care 2014; 37: 2034-54 Published online before
print June 16, 2014, doi: 10.2337/dc14-1140.
8. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, Jaroz-Chabot P, Urakami T, Hanas R. Insulin treatment
in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 82-99.
9. Garg A, Barnett JP. Nutritional management of the person with diabetes. In: Porte D Jr,
Sherwin RS, Baron A, editors. Ellenberg & Rifkin’s diabetes mellitus. 6th ed. New York:
McGraw-Hill; 2003. p.437-52.
10. Likitmaskul S, Santipraphob J, Nakavachara P, Sriussadaporn P, Parkpreaw C, Kolatat T
and 31 members. A holistic care and self-management education program for children
and adolescents with diabetes at Siriraj Hospital. Abstract presented in International
Conference on Health Promotion and Quality in Health Services. 19-21 November 2008,
Bangkok, Thailand. p 253-5.
11. Nadeau KJ, Anderson BJ, Berg EG, Chiang JL, Chou H, Copeland KC, et al. Youth-
onset type 2 diabetes consensus report: current status, challenges, and priorities.
Diabetes care 2016; 39: 1635-42.
12. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, Prazer GE, Raymer T, Shiffman RN, et al.
Management of newly diagnosed type 2 diabetes mellitus in children and adolescents.
Pediatrics 2013; 131: 364-82.
13. Springer SC, Silverstein J, Copeland KC, Moore KR, Prazer GE, Raymer T, et al.
Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Pediatrics 2013;
131: e648-64.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560160
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 161
ภำวะแทรกซอนเฉยบพลนในผปวยเบำหวำนเดกและวยรนไดแก ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด (hypoglycemia)
ภำวะน�ำตำลในเลอดสงปำนกลำง (moderate hyperglycemia) และภำวะเลอดเปนกรดจำกเบำหวำน
(diabetic ketoacidosis, DKA) สำเหตของระดบน�ำตำลในเลอดผดปกต เปนผลจำกควำมไมสมดลของอำหำร
อนซลน กจกรรม ควำมเครยด กำรเจบปวยทเกดขนและอนๆ กำรแกไขภำวะเหลำนจ�ำเปนตองพงระวงและ
ด�ำเนนกำรทนททพบ ทมผรกษำจ�ำเปนตองสอนใหผปวยและครอบครวเขำใจกำรปองกนและวธแกไขเบองตน
เพอไมใหมอำกำรรนแรงเพมมำกขน
ภาวะนำาตาลตำาในเลอด (hypoglycemia)การวนจฉยและการประเมนความรนแรง1,2
อำกำรและอำกำรแสดง กำรวนจฉย และกำรประเมนควำมรนแรงของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด (ดบทกำร
วนจฉย กำรประเมน กำรรกษำ และกำรปองกนภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในผปวยเบำหวำนผใหญ)
ระดบน�ำตำลต�ำในเลอดทท�ำใหเกดอำกำรในผปวยแตละคนและแตละวยจะแตกตำงกน อำกำรทพบเปน
อำกำรจำกระบบออโตโนมค (autonomic symptom) และอำกำรสมองขำดกลโคส (neuroglycopenic
symptom) ในเดกอำกำรทเกดจำกสมองและรำงกำยขำดน�ำตำล ไดแก
ไมมแรง แขนขำออนแรง
ปวดศรษะ ตำมว
พดไมชด พดสะดด ตดอำง
มนงง เวยนศรษะ
คดไมออก สบสน
อำรมณเปลยนแปลง เชน ซมเศรำ โกรธ หงดหงด โวยวำย ขวำงปำสงของ
เหนอย ซม ไมรตว ชก
อำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดอำจไมเหมอนกนในทกครง ผปกครองหรอผใกลชดจะตองหำสำเหต
และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเมอสงสยเสมอ โดยเฉพำะในเดกเลกซงอำจมอำกำรเพยงรองไหโยเย เทำนน
การแกไขภาวะนำาตาลตำาในเลอดเดกและวยรนทเปนเบำหวำนชนดท 1 และ 2 ทรกษำดวยอนซลนรวมทงยำกน มโอกำสเกดภำวะน�ำตำล
ต�ำในเลอดได แตพบในเบำหวำนชนดท 2 นอยกวำ เมอมอำกำรควรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดกอนใหกำร
บททการปองกนและแกไขภาวะแทรกซอนเฉยบพลน
ในผปวยเบาหวานเดกและวยรน
15
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560162
รกษำเสมอ ยกเวนกรณฉกเฉนตรวจไมได กำรแกไขขนกบควำมรนแรงทประเมนได และ/หรอ ผลระดบน�ำตำล
ในเลอดทตรวจได1,2 แนวทำงกำรแกไขกอนพบแพทยมดงน
ผปวยเบาหวานชนดท 11. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดไมรนแรง (mild hypoglycemia)
1.1 ระดบน�าตาลในเลอด >70 มก./ดล. และมอาการ
o ดมน�ำผลไม เครองดมทมน�ำตำลหรอลกอมทมน�ำตำลอยำงใดอยำงหนง ในปรมำณพอควร
(ปรมำณน�ำตำลไมเกน 10 กรม) ทท�ำใหอำกำรหำยไป
o หำกไมมอำกำรแลวหรอเกดกอนมออำหำร 20-30 นำท ใหกนอำหำรมอตอไปไดทนท
1.2 ระดบน�าตาลในเลอด ≤70 มก./ดล.ทมอาการนอยหรอไมมอาการ
o กรณกอนมออำหำร 20-30 นำท ใหน�ำหวำน 5-10 มล. และใหกนอำหำรมอตอไปทนท
หำกเปนมออำหำรทตองฉดอนซลน ใหฉดอนซลนหลงกนอำหำรหำกมแนวโนมระดบน�ำตำลต�ำ
ในเลอดตอเนองพจำรณำลดขนำดอนซลนลงรอยละ 10-15 ของทฉดเดม
o กรณระหวำงมออำหำรใหคำรโบไฮเดรตชนดดดซมเรว 15 กรม อยำงใดอยำงหนงตอไปน
- น�ำหวำนชนดเขมขนหรอน�ำผง 20-30 มล.
- เครองดมทมน�ำตำล 90-120 มล.
- ลกอมทมน�ำตำล (5 กรมตอเมด) 3-4 เมด
o เมออำกำรดขน ใหคำรโบไฮเดรตชนดดดซมชำ 15 กรม (1 สวน) อยำงใดอยำงหนงตอไปน
- นมจด 1 กลอง (240 ซซ) - กลวย หรอ แอปเปล 1 ลก
- โยเกรต 200 กรม - ขนมปง 1 แผนมำตรฐำน
o ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดภำยใน 15 นำท จนมคำสงกวำ 80 มก./ดล.
o งดออกก�ำลงกำยในวนนน
2. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดรนแรงปานกลาง (moderate hypoglycemia) ระดบน�ำตำลในเลอด
≤70 มก./ดล. มอำกำรของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดแตยงชวยเหลอตวเองได
o ใหคำรโบไฮเดรตชนดดดซมเรว 15 กรม อยำงใดอยำงหนงตอไปน
- น�ำหวำนชนดเขมขนหรอน�ำผง 20-30 มล.
- เครองดมทมน�ำตำล 90-120 มล.
- ลกอมทมน�ำตำล (5 กรมตอเมด) 3-4 เมด
o เมออำกำรดขน ใหคำรโบไฮเดรตชนดดดซมชำ 15 กรม (1 สวน) อยำงใดอยำงหนงตอไปน
- นมจด 1 กลอง (240 ซซ) - กลวย หรอ แอปเปล 1 ลก
- โยเกรต 200 กรม - ขนมปง 1 แผนมำตรฐำน
o ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดภำยใน 15 นำท จนมคำสงกวำ 80 มก./ดล.
o งดออกก�ำลงกำยในวนนน
o ปรกษำหรอพบแพทยเรองกำรฉดอนซลนในมอตอไป
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 163
3. ภาวะน�าตาลต�าในเลอดรนแรง (severe hypoglycemia) คอ มอำกำรไมรตว ชกหรอรตวแต
ชวยตวเองไมไดหรอกนไมได
3.1 การปฏบตทบาน รบน�ำสงโรงพยำบำลใกลบำน หรอฉดกลคำกอนใตผวหนง (ถำม) ขนำด 0.5
มลลกรม ในเดกอำย <12 ป หรอขนำด 1 มลลกรมในเดกอำย ≥12 ป และน�ำสงโรงพยำบำลใกล
บำนทนท กรณไมมกลคำกอนใหใชน�ำหวำนเขมขนหรอน�ำผงปำยทกระพงแกมขำงทเดกนอน
ตะแคงตลอดเวลำทน�ำสง
3.2 เมอมาถงโรงพยาบาล ใหกำรชวยเหลอขนตน พรอมกบฉดกลคำกอน ใตผวหนงหรอเขำ
กลำมเนอ (ถำม) ขนำด 0.5 มลลกรม ในเดกอำย <12 ป หรอขนำด 1 มลลกรมในเดกอำย >12
ป ถำไมมกลคำกอน ใหฉดสำรละลำยกลโคส 25% ทนท โดยใชสำรละลำยกลโคส 50% ปรมำณ
1-2 มล./น�ำหนกตว 1 กก. เจอจำงเทำตวฉดเขำหลอดเลอดด�ำ และตำมดวยสำรละลำย
เดกซโตรส 10% (10%D) ในอตรำ 1-3 มล./กก./ชม. ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเปนระยะๆ
ใหระดบน�ำตำลในเลอดมำกกวำ 100 มก./ดล.สงเกตอำกำรตอเนอง 6-12 ชวโมง หรอจนกวำ
จะปลอดภย หรอรบไวในโรงพยำบำล เพอหำสำเหต และใหควำมรเพอปองกนไมไหเกดซ�ำ
หมายเหต : เมอมำถงโรงพยำบำล แมเดกเรมรสกตวแลว ยงจ�ำเปนตองให 10%D ในอตรำ 1-3 มล./กก./ชม.
และสงเกตอำกำรตอเนอง 6-12 ชวโมง หรอจนกวำจะปลอดภย หรอรบไวในโรงพยำบำล
ผปวยเบาหวานชนดท 2กรณทรกษำดวยยำฉดอนซลนใหกำรรกษำเชนเดยวกบเบำหวำนชนดท 1 กรณทรกษำดวยยำกนให
กำรรกษำเบองตนเชนเดยวกน หำกกนยำซลโฟนลยเรยตองสงเกตอำกำรตอเนองอยำงนอย 24 ชม.เพรำะอำจ
เกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดซ�ำได หำสำเหตทท�ำใหเกด ใหค�ำแนะน�ำ ปรบขนำดยำตำมควำมเหมำะสม และให
ควำมรเพอปองกนไมไหเกดซ�ำ
การปองกน กำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดสวนใหญเปนผลจำกควำมไมสมดลของอำหำร อนซลน กจกรรม
กำรเจบปวย และอนๆ ทมดแลเบำหวำนตองสรำงควำมรควำมเขำใจใหผปวยและผดแล รวมทงสรำงทกษะ
ในกำรสงเกตหรอคนพบอำกำรเรมตนของภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด สำมำรถปฏบตแกไข ดแลอยำงถกตองเมอ
มอำกำรเจบปวย เพอปองกนกำรเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอด
ภาวะนำาตาลในเลอดสงปานกลาง (moderate hyperglycemia) และภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA)3-5
เนองจำกเดกและวยรนทเปนเบำหวำนมโอกำสเกดภำวะ DKA ไดงำย โดยเฉพำะเบำหวำนชนดท 1
เมอตรวจระดบน�ำตำลในเลอดพบวำสงกวำ 250 มก./ดล.ถอวำมภำวะน�ำตำลในเลอดสงปำนกลำง ทเสยงท
จะเกดภำวะ DKA ใหตรวจหำสำรคโตน (ketone) ในปสสำวะหรอในเลอดทนท กำรดแลเบองตนทบำนม
ขอแนะน�ำดงน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560164
1. กรณไมมอาการเจบปวย
1.1 ตรวจไมพบคโตนแสดงวำ ขณะนนรำงกำยยงมอนซลนอย
- สำมำรถออกก�ำลงกำยได
- ดมน�ำเปลำมำกๆ ไมตองกนอำหำรเพม
- ตรวจเลอดซ�ำกอนอำหำรมอตอไป ถำยงสงกวำ 250 มก./ดล.ใหตรวจคโตนซ�ำและถำยงไม
พบคโตนอก ใหฉดอนซลนชนดออกฤทธสนหรออนซลนอะนำลอกชนดออกฤทธเรวเพมขน
อกรอยละ 5 -10 ของขนำดเดม แตถำตรวจพบสำรคโตนใหปฏบตตำมกรณตรวจพบคโตน
1.2 ตรวจพบคโตนแสดงวำ ขณะนนรำงกำยมอนซลนนอย ไมเพยงพอ
- ใหหยดพก/งดออกก�ำลงกำย
- ดมน�ำเปลำ 2-4 ลตร ใน 2 ชวโมง
- เมอถงเวลำทตองฉดยำ ใหเพมอนซลนชนดออกฤทธสน หรออนซลนอะนำลอกชนดออกฤทธ
ทนทขนอกรอยละ 10-20
- ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดและคโตนซ�ำ ภำยใน 2-3 ชวโมง จนระดบน�ำตำลในเลอดต�ำกวำ
180 มก./ดล. และตรวจไมพบสำรคโตน
- กรณทปฏบตนำนกวำ 8 ชวโมงแลว ระดบน�ำตำลในเลอดยงสง สำรคโตนยงไมหำยไปใหพบ
แพทยทนท
2. กรณเจบปวยไมสบาย
2.1 ตรวจไมพบคโตน
- ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดและคโตนซ�ำ ภำยใน 4 ชวโมง
- ใหดมน�ำบอยๆ ปรมำณมำกพอ (2-4 ลตร ใน 4 ชวโมง)
- พบแพทยเพอหำสำเหตกำรเจบปวยและรกษำอำกำรเจบปวยนนๆ แจงใหแพทยทรำบวำเปน
เบำหวำนหรอเบำหวำนชนดท 1 และรบค�ำแนะน�ำปรบขนำดอนซลน
2.2 ตรวจพบคโตน
2.2.1 กนอาหารและดมน�าไดปกต ไมมอำกำรคลนไส อำเจยน หรอ หำยใจหอบลก ผปวยอำจ
มภำวะ DKA ในระยะตน หรอมภำวะเลอดเปนกรดเลกนอย
- ในกรณทสำมำรถตดตอทมผรกษำได ใหตดตอทมผรกษำเพอขอค�ำปรกษำ หำกพบ
คโตนในปสสำวะมคำสงปำนกลำงถงมำก (moderate to large)
- ในกรณทไมสำมำรถตดตอทมผรกษำไดใหดมน�ำเปลำ 2-4 ลตร ใน 2 ชวโมง งดกำร
ออกก�ำลงกำยและใหกำรรกษำทนทด วย อนซลนอะนำลอกชนดออกฤทธ เรว
(rapid-acting insulin) ตำมสดสวนทแพทยสงเพอแกไขระดบน�ำตำลในเลอดสง
สำมำรถใหซ�ำไดทกๆ 2-3 ชวโมง หรอให regular insulin 0.1-0.25 unit/kg/dose
ทก 4-6 ชวโมงในชวงแรก จนตรวจไมพบคโตน หลงจำกนนใหกลบมำฉดยำตำมปกต
- ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดทก 2-3 ชวโมง
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 165
หำกระดบน�ำตำลในเลอดลดลงแลว แตสำรคโตนในปสสำวะยงไมหมดไป แตมคำลดลง กรณนไมตอง
กงวลใหดมน�ำเปลำมำกขน และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดและสำรคโตนซ�ำ ทก 4-6 ชวโมง สำรคโตน
ในปสสำวะจะหำยไปใน 8-24 ชวโมง แตถำระดบน�ำตำลในเลอดไมลดลง หรอลดลงแตสำรคโตนไมหำยไปใน
24 ชวโมง ตองปรกษำแพทยหรอไปพบแพทยเพอหำสำเหตและแกไขตอไป
2.2.2 กนอาหารและดมน�าไมได มอำกำรและอำกำรแสดงของ DKA ไดแก ปวดทอง คลนไส
อำเจยน หำยใจหอบ ตองพบแพทยทนท หำกรนแรงอำจซมหรอหมดสต กำรตรวจอำจ
พบลมหำยใจมกลน acetone ควำมดนโลหตต�ำ ชพจรเตนเรว ชอค หำกพบผปวยใน
หนวยบรกำรปฐมภม ใหกำรรกษำเบองตนเทำทสำมำรถท�ำไดและสงตอเพอรบกำรรกษำ
ในโรงพยำบำลทนท
เอกสารอางอง1. Silink M, et al. hypoglycemia. In: Silink M, ed. APEG Handbook on Childhood and
Adolescent Diabetes; the management of insulin dependent diabetes mellitus (IDDM).
1st ed. Australia: Parramatta NSW; 1996: 61-8.
2. Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management
of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice
Consensus Guideline 2014. Pediatric Diabetes 2014; 15 (Suppl. 20): 180-92.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes
Care 2017; 40 (Suppl 1): S105-S113.
4. Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee W, et al. Diabetes ketoacidosis
in children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline
2009. Pediatr Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 118-33.
5. คณะกรรมกำรโรคตอมไรทอในเดก. กำรรกษำภำวะไดอะบตก คโตเอซโดซส (Management for
diabetic ketoacidosis). วำรสำรกมำรเวชศำสตร 2545: 41 (1): 115-22.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560166
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 167
โรคเบำหวำนทพบในหญงมครรภแบงออกเปน 2 ชนด คอ โรคเบำหวำนทพบกอนกำรตงครรภ (pre-
gestational diabetes) และโรคเบำหวำนทพบครงแรกหรอทเกดขนขณะตงครรภ (gestational diabetes,
GDM)1,2 กำรดแลรกษำมจดมงหมำยใหทำรกทคลอดออกมำมสขภำพแขงแรง และมำรดำปรำศจำกภำวะ
แทรกซอน โดยอำศยกำรท�ำงำนเปนกลมของอำยรแพทย สตแพทย พยำบำล นกโภชนำกำร นกสงคมสงเครำะห
รวมทงกมำรแพทยในชวงหลงคลอด และทส�ำคญทสดคอ ควำมรวมมอของผปวย หนำทของอำยรแพทยคอ
พยำยำมควบคมระดบน�ำตำลในเลอดของผปวยใหใกลเคยงปกตมำกทสด (tight control) เพอลดภำวะ
แทรกซอนตำงๆ ทจะเกดขนตอมำรดำและทำรก ไดแก ภำวะครรภเปนพษ (toxemia of pregnancy) กำรตด
เชอของกรวยไต (pyelonephritis) ครรภแฝดน�ำ (polyhydramnios) กำรคลอดโดยกำรผำตดทำงหนำทอง
(caesarian section) และเพมควำมเสยงตอกำรเสยชวตของมำรดำจำกกำรเกดควำมดนโลหตสง กำรตดเชอ
และกำรผำตดคลอด มำรดำทควบคมเบำหวำนไมดในระยะแรกของกำรตงครรภ จะเพมควำมเสยงตอกำรแทง
บตร (spontaneous abortion) ทำรกมควำมพกำรแตก�ำเนด (congenital malformation) ในระยะเวลำ 9
สปดำหแรกหลงกำรปฏสนธเปนชวงทเสยงตอกำรเกดควำมพกำรแตก�ำเนดมำกทสด คำ A1C ในชวง 9 สปดำห
แรกของกำรตงครรภมควำมสมพนธกบกำรเกดควำมพกำรแตก�ำเนดของทำรก นอกจำกนทำรกจะเพมควำม
เสยงตอกำรเกดภำวะเดกตวใหญ (macrosomia) ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดเมอแรกคลอดได กำรควบคมระดบ
น�ำตำลในเลอดใหดควรเรมตงแตกอนทจะตงครรภ (conception) อยำงนอย 2-3 เดอนและตลอดระยะเวลำ
กำรตงครรภ2 (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) ดงนนแพทยและผปวยควรรบรและวำงแผน
รวมกนกอนกำรตงครรภ
การดแลรกษาผปวยเบาหวานทตงครรภใหกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดอยำงเขมงวดกอนกำรตงครรภอยำงนอย 2-3 เดอน และระดบ A1C
กอนกำรตงครรภควรมคำนอยกวำ 6.5% ประเมนโรคหรอภำวะแทรกซอนทำงหลอดเลอดจำกโรคเบำหวำน
ไดแก กำรตรวจจอตำ กำรท�ำงำนของไต ระบบหวใจและหลอดเลอด2 กำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดอยำง
เขมงวดมควำมจ�ำเปนตลอดกำรตงครรภ โดยปรบอำหำร กจวตรประจ�ำวน ยำและตดตำมระดบน�ำตำลในเลอด
อยำงใกลชดเพอควบคมใหไดระดบน�ำตำลในเลอดตำมเปำหมำย (ตำรำงท 1) ผปวยทมภำวะแทรกซอนจำก
เบำหวำนทตำและไตระยะตนไมเปนอปสรรคตอกำรตงครรภ แตถำม proliferative diabetic retinopathy
ควรไดรบกำรรกษำกอนทจะตงครรภ เนองจำกขณะตงครรภอำจรนแรงขนจนเปนอนตรำยไดในระหวำงกำร
ตงครรภ ควรไดรบกำรตรวจจอตำโดยจกษแพทยเปนระยะ ผปวยทม diabetic nephropathy ระยะตนจะพบ
proteinuria เพมขน และพบควำมดนโลหตสงไดบอยถงรอยละ 70 กำรท�ำงำนของไต (creatinine clearance)
อำจลดลงบำงในระหวำงกำรตงครรภ หลงคลอดแลวภำวะ proteinuria และกำรท�ำงำนของไตจะกลบมำส
บทท เบาหวานในหญงมครรภ
16
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560168
ตารางท 1. เปำหมำยของระดบน�ำตำลในเลอดของผปวยเบำหวำนขณะตงครรภ2
เวลา
กอนอำหำรเชำอำหำรมออน และกอนนอน
หลงอำหำร 1 ชวโมง
หลงอำหำร 2 ชวโมง
เวลำ 02.00 – 04.00 น.
ระดบน�าตาลในเลอด (มก./ดล.)
60-95
<140
<120
>60
ระดบเดมกอนกำรตงครรภ ในผปวยทมระดบ serum creatinine มำกกวำ 3 มก./ดล. ไมแนะน�ำใหตงครรภ
เนองจำกทำรกในครรภมกจะเสยชวต ผปวยเบำหวำนทไดรบกำรผำตดเปลยนไตสำมำรถตงครรภและคลอด
บตรไดอยำงปลอดภย
การควบคมอาหาร เปนหลกส�ำคญในกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด แนะน�ำใหหลกเลยงของหวำน
(simple sugar) ทกชนด และจ�ำกดปรมำณอำหำรใหไดพลงงำนวนละ 32 กโลแคลอรตอกโลกรมของน�ำหนก
ตวทควรจะเปน (ideal body weight) ในไตรมำสแรกของกำรตงครรภ และเพมเปน 38 กโลแคลอรตอ
กโลกรมของน�ำหนกตวทควรจะเปนในไตรมำสท 2 และ 3 อำหำรประกอบดวยคำรโบไฮเดรตรอยละ 50-55
โปรตนรอยละ 20 และไขมนรอยละ 25-30 โดยตองมปรมำณคำรโบไฮเดรตอยำงนอยวนละ 200 กรม และม
อำหำรวำงมอกอนนอนดวย2 เนองจำกในขณะตงครรภมภำวะ accelerated starvation ท�ำใหเกด ketosis ได
ถำระดบน�ำตำลในเลอดต�ำเกนไปอำจมผลเสยตอพฒนำกำรทำงสมองของทำรกในครรภอำหำรควรมปรมำณ
แคลอรตอวนใกลเคยงกนหรอคงทใหมำกทสด (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
การออกก�าลงกาย ผปวยทไมมอำกำรแทรกซอนจำกกำรตงครรภสำมำรถท�ำกจวตรประจ�ำวนและ
ท�ำงำนทไมหกโหมไดตำมปกต แนะน�ำใหออกก�ำลงกำยโดยใชกลำมเนอสวนบนของรำงกำย เชน arm ergometry
ไมแนะน�ำใหออกก�ำลงกำยโดยกำรวงเพรำะจะเปนผลกระตนใหกลำมเนอมดลกหดตว
ยาควบคมเบาหวาน ผปวยเบำหวำนชนดท 1 และผปวยเบำหวำนชนดท 2 สวนใหญ จ�ำเปนตองฉด
อนซลนวนละหลำยครง โดยฉดอนซลนกอนอำหำร 3 มอหลกและกอนนอน ในบำงรำยอำจจ�ำเปนตองฉด
อนซลนกอนอำหำรมอยอย (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) กำรใชอนซลนอะนำลอกออก
ฤทธเรว (rapid acting insulin analogue) เชน insulin lispro, insulin aspart สำมำรถใชฉดกอนอำหำรทนท
จะท�ำใหกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำรไดดกวำและสะดวกกวำฮวแมนอนซลนออกฤทธสน
(regular human insulin) ส�ำหรบ insulin glargine ซงเปนอนซลนอะนำลอกออกฤทธยำวยงไมแนะน�ำใหใช
ในหญงตงครรภทวไป เนองจำกยำสำมำรถกระตน IGF-1 receptor ไดมำกกวำฮวแมนอนซลน จงอำจเพม
ควำมเสยงตอภำวะแทรกซอนจำกเบำหวำนทตำทอำจทวควำมรนแรงขนขณะตงครรภ อยำงไรกตำม ในผปวย
เบำหวำนชนดท 1 ทใชอนซลนชนดนกอนกำรตงครรภเนองจำกมภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดในชวงกลำงคนบอยๆ
จำกฮวแมนอนซลน NPH สำมำรถใช insulin glargine ตอในระหวำงตงครรภได เนองจำกมผลดของยำ
มำกกวำควำมเสยง สวน insulin detemir สำมำรถใชในหญงตงครรภได แตผลกำรศกษำในผปวยเบำหวำน
ตงครรภไมพบควำมแตกตำงอยำงชดเจนเมอเทยบกบฮวแมนอนซลน NPH
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 169
ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ควรไดรบกำรเปลยนยำเมดลดระดบน�ำตำล เปนยำฉดอนซลนกอนตงครรภ
เพอทจะควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหด โดยทวไปไมควรใชยำเมดลดระดบน�ำตำลในผปวยเบำหวำนท
ตงครรภ (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) เนองจำกยำสำมำรถผำนไปสทำรกได อำจท�ำให
เกดควำมพกำรแตก�ำเนดและท�ำใหทำรกเกดภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดแรกคลอดไดบอย นอกจำกนกำรใชยำเมด
ลดระดบน�ำตำลเพยงอยำงเดยวไมสำมำรถควบคมระดบน�ำตำลในเลอดไดดเทำอนซลน มกำรใชยำ
metformin รวมกบยำฉดอนซลนในกรณทผปวยตองใชอนซลนปรมำณมำก ท�ำใหกำรควบคมระดบน�ำตำลใน
เลอดดขน แมวำยำ metformin สำมำรถผำนรกได แตกำรศกษำในสตวทดลองและมนษยยงไมพบวำท�ำใหเกด
ผลเสยในทำรก
น�ำหนกตวทควรเพมขนระหวำงตงครรภเหมอนกบผทไมเปนโรคเบำหวำนคอ 10-12 กโลกรม ในผปวย
เบำหวำนทน�ำหนกตวเกนหรออวนไมควรลดน�ำหนกในระหวำงตงครรภ แตควรจ�ำกดไมใหน�ำหนกตวเพมขน
เกน 8 กโลกรมรำยละเอยดของน�ำหนกตวทเพมขนระหวำงตงครรภแสดงไวในตำรำงท 2 (คณภำพหลกฐำน
ระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
ตารางท 2. น�ำหนกตวทควรเพมขนขณะตงครรภตำมดชนมวลกำยกอนตงครรภ2
ดชนมวลกายกอนการตงครรภ (กก./ม.2)
<18.5
18.5-24.9
25.0-29.9
³30
น�าหนกตวทควรเพมขนระหวางการตงครรภ (กก.)
12.5-18.0
11.5-16.0
7.0-11.5
5.0-9.0
กอนกำรตงครรภ ผ ป วยทกรำยควรฝกทกษะกำรประเมนผลกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด
ขณะตงครรภผ ปวยตองตรวจระดบน�ำตำลในเลอดจำกปลำยนวเองทบำน โดยตรวจกอนอำหำรทกมอ
หลงอำหำรทกมอ และกอนนอน ผลทไดชวยตดสนใจในกำรปรบขนำดหรอรปแบบของกำรฉดอนซลนในแตละ
วนเพอใหไดระดบน�ำตำลในเลอดตำมเปำหมำยทก�ำหนดหรอใกลเคยงทสด ทกครงทมำพบแพทยควรตรวจ
ระดบน�ำตำลในพลำสมำดวย เพอเปรยบเทยบผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรกบกำรตรวจดวยตนเองทบำน
ไมใชกำรตรวจน�ำตำลในปสสำวะประเมนผลกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดในหญงตงครรภ เนองจำกไม
ไวพอ และบำงครงหญงตงครรภอำจตรวจพบน�ำตำลในปสสำวะแมระดบน�ำตำลในเลอดไมสง
หำกเปนไปได ควรตรวจวดระดบ A1C ทกเดอนจนคลอด คำ A1C ในไตรมำสแรกบงถงกำรควบคมระดบ
น�ำตำลในเลอดในชวงททำรกมกำรสรำงอวยวะ (organogenesis) ซงอำจพยำกรณควำมผดปกตของทำรกได
หลงจำกนนกำรตรวจ A1C เปนระยะ สำมำรถใชยนยนกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอดระหวำงกำรตงครรภวำ
ไดผลดเพยงใดระดบ A1C ทเหมำะสมคอนอยกวำ 6.0% ในไตรมำสแรกและนอยกวำ 6.5% ในไตรมำสท 2
และ 3 กำรวดระดบ fructosamine ในเลอดมประโยชนเชนเดยวกบ A1C แตควรตรวจทก 2 สปดำหคำ
fructosamine ทเหมำะสมระหวำงกำรตงครรภไมควรเกน 280 มก./ดล. (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนก
ค�ำแนะน�ำ +)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560170
กำรตรวจปสสำวะเพอหำสำรคโตนมควำมส�ำคญ เนองจำกกำรตรวจพบสำรคโตนในปสสำวะจะบงถง
ปรมำณอำหำรคำรโบไฮเดรตไมเพยงพอ หรอกำรควบคมเบำหวำนไมดโดยเฉพำะผปวยเบำหวำนชนดท 1
แนะน�ำใหตรวจสำรคโตนในปสสำวะทเกบครงแรกหลงตนนอนเชำ เปนระยะๆ และเมอระดบน�ำตำลในเลอด
กอนอำหำรเกน 180 มก./ดล. (คณภำพหลกฐำนระดบ 2, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
การรกษาเบาหวานในวนคลอดและหลงคลอดในขณะคลอดควรควบคมใหระดบน�ำตำลในเลอดอยระหวำง 70-120 มก./ดล.3 เพอปองกนไมใหเกด
ภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดของทำรกแรกเกด และกำรเกดภำวะ ketosis ในมำรดำ เนองจำกขณะคลอดผปวยไม
ไดรบประทำนอำหำรและน�ำ ตองใหสำรละลำยกลโคส 5% เขำทำงหลอดเลอดด�ำในอตรำ 100-125 มล./
ชวโมง และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดทก 1-2 ชวโมงถำระดบน�ำตำลในเลอดสงกวำเกณฑทก�ำหนด ควรให
อนซลนผสมกบน�ำเกลอ (normal saline) หยดเขำหลอดเลอดด�ำอกสำยหนงในอตรำ 1-2 ยนต/ชวโมง
กรณทตองคลอดโดยกำรผำตดทำงหนำทอง (caesarian section) และผปวยฉดอนซลนประจ�ำวน
ตำมปกต ควรท�ำกำรผำตดในชวงเชำและงดอนซลนทฉดในวนนนในขณะทผปวยอดอำหำรเชำใหเรมหยด
สำรละลำยกลโคส 5% เขำทำงหลอดเลอดด�ำในอตรำ 100-125 มล./ชวโมง และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดทก
1-2 ชวโมง เพอปรบอตรำกำรใหสำรละลำยกลโคส 5% ใหระดบน�ำตำลในเลอดอยระหวำง 70-120 มก./ดล.
