124 _ 백의문화 | 37

성인간호실습

201601163_ 양희애

Ⅱ 본론(자료수집 및 간호과정)

1) 대상자 간호사정을 위한 자료수집

(1) 개인력

·환자이름 : OO님 ·나이 : 77 ·성별 : M(남성) ·결혼상태 : 기혼 ·교육수준 : 무응답

·직업 : 무직(전직 교장) ·종교 : 가톨릭 ·신장 : 163Cm ·체중 : 64.7Kg ·정보제공자 : 배우자

(2) 건강력 사정

·현재력(입원당시 주 호소) : 상기환자 2018년 3월 31일 운동기구에서 넘어지면서 목 꺽이는 수상 후

경추 4-5번 탈골로 성모병원에서 수술 후 적극적 재활치료를 위해 본원

에 6월 11일에 입원하신 분으로 일반병동에서 saturation 저하 발생으로

11월 11일 MICU로 재입실되셨다.

·증상·증후 : Tetraplegia(사지마비), Dyspnea(호흡곤란), large sputum(다량 객담)

·과거력

고혈압 당뇨 심질환 악성종양 간질환

관절염 혈액질환 정신질환 호흡기질환 기타

·기타 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험) : 상기환자 30년 전 결핵성 늑막염 있으셨고 현재 완치된

상태이시다. 2018년 3월 31일 윗몸일으키기 운동기구에서 미끄러지면서 목 꺽이는 수상 후

대전 성모병원 응급실 경유하여 시행한 C-Spine CT상 C4-5 dislocation 소견있어 신경외과

Admission함. 성모병원에서 경추4-5번 탈골 operation함.

2018년 6월 11일 포괄적 재활치료 위해 본원 재활의학과에 Admission함.

·가족력

고혈압 당뇨 심질환 악성종양 간질환

관절염 혈액질환 정신질환 호흡기질환 기타 부: 뇌졸중 사망

백의논단 _ 125

·주 진단명 Chronic respiratory failure, type unspecified 입원날짜 2018년11월11일 (MICU)

·부 진단명 ①Tetraplegia(사지마비), cervical myelopathy(경추 척수증)

②Bronchoscopy 소견: Lt lung atelectasis → Pneumonia Lt.

③Pancytopenia(범혈구감소증)

④HTN(고혈압)

⑤Ischemic hepatitis(허혈성 간염)

·수술명 : 없음 ·수술날짜 : 없음

·입원기간 : 2018년 6월 11일~ 현재까지 ·입원경로 : 외래 / 응급실

(3) 간호진단을 위한 자료수집

① 건강증진(Health Promotion)

·건강지각: Tracheostomy tube insertion으로 대화가 가능하지 않아 수집 불가

평소의 건강 상태 : 좋다 보통이다 나쁘다

현재의 건강 상태 : 좋다 보통이다 나쁘다

·건강관리: Tracheostomy tube insertion으로 대화가 가능하지 않아 수집 불가

평소 건강관리 방법 : 영양관리 체중조절 규칙적 운동 : 무 유

정기검사 자기검사 예방접종

·입원 전 치료 및 관리 여부 : 안정 식이조절 체중조절

운동 : 무 유 ( 회/주)

·수술 : 무 유 (수술명:C4-5 Ant. reduction,disectomy and intervertebral fusion,

C4-5 Post wiring and fusion.) ·일자: (2018년 4월 1일)

·투약 : 무 유 (약물명: - 횟수: -회/일)

·검사 : 무 유 (검사명: 일자: )

·금연 : 유 무 (흡연기간: 년 양: 갑/일)

·금주 : 유 무 (음주기간: 20년 양: 0.5병 월 15회 / 종류: 맥주 ) ·기타 :

·치료 지시에 대한 이행 여부 : 완전이행 부분적 이행 불이행 (이행 시 문제점: 없음.)

② 영양(Nutrition)

·평소 식사유형 : 골고루 섭취 주로 육식 주로 채식 주로 생선

주로 인스턴트식품 주로 맵고 짠 음식 기타

·식습관 : 규칙적 불규칙적

·식사종류 : 일반식 금식 특별식이

(종류 : 11월 12일~ 11월 19일까지 약을 제외하고 NPO 유지 중임. )

126 _ 백의문화 | 37

·일일 식사 횟수 : 평상시 3회 현재 0회

·식욕 : 좋다 보통이다 나쁘다 (이유: 약을 제외하고 NPO 상태유지 중으로 식

욕이 나쁜 상태로 관찰되었다.)

·섭취하는 영양제 또는 건강식품: 무 유 (종류: )

·지난 6개월간 체중변화 : 무 유 (증가 kg, 감소 kg)

·음식 섭취상의 문제 : 연하곤란 저작장애 상지기능장애 (사지마비 상태로 인함.) 기타

·음식물 섭취 경로 : 구강 위관 위루

·수분섭취정도 : MICU에 있는 동안 NPO 상태유지로 수분섭취가 없었다.

·음식알레르기 유무 : 유 무 (알레르기를 일으키는 음식: - )

·치아 상태 : 양호 보조기구 (의치 임플란트 ) 기타 Lt. 치아 위에 1개, 아래 3개로

관찰됨.

·소화기 문제 : 무 유 (오심 구토 소화불량 복통

복수 기타 )

·기호식품: 없다. (흡연과 음주를 하시지 않는다.) -술·담배를 즐기지 않으신다.

·제한식품: 없다.

③ 배설 및 교환(Elimination and exchange)

·배변빈도 : 2~3 회/1일

·배변양상 : 정상 (무른 변~점액성 변) 변비 설사 변실금

·배변경로 : 정상 기타경로

·배변을 위한 처치 및 투약 : 없음 관장 하제 완화제 좌약 기타 :

·배뇨빈도 : 1200~2605cc /일 :Foley catheter(유치도뇨) 유지 중으로 cc로 count함.

·배뇨양상 : 정상 핍뇨 다뇨 배뇨곤란 지연뇨 빈뇨

요정체 요실금 긴박뇨 작열감

·배뇨경로 : 자연배뇨 간헐적도뇨 유치도뇨 방광루

·호흡 곤란 : 무 유 (양상: )

·좌식호흡 : 무 유

·기침 : 무 유

·기침 시 객담배출 : 무 유 (색: yellow 양: moderate~large 농도: thick)

④ 활동/휴식(Activity/Rest)

·일상활동 : 모든 일상활동 가능 보행장애 휠체어사용 침상생활

백의논단 _ 127

·활동 시 제한 내용 : 식사 옷입기 이동 목욕 배변활동

·활동 시 동반 증상 : 호흡곤란 피로 통증 기타 ( )

·순환기 문제 : 무 유 (흉통 심계항진 청색증 현기증 기타 )

·수면양상

- 총 수면시간 : 8시간/일

- 수면양상 : 숙면 ( 낮과 밤에 잠을 잘 자는 모습 관찰됨.) 불면

- 불면특성 : 수면시작의 어려움 수면 후 피로감 수면제 사용

수면도중 자주 깨어남 낮과 밤이 바뀜 기타 ( )

⑤ 지각/인지(Perception/Cognition)

·시각장애 : 근시 원시 난시 노안 (보조도구: 안경/렌즈/기타)-자료수집 불가

·청각장애 : 우측 좌측 (보청기 현훈 )

·촉각장애 : 무 유 (감각장애 부위 및 특성: )

·미각장애 : 무 유 (감각장애 부위 및 특성: )

·후각장애 : 무 유 (감각장애 부위 및 특성: )

·의식수준 : 명료 기면 혼미 반혼수 혼수 (명료~기면 상태 관찰됨.)

·언어장애 : 무 유

- 언어장애 종류 : 말하기 듣기 쓰기 이해하기

- 언어장애 원인 : Tracheostomy tube insertion으로 발성을 하지 못함.

- 변화된 의사소통방식: 입 모양으로 의사소통이 가능하며, 여러 차례 반복해서 얘기 해야함.

⑥ 역할 관계(Role-Relationship)

·대인관계 : 매우 사교적 비교적 사교적 비사교적

·병원생활 :

- 다른 환자와의 관계 : 고립 위축 상호작용

- 보호자와의 관계 : 고립 위축 상호작용

- 의료인과의 관계 : 고립 위축 상호작용

·가정생활 : 가족으로부터 고립 위축 상호작용

⑦ 성(Sexuality)

·성정체성 문제 : 무 유 (문제양상: )

·질병으로 인한 성기능의 변화 : 무 유 (문제양상: )

128 _ 백의문화 | 37

⑧ 대처/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)

·가족의 지지정도 : 협조적 비협조적

·치료이해의 정도 : 적극적 소극적

·의사결정양상 : 타인 중심 자기중심

·최근의 스트레스 생활사건 : 무 유 ( )

·정서상태 : 매우 안정 안정 불안정 매우 불안정

·현재 질병에 대한 느낌 : 수용 무관심 분노 부정

⑨ 삶의 원칙(Life Principles)- Tracheostomy tube insertion으로 대화가 가능하지 않아 수집 불가

·삶에 대한 만족감 : 매우 만족 만족 보통 불만족 매우 불만족

·자신에게 힘과 의미를 주는 것 : 대화가 가능하지 않아 알 수 없다.

·종교 : 무 유 (가톨릭)

·자신에게 신과 종교의 중요정도 : 매우 중요함 중요함 보통 중요하지 않음

전혀 중요하지 않음 - 대화가 가능하지 않아 알 수 없다.

·종교와 관련된 금기사항: 없음.

⑩ 안위(Comfort)- 11월 16일 측정 결과

·통증부위 : Lt. shoulder

·통증정도(NRS) : 2점

·통증빈도 : 지속적. (계속 입모양으로 아프다고 호소하심.)

·통증기간 : 알 수 없음.

·통증양상 : 쑤시는 듯이 아픔.

·통증유발요인 : 움직일 때 아픔.(체위변경을 할 때 통증이 유발되어 찡그린 표정 지음.)

·통증감소요인 : 어깨 마사지를 하면 통증이 감소됨을 입모양으로 표현하심.

⑪ 성장/발달

·성장/발달 지연 유무 : 무 유 ( )

⑫ 안전/보호(Safety/Protection)

·감염유무 : 무 유

·감염부위 :

백의논단 _ 129

·감염기간 :

·신체손상 위험성 : 무 유

- 손상위험 부위: sacrum- 장기간 부동으로 인해 sacrum sore 발생.

크기: 5×5×0.5 (길이×넓이×깊이)cm

- 손상종류: 2단계 욕창(sore)

- 손상원인: 장기간 부동자세 유지.

□낙상위험도 평가도구(MFS; morse fall scale)

구분 척도 점수일자

6/11 11/14

1. 과거의 낙상 경험 (3개월 이내)아니오 0 0 0

예 25

2. 이차적인 진단

(부진단; 주 진단이외 치료중인 질환)

아니오 0 0

예 15 15

3. 보행 보조

없음/ 침상안정 / 휠체어 0 0 0

목발/ 지팡이/ Walker 15

가구(Furniture)를 잡고 보행 30

4. 정맥주사 / Foley / Heparin Lock

/ 모니터장치

아니오 0 0

예 15 15

5. 걸음걸이/이동

정상/침상안정/부동 0 0 0

약함 10

손상 20

6. 의식/정신상태본인활동에 대한 지남력이 있음 0 0 0

제한이 있다는 것을 잊어버림 15

총점 0 30

※ 분류기준

·0 : No risk for Falls < ·25 : Low risk

·25~45 : Moderate risk > ·45 : High risk

※ 기관에 따라 분류기준은 다를 수 있음

⑬ 피부

·피부 색깔 : 정상 창백 홍조 황달 기타

·피부 문제 : 무 유 부위: sacrum 크기: 5×5×0.5 (길이×넓이×깊이)cm

(발적 부종 소양 두드러기 얇은 피부

상처 욕창 기타 )

130 _ 백의문화 | 37

□욕창위험도 평가도구(Braden scale) -직접측정 (11/13)

구분 척도 내용 점수

습기

여부

1. 항상 젖어있음 피부가 땀, 소변으로 항상 축축

2. 자주 젖어있음 자주 축축해져 8시간에 한번은 린넨교환 필요

3. 가끔 젖어있음 가끔 축축. 하루에 한번 정도 린넨 교환이 필요

4. 거의 젖지않음 피부는 보통 건조하며 린넨은 평상시대로만 교환 4

움직임

1. 완전히 못 움직임 도움 없이는 신체나 사지를 전혀 움직이지 못함. 1

2. 매우 제한됨신체나 사지의 체위를 가끔 조금 변경시킬 수 있지만 자주하거나

많이 변경시키지 못함.

