健康保險 - 長榮大學web.cjcu.edu.tw/~jdwu/public/lect004.pdf · 保險的基本原理 (2)...

健康保險

前言

• 全民健康保險是社會安全福利體系中及重要的一環。

• 要了解全民健康保險，應對一般保險的原理先要有基本的概念。

保險的基本原理 (1)

• 一般保險的基本原理

– 危險共同分擔 • 保險是危險共同分擔的制度。

• 被保險人的風險危害的發生不可預測，亦即發生的時間、地點、場合所需的費用均不可預測，有時發生的後果嚴重，非個人或家庭得以獨立承擔者，例如：意外死亡、火災、墜機、重大疾病等。



– 大數法則 • 危險共同分擔的方法，必須採大數法則。

– 所謂的大數法則：在二項分布的機率分佈下，只要實驗的次數 n

夠大，則事件發生的次數比 x/n，從機率的觀點來看，就會很接近真實的發生率p 。

– 根據抽樣統計資料顯示，某一現象在若干次的重複中，將會有規則性出現，當抽樣數愈大時，該一現象的出現愈規則，此即所謂大數法則。

» 例如：某甲擲拾圓硬幣，正反兩面各有一半出現的機會。如某甲擲硬幣十次，其結果可能為七次正面，三次反面，呈不規則情況，但如持續投擲十萬次，則出現正面及反面次數會趨近於各五萬次，呈現較規則的結果。


• 一般保險的基本原理 – 大數法則

• 保險與一般生產及銷售事業在經營上最大的不同，乃其主要營業成本，即賠款支出，無法於訂定保險契約時確知，須俟保險期間屆滿，保險責任完全履行後始能確定，所以保險係賴過去的損失經驗，預測未來的賠款成本，據以釐定合理費率，而該項賠款的預測是否準確與保險費率是否穩定合理，要看其承保危險單位是否眾多而定，如危險單位數量愈多，則大數法則愈能充分運作發揮，整體損失得以適當預測，使費率合理化，保險事業亦能穩定經營。

– 例如：每一萬棟房屋，依據以往經驗，每年會有一棟房子失火，損失1000萬。所以集合1萬名屋主，每人繳交1000元，共1000萬元。若不幸失火，則將此金額交付之。即個人所遭遇的不幸，由眾人共同分擔其危險。



– 避免引導道德危險

• 由於投保後，若發生危險，可以獲得理賠，所以保險要避免人為古意造成的危險，以之要求賠償。而為避免引導道德危險的發生，投保金額要少於投保物品的實際價格。

– 例如：價值100萬的汽車，最多只能投保90萬元。


• 商業保險與社會保險之共同點 • 商業保險與社會保險均採大數法則，危險共同分擔，避免道德危險。


• 商業保險與社會保險之相異點

• 可分就其目的、公平性、保險費計收的基礎、保險人對被保險人之選擇性、被保險人投保之自由性與政府責任等。

– 目的

• 社會保險的目的在於社會安全，而商業保險則為追求利潤。

• 社會保險之收支即使產生盈餘，仍屬全體被保險人所共有與共享。

– 公平性 • 就公平性而言，商業保險講求個人的公平，危險性高者，保險費高；理賠水準高者，保險費也高。而社會保險講求的是社會的公平，同樣所得者，負擔相同的保險費(水平的公平)；富有者相較於貧者，負擔較高的保險費(垂直的公平)，而在患病就醫時，享受相同的醫療照護。


• 商業保險與社會保險之相異點

– 保險人對被保險人之選擇性

• 商業保險由於係商業行為，將本求利，因此對高危險性者，加以拒保或收取及高的保險費。

• 社會保險其目的為增進社會安全，且又採行社區費率，故只要合乎保險身份資格者，只要身分合乎規定，一律納保。

– 被保險人投保之自由性

• 商業保險可以自由選擇購買那一家或那一種保險。

• 社會保險由於目的在於社會保障，因此必須強制投保，必須依賴法律的強制性，因此社會保險應於立法後方得實施。

– 政府之責任

• 商業性保險，政府主要職責為訂定規章與監督，確保被保險人獲得公平的理賠。

• 對社會保險，因為強制投保及政府籌措財源的原因，政府需高度介入，甚至直接辦理保險。


健康風險及財務風險的分擔(1)