ถำระดบน�ำตำลในเลอดสงเกนเปำหมำยใหอนซลนผสมกบสำรละลำยน�ำเกลอ (normal saline) หยดเขำ
หลอดเลอดด�ำอกสำยหนงในอตรำ 1-2 ยนต/ชวโมง หรอฉดฮวแมนอนซลนออกฤทธสนใตผวหนงเพอควบคม
ระดบน�ำตำลในเลอดใหอยระหวำง 70-140 มก./ดล.3
หลงคลอดควำมตองกำรอนซลนจะลดลงมำก เนองจำกภำวะดออนซลนหำยไปอยำงรวดเรว โดย
ฮอรโมนจำกรกทตำนฤทธของอนซลนลดลง ผปวยสวนใหญมกตองกำรอนซลนในขนำดนอยกวำกอนตงครรภ
มำก และผปวยหลำยรำยอำจไมตองฉดอนซลนเลยในชวง 2 วนแรกหลงคลอด หลงจำกนนควำมตองกำร
อนซลนจะคอยกลบคนสภำวะกอนตงครรภใน 4-6 สปดำห ผปวยโรคเบำหวำนสำมำรถใหนมบตรได แตควร
เพมอำหำรอกประมำณ 400 กโลแคลอรจำกทควรจะไดรบในชวงทไมไดตงครรภ และหลกเลยงกำรใชยำเมด
ลดระดบน�ำตำลเพรำะสำมำรถผำนน�ำนมได
โรคเบาหวานขณะตงครรภ (Gestational Diabetes Mellitus, GDM)โรคเบำหวำนขณะตงครรภ หมำยถงโรคเบำหวำนทไดรบกำรวนจฉยครงแรกในขณะตงครรภ สวนใหญ
จะหมำยถงโรคเบำหวำนทเกดขนขณะตงครรภโดยรวมถงโรคเบำหวำนหรอควำมทนตอกลโคสผดปกต
(glucose intolerance) ทเกดขนกอนกำรตงครรภแตไมเคยไดรบกำรวนจฉยมำกอน ควำมชกของโรค
เบำหวำนขณะตงครรภพบไดรอยละ 1-14 ขนกบเชอชำตและเกณฑทใชวนจฉย โรคเบำหวำนขณะตงครรภ
มผลกระทบตอมำรดำและทำรก จงตองตรวจคดกรองและใหกำรวนจฉยโรคเพอใหกำรดแลรกษำทเหมำะสม
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 171
การตรวจวนจฉยโรคและตรวจคดกรองกำรวนจฉยโรคเบำหวำนขณะตงครรภปจจบนมกำรใชอยหลำยเกณฑดวยกน เกณฑทรำชวทยำลย
สตนรแพทยแหงประเทศไทยแนะน�ำใหใชในปจจบน4 ม 2 เกณฑคอ เกณฑของ Carpenter และ Coustan
และเกณฑของ International Diabetes Federation (IDF) เกณฑของ Carpenter และ Coustan แนะน�ำให
หญงตงครรภดมน�ำทละลำยน�ำตำลกลโคส 100 กรม (100 gm OGTT) และเจำะเลอดตรวจระดบน�ำตำล
ในเลอดทงสน 4 จด โดยใหเจำะเลอดกอนดมน�ำตำลและหลงดมน�ำตำลท 1, 2 และ 3 ชวโมง ถำมคำน�ำตำล
ในเลอดมำกกวำหรอเทำกบ 95, 180, 155 และ 140 มก./ดล. ตงแต 2 คำขนไปจะถอวำเปนโรคเบำหวำน
ขณะตงครรภ ในขณะทเกณฑของ IDF แนะน�ำใหใชน�ำตำลกลโคส 75 กรม (75gm OGTT) และเจำะเลอด
ตรวจระดบน�ำตำล 3 จด โดยใหเจำะเลอดกอนดมน�ำตำลและหลงดมน�ำตำลท 1 และ 2 ชวโมง ถำมคำ
น�ำตำลในเลอดมำกกวำหรอเทำกบ 92, 180, และ 153 มก./ดล. ตงแต 1 คำขนไปจะถอวำเปนโรคเบำหวำน
ขณะตงครรภ
หญงตงครรภทกคน ควรไดรบกำรตรวจคดกรองหำโรคเบำหวำนขณะตงครรภ ยกเวนหญงทมควำม
เสยงต�ำมำก ไดแก อำยนอยกวำ 25 ป และ น�ำหนกตวกอนกำรตงครรภปกต และ ไมมประวตโรคเบำหวำนใน
ครอบครว และไมเคยมประวตกำรตงครรภทผดปกตมำกอน หญงทมควำมเสยงสงแนะน�ำใหตรวจคดกรอง
เมอฝำกครรภครงแรก ถำผลปกตใหตรวจซ�ำใหมเมออำยครรภได 24-28 สปดำห กำรตรวจคดกรองโดยเกณฑ
ของ Carpenter และ Coustan แนะน�ำใหท�ำเวลำใดกได ไมจ�ำเปนตองอดอำหำร โดยใหหญงตงครรภดม
สำรละลำยกลโคส 50 กรม (50 g glucose challenge test) หลงดม 1 ชวโมง เจำะเลอดจำกหลอดเลอดด�ำ
ตรวจวดระดบพลำสมำกลโคส ถำมคำมำกกวำหรอเทำกบ 140 มก./ดล. ถอวำผดปกต ตองท�ำกำรทดสอบ
ตอไปดวย oral glucose tolerance test (OGTT) เพอวนจฉย สวนเกณฑของ IDF แนะน�ำใหตรวจคดกรอง
ดวยกำรตรวจระดบพลำสมำกลโคสในเลอดขณะอดอำหำร (FPG) ถำมคำมำกกวำ 92 มก./ดล. หรอมำกกวำ
สำมำรถใหกำรวนจฉยวำเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภไดเลย แตถำมคำนอยกวำ 92 มก./ดล. แนะน�ำให
ตรวจตอดวย 75 กรม OGTT เมออำยครรภได 24-28 สปดำห (แผนภมท 1, 2)
การรกษาโรคเบาหวานขณะตงครรภหลกในกำรรกษำเชนเดยวกบผปวยทเปน pregestational diabetes คอพยำยำมควบคมระดบน�ำตำล
ในเลอดใหอยในเกณฑทก�ำหนดไวในตำรำงท 1 หญงทเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภสวนใหญสำมำรถควบคม
ระดบน�ำตำลไดโดยกำรควบคมอำหำรอยำงเดยว จะพจำรณำใหอนซลนในรำยทระดบน�ำตำลในเลอดขณะอด
อำหำรมำกกวำ 105 มก./ดล. ตงแตแรกวนจฉย หรอในรำยทควบคมอำหำรแลวระดบน�ำตำลในเลอดขณะอด
อำหำรยงมำกกวำ 95 มก./ดล. หรอระดบน�ำตำลในเลอดหลงอำหำร 1 ชม. และ 2 ชม. มำกกวำ 140 และ 120
มก./ดล. ตำมล�ำดบ กำรใหอนซลนในหญงทเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภอำจใหวนละ 1-2 ครง โดยใช
ฮวแมนอนซลนออกฤทธนำนปำนกลำงรวมกบฮวแมนอนซลนออกฤทธสนหรออนซลนอะนำลอกออกฤทธเรว
(คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++) เกอบทกรำยไมจ�ำเปนตองไดรบอนซลนในวนคลอด
และระยะหลงคลอด หำกจ�ำเปนอำจใชยำเมดลดน�ำตำลในหญงทเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภ โดยเลอกใช
glibenclamide หรอ metformin หรอใช metformin รวมกบอนซลนในกรณทตองใชอนซลนปรมำณสงมำก
(คณภำพหลกฐำนระดบ 3, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ +)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560172
แผนภมท 1. กำรคดกรองโรคเบำหวำนในสตรตงครรภวธท 1 ตำมเกณฑของ Carpenter และ Coustan (GCT = Glucose Challenge Test ; OGTT = Oral Glucose Tolerance Test, *แปลผลตำมภำคผนวก 1)
สตรฝากครรภครงแรก มปจจยเสยงปานกลาง/สง
50 กรม 1 h. GCT
≥140 มก./ดล.
100 กรม OGTT*
เปนเบำหวำน
ดแลรกษำ
ไมเปนเบำหวำน
50 กรม 1 h. GCT
≥140 มก./ดล.
100 กรม OGTT*
เปนเบำหวำน
ดแลรกษำ
เปนเบำหวำน
ดแลรกษำ
<140 มก./ดล.
ฝำกครรภปกต
ไมเปนเบำหวำน
ฝำกครรภปกต
ไมเปนเบำหวำน
ฝำกครรภปกต
100 กรม OGTT*
ตรวจอกครงเมออำยครรภ 24-28 สปดำห
<140 มก./ดล.
ตรวจอกครงเมออำยครรภ 24-28 สปดำห
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 173
แผนภมท 2. กำรคดกรองโรคเบำหวำนในสตรตงครรภวธท 2 ตำมเกณฑของ International Diabetes Federation (IDF) หรอ International Association Diabetes Pregnancy Study Group (OGTT = Oral Glucose Tolerance Test; DM = Diabetes Mellitus, *แปลผลตำมภำคผนวก 1)
การตดตามหลงคลอดในหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภหญงทเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภ มโอกำสเปนโรคเบำหวำนในอนำคตมำกกวำหญงปกต 7.4 เทำ7
ดงนนทกรำยควรไดรบกำรตดตำมตรวจระดบน�ำตำลในเลอดหลงคลอด 6 สปดำห โดยกำรตรวจควำมทน
ตอกลโคส 75 กรม (75 g oral glucose tolerance test, OGTT) ถำผลปกต ควรไดรบกำรตดตำมทก 1 ป
และหญงทเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภทกรำยควรไดรบค�ำแนะน�ำกำรควบคมอำหำรและออกก�ำลงกำย
เพอปองกนกำรเกดโรคเบำหวำนในอนำคต (คณภำพหลกฐำนระดบ 1, น�ำหนกค�ำแนะน�ำ ++)
สตรฝากครรภครงแรก (เสยง/ไมเสยง)
FPG ≥92 มก./ดล.หรอ
A1C ≥6.5%
Overt DM หรอ GDM*
ใช ไมใช
ดแลรกษำ
Overt DM หรอ GDM*
ไมเขำเกณฑ
75 กรม OGTT*เมออำยครรภ 24-28 สปดำห
สงตอพบแพทย
ฝำกครรภปกตดแลรกษำ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560174
เอกสารอางอง1. ชยชำญ ดโรจนวงศ. เบำหวำนในหญงตงครรภ. ใน: สถำนกำรณโรคเบำหวำนในประเทศไทย 2550.
วรรณ นธยำนนท, สำธต วรรณแสง, ชยชำญ ดโรจนวงศ, บรรณำธกำร. สมำคมโรคเบำหวำนแหง
ประเทศไทย. กรงเทพ 2550
2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes.
International Diabetes Federation. Brussels, 2009.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes
Care 2017; 40 (Suppl 1): S114-S119.
4. รำชวทยำลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย กำรตรวจคดกรองเบำหวำนในหญงตงครรภ 2555.
5. Deerochanawong C, Putiyanun C, Wongsuryrat M, Jinayon P. Comparison of NDDG and
WHO criteria for detecting gestational diabetes. Diabetologia 1996; 39: 1070-3.
6. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy
outcomes. New Engl J Med 2008; 358: 1991-202.
7. Bellamy L, Casas JP, Hingoranai AB, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after
gestational diabetes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1273-9.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 175
หมวด 5 การบรหารจดการ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560176
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 177
บททบทบาทหนาทของสถานบรการและตวชวด
17เบำหวำนเปนโรคเรอรงทตองกำรกำรดแลตอเนองอยำงเปนระบบโดย สำมำรถใชกระบวนกำรกำรดแล
ผปวยโรคเรอรงของ Wagner’s Chronic Care Model (CCM) หรอ WHO’s Chronic Care Model1,2
โดยมหลกกำรทส�ำคญดงน
1. ระบบบรกำรสขภำพทเนนควำมปลอดภยและคณภำพบรกำร
2. กำรออกแบบระบบบรกำรทประกอบดวยทมสหสำขำวชำชพ และตงเปำหมำยใหผปวยสำมำรถดแล
ตวเองได
3. กำรตดสนกำรรกษำผปวยตงอยบนพนฐำนขอมลเชงประจกษ
4. มระบบขอมลทบงบอกขอมลผปวยและชมชน
5. กำรดแลตวเองของผปวย (Self-management support) ใหผปวยสำมำรถดแลสขภำพตวเองและ
รกษำตวเองขนพนฐำนได
6. ชมชนมสวนรวมในกำรสงเสรมกำรดแลสขภำพ
เพอใหไดตำมหลกกำร 6 ขอน จ�ำเปนทจะตองสรำงเครอขำยควำมรวมมอระหวำงสถำนพยำบำล
และชมชนในกำรดแลอยำงครอบคลมทกดำนโดยทมสหสำขำวชำชพ เพอกำรรกษำทถกตองตำมหลกวชำกำร
กำรสงเสรมสขภำพทงกำยและจตใจ กำรปองกนกำรเกดโรค กำรฟนฟ โดยเนนผปวยเปนศนยกลำง บนพนฐำน
ของควำมทดเทยมในกำรเขำถงบรกำร ซงจดโดยเครอขำยบรกำรดแลผ ปวยเบำหวำนอยำงไรรอยตอ
มงเนนใหประชำชนและชมชนมสวนรวม เพอใหผปวยมควำมสขทงกำยและใจ สำมำรถด�ำรงชวตบนพนฐำน
ควำมพอเพยงอยำงมเหตผล และมคณภำพชวตทดอยในสงคม
เพอบรรลเปำหมำยน สถำนบรกำรระดบตำงๆ จ�ำเปนตองมบทบำทหนำทชดเจน สำมำรถจดเครอขำย
ไดเหมำะสมตำมทรพยำกรของระดบสถำนบรกำรเพอพฒนำไปสระบบดแลสขภำพรวมกนอยำงไรรอยตอ
ดงตำรำงท 13-7
ตวชวดการดแลและการใหบรการโรคเบาหวานของเครอขายบรการในปจจบนมกำรก�ำหนดเปำหมำยระดบโลกและระดบประเทศในกำรควบคมโรค NCDs (non-commu-
nicable diseases) ขององคกำรอนำมยโลก จนถงประกำศปฏญญำทำงกำรเมอง วำดวยกำรปองกนโรค
ไมตดตอ (Political Declaration) โดยวดควำมส�ำเรจในกำรปองกนและควบคมโรคไมตดตอ พ.ศ.2568 เทยบ
กบขอมลอำงองพนฐำนใน พ.ศ. 2553 โรคเบำหวำนเปนสวนหนงของเปำหมำยน ไดแก กำรเสยชวตกอน
วยอนควรของโรคเบำหวำน อตรำคงทของโรคเบำหวำนและโรคอวนในระดบประเทศ8,9 ซงตวชวดส�ำหรบป
2568 คอ
อตรำตำยดวยโรคหวใจและหลอดเลอด โรคมะเรง โรคเบำหวำน (และ/หรอ) โรคปอดเรอรง
ในประชำกรอำยระหวำง 30 – 70 ปลดลงรอยละ 25
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560178
ระดบบรการ ประเภทบคลากรหลกบทบาท
หนวยบรกำรปฐมภม/เครอขำยหนวยบรกำรปฐมภม
หนวยบรกำรทตยภม
แพทย (ถำม)ทนตแพทย (ถำม) หรอทนตภบำลเภสชกร (ถำม) หรอเจำหนำทเภสชแพทยแผนไทยพยำบำลเวชปฏบตนกวชำกำรสำธำรณสขเจำหนำทสำธำรณสข
แพทยเวชปฏบตทวไป อำยรแพทย กมำรแพทย เภสชกร พยำบำล นกก�ำหนดอำหำรหรอนกโภชนำกำร นกสขศกษำ หรอวทยำกรเบำหวำนนกกำยภำพบ�ำบด หรอผชวยนกกำยภำพบ�ำบด
- ปรบเปลยนกำรรกษำ/ยำ โดยแพทย- ควรตรวจสขภำพชองปำกปละ 1-2 ครงโดยทนตภ
บำลหรอทนตแพทย- ปองกนกำรเกดโรค ใหบรกำรคดกรองคนหำกลม
เสยงและผสงสยวำจะเปนเบำหวำน- ใหองคควำมรดำนสขภำพแกประชำชน (อำหำร กำร
ออกก�ำลงกำย อำรมณ งดบหร งดเหลำหรอดมในปรมำณทเหมำะสม)
- ใหกำรรกษำเบองตนและสำมำรถวนจฉยภำวะน�ำตำล ต�ำในเลอดและกำรแกไข
- สงตอผปวยเบำหวำนชนดท 1 ไปยงหนวยบรกำรทมศกยภำพในกำรดแลรกษำ
- ใหควำมรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมและดแลตนเองแกผปวยเบำหวำนและบคคลในครอบครว
- คดกรองภำวะแทรกซอน เบองตนของเทำ (ตำ ไต)- ประเมนโอกำสเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด- ตดตำมเยยมบำนเพอใหสขศกษำ กระตนกำรปฏบต
ตวตำมค�ำแนะน�ำ และใหไปรบบรกำรอยำงตอเนอง- ควรจดตงชมรมเพอสงเสรมสขภำพในชมชน
- ปองกนกำรเกดโรค ใหบรกำรคดกรองคนหำกลมเสยง กลมผปวย และใหกำรรกษำ
- รบสงตอจำกหนวยบรกำรปฐมภมเพอใหกำรวนจฉยโดยแพทย
- ใหกำรวนจฉย/กำรรกษำ/ยำ โดยแพทย- คดกรองเบำหวำนในหญงตงครรภทง DM/GDM- ควรตรวจสขภำพในชองปำกปละ 1-2 ครงโดย
ทนตภบำลหรอทนตแพทย- คดกรอง คนหำ โรคแทรกซอน ใหกำรรกษำหลงกำร
วนจฉยตลอดจนแผนกำรรกษำกอนสงหนวยบรกำรปฐมภม และใหกำรรกษำทซบซอนกวำระดบปฐมภม
- เนนกำรใหองคควำมรเพอกำรดแลตนเองแกผปวยเบำหวำนและบคคลในครอบครวเพอปรบเปลยนพฤตกรรมในผปวยเบำหวำน ใหสำมำรถดแลตวเองไดทงดำนอำหำร ออกก�ำลงกำย กำรรบประทำนยำและกำรตดตำมผลกำรรกษำ และสำมำรถวนจฉยภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดและกำรแกไข
- มแผนกำรเชอมโยง และประสำนกำรดแลผ ป วย เบำหวำนชนดท 1 และท 2 กบทกระดบ
- ใหองคควำมรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมในผปวย เบำหวำนทมภำวะแทรกซอน
- ตดตำมเยยมบำนผปวยทมภำวะแทรกซอน เนนทกษะ กำรดแลตนเองและไปรบบรกำรอยำงตอเนอง
- ควรใหมชมรมผปวยเบำหวำน โดยใหผปวยมสวนรวม
ตารางท 1. บทบำทหนำทและบคคลำกรในสถำนบรกำรระดบตำงๆ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 179
ระดบบรการ ประเภทบคลากรหลกบทบาท
หนวยบรกำรตตยภม
หนวยบรกำรตตยภมระดบสง
แพทย/กมำรแพทย แพทยระบบตอมไรทอหรอผเชยวชำญโรคเบำหวำนแพทยผเชยวชำญสำขำอน เช น ศลยแพทย จกษแพทย แพทยโรคไต เภสชกร พยำบำลนกก�ำหนดอำหำร หรอนกโภชนำกำร วทยำกรเบำหวำนนกจตวทยำ นกกำยภำพบ�ำบด
เชนเดยวกบหนวยบรกำรตตยภมและมแพทยผเชยวชำญสำขำอนเพม เชน ศลยแพทยทรวงอก ศลยแพทยหลอดเลอด อำยรแพทยโรคหวใจ พรอมเครองมอและอปกรณกำรรกษำ
- เชนเดยวกบหนวยบรกำรทตยภม แตใหกำรรกษำทมควำมซบซอนกวำระดบทตยภม
- สำมำรถใหค�ำแนะน�ำกำรตรวจ SMBG และประเมนกำรรกษำ
- สำมำรถประเมนสภำพจตใจ สภำพรำงกำย และควำมผดปกตของรบประทำนอำหำรของผปวย
- ใหควำมรพนฐำนกำรนบคำรโบไฮเดรตและกำรปรบอนซลน
- พฒนำคณภำพงำนบรกำรผปวยเบำหวำน และกำรเยยมบำน ตลอดจนกำรจดเครอขำยบรกำรทมสวนรวมทกภำคสวน
- ตดตำมและวเครำะหขอมลตำมเปำหมำยของเครอขำยบรกำร
- จดตงชมรมผปวยเบำหวำน โดยใหผปวยมสวนรวม- เปนทปรกษำ ชวยเหลอ สนบสนนกำรจดตงและ
พฒนำชมรมผปวยเบำหวำนแกโรงพยำบำลระดบต�ำกวำ
- พฒนำศกยภำพกำรดแลผ ปวยเบำหวำนชนดท 1 และชนดท 2 และมแผนกำรเชอมโยง และประสำนกำรดแลผปวยเบำหวำนชนดท 1และชนดท 2 กบทกระดบ
- เชนเดยวกบหนวยบรกำรตตยภม แตสำมำรถให กำรรกษำโรคทซบซอนโดยแพทยผ เชยวชำญไดครอบคลมมำกขน
- มระบบใหค�ำปรกษำ (hotline) นอกเวลำรำชกำรส�ำหรบผปวยเบำหวำนชนดท 1, ผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทฉดอนซลน และผดแลกรณมปญหำฉกเฉน และเพอกำรพฒนำ daily problem solving skills ใน ผปวยเบำหวำนชนดท 1 ชวงแรกหลงกำรวนจฉยและชวงปรบเปลยน
ตารางท 1. บทบำทหนำทและบคคลำกรในสถำนบรกำรระดบตำงๆ (ตอ)
ควำมชกของโรคเบำหวำนและโรคอวน (ดชนมวลกำย ³25 กก./ม2) ในประชำกรอำย 18 ปขนไป
ไมเพมขน
ในระดบชมชนมอตรำกำรลดลงของกลมเสยง / ปจจยเสยง โดยตดตำมกำรเปลยนแปลงของน�ำหนกตว
รอบเอว พฤตกรรมกำรบรโภค กำรมกจกรรมออกแรงหรอออกก�ำลงกำย เปนตวชวดทบงชถงประสทธผล
ในกำรปองกนโรคเบำหวำนของชมชนนนๆ
ในระดบองคกร ตวชวดทตดตำมเพอบงบอกถงประสทธผลกำรดแลผปวยและกำรบรหำรจดกำรภำระ
โรคเบำหวำนขององคกรใดองคกรหนง จงหวดหรอเขตในปจจบน4,8,9,10 ประกอบดวย ตวชวดกระบวนกำร
และตวชวดผลลพธ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560180
ตวชวดกระบวนการ (Process) อตรำกำรคดกรองภำวะน�ำหนกเกนและโรคอวนในชมชนในเขตรบผดชอบ
อตรำกำรคดกรองโรคเบำหวำนในชมชนและกลมเสยง (IFG)
อตรำกำรคดกรอง DM/GDM ในหญงตงครรภ
อตรำกำรคดกรองเบำหวำนใน GDM หลงคลอด 6 เดอน และตอไปทก 1 ป
อตรำผทอยในกลมเสยง impaired fasting glucose (IFG) ไดรบกำรปรบเปลยนพฤตกรรม
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรใหควำมรโรคเบำหวำน อยำงนอยครอบคลมควำมรเรองเบำหวำน
อำหำร กำรออกก�ำลงกำย ยำ และภำวะแทรกซอน
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรสรำงทกษะเพอกำรดแลตวเอง
อตรำของผปวยเบำหวำนทไดรบกำรสอนใหตรวจและดแลเทำดวยตนเองหรอสอนผดแล
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรชงน�ำหนก/กำรวดควำมดนโลหตทกครงทมำรบกำรตรวจ
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจ A1C 1-2 ครงตอป
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจ lipid profile ประจ�ำป
อตรำผปวยทไดรบกำรตรวจ serum Cr, eGFR ประจ�ำป
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจ albuminuria ประจ�ำป
อตรำผปวยเบำหวำนม albuminuria ทไดรบกำรรกษำดวยยำ ACE inhibitor หรอ ARB (ถำไมมขอหำม)
ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบ antiplatelet ถำไมมขอหำม
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจเทำอยำงละเอยดประจ�ำป
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจจอตำประจ�ำป
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตรวจสขภำพชองปำกประจ�ำป
อตรำผปวยเบำหวำนทสบบหรซงไดรบค�ำแนะน�ำปรกษำใหเลกสบบหร
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรฉดวคซนปองกนไขหวดใหญ
ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบ statin ถำไมมขอหำม
ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบกำรแนะน�ำใหเลกบหร
ผปวยทม CVD (ischemic stroke, MI) ไดรบกำรแนะน�ำใหลดน�ำหนกในกรณทอวน
อตรำกำรสงกลบ/สงตอผทควบคมเบำหวำนได ไปดแลทศนยสขภำพชมชน / โรงพยำบำลสงเสรม
สขภำพต�ำบล (รพ.สต.)
