護 理 過 程 (nursing process) - ccd.mohw.gov.tw · 計畫與計劃的差異 計畫...
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護理過程的運用
護理計畫與記錄
南護講師 林瓊華 99/6/5
99年度護理品質促進研討會
學習目標
瞭解護理過程的五大步驟的內涵和意義
明瞭如何確立健康問題(護理診斷)
清楚書寫護理計劃的原則和目的
將護理過程正確轉化為護理計劃
書寫護理記錄正確且完整
計畫與計劃的差異
計畫有具體規劃，已
提出具體方案
「計畫」在公文書上屬於名詞用法，例如「某某計畫」
計劃是草擬階段，尚處設計階段屬於動詞用法，如正計劃進行某任務「劃」字都有刀字邊
教育部國語辭典
「計畫」 永遠趕不上變化，變化永遠趕不上老闆一句話，所以任何未執行的「計畫」究其本質實乃「計劃」也。
記錄與紀錄的區別
教育部新版的網路國語辭典:「記錄」與「紀錄」之間已沒有明確區分
「記錄」做動詞用，指記載登錄
「紀錄」做名詞用，指記在書冊上面的資料
介紹如何寫護理「記錄」
護理過程的意義
是護理人員確立病人健康問題和解決問題的一種過程。
為一種運用思考與行動的活動。
評估
主觀&客觀資料
診斷
•確立現存、淺在危險性或健康性護理診斷• 健康問題（P）相關因素（E）鑑定性特徵（S）
計畫•護理目標•優先順序• 以個案為中心• 訂定護理計畫
執行
•依護理計畫實施護理活動•達成預期效果
評值護理目標達成程度
再評估再擬定
護理過程的特徵
動態 : 依病人需求而調整計畫
個別性：以病人為中心
有目標、時效(優先) 的護理活動
隨時評值、調整及修正以達目標
有創意的解決健康問題
其過程建立在有良好的人際互動上
滿足個人、家庭及社區的整體需求
合法的護理範圍內， 以知識為基礎
一、評估（Assessment）
資料種類：主觀資料、客觀資料
資料來源：初級資料(個案主訴資料)、
次級資料(他人資料或報表、紀錄文件)、
文獻書籍資料(理論資料)
收集方法：會談、直覺(敏感度)、觀察、
檢查
注意事項：顧及隱私、環境管控、正確
評估技能、客觀、運用系統表格有效
完整評估、將資料加以記錄
基本資料評估與重點評估的比較
護理過程臨床表現探討
護理評估作業學生常遇到的問題(老師看法)
收集資料有誤或不完全---自編劇情
未能做有系統的評估或評估不夠深入
評估與護理問題搭不上,呈現護理評估與護理問題的主客觀各說各話,導致文章前後無法連貫.
護理評估方面,著重評估個案主觀,忽略本身客觀評估及臨床數據之應用,甚至不知其重要性！
評估內容只按照學校發的講義,用問答題方式去評估,完全沒有身體評估的部分,也完全看不出來病患住院後的病程進展及治療情形.
護理評估作業學生常遇到的問題(老師看法)
評估的廣度或深度不夠,雖有用理論當基礎,但未深入評估個案的真正情況,只做一般談話後收到的的內容紀錄,而不能呈現個案的真正問題所在.
未能用病人所說話的原句做主觀資料的依據.
護理評估作業學生常遇到的問題(學生看法)
病人給的資料,並不一定是她真正的答案或許會有些隱瞞(病人有所保留無法收到完整的資料)
性的問題不敢問.
因流動率大,接觸病人時間很短,收集資料不易,培養關係不易.
對寫作模式不太熟悉.
自己的專業知識不夠,沒法很自然的收集資料,有時問完才發現有些問題沒問到.
護理評估作業學生常遇到的問題(學生看法)
學校教的案例分析,僅基本架構,沒有真正接觸個案不知如何去批判文章.
各科別所面對的問題有些不同抓不到重點.希望學校教的案例分析,能夠以每一科所強調的不同點去設計.
護理評估作業-以Gordon十一項為例
學生常見問題
健康認知與健康處理型態---ok
營養代謝—易漏掉點滴、皮膚外觀、抽血檢驗值等.
排泄型態---易漏掉平常的排便、排尿習慣因此無從比較.
活動與運動型態---易漏平常的休閒娛樂
睡眠與休息型態---易漏平常睡眠情況及睡眠剝削現象.
護理評估作業-以Gordon十一項為例學生常見問題
認知感受情況---漏護理指導的接受程度,常把疼痛放在活動型態,而不是認知感受.
自我感受常缺少主客觀資料.
角色關係型態---對第三角色(病人角色)不知如何去呈現,缺少與醫護間等主客觀資料.
性與生殖型態---漏病人與先生之關係,缺子宮惡露的評估(尤其在產科病房).
