Miseà jour

2012

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Société canadienne de cardiologie

L’INSUFFISANCECARDIAQUE

ET QUE DOIS-JE FAIRE?

EST-CE DE

1

Évaluation initiale

Vous soupçonnez de l’insuffisance cardiaqueFacteurs de risque Symptômes Radiographie

pulmonaireÉlectrocardiogramme

(ECG)Signes

• Hypertension• Cardiopathie ischémique• Cardiopathie valvulaire• Diabète• Consommation excessive

d’alcool• Chimiothérapie• Antécédents familiaux d’IC• Tabagisme• Hyperlipidémie

• Essouflement• Fatigue• Enflure des jambes• Confusion*• Orthopnée• Dyspnée nocturne

paroxystique* surtout chez les

personnes âgées

• Crépitants pulmonaires• Pression veineuse

jugulaire (PVJ) élevée• Signe de reflux hépatojugulaire positif (RHJ)• Œdème périphérique• Déplacement du choc apexien• Présence de B3, présence de B4• Souffle cardiaque• Hypotension• Fréquence cardiaque > 100

• Cardiomégalie• Redistribution veineuse

pulmonaire• Œdème pulmonaire• Épanchements

pleuraux

• Ondes Q• Hypertrophie

ventriculairegauche (HVG)

• Bloc de branchegauche

• Tachycardie

Peptide natriurétique de type B (BNP) ou propeptide natriurétique de type B N-Terminale (NT-proBNP) si disponibleSi le diagnostic d’insuffisance cardiaque demeure incertain

• Fraction d’éjection ventriculaire gauche(FEVG) réduite

• Diamètre VG télésystolique et télédiastoliqueélevé

• Hypertrophie du ventricule gauche• Anomalies de la cinétique segmentaire et

de la fonction diastolique• Taille et fonction du VD• Maladie valvulaire• Élévation des pressions artérielles

pulmonaires

• BNP*- < 100 pg/ml, IC décompensée aiguë, IC improbable- = 100-500 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés- > 500 pg/ml, IC probable• NT-proBNP*- < 300 pg/ml, IC décompensée aiguë, IC improbable- = 300-900 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés (âge 50-75)- = 300-1800 pg/ml, IC possible, mais d’autres diagnostics doivent être considérés (âge > 75)- > 900 pg/ml, IC probable (âge 50-75)- > 1800 pg/ml, IC probable (âge > 75)* Les valeurs correspondent à une insuffisance cardiaque décompensée et ne s’appliquent pas au

diagnostic d’une insuffisance cardiaque stable.

Échocardiogramme (ÉCHO)

Comment suivre et orienter votre patient souffrant d’insuffisance cardiaque

• Changement aigu dessymptômes d’IC- en moins de 24 à 48 heures

• Après une hospitalisation pour IC- en moins de 2 semaines

• Après une visite au départementd’urgence pour IC- en moins de 2 semaines

• Après l’ajout de médicamentspour IC ou augmentation de ladose- si instable : en moins de 7 jours- si stable : en moins de

2 semaines- si asymptomatique : 1 mois

• Stable avec thérapie optimisée- 3 à 6 mois

• Vérifier aussi les électrolytes,l’urée et la créatinine sériquessi une maladie intercurrente peutvraisemblablement modifier lavolémie (par ex. grippe)

• À chaque consultation, consigner :- symptômes d’IC selon la classification de la

New York Heart Association (NYHA)- nouveaux symptômes- poids- fréquence cardiaque (FC)- pression artérielle en position assise et debout- pression veineuse jugulaire- œdème périphérique

- auscultation cardiaque et pulmonaire- vérifier les médicaments pris (prescrits et non-prescrits),suppléments et produits naturels

• De façon périodique, selon les observations précédenteset seulement si les changements cliniques entraînerontune modification du traitement :- ECG (particulièrement en présence d’une nouvelle douleur

thoracique ou suspicion d'arythmie (FA), radiographiethoracique, échocardiographie, BNP (si l’on doute quel’aggravation des symptômes soit due à l’insuffisancecardiaque). Électrolytes/créatinine dans les 7 à 14 joursd’un traitement avec un IECA/ARA, d’une majoration des dosesde spironolactone, d’éplérénone ou d’un diurétique jusqu’à ceque l’état du patient soit stable. Autrement, dans les 1 à 3 mois.