ตวชวดผลลพธ (Outcome) อตรำควำมชกของภำวะน�ำหนกเกนและโรคอวนในชมชนไดรบกำรปรบเปลยนพฤตกรรมและลดน�ำหนก
อตรำควำมชก (prevalence) และอตรำกำรเกดโรค (incidence) ของโรคเบำหวำนและกลมเสยง (IFG)
อตรำกำรรกษำในโรงพยำบำลเนองจำกภำวะแทรกซอนเฉยบพลนจำกโรคเบำหวำน
อตรำของระดบ fasting plasma glucose อยในเกณฑทควบคมได (FPG 80-130 มก./ดล.)
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 181
อตรำผปวยเบำหวำนทมระดบ A1C ไดตำมเปำหมำยตำมกลมอำย สภำวะโรค และกำรตงครรภ
อตรำผปวยเบำหวำนทระดบควำมดนโลหตอยในเกณฑ <140/90 mmHg
อตรำของผปวยเบำหวำนทไมมภำวะแทรกซอนทำงหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมองมระดบ
LDL-C นอยกวำ 100 มก./ดล.
อตรำผปวยเบำหวำนทมแผลทเทำ
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรตดนวเทำ เทำ หรอขำ
อตรำผปวยเบำหวำนทไดรบกำรสอนใหตรวจและดแลเทำดวยตนเอง
อตรำผปวยเบำหวำนทสบบหรซงไดรบค�ำแนะน�ำปรกษำใหเลกสบบหรและเลกบหรไดส�ำเรจ
อตรำผปวยเบำหวำนทเปน diabetic retinopathy
อตรำผปวยเบำหวำนทเปน diabetic nephropathy
อตรำผปวยเบำหวำนทม myocardial infarction
อตรำผปวยเบำหวำนทม cerebral infarction
อตรำผปวยเบำหวำนรำยใหมจำกกลมเสยง impaired fasting glucose (IFG)
อตรำผปวยเบำหวำนทสำมำรถดแลตวเองไดหลงไดรบกำรสรำงทกษะเพอกำรดแลตวเอง
เปำหมำยระยะสนและระยะยำวของตวชวดกระบวนกำร (process) และผลลพธ (outcome) สำมำรถ
ก�ำหนดโดยหนวยงำนทรบผดชอบ เชน ในกำร implement service plan ของกระทรวงในระดบเขต จงหวด
หนวยบรกำรเพอใหบรรลเปำหมำยระดบประเทศ
เอกสารอางอง1. King H, Gruber W, Lander T. Implementing national diabetes program. Report of a WHO
Meeting. World Health Organization. Division of Non-communicable Diseases, Geneva
1995.
2. Wagner EH. Chronic Disease Management: What will it take to improve care for chronic
illness? Effective Clinical Practice 1998; 1: 2-4.
http://www.improvingchroniccare.org/change/model/components.html>>veri-
fied2/5/2007
3. U.S. Department of Health and Human Service, 2006 National Healthcare Quality Report
AHRQ. Publication No 07-0013, December 2006.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2017. Diabetes
Care 2017; 40 (Suppl 1): S6-10.
5. National Expert Writing Group. A National Diabetes Strategy and Acton Plan 2013.
Diabetes Australia, Australian Diabetes Educators Association, Boden Institute, University
of Sydney, Baker IDI Heart and Diabetes Institute. <www.diabetesaustralia.com.au>
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560182
6. Redesigning the Health Care Team: Diabetes Prevention and Lifelong Management. The
U.S. Department of Health and Human Services, National Diabetes Education Program
2013, National Institutes of Health and the Center for Disease Control and Prevention.
Hager Sharp, Inc., Washington, DC. NIH Publication No. 13-7739 NDEP-37<www.Your
DiabetesInfo.org>
7. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management
in US primary care settings: a systematic review.Prev Chronic Dis. 2013; 10: E26.
Published online Feb 21, 2013. doi: 10.5888/pcd10.120180
8. รำยงำนสถำนกำรณโรค NCDs ฉบบท 2 “KICK OFF TO THE GOALS” NCD 9 Global Targets,
ส�ำนกงำนพฒนำนโยบำยสขภำพระหวำงประเทศ
9. World Health Organization. How to fulfil national NCD commitments in 2015 and 2016
in the first WHO Global Meeting of National NCD Programme Directors and Manager.
Geneva 2016[14 July2013]; Available from: http;//www.who.int/nmh/evemts/2016/ncd-
concept-note-en.pdf
10. ตวชวดคณภำพบรกำรคลนกเบำหวำน (ฉบบปรบปรง 13 ก.ย. 2556) สถำบนวจยและประเมน
เทคโนโลยทำงกำรแพทย กรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 183
บททการดแลโรคเบาหวาน
ในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล
18โรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล (รพ.สต.) เปนหนวยงำนทมบทบำทส�ำคญอยำงยงทท�ำงำนบรณำกำร
ประสำนกบเครอขำยบรกำรสขภำพ องคกรสวนทองถน และหนวยงำนตำงๆ ในพนท เพอสงเสรมสนบสนน
กำรสรำงเสรมสขภำพของประชำชน ปองกนกำรเกดโรคในประชำกรกลมเสยง และคนหำผปวยตงแตระยะ
แรกของโรค ซงชวยชะลอระยะเวลำกำรด�ำเนนโรคและกำรเกดภำวะแทรกซอน ท�ำใหผปวยไดรบกำรรกษำท
ทนทวงท ลดอตรำควำมพกำรและกำรเสยชวตในทสด เพอใหกำรด�ำเนนงำนเกดผลและยงยน จงควรมกำร
บรณำกำรควำมรวมมอ ทงในระดบผปวย ครอบครว ชมชน องคกรปกครองสวนทองถน เพอใหตระหนก
และสนบสนนทรพยำกรส�ำหรบพฒนำกำรดแลสขภำพของผปวยโรคเรอรง โดยใหกำรสนบสนนตงแตระดบ
นโยบำยจนถงระดบบรกำรของสถำนบรกำรสขภำพในทองท สนบสนนใหผ ปวยและครอบครวสำมำรถ
จดกำรกบภำวะสขภำพไดอยำงถกตอง ชะลอกำรเกดภำวะแทรกซอนและมคณภำพชวตทด มกำรจดระบบ
สงตอทมประสทธภำพและเชอมโยงกำรบรกำรสขภำพภำยในเครอขำยรวมกน มกำรแบงกลมเปำหมำย
แนวทำงด�ำเนนงำน และก�ำหนดผลลพธของงำนดงในตำรำงท 1
ตารางท 1. แนวทำงและเปำหมำยผลลพธของกำรด�ำเนนงำนบรกำรโรคเบำหวำนในรพ.สต.
กลมเปาหมาย แนวทางการด�าเนนงาน เปาหมายผลลพธของการด�าเนนงาน
ประชำกรปกตยงไมปวย
ประชำกรทมภำวะเสยง
ผปวยเบำหวำน
ทไมมภำวะแทรกซอน
ผปวยเบำหวำน
ทมภำวะแทรกซอน
สรำงเสรมสขภำพ รวมมอกบชมชนใหบรกำร
ตรวจคดกรองโรคเบำหวำน ประเมนสขภำพ
ประชำกรในพนทรบผดชอบ
เฝำระวง คนหำ คดกรอง ตดตำมกลมเสยง
และใหสขศกษำ
ดแลรกษำผ ป วยตำมแนวทำงปฏบตท
จงหวด/ คณะกรรมกำรดำนโรคเรอรงจดท�ำ
ขนและมกำรเยยมบำนกระตนใหผปวยไป
รบบรกำรตอเนอง รวมทงใหควำมรเพอกำร
ดแลตนเองแกผปวย/ผดแล
คดกรองและสงตอผปวยทมภำวะแทรกซอน
อยำงมระบบ
สขภำพแขงแรง มกำรปรบเปลยนพฤตกรรม
เสยงตอกำรเกดโรค (อำหำร ออกก�ำลงกำย
อำรมณ งดบหรและสรำ)
มกำรปรบเปลยนพฤตกรรมเสยงต อกำร
เกดโรค จ�ำนวนผปวยรำยใหมลดลง
ผปวยไดรบกำรดแลรกษำทถกตองตอเนอง
ลดภำวะเสยงเพอปองกนภำวะแทรกซอน
ผปวยสำมำรถปรบชวตประจ�ำวนไดเหมำะสม
ผ ป วยได รบกำร วนจฉยและดแลภำวะ
แทรกซอน ลดควำมพกำรและกำรเสยชวต
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560184
แนวทางการใหบรการผปวยเบาหวานใน รพ.สต. ประกอบดวย
1. ดำนกำรพฒนำระบบลงทะเบยนใหครอบคลมผเปนเบำหวำนในเขตพนทรบผดชอบ
1.1 มกำรส�ำรวจในเชงรกโดย รพ.สต. รวมกบ อสม. และแกนน�ำในชมชน เขำไปด�ำเนนกำร ตรวจคด
กรองสขภำพประชำกรกลมเสยงตอเบำหวำน ในกลมประชำชนอำย ๑๕ ปขนไป เพอแบงกลม
ประชำชนตำมสถำนะสขภำพคอ กลมปกต กลมเสยง และกลมปวย (ผปวยเบำหวำนทไมมภำวะ
แทรกซอน และกลมผปวยเบำหวำนทมภำวะแทรกซอน)
1.2 จดท�ำฐำนขอมลประชำกรเปนแตละกลมตำมสถำนะสขภำพ (กลมปกต กลมเสยง กลมผปวย
เบำหวำนทไมมภำวะแทรกซอน และกลมผปวยเบำหวำนทมภำวะแทรกซอน)
1.3 ลงทะเบยนผปวยเบำหวำนทไดรบกำรวนจฉยทกรำย
1.4 มกำรเชอมโยงฐำนขอมลดำนกำรบรกำรรวมกนภำยในเครอขำยบรกำรสขภำพระดบอ�ำเภอ
1.5 มกำรเชอมโยงฐำนขอมล data center ระดบจงหวด
2. ดำนกำรใหบรกำรในสถำนบรกำร ไดแก
2.1 กำรใหบรกำรตรวจสขภำพแกประชำชนทวไป ในกรณทพบวำมควำมเสยงสง มกำรสงตอเพอให
แพทยตรวจวนจฉย
2.2 กำรใหบรกำรโรคเรอรง โดยด�ำเนนกำรตำมแนวทำงเวชปฏบตทจดท�ำโดยคณะท�ำงำนระดบ
เขต/จงหวด รวมถงกำรประเมนกำรควบคมระดบน�ำตำลในเลอด ระดบไขมนในเลอด
และระดบควำมดนโลหตของผปวยเบำหวำน มกำรลงบนทกผลกำรตรวจสขภำพและขอมลกำร
ใหบรกำรในแฟมประวตทกครงทมำรบบรกำร มกำรนดหมำยกำรตรวจครงตอไป และมกำร
จดระบบตดตำม รวมถงพฒนำระบบกำรสงตอผปวยเบำหวำน
2.3 ประเมนคณภำพกำรรกษำพยำบำลของผปวยเบำหวำน
2.4 ใหสขศกษำส�ำหรบผปวยเบำหวำน เปนรำยบคคล หรอรำยกลม
2.5 จดระบบกำรใหบรกำรค�ำปรกษำปญหำดำนสขภำพแกประชำชนทวไป และกลมผ ปวย
เบำหวำน
2.6 เตรยมควำมพรอมดำนยำ เวชภณฑ วสด อปกรณและเครองมอทำงกำรแพทย มกำรตรวจ
มำตรฐำนของเครองมอทำงกำรแพทย จดใหมกำรสอบเทยบหรอสงสอบเทยบเครองมอและ
อปกรณทำงกำรแพทย เชน เครองตรวจระดบน�ำตำลในเลอด เครองวดควำมดนโลหต
3. ดำนกำรตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนในกลมผปวยเบำหวำน
3.1 ประชำสมพนธและแจงเตอนกำรตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนจำกเบำหวำนใหกบกลมผปวย
เบำหวำน
3.2 นดหมำยและประสำนควำมรวมมอกบโรงพยำบำลในเครอขำย/จงหวด เพอรวมใหบรกำร
ตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนในกลมผปวยเบำหวำนทจ�ำเปนอยำงนอยปละ 1 ครง (ตำรำงท 2)
3.3 มกำรจดระบบกำรสงตอผปวยเบำหวำนทมภำวะแทรกซอนเพอรบกำรรกษำ และใหมกำร
นดหมำยตดตำม
3.4 ตดตำมและบนทกผลกำรตรวจและกำรรกษำในรำยทมกำรสงตอ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 185
ตารางท 2. กำรรวมใหบรกำรตรวจคดกรองและดแลภำวะแทรกซอนในผปวยเบำหวำน
กลมผปวย การด�าเนนการ
ไมมภำวะแทรกซอน
มภำวะแทรกซอน
มภำวะแทรกซอนรนแรง
นดหมำย/รวมตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนปละ 1 ครง- กำรตรวจจอตำโดยจกษแพทยหรอโดยใชกลองถำยภำพจอตำ- กำรตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนทำงไต (albuminuria, ครอะตนนใน
เลอด)- กำรตรวจหำปจจยเสยง/โอกำสกำรเกดโรคหลอดเลอดหวใจและหลอด
เลอดสมอง- กำรตรวจหำปจจยเสยงและควำมผดปกตของเทำทท�ำใหอำจเกดแผล/
เทำผดรปนดหมำยใหผปวยไดรบกำรตดตำมและรกษำภำวะแทรกซอนตำมระยะของโรค- เนนควำมรและทกษะในกำรดแลตนเอง เนนย�ำ/กระตนใหผปวยควบคม
ปจจยเสยง (ระดบน�ำตำลและไขมนในเลอด ควำมดนโลหต) ใหไดตำม เปำหมำยรวมทง งดบหรและสรำ
- ประเมนผลกำรควบคมปจจยเสยงทก 1-3 เดอน- ประสำนงำน/สงตอเพอกำรประเมน/ตดตำมโดยแพทยหรอผเชยวชำญ
เฉพำะโรค ตำมชนดและระยะของภำวะแทรกซอน - ภำวะแทรกซอนระยะเรมตนตดตำมโดยแพทย รบกำรตรวจประเมนกำร