3. 약간 제한됨 혼자서 신체나 사지의 체위를 조금이기는 하지만 자주 변경

4. 제한 없음 도움 없이도 체위를 자주 변경

감각

인지

정도

1. 감각 완전 제한됨

(완전히 못느낌)

의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 복용/투여 등으로 통증 자극

에 반응 없음.

2. 감각 매우 제한됨통증자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을

나타냄) 또는 신체의 1/2이상에 통증이나 불편감을 느끼지 못함.

3. 감각 약간 제한됨말로 지시하면 반응하지만, 체위변경을 해달라고 하거나 불편하

다고 항상 말할 수 없음.3

4. 감각 손상 없음말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표

현 가능

활동

상태

1. 항상 침대에만 누

워 있음도움 없이는 몸은 물론 손, 발을 조금도 움직이지 못함. 1

2. 의자에 앉아 있을

수 있음

걸을 수 없거나 걷는 능력이 상당히 제한. 체중부하를 할 수 없어

의자나 휠체어로 이동시 도움을 필요

3. 가끔 걸을 수 있음낮 동안에 도움을 받거나 도움 없이 매우 짧은 거리 보행. 그러나

대부분의 시간은 침상이나 의자에서 보냄.

4. 자주 걸을 수 있음 하루에 두 번 방밖을 걷고, 방안은 적어도 2시간 마다 걸음

영양

상태

1. 매우 나쁨

제공된 음식의 1/3 이하를 섭취 수분을 잘 섭취안함. 유동성 영양

보충액도 섭취하지 않음. 또는 5일 이상 동안 금식상태이거나 유

동식으로 유지

1

2. 부족함제공된 음식의 1/2 미만 섭취 또는 유동식이나 위관영양을 적정

량 미만으로 투여

3. 적당함식사의 반 이상 섭취 위관영양이나 TPN으로 대부분의 영양요구

량이 충족

4. 우수함 대부분의 식사를 섭취하며 절대 거절하지 않음.

백의논단 _ 131

마찰력과

응전력

1. 문제 있음

움직이는데 중정도 이상의 많은 도움 필요

린넨으로 끌어당기지 않고 완전히 들어 올리는 것은 불가능

자주 침대나 의자에서 미끄러져 내려가 다시 제 위치로 옮기는데

많은 도움이 필요

관절구축이나 강직, 움직임 등으로 항상 마찰이 생김

1

2. 잠정적으로

문제 있음

자유로이 움직이나 약간의 도움 필요

움직이는 동안 의자, 억제대나 린넨 또는 다른 장비에 의해 마찰

이 생길 수 있음.

의자나 침대에서 대부분 좋은 체위를 유지하고 있지만 가끔은 미

끄러져 내려옴.

3. 문제 없음

침대나 의자에서 자유로이 움직이며 움직일 때 스스로 자신을 들

어 올릴 수 있을 정도로 충분한 근력이 있음. 침대나 의자에 누워

있을 때 항상 좋은 체위 유지

합계 11

※ 분류기준

· ≥19 : No risk · 15~18 : Mild risk · 13~14 : Moderate risk

· 10~12 : High risk · ≤9 : Very high risk

※ 기관에 따라 분류기준은 다를 수 있음

(4) 신체검진

① 일반적인 모습(General Appearance)

※ 현재 대상자의 치료적 상태를 포함해서 사정 및 기록하시오.

부위 결과

피부: 색깔, 윤기, 탄력성, 머

리(색, 모양)

피부는 sacrum의 욕창 부위의 가장자리는 빨갛고 중심 부분은 까맣게 변색

이 되어 있다. 그 부위를 제외하곤 상처 없이 전반적으로 살색을 가지고 있다.

윤기는 약간 보이며 피부는 건조하여 팔, 다리, 발, 입가에 각질이 보였고 탄력

성은 있었다. 머리의 색도 살색이며 모양도 대칭적이었다.

머리: 머리카락(색, 형태, 분

포상태), 형태(두위, 모

양, 혈종 유무)

노화에 따라 머리카락은 전반적으로 희끗한 백발이 분포하였고, 약간 가늘었

다. 두피에 혈종은 없었고 비교적 대칭적으로 두위와 모양은 정상적이었다.

얼굴: 균형, 상태노화로 인해 눈가와 이마에 주름이 보였다. 얼굴은 전체적으로 균형이 있고

동그란 모습을 보였다.

132 _ 백의문화 | 37

눈: 시력, 시야, 사시 유무,

안구상태, 공막(충혈, 황

달), 결막(충혈, 염증), 동

공(양쪽 크기, 빛에 대한

반응, 대칭성)

시력은 의사소통 불가로 자료수집이 불가하였다. / 시야장애와 사시는 없다.

안구는 외안근의 6개 운동방향에 따라 자연스럽게 대칭적으로 움직였다. 공

막에 충혈과 황달 없고 결막에 충혈과 염증 없다.

동공은 양안이 크기가 모두 균일하고 빛에 대한 반사를 보이고 대칭적이었다.

귀: 청력, 이도 분비물, 고막

(팽창, 파열), 이개(크기,

색, 상처)

청력은 문제없이 질문에 입 모양으로 대답을 하였고 이도 분비물은 없었다. 고

막의 팽창과 파열 없고 이개의 크기는 정상적이고 살색이고 상처는 없다.

코: 외형, 비강 막힘, 분비물 외형은 균형적이고 막힘과 분비물 없이 깨끗했다.

구강: 입술(색, 외형), 치아,

잇몸, 점막, 편도선, 구

개, 혀

입술에 병변이 없고 얇으며 입술색은 분홍빛이 돌았다. 치아는 누렇고 왼쪽

위에 1개, 아래에 3개로 분포하였다.

잇몸, 점막, 혀는 분홍빛이 돌고 상처 없이 깨끗하였으며 촉촉했다. 편도선은

붓지 않았고 구개는 중앙선에 위치하였다. 혀는 끈적한 객담으로 덮여 있었다.

목: 균형, 움직임, 강직, 덩어

리목은 균형이 있고, 움직임도 원활하였고 강직과 덩어리는 없었다.

흉부: 외형, 유방, 호흡양상,

호흡음, 심음, 심박동

흉부는 대칭적이며 늑골이 보일 정도로 살이 없으셨다. 11월 16일 청진 시 호

흡음이 그르렁 거리는 소리로 들렸다. 호흡은 기계호흡(Home ventilator) 하

시고 활력징후 측정 시 27회/min으로 측정되었다.

심음이나 심박동에서 이상음이들리지 않는다.

복부: 외형, 상태(강직, 탄력

성, 덩어리) 장음, 복수,

탈장

복부에 강직과 덩어리는 없고 탄력성이 있으며 장음은 정상적이고 복수나 탈

장이 없다. 외형적으로 복부에 지방이 적었고 부드러웠다.

생식기 및 항문

: 외형, 분비물, 변의 횟수와

색, 치루, 치질, 괄약근

생식기와 항문의 외형은 정상적이었고 분비물이 분비되지 않았다. 변은 황토

색을 띤 대변으로 1일에 2~3회 보신다.

치루와 치질은 없으시다.

근골격계

: 사지(부종, 청색증, 궤양),

관절(기형, 부종, 운동기능),

척추(기형)

사지에 부종, 청색증, 궤양 없고 관절에 기형·부종 없었다. 사지마비로 관절에

강직이 있어 관절의 운동기능은 원활하지 못한 상태이다. 척추는 비틀린데 없

이 곧게 뻗어 있었다.

신경계: 의식상태, 뇌신경의

기능(1~12 뇌신경),

걸음걸이, 서 있는 상

태 (Romberg’s 징

후), 감각(통각, 온각,

체위감각, 진동감),

운동(긴장력, 마비),

실어증

의식 수준은 명료(alert)하였다.

GCS score는 3-T-3 으로 측정되었다. 침상안정 상태인 대상자로 걸음걸이와

Romberg’s 징후는 측정이 불가하다. 감각도 정상적으로 모두 느끼고 긴장은

없었으며 사지마비로 마비가 있었다.

기관절개관 유지 상태로 발성을 내지 못하고 입모양으로 의사소통이 가능하

다.

백의논단 _ 133

정신상태: 정서, 의사소통정서는 안정적이었으며 말을 알아듣고 표현하는데 문제가 있어 의사소통이

원활하지 못하므로 비정상이다.

일반적 모습에 대한 종합적 의의:

대상자의 피부는 sacrum의 욕창 부위의 가장자리는 빨갛고 중심 부분은 까맣게 변색이 되어 있고 그 부위를

제외하곤 상처 없이 전반적으로 살색을 가지고 있다. 피부는 건조하여 팔, 다리, 발, 입가에 각질이 보였다. 머

리와 얼굴에는 특별한 징후가 없었다. 눈의 움직임과 크기, 귀의 크기와 대칭성도 적절하였으며 코에도 이상

소견이 없었다. 구강에는 병변이 없었지만 치아가 누렇게 보였고 혀는 끈적한 객담으로 덮여 있었다. 목과 흉

부도 대칭적이었으며 호흡음에서 11월 16일 청진 시 그르렁 거리는 소리가 들렸다.

복부는 강직, 덩어리나 이상 장음 또한 없었다. 변은 황토색을 띤 대변으로 1일에 2~3회 보신다.

사지의 부종은 없고 사지마비로 관절에 강직이 있어 관절의 운동기능은 원활하지 못한 상태이다.

의식 상태는 명료하였으며, 정서도 안정적이었으나 기관절개관 유지 상태로 발성을 내지 못하고 입모양으로

의사소통이 가능하다. 즉 말을 알아듣고 표현하는데 문제가 있어 의사소통이 원활하지 못하므로 비정상이다.

② 활력징후(Vital Sign) - 11월 16일 기준

·체온 : 36.4℃ (측정부위 : 고막 )

·호흡 : 27회/분, 호흡을 위한 보조기구 : 무 유 (기구이름: Home ventilator)

·맥박 : 74회/분 ·측정부위 : 요골동맥 ·인공심박동기 착용 : 무 유 (종류: )

·혈압 : 113/64mmHg ·측정부위 : 상완동맥

③ 의식수준/근력(Mental State/Muscle Strength)

GCS score ( 6 점)

Eye open Verbal response Motor response

Spontaneous 4 Oriented 5 Obey command 6

To speech ③ Confused 4 Localized pain 5

To pain 2 Inapprop. 3 Withdraw 4

None 1 Incompreh. 2 Fiexion to pain ③

None 1 Extension to pain 2

T:Tracheostomy

tube- 측정불가None 1

Score Response

0 No contraction

1 Visible/palpable muscle contraction but no movement

2 Movement with gravity eliminated

3 Movement against gravity only

4 Movement against gravity with some resistance

5 Movement against gravity with full resistance

Motor Power

RA 1 LA 1

RL 1 LL 1

134 _ 백의문화 | 37

(5) 임상검사 및 진단적 검사 결과

※ 대상자의 진단적 검사 결과를 날짜별로 해당되는 검사결과를 적고 결과의 임상적 의의를 적으

시오

① Hematology

구분 항목 정상범주 단위결과

임상적의의11/12 11/14 11/16 11/19

CBC

WBC 3.8~10.0 10³/㎕ 14.50▲ 9.00 6.10 7.00

▲ 급성감염, 홍역, 외상, 악성종양

▼ 세균감염, 약이나 급성백혈병

에 의한 골수 기능저하

RBC 4.2~6.0 103/㎕ 2.83▼ 2.62▼ 2.64▼ 2.91▼

▲ 심한설사, 폐질환 탈수, 급성

약 중독, 다혈구 혈증, 신장질

환, 저산소증, 선천성 심질환

▼ 용혈성 빈혈, 재생 불량성 빈혈,

정맥주사로 인한 희석, 출혈

Hb13.5~

17.5g/㎗ 8.7▼ 8.0▼ 7.9▼ 9.3▼

▲ 혈색소증, 원발성 다혈구혈증,

울혈성 심부전

▼ 빈혈, 간경화, 심한출혈, 갑상

선 기능 항진증

Hct39.0~

53.0% 25.5▼

2 3 . 4

▼23.8▼ 26.1▼

▲적혈구 증가, 다혈구 혈증, 탈수

▼ 수분과잉, 빈혈, 다량의 급성

실혈, 백혈병, 급성중증출혈

MCV82.0~

100.0fL 90.0 89.4 90.1 89.6

▲ 악성빈혈, 괴혈병, 재생 불량

성 빈혈, 고지혈증

▼용혈성빈혈, 노인 지중해 빈혈

MCH26.0~

38.0pg 30.6 30.6 29.9 32.0

▲ 악성빈혈, folic acid 결핍증,

갑상선 기능 저하증

▼ 철 결핍증, 실혈, 지중해성 빈

혈, 만성질환에서의 빈혈

MCHC32.0~

37.0g/㎗ 33.934.2 33.2 35.7

▲ 악성빈혈, folic acid 결핍증,

갑상선 기능 저하증

▼철 결핍, 만성적인 실혈

Plt130.0~

400.010³/㎕ 47▼ 40▼ 27▼ 64▼

▲ 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구

혈증, 류마티스 관절염, 심장

병, 만성췌장염, 경화증, 결핵

▼ 간염, 폐렴, 알러지, 급성백혈

병, 재생 불량성 빈혈, 대형수

술 후MPV 6.5~12.0 fL 10.1 10.9 11.7 12.6▲ ▲혈소판 파괴, 백혈병

백의논단 _ 135

Diff.

count

Seg.