• 醫療費用的付費方式及財務風險分擔關係 – 最簡單及傳統的方式就是由病人直接付費給醫師或醫療院所全額

的費用，成為第一者付費方式(first party payment)。 • 這種制度病人及家屬承受生病時的所有財務負擔。

• 不生病時將存款預先放入醫療帳戶，以家庭為單位的預付是降低了生病時的財務重大損失之風險。

– 當醫療院所在一定範圍內負擔民眾的醫療需求，則財務風險就漸漸轉到醫療院所上，稱為第二者付費(second party payment)。 • 風險大小視支付的方式有所不同，例如：總額預算、論人計酬等。

– 預付式的方法根據事前同意的支付金額，醫療照護服務完畢以後才給付，稱為第三者付費(third party payment)。 • 所有國民都參加預付式的健康方案，無論是按時繳交健保費的全民健保

(national health insurance)，或是由稅收中提撥出健康照護費用的國家健康服務(national health service)，都是最大型的第三者付費的制度。

• 民眾生病時的財務風險，因為有更多的人參加，減至最低。由於第三者給付醫療費用的方法有很多種，財務的風險轉移到第三者負責。

• 也有醫療院所聯合起來自組保險公司，而形成完整的第三者付費形式。


– 不同給付方式與風險分擔

自行支付

儲蓄帳戶

社區互助計畫

疾病保險

個別醫療院所

醫療院所聯盟

HMO健康保險垂直整合

政府預算之國家健康服務

病人負擔風險 (第一者付費)

私人保險/政府/ 社會安全風險分擔 (第三者付費)

醫療院所分擔風險 (第二者付費)


• 財務風險分擔及就醫的可近性 – 目標為增進全民醫療就醫的公平性，及財務風險由多人分擔，進而推動長期照護保險。

財務來源私人公共

付費方式自行負擔私人保險社會保險政府預算

財務負擔個人全人口逐漸增加風險分擔

可近性低收入群被摒除

普遍性逐漸增加就醫公平性

例子大部分低收入國家

美國中收入及一些OECD國家

某些OECD國家(英國)

健康保險財源籌措 (1)

• 財源籌措考慮原則

– 公平性 (equity)

• 公平性可從兩個方向加以考慮

– 受益原則

» 使用越多者，需負擔越多費用。

– 量能原則

» 依實際財務能力來決定負擔的多寡。

• 全民健康保險為社會保險，社會保險的基本精神在自助互助、風險分擔、財務能力大者幫助能力小者，所以就社會保險的精神而言，應首重「量能原則」。

• 「量能原則」的公平又分為水平與垂直兩方面

– 水平的公平意味相同財務能力者應負擔相等的費用；

– 垂直的公平意味財務能力大者應比能力小者負擔更多費用。



– 效率性 (efficiency)

• 在既定的費率前提下，投入成本的多寡，是效率高低的衡量指標。

• 投入的成本愈高，效率愈低，投入成本愈低，效率愈高。

• 保險人與投保單位徵收保險費成本的行政成本，民眾申報、納費的時間成本，以及其他可能的政治、社會成本都應包含再投入成本的計算。



– 充足性與穩定性

• 財務自給自足是財務規劃的重要原則，因此財源穩定與否及成長速度快慢，都應納入考慮。

• 在穩定方面，盡量避免選擇會因景氣波動而嚴重影響收入的財源。

• 收入的成長速度應配合醫療費用的成長速度，以確保財源充足。



– 中立性

• 在財源籌措過程中，應儘量避免扭曲生產要素(如資本、勞力)的相對價格，以免資源錯誤配置，造成無謂損失。

• 希望財源對總體經濟的不良影響能降至最低。


• 主要財源的評估

– 健康保險所需經費，理論上可以一般稅、指定用途稅、保險費、部份負擔及基金孳息來支應，但有些財源在實務應用上卻有限制。

– 世界各國在健康保險的財源籌措方面，幾乎都以一般稅或保險費為主要財源。


• 各種財源的優缺點

– 一般稅賦

• 以一般稅作為主要財源的國家包括英國、瑞典、丹麥、紐西蘭、加拿大等國。這些國家均採統收統支的方式，將健康照護經費與其他政府支出一起編列預算。理論上而言，一般稅的徵收體系健全、稅收成長穩定，為良好財源。