เปลยนแปลงของภำวะแทรกซอนทก 6-12 เดอน หรอตำมทแพทยก�ำหนด- ภำวะแทรกซอนระยะกลำงตดตำมโดยอำยรแพทยหรอผ เชยวชำญ
เฉพำะโรค รบกำรตรวจประเมนกำรเปลยนแปลงของภำวะแทรกซอน ทก 3-6 เดอน หรอตำมทแพทยก�ำหนด
- ดแลใหปฏบตตำมค�ำแนะน�ำของแพทยและกำรรกษำจ�ำเพำะตำมภำวะแทรกซอนทพบ
- จดระบบสงตอผปวยเพอใหพบแพทยผเชยวชำญเฉพำะทำงตำมปญหำ ทเกดขน
- อ�ำนวยควำมสะดวกในกำรตรวจตดตำม/กำรรกษำตำมนดหมำย- ดแลสภำพจตใจและ/หรอ ชวยเหลอกำรปรบสงแวดลอมในทอยอำศย- ชวยฟนฟสมรรถภำพ/ประสำนกำรฟนฟสมรรถภำพในชมชน
4. ดำนงำนเยยมบำน
4.1 ตดตำมกำรรกษำและกระตนใหผปวยเบำหวำนไปรบกำรดแลรกษำตอเนอง
4.2 ใหสขศกษำ และควำมรแกผปวยเบำหวำนและญำต
4.3 ฟนฟสมรรถภำพผปวยเบำหวำน/ผพกำร
4.4 สนบสนนและกระตนใหผปวยเบำหวำนและครอบครวสำมำรถดแลและจดกำรดแลตนเองได
อยำงถกตอง เหมำะสม
4.5 สนบสนนใหผปวยเบำหวำนเขำรวมเปนสมำชกชมรมเพอสขภำพ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560186
5. ดำนกำรสนบสนนภำคเครอขำยในกำรจดกำรโรคเรอรง
5.1 น�ำเสนอขอมลสถำนะสขภำพทเกยวของ
5.2 สนบสนนกำรจดท�ำแผนพฒนำต�ำบลเรองกำรจดกำรโรคเรอรง
5.3 สนบสนนกำรจดระบบคดกรองและดแลตดตำมผปวยเบำหวำน
5.4 กระตนใหมกำรจดสถำนทกำรออกก�ำลงกำยและจดหำเครองมอหรออปกรณทจ�ำเปนในกำร
ตรวจตดตำมดแลผปวยโรคเรอรง
5.5 สนบสนนกำรจดกจกรรมแลกเปลยนเรยนรของชมรมเพอสขภำพ
5.6 สนบสนนกำรจดใหมกจกรรมกำรฟนฟสมรรถภำพผพกำรในชมชน
เอกสารอางอง1. แนวทำงกำรด�ำเนนงำนเฝำระวง ปองกน และควบคมโรคเบำหวำนและควำมดนโลหตสง ในโรงพยำบำล
สงเสรมสขภำพต�ำบล. กระทรวงสำธำรณสข. พมพครงท 1. สงหำคม 2555, หนำ 31-35
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 187
บททการใหบรการโรคเบาหวาน
โดยเภสชกรรานยาคณภาพ
19เภสชกรในรำนยำคณภำพมบทบำทรวมใหบรกำรโรคเบำหวำนอยำงครบวงจรดงน1-3
1. กำรคดกรองผปวยใหมและกำรปองกนหรอเฝำระวงโรค
2. กำรสงเสรมกำรรกษำรวมกบทมสหวชำชพและแกปญหำจำกกำรใชยำ
3. กำรสงกลบหรอสงตอผปวย
การคดกรองผปวยใหมและการปองกนหรอเฝาระวงโรครำนยำเปนสถำนบรกำรสำธำรณสขทอยใกลชดชมชน เปนทพงทำงสขภำพระดบตนๆ ของประชำชน
ดงนนสำมำรถเสรมบทบำทในกำรคดกรอง ปองกน และเฝำระวงโรคเบำหวำนในกลมเสยงในชมชนได
กำรคดกรอง โดยประเมนควำมเสยงของผ เขำมำรบบรกำรทวไป (ตำมแบบประเมนกำรคดกรอง
ควำมเสยง) และตรวจระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรโดยใชเลอดเจำะจำกปลำยนว (capillary blood
glucose, CBG) อำนผลดวยเครองตรวจน�ำตำลในเลอดชนดพกพำหรอ point-of-care-device เพอคดกรอง
ผทมควำมเสยง(กำรปฏบตและแปลผลกำรตรวจระดบน�ำตำลในเลอดเปนไปตำมรำยละเอยดทระบในแนวทำง
กำรคดกรองและวนจฉยโรคเบำหวำน) รวมทงกำรสงตอไปยงสถำนพยำบำลในระบบ เพอใหตรวจวนจฉย
ยนยนตอไป ท�ำใหสำมำรถวนจฉยและรกษำโรคตงแตระยะเรมแรกได
กำรปองกนหรอเฝำระวงโรค ใหค�ำแนะน�ำในกำรปฏบตตวแกผทมปจจยเสยงตอกำรเกดโรคเบำหวำน
และประชำชนทวไป เพอดแลสขภำพไมใหเกดปจจยเสยงขน ไดแก ค�ำแนะน�ำในกำรออกก�ำลงกำยสม�ำเสมอ
บรโภคอำหำรอยำงเหมำะสม ลดควำมอวน แนะน�ำกำรงดสบบหร กำรดมเครองดมทมแอลกอฮอลในปรมำณท
เหมำะสม จำกนนสำมำรถตดตำมผลกำรปฏบตตวและกำรเปลยนแปลง
การสงเสรมการรกษาและแกปญหาจากการใชยาการสงเสรมการรกษา เปนกำรเพมควำมสะดวกและคณภำพกำรบรกำร ซงจะชวยลดปญหำกำร
ขำดกำรตดตอของผปวยทไดรบกำรรกษำจำกสถำนพยำบำล กำรดแลจำกเภสชกรในรำนยำคณภำพถอ
เปนบรกำรทำงเลอกเพอรองรบผปวยทรวไหลออกจำกระบบ ท�ำใหกำรรกษำยงสำมำรถด�ำเนนตอไปอยำงม
คณภำพ สำมำรถเชอมตอกบระบบไดเมอจ�ำเปน จะท�ำใหกำรรกษำบรรลเปำหมำยมำกขน
ผปวยทไดรบกำรวนจฉยแลวและไดรบกำรรกษำอย ไมวำจะมกำรใชยำหรอไม สำมำรถรบกำรตดตำม
ผลกำรรกษำจำกเภสชกรในรำนยำคณภำพได โดยเภสชกรตดตำมผลระดบน�ำตำลในเลอดเปนระยะทก
1 เดอน มกำรประเมนปญหำทอำจเกดจำกยำกนทไดรบอย หำกระดบน�ำตำลในเลอดขณะอดอำหำรอยใน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560188
ระดบทยอมรบได คอ 80-130 มก./ดล. ใหกำรรกษำตำมเดม และสงพบแพทยเพอรบกำรประเมนทก 6 เดอน
(แผนภมท 1) หำกระดบน�ำตำลในเลอดไมอยในระดบทก�ำหนดหรอมปญหำอน สงพบแพทยโดยเรวเพอรบกำร
ประเมนตำมขอบงช (ดหลกเกณฑกำรสงผปวยกลบหนวยบรกำรประจ�ำทนท)
นอกจำกนเภสชกรสำมำรถใหควำมรเกยวกบโรคเบำหวำน และภำวะแทรกซอนจำกโรคเบำหวำน รวม
ทงแนะน�ำอำหำร กำรออกก�ำลงกำย และกำรลดปจจยเสยงอนๆ เชน กำรงดบหร ปรมำณเครองดมทม
แอลกอฮอลทเหมำะสม รวมถงเปนทปรกษำเมอผปวยเกดปญหำเกยวกบโรคเบำหวำนขน ท�ำหนำทเปนผ
ตดตำม ประเมน และบนทกผลกำรรกษำในแตละชวงเวลำ ซงจะไดขอมลทเปนประโยชนตอกำรไปพบแพทย
ในครงถดไป
หลกเกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการประจำาทนทเมอพบปญหำตำมรำยกำรขำงลำงน ควรสงผปวยพบแพทยทนทหรอโดยเรว พรอมแจงปญหำทเกดขน
ประวตกำรใชยำ และผลระดบน�ำตำลในเลอด
1. Capillary blood glucose (CBG) <70 มก./ดล.
2. ผปวยมอำกำรน�ำตำลต�ำในเลอดบอย โดยไมทรำบสำเหต
3. CBG >200 มก./ดล. ตดตอกนมำกกวำ 2 ครงทมำพบทรำนยำ
4. CBG >300 มก./ดล.
5. มอำกำรเจบแนนหนำอก
6. มอำกำรเหนอยมำกขนโดยไมทรำบสำเหต
7. มอำกำรหนำมดเปนลมโดยไมทรำบสำเหต
8. มชพจรเตนเรว(ชพจรขณะพก>100 ครง/นำท) และ/หรอ orthostatic hypotension
9. ปวดนองเวลำเดน และ/หรอมปวดขำขณะพกรวมดวย หรอปวดในเวลำกลำงคน
10. ควำมดนโลหต 180/110 มม.ปรอทหรอมำกกวำ หรอในผปวยทมประวตรบกำรรกษำโรคควำมดน
โลหตสงมำกอนและพบวำม systolic BP >140 มม.ปรอท และ/หรอ diastolic BP >90 มม.ปรอท
ตดตอกนมำกกวำ 3 เดอน
11. มแผลเรอรงทขำหรอทเทำหรอมเทำหรอขำบวม หรอภำวะอนๆ ทไมสำมำรถดแลควำมปลอดภย
ของเทำได
12. สำยตำมวผดปกตทนท
13. ภำวะตงครรภ
14. มอำกำรบงบอกวำอำจจะเกดกำรตดเชอ เชน มอำกำรไข และมอำกำรทบงบอกวำมภำวะน�ำตำล
ในเลอดสงหรอภำวะน�ำตำลต�ำในเลอดรวมดวย
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 189
แผนภมท 1. กำรใหบรกำรผปวยเบำหวำนโดยเภสชกร
ผปวยเบาหวานรบบรการจากเภสชกร
กลมเสยงทอาจเกดปญหาการใชยา• กลมผปวยทไดรบยำในแตละครง มำกกวำ 5 รำยกำร• กลมผปวยเบำหวำนท CBG>130 มก./ดล.ตอเนอง 3 เดอน• กลมผปวยทแพทย เภสชกรหรอพยำบำล สงสยอำจจะเกดปญหำจำกกำรใชยำ
ศกษำแผนกำรรกษำโดยรวม รวมกบทมสหวชำชพ
สบคนประวตผปวยในสวนทเกยวกบควำมปลอดภยกำรใชยำ
ทบทวนและประเมนยำทไดรบอยำงเปนองครวม
พบความคลาดเคลอนทางยา (medication error)
มปฏกรยำ (drug interaction) ระหวำง ยำ-ยำยำ-อำหำร ยำ-โรค ยำ-อำหำรเสรม/สมนไพร หรอไม
มปญหำอำกำรขำงเคยงหรอไม (ทงจำกยำเบำหวำนเอง และยำอนๆ ทผปวยเบำหวำนไดรบ)
มปญหำกำรใชยำตำมสง (non-compliance) หรอไม
ไมพบ
ไมใช
ใช
มนยส�ำคญ
พบ
ม
ม
ไมใช ใช
ใช
ไมม
ไมม
ไมใช
ทำงคลนกไมม/ไมมนยส�ำคญทำงคลนก
จายยาส�าหรบใช 1 เดอน (เตมยา) และใหค�าแนะน�าในการใชยาอยางถกตองเหมาะสม
การควบคมระดบน�าตาลในเลอด อยในเกณฑยอมรบได(CBG <130 มก./ดล.)
ครบก�าหนด 6 เดอน
ควบคมไดไมด CBG ≥130 มก./ดล. 3 ครงตอเนองหรอมขอบงชอนตามหลกเกณฑการสงผปวยกลบ
รบการประเมนจากแพทยทก 6 เดอน
ปรกษำแพทยพรอมรำยงำนปญหำทพบ/เสนอแนวทำงกำรแกไขใหแพทยตดสนใจ
ปรกษำแพทยพรอมรำยงำน:• ผทมอนตรกรยำ• ผลของอนตรกรยำ• ควำมรนแรง• ทำงเลอกในกำรแกไข
ปรกษำแพทยพรอมรำยงำน:• ควำมรนแรง• ทำงเลอกในกำรแกไข
เภสชกรใหค�ำปรกษำเพอปรบพฤตกรรมกำรกำรใชยำและรำยงำนแพทย
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560190
15. มอำกำรทอำจบงชถงโรคหลอดเลอดสมองคอ พบอำกำรตอไปนเกดขนอยำงเฉยบพลน
มกำรชำหรอออนแรงของบรเวณใบหนำ แขนหรอขำ โดยเฉพำะอยำงยงทเปนขำงใดขำงหนง
มกำรมองเหนทผดปกต
มอำกำรสบสน หรอควำมผดปกตของกำรพด หรอไมเขำใจค�ำพด
มควำมผดปกตเรองกำรทรงตว กำรเดน กำรควบคมกำรเคลอนไหวอนๆ
16. อำกำรผดปกตอนๆ ทเภสชกรพจำรณำวำควรสงตอแพทย
การแกปญหาจากการใชยา
เนนใหควำมรเรองกำรใชยำอยำงถกตอง ควบคไปกบกำรปฏบตตวใหเหมำะสมกบกำรรกษำทไดรบ
เภสชกรจะท�ำกำรคนหำและประเมนปญหำจำกกำรใชยำ โดยเนนท 3 หวขอ ไดแก
1) ปญหำกำรไมใหควำมรวมมอในกำรใชยำตำมสง (non-compliance)
เภสชกรจะท�ำกำรตดตำมควำมรวมมอในกำรใชยำตำมแพทยสง โดยกำรสมภำษณผปวย กำรนบเมด
ยำ เปนตน และคนหำสำเหต พรอมทงหำวธกำรในกำรเพมควำมรวมมอของผปวยเบองตน
2) ปญหำกำรเกดอำกำรขำงเคยงจำกยำ
เภสชกรจะคนหำและประเมนอำกำรขำงเคยงของยำ ในกรณทอำกำรขำงเคยงดงกลำวไมรนแรงและ
สำมำรถแกไขไดโดยไมตองมกำรเปลยนแปลงกำรรกษำทไดรบอย เภสชกรจะใหค�ำแนะน�ำในกำรแกไขอำกำร
ขำงเคยงเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลำวเพอสงตอใหแพทยทรำบตอไป แตในกรณทอำกำรขำง
เคยงรนแรงหรอตองแกไขโดยกำรเปลยนแปลงกำรรกษำ เภสชกรจะท�ำบนทกและสงตวผปวยกลบใหแพทยใน
สถำนพยำบำลเครอขำยทนท
3) ปญหำปฏกรยำระหวำงยำทสงผลทำงคลนกอยำงมนยส�ำคญ
เภสชกรจะคนหำและประเมนปฏกรยำระหวำงยำ ในกรณทพบปฏกรยำระหวำงยำทไมรนแรงและ
สำมำรถแกไขไดโดยไมตองมกำรเปลยนแปลงกำรรกษำทไดรบอย เภสชกรจะใหค�ำแนะน�ำในกำรแกไข
ปฏกรยำระหวำงยำเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลำวเพอสงตอใหแพทยทรำบตอไป แตในกรณท
ปฏกรยำระหวำงยำรนแรงหรอตองแกไขโดยกำรเปลยนแปลงกำรรกษำ เภสชกรจะท�ำบนทกสงตวผปวยกลบ
ใหแพทยในสถำนพยำบำลเครอขำยทนท
การสงกลบหรอสงตอผปวยเภสชกรชมชนจะสมภำษณผทเขำมำซอยำเบำหวำนทกคน เพอประเมนวำผนนซอยำกนเอง หรอยำ
ทซอนนเพอน�ำไปใหผอน ซงเปนกำรรกษำเองโดยไมไดรบกำรดแลจำกสถำนพยำบำลหรอบคลำกรทำง
กำรแพทยใดๆ เลยหรอไม หำกพบกรณดงกลำว เภสชกรจะซกประวต เกบขอมลผปวยทเกยวของ และ
ท�ำบนทกสงผปวยเขำสสถำนพยำบำลเครอขำย หำกไมเคยรบบรกำรในสถำนพยำบำลมำกอน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 191
เอกสารอางอง1. Katherine K, Max, R, Anandi L, et al. The role of community pharmacies in diabetes care:
eight case studies. California Healthcare Foundation 2005. Available at:
http://www.chcf.org/topics/chronicd sease/index.cfm?itemID=112672. Accessed
September 26, 2016.