Neutro-

phills

35~74 % 86.8▲ 79.0▲ 73.1 67.3

▲급성감염, 악성종양, 신체적·

정서적 스트레스, 급성화농성

감염, 골수구성백혈병, 외상, 쿠

싱 증후군, 염증성장애, 대사성

장애

Lympho-

cytes20~51 % 12.3▼ 17.5▼ 20.4 28.0

▲ 세균성 상기도 감염, 바이러스

감염, 호르몬질환, 결핵, 림프

성 백혈병

▼ 면역결핍, 화상, 외상, 백혈병,

패혈증, 전신성홍반성낭창, 부

신피질호르몬제 사용

Mono-

cytes3~11 % 0.7▼ 3.3 5.9 3.9

▲ 만성염증성장애, 바이러스성

감염, 결핵, 만성궤양성대장염

▼약물요법, 스테로이드

Eosino-

phils0~10 % 0.1 0.0 0.4 0.8

▲ 과면역알러지, 기생충감염, 에

디슨 병, 신생물, 악성빈혈

▼ 아드레날린 증가, 쿠싱증후군,

스트레스반응

Baso-

phils0~2.0 % 0.1 0.2 0.2 0.0

▲ 과립구성 또는 호염기구성 백

혈병, 골수증식성질환, 용혈성

빈혈

▼ 진성급성알레르기반응, 갑상

선 기능 항진증, 스트레스반응

Hematology 결과에 대한 종합적 의의:

· WBC는 11월 12일 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이는 Lt lung의 pneumonia(급성감염)로 인한

결과로 보인다.

· 대상자의 RBC, Hb, Hct, Plt 수치는 11월 18일 RBC 320cc 수혈 후에도 지속적으로 감소된 모습을 볼 수 있

는데, 이는 상기 환자의 Pancytopenia(범혈구감소증)로 인한 결과이다.

·MPV는 11월 19일에 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이는 혈소판 파괴로 인한 결과로 보인다.

· Seg. Neutrophills은 11월 12일, 11월 14알에 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이는 중환자실 환

경으로 인한 신체적·정서적 스트레스로 증가한 것으로 보인다. 11월 16일, 19일에 재검사를 해본 결과 다

시 정상범위 내로 수치가 안정화되어있다. 또한 욕창으로 인한 염증성 장애와 폐의 급성감염으로 Seg.

Neutrophills이 증가한 것으로 보인다.

· Lymphocytes는 11월 12일, 11월 14일에 일시적으로 감소된 모습을 보이고 있는데, 이는 부신피질호르몬제

사용으로 인한 결과이다.

· Monocytes는 11월 12일에 일시적으로 감소된 모습을 보이고 있는데, 이는 약물요법인 스테로이드 사용으로

인한 결과이다.

136 _ 백의문화 | 37

② Urinalysis - 시행하지 않음

구분 항목 정상범주 단위 결과 임상적의의

RU

(Routine

Urinalysis)

Color straw - -

-오렌지: 담종, 수분부족

-적색: 혈액, 요로염증, 전립선 문제 등

-갈색: 간질환, 심한탈수

-불투명: 신장결석 방광염

turbidity clear - -혼탁의 정도를 말함. / 비정상: 요로감

염

S.G. 1.005~1.030 - -

▲요농축, 탈수

▼ 희석된 소변, ADH의 과잉분비, 체

액과잉

pH 4.5~8.0 - -▲알칼리증

▼산증

WBC neg ㎎/㎗ - ＋:요로감염

Nitrite neg ㎎/㎗ - ＋:요로감염

Protein neg ㎎/㎗ -＋: 신장장애, 스트레스, 갑작스러운 운

동

Glucose neg ㎎/㎗ - ＋:당뇨

Ketones neg ㎎/㎗ -＋: 조절되지 않은 당뇨, 기아, 아스피

린 과다복용

Urobilinogen ＋/－ ㎎/㎗ -＋: 간기능 장애, 울혈성 심부전, 악성

빈혈, 발열

Bilirubin neg ㎎/㎗ - ＋:Ketone 증가

Blood neg /㎕ - +:수혈반응

microscopy

RBC 1~4개 /HPF - ▲신장 손상, 외상, 하부 요로계 질환

WBC 1~4개 /HPF - ▲요로감염, 염증, 신장손상

Epithelial cell 3-5개 /HPF - ▲요로감염, 염증, 신장손상

24hr Urine

Total volume - CC -

▲ 수분과잉, 당뇨병, 요붕증, 만성진행

성신부전, 원발성 알도스테론증

▼ 수분부족, 탈수, 신허탈, 신질환, 심

부전

Sodium 40~220 mEq/day -

▲ 탈수, 갑상선 기능 항진증, 신성 신

부전

▼신전성 신부전

Potassium 25~125 mEq/day -

▲ 시금치, 바나나, 오렌지 등의 포타

슘 함유 식품 섭취

▼신부전(포타슘 배설 저하)

Chloride 100~250 mEq/day -▲탈수

▼에디슨 병

백의논단 _ 137

24hr Urine

Protein 25~80 mEq/day -

▲ 사구체 신염, 전신성 홍반성 낭창,

신증후군, 스트레스와 추운날씨에

일시적인 단백뇨

▼큰 임상적 의미 없음

Creatinine 1000~1500 mg/day -▲신기능이 좋음(노폐물배설 잘됨)

▼신기능이 나쁨(신부전)

Calcium 50~300 mg/day -▲당뇨병, 인산섭취제한, 알코올섭취

(알코올 중독자)▼저칼슘혈증

Phosphorous 400~1300 mg/day -

▲ 인산과량섭취, 알코올섭취(알코올

중독자)

▼ 칼슘섭취증가(칼슘함유가 높은 음

식-멸치, 유유 등)

Glucose 0.5~1.5 g/day -▲당뇨병, 임신, 흥분과 스트레스

▼고인슐린혈증

urea Nitrogen 9300~16300 mg/day -▲신부전

▼간경변

Uric Acid 250~750 mg/day -

▲중금속 중독

▼ 급·만성 사구체 신염, 요로폐색, 통

풍, 골수종, 백혈병

Amylase <408 U/day -▲췌장염

▼간염

Urinalysis 결과에 대한 종합적 의의:

Urinalysis 검사를 진행하지 않아 이상소견이 없다.

③ Blood Chemistry

구분 항목 정상범주 단위결과

임상적의의11/12 11/14 11/16 11/19

Blood

Chemi

-stry

T. Calcium

(serum)

8.7~

10.6mg/㎗ 8.5▼ 8.2▼ 7.7▼ 7.8▼

▲ 비타민D과민증, 다발성

골수종

▼ 부갑상선기능저하, 말기신

염, 신수종

I. Ca1.15~

1.35mmol/L - - - -

▲생명에 위험, 수액요법치료

▼근위약, 경련

I.Phos-

phorus

(serum)

2.7~

4.5mg/㎗ - - - -

▲ 만성신부전, 부갑상선기능

저하, 저칼슘혈증

▼ 부갑상선기능항진, 구루

병, 골연화증, 비타민 D결

핍증

138 _ 백의문화 | 37

Blood

Chemi

-stryGlucose

(FBS)

70~

115mg/㎗ 138▲ 144▲ 140▲ 105

▲ 당뇨, 쿠싱증후군, 갑상선

기능항진, 고농도·장기간

스테로이드제 투여

▼ 에디슨병, 뇌하수체기능저

하증, 저혈당

BUN

(serum)8~20 mg/㎗ 29.0▲ 33.0▲ 31.7▲ 28.0▲

▲ 울혈성심부전, 혈량감소,

신기능저하

▼ 부적절한 단백질섭취, 중

증간질환, 신증후군

Creatine

(serum)

0.80~

1.20mg/㎗ 0.30▼ 0.32▼ 0.21▼ 0.17▼

▲신기능저하, 간경변

▼근육량감소, 단백질부족

Choles-

terol1~240 mg/㎗ - - - -

▲ 신증후군, 간질환, 갑상선

기능 저하증

▼ 갑상선기능항진증, apo 단

백A-1 이상증, 간경변, 급

만성간염, 폐색성 황달저

하증

TG

(Triglyceride)1~250 mg/㎗ - - - -

▲고지혈증

▼큰 임상적 의미 없음

T. Protein

(serum)

6.5~

8.0g/㎗ 4.0▼ 4.3▼ 4.4▼ 4.4▼

▲탈수로 인한 혈액농축

▼ 영양부족, 만성간염, 간경

화, 만성염증

Albumin

(serum)

4.0~

5.0g/㎗ 2.5▼ 2.3▼ 2.7▼ 2.6▼

▲탈수로 인한 혈액농축

▼ 영양불량, 부종, 간질환,

만성염증

AST

(GOT)0~37 U/L 21 39▲ 25 18

▲ 간질환, 심근경색, 다발성

골수종

▼간장괴사

ALT

(GPT)0~41 U/L 17 28 28 21

▲급성간염, 간경변

▼간장괴사

ALP40~

130U/L 103 247▲ 177▲ 132▲

▲ 간암, 간농양, 간질환, 골질

환, 담석/담도암, 요로폐색

▼악성빈혈, 괴혈병

Total

Bilirubin

0.22~

1.20mg/㎗ 2.50▲ 2.30▲ 1.41▲ 1.20

▲ 급성간염, 원발성 간암, 전

이성간암, 담도암, 담석증

▼용혈성 빈혈

Diret

Bilirubin

0.20~

1.20mg/㎗ - - - -

▲ 체질성황달, 급만성 간염,

간경변, 급성 간내담즙울

체증, 담석, 담낭염, 담도암

▼큰 임상적 의미 없음

백의논단 _ 139

Blood

Chemi

-stry

eGFR

with

MDRD

>90㎖/min/

1.73㎡309.0 286.8 466.4 595.1

▲큰 임상적 의미 없음

▼ 만성신장질환의심, 쇼크,

심장질환

HDL

Cholesterol0~130 mg/㎗ - - - -

▲큰 임상적 의미 없음

▼고지혈증

Uric acid

(serum)2.6~6.0 mg/㎗ - - - -

▲요독증, 신증후군, 통풍

▼신성 저요산혈증, 간질환

Na 135~150 mEq/L 136.6 143.9 147.9 137.4

▲설사, 고장액, 수분결핍

▼ 수분과잉, 심부전, 신증후

군, 간경변, 고혈당

K 3.4~5.0 mEq/L 2.55▼ 3.98 3.80 3.37▼

▲ 신부전,당뇨성케톤산증,발

열,기아,탈수,에디슨병

▼ 설사, 구토, 이뇨제 장기

투여

Cl 98~110 mEq/L 107.7 112.7▲ 111.5▲ 107.8

▲ 탈수, 호흡성 알칼리증, 대

사성산증, 과환기

▼ 수분과잉, 대사성알칼리

증, 위장관손실, 급성감염

TCO2 22~29 mEq/L 25.3▲ 29.0▲ 32.0▲ 30.0▲

▲ 폐렴, 섬유증, 심부전증,

폐부종

▼큰 임상적 의미 없음

Iron 60~190 mg/㎗ - - - -▲악성빈혈

▼철결핍성빈혈

TIBC280~

400㎍/㎗ - - - -

▲철결핍성빈혈

▼Hemochromatosis

(철과다질환)