• 允許課徵特別稅，辦理健保，但要小心租稅最後的歸宿若是經濟能力較差的族群，不但不公平，且易引發民怨。


• 各種財源的優缺點

– 保險費

• 以保險費為主要財源的目的是將保險財務獨立於國家預算之外，讓保險自負盈虧，不致因保險虧損而對國家財務造成不利的影響。

• 在一般人的心目中，參加保險付保險費乃普遍能夠接受的觀念，不至於像加稅般引起抗拒的心理。

• 很多國家推動全民健康保險初期，採取收繳保險費為主要財源。

健康保險支付制度(1)

• 健康保險付費方式可分為二種：

一.醫療服務提供者直接向被保險人收費，再由後者向保險機構申報費用稱之為償付制

(reimbursement)。

二.直接由保險單位付費給醫療院所稱為支付制

(payment)。

• 支付制只涉及特約醫療院所與保險人間之作業，其行政成本遠低於前者，故很多國家對醫療費用採支付而非償付方式。


• 支付制度對醫療費用、醫療服務效率、醫療品質、醫療資源之分布及行政效率皆有很大的影響。

• 好的支付制度不但能控制費用成長於合理之範圍，更可進一步影響醫療服務提供者之服務效率。

• 論服務量計酬之支付，其行政成本高於論人計酬。

• 支付基準係指健康保險或政府支付費用給醫療院所時使用之支付單位，一般而言支付基準可針對服務項目訂定支付標準，或以住院日、以病例或以人做為支付單位。


• 論服務量計酬 (fee for service)

– 依實際提供醫療服務之種類及數量支付費用，可是用在門診及住院診療。

– 採用論服務量計酬為支付基準的國家，如我國和日本在門診及住院診療皆採用。

– 在醫師費用的支付方面，大部份國家皆採用論量計酬，如美國、加拿大、法國、義大利等。


• 論服務量計酬的優點：

– 自動反映個案之複雜度，不受限於價格。

– 醫療提供者之報酬直接依據服務的產出計算。

– 醫師報酬因與服務量有關，較不會減少必要的服務。

– 供給者需申報資料，故醫師執業形態之檔案資料透明化。

– 在世界各國廣為使用，易被醫師接受。

健康保險支付制度 (5)

• 論服務量計酬的缺點：

– 缺乏節約之又因，供給者容易過度提供醫療服務。

– 單項價格不易訂定且常有爭議。

– 申報手續繁雜，保險單位審查時亦難訂定統一標準，行政成本較高。

– 鼓勵將服務愈拆愈細，使成為各自獨立申報費用之項目，助長醫療費用上漲。

– 若支付標準不能完全反映成本之結構，醫師易選擇利潤高之服務項目申報或提供。

– 服務量之成長推估不易，不利事先編列預算。


• 論日計酬 (per diem)

– 論日計酬之費用係依據醫院全年之住院人日數乘以標準之每日平均住院費。

– 優點

• 行政作業簡單易懂

– 缺點

• 未考慮病人疾病嚴重度，醫院為獲取更高之利潤常傾向於選擇病情較輕的病人或儘可能延長病人之住院天數(因同一病人住院期間愈長其每日平均成本將會降低)，使得平均住院日數提高，促成住院費用之上漲。


• 論病例計酬 (case payment)

– 依病例組合分類而非依服務項目訂定付費標準。

– 病例組合之發展嘗試將病人依照某些特質(如資源耗用量、成本或品質)分類為同質性的組群，使組群間該特質之變異極大化，組群內該特質之變異極小化。

• 病例的分類方法有很多，其中診斷關聯群(diagnosis

related groups, DRGs)自1983年起為美國老人與殘障醫療保險(Medicare)採用，做為住院病人前瞻性付費制度(prospective payment system, PPS)之支付基準。


• 論病例計酬 (case payment) • 診斷關聯群分類的特點在於考慮病人的特質而非醫院的成本來定義病例，病人的特質包括年齡、性別、主要診斷、次要診斷、處置和出院狀況等項目為主，其主要的精神在於結合疾病分類及醫療資源的耗用量，發展出臨床性質與成本相近之組別。