2. Mangum SA, Kraenow KR, Narducci WA. Identifying at-risk patients through community
pharmacy-based hypertension and stroke prevention screening projects. J Am Pharm
Assoc 2003; 43: 50-5.
3. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain and National Pharmacy Association.
Integrating community pharmacy into the care of people with diabetes: a practical
resource. Available at: http://www.rpharms.com/practice--science-and research/
diabetes.asp. Accessed September 26, 2016.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560192
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 193
ภาคผนวก
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560194
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 195
การทดสอบความทนตอกลโคสในผใหญ (ไมรวมหญงมครรภ) มวธกำรดงน
1) ผถกทดสอบท�ำกจกรรมประจ�ำวนและกนอำหำรตำมปกต ซงมปรมำณคำรโบไฮเดรตมำกกวำวนละ
150 กรม เปนเวลำอยำงนอย 3 วนกอนกำรทดสอบ กำรกนคำรโบไฮเดรตในปรมำณทต�ำกวำนอำจท�ำใหผล
กำรทดสอบผดปกตได
2) งดสบบหรระหวำงกำรทดสอบและบนทกโรคหรอภำวะทอำจมอทธพลตอผลกำรทดสอบ เชน ยำ
ภำวะตดเชอ เปนตน
3) ผถกทดสอบงดอำหำรขำมคนประมำณ 10-16 ชวโมง ในระหวำงนสำมำรถจบน�ำเปลำได กำรงด
อำหำรเปนเวลำสนกวำ 10 ชวโมง อำจท�ำใหระดบ Fasting Plasma Glucose (FPG) สงผดปกตได และกำรงด
อำหำรเปนเวลำนำนกวำ 16 ชวโมง อำจท�ำใหผลกำรทดสอบผดปกตได
4) เชำวนทดสอบ เกบตวอยำงเลอดจำกหลอดเลอดด�ำ เพอสงตรวจ FPG หลงจำกนนใหผทดสอบดม
สำรละลำยกลโคส 75 กรม ในน�ำ 250-300 มล. ดมใหหมดในเวลำ 5 นำท เกบตวอยำงเลอดจำกหลอดเลอดด�ำ
เพอสงตรวจพลำสมำกลโคส หลงจำกดมสำรละลำยกลโคส 2 ชวโมง ในระหวำงนอำจเกบตวอยำงเลอดเพมทก
30 นำท ในกรณทตองกำร
5) เกบตวอยำงเลอดในหลอดซงมโซเดยมฟลออไรดเปนสำรกนเลอดเปนลมในปรมำณ 6 มก.ตอเลอด
1 มล., ปน และ แยกเกบพลำสมำเพอท�ำกำรวดระดบพลำสมำกลโคสตอไป ในกรณทไมสำมำรถท�ำกำรวด
ระดบพลำสมำกลโคสไดทนทใหเกบพลำสมำแชแขงไว
การทดสอบความทนตอกลโคสในเดกส�ำหรบกำรทดสอบควำมทนตอกลโคสในเดกมวธกำรเชนเดยวกนกบในผ ใหญแตปรมำณกลโคส
ทใชทดสอบคอ 1.75 กรม/น�ำหนกตว 1 กโลกรม รวมแลวไมเกน 75 กรม
การทดสอบความทนตอกลโคสและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ
(gestational diabetes mellitus)กำรวนจฉย GDM ดวย oral glucose tolerance test มอยหลำยเกณฑ ดงแสดงในตำรำงท 1 เกณฑ
ทรำชวทยำลยสตนรแพทยและอำยรแพทยแหงประเทศไทยแนะน�ำใหใชในปจจบนคอ เกณฑของ Carpenter
และ Coustan และเกณฑของ International Diabetes Federation (IDF) เกณฑของ NDDG แนะน�ำใหใช 3
hour oral glucose tolerance test ท�ำโดยใหผปวยงดอำหำรและน�ำประมำณ 8 ชวโมงกอนกำรดมน�ำตำล
กลโคส 100 กรมทละลำยในน�ำ 250-300 มล. ตรวจระดบน�ำตำลในเลอดกอนดม และหลงดมชวโมงท 1, 2
ภำคผนวก 1
วธการทดสอบความทนตอกลโคส
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560196
และ 3 ใหกำรวนจฉยโรคเบำหวำนขณะตงครรภ เมอพบระดบน�ำตำลในเลอดผดปกต 2 คำขนไป คอกอนดม
ชวโมงท 1, 2 และ 3 มคำเทำกบหรอมำกกวำ 95, 180, 155 และ 140 มก./ดล. ตำมล�ำดบ สวนเกณฑของ IDF
เปนเกณฑท IADPSG (International Association Diabetes Pregnancy Study Group) แนะน�ำใหใช
โดยเปนเกณฑกำรวนจฉยทไดจำกกำรวจยระดบน�ำตำลทมผลเสยตอกำรตงครรภ แนะน�ำใหใช 75 กรม OGTT
โดยถอวำเปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภเมอมคำน�ำตำลคำใดคำหนงเทำกบหรอมำกกวำ 92, 180 และ 153
มก./ดล. ขณะอดอำหำรและหลงดมน�ำตำล 1 และ 2 ชวโมงตำมล�ำดบ
ตารางท 1. แสดงวธกำรและเกณฑวนจฉยโรคเบำหวำนขณะตงครรภ
NDDG
Carpenter &
Couston
IDF (IADPSG)
100 กรม
100 กรม
75 กรม
³105
³95
³92
³190
³180
³180
³165
³155
³153
³145
³140
-
³2 คำ
³2 คำ
คำใดคำหนง
NDDG = National Diabetes Data Group, IDF = International Diabetes Federation, IADPSG = International
Association of Diabetes Pregnancy Study Group
วธการ ปรมาณกลโคสทใชระดบพาสมากลโคส (มก./ดล.)
ทเวลา (ชวโมง) หลงดม วนจฉย GDMเมอพบคาผดปกต
กอนดม 1 ชวโมง 2 ชวโมง 3 ชวโมง
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 197ภำคผนวก 2
การปองกนและรกษาแผลทเทา
ในผปวยเบาหวาน
คำาแนะนำาการปฏบตตวทวไปสำาหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา
กำรปฏบตตวทวไปทแนะน�ำประกอบดวย1
ท�ำควำมสะอำดเทำและบรเวณซอกนวเทำทกวนดวยน�ำสะอำดและสบออน วนละ 2 ครง รวมทง
ท�ำควำมสะอำดทนททกครงทเทำเปอนสงสกปรก และเชดเทำใหแหงทนท
ส�ำรวจเทำอยำงละเอยดทกวน รวมทงบรเวณซอกนวเทำ วำมแผล หนงดำนแขง ตำปลำ รอยแตก
หรอกำรตดเชอรำ หรอไม
หำกมปญหำเรองสำยตำ ควรใหญำตหรอผใกลชดส�ำรวจเทำและรองเทำใหทกวน
หำกผวแหงควรใชครมทำบำงๆ แตไมควรทำบรเวณซอกระหวำงนวเทำเนองจำกอำจท�ำใหซอกนว
อบชน ตดเชอรำ และผวหนงเปอยเปนแผลไดงำย
หำมแชเทำในน�ำรอนหรอใชอปกรณใหควำมรอน (เชน กระเปำน�ำรอน) วำงทเทำโดยไมไดท�ำกำร
ทดสอบอณหภมกอน
หำกจ�ำเปนตองแชเทำในน�ำรอนหรอใชอปกรณใหควำมรอนวำงทเทำ จะตองท�ำกำรทดสอบอณหภม
กอน โดยใหผปวยใชขอศอกทดสอบระดบควำมรอนของน�ำหรออปกรณใหควำมรอนกอนทกครง
ผปวยทมภำวะแทรกซอนทเสนประสำทสวนปลำยมำกจนไมสำมำรถรบควำมรสกรอนไดควรใหญำต
หรอผใกลชดเปนผท�ำกำรทดสอบอณหภมแทน
หำกมอำกำรเทำเยนในเวลำกลำงคน ใหแกไขโดยกำรสวมถงเทำ
เลอกสวมรองเทำทมขนำดพอด ถกสขลกษณะ เหมำะสมกบรปเทำ และท�ำจำกวสดทน ม (เชน
หนงทน ม) แบบรองเทำควรเปนรองเทำหมสน เพอชวยปองกนอนตรำยทเทำ ไมมตะเขบหรอ
มตะเขบนอย เพอมใหตะเขบกดผวหนง และมเชอกผกหรอมแถบ Velcro ซงจะชวยใหสำมำรถปรบ
ควำมพอดกบเทำไดอยำงยดหยนกวำรองเทำแบบอน
หลกเลยงหรอหำมสวมรองเทำทท�ำดวยยำงหรอพลำสตก เนองจำกมโอกำสเกดกำรเสยดสเปนแผล
ไดงำย
หำมสวมรองเทำแตะประเภททใชนวเทำคบสำยรองเทำ
หำกสวมรองเทำทซอใหม ในระยะแรกไมควรสวมรองเทำใหมเปนเวลำนำนหลำยๆ ชวโมงตอเนอง
กน ควรใสสลบกบรองเทำเกำกอนระยะหนง จนกระทงรองเทำใหมมควำมนมและเขำกบรปเทำไดด
ผปวยทตองสวมรองเทำหมสนทกวนเปนเวลำตอเนองหลำยชวโมงในแตละวนควรมรองเทำหมสน
มำกกวำ 1 ค สวมสลบกนและควรผงรองเทำทไมไดสวมใหแหงเพอมใหรองเทำอบชนจำกเหงอทเทำ
สวมถงเทำกอนสวมรองเทำเสมอ เลอกใชถงเทำทไมมตะเขบ (หำกถงเทำมตะเขบใหกลบดำนในออก)
ท�ำจำกผำฝำยซงมควำมนมและสำมำรถซบเหงอได ซงจะชวยลดควำมอบชนไดด และไมรดแนนจน
เกนไป นอกจำกนควรเปลยนถงเทำทกวน
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560198
ส�ำรวจดรองเทำทงภำยในและภำยนอกกอนสวมทกครงวำมสงแปลกปลอมอยในรองเทำหรอไม เพอ
ปองกนกำรเหยยบสงแปลกปลอมจนเกดแผล
หำมตดเลบจนสนเกนไปและลกถงจมกเลบ ควรตดตำมแนวของเลบเทำนนโดยใหปลำยเลบเสมอกบ
ปลำยนว หำมตดเนอเพรำะอำจเกดแผลและมเลอดออก
หำมตดตำปลำหรอหนงดำนแขงดวยตนเอง รวมทงหำมใชสำรเคมใดๆ ลอกตำปลำดวยตนเอง
หำมเดนเทำเปลำทงภำยในบำน บรเวณรอบบำน และนอกบำน โดยเฉพำะบนพนผวทรอน (เชน
พนซเมนตหำดทรำย)
หลกเลยงกำรนงไขวหำง โดยเฉพำะในกรณทมหลอดเลอดแดงทขำตบ
ควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงปกตมำกทสด
พบแพทยตำมนดอยำงสม�ำเสมอเพอส�ำรวจและตรวจเทำ
หำกพบวำมแผลแมเพยงเลกนอย ใหท�ำควำมสะอำดทนทและควรพบแพทยโดยเรว
งดสบบหร
การทดสอบการรบความรสกของเทา
การทดสอบการรบความรสกโดยใช Semmes-Weinstein monofilament (ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม)
Semmes-Weinstein monofilament เปนอปกรณทท�ำจำกใยไนลอน ซงใชในกำรประเมนกำรรบ
ควำมรสกในสวน light touch ถง deep pressure. Semmes-Weinstein monofilament มหลำยขนำด
แตละขนำดมคำแรงกดมำตรฐำน (หนวยเปนกรม) โดยทวไปสำมำรถรบควำมรสกวำม monofilament
มำกดได เมอน�ำปลำย monofilament ไปแตะและกดลงทผวหนงทเทำจ�ำเพำะทจน monofilament เรมงอ
กำรตรวจดวย monofilament ทใชกนอยำงแพรหลำยเปนกำรตรวจดวย monofilament ขนำดเดยว
คอ 5.07 หรอขนำดแรงกด 10 กรม ซงเปนขนำดทสำมำรถประเมนวำผ ปวยมระดบกำรรบร ควำมร สก
ทเพยงพอตอกำรปองกนกำรเกดแผล (protective sensation) ทเทำหรอไม และมควำมไวและควำม
จ�ำเพำะสงในกำรประเมนควำมเสยงตอกำรเกดแผลทเทำ และใหผลกำรตรวจซ�ำตำงวนกนทมควำมแนนอน
(reprodu- cibility) สงดวย2, 3
การเตรยม monofilament กอนการตรวจ
1) monofilament ทใชม 2 ชนด คอ ชนดทสำมำรถใชตรวจซ�ำได (reusable) ดงภำพ และชนดทใชครง
เดยว (disposable) monofilament ทเปนทยอมรบ ตองไดจำกผผลตทไดรบกำรรบรองมำตรฐำน
ส�ำหรบคณภำพของ monofilament ทบรษทเวชภณฑน�ำมำใหใช หรอผลตภณฑทจดท�ำขนเองนน
ควรพจำรณำวำไดมำตรฐำนหรอไม
2) กอนท�ำกำรตรวจทกครงตรวจสอบ monofilament วำอยในสภำพทใชงำนไดดโดยจะตองเปน
เสนตรง ไมคด งอหรอบด
3) เมอจะเรมใช monofilament ในกำรตรวจแตละวนใหกด monofilament 2 ครงกอนเรมตรวจ
ครงแรก เพอใหควำมยดหยนของ monofilament เขำท
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 199
4) monofilament แตละอนไมควรใชตรวจผปวยตอเนองกนเกนกวำ 10 รำย (ผปวย 1 รำยจะถกตรวจ
ประมำณ 10 ครงโดยเฉลย) หรอเกนกวำ 100 ครงในวนเดยวกน ควรพกกำรใช monofilament
อยำงนอยประมำณ 24 ชวโมง เพอให monofilament คนตวกอนน�ำมำใช
ตำาแหนงทจะทำาการตรวจการรบความรสกดวย
monofilament1) ต�ำแหนงทตรวจ คอ ทฝำเทำ 4 จด ของเทำแตละขำง
ไดแก หวแมเทำ metatarsal head ท 1 ท 3 และท 5
ดงภำพ อำจตรวจเพยง 3 จด โดยเวน metatarsal
head ท 33
2) ถำต�ำแหนงทจะตรวจม callus แผล หรอ แผลเปน ให
เลยงไปตรวจทบรเวณใกลเคยง
วธการตรวจดวย monofilament ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม ท�ำเปนขนตอนและแปลผลตำมค�ำแนะน�ำ
ของ The American College of Physicians 2007 ดงน
1) ท�ำกำรตรวจในหองทมควำมเงยบสงบและอณหภมหองทไมเยนจนเกนไป
2) อธบำยขนตอนและกระบวนกำรตรวจใหผปวยเขำใจกอนท�ำกำรตรวจ เรมตรวจโดยใชปลำยของ
monofilament แตะและกดทบรเวณฝำมอหรอทองแขน (forearm) ของผปวยดวยแรงทท�ำให
monofilament งอตวเลกนอย นำนประมำณ 1-1.5 วนำท เพอใหผปวยทรำบและเขำใจถงควำม
รสกทก�ำลงจะท�ำกำรตรวจ
3) ใหผปวยนงหรอนอนในทำทสบำย และวำงเทำบนทวำงเทำทมนคง ซงมแผนรองเทำทคอนขำงนม
4) เมอจะเรมตรวจใหผปวยหลบตำ
5) ใช monofilament แตะในแนวตงฉำกกบผวหนงในต�ำแหนงทตรวจ และคอยๆ กดลงจน
monofilament มกำรงอตวเพยงเลกนอย แลวกดคำงไวนำน 1-1.5 วนำท (ดงภำพ) จงเอำ mono-
filament ออกจำกนนใหผปวยบอกวำรสกวำม monofilament มำแตะหรอไม หรอสงสญญำณ
เมอมควำมรสกในขณะท monofilament ถกกดจนงอตว
6) เพอใหแนใจวำควำมรสกทผ ปวยตอบเปนควำมร สกจรงและไมใชกำรแสรงหรอเดำ ในกำร
ตรวจแตละต�ำแหนงใหตรวจ 3 ครงโดยเปนกำรตรวจจรง (real application) คอมกำรใช
monofilament แตะและกดลงทเทำผปวยจรง 2 ครง และตรวจหลอก (sham application) คอ
ไมไดใช monofilament แตะทเทำผปวย แตใหถำมผปวยวำ “รสกวำม monofilament มำแตะ
หรอไม?” 1 ครง ซงล�ำดบกำรตรวจจรงและหลอกไมจ�ำเปนตองเรยงล�ำดบเหมอนกนในกำรตรวจ
แตละต�ำแหนง
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560200
7) ถำผปวยสำมำรถตอบกำรรบควำมรสกไดถกตอง 2 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมกำรตรวจหลอกดวย
1 ครง ดงกลำวในขอ 5) ของกำรตรวจแตละต�ำแหนง แปลผลวำเทำของผปวยยงม protective
sense อย
8) ถำผปวยสำมำรถตอบกำรรบควำมรสกไดถกตองพยง 1 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมกำรตรวจหลอก
ดวย 1 ครง ดงกลำวในขอ 5) หรอตอบไมถกตองเลย ใหท�ำกำรตรวจซ�ำใหมทต�ำแหนงเดม ตำมขอ
5 ขอพงระวง ผปวยทมเทำบวม หรอเทำเยนอำจใหผลตรวจผดปกตได
9) ถำท�ำกำรตรวจซ�ำแลวผปวยยงคงตอบกำรรบควำมรสกไดถกตองเพยง 1 ครง ใน 3 ครง หรอไมถก
ตองเลยเชนเดม แสดงวำ เทำของผปวยมกำรรบควำมรสกผดปกต
