dĚtskÉ aki aktuÁlnÍ epidemiologie, · kdigo kritéria , 2162 novorozenců incidence aki u...
TRANSCRIPT
DĚTSKÉ AKI
AKTUÁLNÍ EPIDEMIOLOGIE,
DIAGNOSTIKA A OUTCOME 2017 15. Sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči
Tomáš Zaoral
DK FN Ostrava
PŘEHLED….
• Úvod
• Závažnost AKI u kriticky nemocných dětí
• Nová definice a terminologie ASL/AKI
• Diagnostika AKI : RIFLE, pRIFLE, AKIN, KDIGO
• Nová epidemiologická data u dětí, novorozenců
• Riziko nefrotoxicity a vzniku AKI
• Možnosti časné diagnostiky AKI – “renální angína“
• Možnost odhadu progrese AKI
• Závěr
Definice AKI – KDIGO 2012
Kidney Intl Supplements (2012) 2: 19-36
ASL/AKI nezávislý prediktor mortality
Chertow GM. AKI, mortality, LOS and costs in
hospitalized children. JASN 2005
Malý vzestup kreatininu zvyšuje mortalitu S-krea o 44umol/l mortalitu u dospělých 6.5x S-kreat u dětí o 26.5umol/l mortalitu7x
Sean Bagshaw, C George, R Bellomo : Early acute kidney injury and
sepsis: a multicentre evaluation for the ANZICS Database Management
Committee Critical Care 2008, 12:R47
- nezávislý rizikový faktor mortality (JIP) - prodlužuje délku hospitalizace (hospitalizace) - zvyšuje náklady na léčbu
Long-term outcome po AKI
Nutné dlouhodobé sledování !!!
21 dětí na CRRT s meningokokovou sepsí: 12 přežilo
CRRT – kontinuální eliminace
Po 4-6 letech sledování 1/3 abnormity ledvin:
2 GFR, proteinurie and hypertenze
1 isolovaná proteinurie
1 parenchymal.defekt na ledvinách DMSA
Slack R et al. Pediatr. Crit Care 2005; 6: 477-9
52 dětí vyžadovalo RRT pro AKI
13 dětí bylo sledováno do 12-18 let
9/13 mělo jeden příznak/symptom CKD
Hypertenze, GFR, proteinurie
INCIDENCE AKI u dětí za 20let
CPB: cardiopulmonary bypass
PICU: pediatric intensive care……
Continuous renal replacement therapy
Odlišné definice AKI
Nelze srovnávat
RK. Basu, P. Devarajan, Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 3
AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN =
AKUTNÍ POŠKOZENÍ (DYSFUNKCE) LEDVIN
(ACUTE KIDNEY INJURY)
ASL = AKI
Bylo nutno zavést jednotnou teminologii a definici ke srovnání účinku léčby u ARS
• Vznikly nové definice ASL se mění na AKI :
Hodnotí změnu SCr a změna diurezy
• STRATIFIKACE – STUPNĚ ZÁVAŽNOSTI AKI
– RIFLE
– pRIFLE
– AKIN (Acute Kidney Injury network)
– KDIGO (Kidney disease improving global outcome)
Kritéria pro diagnostiku AKI v průběhu času
Sutherland SM et al. AKI in hospitalized children: comparing the pRIFLE, AKIN, and KDIGO definitions
Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Apr 7;10(4):554-61.
Mortalita se zvyšuje dle stupňů RIFLE kritérií
v každé studii
Vazby na výsledný Outcome u dětí s AKI
• Ve všech opakovaných studiích v posledních 10ti letech:
AKI nezávisle ovlivňuje
• Délku hospitalizace (standartní odd., JIP)
• Délku umělé plicní ventilace (JIP)
• Mortalitu (JIP)
STRATIFIKACE - STAGING AKI (R,I,F nebo 1,2,3) má význam
• Stupeň 3 závažnější než 2 závažnější než 1
• Některé studie udávají ekonomické náklady
GFR je nízká u novorozenců
-Po porodu jsou krví prioritně
-zásobeny plíce
-Po porodu vysoká renální rezistence
-Velmi nízká GFR u nedonošených
novorozenců
Gallini F: Pediatric Nephrology 2000 (15); 119-124
Novorozenci
Nezralé ledviny
↓ GFR diuréza
K dosažení fyziologické redukce
postnatální extracelulární
tekutiny (10% hmotn.)
