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UNIVERSDIAD PERUANA UNIÓN ENFERMERIA EN SALUD METAL Y PSIQUIATRIA 2013

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA MÁS UTILIZADOS

I. TRANSTORNOS PSICÓTICOS

ESQUIZOFRENIA DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Trastorno de la percepción sensorial (auditiva) relacionado con deterioro cognoscitivo- perceptual y manifestado por alucinaciones, confusión, desorientación, facilidad de distracción e incapacidad para resolver problemas.

2. Deterioro de la comunicación verbal relacionado con confusión y efectos secundarios de los fármacos y manifestado por un lenguaje lento y escaso y un contenido del discurso distorsionado y desorganizado.

3. Deterioro de la interacción social relacionado con las alucinaciones y el pensamiento desorganizado secundario a su enfermedad y manifestado por aislamiento y comportamiento social inadecuado.

4. Afrontamiento ineficaz relacionado con su enfermedad y manifestado por cambios en el patrón habitual de comunicación e incapacidad para solucionar problemas.

5. Insomnio relacionado con proceso patológico y manifestado por dificultad para quedarse dormida e interrupción del sueño durante la noche.

6. Gestión ineficaz de la propia salud relacionado con no conciencia de enfermedad y manifestado por una aceleración de los síntomas de la enfermedad y verbalización de la paciente de no haber incluido el régimen de tratamiento en la rutina diaria.

7. Déficit de autocuidado relacionado con alteración del estado mental, falta de coordinación y pérdida de habilidades y manifestado por una falta de interés por su aspecto (peinarse, cuidar las uñas, vestirse...) y dificultad para manejar útiles de higiene.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

DIAGNÓSTICONº 1:Objetivos:La paciente distinguirá las percepciones no concordantes con la realidad en un plazo de 10 días.Ana Mª se mantendrá orientada en espacio, tiempo y persona, durante su estancia en el hospital.La paciente demostrará su capacidad de resolución de problemas sencillos en un plazo de 7 días.

Actuaciones:

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Acercarse de forma tranquila y adecuada. Verificar la interpretación de lo que está experimentando la persona. Observar las alucinaciones verbales y no verbales (risa inadecuada,

respuesta verbal retrasada, movimientos oculares, movimiento de los labios sin emitir ningún sonido, gesticulación y acentuación de movimientos motores).

Favorecer la diferenciación de los estímulos que surgen del interior de los que proceden del exterior.

Mantenerla orientada en espacio, tiempo y persona. Animar a la familia a que la traiga objetos familiares de casa (fotos...). Tratar sobre sucesos actuales, estacionales y que exprese los de propio

interés. Valorar si puede realizar una actividad con sus manos (manuales,

rompecabezas...) Al enseñarle una tarea o actividad, dar pasos pequeños y breves, dándole

una sola instrucción de cada vez. Utilizar diversas modalidades para promover estímulos (música,

rompecabezas, juegos de grupo...) Animarla y apoyarla en el proceso de toma de decisiones. Proporcionar educación sanitaria que la prepare para controlar los factores

de estrés: métodos de relajación (anexo. III.), técnicas de solución de problemas...

Objetivos:Ana Mª mostrará una disminución de los síntomas de sobrecarga sensorial en un plazo de 5 días.La paciente, al alta, identificará adecuadamente posibles factores potenciales de riesgo.Actuaciones:

Reducir el exceso de luz y de ruido ambiental. Animar a la persona a que exprese sus percepciones de los ruidos. Proporcionarle un sueño ininterrumpido de al menos 6 horas diarias. Identificar y reforzar las percepciones realistas, facilitando el que así las

diferencia de las que no lo son. Promover los movimientos y el ejercicio.

DIAGNÓSTICONº 2:

Objetivos:La paciente, al alta, demostrará una mejora en la capacidad de expresarse.La paciente, al alta demostrará una mejora en la capacidad de entender.Actuaciones:

Hablar con claridad y mirando a la persona. Reducir al mínimo los ruidos innecesarios y distracciones externas. Utilizar un tono de voz normal, hablando sin prisa, con frases cortas y

usando gestos, para mejorar la comunicación en lo posible. Aplazar la conversación cuando la persona está cansada. Volver a centrar el tema cuando lo cambia en mitad de una explicación o

idea. Usar órdenes y directrices de un solo paso. Permitirse tiempo para escuchar cuando la persona habla lentamente.

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Permitirle tiempo suficiente para que responda, no interrumpir y aportar palabras sólo de vez en cuando.