10) ท�ำกำรตรวจใหครบทง 4 ต�ำแหนงทง 2 ขำง โดยไมจ�ำเปนตองเรยงล�ำดบต�ำแหนงทตรวจเหมอน
กน 2 ขำง
11) กำรตรวจพบกำรรบควำมรสกผดปกต แมเพยงต�ำแหนงเดยว แปลผลวำเทำของผปวยสญเสย
protective sensation (insensate foot)
12) ผปวยทมผลกำรตรวจปกตควรไดรบกำรตรวจซ�ำปละ 1 ครง
การทดสอบการรบความรสกโดยใชสอมเสยง
The American College of Physicians 2007 แนะน�ำวธกำรทดสอบกำรรบควำมรสกดวยสอมเสยง ดงน
1) เลอกใชสอมเสยงชนดทกำรสนมควำมถ 128 เฮรทซ
2) ท�ำกำรตรวจในหองทมควำมเงยบและสงบ
3) อธบำยขนตอนและกระบวนกำรตรวจใหผปวยเขำใจกอนท�ำกำรตรวจ และใชสอมเสยงวำงท
ขอมอหรอขอศอกในขณะทสอมเสยงก�ำลงสน และหยดสน กำรท�ำเชนนเพอใหผปวยรบทรำบ
และเขำใจถงควำมรสกทสอมเสยงสน และไมสนไดอยำงถกตอง
4) ใหผปวยหลบตำ กอนเรมตรวจ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 201
5) ต�ำแหนงทตรวจ ไดแก หลงนวหวแมเทำบรเวณ distal interphalangeal joint ทง 2 ขำง
6) เรมกำรตรวจแตละขำงดวยกำรตรวจหลอกโดยกำรวำงสอมเสยงซงไมสนตรงตำมต�ำแหนงทตรวจ
จำกนนใหถำมผปวยวำ “รสกวำสอมเสยงสนหรอไม?” ซงผปวยควรตอบไดถกตองวำ “ไมสน”
กำรท�ำเชนนเพอใหแนใจวำผปวยมควำมเขำใจถกตองเกยวกบควำมรสกสน
7) ท�ำกำรตรวจจรงโดยวำงสอมเสยงทมกำรสนตรงต�ำแหนงทจะตรวจในแนวตงฉำกและในน�ำหนกท
คงท จำกนนใหถำมผปวยวำ “รสกวำสอมเสยงสนหรอไม?” และใหผปวยบอกทนทเมอรสกวำ
สอมเสยงหยดสน โดยผตรวจสำมำรถท�ำใหสอมเสยงหยดสนไดทกเวลำ ในขณะทผตรวจใชมอขำง
หนงจบสอมเสยงวำงลงทนวหวแมเทำของผปวย ใหผตรวจใชนวชของมออกขำงหนงแตะทใตนว
หวแมเทำของผปวยขำงทก�ำลงตรวจเพอรบทรำบควำมรสกสนไปพรอมกบผปวย ในกำรนจะชวย
ใหผตรวจสำมำรถประเมนควำมนำเชอถอของค�ำตอบทผปวยตอบได ในกำรตรวจ 1 ครงจะไดค�ำ
ตอบ 2 ค�ำตอบ คอ เมอเรมรสกวำสอมเสยงสน และ เมอรสกวำสอมเสยงหยดสน
8) ท�ำกำรตรวจดงขอ 7 ทนวหวแมเทำขำงเดมซ�ำอก 1 ครง จะไดค�ำตอบจำกกำรตรวจ 2 ครงรวม 4
ค�ำตอบ
9) ท�ำกำรตรวจอกขำงหนงซ�ำ 2 ครง เชนกน เปนกำรตรวจครบ 1 รอบ
10) ท�ำกำรตรวจดงขอ 7-9 ใหมอก 1 รอบ ทง 2 ขำง รวมกำรตรวจทง 2 รอบจะได ค�ำตอบ 8 ค�ำตอบ
ส�ำหรบกำรตรวจแตละขำง
11) กำรแปลผล ถำผปวยตอบไมถกตองตงแต 5 ค�ำตอบในแตละขำง แปลผลวำผปวยมกำรรบควำม
รสกผดปกต หรอม peripheral neuropathy
วธการประเมนความพอดและความเหมาะสมของรองเทา
การประเมนความพอดและเหมาะสมของรองเทาท�าไดดงน1
วดขนำดของเทำทงสองขำงทงควำมยำวและควำมกวำง เนองจำกสวนใหญแลวขนำดของเทำ
แตละขำงมกไมเทำกน
ตรวจควำมพอดของรองเทำทงสองขำงในขณะยนลงน�ำหนกเสมอ เนองจำกเทำสวนใหญจะม
กำรขยำยขนำดเมอมกำรลงน�ำหนก
ต�ำแหนงของขอ metatarsophalangeal ท 1 ควรอยตรงกบต�ำแหนงทกวำงทสดของรองเทำ
ระยะหำงระหวำงปลำยนวเทำทยำวทสดกบปลำยรองเทำ (นวทยำวทสดไมจ�ำเปนตองเปนนว
หวแมเทำเสมอไป) ควรมระยะหำงประมำณ 3/8 ถง 1/2 นวฟต
เนอทภำยในรองเทำในสวนของเทำสวนหนำ (forefoot) และตำมแนวขวำงของ metatarso-
phalangeal joints ควรมควำมกวำงและควำมลกพอประมำณ โดยผปวยสำมำรถขยบนวเทำได
พอสมควร โดยเฉพำะผปวยทมปญหำนวเทำงองม (claw หรอ hammer toe)
บรเวณสนเทำควรจะพอด ไมคบและไมหลวมจนเกนไป
ชนดของรองเทำทเหมำะสมกบผปวยเบำหวำนคอ รองเทำชนดผกเชอกหรอมแถบส�ำหรบปะยด
(velcro) ทไมมรอยตะเขบบรเวณหลงเทำ เพอสำมำรถปรบขยำยหรอรดใหพอดในกรณทผปวย
มอำกำรบวมหรอมเทำผดรป
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560202
วสดทใชในกำรท�ำรองเทำ ควรเปนหนงหรอผำทมควำมยดหยน ภำยในบดวยวสดทนม ดดซบและ
ระบำยควำมชนไดด
สงทส�ำคญทควรทรำบคอขนำดของรองเทำนนไมมมำตรฐำน จะมควำมแตกตำงกนไปตำมยหอและ
แบบของรองเทำ ดงนนจงใชเปนเครองชวดควำมพอดไมได
การเลอกรองเทาและกายอปกรณเสรมสำาหรบผปวยเบาหวานทมความเสยงตอการเกดแผล
ระดบตางๆ4
เทำของผปวยเบำหวำนจ�ำเปนตองไดรบกำรดแลเปนพเศษ กำรใชกำยอปกรณเสรม เชน อปกรณพยง
สนเทำและฝำเทำ (foot-orthoses) หรออปกรณประคองขอเทำ (ankle-foot-orthoses) ชนดตำงๆ ซงชวย
ในกำรกระจำยน�ำหนกฝำเทำใหเกดควำมสมดลควบคกบกำรใสรองเทำทเหมำะสม จงมควำมส�ำคญในกำร
ปองกนกำรเกดแผลทเทำของผปวย และสำมำรถปองกนภำวะเทำผดรปไดในอนำคต
1. กำรเลอกลกษณะรองเทำทเหมำะสมส�ำหรบผปวยทมควำมเสยงต�ำ
1.1 รปทรงของรองเทำควรมลกษณะเชนเดยวกบเทำ ไมควรใสรองเทำทมหวแหลมซงท�ำให
เกดกำรบบรดในสวนหนำของฝำเทำ เปนควำมเสยงของกำรเกดแผล
1.2 สวนทกวำงทสดของเทำควรอยต�ำแหนงเดยวกบสวนทกวำงทสดของรองเทำ
1.3 เมอใสรองเทำแลวควรใหมพนทดำนหนำ ระหวำงรองเทำและนวทยำวทสดของเทำเทำกบ
3/8 นวฟต ถง 1/2 นวฟต
1.4 ควรหลกเลยงกำรใสรองเทำทท�ำมำจำกพลำสตก หรอรองเทำยำงแฟชน และรองเทำหคบ
2. ลกษณะรองเทำและกำยอปกรณเสรมทเหมำะสมส�ำหรบผปวยทมควำมเสยงปำนกลำง
2.1 สำมำรถเลอกใชรองเทำลกษณะเดยวกบผปวยทมควำมเสยงต�ำ อำจพจำรณำอปกรณพยง
สนเทำและฝำเทำชนดตำงๆ เพมเตม เพอลดแรงกดทบในจดทมกำรกระจำยน�ำหนกผดปกต
ใหเทำทกสวนไดรบควำมสมดลมำกทสด ควบคกบรองเทำทเหมำะสมส�ำหรบผเปนเบำหวำน
ทมภำวะแทรกซอนทเทำ
2.2 กรณทผปวยมกำรรบรควำมรสกทเทำลดลงควรใสรองเทำทมลกษณะเปนแบบหวปด
2.3 หลกเลยงกำรสวมใสรองเทำทเพงซอมำใหมเปนเวลำนำนๆ
2.4 ควรมรองเทำส�ำหรบใสเดนนอกบำนทเหมำะสมอยำงนอยสองคขนไป และควรมรองเทำส�ำหรบ
ใสเดนภำยในบำนทสำมำรถใชกบอปกรณพยงสนเทำและฝำเทำได และควรมทรดสน
3. ลกษณะรองเทำและกำยอปกรณเสรมทเหมำะสมส�ำหรบผปวยทมควำมเสยงสง
กรณทผปวยมเทำผดรป พจำรณำอปกรณพยงสนเทำและฝำเทำเพมเตมหรออปกรณประคองขอเทำ
(ankle-foot-orthoses) เพอลดแรงกดทบในจดทมควำมผดปกตไปใหเทำทกสวนไดรบควำมสมดลมำกทสด
ควบคกบรองเทำทเหมำะสมส�ำหรบควำมผดปกตนนๆ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 203
การประเมน การแยกชนดแผลทเทา และการเลอกใชยาปฏชวนะ
หลกการประเมนแผลทเทา1
กำรประเมนแผลทเทำมหลกกำรดงน
ตรวจแผลอยำงละเอยด โดยเฉพำะในผปวยทมปญหำของระบบประสำทสวนปลำยรวมดวย
เนองจำกผ ปวยมกสญเสยควำมร สกเจบ จงไมสำมำรถบอกสำเหต ลกษณะ ควำมรนแรง และ
ต�ำแหนงของแผลได
ประเมนวำแผลมกำรตดเชอรวมดวยหรอไมเสมอ โดยเฉพำะในผปวยทมแผลทเทำซงหำยชำกวำท
ควร และ/หรอ มหนองหรอน�ำเหลองไหลออกมำจำกแผลในปรมำณมำกหรอมกลนเหมน
ไมควรมองขำมแผลทมลกษณะภำยนอกดเลกและตน โดยเฉพำะอยำงยงแผลทถกปกคลมดวยหนง
หนำดำนสน�ำตำลเขม (hemorrhagic callus) เนองจำกบอยครงทเมอท�ำแผลและตดพงผดออกแลว
พบวำเปนแผลตดเชอขนำดใหญซอนอยใตชนผวหนง ดงนนกอนทจะประเมนควำมรนแรงของแผล
ควรท�ำกำรตดหนงสวนทตำยแลวออกกอนเสมอ เพอใหสำมำรถประเมนควำมรนแรงทแทจรงของ
แผลได
แยกใหไดวำแผลทเทำเกดจำกสำเหตหรอปจจยใดเปนหลก (เชน ขำดเลอด ปลำยประสำทเสอม
ตดเชอ เปนตน) เพอเปนแนวทำงในกำรวำงแผนกำรรกษำทเหมำะสมตอไป
การแยกชนดของแผลทเทา5
แผลเสนประสาทสวนปลายเสอม มกเกดบรเวณฝำเทำ โดยเฉพำะต�ำแหนงทมกำรรบน�ำหนก
รปรำงแผลคอนขำงกลม และขอบแผลนนจำกพงผด หรอ callus กนแผลมสแดงจำกมเนอเยอ
granulation ผปวยมกไมมอำกำรเจบแผล และมกมอำกำรชำรวมดวย โดยเฉพำะบรเวณฝำเทำ
มประวตเปนแผลบอยๆ ตรวจรำงกำยพบวำผปวยไมมควำมรสกสมผสหรอเจบปวดบรเวณฝำเทำ
อำจมเทำผดรป โดยนวเทำมกำรหงกงอ (claw หรอ hammer toe) และผวหนงของเทำแหงและ
แตกงำย แผลชนดนจะไมคอยเจบ ยกเวนมกำรตดเชอรวมดวย
แผลขาดเลอด มกเกดบรเวณนวเทำ แผลจะมกำรลกลำมจำกสวนปลำยนวมำยงโคนนวและลำมขนมำ
ถงเทำ ขอบแผลเรยบ กนแผลมสซด ไมมเลอดออก และอำจตรวจพบมกำรตำยของนวเทำขำงเคยงรวม
ดวย ในระยะแรกของกำรขำดเลอดผปวยมกมอำกำรปวดบรเวณขำเวลำเดน ซงดขนเมอพก (intermit-
tent claudication) และในระยะทำยของกำรขำดเลอดจะมอำกำรปวดบรเวณทเทำในขณะพก (rest
pain) ผปวยมประวตเปนแผลทเทำและหำยยำก กำรตรวจขำและเทำพบวำผวหนงแหง เยนและสซด
ขนรวง เสนแตกงำย กลำมเนอนองลบลง และคล�ำชพจรทเทำ คอ หลอดเลอดแดง dorsalis pedis และ
posterior tibial ไดเบำลงหรอคล�ำไมได
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560204
แผลทตดเชอ แผลทมกำรอกเสบเฉยบพลนจะพบลกษณะบวมแดง รอน กดเจบทแผลและรอบแผล
อำจมหนองไหลออกมำ สวนแผลทมกำรอกเสบเรอรงจะมลกษณะบวม แดง และรอนบรเวณแผล
อำจไมมำก ผปวยทมแผลทมกำรอกเสบตดเชอรนแรงมกมอำกำรปวดและมไขรวมดวย และอำจมอำกำร
ของตดเชอในกระแสเลอด (ไดแก ชพจรเบำเรว ควำมดนโลหตลดลง และซมลง) ถำมกำรตดเชอลกลำม
ออกไปจำกแผลจะพบวำบรเวณเทำและนองบวม ตง และกดเจบ
การรกษาแผลกดจากเสนประสาทสวนปลายเสอม
กำรรกษำประกอบดวย กำรลดแรงกดทแผลและกำรดแลแผล6
1. การลดแรงกดทแผล (off – loading, pressure reduction)6-9
กำรลดแรงกดทแผลและกำรปองกนแผล เปนสวนส�ำคญในกำรรกษำแผล และควรท�ำรวมกบกำรรกษำ
แผล ประมำณรอยละ 80-90 ของแผลกดจำกเสนประสำทสวนปลำยเสอม สำมำรถหำยได ถำใหกำรดแลแผล
ทเหมำะสมรวมกบกำร off-loading10 กำรลดแรงกดทแผล ประกอบดวย total contact cast (TCC) กำรท�ำ
รองเทำพเศษ หรอวธ non-weight bearing อนๆ เชน จ�ำกดกำรยน เดน ใชรถเขนหรอใชไมเทำค�ำยนชวย
ควรพจำรณำตำมควำมเหมำะสมกบคนไขแตละรำย กำรใช TCC มหลกฐำนยนยนวำใชไดดกวำวธอนๆ อยำงไร
กตำม กำรท�ำ TCC ควรอยในควำมดแลของผเชยวชำญ ควรระมดระวงในผปวยทมภำวะขำดเลอดไปเลยง หรอ
มกำรตดเชอรวมดวย
2. การเตรยมแผลและการ debridement6-9,11.12
กำรเตรยมแผลทด จะท�ำใหกำรหำยของแผลดขน และสำมำรถใหกำรรกษำตอเนองไดงำยขน ท�ำได
โดยกำรก�ำจดเนอตำย รวมถง callus จนถงกนแผลทเปนเนอด กำรท�ำ debridement เปนสวนส�ำคญทสดใน
กำรเตรยมแผล แนะน�ำใหใช sharp surgical debridement โดยใชมดกรรไกรตดเนอและ forceps ซงเปน
มำตรฐำนในกำรรกษำ ควรท�ำdebridement อยำงนอยสปดำหละ 1 ครง จนพนของแผล (wound bed) ด
3. การประเมนผลการรกษา9
กำรรกษำทไดมำตรฐำน ท�ำใหแผลกดจำกเสนประสำทสวนปลำยเสอม หำยประมำณรอยละ 24.2
ใน ระยะเวลำ 12 สปดำห และรอยละ 30.9 ในระยะเวลำ 20 สปดำห ทงน ควรมกำรประเมนแผลเปนระยะ
ถำแผลไมดขน หรอเลวลงภำยใน 4 สปดำห ควรพจำรณำสงตอใหทมแพทยผเชยวชำญ
4. การปองกนการเกดแผลซ�า6,8
แผลกดจำกเสนประสำทสวนปลำยเสอมมโอกำสเกดแผลซ�ำประมำณรอยละ 6013 ดงนน ควรดแล
และใหค�ำแนะน�ำแกผปวยแตละรำย โดยเฉพำะกำรสวมใสรองเทำทเหมำะสม แกไขสำเหตของกำรเกดแผล
เชน กำรผดรปของเทำ ส�ำหรบกำรผำตดแกไขกำรผดรป ควำมพกำรของเทำหรอเสนเอน ควรอยในควำมดแล
ของผเชยวชำญ เพรำะอำจเกดภำวะแทรกซอนตำมมำได
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 205
การรกษาแผลจากการขาดเลอด (ischemic ulcer)4
แผลจำกกำรขำดเลอด มกเกดบรเวณสวนปลำยของนวเทำทงหำ มโอกำสตดเชอไดเชนเดยวกบแผล
ทวไป แผลชนดนมกพบในผปวยสงอำย กนแผลมสซด อำจคล�ำพบชพจรทเทำไดหรอไมได หำกคล�ำไมไดตอง
ปรกษำผเชยวชำญพจำรณำกำรรกษำตอไป กำรหำยขนกบปรมำณเลอดทมำเลยงแผลไมควรท�ำ surgical
debridement เพรำะท�ำใหแผลขยำยวงกวำงมำกขนเรอยๆ
การรกษาแผลเบาหวานทมการตดเชอ (infected ulcer)4
กำรตรวจแผลเบำหวำนทมกำรตดเชอ ท�ำไดโดยกำรด และใชนวกดรอบแผล และรอยทบวม เพอดวำม
หนองออกจำกแผลหรอไม หำกเปนแผลตดเชอจะมหนองไหลออกจำกปำกแผล หรอจำกกำรกดบรเวณทบวม
แดงรอบแผล ขอบเขตของแผลทบวม จะเปนลกษณะส�ำคญทท�ำใหทรำบวำแผลตดเชอนนลกลำมไปมำกนอย
เพยงใด หำกตรวจพบวำลกษณะบวมแพรกระจำยจำกปำกแผลไป ผตรวจตองกดไลบรเวณทบวมซงอยไกลมำ
ทปำกแผลทกครง บรเวณปำกแผลอำจตรวจพบเนอตำยได หำกแผลตดเชอไมรนแรง ใหรกษำโดยท�ำควำม
สะอำดแผล ตดชนเนอทตำยออก สงเนอเยอทกนแผลเพำะเชอ ทงชนด aerobe และ anaerobe (หำกท�ำได)
ท�ำแผลและใชวสดปดแผลทเหมำะสม รวมถงกำรใหยำปฏชวนะทครอบคลมเชอ
แผลตดเชออำจลกลงไปในชนกลำมเนอหรอกระดกได ผ ตรวจตองประเมนควำมรนแรงของแผล
โดยพจำรณำขนำดและควำมลกของแผล รวมถงภำวะขำดเลอดโดยกำรคล�ำชพจรทเทำ (pedal pulse)
แผลตดเชอทรนแรงจะท�ำใหเกดลกษณะแผลเนำเหมน และผวหนงเปนสด�ำชดเจน (wet gangrene) รอยบวม
อำจเปนบรเวณกวำงลำมไปยงขอเทำหรอขำได ผปวยทมแผลตดเชอรนแรงอำจมอำกำรไข ออนเพลย และหำก
รนแรงมำกถงขนตดเชอในกระแสโลหต จะท�ำใหผปวยเสยชวตได ดงนนผปวยเบำหวำนทมแผลทเทำตดเชอ