K možnosti zvládnutí většího objemu
tekutin při kojení
Askenazi, D. J., Ambalavanan, N., & Goldstein, S. L. (2009). Acute kidney injury in critically ill newborns:
What do we know? What do we need to learn?Pediatric Nephrology, 24(2), 265–274
Návrh na hodnocení AKI u novorozenců
Askenazi, D. J., Ambalavanan, N., & Goldstein, S. L. (2009). Acute kidney injury in critically ill newborns:
What do we know? What do we need to learn?Pediatric Nephrology, 24(2), 265–274
Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury
Epidemiology in Neonates
AWAKEN STUDY
24 NICU, 4 země (USA,Kanada,Austrálie, Indie)
KDIGO kritéria , 2162 novorozenců
Incidence AKI u novorozenců 27%
Vynechání nejnižší hodnota Skreat v předchozích
3měsících jako baseline
St 3: 2,5mg/dl (220umol/L) místo 4mg/dL
(353,6umol/l)
Jetton JG, Guillet R, Askenazi DJ, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury epidemiology in neonates: design of a retrospective cohort study.
Lancet Child Adolesc Health 2017; 1: 184–94
Jetton JG, Guillet R, Askenazi DJ, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury epidemiology in neonates: design of a retrospective cohort study.
Lancet Child Adolesc Health 2017; 1: 184–94
Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury
Epidemiology in Neonates
AWAKEN STUDY
Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury,
Renal angina and Epidemiology
AWARE
Prospektivní observační studie – začátek 2014
3měs – 25let ICU, 32 nemocnic
Data z listopadu 2016
Incidence AKI u 4683 kriticky nemoc.dětí 26,9%
Incidence těž. AKI (st. 2-3) 11,6%
Mortalita AKI x bez AKI: 11% X 2,5% (p 0,001)
Děti s AKI měly OR 1,77%
Basu RK, Kaddourah A, Terrell T, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury, renal angina and epidemiology in critically ill children (AWARE):
study protocol for a prospective observational study. BMC Nephrol. 2015;16:24
Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury,
Renal angina and Epidemiology
AWARE
Užití obou kritérií ( Skreat + ↓ diurezy) zlepšuje
senzitivitu KDIGO
U 67,2% by AKI nebylo dg. pokud by byl hodnocen
jen S-kreatinin a ne oligurie
U těžké AKI ( 2-3) signifikantně mortalita při srovnání
oligurie a S kreat (7,8% vs 2,9%)
Basu RK, Kaddourah A, Terrell T, et al. Assessment of worldwide acute kidney injury, renal angina and epidemiology in critically ill children (AWARE):
study protocol for a prospective observational study. BMC Nephrol. 2015;16:24
Epidemiologie AKI u dětí
Incidence u dětí s VCC 30 – 52%
Incidence AKI u dětí na UPV až 85%
Nefrotoxicita medikace zvyšuje riziko AKI
ATB =AMG 5dnů o 20% vyšší incidenci AKI
Alkandari O, Eddington KA, Hyder A, et al. Acute kidney injury is an independent risk factor for pediatric intensive care unit mortality,
longer length of stay and prolonged mechanical ventilation in critically ill children: a two-center retrospective cohort study. Crit Care.
2011;15:R146.
Selewski DT, Cornell TT, HeungM, Troost JP, t al. Validation of the KDIGO acute kidney injury criteria in a pediatric critical care
population. Intensive Care Med. 2014;40:1481–8.