– 美國國會曾對以DRG為基準的前瞻性支付(PPS/DRGs)實施後對醫療體系的影響提出評估報告，指出醫院平均住院日降低，雇用員工數明顯減少，每人次住院成本降低，資本投資增加，病例複雜度增加，但是住院人次反而降低，每日住院成本雖然增加，但每次住院成本卻降低。

– 已有很多國家在住院部分採取或試辦以診斷關聯群為基礎的總額預算或支付制度。


• 論人計酬 (capitation)

– 依據被保險人之人數及其醫療需要(如被保險人的年齡、健康狀況、性別或是標準化死亡比等)，事先決定該年度支付給醫療提供者之費用，而不考慮被保險人實際醫療服務之利用，故又稱預付制度(prepayment)。

• 目前採用者有英國和義大利之開業醫師和美國健康維護組織(HMOs)，西德某些疾病基金亦以論人計費方式，支付給醫師公會整筆費用，後者再依論量計酬或其他方式支付給醫師。


• 論人計酬 (capitation)

– 此制度由於與醫療服務提供量無關，可提供強烈經濟誘因，促使醫療院所提供較有效率之服務類型，如增加預防保健服務之提供，以減少疾病之發生，降低醫療服務利用和費用，或以低成本之服務取代高成本之服務，但也有實證研究發現HMOs控制費用的機轉主要是由選擇較健康的被保險人著手，再加上嚴格的控制醫療服務利用，故醫療費用較低。

– 採用預付或論人計酬支付基準時，醫療品質及就醫可近性的問題是保險人審核的重點。


• 總額預算制或總額支付制(global budgeting)

– 總額預算係指保險機構或政府預先針對某類醫療服務提供部門(如醫院服務或門診服務)或整體醫療服務以協商方式訂定一般期間內(通常為一年)支付之總金額，以涵蓋該部門1年內所提供醫療服務之費用，再以上而下的方式分配費用，使財務平衡的一種制度。

– 由於預知總預算，醫療院所較缺乏誘因以量制價，再加上同才制約與審核制度之規範，可使醫療服務漸趨於合理。



– 由於總額預算之下，醫療院所仍維持自由競爭之形態(以品質競爭病人)，故服務之品質、可近性較不受影響，但可以合理控制費用。

– 總額預算制支付之單位可分為兩大類：

– 以組織為支付單位，如以醫院或醫院之特殊部門為單位訂定預算。

– 針對服務類別以全包方式訂定預算。



– 總額支付制可分為兩種類型：

– 支出目標制(expenditure target)

– 預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許之上漲率，當醫療服務利用量低於預先設定之目標時，將會有盈餘，但實際利用量超過目標時，超出部分將打折支付，以適度反應醫療服務變動成本之支出，因此實際支出可能超出原先設定的目標。



– 總額支付制可分為兩種類型：

– 支出上限(expenditure cap)

– 預先依醫療服務成本以及服務量之成長訂定健康保險支出之年度預算，醫療服務之支付以相對點數反應各項服務之成本，但每點支付金額(conversion factor)採回溯性由總預算除以實際之總服務量(以點數計算)，當服務量超出原先協議之預算時，每點支付金額將降低，反之則增加。由於固定預算而不固定每點支付金額，故可精確控制預算。


• 薪水制(salary)

– 主要應用在支付獨立工作的醫師，或支付醫院受雇醫師之報酬，按固定時間支付一定報酬，有時可與分紅或工作獎金並存。例如：德國、義大利、英國、法國的公立醫院之醫師皆依此方式支付。

– 優點：

• 行政作業簡單

• 醫療決策不因個別治療方式利潤不同而受到影響。

• 促進醫師聯合診療較為複雜的個案。

• 容易事先訂定預算。

• 與服務量無關可抑制不必要的醫療服務。


• 薪水制(salary)

– 缺點：

• 支付與醫療產出無關，病人未必能得到滿意的醫療服務。

• 醫師失去經濟誘因，易減少病人所需要醫療服務之提供。

我國全民健康保險之推動 (1)

• 我國憲法第155條及第157條分別明文規定：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度」及「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」。