應對與壓力耐受型態---ok
價值與信念型態---ok
What’s Problem …..
有啥問題?
造成問題的原因?
此問題的相關資料有那些?
問題解決的思考過程
護理診斷Nursing Diagnosis
護理過程實務座談會 6/2/06 林 瓊 華
二、護理診斷的意義Nursing Diagnosis
戈登：「護理診斷是專業護 理人員對現存或潛在的健康問題所作的描述；藉由教育及經驗，護理人員有能力並被法律所允許來認定這些問題。」
是一個護理人員分析資料與發現問題的過程（Arkinson &
Murray1990）
護理診斷的組成元素
健康問題－problem（P）
導因或相關因素－etiology（R/E）
鑑定性特徵－sign and symptom(S）
健康問題－problem（P）
護理人員運用護理專業知識和方法能處理或加以改善的問題。
例如：
「營養狀況改變：多於身體需要」
「活動無耐力」
主要導因或相關因素－etiology（R/E）
一群直接或間接造成護理對象
健康問題的線索。
鑑定性特徵-
sign and symptom (S）
是人類健康反應的行為，是具體的、
可以測量的、經過觀察而得的。
主要鑑定性特徵：
只要護理診斷出現，就必頇存在
次要鑑定性特徵：
並不是每次都出現在護理診斷中
護理診斷的分類
(健康問題)
(現存問題)
護理診斷的書寫方法 - 三段式僅適用於現存護理問題1.問題〈P〉2.相關因素或導因〈R or E〉3.定義性特徵〈S〉。例如：
P：呼吸道清除功能失效。E：無法有效將痰液排出有關。S：痰液濃稠、量多、呈黃白色、咳嗽時
無力。
護理診斷的書寫方法二段式適用於現存、潛在高危險性之護理
問題
例如：
呼吸道清除功能失效 / 無法有效將痰液排出
呼吸道清除功能失效與無法有效將痰液排出有關
便秘 / 身體活動量不足
護理診斷的書寫方法一 段式
適用於健康性的護理問題
只將護理診斷名稱寫出
例如：「活動無耐力」
常見護理診斷書寫的錯誤
診斷名:自創名稱
導因:只將醫學診斷列為導因未作深入的探討
定義性特徵:只列一種徵象分不清主要次要
常見護理診斷書寫的錯誤
把醫學診斷當導因：如舒適型態改變：頭痛導因於高血壓
舒適型態改變：頭痛/與顱內壓力過高有關
寫成治療需要，如需要情緒支持需要會診精神科
焦慮：無法入睡、持續擔心/導因於即將進行開心手術
寫成治療或檢查，如硬化治療或內視鏡檢查
知識缺失：對治療或檢查的目的不了解/ 未曾接受過此治療或檢查的經驗
常見護理診斷書寫的錯誤
寫成護理目標：如在2個月內可以減重5公斤
加入主觀的價值觀或判斷：如太愛吃和沒控制力
避免可能引發糾紛的字眼：如不遵從/缺乏衛教
不是護理人員遭遇的問題：如病患不合作
把可能同一個導因的多個護理診斷混在一起寫，如焦慮肢體活動功能障礙/ 踝關節腫脹、無法行走
診斷命名步驟
收集資料
資料:
編碼分類組織
資料分析
護理診斷
資料組織分析練習
提供一篇資料收集範例:
１基本資料
２健康史的評估:疾病史 ,家族樹 ,個人及社
會史
３檢查與檢驗(含檢查及檢驗結果之臨床
意義分析)
４藥物與治療(含病人治療目的及成效)
Gordon 11項功能性健康型態評估工具
資料組織分類練習
資料收集後進行編碼：
手術之後吃的比較清淡，大概吃些稀飯、青菜、水果之類的覺得現在的食量約剩平時的1/3量（１），因為怕要下床解便（２），而現在又因為骨折不方便（３），在這種影響之下吃的就比較少，並非因為吃不下，只是食量變小，或許住院都躺在床上（４）也有影響吧！
依據Gordon分類
健康知覺與健康處理
2.8.9.10.12.14.15
營養與代謝 1.3.10.12.14.15
排泄 2.3.4.5.6.8.10.12.14.15.16
活動與運動 1.2.3.4.5.7.8.11.12.13.16
睡眠與休息 1.5.13
認知與感受 1.2.3.4.7.8.9.10.11.14
健康問題與相關資料
護理評估
主觀資料S： 客觀資料O：
1.6/14術後，現在一動右腳傷口就會痛，我現在不想要翻身(8)
2.6/19下床傷口會不會裂開(11)?
3.怕要下床解便(2) (下頁續)
1.6/14術後，個案躺在床上，沒下床(6) 。
2.6/15個案多維持平躺姿勢，偶爾會翻身，但未執行其他活動(12)
(下頁續)
身體活動功能障礙/右膝上截肢及傷口疼痛
護理診斷
待收資料
護理評估
主觀資料S： 客觀資料O：
待收資料：
1.在病室內走動，少語？
2.能否自行解便?