• Diagnostic récent d'IC

• Hospitalisation récente pour IC

• IC associée à :- une ischémie- une hypertension- une cardiopathie valvulaire- une syncope- une insuffisance rénale- présence de multiples autres

comorbidités

• IC d’étiologie inconnue

• Antécédents familiaux d’IC

• Intolérance aux thérapies

• Manque de conformité auschéma thérapeutique

Fréquence du suivi Que surveiller Quand orienter le patient

ou combiner les diurétiques

ARA

ARM

Digoxine

Continuer la prescription

3

Algorithme pour la prévention et le traitement de l’insuffisance cardiaque chez le patient dont l’état clinique est stable

Pour prévenir l’IC, traiter tous les facteurs de risque; si la FEVG est basse, prescrire IECA bêta-bloquant

En présence de symptômes d’IC, avec une FEVG > 40 %, traiter la cause (par ex. hypertension ou ischémie). Envisager IECA, bêta-bloquant

Symptômes d’IC présents et FEVG < 40 %

Pour tous les patients symptomatiquesavec IC systolique :• Prescription personnalisée de diurétiques• Éducation sur :

- Le syndrôme d’IC- Les signes avant-coureurs et symptômes- L’auto surveillance- La pharmacothérapie- Le pronostic

Intolérance Prescrire un ARA

Prescrire un ARAIntolérance

Envisager la combinaisonnitrate/hydralazine si intolérant

à l’IECA et l’ARA

Si FEVG < 30 %, envisager un DCI

Si FE < 35 % référer à l’algorithmepour les dispositifs cardiaques

Si le patient ne répond pas au traitement, envisagerun support mécanique circulatoire, la transplantationou, si approprié, les soins palliatifs

Symptômes persistantsBNP élevé et/ouhospitalisation pourIC récente.

Nitrates

Cliniquement stable

TITRÉ POUR ATTEINDRELES DOSES CIBLES

IECA +BÊTA-BLOQUANTS

* ARM : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (spironolactone, éplérénone).Combinaison IECA, ARM et ARA n’est pas recommandée.

*

Classe IlIb-IV de la NYHA

Classe II-IIIa de la NYHA

Médicaments pour l'IC dont les bénéfices sont démontrés par des essaiscliniques et doses*(mg) pour les patients atteints de dysfonction systolique du VG

ARA

ARM***

* Les médicaments et les doses peuvent varier selon le tableau clinique ** 50 mg 2 f.p.j. si le poids est > 85 kg*** ARM : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde† Non disponible au Canada

• Maîtriser la volémie avec la dose minimale efficacede diurétique

• Viser une fréquence cardiaque à 70 bpm, surtout enprésence de fibrillation auriculaire

• Établir la présence d’une ischémie contributive ettraiter le cas échéant

• Établir la présence d’une valvulopathie et traiter lorsquepossible ou approprié

• La maîtrise de l’hypertension est essentielle• Dans la plupart des cas, un IECA ou un ARA et un BB

sont indiqués

• Des diurétiques de l’anse sont habituellement nécessaires,et la fonction rénale peut être très dépendante de la volémie

• Les bêta-bloquants sont le plus souvent utilisés, mais desbloqueurs des canaux calciques avec effet chronotropenégatif (diltiazem ou vérapamil) peuvent être envisagés

• Traiter l’ischémie cardiaque selon les lignes directricesactuelles

• Porter une attention particulière à la sténose aortique et àla régurgitation mitrale

• Les patients atteints de fibrillation auriculaire doiventrecevoir des anticoagulants, à moins de contre-indication

ESSOUFFLEMENT ET FEVG > 50 %

Conseils pratiques pour l’IC diastolique (ou l’IC avec FE normale)

Renseigner le patient sur l’insuffisance cardiaque

Signes avant-coureurset symptômes

SchémathérapeutiqueMode de vie

• Dyspnée- en position couchée- pendant le sommeil- au moindre effort

• Fatigue au moindre effort

• Symptômes au repos

• Gain pondéral > 2 kgen 2 jours ou 3 kg en7 jours

• Étourdissement ouperte de conscience

• Palpitations prolongées

• Douleur angineusehabituelle

• Réduire les facteurs de risquecardiovasculaires- Éliminer les suppléments de

sel et limiter la quantité desel à moins de 2 g par jour(1 cuillère à thé)