• 於1992年國民大會臨時會制定憲法及1997年修憲，增修條文第10條第5項，明定「國家應推行全民健康保險」。

• 政府於1994年公布「全民健康保險法」，並於1995年正式開辦全民健康保險，我國醫療服務終於正式邁入社會保險國家之林。

• 全民健保制度經司法院釋字第472、524、533號解釋，確定全民健保應為社會保險之基論；目標在建立一項有效率又可承擔國民健康重任之醫療安全制度，以保障全體國民公平就醫的權利。


• 相較於過去的公保、勞保及農保僅保障特定職業族群，全民健康保險是台灣第一個普遍照顧全民的社會保險。

• 1995年開辦一年支出超過3000億元新台幣，2009年健保支出4349億，堪稱是有史以來照顧規模最為龐大的社會安全體制。

• 全民健康保險從開辦以來的三項總目標為：(1)全民納保、平等就醫；(2)財務平衡、永續經營；(3)提昇醫療品質、促進國民健康。當被保險人及其眷屬發生生育、疾病及傷害事故時，全民健康保險能適時提供醫療給付，以保障全體國民都能獲得適當之醫療服務。


• 在1995年全民健保全國納保率為92.34%，至2000年時納保率已達96%，至2002年軍人納保後，納保率已超過98%，幾達全民皆保之境界。

• 2010年全民健保全國納保率 99.51%，但原住民納保率僅93.6%，有超過3萬原住民未加入全民健保；在健保卡被鎖卡的20 萬人中，原民就佔了2萬6000多人，比例高達13%。目前被鎖卡的20萬人，有些是忘記、出國或聯繫通知不足，針對無能力繳交者，政府必須提供經費補助，以再提高納保率。

• 全民健保的實施以令多數民眾受惠，且所得愈低者，其受益程度愈高，全民健保已成為社會安全體系不可或缺的一環。實施全民健保不但大為減少民眾因病而貧或因貧忌醫的現象，從全國標準化死亡率下降，國民平均壽命延長，均直接或間接地彰顯全民健保存在的價值。


• 健康保險財源籌措

– 全民健保開辦時，約需經費2000多億元，當時所徵得的所得稅也約為2000多億，至少需將稅率提高一倍，才能支付健保所需，但加稅一倍一定引起民眾反彈。因此，將保險財務獨立於國家預算之外，讓保險自負盈虧，才不至於因保險虧損，而造成國家財務不利的影響。

– 保險費率修訂，立法明定以精算方法推估保險費率為基礎。


• 保險費的分擔

– 應繳的保險費在政府、雇主及被保險人三個群體中該如何分擔，不但是一個經濟問題且是一個政治問題。

– 由於沒有理論可以導出政府、雇主的最是分擔比率，國外一般做法為受雇者自付50%、雇主付50%，自營作業者本身為雇員兼雇主，因此自付100%。

– 我國全民健保是由原有公、勞、農保逐步擴大至眷屬，再擴及其他民眾而成，制度間的分擔比率雖不盡合理，卻也不得不納入考慮。

全民健康保險各類目保險對象保險費分擔比例


• 健康保險財務制度

– 由於人口老化、新的科技及所得提高，醫療費用只會增加，不會減少。因此只要健保費率固定，每隔一段時間，健保錢一定不夠。

– 多數實施健保的國家，常採用每5年左右為一費率平衡週期，即精算5年的平衡費率，週期的最初2年有節餘為準備金，後2年以後準備金挹注短絀，以避免年年調整保險費率。


• 全民健保對特約醫事服務機構提供醫療服務費用之支付

– 個別院所之支付基準方面，主要以論服務(論量)計酬為主，並在部分服務試辦論病例、論日及論人計酬；在總體支出方面，已建立全民健保總額支付制度，藉以控制健保總體預算。

• 總額支付制度主要目的在藉由付費、醫療供給者、與政府代表參與總額預算之協商與分配，以及專業團體之同儕自律，達成合理控制醫療費用、提昇醫療效率、品質與專業自主性之目的，落實買健康而不只買醫療之理想。如何使醫界能確實共同承擔財務風險為支付制度規劃重點。