待收資料：
1.手部骨折造成日常生活的哪些不便？
2.偶爾會翻身，是翻向健側還是患側？
身體活動功能障礙/右膝上截肢及傷口疼痛
護理診斷
待收資料
護理評估
主觀資料S： 客觀資料O：
待收資料：
1.在病室內走動，少語？
2.能否自行解便?
待收資料：
1.手部骨折造成日常生活的哪些不便？
2.偶爾會翻身，是翻向健側還是患側？
確立健康問題
上述的護理評估，歸納個案有以下四個主要健康問題(優先順序排列)
#1.疼痛
#2.身體心像紊亂
#3.身體活動功能障礙(範例)
#4.知識缺失。
一次下多少護理診斷較為適合?
主要在於護理措施上是可以改善症狀的才下(即可以看到成果),
故3~5個最適合。
與護理過程的關係為何?
評估→確立問題→計劃→執行→評值
↑
護理計劃源於此
每一個健康問題就需訂定一篇護理計畫
護理計畫的定義
護理計畫（planning）是延續個案評估與診斷確立而設計個別化護理活動的一個過程
:
內容包含設定:優先順序建立護理目標與設計護理措施等步驟
護理計畫的原則
由護理人員與病人共同擬定，
實際性(合乎病人能力，於期限內可完成)
個別性
可行性(護理人員之技能足以達成)
一致性(整體性之治療計畫、與其他醫護人員間之協調)
護理計畫的記錄格式
相關資料
護理目標 護理措施評值主觀資料
(含待收資料)客觀資料
(含待收資料)
護 理 計 畫Care Plan 訂定日期:
健康問題(護理診斷)：
護理目標
每一項目標的訂定應有可行的護理活動
護理措施寫法
5W—What執行什麼活動,
When何時,
Who執行者
Whom 對象
Where何處執行
Why(視情況可省略)
1H---如何做?
How often多常、
How long多久被執行
護理措施書寫範例
安排每天早上10點練習使用walker 20分鐘
6 2 1 6
1.What
2.When
3.Who
4.Whom
5.Where
6.How
#3便秘
3-1 教導食用含纖維質的蔬菜
3-2 鼓勵每日攝取足夠水分2500-
3000ml/day
抄襲書籍 欠缺個別性
建議 3-1教導案妻協助個案攝取足夠水分，至少每天由鼻胃管給予1500-2000ml/day 。
書寫護理活動常見的錯誤
視需要時給予病人(不具體)
鼓勵病患多飲水
只針對護理診斷做症狀處理，未針對導因將之去除
護理措施缺乏文獻支持
護理措施缺乏個別性與獨立性
誤將依賴性護理措施置於獨立性護理措施之前
執行護理計畫
驗證護理計畫
執行護理措施
執行護理計畫
執行前準備工作頇重複檢視護理計畫
準備執行環境
醫院政策及合法性
執行中
1.隨時評估個案的健康狀況與反應
2.運用正確的護理技術步驟與原則執行護理措施
3.利用教學的原理與技巧提供護理指導促進個案學習的效果
4.隨時注意個案的安全舒適感與保護隱私
5.隨時評估護理診斷與計畫執行的正確性與有效性，若遇健康問題導因改變、措施執行困難或評估資料不完全，應隨時作修訂與補正
執行護理計畫後
描述、記錄護理對象對於其護理
問題的反應
持續收集相關資料以便隨時修正
護理計畫
護理評值
護理評值--
意義與目的
評值是了解護理對象在護理人員執護理計畫後是否達到目標，目的在確認護理活動是否有效。
護理評值特性
評值是一動態的過程
是護理過程中不可或缺的部分
評值是一連續性的過程
存在於每個步驟中，而非最後ㄧ個步驟
評值
評估健康狀況改變情形，
並確實掌握檢查資料
確定診斷的正確、完整與
適當性，並能考慮優先順序
檢視目標和護理措施
是否恰當，及如何使目標達成
判斷計畫是否如期進行，並確認增強或妨礙因子
評估 診斷 計畫 執行
修正計畫的步驟
評值書寫內容
日期、目標完成程度個案具體行為
例如：3/22傷口為0.5X0.7X1cm，且個案表示疼痛改善
評值書寫注意事項
1.依病患實際狀況評值,須與此問題相關。
2.請勿陳述與此問題無關之狀況;
如:評值~高危險性損傷-跌倒~時,記錄陳述:
病患NG feeding消化可,臥床休息中。
3.若範圍未在健康問題內,可拉出一行重新陳
述,或另立問題。
4.連續>3天此問題已不存在,應停止此問題。
5.個案應(鑑定特徵)及護理措施應隨時作彈性
的更改以符合現況。
評值（Evaluation）
111111111111 3
如何將護理過程記載
護理記錄
護理記錄(Nursing Recording)
係指護理人員對病人接受護理照護過程的書面記錄，包括護理評估內容、病人的健康問題(護理診斷)，所提供護理措施，及護理照護後病人的狀況。
