du bon usage des triptans dans la migraine · 2.5mg zomig(oro) sumatriptan 50 mg per os imigrane 10...
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4 –72 heures,
≥
2 des caractères :
≥ 1 signe
d’accompagnement :
modérée ou sévère,pulsatile, unilatérale, aggravée par les activités physiques
sono et photophobie, nausée et/ou vomissement
au moins 5 crises : de MIGRAINE SANS AURA
au moins 2 crises
de MIGRAINE AVEC AURA :
≥
1 trouble réversible :-
visuel : lumières clignotantes, points ou lignes,
: scotomes-
sensitifs ( paresthésies, engourdissement)
-
langage
(dysphasie)
≥
2 caractéristiques - troubles unilatéraux-développement graduel
sur plus de 5 minutes
-persistance d’un symptôme >5 min et <60 min
-céphalée migraineuse dans les 60 min
suivant l’aura.
IHS 2004
PREDISPOSITIONSCONSTITUTIONNELLES
Migraine : la chaîne physiopathologique
sensitisation2ème
neurone: les triptans
liaison au récepteur 5HT1B/D qui réduit l’activité
neuronale
Inflammation neurogène
: les anti-
inflammatoires
Contrôle de la douleur : les analgésiques centraux
Antalgiques non spécifiques
Antalgiques Niveau 1A SA (2 ), + metoclopramide( 2)paracétamol ( 1),+metoclopramide
(2),
AINS
:naproxène
(3) Ibuprofène
(2),
diclofenac(3)kétoprofène
(1),
Effets secondaires :toxicité
gastrique
stérilet non hormonal
Niveau 2Dextropropoxyfène
(1),
codeïne, tramadolNiveau 3
Morphine
nausées, troubles neuro-psychiqueCEPHALEE
CHRONIQUES
NON
TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : antimigraineux spécifiques
1-
Tartrate d’ergotamine caféiné
(Gynergène
caféiné)
Conférence de consensus européenne (2000): 7/10 études >placebo
mais … efficacité
insuffisante
effets secondaires + fréquents
:nausées, vomissements, ergotisme
& céphalées chroniques quotidiennes par abus d’antalgiques
2-
Dihydroergotamine intra-nasal (Diergo-spray), i.v.
- 3 études anciennes > placebo- < sumatriptan nasal (2 )
TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : triptans
disponibles en France
Zolmitriptan
2.5mg Zomig(oro)Sumatriptan
50 mg per
os
Imigrane
10 ou 20mg intra nasal Imigrane spray
6 mg sous-cutané Imiject
Naratriptan
2.5 mg Naramig
Elitriptan
20 ou 40 mg RelpaxAlmotriptan
12.5mg Almogran
Frovatriptan
2.5mg Tigreat Isimig
Rizatriptan
5 ou 10 mg Maxalt.
TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan
choisir?
Peu de différence : tous efficaces à 2 heures,
tous bien tolérés
meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006
TRAITEMENT D’UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan
choisir?
Rapidité
suma
s/cut, suma-spray (Imiject, Imigrane)
Efficacité
( 0 douleur à 2 heures)riza
10 mg (Maxalt), zolmi (Zomig)
Durée
( % sans douleur à 24 h, sans tt de secours) almo
(Almogran), riza
10 mg (Maxalt)
Constance
(inter-crise, intra individu)almo
(Almogran), riza
10mg ( Maxalt)
Tolérance almo
(Almogran) , nara
(Naramig), eli
20 mg (Relpax)
meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006
Effets secondaires des triptans
Contrindications
Age (70ans ), Facteurs de risque vasculaire,Grossesse (risque abortif )
NB :Almotriptan
: éviter les inhibiteurs cytochr.3A4
(ketoconazole, macrolide, nelfinavir)
Rizatriptan : éviter 10 mg si propranolol
Suma/zolmi
et riza
triptan
: contrindiqué
si IMAO-A
Effets secondaires des triptansFréquents et banaux : symptomes neuro-sensoriels
paresthésies, chaleurs (crâne cou thorax et membres), pseudo-vertiges, flush
Troubles neuro-centrauxasthénie, rêves anormaux, ataxie, aphasie, agitation, confusion, somnolence, tremblement,
Symptômes thoraciquespression/douleur thoracique, douleur irradiant, palpitation
Cependant les troubles cardio-vasculaires existent :notifications à la FDA: >500 casmais suivi des essais : aucun cas (>35 000 migraineux) Dodrick 2006
cohortes anglaise, nord-américaine : absence de risque Hall 2004, velentgas 2004
Traitement d’une crise de migraine
: stratégies - pas à pas (ASA ou AINS, puis triptan)
- stratifiée (fonction de l’intensité) - « act when mild »
Position de la HAS1 - Traiter tôt, + mesures comportementales
2 – Tenter d’abord antalgiques ou AINS
3 - Utiliser un traitement de secours
: triptan à 2 heures
En pratique, le traitement d’une crise :
si crise prolongée, à 8 heures, à 16 heures:à nouveau : triptan et/ou AINSsans dépasser 3 doses de triptan/24 heures
+ suppositoire anti émètique + anxiolytique
5- cas extrêmes
: imigrane sous/cut ( imiject), dihydroergotamine 1 mg en i.v. lenteperfusion: paracétamol, ketoprofène
En pratique, le traitement d’une crise : l’ordonnance type
Lors d’une crise de migraine, au début :Soit AINS 1 cpSoit triptan 1 cp
Si nécessaire 2 heures plus tard prendre l’autre cpSi nécessaire recommencer 8 heures plus tard.
Ne pas dépasser 3 doses de chaque par semaine
TRAITEMENT DE LA CRISE : quand modifier le traitement des crises ?
- si traitement mal toléré- si persistance de la douleur après 2 heures- si absence de reprise des activités après 2 heures- si nécessité régulière d’un traitement de secours
- Passer des antalgiques aux AINSdes AINS aux triptans,changer de triptan
HAS 2002 accord professionnel
Migraine : traitement de fondCelui-ci se discute
si les crises altèrent la qualité de la vie si la fréquence des crises augmente : AGENDA
Traitement médicamenteux de fond:
Prise en charge psychothérapeutique
TRAITEMENT DE LA CRISE : situations particulières
Aura : absence de traitement validé : Mg++, Inhibiteurs Ca++°inefficacté contestée des triptans
Vomissementsspray (dihydroergotamine, imigrane 10 ou 20mg)suppo ketoprofène
Grossesse :contrindication triptan,
et des AINS après 12 semaines d’aménorrhéeparacétamol, dextropropoxyphène
TRAITEMENT DE LA CRISE : éviter de créer un abus d’antalgiques
Céphalée par abus d’antalgiques : définition
-Céphalée présente 15 jours ou +/mois-Abus régulier depuis plus de 3 mois1- ergotamine, triptans, opioïdes, ou association fixe,
10 jours ou +/mois2 antalgique simple ou combinaison variable,
15 jours ou +/mois-Développement ou aggravation marquée des céphalées pendant l’abus