รนแรงควรสงตอผเชยวชำญเพอกำรรกษำเฉพำะทำงตอไป ทงน สำมำรถแบงระดบควำมรนแรงของแผลตดเชอ
ไดเปน 3 ระดบ ดงน
1. ระดบนอย (mild)
แผลมขอบเขตนอยกวำ 2 ซม. และมกำรตดเชอเฉพำะบรเวณผวหนงและ subcutaneous tissue
ใหกำรรกษำดวยยำปฏชวนะทครอบคลมเชอ ลำงแผลวนละ 1-2 ครงและปดแผล รวมกบกำรลดแรงกดทแผล
นดตรวจซ�ำภำยใน 24-48 ชม. หำกแผลดขน ใหนดตรวจซ�ำทก 3-7 วนจนกวำแผลจะหำยสนท หำกแผล
ไมดขน ใหกำรรกษำแบบเดยวกบแผลระดบปำนกลำง
2. ระดบปานกลาง (moderate)
แผลมขอบเขตกำรตดเชอตงแต 2 ซม. ขนไป หรอมแนวของน�ำเหลองอกเสบ (lymphangitis) หรอมกำร
ตดเชอทชนลกกวำผวหนงอยำงใดอยำงหนง ไดแก fasciitis, deep tissue abscess, myositis, arthritis,
osteomyelitis แตยงสำมำรถคล�ำชพจรทเทำได ใหกำรรกษำโดยท�ำdebridement และ/หรอ drainage ตำม
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560206
ควำมเหมำะสม รวมกบกำรลดแรงกดทแผล นอกจำกน ควรท�ำกำรเพำะเชอกอนใหยำปฏชวนะชนดฉดท
ครอบคลมเชอทเปนสำเหต ประเมนผลกำรรกษำภำยใน 24-48 ชม. หำกแผลดขน ใหยำปฏชวนะทครอบคลม
เชอตอ 7-10 วน หรอจนกวำกำรอกเสบจะหำย และใหยำปฏชวนะชนดรบประทำนตอจนครบ 2 สปดำห
หำกรกษำแลวแผลไมดขนใหสงตอทมแพทยผเชยวชำญ
3. ระดบรนแรง (severe) แผลมลกษณะใดลกษณะหนงตอไปน
- กำรอกเสบกวำงมำก
- มอำกำรตดเชอในกระแสโลหต อำท ไข ควำมดนโลหตต�ำ เมดเลอดขำวในเลอดสง พบ acidosis
หรอ azotemia (มของเสยในเลอดสง)
- ผวหนงมเนอตำย (necrosis) หรอ ถงน�ำ (bleb)
- สวนโคงฝำเทำของเทำขำงตดเชอ หำยไปเมอเทยบกบเทำอกขำง (loss of plantar arch)
- มกำรตดเชอในเทำทมลกษณะขำดเลอด
- แผลระดบรนแรงควรสงตอทมแพทยผเชยวชำญ
การใหยาปฏชวนะเพอรกษาแผลตดเชอทเทาในผปวยเบาหวาน4,14
หลกกำรใหยำปฏชวนะ มดงน
1. ใหยาปฏชวนะชนดรบประทาน กรณทเปนการตดเชอระดบนอย
ยำปฏชวนะชนดรบประทำนทอำจเลอกใชไดมหลำยชนด แตละชนดมจดเดนและขอจ�ำกดทแตกตำงกน
ยำทควรพจำรณำเปนกลมแรกๆ ไดแก amoxicillin-clavulanate และ cephalexin โดย amoxicillin-
clavulanate ครอบคลมเชอแกรมบวก แกรมลบบำงชนด และเชอกลมทไมใชออกซเจนไดด สวน cephalexin
ครอบคลมเชอแกรมบวกไดด ยำ dicloxacillin มฤทธครอบคลมเชอแกรมบวกไดดเหมอนยำ cephalexin และ
อำจเปนทำงเลอกไดเชนกน (ตำรำงท 1) ในกรณทผปวยแพยำกลม beta-lactams ยำทสำมำรถใชทดแทนได
เปนอยำงดคอ clindamycin หรอ roxithromycin โดย clindamycin เปนตวเลอกแรกทควรพจำรณำ
เนองจำกสำมำรถครอบคลมเชอแกรมบวกและเชอกลมทไมใชออกซเจนไดด ในขณะท roxithromycin
สำมำรถครอบคลมเชอแกรมบวกไดดแตอำจไมเพยงพอหำกสงสยเชอกลมทไมใชออกซเจนไมแนะน�ำใหใช
erythromycin เพรำะแมจะครอบคลมเชอไดไมตำงจำก roxithromycin แตยำมคณสมบต ทำงเภสช
จลนศำสตรทดอยกวำ ตองรบประทำนยำถงวนละ 3-4 ครง กำรดดซมไมสมบรณ ท�ำใหไดระดบยำในเลอดคอน
ขำงต�ำและพบปญหำอำกำรขำงเคยงตอทำงเดนอำหำรมำก จนอำจเกดปญหำ patient non-compliance ได
ในกรณทสงสยตดเชอแกรมลบ อำจเพมยำกลม ciprofloxacins ซงจะสำมำรถครอบคลมเชอแกรมลบ
รปแทงรวมถงเชอ Pseudomonas aeruginosa อำจพจำรณำใชยำกลม third generation cephalosporins
ชนดกน เชน cefdinir ในกรณทตองกำรครอบคลมเชอแกรมลบรปแทงทวไป แตยำนจะไมมฤทธตอเชอ
P. aeruginosa
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 207
ตารางท 1. แนวทำงกำรบรหำรยำปฏชวนะในกำรรกษำแผลตดเชอทเทำ14,15
ความรนแรงของการตดเชอ เชอทคาดวาเปนตนเหต ยาปฏชวนะทเลอกใช
MILD (usually P.O.)
MODERATE (P.O. or initial I.V.)
SEVERE (usually I.V.)
Staphylococcus aureus (MSSA),Streptococcus spp.
Methicillin-resistant S. aureus(MRSA)
Staphylococcus aureus (MSSA),Streptococcus spp,Enterobacteriaceae,obligate anaerobes
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)
Pseudomonas aeruginosaMethicillin-resistant S. aureus(MRSA),Enterobacteriacae,Pseudomonas, and obligate anaerobes
Amoxicillin-clavulanate* Cephalexin* Dicloxacillin Clindamycin Linezolid* Trimethoprim/sulfamethoxazole
(อำจใชไดในรำยทมผลเพำะเชอและควำมไวยนยนเทำนน)
Ampicillin-sulbactam* Ertapenem* Imipenem-cilastatin* Levofloxacin Cefoxitin Ceftriaxone Moxifloxacin Tigecycline Levofloxacin or ciprofloxacin
with clindamycin Vancomycin* Linezolid Daptomycin Piperacillin-tazobactam*
Vancomycin, ceftazidime,cefepime, piperacillin-tazobactam, carbapenem
P.O. = ใหโดยกำรกน; I.V. = ใหโดยฉดเขำหลอดเลอดด�ำ; * = แนะน�ำใหเลอกใชล�ำดบตน
ในกรณทสงสยเชอกลมทไมใชออกซเจน ยำรบประทำนทสำมำรถครอบคลมเชอกลมนไดแก amoxicillin-
clavulanate, clindamycin และ metronidazole โดยยำสองชนดแรกอำจใชเปน monotherapy ได
แตส�ำหรบ metronidazole ควรใชเปน add-on therapy ในกรณทใชยำอนทไมครอบคลมเชอกลมน เชน
ใช metronidazole รวมกบ cephalexin, dicloxacillin และ roxithromycin เปนตน ระยะเวลำใหยำ
ดงตำรำงท 2
ขอมลจำกศนยเฝำระวงเชอดอยำแหงชำต (National Antimicrobial Resistance Surveillance
Center)15 พบวำ อตรำกำรดอตอยำกลม tetracyclines ของเชอ Staphylococcus aureus ทงชนดทไว
และไมไวตอ methicillin สงมำก จนไมแนะน�ำใหใชยำกลมนในกำรรกษำกำรตดเชอทเทำของผปวยเบำหวำน
ยกเวนในกรณทมผลทดสอบควำมไวยนยนวำไวตอยำกลม tetracyclines
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560208
ตารางท 2. ระยะเวลำกำรบรหำรยำปฏชวนะในกำรรกษำแผลตดเชอทเทำ14
ต�าแหนงและความรนแรงของการตดเชอ วธการใหยาสถานท
ใหการรกษา
ระยะเวลา
ทใหการรกษา
SOFT TISSUE ONLY
Mild
Moderate
Severe
BONE OR JOINT
No residual infected tissues e.g. post
amputation
Residual soft tissues (not bone)
Residual infected viable bone
Residual dead bone / No surgery
T.C. / P.O.
P.O. (หรอเรมด วย
I.V.)
I.V. ® P.O.
I.V. / P.O.
I.V. / P.O.
I.V. ® P.O.
I.V. ® P.O.
OPD
IPD/OPD
IPD ® OPD
IPD ® OPD
IPD ® OPD
IPD ® OPD
IPD ® OPD
1-2 สปดำห อำจถง 4
สปดำห ถำไมดขน
1-3 สปดำห
2-4 สปดำห
2-5 วน
1-3 สปดำห
4-6 สปดำห
≥3 เดอน
T.C. = ใหโดยทำทผว, P.O. = ใหโดยกำรกน, I.V. = ใหโดยฉดเขำหลอดเลอดด�ำ, IPD = inpatient department, OPD = outpatient
department
2. การใหยาฉดเพอครอบคลมการตดเชอระดบปานกลาง
ให amoxicillin-clavulanate 1.2 กรม ทำงหลอดเลอดด�ำทก 8 ชม. หลงจำกนนใหเปลยนยำปฏชวนะ
ตำมผลเพำะเชอทไดกลบมำภำยใน 3-7 วน หำกผปวยมอำกำรดขน สำมำรถเปลยนเปนยำกนได
ใช clindamycin 600 มลลกรม ทำงหลอดเลอดด�ำทก 6-8 ชม. เพอครอบคลมเชอกรมบวกและเชอทไม
ใชอำกำศหำยใจ รวมกบ ceftriaxone 2 กรม วนละครง เพอครอบคลมเชอกรมลบ ในกรณทผปวยแพยำกลม
beta-lactams อำจพจำรณำตวเลอกทดแทน ceftriaxone ไดแก aminoglycosides (gentamicin หรอ
amikacin) หรอ ciprofloxacin
ในกรณทผปวยมประวตตดเชอดอยำมำกอน อำจพจำรณำกำรใชยำเพอครอบคลมเชอดอยำดงกลำวดวย
เชน vancomycin หรอ linezolid ส�ำหรบผปวยทมประวตเคยตดเชอ methicillin resistant S. aureus หรอ
ยำกลม carbapenems ในกรณทผ ปวยเคยมประวตตดเชอ extended spectrum beta-lactamase
producing organisms (ESBL)
3. การใหยาฉดเพอครอบคลมการตดเชอระดบรนแรง
ใหกำรรกษำเหมอนระดบปำนกลำง และสงตอทมแพทยผเชยวชำญ
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 209
เอกสารอางอง1. กลภำ ศรสวสด, สทน ศรอษฎำพร. กำรดแลรกษำและปองกนแผลทเทำในผป วยเบำหวำน ใน: สทน
ศรอษฎำพร, วรรณ นธยำนนท, บรรณำธกำร. โรคเบำหวำน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1.
กรงเทพมหำนคร: เรอนแกวกำรพมพ 2548: 583-608.
2. Klenerman L, McCabe C, Cogley D, Crerand S, Laing P, White M. Screening for patients at
risk of diabetic foot ulceration in a general diabetic outpatient clinic. Diabet Med 1996;
13: 561-3.
3. Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Lipsky BA, Bakker K, International Working Group
on the Diabetic Foot (IWGDF). Prevention and management of foot problems in diabetes:
A Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDF guidance documents.
Diabetes Res Clin Pract. 2017; 124: 84-92.
4. แนวทำงเวชปฏบตกำรปองกนและดแลรกษำผปวยเบำหวำนทมภำวะแทรกซอนทเทำ. สถำบนวจยและ
ประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทยกรมกำรแพทย กระทรวงสำธำรณสข. พมพครงท 1. กนยำยน 2556.
5. ประมข มทรำงกร. แผลทเทำในผปวยเบำหวำน. ใน: สทน ศรอษฎำพร, วรรณ นธยำนนท, บรรณำธกำร.
โรคเบำหวำน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหำนคร: เรอนแกวกำรพมพ 2548:
563-82.
6. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuropathic diabetic foot ulcers.
N Eng J Med 2004; 351: 48-55.
7. Steed DL, Attinger C, Colaizzi T, Crossland M, Franz M, Harkless L, et al. Guidelines for
the treatment of diabetic ulcers. Wound Repair Regeneration 2006; 14: 680-92.
8. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet
2005; 366: 1725-35.
9. The University of Michigan Medical School, The University of Michigan Health System’s
Educational Services for Nursing, Barry University School of Podiatric Medicine. The
standard of care for evaluation and treatment of diabetic foot ulcers[Internet]. [cited
2013 Feb 20]. USA: Advanced BioHealing. Avilable from: https://www.barry.edu/
includes/docs/continuing-medical-education/diabetic.pdf.
10. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-loading
the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001; 24: 1019-22.
11. McIntosh C. Diabetic foot ulcers: what is best practice in the UK?. Wound Essentials
[Internet]. 2007 [cited 2013 Feb 18]; 2: 162-9. Avilable from:http://www.wounds-uk.com/
pdf/content_9405.pdf.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560210
12. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot Editorial
B. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.
Diabet Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1): 225-31.
13. Connor H, Mahdi OZ. Repetitive ulceration in neuropathic patients. Diabet Metab Res Rev
2004; 20(Suppl 1): S23-8.
14. Lipsky BA, Aragón-Sánchez J, Diggle M, Embil J, Kono M, Lavery L, et al. IWGDF guidance
on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes
Metab Res Rev 2016; 32 (Suppl 1): 45–74.
15. National Antimicrobial Resistance Surveillance Center, Thailand. Department of Medical
Sciences, Ministry of Public Health. http://narst.dmsc.moph.go.th access verified May 25,
2014.
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 211
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560212
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 213
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560214
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 215
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560216
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 217
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560218
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 219
แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560220