Seorang laki-laki berusia 40 tahun, datang dengan keluhan nyeri di pinggang yang sudah dirasakan berulang-ulang (hilang timbul)

Seorang laki-laki berusia 40 tahun, datang dengan keluhan nyeri di pinggang yang sudah dirasakan berulang-ulang (hilang timbul).

Pertanyaan :

a. Pertanyaan apalagi yang harus diajukan kepada pasien untuk melengkapi anamnesis ?

b. Sebutkan diagnosa banding untuk kasus-kasus nyeri pinggang bawah ?

Jawaban :a. Pertanyaan yang harus dilengkapi :

Faktor pencetus ? Pekerjaan pasien ? apakah sering mengangkat benda berat ?

Apakah nyeri tersebut bersifat lokal atau menyebar ke tungkai ?

Apakah dirasakan kesemutan/kebas pada tungkai ?

Bagaimana hubungannya dengan gerakan, istirahat ?

Apakah ada posisi tertentu yang dapat meredakan nyeri pasien tersebut ?

b. Diagnosa banding pada nyeri pinggang bawah :

Lumbago (acute lumbar fibrositis)

Spondilosis Osteoarthritis

Spondilitis TB

Canal stenosis HNP

Pasien bekerja dikantor sebagai seorang manajer. Tidak pernah mengalami trauma, tidak pernah mengangkat-angkat benda berat. Pekerjaannya hanya dilakukan dengan duduk di belakang meja setiap harinya.

Pertanyaan :

a. Adakah relevansi pekerjaan pasien dengan keluhan yang dideritanya ?

b. Bila ada, jelaskan relevansinya !

Bila tidak ada, sebutkan alasannya !

Jawaban :

a. Ada relevansinya.

b. Walaupun pekerjaan pasien hanya duduk saja (tidak pernah melakukan pekerjaan berat, seperti mengangkat benda-benda berat), namun duduk itu sendiri akan menambah tekanan intradisk 30%, sehingga dengan pekerjaan pasien yang hanya duduk saja (apalagi dengan posisi duduk yang tidak ergonomic) selama berjam-jam untuk setiap harinya dan hal tersebut berlangsung untuk bertahun-tahun, tentunya merupakan trauma berulang-ulang pada discus intervetebralis, sehingga akan menyebabkan robeknya anulus fibrosus.Bila pasien duduk keluhan nyeri tersebut berkurang/hilang, akan tetapi bila akan bangkit dari tempat duduk maka dirasakan nyeri pinggang yang berat. Keluhan nyeri bertambah hebat bila pasien batuk atau bersin dan dirasakan menjalar hingga ke tungkai kanan bawah. Dirasakan pula kesemutan pada tungkai kanan bawah.

Pada pemeriksaan fisik neurologis didapatkan :

Motorik : tidak ada paresis

Refleks fisiologis : Patella dan Achilles +/+

Laseque kanan < 700 Kernig kanan < 1350Hipestesi daerah dermatomal L4-5 kanan

Pertanyaan :

a. Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologis, diagnosa kerja apa yang dipikirkan ?

b. Apa beda HNP dengan canal stenosis ?

c. Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan ?

d. Rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien ini ?

Jawaban :

a. Setelah dilakukan anamnesis lebih lengkap dan dilakukan pemeriksaan fisik neurologis, mengarahkan diagnosis kerja kepada HNP lumbal (Hernia Nukleus Pulposus).

b. Dari keluhan pasien saja, kita biasanya sudah dapat membedakan apakah pasien ini mengalami HNP atau Canal Stenosis.

HNP :

Biasanya terjadi pada usia lebih muda.

Terjadi karena pecahnya anulus fibrosus

Keluhan pasien biasanya terjadi bila bangkit dari tempat duduk (dimana pada saat duduk pasien tidak merasakan nyeri).

Nyeri menjalar ketungkai.

Canal stenosis :

Biasanya terjadi pada usia lebih tua

Terjadi karena pecahnya anulus fibrosus disertai dengan penebalan pada ligamentum flavum

Keluhan pasien biasanya terjadi bila berjalan agak jauh, maka dirasakan (salah satu atau kedua) tungkainya kebas/kesemutan yang hebat sehingga memaksa pasien untuk mencari tempat duduk untuk meredakan keluhannya tersebut.

c. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan :

X-ray vertebra lumbalis AP/Lateral

EMG (ELEKTROMYOGRAFI) untuk melihat adanya radiculopathy.

MRI (Magnetic Resonance Imaging) lumbal

MSCT (dengan kontras)

d. Rencana terapi :

Medikamentosa :

Antinyeri (Gol. NSAID maupun untuk Neuropathic Pain)

Pelemas otot

Fisioterapi

Informasi dan edukasi untuk tidak melakukan gerakan-gerakan atau postur tubuh yang dapat menyebabkan beban besar di pinggang, seperti jangan membungkuk, mengangkat benda-benda berat, pada saat berdiri posisi tubuh harus tegak, tidak boleh bungkuk. Posisi duduk yang ergonomic.

Bila tidak membantu, dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pain therapy dengan PRF (pulse radio frequency)

Tindakan terakhir, bila semuanya tidak menolong, adalah dilakukan operasi (minimal invasive) dengan teknik endoscopy (untuk kasus HNP yang murni); microdisectomy.

--------------------------------------------------------------------------------