Enseñar técnicas que mejoren el discurso. Animarle a que hable, si lo prefiere, con frases cortas. Preguntarle el significado de lo que dice, no presumir que se ha entendido.

DIAGNÓSTICO 3:Objetivos:Ana Mª enunciará de forma eficaz sus problemas con las relaciones sociales en un plazo de 7 días.La paciente, al alta, identificará eficazmente nuevas conductas para promover las relaciones sociales.La paciente cumplirá las normas de la planta durante su estancia en la misma (anexo. IV.).Ana Mª participará todos los días en los grupos de manera activa y adecuada.Actuaciones:

Proporcionar una relación individual y de apoyo. Establecer normas de grupo que no favorezcan la conducta inadecuada. Fomentar el desarrollo de relaciones entre los miembros del grupo. Enseñar la responsabilidad de su rol como paciente, participando en los

tratamientos. Reseñar las actividades del día y centrarse en su cumplimiento. Prever las dificultades para que se ajuste a la vida comunitaria y discutir

sus preocupaciones sobre la vuelta a la comunidad. Darle información de los centros sociales que ofrecen ayuda para ajustarse

a la vida comunitaria.

DIAGNÓSTICO 4:Objetivos:La paciente, al alta, explicará un afrontamiento efectivo de la situación.Al alta, Ana Mª identificará de manera eficaz los problemas que no puede controlar por sí sola.La paciente en un plazo de 7 días, demostrará una buena solución de problemas.Actuaciones:

Enfermería debe valorar el estado actual de adaptación. Escuchar al paciente y observar su expresión facial, gestos, posición del

cuerpo y tono de voz. Ofrecer apoyo cuando habla. Ayudarla a identificar los problemas que no puedan ser directamente

controlados. Ayudar a realizar actividades que reduzcan el estrés (instruir en técnicas

de relajación, ejercicios...). Movilizarla hacia un aumento gradual de la actividad.

DIAGNÓSTICO 5:Objetivos:La paciente restablecerá un patrón de sueño adecuado en un plazo de 3 días.Ana Mª, durante su estancia en la unidad, describirá los factores que le alteran o inhiben el sueño.Actuaciones:

Organizar los procedimientos y disminuir los ruidos para proporcionar el menor número de molestias durante el período sueño.

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Establecer una rutina habitual para irse a la cama – hora, higiene – y ajustarse a ella de manera estricta.

Mantenerla ocupada participando activamente en las distintas actividades que se llevan a cabo en la unidad.

Limitar la cantidad y duración del sueño durante el día. Proporcionar seguridad indicando que estaremos cerca toda la noche. Le explicaremos a Ana Mª las causas de los trastornos del sueño y las

posibles formas de evitarlos. Proporcionar una bebida caliente, que sea de su agrado, antes de

acostarse (leche, manzanilla...). Aconsejarle técnicas de relajación que puede emplear para conciliar el

sueño. Permitiremos a Ana Mª que exprese sus sentimientos y la razón por la que

cree que no puede dormir.

DIAGNÓSTICO 6:Objetivos:Al alta, Ana Mª describirá adecuadamente el proceso de la enfermedad y el régimen a emplear para controlar la enfermedad y los síntomas.La paciente, al alta, demostrará el comprender con claridad la necesidad de seguir el tratamiento para poder prevenir posteriores recaídas.Actuaciones:

Identificar factores causales que impiden el manejo eficaz del tratamiento. Identificar problemas que influyen en el aprendizaje (capacidades

cognitivas). Fomentar la actitud positiva y participación de Ana y su familia. Explicar a la familia el proceso de la enfermedad, tratamiento, necesidad

en el seguimiento... Explicar la necesidad de acudir a revisiones periódicas para evitar

recaídas. Asociar la toma de medicamentos a actividades de la vida diaria.

DIAGNÓSTICO 7:Objetivos:La paciente realizará las actividades de baño de forma óptima en un plazo de 7 días.Ana Mª en una semana demostrará una mejoría en la capacidad de vestirse de forma autónoma.La paciente demostrará el correcto uso de los aparatos de baño y aseo en una semana facilitando una independencia óptima.Actuaciones:

Promover una participación adecuada por parte de Ana Mª en todas las actividades relacionadas con el autocuidado.

Evaluar la capacidad de participación en cada actividad de autocuidado. Proporcionar intimidad durante el baño, anunciándose verbalmente antes

de entrar o salir del área de baño. Proporcionarle seguridad en el cuarto de baño (alfombras antideslizantes,

barra para agarrarse...). Observar la capacidad de Ana para realizar el cuidado bucal y peinado. Proporcionar una hora coherente para el baño, como parte de un programa

estructurado, para ayudarle a disminuir la confusión.