Kritéria vysoké expozice nefrotoxicity NTMx
Pacienti kteří dostávali ≥ 3 nefrotoxické léky (NTMx) současně *
Nebo
Aminoglykosidy minimálně 3 a více dnů
*IV radiology contrast, amphotericin, or cidofovir in previous week is counted for the week
following administration
Seznam nefrotoxické medikace
1) Střední riziko (4.5% AKI )
přijetí na PICU
2) Vysoké riziko (11%-21% AKI)
transplantace kostní dřeně
3) Velmi vysoké riziko (51% AKI) -
Umělá plicní ventilace
1 vazopresorická látka
Rizikové faktory vzniku AKI
Basu RK, Zappitelli M, Brunner L, Goldstein SL. Derivation and validation of the renal angina index to improve the prediction of acute kidney
injury in critically ill children. Kidney Int. 2014 Mar;85(3):659-67
Index renální angíny = RA index
Práh RA = riziko AKI x potvrzení AKI
Index RA = RAI (1- 40)
X
Basu RK, Zappitelli M, Brunner L, Goldstein SL. Derivation and validation of the renal angina index to improve the prediction of acute kidney
injury in critically ill children. Kidney Int. 2014 Mar;85(3):659-67
RAI 8 (AUC 0.74-0.81)
RAI ≤ 8 NPV = 92-99%
Funkční test na AKI na progresi -FUROSEMID
Diureza 2-h po furosemidovém testu (FT, 1 mg/kg furosemidu u
naivních p. nebo 1.5 mg/kg kteří již měli aplik. furosemid) u
euvolemických pacientů s AKI má prediktivní hodnotu k
rozlišení těch, kteří budou progredovat do těžkého AKI III.
AUC pro diurezu 2 h po FT k predikci progrese dle AKIN (AKIN)
Stage-3 AKI u 77 pts (±SEM) byla 0.87±0.09; P=0.001.
Ideální cutoff pro predikci progrese AKI během prvních 2 h byla
diureza < 200 ml (100 ml/hr) se sensitivitou 87.1% a specificitou
84.1%
Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, et al. Development and Standardization of a furosemide stress test
to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care. 2013 Sep 20;17(5):R207
Funkční test na progresi AKI -FUROSEMID
Aplikace Furosemidu l -1,5mg/kg
Diureza v průběhu 6hod.
Diureza 200ml/2h vyšší riziko progrese do AKI III.
Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, et al. Development and Standardization of a furosemide stress test
to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care. 2013 Sep 20;17(5):R207
Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity.
J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31
Predikce AKI
Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity
Predikce AKI
Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity
Diureza 2h po FT byla lepším prediktorem než ostatní testované
biomarkry při predikci progrese AKI do stadia 3 (P<0.05) AUC
0.87±0.09 (P<0.0001),
Diureza po FT jako jediný ukazatel signifikantně predikovala RRT
(0.86±0.08; P=0.001).
Kombinace FT s biomarkery pro progresi do AKI 3 se zlepšila na
0.90±0.06 a AUC pro RRT na 0.91±0.08.
Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity.
J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2023-31
Co si odnést domů …?
Akutní selhání ledvin X Akutní poškození ledvin (AKI)
Nová diagnostika AKI ( KDIGO) – 3.stupně
Důležité užití S-Creat, oligurie !!!
Incidence AKI u kriticky nemocných d. vč. novorozenců
27% AKI má krátkodobé i dlouhodobé důsledky
mortalita, morbidita, délka hospitalizace
CKD
Zvýšené riziko AKI
JIP/ARK
Fluid overload ≥ 10%
UPV
Vazoaktivní medikace
Kardiální selhání
Tx kost. dřeně
riziko nefrotoxicity medikace u rizikových skupin
Nové možnosti dg. AKI: renál. angina, furosemidový t.
Co si odnést domů …?
Díky za pozornost