Mg 1.9~3.1 mg/㎗ - - - -

▲ 신부전, 화상초기, 마그네

슘 포함된 완화제 과다섭

취, 부신기능부전, 치료용

마그네슘 과다 투여

▼ 소화기계 질환(대량의 소

화액상실, 흡수불량증후

군 ),알코올중독, 당뇨병성

케톤성산독증, 이뇨제 대

량투여

CK26~

200IU/L 128.94 125.57 149.30 162.85

▲ 근골격계 질환, 근육주사,

갑상선저하증, 뇌혈관질

환, 심근경색

▼ 갑상선항진, 루프스, 류머

티스염, 고빌리루빈혈증

140 _ 백의문화 | 37

LD 28~160 U/L - - - -

▲ 용혈성빈혈, 악성빈혈, 심

근경색, 백혈병, 악성종양,

급성간염, 감염증

▼ LDH부분 결손증, 항 종양

제나 면역억제제 투여

Amylase 0~60 U/L - - - -

▲ 급·만성 췌장염, 췌장암,

이하선염, 각종 외과 수술

후, 폐암

▼ 고도의 당뇨병, 간경변증,

만성 소모성 질환, 췌장질

환 말기

Lipase - U/L - - - -

▲급·만성 췌장염

▼ 췌장적출, 만성췌장염(최

악기)

Hb A1C 4~6 % - - - -

▲ 당뇨병의 혈당조절불량

에 의한 고혈당, 신부전,

만성 알코올 중독증, 아

스피린 대량투여, 고빌

리루빈혈증, 유백혈증,

hemoglobin F

▼ 실혈, 용혈, 악성빈혈, 신

생물

hemo-

globinS/C/D

CRP

(정량)

0~0.50

mg/㎗15.3▲ - - 3.8▲

▲ 세균감염, 악성종양, 스트

레스, 염증, 심근경색

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의:

·11월 12~19일에 T. Calcium 수치의 감소는 C4-5 수술로 인하여 부갑상선기능 저하가 나타난 결과라고 의

심해 볼 수 있다.

·11월 12일, 11월 14일, 11월 16일에 Glucose(FBS)수치의 일시적인 증가는 고농도·장기간 스테로이드제 투

여로 인한 결과로 보인다.

·11월 12일, 11월 14일, 11월 16일, 11월 19일에 BUN 수치의 증가는 장기간 약물 복용으로 인해 신기능저하

로 인한 결과로 보인다.

·11월 12일, 11월 14일, 11월 16일, 11월 19일에 Creatine 수치의 감소는 현재 부동 상태로 인한 근소실의 결

과와 금식유지로 인한 단백질 부족으로 나타난 결과로 보인다.

·11월 12일, 11월 14일, 11월 16일, 11월 19일에 T. Protein, Albumin 수치의 감소는 금식상태 유지로 인한

영양부족 상태임을 예상할 수 있다.

·11월 14일에 AST(GOT)수치의 증가로 간 질환을 의심할 수도 있으나, 11월 12일, 16일, 19일의 수치와 비교

해본 결과 약물사용 등으로 인한 일시적인 증상으로 추측할 수 있다.

·ALP 수치(11월 14일, 16일, 19일)와 Total Bilirubin(11월 12일, 14일, 16일)수치의 증가는 급성 간염으로 증

가한 것으로 추측할 수 있다.

·11월 12일, 11월 19일에 K수치의 감소는 이뇨제(Lasix, Furosemide) 장기투여로 인한 결과라고 볼 수 있다.

·11월 14일, 11월 16일에 Cl수치의 일시적인 증가는 금식상태 유지로 인한 탈수와 호흡성 산증 보상을 위한

과환기의 결과라고 볼 수 있다.

·11월 12일, 11월 14일, 11월 16일, 11월 19일에 TCO2의 증가는 Lt lung의 pneumonia로 인한 결과라고 볼 수 있다.

·11월 12일, 11월 19일에 CRP수치가 증가하였는데, 이는 염증반응이 유발되어서 증가된 것으로 추측된다.

또한 중환자실 환경에 의한 스트레스가 생겨서 나타난 결과라고 생각된다.

백의논단 _ 141

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

구분 항목 정상범주 단위결과

임상적의의11/12 11/14 11/16 11/19

ABGA

pH7.35~

7.457.41 7.38 7.40 7.45

▲ 알칼리증, 위산 많이 배

출시, 알칼리 포함하는

물질의 흡수

▼ 산증, 몸에 산성을 띠는

물질의 흡수, 당뇨로 인

한 케톤산, 소화효소 과

도하게 배출되는 설사

PCO232.0~

45.0mmHg 38 46▲ 49▲ 41

▲과소환기, 호흡성 산증

▼과호흡, 호흡성 알칼리증

HCO3- 19~24 mEq/L 24.1▲ 27.2▲ 30.4▲ 28.5▲▲대사성 알칼리증

▼대사성 산증

PO275~

100mmHg 144▲ 142▲ 86 89

▲ 과호흡, 고농도의 산소

공급

▼ 선천성 심장질환, 간질성

폐질환O2

saturation

96~

97% 99▲ 99▲ 97 97

▲천식

▼빈혈, 저체온

ABGA 결과에 대한 종합적 의의:

11월 12일에는 pH는 정상범주에 있으며, HCO3-, PO2 의 상승은 과호흡의 결과로 대사성 알칼리증이 생기

려는 현상으로 보인다. O2 saturation의 상승은 산소공급이 잘 된 결과로 올라간 것임을 알 수 있다.

11월 14일에는 pH는 정상범주에 있으며, PCO2의 상승은 과소환기로 인하여 올라간 것이고 이를 보상하기

위해 HCO3-가 상승하여 대사성 알칼리증이 생기려는 현상으로 보인다. PO2의 상승은 과호흡의 결과로 올

라간 것임을 알 수 있다. O2 saturation의 상승은 산소공급이 잘 된 결과로 올라간 것임을 알 수 있다.

11월 16일에는 pH는 정상범주에 있으며, PCO2의 상승은 과소환기로 인하여 올라간 것이고 이를 보상하기

위해 HCO3-가 상승하여 대사성 알칼리증이 생기려는 현상으로 보인다.

11월 19일에는 pH는 정상범주에 있으며, HCO3-상승은 대사성 알칼리증의 결과로 보인다.

⑤ 특수검사

검사 명 검사목적 적용한 검사 전후 간호 검사결과

Bron-

choscopy

흉부 X-선에서

발견된 비정상

상태인 Lt. lung

atelectasis의 진

단을 위해 시행

하였다. 객담 검

사에서 비정상

소견이 있어 시

행하였다.

검사 전

-대상자에게 검사의 목적과 과정에 대해 이해시

켜 불안감을 감소시킨다.

-검사받기 전 날 자정 이후부터 음식과 수분섭

취 제한을 한다.

-이완증진과 불편감 완화하기 위해 진정제, 진

통제, 항불안제를 투여한다.

-입안의 이물질을 제거한다. (의치)

-검사하는 동안 불편감을 느끼더라도 코로 숨

을 쉴 수 있으며, 검사하기 전에 입을 벌린채 코

로 숨쉬는 것을 연습하도록 교육한다.

11월 12일 검사결과

Clinical finding:

Bronchoscopic suction

Bacteriology: Gram stain,

Bact culture

Carina: sharp

Rt lung:

No endobronchial lesion

Lt lung: lingula, LLL lat seg.

sup seg에서 황토색의 가래가

지속적으로 배출됨.

Washing, Suction하여 검체 나감.

142 _ 백의문화 | 37

검사 후

-V/S확인, 폐음과 심장리듬 사정하여 검사 전과

비교한다.

-체위: 약 2시간 동안 반좌위로 있게 하고 필요

시 옆으로 돌려눕힌다.

-산소를 투여하고 저산소혈증이 있는지 관찰한다.

-구토반사, 연하반사가 돌아올 때까지 2~8시간

금식한다.

Bronchoscopy diagnosis:

pneumonia Lt.

-검사 후 인후통이 있을 수 있음을 알려준다.

-기침이나 가래에 소량의 피가 관찰되거나 열이

발생할 수 있으며, 이런 증상은 검사 당일이나

다음날까지 지속될 수 있으나 저절로 사라짐을

안내한다.

-검사의 결과를 제공해주고, 검사결과를 이해하

고 이를 간호계획에 적절히 활용한다.감염검사

Gramstain

C&S

객담 검체가 적

절한 것인지 판

단하고 원인균

예측에 도움 을

받기 위해 시행

하였다.

세균감염 여부

진단, 항생제 선

택, 치료효과 평

가 위해 시행하

였다.

검사 전

-이른 아침에 구강간호 후 수집한다.

-폐로부터 나오는 객담을 수집해야 함을 설명한

다.

-침은 객담이 아니라고 설명한다.

-객담 수집이 될 때까지 항생제를 사용하지 않

는다. (항생제 복용중 일 경우)

-검사방법을 설명한다: 기침을 깊게 한 후 검체

용기에 뱉는다.

-수집이 안될 시 침대머리를 낮추고 따뜻한 고

정성 용액을 분무하여 기침을 자극한다.

-수집이 잘 안되면 수분섭취 제한이 없는 한 구

강 섭취를 증가시킨다.

-객담배출 안될 시 기관지경을 사용한다.

-객담 수집 즉시 간호사에게 알리도록 교육한

다.

검사 후

-객담 라벨 붙이고 즉시 검사실로 보낸다.

-입과 입 주위를 청결하게 유지한다.

-기관지경 사용 시 구개반사가 돌아올 때까지

금식을 한다.

-후두부종이 있는지 모니터한다.

11월 12일 검사결과

Few G(＋) Cocci in pair and

chains

Group 4(WBC:＞25, Epithelial

cell: 10＋)

11월 13일 Bron ASP Gram

stain 검사결과

F e w G ( - ) b a c i l l i .

pseudomonas aeruginosa

11월 14일 검사결과

Few G(＋) bacilli

Few G(＋) Cocci in pair and

chains

Some G(-) bacilli

백의논단 _ 143

Chest PA 신체조직을 통

과하는 X선을 이

용해 신체구조

의 사진을 필름

과 같은 형태로

보여줌으로 폐의

병변을 확인하기

위함이다.

검사전

-대상자 및 보호자가 검사의 목적, 준비, 판정에

관련되어 지식을 갖추고 있는지 파악한다.

-대상자 및 대상자의 가족에게 검사의 목적, 준

비, 판정에 관련한 정보를 교육·설명한다.

-검사 전 식이 제한이 있는지 파악한다.

-벨트, 귀금속 등 방사선 비투과 물체를 제거하

고 검사용 가운으로 갈아입힌다.

검사후

-검사의 결과를 제공해 주고, 검사결과를 이해

하고 이를 간호계획에 적절히 활용한다.

11월 12일 conculusion:

Incresed opacity in Lt. lung

and RLLZ

others, n.c

11월 13~15일 conculusion:

Par tia l improved state of

incresed opacity in Lt Lung

and RLLZ

others, n.c

특수검사 결과에 대한 종합적 의의:

·Bronchoscopy 검사결과 pneumonia Lt.로 진단되었다.

· Gramstain C&S 검사결과 11월 12일 그람양성 구균이 검출되었고, 11월 13일 Bron ASP Gramstain 검사결

과 그람음성 간균, pseudomonas aeruginosa가 검출되었다. 11월 14일 검사결과 그람양성 구균, 그람양성

간균, 그람음성 간균이 검출되었다.

· Chest PA 검사결과 11월 12일에는 Lt. lung and RLLZ의 불투명한 것이 증가 되었고, 11월 13~15일에는 Lt.

lung and RLLZ의 불투명한 것이 부분적으로 개선된 상태이다.