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Fomentar la independencia en el vestido mediante la práctica continua y sin ayuda.

Proporcionarle intimidad durante el acto de vestirse.

II. TRANSTORNOS AFECTIVOS DEPRESIÓN, ANSIEDAD, SUICIDIO

Riesgo de suicidio relacionado con desesperanza / ideas autilìticas. Intolerancia a la actividad, relacionada con aporte nutricional insuficiente,

fatiga, inhibición psicomotriz. Déficit de actividades recreativas relacionado con apatía, anhedonia o falta

de motivación. Aislamiento social relacionado con autoconcepto negativo y/o percepción

pesimista del entorno. Afrontamiento individual infectivo relacionado con vulnerabilidad. Ansiedad relacionada con pensamientos de daño, enfermedad. Desesperanza relacionada con impotencia Trastorno de la autoestima relacionado con sentimientos de

minusvalia/inferioridad.

III. TRANSTORNOS ALIMENTARIOS

Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a distorsión de su imagen corporal y negativa a comer.

IV. OTROS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

AFRONTAMIENTO INEFICAZ

Objetivo: Disminuir los comportamientos y rituales.

Cuidados: Tranquilizar, trabajar con objetivos pequeños, potenciar el que hable de otras cosas para romper el círculo cerrado de pensamientos. Identificar las causas de agitación y trabajar diferentes alternativas para su resolución.

Evaluación: El paciente ha adquirido las habilidades para que sus comportamientos no interfieran masivamente en su vida.

GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD

Objetivos: Corregir el modo de adaptación personal / Facilitar las medidas necesarias para mejorar el nivel de salud.

Cuidados: Valorar e informar de los efectos 2º del tto. (Neurolépticos), detectar abuso de tranquilizantes. Ayudar a seguir la pauta farmacológica prescrita. Contribuir a que acepte el medio el “tempo” del paciente.

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Evaluación: Realiza cambios para mejorar la salud. Describe las actividades que hace para el mantenimiento de la salud.

BAJA AUTOESTIMA

Objetivos: Aumentar la autoestima/Obtener una imagen realista de si mismo.

Cuidados: Mostrar que uno no puede con todo, aceptar las limitaciones (de la edad, físicas...) aprender a pedir las cosas, a decir “no”. Ayudar a expresar sentimientos, emociones y no vivirlos como algo débil, amenazador. Ayudar a reflexionar en torno a la dimensión de los ideales y su relación con las figuras significativas.

Evaluación: Desarrolla métodos que aumentan su autoestima. Es capaz de aceptar ciertas limitaciones.

TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL

Objetivos: Ayudar a expresar sentimientos./ Identificar cosas favorables con respecto a su persona.

Cuidados: Favorecer la expresión de sentimientos mediante registros. Apoyar y resaltar los aspectos positivos de su persona. Proporcionar confianza sobre la resolución de dificultades.

Evaluación: Verbaliza sentimientos de forma espontánea. Expresa aspectos positivos.

ANSIEDAD

Objetivo: Experimentar un nivel de ansiedad manejable.

Cuidados: Aprender a reconocer las situaciones de ansiedad y cómo hacer para controlarla. Identificar los síntomas de ansiedad, repercusiones ó diferentes manifestaciones en el nivel orgánico y psíquico. Estimular en el aprendizaje de técnicas de relajación y autocontrol, (respiración, bolsa de plástico...).

Evaluación: El paciente identifica pensamientos anticipatorios negativos y lleva a cabo conductas de afrontamiento adecuadas cuando se enfrenta a situaciones estresantes.

DESESPERANZA

Objetivos: Analizar sentimientos negativos/ Enseñar a desarrollar sentimientos positivos.

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Cuidados: Tranquilizar, (“después de la noche viene el día”). Desdramatizar la toma de psicofármacos, explicar cómo ayudan y posibles efectos, no son mágicos (“son como un bastón”). Estimular para modificar comportamientos rígidos y aprender a permitirse fallos. Proponer actividades alternativas. Buscar apoyos relacionales.

Evaluación: Explica sentimientos de inutilidad. Verbaliza el poder afrontar la situación.

IMPOTENCIA

Objetivos: Enseñar modos de actuación para controlar situaciones conflictivas./ Identificar necesidades personales.

Cuidados:- Ayudar a identificar los motivos de sus reacciones. Capacitarle para manejar su rigidez, el exceso de perfección no es bueno para él ni para los que le rodean. Aprender a expresar sus necesidades, deseos y aceptar los de los demás.