• 健保總額預算之費用控制，主要靠以下兩點減少重複投資浪費： – 年度預算由利害相關團體組成的全民健保醫療費用協定委員

會，在年度開始前先行協定，支付標準之點值為浮動而非固定(點值=預算/總服務點數)，服務愈多點值愈低，但預算維持不變。

– 藉部門及地區預算分割，透過分權促成不同專業部門內醫療團體之專業自律及整合。

– 總額預算之分割目前分為5個部門：牙醫門診、中醫門診、西醫基層門住診、醫院門住診及其他部門。

– 總額支付制度下，醫界直接承受費用控制好壞之影響，基於權則對等之精神，為使醫界能透過參與健保事務提高成本意識，並透過同儕之制約或自律之力量，持續提昇品質，改變醫療行為，達到合理控制費用之目的。

健康保險之改革 (1)

• 健保經營危機 – 經濟不景氣下國民醫療保健支出仍須成長

• 我國國民醫療保健支出佔國內生產毛額的比例與OECD國家相較仍偏低，實有必要檢討增加總體衛生預算之投入空間。

– 全民健保增進民眾就醫能力並加速醫療服務業之擴充，且明顯朝集團化、大型化發展。 • 實施全民健保後，就診率大增，平均每人門診次數與住院日數、分別較健保實施之前曾佳1.4倍與1.6倍。

• 保費收入成長有限，只能藉減少支出貨增加民眾自費項目應對。

– 民眾保費負擔的不公平和自費醫療費用的增加 • 健保財源增加部份以來自家庭部門約65%最多

• 全民健保受限於保險費率未能即時增加，家庭部門自費醫療保健費用增加。

• 如何打破現有被保險人依職業別分類收費不公平的方式，以達成社會保險”量能付費”的公平原則。

健康保險之改革 (2)

• 全民健保財務困境缺乏解決共識

– 財務失衡之困境，其諸多關鍵之一即在於費率未能依法適時調漲，究其主因係與國內政治環境有關。

• 二代健保之規劃

二代健保之規劃目標及主要內容 (1)

• 奠基於「權責相符」之原則，規劃目標為：提昇醫療品質、平衡財務收支及擴大社會參與。 – 強化資訊提供以提升醫療品質

• 總額支付制度下，保險機構與醫療提供者共同分擔財務風險，為避免醫療提供者因財務考量而犧牲保險對象之品質，醫療品質的主要內容為：

– 中央健康保險局應進行以強化醫療品質確保之組織功能再造工作。

– 成立全民健康保險醫療品質專責單位，監督中央健康保險局履行醫療品質承諾，提供民眾所需的醫療品質資訊。

– 支付制度宜朝向品質確保為導向之規劃，避免醫療專業因過度要求績效忽略病人安全。

– 提供以民眾為需求之醫療品質資訊，以提昇民眾就醫選擇之參考等面向。


– 平衡財務且提高服務購買效率

• 我國全民健康保險制度收取保費有下述現象：

– 保險對象分類複雜，保險人與投保單位行政手續繁複；

– 近六成保險對象保險費負擔金額僵化，基本工資調整很少，是以保費收入之增加，僅能依賴佔總保險對象人數39%之其餘第一類保險對象投保金額之增加來挹注；

– 保險對象保險費負擔金額未與家戶經濟能力對稱，原制度對每一就業者皆視為被保險人，造成家戶所得相同，但因家中就業人數不同，保險費負擔有所差異(家戶所得相同之單薪家庭較雙薪家庭繳納較多之保險費)；眷屬可選擇依附所得較低之被保險人投保，以減少保險費負擔之現象。

– 目前以薪資所得為主要計費標的之保險費制度，易產生總所得相同時，薪資所得相對較高者(營利、利息、租金收入相對較低)反較薪資所得相對較低者(營利、利息、租金收入相對較高)，保險費負擔較多之不公平現象。



• 我國全民健康保險制度收取保費有下述現象：

– 各類目保險對象自行負擔比率不公平；

– 現行給付政策之決策層級低，缺乏客觀評估資料與過程，未能宏觀考量全民健康保險收支連動關係。

• 主要規劃修改內容

– 簡化被保險人為二類，一類是依所得稅法規定，應申報或繳納綜合所得稅之納稅義務人，與其合併報繳綜合所得稅之配偶及受其撫養親屬，包括過去不必申報的現役軍人、托兒所、幼稚園、國民中小學教職員等及其配偶和受其撫養親屬，全歸為第一類；第二類為不必報稅者，亦即所得收入低至免報稅標準的人。