護理人員法第二十五條規定：護理人員執行業務時，應製作記錄。
記錄的目的 溝通
記錄最主要的目的是溝通 提供評估資料
法律證明文件
94年起醫師法第70條規定，病歷記錄需由院方保存七年,未成年者至少保存至其成年後七年,人體試驗應永久保存
提供教學參考
提供研究參考
審核
醫療費用給付證明
記錄的原則(續)
真實性(Factual):避免主觀判斷或模糊不清的字句
準確性(Accurate):具體 完整性(Complete)
簡潔扼要(Terse)
統一性(Standard)
格式, 專有名詞及縮寫應全院統一 時效性(Current)
反應個案最新情況 組織性(Orrganized)
記錄事件應以發生時間先後次序描述
護理記錄書寫注意事項 護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需加以
〝。〞表示結尾。
全名之前請冠上已進階完成之職級，
N1,N2,….等。
記錄錯誤時以(紅筆)劃一橫線，以紅筆簽上全名
或蓋章，並寫上日期（年月日）。
病歷內容的記錄，應使用藍、紅、黑原子筆或細簽字筆，勿使用鉛筆或水性筆。
護理記錄書寫注意事項
記錄單的時間應為執行活動的時間。
記錄者就是執行者。
護理記錄應避免中英文夾雜，使用公認簡
寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治
療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。
更換新的護理記錄單時，應寫下正確之頁數。
♠書寫護理記錄不可有的行為:
1）不可寫沒做成或預知之行為2）不可插入補寫3）不可跳行4）不可出現指責他人之行為5）不可替寫或塗改
xxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
記錄的注意事項(續)
有錯誤時，於錯誤處畫上橫線註明「error」，並簽全名。
護理病歷記錄完整性探討
以衛生署胸腔病院為例
表一 肺結核住院病患所需之護理相關記錄單張(2007,蔡姿玲 )
單張編號
項 目單張編號 項 目
1 入院環境介紹單 9 入住負壓隔離病房同意書
2 病患住院手則介紹單 10 結核病通報個案衛教及搭乘大眾航空器注意事項通知單
3 入院護理評估表 11 結核病衛生教育評估評值表
4 出院準備服務計畫及執行表
12 各項衛教登錄表
5 跌倒高危險群評估檢核表 13 血糖記錄單
6 護理診斷計畫單 14 血氧記錄單
7 護理記錄 15 生命徵象記錄單
8 結核病患出院關懷服務單 16 投藥記錄單
單張內容
護理人員
不知如何填寫資料
無獎懲制度
制度政策
單張種類多
工作忙易忘記
無記錄完整
性查核制度
無規範查核
機制
對記錄完整性認知不足
對單張記錄內容不熟
教育訓練不足
無標準範例供依循
內容重疊性高宣導不足
未定期檢視、
修訂單張肺
結
核
病
患
護
理
病
歷
記
錄
完
整
率
偏
低圖1 肺結核病患護理病歷記錄完整率偏低之特性要因圖
問題 項 目 可行性
重要性
成本
總分
方案選用
內容重疊性高
針對有重複性之單張作內容修改及整併 12 12 12 36 ◎
教育訓練不足
舉辦「肺結核病患護理病歷記錄之重要性、正確性、完整率」說明會
12 12 9 33 ◎
舉辦優良護理病歷及護理記錄之選拔活動
12 12 9 33 ◎
培育單位護理病歷種子協助臨床指導 12 12 12 36 ◎
無規範查核機制
制定肺結核病患護理病歷記錄查核表，並訂定每月各病房相護交叉稽核及檢討
12 12 12 36 ◎
制定肺結核病患護理病歷記錄完整記錄範本
6 9 6 21
對常遺漏記錄的護理人員個別指導 6 9 6 21
以扣績效責罰遺漏率高的護理人員 4 4 8 16
圖4-1
護理過程與護理記錄關係
護理過程 護理計畫 S.O.A.P.
記錄
Focus
記錄
評估 收集資料 S . O D.
診斷 確立問題 A.ssessment (Focus )
計劃 擬定護理目標及措施
P.
執行 實際運用 I.
評值 檢視成效
再調整
E. , R. R.
A.ction
T.
記錄法比較◦ S.O.R. 敘述性記錄法
◦ S.O.A.P. 記錄法
問題總表：
S.O.A.P.：
焦點記錄法
我不是機器人
最佳護理過程紀錄優等獎非您莫屬 !
讓記錄變得
方便
實用
有效