Evaluación: Controla adecuadamente sus reacciones. Expresa necesidades personales de manera espontánea.

TEMOR

Objetivo: Verbalizar menos miedos.

Cuidados: Explorar los motivos y situaciones en que acontecen. Enseñar técnicas de afrontamiento para desarrollar la confianza.

Evaluación: Se enfrenta al motivo o situación con un nivel de ansiedad mínimo.

AISLAMIENTO SOCIAL

Objetivos: Identificar situaciones de interés./ Estimular a mantener relaciones sociales.

Cuidados: Ayudar a diferenciar entre sus sensaciones/percepciones, la interpretación de ella y la realidad. Estimular la relación con otras personas; registrar los temas de su interés y orientarle hacia los recursos de la comunidad.

Evaluación: Participa en actividades sociales de su interés. mantiene relaciones/contactos interpersonales.

DUELO DISFUNCIONAL

Objetivos: Identificar sentimientos positivos/negativos con respecto a la pérdida./ Estimular a retomar las actividades diarias

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Cuidados: Ayudar a definir la “pérdida” (eficiencia somática e intelectual, fallecimientos, separaciones, pérdida del rol -”nido vacío”). Contextualizar los síntomas. Mantener una actitud de escucha; propiciar los tiempos para hablar de la “pérdida” (aspectos positivos, negativos, necesidades, “vacíos”); plantear y planificar posibles alternativas. Animar a la toma de tto. prescrito y ayudar a preparar el futuro inmediato.

Evaluación: Expresa sentimientos de modo más objetivo. Participa en las actividades de la vida cotidiana de forma adecuada.

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO

Objetivos: Asumir las responsabilidades en las actividades de autocuidado./ Realizar las actividades cotidianas.

Cuidados: Estimular el cuidado de su aspecto físico ( peinado, vestido, higiene, etc...). Apoyar y sugerir actividades en las diferentes parcelas con respecto a las necesidades individuales.

Evaluación: Mantiene un aspecto aseado y cuidado. Expresa el haber retomado las actividades diarias.

AFRONTAMIENTO FAMILIAR INCAPACITANTE

Objetivos. Expresar un aumento de sentimientos de intimidad./ Aumentar la flexibilidad en los roles y funciones familiares.

Cuidados: Ayudar a expresar las dificultades en el entorno familiar. Valorar los sentimientos de abandono, desesperanza.- Hacer participar en entrevistas tanto a los cónyuges, como a los hijos para la gestión y planificación de posibles cambios, analizar beneficios secundarios de su comportamiento, demandas excesivas, mensajes contradictorios. Identificar los momentos de tensión y cómo poder introducir cambios (propiciar momentos de intimidad, dedicarse tiempos, potenciar salidas fuera del entorno habitual...)

Evaluación: Verbaliza sentimientos de intimidad. Mantienen una actitud más flexible en los comportamientos familiares.

DETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIAL

Objetivos: Desarrollar habilidades sociales en el intercambio social./ Contactar con centros en la comunidad.

Cuidados: Apoyar y estimular para recontactar con las amistades. Enseñar habilidades sociales, cómo manejar la rigidez y ejercitar la tolerancia. Identificar las causas que motivan los conflictos e introducir cambios en el comportamiento. Utilizar recursos comunitarios.

Evaluación: Practica las habilidades en sus relaciones sociales. Participa en actividades de la comunidad.

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RIESGO DE VIOLENCIA

Objetivo: Controlar la conducta

Cuidados: Valorar ideas autolíticas ó heteroagresivas. Controlar la medicación desde el C.S.M. en las primeras semanas hasta que pueda ser capaz de autogestionarse el tto. Apoyar la expresión verbal de sentimientos negativos y ayudarle a canalizar la agresividad de forma más constructiva (gimnasia, pasear, actividades de sustitución...).

Evaluación: Es capaz de controlar sus impulsos canalizándolos adecuadamente.

INSOMNIO

Objetivos: Identificar los factores que producen la alteración./ Mejorar la cantidad y calidad de sueño.

Cuidados: Valorar los hábitos de sueño, y aprender ejercicios para autorrelajarse e higiene del sueño en general. Recordar cómo hay que mantener horarios y no consumir estimulantes; así como la práctica de ejercicio. Procurar métodos alternativos que favorezcan el descanso (baño, ducha, tisanas...). Aplicar el tto. prescrito.

Evaluación: Reconoce los elementos de la alteración, manteniendo unos horarios y hábitos más saludables. Expresa un sueño más reparador.

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