환자안전문화 개선사례...환자안전사건 보고 후 진 과정 사건 인지...
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환자안전문화 개선사례
서울대학교병원 QA팀장 김 문 숙
한국의료질향상학회 가을학술대회
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목 차
1. 환자안전조직
2. 환자안전 보고체계
3. 환자안전 개선활동
4. 문화형성을 위한 교육, 홍보
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환자안전 조직
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환자안전 조직구조
QA위원회
환자안전위원회
환자안전리더
진료과 의무장, 부서별 환자안전리더
진료과장, 부서장, 전 직원
QA위원회
환자안전관리위원회
환자안전리더
진료과
의무장
부서별
환자안전리더
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환자안전 보고체계
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SNUH 환자안전 보고체계
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환자안전보고서(전산)
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환자안전사건 보고 후 진행 과정
사건 인지
• 부서의 자발적인 보고
• 사망사례, 재입원, 재수술, 민원 등 감시활동을 통한 사건 인지
원인분석
• 환자안전리더, 직속 상사, 부서원 검토
• QA팀 환자안전담당자 검토
개선활동
• 부서 내 환자안전리더 중심의 자발적인 개선활동 수행
• 보고 내용과 관련된 타부서 환자안전리더에게 개선활동 유도
• 다부서 관련 혹은 병원차원 개선활동은 QA팀 주도로 진행
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환자안전 개선활동
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징벌(Punitive) 재훈련 및 상담(Retraining/counseling) 프로세스 재설계(Process redesign) 시스템 개선(Technical sys. Enhancement) 조직문화 개선(Culture change)
난이도 장기적 효과
Easy
Difficult
Low
High
개선활동의 유형
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위험감소 전략 규명
가변적 투입요소 ---> 안정화
복잡한 프로세스 ---> 단순화
표준화되지 않은 프로세스 ---> 표준화
강하게 결합된 프로세스 ---> 결합의 완화
사람의 개입에 많이 의존 ---> 자동화, 전산화
시간적 제한 및 여유 ---> 적절한 시간 배정
수직적 조직문화 ---> 수평적 조직문화
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적신호사건의 근본 원인
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잘못된 환자, 잘못된 부위, 잘못된 시술: 근본원인
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의도하지 않은 이물질 잔류: 근본원인
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적신호사건(수술이물질 잔류)
문제분석
신체 내 gauze packing에 대해 수술팀 모두가 공유하지 못함
gauze count 문제 발생 시 수술팀 전체가 정확하게 의사소통 하지 않음
수술을 서둘러 진행하는 진료과의 성향
수술 시작 전후 수술장 내에 남아 있는 gauze 유무 확인 미흡
gauze 폐기 시 표준화된 배수단위(5개, 10개)로 확인 중이나 미흡한 경우 있음
1. 비효율적인 의사소통
2. 거즈 확인 절차 미흡
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적신호사건(수술이물질 잔류)
개선활동
1. 수술계수 타임아웃 관련 회의 개최
수술계수 타임아웃 TF 회의, 의무장회의, 진료과장회의, 임상교수간담회 등
총 3회 (수술 시작 전, cavity 닫기 전, skin 닫기 전) 걸친 수술계수 타임아웃
동영상 제작
2. 수술계수 타임아웃 시나리오 마련
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적신호사건(수술이물질 잔류)
개선활동
3. 수술계수 타임아웃 홍보
인식 고취를 위한 각종 포스터 제작
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적신호사건(수술이물질 잔류)
개선활동
3. 수술계수 타임아웃 홍보
인식 계수타임아웃의 왕, 일명 “계.타.왕” 선발대회
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근접오류(HIV 감염환자 검사 순서)
개요
감염내과를 통해 소화기내과 진료 예정인 HIV 환자가 검사예약 완료
EMR alert 화면에 감염표시가 없음
검사 전날 환자의 HIV 감염 확인 후 검사시간 변경하고자 하였으나 강력한
민원 제기, 결국 검사실 스케줄 변경 후 검사 시행
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근접오류(HIV 감염환자 검사 순서)
문제 분석
감염환자는 EMR-Alert 화면에 감염정보 표시하나 누락 많음
감염상태 변화에 따라 정확한 정보 변경이 되지 않음