⑥기타 검사

구분 항목 정상범주 단위결과

임상적의의11/12 11/13 11/14

PT/APTT

aPTT 25.1~36.5 sec 45.2▲ 39.0▲ 33.3

혈액응고인자 중 내적인자

를 보는 검사

▲혈액응고시간지연

PT(sec) 9.4~12.5 sec 16.0▲ 14.3▲ 13.2▲혈액응고인자 중 외적인자

를 보는 검사

PT(%) 70~130 % 60.0▼ 70.0 78.0 －

PT(INR) 0.80~1.20 ratio 1.4▲ 1.2▲ 1.1

▲항응고치료에서 출혈가

능성 증가

▼응고기능항진

항체검사

PLT asso

Abnegative (-) neg-

양성:특발성 혈소판 감소성

자반병

Anti PLT

Ab

negative

(-)neg-

양성:본태성 혈소판 감소성

자반병, 약제 알러지성혈소

판감소증

144 _ 백의문화 | 37

기타 검사 결과에 대한 종합적 의의

혈액응고검사인 PT/APTT 검사결과 aPTT(11월 12일~13일), PT(sec)(11월 12일~ 14일) 증가는 혈액응고시

간 지연을 의미하고 PT(INR)의 증가는 항응고치료에서 출혈가능성이 증가됨을 의미하는데 이는 상기 환자의

Pancytopenia로 나타난 결과로 보인다. 또한 금식상태 유지로 인한 불충분한 섭취와 흡수로 비타민 k결핍이

되어 증가된 것으로 예상된다. 혈소판 항체검사 결과 임상적 의의가 없다.

전체 임상검사 및 진단적 검사 결과에 대한 종합적 의의:

① Hematology 검사 결과 : WBC는 11월 12일 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이는 Lt

lung의 pneumonia(급성감염)로 인한 결과로 보이며, RBC, Hb, Hct, Plt 수치는 11월 18일 RBC

320cc 수혈 후에도 지속적으로 감소된 모습을 볼 수 있는데, 이는 상기 환자의 Pancytopenia(범

혈구감소증)로 인한 결과이다. MPV는 11월 19일에 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이는

혈소판 파괴로 인한 결과로 보이며, Seg. Neutrophills은 11월 12일, 11월 14알에 일시적으로 증가

한 모습을 보이고 있는데, 이는 중환자실 환경으로 인한 신체적·정서적 스트레스로 증가한 것으

로 보인다. 11월 16일, 19일에 재검사를 해본 결과 다시 정상범위 내로 수치가 안정화되어있다. 또

한 욕창으로 인한 염증성 장애와 폐의 급성감염으로 Seg. Neutrophills이 증가한 것으로 보인다.

Lymphocytes는 11월 12일, 11월 14일에 일시적으로 감소된 모습을 보이고 있는데, 이는 부신피질

호르몬제 사용으로 인한 결과이다. Monocytes는 11월 12일에 일시적으로 감소된 모습을 보이고

있는데, 이는 약물요법인 스테로이드 사용으로 인한 결과이다.

② Blood Chemistry 검사 결과 : 11월 12~19일에 T. Calcium 수치의 감소는 C4-5 수술로 인하여

부갑상선기능 저하가 나타난 결과라고 의심해 볼 수 있으며, 11월 12일, 11월 14일, 11월 16일에

Glucose(FBS)수치의 일시적인 증가는 고농도·장기간 스테로이드제 투여로 인한 결과로 보인다.

11월 12일, 11월 14일, 11월 16일, 11월 19일에 BUN 수치의 증가는 장기간 약물 복용으로 인해 신

기능저하로 인한 결과로 보이고 Creatine 수치의 감소는 현재 부동 상태로 인한 근소실의 결과와

금식유지로 인한 단백질 부족으로 나타난 결과로 보이며, T. Protein, Albumin 수치의 감소는 금

식상태 유지로 인한 영양부족 상태임을 예상할 수 있다. 11월 14일에 AST(GOT)수치의 증가로 간

질환을 의심할 수도 있으나, 11월 12일, 16일, 19일의 수치와 비교해본 결과 약물사용 등으로 인한

일시적인 증상으로 추측할 수 있다. ALP 수치(11월 14일, 16일, 19일)와 Total Bilirubin(11월 12일,

14일, 16일)수치의 증가는 급성 간염으로 증가한 것으로 추측할 수 있다. 11월 12일, 11월 19일에 K

수치의 감소는 이뇨제(Lasix, Furosemide) 장기투여로 인한 결과라고 볼 수 있다. 11월 14일, 11월

16일에 Cl수치의 일시적인 증가는 금식상태 유지로 인한 탈수와 호흡성 산증 보상을 위한 과환기

의 결과라고 볼 수 있다. 11월 12일, 11월 14일, 11월 16일, 11월 19일에 TCO2의 증가는 Lt lung의

pneumonia로 인한 결과라고 볼 수 있다. 11월 12일, 11월 19일에 CRP수치가 증가하였는데, 이는

염증반응이 유발되어서 증가된 것으로 추측된다. 또한 중환자실 환경에 의한 스트레스가 생겨서

백의논단 _ 145

나타난 결과라고 생각된다.

③ ABGA검사 결과에서 11월 12일에는 pH는 정상범주에 있으며, HCO3-, PO2 의 상승은 과호흡의

결과로 대사성 알칼리증이 생기려는 현상으로 보인다. O2 saturation의 상승은 산소공급이 잘 된

결과로 올라간 것임을 알 수 있다. 11월 14일에는 pH는 정상범주에 있으며, PCO2의 상승은 과소

환기로 인하여 올라간 것이고 이를 보상하기 위해 HCO3-가 상승하여 대사성 알칼리증이 생기려

는 현상으로 보인다. PO2의 상승은 과호흡의 결과로 올라간 것임을 알 수 있다. O2 saturation의

상승은 산소공급이 잘 된 결과로 올라간 것임을 알 수 있다. 11월 16일에는 pH는 정상범주에 있

으며, PCO2의 상승은 과소환기로 인하여 올라간 것이고 이를 보상하기 위해 HCO3-가 상승하여

대사성 알칼리증이 생기려는 현상으로 보인다. 11월 19일에는 pH는 정상범주에 있으며, HCO3-상

승은 대사성 알칼리증의 결과로 보인다.

④ 특수검사 결과에서 Bronchoscopy 검사결과 pneumonia Lt.로 진단되었으며, Gramstain C&S 검

사결과 11월 12일 그람양성 구균이 검출되었고, 11월 13일 Bron ASP Gramstain 검사결과 그람음

성 간균, pseudomonas aeruginosa가 검출되었다. 11월 14일 검사결과 그람양성 구균, 그람양성

간균, 그람음성 간균이 검출되었다. Chest PA 검사결과 11월 12일에는 Lt. lung and RLLZ의 불투

명한 것이 증가 되었고, 11월 13~15일에는 Lt. lung and RLLZ의 불투명한 것이 부분적으로 개선된

상태이다.

⑤ 기타검사 결과에서 혈액응고검사인 PT/APTT 검사결과 aPTT(11월 12일~13일), PT(sec)(11월 12일

~ 14일) 증가는 혈액응고시간 지연을 의미하고 PT(INR)의 증가는 항응고 치료에서 출혈가능성이

증가됨을 의미하는데 이는 상기 환자의 Pancytopenia로 나타난 결과로 보인다. 또한 금식상태 유

지로 인한 불충분한 섭취와 흡수로 비타민 k결핍이 되어 증가된 것으로 예상된다. 혈소판 항체검

사 결과 임상적 의의가 없다.

(6) 투약

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용 대상자의 투약 목적

Muteran inj

600mg/6ml

(acetylcysteine)

IV 3AMP 11/12~11/17 유리 sulfhydryl기가 점단백

질의 disulfide결합을 개열

함으로써 점액의 점도를 낮

춘다. ·acetaminophen중

독의 해독작용에 관한 작용

기전은 밝혀져 있지 않으나,

독성 대사체와 결합하는 물

질을 제공하는 것으로 여겨

지고 있다. ·객담 용해 작용

이 있어 객담의 배출을 쉽게

해주는 약이다.

구역, 구토, 식욕

부진, 설사, 해독

제로 과량투여 시

과민반응이나 고

혈압 유발

대상자의 경우 효율

적인 폐 운동의 감

소로 객담이 축적

되었기 때문에 객담

을 용해하여 배출

을 쉽게 하기 위하

여 사용하였다.

146 _ 백의문화 | 37

Mucosol

tab 8mg

(Bromhexine)

PO 3TAB 11/18~11/19 ·호흡기질환에서의 가래 배

출 곤란증상 완화제

설사, 구역, 구토,

식욕감소, 위불쾌

감, 복부통증, 두

통

대상자의 경우 효율

적인 폐 운동의 감

소로 객담이 축적

되었기 때문에 객담

을 용해하여 배출

을 쉽게 하기 위하

여 사용하였다.Solondo

tab.5mg

(Prednisolone

5mg)

PO 5mg 11/12~11/19 ·다형핵 백혈구의 유주를

억제하고, 증가된 모세혈관

투과성을 감소시켜 염증 반

응을 감소시킨다. 임파계의

활성 및 용적을 감소시켜 면

역반응을 억제시킨다. ·부

신피질호르몬제

식욕증가, 소화불

량, 속쓰림, 두통,

어지러움, 불면,

초조, 피부가 얇

아짐, 얼굴 달아오

름, 다모증, 쉽게

멍듬, 월경이상,

부종, 장기복용시

골다공증, 백내장,

당뇨

대상자의 경우에는

욕창 등의 피부질

환, 호흡기계 질환

(폐렴)이 있어 투여

하였다.

Tabaxin

4.5g

(piperacillin4g,

tazobactam

0.5g)

IV 3VIA 11/12~11/19 ·페니실린계 항생제 ·주로

그람양성, 음성균에 작용하

는 항생제이다.

설사, 구역, 구토,

발진

대상자의 경우 폐렴

으로 인해 투여하였

다.

Amiltam inj.

250mg

(Amikacin

250mg)

IV 4AMP 11/14~11/19 ·주로 그람음성균에 작용하

는 항생제이다. ·세균 감염

증을 치료하는 항생제로 폐

렴, 패혈증, 복막염 등 감염

질환 치료를 한다.

청력이상, 어지러

움, 신장기능 저

하, 주사부위 통

증

대상자의 경우 폐렴

으로 인해 투여하였

다.

Vancozin

250mg

(vancomycin)

PO 2CAP 11/12~11/15 ·소장결장염, 위막성 대장

염 등의 감염 치료제이다. ·

주로 그람양성균에 작용하

는 항생제이다

복통, 구역, 설사,

헛배부름, 부종,

피로, 열감, 두통,

요로감염, 요통

대상자의 경우 객담

배양 검사결과 세균

감염이 있어 투여하

였다.Forms TNA

1477ml

(중심)

IV 1PA 11/12~11/19 ·경구 또는 위장관 영양공

급이 불가능, 불충분하거나

제한되어 경정맥 영양공급

을 실시해야 하는 환자들에

게 칼로리, 아미노산, 필수지

방산 및 오메가-3 지방산의

보급을 한다.

발열, 어지러움,

복통, 구역, 구토,

가슴불편, 가려움

증 등

대상자 는 약 물을

제외한 금식 유지

상태로 경구섭취가

불가하여 경정맥 영

양공급을 위해 투

여하였다.

백의논단 _ 147

Tamipool

inj

(multi-vitamins)

IV 1VIA 11/12~11/19 ·종합 비타민 공급제 과량 투여 시 비

타민 A 및 D에 대

한 과민반응

대상자 는 약 물을

제외한 금식 유지

상태로 경구섭취가

불가하여 비타민 공

급을 위해 Forms

TNA와 MIX하여 투

여하였다.NACL inj

0.9%

100mL

IV

100ml/3PA

11/12~11/18 ·혈액대용제: 기본적인 세

포의 양이온, 전해질 균형,

수분 분포, 삼투압 유지기능

이 있다. 혈장의 등장성 유지

에 필요한 염분이다. ·주사

제의 용해 희석제이다.

대량 급속 투여하

면 뇌부종, 폐부

종, 말초의 부종,

주입정맥에서 혈

전증이 나타날 수

있다.

대상자의 경우 금식

상태이므로 수분·

전해질을 보급하며

주사제의 용해 희석

제로 사용하였다.

5% Dextrose

water

50ml/BT

IV 50ml 11/12~11/15 ·적절한 경구섭취를 못하

는 환자에서의 열량 및 수분

공급에 사용된다. ·정맥으

로 투여된 포도당은 이산화

탄소, 물로 산화되며 열량을

공급함. ·포도당이 완전히

산화되면 포도당을 녹이고

있던 물이 대사수로 남게 되

며, 산화로도 대사수가 발생

하게 되어 수분을 보급한다.