• 主要規劃修改內容

– 政府與雇主各有法定的成長率公式分擔保費

– 擬定被保險人應負擔的保險費計算方式以家戶總所得為主(家戶所得總額為該申報戶各項所得合計金額，而非扣除綜合所得稅免稅額、扣除額後的所得淨額)、計算應納繳保險費，並設定每年每戶負擔保險費之上、下限標準。解決現行僅以薪資所得為保險費計費基礎及依職業別不同而有不同保險費負擔的不公平現象。

– 建立一套理想而可運作的資源配置機制，可是民眾需要的給付範圍內容大小為起始點規劃，或視全民健康保險財源的多少來調整。


• 擴大社會多元化參與健保政策

– 規劃擴大社會團體參與管道，並朝向民眾評等參與而努力。

– 建立多元之決策參與與協商模式，定期舉辦尾員會外之擴大會議，促進團體間的良性對話，增進團體的全民健康保險制能和政策參與能力。

二代健保爭議 (1)

• 「虛擬所得」不合理? – 衛生署日前提出，二代健保保費個人總所得不得低於社會保險投保金額的「設算所得」，因此家庭主婦、失業勞工要以最低基本工資作為虛擬所得來計算保費。 • 例如：女兒月入3萬元，另有一位失業，必須再加上最低工資計算的爸爸，每月繳交1,277元保費，同樣情況，如果爸爸是月領5萬元退休族，只需繳交810元（3萬X2.7%）。將造成沒收入的家庭主婦、失業勞工需要繳費，而有錢老人卻不用繳費的不公現象。

– 國民年金虛擬所得如果不納入費基計算，那就是要設定每人每月最低保費下限來收取健保費。二代健保不可能符合所有人期待，目前也只能以照顧大多數人健康為最大考量，再慢慢修正。


• 二代健保肥鵝的毛拔不到，反殺到瘦雞? – 醫改會：「瘦雞」說抹煞了二代健保比一代「更照顧弱勢」、

「費基更公平」的事實。首先，「受刑人納保」、「調降滯納金（15%→5%）」、「對無能力繳健保費者，主動提供協助管道，不得任意鎖卡」，對弱勢而言，都是二代健保的福音。

– 當媒體報導「海外所得、退職所得、資本利得」等未納入二代健保費基時，其實忽略了二代健保的費基相較一代已多納入了非經常性薪資（0.69兆）、利息、股利、租賃所得、營利所得、執行業務所得、財產交易所得等（1.5兆），試圖解決薪資佔所得百分比逐漸降低、一代健保費基僅有個人經常性薪資所得（3.37兆），破壞量能原則的事實。


• 二代健保3.14%家戶估算費率以及上下限設計，讓窮人與富人的保費級距差異太小，無法符合保險精神，卻有劫貧濟富、懲罰單身的嫌疑。 – 二代健保所謂的「單身」，指的並不是「未婚或離婚」狀態，而是稅籍

上的「單人戶」。因此，就算在單身、年輕的當下，可能承擔較重的保費，只要單身貴族、黃金單身漢有需要奉養父母、照顧子女的一天，或當我們及父母年華老去，突有緊急醫療需求、沉重醫療支出的時候，二代健保的家戶計費機制將讓整個社會分擔我們的負荷。

– 健保是台灣重要的社會資產，透過自助互助的分擔方式，幫助許多遭逢傷病的家庭走過許多困難的關卡。但過去一代健保採取家眷論口計費方式，對於許多只有一人打拼賺錢養多眷口的家庭，往往是沉重的負擔

– 二代健保取消論口計費而改以家戶計費，加上費基擴大(薪資以外收入也納入計算)，因而可能讓單身戶的負擔比以前增加。但如果因此而反對二代健保，會讓「沒有工作、賺錢能力的老弱婦孺跟年輕人負擔一樣的保費」、「多口之家承擔較重的健保費」等不合理現象繼續存在。

健康保險 - 長榮大學web.cjcu.edu.tw/~jdwu/public/lect004.pdf · 保險的基本原理 (2)...

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