정보 누락으로 검사 순서 조정 못하면 감염관리 준비 없이 진행 가능성 있음
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근접오류(HIV 감염환자 검사 순서)
개선활동 (EMR –Alert 프로그램 개선)
1. EMR heading 감염 아이콘 표시
EMR Alert 프로그램의 항목 중 감염질환이 1개 이상 등록된 경우
EMR 메인에 “전파주의” 아이콘 생성
2. EMR Alert 등록방법 보완
의료진이 해당 질환 환자 확인 후 등록
진단검사 결과로부터 자동 연동
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문화 형성을 위한 교육, 홍보
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1) 환자안전문화 설문조사
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설문 항목
하부차원 하부영역
부서 내 환자안전문화에 대한 인식
(22)
안전에 대한 전반적인 인식(4)
조직학습(3)
부서 내에서의 팀워크(4)
직원배치(4)
의사소통의 개방성(3)
부서 상사의 태도(4)
병원의 환자안전문화에 대한 인식
(11)
병원 경영진의 지원(3)
부서간 협조체계(4)
전동 및 인수인계(4)
환자안전사고 보고체계에 대한 인식
(9)
오류에 대한 비처벌적 반응(3)
오류에 대한 피드백과 의사소통(3)
사건 보고빈도(3)
전반적인 환자안전 수준 평가 (1)
보고한 사고 횟수 (1)
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▣ 부서 내 환자안전문화에 대한 인식
환자안전문화에 대한 긍정적인 응답률
▶ 직원배치, 의사소통 개방성이 AHRQ 결과보다 낮음
▶ 2010년보다 긍정적인 응답률이 약간 상승함
안전에 대한 전반적인 인식
조직학습
부서 내에서의 팀워크
직원배치
의사소통의 개방성
부서상사의 태도
병원 경영진의 지원
부서간 협조체계
전동 및 인수인계
오류에 대한 비처벌적 반응
오류에 대한 피드백과 의사소통
사건 보고빈도
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▣ 안전의 전반적 인식 / 조직학습 / 직원 배치
부서 내 환자안전문화에 대한 인식 (1)
우리는 많은 일을 하기 위해
환자안전을 소홀히 하지 않는다
부서의 업무절차나 시스템은
오류 예방에 도움이 된다
부서에서 심각한 실수가
발생하지 않는 것은 순전히 우연이다*
부서는 환자안전관련 문제가 있다*
직원들은 환자안전을 개선하기 위해
적극적으로 노력한다
우리 부서는 실수를 통해서도
긍정적인 변화를 이끌어낸다
환자안전을 위한 개선활동 후
그 효과를 측정한다
우리는 업무에 필요한 인력을
충분히 보유하고 있다
부서 직원은 최선의 환자 진료를 위해서라면
적정근무시간을 초과하여 일한다*
우리 부서는 최선의 환자 진료에 필요하면
임시직원(단시간근무자)을 활용한다*
우리는 많은 일을 빨리 처리하기 위해
위태로운 상황에서도 일한다*
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▣ 부서 상사 태도 / 병원 경영진의 지원
부서 내 환자안전문화에 대한 인식 (2)
나의 상사는 환자안전절차에 따라 일을
수행했을 경우 칭찬해준다
나의 상사는 환자안전을 개선하기 위한 제안을
신중하게 고려한다
나의 상사는 업무부담이 커질 경우 정식절차를
거치지 않고라도 그 일을 빨리 처리하길 원한다*
나의 상사는 부서에서 지속적으로 발생하는
환자안전 문제를 대수롭지 않게 생각한다*
병원 경영진은 환자안전을 개선하기 위한
업무 분위기를 조성한다
병원 경영진은 환자안전을
최우선으로 여긴다
병원 경영진은 사건 발생 이후에야
환자안전에 관심을 갖는다*
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▣ 부서 간 협조체계 / 오류에 대한 비처벌적 반응 / 전동 및 인수인계
병원의 환자안전문화에 대한 인식
여러 부서가 함께 일을 할 때
부서간 협조가 잘 된다
최상의 의료서비스를 제공하기 위해
부서 간 협력을 잘 한다
부서 간의 협조가 잘 되지 않는다*
다른 부서에서 온 직원과 일하는 것이
싫을 때가 있다*
직원들은 실수로 인해 좋지 않은 인상을
준다고 느낀다*
사건을 보고할 때 문제 자체가 아니라
직원에게 초점을 맞추는 것처럼 느껴진다*
우리 부서 직원들은 실수가 인사기록에
남는 것을 두려워한다*
환자 전동 시 누락 부분이 있다*
인수인계 시 환자 진료에 관한
중요한 정보 누락이 종종 있다*
부서 간 정보를 교환할 때
문제가 종종 발생한다*
우리 병원의 교대근무는
환자에게 문제를 일으킬 수 있다*
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2) Leadership Walk Rounds
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집행진 환자안전 라운딩
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3) 환자안전 포상
환자안전챔피언
900번째 보고자
환자안전 우수부서 베스트 리더
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4) 환자안전교육, 과책임교수 및 리더세미나
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5) 환자안전 개선사례 공유
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감사합니다