대량급속투여에

의해 전해질 상실

을 일으킬 수 있

으므로 신중히 투

여한다. 저칼륨혈

증, 고장성 혼수,

산증, 탈수증, 고

삼투압증, 포도당

검출이 동반되는

다뇨증

대상자의 경우 적절

한 경구섭취를 하지

못하기 때문에 열량

및 수분공급 목적

으로 사용하였다.

Gaster inj.

20mg

(famotidine

20mg)

IV 2VIA 11/12~11/19 ·위·십이지장궤양, 문합부

궤양, 상부소화관출혈, 역류

성 식도염, 졸링거-엘리슨증

후군, 급성위염·만성위염의

급성악화기의 위점막 병변

의 개선을 한다. ·위산분비

억제작용, 위점막 보호 작용,

항궤양 작용, 출혈예방효과

가 있다.

쇼크, 과민증, 범

혈구감소, 무과립

구증, 재생 불량

성 빈혈, 용혈성빈

혈, 혈소판감소,

스티븐스-존슨증

후군, 리엘증후군,

간기능 장애, 황

달, 횡문근 융해

증, 심실 빈박, 심

실세동, QT연장,

의식장애, 경련,

간질성 신염, 급

성 신부전, 간질

성 폐렴

대상자의 경우 위점

막 보호를 위해 사

용하였다. (원인: 금

식상태)

148 _ 백의문화 | 37

Pantoloc inj

40mg

(pantoprazole)

IV 1VIA 11/15 ·위산분비 억제제: 위산분

비 과다로 인한 각종 소화기

질환의 예방 및 치료제

복통, 설사, 변비,

복부팽만, 소화불

량, 비염, 주사부

위 이상, 두통, 불

면

대상자의 경우 위점

막 보호를 위해 사

용하였다. (원인: 금

식상태)

20%

Albumin inj.

100ml

IV 1BT 11/12~11/19 ·저알부민혈증, 출혈성 쇽

예방 및 치료제

발열, 얼굴 달아오

름, 두드러기, 호

흡곤란, 흉부 불

쾌감, 혈압저하,

오한, 요통

대상자의 경우 금식

으로 인해 알부민

수치가 낮아 투여하

였다.

K-40 40mEq

inj 20ml

(Potassium

chloride)

IV 1AMP 11/12 ·칼륨 보급제, 디기탈리스

중독 치료제

구역, 구토, 복부

불쾌감, 설사

대상자의 경우 칼륨

보충을 위해 투여하

였다.(원인: 금식상

태)Phosten

2722mg

(Potassium

phosphate

monobasic)

IV 1AMP 11/12 ·칼륨 결핍을 수반하는 저

인산혈증 치료제

구역, 구토, 복통 대상자의 경우 칼륨

결핍과 저인산혈증

치료를 위해 투여

하였다. (원인: 금식

상태)K-Contin

Continus

Tab. 600mg

(potassium

chloride)

PO 3TAB 11/12~11/19 ·칼륨 보급제, 디기탈리스

중독 치료제

삼킬 때 따끔거

림, 구토, 복통, 복

부팽만, 소 화 관

출혈, 설사

대상자의 경우 칼륨

보충을 위해 투여하

였다. (원인: 금식상

태)

Norpin inj

4mg

(Norepine-

phrine)

IV 1AMP 11/12~11/15 ·급성 저혈압 또는 쇼크, 심

정지의 보조치료제

가슴 두근거림, 두

통, 어지러움, 떨

림, 불안, 구역, 구

토, 흉통

대상자의 경우에는

혈압을 상승시키기

위한 목적으로 투

여하였다.Olsartan

20mg

(olmesartan

medoxomil)

PO 1TAB 11/12~11/19 ·olmesartan medoxomil

은 경구용 angiotensinⅡ AT

수용체의 길항제 전구체이

다. 경구복용 후 빠르고 완

벽하게 olmesartan으로 전

환되어 약리작용을 나타낸

다.

무력증, 혈관부종,

아나필락시스 반

응, 구토, 횡문증

용해증, 고칼륨혈

증, 급성 신부전

등

대상자의 경우 혈

압강하작용을 위해

투여하였다. 혈관을

수축시키는 물질의

작용을 억제하여,

혈관을 확장하게 함

으로써 효과를 나

타냅니다.(고혈압치

료제)

백의논단 _ 149

Norvasc

5mg

(Amlodipine

besylate)

PO 1TAB 11/12~11/19 ·칼슘채널길항제, 혈압

강하제-칼슘이온이 slow

channel에 들어가는 것을

저해하거나, 탈분극 시에 심

근과 혈관 평활근에 존재하

는 전위민감성부위로 칼슘

이온이 들어가는 것을 저해

하고, 관상혈관 평활근의 이

완 및 관상혈관의 확장을 유

발함. 혈관경련성 협심증을

가진 환자에서 심근으로의

산소운반을 증가시킴.

열감을 동반한 홍

조, 피로, 부종, 심

계항진, 어지러움,

두통, 편두통, 무

력증, 복통, 구토,

졸음, 발목부종

대상자의 경우 고혈

압을 치료하기 위해

사용하였다.

Lasix 20mg

(furosemide)

IV 0.5AMP 11/12 ·이뇨제 furosemide: 상행

henle고리와 원위 세뇨관에

서 나트륨과 염소의 재흡수

를 억제하고, 염소가 결합하

는 공수송계를 방해해서 물

과 나트륨, 염소, 마그네슘,

칼슘의 배설을 증가시킴.

나트륨, 염소의 배

설증가와 그에 따

른 수분의 배설

증가, 부정맥, 뇨

배출이 부분적으

로 폐색된 환자의

경우 급성뇨 저류,

구토, 설사, 간내

담즙 정체, 시각

이상

대상자의 경우 이뇨

제, 고혈압 치료제

로 사용하였다.

Hexamedin

soln, 100ml

(Chlorhexidine

gluconate)

G a r g l i n g

rub 1/d BT

100ml

11/12 ·구강 살균소독제 치아나 구강표면

착색, 치석 증가,

미각변화, 구강점

막 자극, 발진, 두

드러기

대상자의 구강위생

을 위해 사용하였

다.

Klenzo sol.

1L

(염화나트륨 9g/

L)

APPLY oral

care용 1BT

11/16, 11/19

일

·관류, 피부, 창상(상처)면,

점막의 세정, 습포(적셔서 대

는 것), 함수(양치질), 분무흡

입제로서 점막세정, 객담배

출 촉진, 의료용구의 세정

중증 심부전, 신

부전 환자에 사용

시 전신적 흡수는

심장, 신장 기능의

변화를 일으킬 수

있으므로 주의깊

게 사용한다.

대상자의 경우 구강

간호를 위해 사용하

였다.

간호사정요약

상기환자 2018년 3월 31일 운동기구에서 넘어지면서 목 꺽이는 수상 후 경추 4-5번 탈골로 성모병원

에서 수술 후 적극적 재활치료를 위해 본원에 6월 11일에 입원하신 분으로 일반병동에서 saturation 저

하 발생으로 11월 11일 MICU로 재입실되셨다.

신체검진 상으로는 대상자의 피부는 sacrum의 욕창 부위의 가장자리는 빨갛고 중심 부분은 까맣게

150 _ 백의문화 | 37

변색이 되어 있고 그 부위를 제외하곤 상처 없이 전반적으로 살색을 가지고 있다. 피부는 건조하여 팔,

다리, 발, 입가에 각질이 보였다. 머리와 얼굴에는 특별한 징후가 없었다. 눈의 움직임과 크기, 귀의 크

기와 대칭성도 적절하였으며 코에도 이상소견이 없었다. 구강에는 병변이 없었지만 치아가 누렇게 보였

고 혀는 끈적한 객담으로 덮여 있었다. 목과 흉부도 대칭적이었으며 호흡음에서 11월 16일 청진 시 그

르렁 거리는 소리가 들렸다. 복부는 강직, 덩어리나 이상 장음 또한 없었다. 변은 황토색을 띤 대변으로

1일에 2~3회 보신다. 사지의 부종은 없고 사지마비로 관절에 강직이 있어 관절의 운동기능은 원활하지

못한 상태이다. 의식상태는 명료하였으며, 정서도 안정적이었으나 기관절개관 유지 상태로 발성을 내지

못하고 입모양으로 의사소통이 가능하다. 즉 말을 알아듣고 표현하는데 문제가 있어 의사소통이 원활

하지 못하므로 비정상이다.

Hematology 검사 결과 WBC는 11월 12일 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이는 Lt lung의

pneumonia(급성감염)로 인한 결과로 보이며, RBC, Hb, Hct, Plt 수치는 11월 18일 RBC 320cc 수혈 후

에도 지속적으로 감소된 모습을 볼 수 있는데, 이는 상기 환자의 Pancytopenia(범혈구감소증)로 인한

결과이다. MPV는 11월 19일에 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이는 혈소판 파괴로 인한 결

과로 보이며, Seg. Neutrophills은 11월 12일, 11월 14알에 일시적으로 증가한 모습을 보이고 있는데, 이

는 중환자실 환경으로 인한 신체적·정서적 스트레스로 증가한 것으로 보인다. 11월 16일, 19일에 재검

사를 해본 결과 다시 정상범위 내로 수치가 안정화되어있다. 또한 욕창으로 인한 염증성 장애와 폐의

급성감염으로 Seg. Neutrophills이 증가한 것으로 보인다. Lymphocytes는 11월 12일, 11월 14일에 일

시적으로 감소된 모습을 보이고 있는데, 이는 부신피질호르몬제 사용으로 인한 결과이다. Monocytes

는 11월 12일에 일시적으로 감소된 모습을 보이고 있는데, 이는 약물요법인 스테로이드 사용으로 인

한 결과이다. Blood Chemistry 검사 결과 11월 12~19일에 T. Calcium 수치의 감소는 C4-5 수술로 인

하여 부갑상선기능 저하가 나타난 결과라고 의심해 볼 수 있으며, 11월 12일, 11월 14일, 11월 16일에

Glucose(FBS)수치의 일시적인 증가는 고농도·장기간 스테로이드제 투여로 인한 결과로 보인다. 11월

12일, 11월 14일, 11월 16일, 11월 19일에 BUN 수치의 증가는 장기간 약물 복용으로 인해 신기능저하로

인한 결과로 보이고 Creatine 수치의 감소는 현재 부동 상태로 인한 근소실의 결과와 금식유지로 인한

단백질 부족으로 나타난 결과로 보이며, T. Protein, Albumin 수치의 감소는 금식상태 유지로 인한 영

양부족 상태임을 예상할 수 있다. 11월 14일에 AST(GOT)수치의 증가로 간 질환을 의심할 수도 있으나,

11월 12일, 16일, 19일의 수치와 비교해본 결과 약물사용 등으로 인한 일시적인 증상으로 추측할 수 있

다. ALP 수치(11월 14일, 16일, 19일)와 Total Bilirubin(11월 12일, 14일, 16일)수치의 증가는 급성 간염으

로 증가한 것으로 추측할 수 있다. 11월 12일, 11월 19일에 K수치의 감소는 이뇨제(Lasix, Furosemide)

장기투여로 인한 결과라고 볼 수 있다. 11월 14일, 11월 16일에 Cl수치의 일시적인 증가는 금식상태 유

지로 인한 탈수와 호흡성 산증 보상을 위한 과환기의 결과라고 볼 수 있다. 11월 12일, 11월 14일, 11월

16일, 11월 19일에 TCO2의 증가는 Lt lung의 pneumonia로 인한 결과라고 볼 수 있다. 11월 12일, 11월

19일에 CRP수치가 증가하였는데, 이는 염증반응이 유발되어서 증가된 것으로 추측된다. 또한 중환자

백의논단 _ 151

실 환경에 의한 스트레스가 생겨서 나타난 결과라고 생각된다. ABGA검사 결과에서 11월 12일에는 pH

는 정상범주에 있으며, HCO3-, PO2 의 상승은 과호흡의 결과로 대사성 알칼리증이 생기려는 현상으

로 보인다. O2 saturation의 상승은 산소공급이 잘 된 결과로 올라간 것임을 알 수 있다. 11월 14일에

는 pH는 정상범주에 있으며, PCO2의 상승은 과소 환기로 인하여 올라간 것이고 이를 보상하기 위해

HCO3-가 상승하여 대사성 알칼리증이 생기려는 현상으로 보인다. PO2의 상승은 과호흡의 결과로 올

라간 것임을 알 수 있다. O2 saturation의 상승은 산소공급이 잘 된 결과로 올라간 것임을 알 수 있다.