- Maîtriser l’hypertension- Maîtriser le diabète- Cesser de fumer

• Aucune nécessité d’encouragerla réhydratation orale

• Perdre du poids en présenced’obésité importante

• Faire de l’activité physiquerégulièrement, selon la tolérance

• Se peser tous les jours s’il y arétention d’eau

• Diurétiques, nitrates et digoxine- améliorent les symptômes

• Inhibiteur de l’enzyme de conversion del'angiotensine (IECA)/antagonistesdes récepteurs de l’angiotensine(ARA), bêta-bloquants, spironolactoneet éplérénone- améliorent la survie chez les patients

avec FEVG abaissée• Une pharmacothérapie combinée est requise• La plupart requièrent des ajustements de

la dose• La plupart seront utilisés à long terme• Comprendre les effets secondaires possibles• Considérer un défibrillateur implantable

et/ou une resynchronisation cardiaqueaprès optimisation du traitement médicallorsque la FEVG est basse ou le QRS est élargi

L'insuffisance cardiaque est-elle d'origine ischémique?

Est-ce que l’ECGmontre un rythme sinusal

avec QRS d'une durée > 130 msavec bloc de branche gauche?

Consultation en vue d’envisagerle recours à un DCI SEULEMENT

Consultation en vue d’envisagerle recours à un DCI et à un TRC

* Un défibrillateur automatique implantable et/ou une thérapie de resynchronisation cardiaque.

Voie d’orientation pour les traitements à l’aide de dispositifs* chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique

8Insuffisance cardiaque aiguë (ICA)

Considérer autresdiagnostics

• Historique• Examen physique• ECG• Radiographie

pulmonaire

• Marqueurs biologiques(Électrolytes, créat., FSC,+/-troponines, +/- BNP){Données

initiales

Considérer l’utilisation d’unoutil* de classification de l’ICA

BNP < 100 pg/mlNT-proBNP <300 pg/ml

BNP > 500 pg/mlNT-proBNP > 900 pg/ml

(âge 50-75)NT-proBNP > 1800 pg/ml

(âge > 75)

BNP 100-500 pg/mlNT-proBNP 300-900 pg/ml

(âge 50-75)NT-proBNP 300-1800 pg/ml

(âge > 75)

Doser BNP/NT-proBNP

TraiterICA improbable ICA incertaine ICA probable

ICA soupçonnée

* PRIDE ou autres systèmes de pointage

Objectifs thérapeutiques pour les patients atteints d’IC en décompensation aiguë• Connaître les causes et les facteurs précipitants• Soulager les symptômes présents• Optimiser toutes les interventions thérapeutiques indiquées fondées sur les preuves

• Renseigner le patient sur sa maladie• Établir un plan de transition des soins et assurer le suivi en externe

Médicament/ Premières Pendant le séjour Lors du congé Suivi àdispositif 24 heures à l’hôpital de l’hôpital long termeDiurétique IV/PO ✓ ✓ ✓ ✓Vasodilatateur IV * *Agent inotrope IV * *IECA+ + ✓ ✓ARA (si intolérance à l’IECA) + + ✓ ✓ARM + * *Bêta-bloquant + + ✓ ✓Hydralazine/nitrate *Statine + * *Antiplaquettaire + * *TRC *DCI *Revascularisation/autres *

Insuffisance cardiaque aiguë (ICA) 10

{ {{

Considérer :

Considérer : Considérer : Considérer* :

• Oxygène ↑ Fi02

• CPAP / BiPAP• Ventilation mécanique

• Furosémide IV en bolus20-80 mgOU

• Furosémide IV en perfusion de5-20 mg/heure

• Dopamine ou autrevasopresseur

• Dobutamine

• Si débit cardiaque faiblesoupçonné à l’examen cliniqueet confirmé avec cathéter AP,ajouter dobutamine ou milrinone.

• Si réponse inadéquate aux diurétiques IV,envisager l’ajout de nitroglycérine IV/SL,nésiritide IV, nitroprussiate IV

*voir tableau pour dosage.