11월 16일에는 pH는 정상범주에 있으며, PCO2의 상승은 과소환기로 인하여 올라간 것이고 이를 보

상하기 위해 HCO3-가 상승하여 대사성 알칼리증이 생기려는 현상으로 보인다. 11월 19일에는 pH는

정상범주에 있으며, HCO3-상승은 대사성 알칼리증의 결과로 보인다.

특수검사 결과에서 Bronchoscopy 검사결과 pneumonia Lt.로 진단되었으며, Gramstain C&S 검사

결과 11월 12일 그람양성 구균이 검출되었고, 11월 13일 Bron ASP Gramstain 검사결과 그람음성 간균,

pseudomonas aeruginosa가 검출되었다. 11월 14일 검사결과 그람양성 구균, 그람양성 간균, 그람음

성 간균이 검출되었다. Chest PA 검사결과 11월 12일에는 Lt. lung and RLLZ의 불투명한 것이 증가 되

었고, 11월 13~15일에는 Lt. lung and RLLZ의 불투명한 것이 부분적으로 개선된 상태이다.

기타검사 결과에서 혈액응고검사인 PT/APTT 검사결과 aPTT(11월 12일~13일), PT(sec)(11월 12일~

14일) 증가는 혈액응고시간 지연을 의미하고 PT(INR)의 증가는 항응고치료에서 출혈가능성이 증가됨

을 의미하는데 이는 상기 환자의 Pancytopenia로 나타난 결과로 보인다. 또한 금식상태 유지로 인한

불충분한 섭취와 흡수로 비타민 k결핍이 되어 증가된 것으로 예상된다. 혈소판 항체검사 결과 임상적

의의가 없다.

간호문제 목록

※ 대상자에게 수집된 주관적·객관적 자료 중 비정상적인 자료를 나열한 한 후 관련 요인들을 묶어

대상자의 간호문제(간호진단)를 도출한다.

1. 과다한 객담 축적과 관련된 비효과적 기도청결

S: “....”

O: ①11월 12일 호흡수는 20회/분으로 측정되었다.

②11월 12일 Bronchoscopy 검사결과 pneumonia Lt.로 진단되었다.

③ Tracheal secretion 양은 moderate~large, 색은 yellow, 농도는 thick한 양상을 띠는 것을 관

찰하였다.

④suction을 자주 해도 객담이 다량으로 다시 축적되는 것이 관찰되었다.

⑤Oral cavity에 다량의 객담이 모여 있는 것이 관찰되었다.

⑥호흡 양상은 다량의 객담으로 인하여 호흡 시 쌕쌕거리는 모습이 관찰되었다.

152 _ 백의문화 | 37

⑦ 진해거담제인 Muteran(acetylcysteine)은 IV 주입 중이며, Mucosol(Bromhexine)은 경구투여

중이다.

2. 폐의 효율적인 운동 감소로 인한 객담 축적과 관련된 가스교환장애

S: “....”

O: ① Home ventilator mode:PC(AC), pressure(cmH₂O):12, FR:20회/분, PEEP level(cmH₂O):4,

FiO₂; 45%, TV:320~340 적용상태 중이다.

②기관절개관 (ID:7.0, ballon: 25cc) 유지 상태이다.

③ABGA결과 7.36-54-85-30.5-98%로 측정되었다.(pH-PCO₂-PO₂-HCO₃－-O₂ saturation)

④의식수준: alert, eye(GCS):3, Verbal:T, motor:3 측정되었다.

⑤ Tracheal secretion 양은 moderate~large, 색은 yellow, 농도는 thick한 양상을 띠는 것을 관

찰하였다.

⑥suction을 자주 해도 객담이 다량으로 다시 축적되는 것이 관찰되었다.

⑦Oral cavity에 다량의 객담이 모여 있는 것이 관찰되었다.

3. 장기간 부동 상태유지와 관련된 피부손상

S: “....”

O: ① 장기간 부동으로 인해 Sacrum 부위에 sore 발생된 것이 관찰되었다. 크기는 5×5×0.5 (길이×

넓이×깊이)cm로 DTI(Deep tissue injury) 상태로 2단계 sore 임이 확인되었다.

② sore dressing 시에 혈성의 분비물이 묻어나옴이 관찰되었다.

③ sore의 가운데 부분은 까맣게 변색되었고 가장자리는 붉게 변한 것이 관찰되었다.

4. 금식 상태유지와 관련된 영양부족

S: “....”

O: ①MICU에 있는 동안에 약물을 제외한 금식 상태유지 중이다.

② 11월 12일~11월 19일까지 금식 상태유지로 인해 Creatine, T. Protein, Albumin 수치가 감소된

것이 관찰되었다.

11/12 11/14 11/16 11/19

Creatine 0.30▼ 0.32▼ 0.21▼ 0.17▼

T. Protein 4.0▼ 4.3▼ 4.4▼ 4.4▼

Albumin 2.5▼ 2.3▼ 2.7▼ 2.6▼

③흉부 관찰시 늑골의 형태가 선명하게 보일 정도로 살이 없는 것이 관찰되었다.

④금식 상태유지로 기력이 저하된 것으로 관찰되었다.

백의논단 _ 153

5. 침습적 처치와 관련된 감염위험성

S: “....”

O: ①Rt. jugular에 Hickman catheter 유지상태이다.

②현재 A-line, T-tube, L-tube, Tracheostomy tube, PCD, Foley catheter 삽입된 상태이다.

③IV Rout에 약물 주입 중이다.

6. 기관절개관 삽입과 관련된 언어적 의사소통장애

S: “....”

O: ① 기관절개관 삽입으로 언어적 의사소통이 원활하지 않자 대상자는 찡그리며 답답해하는 모습

이 관찰되었다.

② 기관절개관으로 발성을 내지 못하는 상태로 입 모양을 보고 여러 차례 대화를 시도해야하며,

대상자가 말하는 말의 의미를 정확하게 이해하기가 어렵다.

7. 마비 상태와 관련된 침상기동성장애

S: “....”

O: ① 대상자는 사지마비 상태로 침상에서 주도적으로 움직이지 못하며, 모든 활동에 의존적인 상태

임이 관찰되었다.

②침상에서 PROM exercise를 1일에 3회 시행하는 것이 관찰되었다.

8. 마비 상태와 관련된 용변 자기 돌봄 결핍

S: “....”

O: ① 대상자는 사지마비 상태로 침상에서 주도적으로 움직이지 못하며, 의존적인 모습을 보이는 것

이 관찰되었다.

② 사지마비로 자율적으로 화장실에 가서 용변을 해결하지 못해 타인이 용변을 치워주고 기저귀

를 채워줘야 하는 상태이다.

9. 반복적인 기관지 분비물 흡인과 관련된 구강건조위험성

S: “....”

O: ①대상자는 다량의 기관지 분비물로 수시로 객담을 제거해야 하는 상태이다.

② 입 주변이 건조하여 갈라지고 하얗게 각질이 올라온 모습이 관찰되었으며, 구강은 건조한 모습

으로 관찰되었다.

10. 고령 및 금식으로 인한 기력저하와 관련된 낙상위험성

S: “....”

O: ①대상자는 현재 77세로 고령에 해당되는 나이이다.

②대상자는 NPO 유지 상태로 기력이 저하된 모습이 관찰되었다.

③팔과 다리에 힘이 없어 보이며, 근육량이 부족한 모습으로 관찰되었다.

154 _ 백의문화 | 37

2) 우선순위에 따른 간호진단 목록

※ 간호진단명은 NANDA 간호진단으로 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 최소 5개 이상 우선순

위 순으로 작성하고, #1 진단에 따른 전체 간호과정을 적용한다.

우선순위 간호진단명

# 1 과다한 객담축적과 관련된 비효과적 기도청결

# 2 폐의 효율적인 운동 감소로 인한 객담축적과 관련된 가스교환장애

# 3 장기간 부동 상태유지와 관련된 피부손상

# 4 금식 상태유지와 관련된 영양부족

# 5 침습적 처치와 관련된 감염위험성

# 6 기관절개관 삽입과 관련된 언어적 의사소통장애

# 7 마비 상태와 관련된 침상기동성장애

# 8 마비 상태와 관련된 용변자기돌봄결핍

# 9 반복적인 기관지 분비물 흡인과 관련된 구강건조위험성

# 10 고령으로 인한 기력저하와 관련된 낙상위험성

# 1 간호진단

진단번호 발생날짜 간호진단

# 1 11/12

진단: 과다한 객담 축적과 관련된 비효과적 기도 청결

[간호진단에 대한 과학적 근거]

·정의: 비효과적 기도 청결이란 기도 내 분비물 정체 또는 이물질로 인한 폐쇄로

인해 기도유지가 어려운 상태를 말한다. 기도 내 분비물을 제거해주면 기도

개방이 증가되어 충분한 환기 유지가 가능하다. 객담 배출은 대상자의 기도

분비물의 배출을 좋게 하기 위함이다.

·특성: 비정상적 호흡음, 호흡양상의 변화, 호흡수의 변화, 언어적 표현 어려움, 호

흡음 감소, 호흡곤란, 과다한 객담, 비효과적 기침, 기좌호흡, 안절부절 못함

· 대상자의 경우에는 좌측 폐의 폐렴으로 인하여 흡인(suction)시 다량의 노란색의

끈적끈적한 객담이 나오며 기도 내 분비물 정체로 인하여 기도유지가 어렵고 11

월 16일 청진시 호흡음이 그렁그렁하고 쌕쌕거리는 소리로 청진되어 호흡음에

문제가 있는 상황이다.

[참고문헌]

조경숙 외(제 6판), 성인간호학 상, 현문사

백의논단 _ 155

김영혜 외 13인 ,아동간호학 각론, 현문사

차영남 외(제 3판), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사

[합리적 근거]

○ 주관적 자료

“......”

○ 객관적 자료

·11월 12일 호흡수는 20회/분으로 측정되었다.

·11월 12일 Bronchoscopy 검사결과 pneumonia Lt.로 진단되었다.

·Tracheal secretion 양은 moderate~large, 색은 yellow, 농도는 thick한 양상

을 띠는 것을 관찰하였다.

·호흡 양상은 다량의 객담으로 인하여 호흡 시 쌕쌕거리는 모습이 관찰되었다.

·suction을 자주 해도 객담이 다량으로 다시 축적되는 것이 관찰되었다.

·Oral cavity에 다량의 객담이 모여 있는 것이 관찰되었다.

·진해거담제인 Muteran(acetylcysteine)은 IV 주입 중이며,

Mucosol(Bromhexine)은 경구 투여 중이다.

간호계획

진단번호 계획날짜

장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 기도의 개방성을 유지하여 편안한 호흡

을 한다.

단기목표: 대상자는 2일 이내로 객담이 묽어지고 양이 감소한다.

간호계획 이론적 근거

# 1 11/12

[진단적 지시]

1. 1시간 간격으로 대상자의 호흡수, 호흡

음을 사정한다.

2. suction을 시행할 때마다 객담 양상

(양, 색, 혈액 유뮤, 냄새, 점도 등)을 사

정하고 기록한다.

3. SpO₂를 측정한다.

[진단적 지시]

1. 활력징후를 측정함으로써 신체상태, 신

체변화, 위험성을 미리 사정할 수 있다.

2. 호흡기 분비물이 증가된다면 기도개방

유지 불능이 될 수 있다. 수동으로 분비

물을 제거함으로써 기도를 청결하게 한

다. 분비물 양상을 파악하는 것은 대상

자가 가지고 있는 호흡기계 문제와 경

과, 관련 증상과 징후 등에 대한 정보를

얻을 수 있다.

3. SpO₂는 비침습적인 방법으로 대상자

의 호흡 상태를 알 수 있다.

156 _ 백의문화 | 37

[치료적 지시]

1. 처방에 따라 ventilator를 시행한다.

2. 처방된 약물인 Muteran 18mL(1일)를

IV로 투여한다.

3. 침상머리를 30도로 올려준다.

4. 분비물 suction을 제공한다.

5. 타진, 진동법을 수행하여 분비물 제거

를 도와준다.

[치료적 지시]

1. 기계호흡을 통해 환자의 호흡을 돕기

위함이다.

2. 점액의 점도를 묽게 하여 객담 배출을

용이 하게 하도록 위함이다.

3. 기도의 개방성을 용이하게 하기 위해

서이다.

4. 호흡기 분비물이 증가된다면 기도개방

유지불능이 될 수 있다. 수동으로 분비

물을 제거함으로써 기도를 청결하게 한

다.

5. 타진, 진동법은 기도 내 분비물의 배출

을 용이하게 해준다.

[교육적 지시]

1. 보호자에게 보고해야 할 증상(그르렁

거리는 소리가 심해짐, 호흡수 이상, 호

흡음의 변화 등)을 교육한다.

2. 보호자와 가족에게 오염 없는 환경 조

성에 대해 교육한다.

[교육적 지시]

1. 보호자에게 보고해야 할 증상을 교육

함으로써 적절한 시기에 대상자에게 효

과적인 간호를 수행할 수 있다.

2. 호흡기계 문제를 가진 대상자에게는

오염 없는 환경을 유지하는 것이 매우

중요하다.

간호중재

진단번호 수행날짜 간호중재 이론적 근거

# 1 11/12 1. 1시간 간격으로 대상자의 호흡수, 호

흡음을 사정하였다.

(20회/분 →22회/분 →20회/분→ 24

회/분→ 20회/분 측정되었고, 호흡음

은 여전히 거친 수포음(그렁그렁)이 들

렸다.)

2. suction을 시행할 때마다 객담 양상

(양, 색, 혈액 유뮤, 냄새, 점도 등)을 사

정하고 기록하였다.

(분비물 양상: 양 large, 색:yellow, 농

도: thick로 관찰되었다.)

3. SpO₂를 측정하였다.

(97~100% 사이의 수치를 유지하고 있

다.)

1. 활력징후를 측정함으로써 신체상태,

신체변화, 위험성을 미리 사정할 수 있

다.

2. 호흡기 분비물이 증가된다면 기도개방

유지 불능이 될 수 있다. 수동으로 분

비물을 제거함으로써 기도를 청결하게

한다. 분비물 양상을 파악하는 것은

대상자가 가지고 있는 호흡기계 문제

와 경과, 관련 증상과 징후 등에 대한

정보를 얻을 수 있다.

3. SpO₂는 비침습적인 방법으로 대상

자의 호흡 상태를 알 수 있다.

백의논단 _ 157

4. ventilator를 통해 기계적 호흡을 시행하

였다.

(대상자는 ventilator PC(AC)mode를 통해

기계적 호흡 유지중이다.)

5. 처방된 약물인 Muteran 18mL를 IV로

투여하였다.

6. 침상 머리를 30도로 올려 자세를 취해

주었다.

7. 1시간 간격으로 기관지 분비물 suction

을 제공하였다.

8. 흉부와 등에 타진, 진동법을 수행하였

다.

9. 보호자에게 보고해야 할 증상(그르렁 거

리는 소리가 심해짐, 호흡수 이상, 호흡음

의 변화 등)을 교육하였다.

10. 보호자와 가족에게 오염 없는 환경 조

성에 대해 교육하였다.

4. 기계호흡을 통해 환자의 호흡을 돕기 위

함이다.

5. 점액의 점도를 묽게 하여 객담 배출을

용이 하게 하도록 위함이다.

6. 기도의 개방성을 용이하게 하기 위해서

이다.

7. 호흡기 분비물이 증가된다면 기도개방

유지불능이 될 수 있다. 수동으로 분비물

을 제거함으로써 기도를 청결하게 한다.

8. 타진, 진동법은 기도 내 분비물의 배출

을 용이하게 해준다.

9. 보호자에게 보고해야 할 증상을 교육함

으로써 적절한 시기에 대상자에게 효과적

인 간호를 수행할 수 있다.

10. 호흡기계 문제를 가진 대상자에게는

오염 없는 환경을 유지하는 것이 매우 중요

하다.11/13 1. 1시간 간격으로 대상자의 호흡수, 호흡

음을 사정하였다.

(20회/분 →24회/분 →22회/분→ 22회/

분→ 20회/분 측정되었고, 호흡음은 여

전히 거친 수포음(그렁그렁)이 들렸다.)

2. suction을 시행할 때마다 객담 양상(양,

색, 혈액 유뮤, 냄새, 점도 등)을 사정하고

기록하였다.

(분비물 양상: 양 moderate, 색:yellow,

농도: thick로 관찰되었다.)

3. SpO₂를 측정하였다.

(98~100% 사이의 수치를 유지하고 있

다.)

4. ventilator를 통해 기계적 호흡을 시행하

였다.

(대상자는 ventilator PC(AC)mode를 통

해 기계적 호흡 유지중이다.)

5. 처방된 약물인 Muteran 18mL를 IV로

투여하였다.

6. 침상 머리를 30도로 올려 자세를 취해

주었다.

7. 1시간 간격으로 기관지 분비물 suction

을 제공하였다.

1. 활력징후를 측정함으로써 신체상태, 신

체변화, 위험성을 미리 사정할 수 있다.

2. 호흡기 분비물이 증가된다면 기도개방유

지 불능이 될 수 있다. 수동으로 분비물

을 제거함으로써 기도를 청결하게 한다.

분비물 양상을 파악하는 것은 대상자가

가지고 있는 호흡기계 문제와 경과, 관련

증상과 징후 등에 대한 정보를 얻을 수

있다.

3. SpO₂는 비침습적인 방법으로 대상자

의 호흡 상태를 알 수 있다.

4. 기계호흡을 통해 환자의 호흡을 돕기 위

함이다.

5. 점액의 점도를 묽게 하여 객담배출을 용

이 하게 하도록 위함이다.

6. 기도의 개방성을 용이하게 하기 위해서

이다.

7. 호흡기 분비물이 증가된다면 기도개방

유지불능이 될 수 있다. 수동으로 분비물

을 제거함으로써 기도를 청결하게 한다.

158 _ 백의문화 | 37

8. 흉부와 등에 타진, 진동법을 수행하였

다.

9. 보호자에게 보고해야 할 증상(그르렁 거

리는 소리가 심해짐, 호흡수 이상, 호흡

음의 변화 등)을 교육하였다.

10. 보호자와 가족에게 오염 없는 환경 조

성에 대해 교육하였다.

8. 타진, 진동법은 기도 내 분비물의 배출

을 용이하게 해준다.

9. 보호자에게 보고해야 할 증상을 교육함

으로써 적절한 시기에 대상자에게 효과

적인 간호를 수행할 수 있다.

10. 호흡기계 문제를 가진 대상자에게는

오염 없는 환경을 유지하는 것이 매우

중요하다.

간호평가

진단번호 평가날짜 평가내용

# 1 11/13

대상자를 관찰해본 결과 대상자는 단기목표인 ‘대상자는 2일 이내로 객담이 묽

어지고 양이 감소한다.’를 11월 13일 객담 분비물 양상 사정결과 양 moderate,

색:yellow, 농도: thick로 관찰되어 양은 감소하였지만 묽어지지 않았기 때문에 달성

하지 못하였기 때문에 지속적인 관찰과 계속적인 간호중재가 필요하다.

장기목표인 ‘대상자는 퇴원 시까지 정상적인 기도의 개방성을 유지하여 편안한 호

흡을 한다.’는 대상자는 아직 입원 중이고, 지속적인 간호중재와 관찰이 필요하므로

아직 달성되지 않았다.

Ⅲ 결론

3학년 2학기의 두 번째 실습병원이지만, 충남대학병원의 MICU란 새로운 환경에서 실습을 시작하게

되었을 때 기대감과 더불어 두려움도 느꼈다. 그 이유는 중환자실에서 첫 케이스 대상자분이 expire하

는 것을 보고 많이 혼란스러웠고, 의식이 없는 중환자들이 대부분이라 적응하기가 어려웠다. 또한 면회

시간에 가족들이 와서 환자분들을 보고 마음 아파하시고 우는 모습들을 보면서 나도 모르게 눈물이

나고 슬퍼지곤 하였다. 중환자실에는 간호사 1명당 2~3명 정도의 환자를 보는 시스템이고, 중환자들이

기 때문에 간호사가 간호해주어야 할 것, 약물을 투여하는 것들이 매우 많았다. 그래서 선생님들을 따

라 다니면서 선생님들의 간호중재를 보고 많이 배웠다.

내가 실습한 MICU는 입원환자 중 respiratory failure, septic shock 대상자가 주를 이루었는데, 수

간호사님께서 2번째로 정해주신 환자 케이스는 Chronic respiratory failure였는데, 환자는 2018년 3

월 31일 운동기구에서 넘어지면서 목 꺽이는 수상 후 경추 4-5번 탈골로 성모병원에서 수술 후 적극

적 재활치료를 위해 본원에 6월 11일에 입원하신 분으로 일반 병동에서 saturation 저하 발생으로 11

월 11일 MICU로 재입실 되셨다. 케이스 대상자의 경우에는 장기입원을 하시면서 Tetraplegia(사지마비),

cervical myelopathy(경추 척수증), Pneumonia Lt, Respiratory failure(호흡부전), Pancytopenia(범혈

구 감소증), HTN(고혈압), Ischemic hepatitis(허혈성 간염), 욕창 등의 여러 질병을 앓고 계신 분이셨다.

처음에는 만성 호흡부전이라는 질병은 실습을 나오기 전에 공부해서 그런지 대상자의 상태들을 더 잘

백의논단 _ 159

이해할 수 있었다. 그래서 대상자에게 어떤 간호를 수행하여야 대상자의 신체적, 정서적 욕구를 충족

시키는 좋은 간호가 될 수 있을지 생각을 해보았고 문헌고찰을 하게 되었다. 항상 케이스 대상자분이

말을 하려고 시도하는데 무슨 말인지 알아들을 수 없었고, 표정을 찡그리며 답답해하는 모습을 자주

볼 수 있었다. 처음에는 알아듣기가 어려워 힘들었지만 계속 케이스 대상자 분에게 가서 여러 번 반복

해서 말하고 입모양을 유심히 보면서 대화를 하니깐 점차 대상자의 마음과 말을 이해할 수 있었다. 대

상자 분께서 왼쪽 어깨를 많이 아파하셨는데 여러 번 주물러드리니깐 입모양으로 고마워라고 하신 것

같아서 기분이 뿌듯했다. 여러 번 대상자분을 찾아뵈니깐 낯설어하지 않고 어깨 마사지를 할 때 나한

테 잘 기대어 주셨고 라포 형성이 잘 된 것 같다. 또한 대상자분이 대변을 보시면 Back massage와 기

저귀 갈아드리는 것을 간호사 선생님과 같이 하게 되었는데, sacrum부위의 욕창이 심한 상태임을 볼

수 있었다. 11월 19일 실습 도중에 케이스 대상자분께서 일반 병동으로 올라가게 되어 자세한 상태를

알 수 없지만 하루 빨리 대상자분이 완쾌하시고 건강한 모습을 되찾았으면 좋겠다.

나의 케이스 대상자 뿐만 아니라 실습을 하면서 혈당측정, 산소포화도측정, Back massage, 기저귀

갈아드리기 등을 하면서 환자분들과 친해지고 의식있는 환자분들과 얘기를 많이 나눌 수 있었다. 기

관절개관 삽입으로 말을 할 수 없는 대상자분의 손을 잡아드리면 그것만으로 많이 괜찮아하시는 모

습을 볼 수 있었다. MICU에 있는 모든 환자분들이 빨리 쾌유하여 건강한 모습으로 퇴원하셨으면 좋겠

다. 앞으로도 병원실습을 나갈 때마다 대상자의 쾌유를 위한 전인적 간호를 제공하는 간호학생이 될

것이다. 또한 중환자실에서 사용되는 많은 의료기계에 대해 공부하여 간호사 선생님들처럼 능숙하고

정확하게 간호를 수행하는 간호사가 되고 싶다.

참고문헌

·조경숙 외9명(제 6판). 성인간호학 상. 현문사

·원종순 외3명(2015). 간호과정과 비판적사고. 현문사

·이강이 외4명(제 5판). 건강사정. 현문사

·드러그인포 www.druginfo.co.kr/index.aspx- 약물정보

·양선희 외 공저 (제 2판). 기본간호학Ⅱ. 현문사

·질환·증상별 치료와 간호지침 2004년 2월 25일 발행. 대표저자: 한국간호교육학회, 출판사 한우리

·구글이미지 http://m.google.co.kr

·http://www.healthline.com

·http://blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=yye222&logNo=30117099262

·김금순 외 공저(2015). 성인간호학Ⅰ. 수문사