Considérer :

PAS < 90 mm Hg/PAM < 60 mm Hg

PAS = 90-100 mm Hg/PAM = 60-65 mm Hg

PAS > 100 mm Hg/PAM > 65 mm Hg

{{

Considérer PAS/PAM

Surcharge volémique

Saturation 02 cibles > 92 %

• Réévaluer la nécessité d’une diurèse additionnelle en vérifiant la volémie• Limiter l’apport en NA+/H20 (une ingestion orale de moins de 500ml par 24 heures est déconseillée).• Revoir la posologie du diurétique. L’injection en bolus de doses plus élevées sera plus efficace que l’administration plus fréquente de doses plus faibles

La perfusion de diurétiques (par ex. injection en bolus de 20-40 mg de furosémide et ensuite perfusion de 5-20mg par heure) peut être une stratégieutile lorsqu’on ne dispose pas d’autres options.

• Ajouter un autre type de diurétique dont le mode d’action diffère (diurétiques thiazidiques, spironolactone). Les diurétiques thiazidiques (par ex. lamétolazone orale à 2,5-5 mg, 1 ou 2 fois par jour, ou l’hydrochlorothiazide à 25-50 mg) sont souvent administrés au moins 30 minutes avant lediurétique de l’anse pour améliorer la diurèse, bien que ceci ne soit pas nécessaire pour obtenir un effet satisfaisant.

• Envisager une évaluation hémodynamique ou considérer un agent inotrope positif si des signes d'hypoperfusion sont combinés à une résistance aux diurétiques.• Considérer une hémodialyse ou une ultrafiltration si la diurèse demeure inefficace ou le degré d'insuffisance rénale est sévère.

Posologie du diurétique dans l'IC en décompensation aiguë

*La clairance de la créatinine est calculée à partir de la formule de Cockcroft-Gault ou de la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).Consulter le texte pour plus de détails. † On peut aussi choisir d’administrer une perfusion intraveineuse continue de furosémide à une dose de 5 à 20 mg par heure.

Les symptômes du patient • Dyspnée • Autres symptômes s’étant améliorés, (fatigue,se sont-ils améliorés? • Bien-être général orthopnée, dyspnée nocturne)Comment se comparent les • Pression artérielle • Fréquence cardiaqueobservations cliniques • Fréquence respiratoire • Saturation en oxygèneinitiales et actuelles? • Observations à l’examen physique (notamment PVJ, B3, râles, œdème des membres inférieurs)Quels sont les observations • Poids corporel et bilan hydrique net • Hémoglobinebiochimiques pertinentes? • Créatinine • Urée

• Potassium • Sodium• BNP ou NT-proBNP

PVJ = pression veineuse jugulaire

• Disparition des symptômes présents à l’admission• Normalisation et stabilisation des signes vitaux pendant plus de

24 h, en particulier la pression artérielle et la fréquence cardiaque• Retour au poids sec (après résolution de l'oedème) stabilisé

pendant plus de 24 h• Diagnostic et traitement adéquats de maladies cardiaques

intercurrentes• Diagnostic et traitement adéquats des maladies non cardiaques

intercurrentes• Instauration, réglage et optimisation du traitement oral à long

terme de l’IC (ou planification en conséquence)

• Éducation du patient amorcée, bien comprise par celui-ci etplanifiée sur une base continue à long terme

• Importance de communiquer en temps opportun avec lemédecin de soins primaires, le spécialiste ou l’équipe multi-disciplinaire de prise en charge de la maladie.

• Éxigences claires dans le plan de congé quant aux analyses delaboratoire, aux visites médicales et aux évaluations futures.

13

Insuffisance cardiaque aiguë (ICA)

Considérer un retour à domicileavec suivi clinique planifié

Considérer uneadmission à l’hôpitalVariable

État clinique actuel

Amélioration

Saturation O2

Pression artérielle systolique

Fréquence cardiaque

Fréquence respiratoire

ECG

Fonction rénale

Comorbidité

Autres

Suivi

NYHA III / IV

Minime ou modeste

< 91%

< 90 - 100 mmHg

> 90 bpm

> 20 respirations/minute

Ischémie; arrythmie ventriculaire;arrythmie auriculaire non contrôlée

Détérioration

Autres conditions pouvant nécessiterune admission; syncope; pneumonie

Nouveau diagnostic d’IC

Incertain

NYHA II

Significative

> 92%

> 100 mmHg

< 90 bpm

< 20 respirations/minute

Inchangé par comparaisonau tracé antérieur

Stable

Étiologie et facteur précipitant établis

Établi/Organisé

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CCS HFFR-Q1 2013

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