drs. l. nombela. a vega, p. ruiz clínica puerta de hierro hospital...
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NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Drs. L. Nombela. A Vega, P. Ruiz Clínica Puerta de HierroHospital Ruber InternacionalMadrid
NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
• Es una especialidad que utiliza técnicas de tratamiento, minimamente invasivas a través de la navegación endovascular,– Denominaciones:
Neurorradiología IntervencionistaCirugía endovascularCirugía minimamente invasivaTerapéutica endovascular
– Embolizaciones– Especilidad independiente:
• ACE´s
NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Serbinenko: Utilización de balones
Años: setenta
G. Gugliemi, F. Viñuela: Utilización de Espirales GDC
Década de los 90
J.J Moret. Balones largablesdecada 80
NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Indicaciones:– Ictus.
• Hemorragico• Isquemico
– MAV– Ateromatosis– Otros
NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
•Ictus Hemorragico
HSA
Hemorragía intraparequimatosa
H. S. A.INCIDENCIA: -
10/ 100.000 Hbts/año-36-40% Muerte-18% morbilidad permanente-30-40% sin deficit
Aneurisma cerebral
H. S. A.COMPLICACIONES:
.-Resangrado (30%)4- 14 dias (70% mortalidad)50% resangran en 6 meses
.-Vasoespamo (15- 60%)3-15 dia (30% sint clinica)
.-HidrocefaliaColaboración Multidisciplinar
Neurorradiologia
Neurocirugía
UCI
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
• MULTIPLES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
– New England Journal of Medicine 2006; 355:928-939
• INTERNATIONAL SUBARACHNOID ANEURYSM TRIAL (ISAT)
• Neurosurgical clipping v/s endovascular coiling
» Lancet 2002;360:1267-74» Lancet 2007;
ISAT (International SubarachnoidAneurysm Trial)
• Neurosurgical clipping v/s endovascular coiling Lancet 2002;360:1267-74
– CONCLUSIONES:• Reducción en 6,9% ( 22,6% relativo) de
morbilidad y mortalidad a 1 año• Discreta mayor tasa de resangrado
postratamiento en endovascular
Aneurismas cerebrales• Anatomía patológica
– Defecto de capa media– Protusión por el defecto de la intima y adventicia– Morfología variables– Gran variabilidad anatómica– Diferentes localizaciones
Aneurismas cerebrales• Defecto mural focal
– Aneurismas saculares• Defecto mural segmentario
– Aneurismas fusiformes
Diferente evolucionDiferente tratamiento
The Jikei University school of Medicine
EQUIPOS BIPLANOS
EQUIPOS CON PANEL PLANO
SALA DE TERAPEUTICA ENDOVASCULAR
UNIDAD DE NRx INTERVENCIONISTA
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
• ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL Y 3D• Goal estándar • Valoración anatómica• Tamaños • Localización • Valoración de flujos
ANGIOGRAFIA COVENCIONAL Y 3D
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
Angiografia 3D: Valoración anatómica y de resultados
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
Angiografia 3D:endoscopia virtual
MECANOSMOS DE FLUJO EN ANEURISMAS( Tateshima et. Al.)
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
ANGIOGRAFIA: VALORACIÓN HEMODINAMICA
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolización)
Aneurismas cerebralesObjetivo terapéutico
.-Oclusión total del saco y cuello.-Estabilidad en el tiempo.-Trombosis.-Reconstrucción del vaso
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
• TECNICAS DE ABORDAJE:– Punción arterial femoral– Cateterización carótida o vertebral– Microcateterización saco
aneurismático– Implantación coil´s
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
•TECNICAS DE ABORDAJE:
Microcateterización saco aneurismáticoImplantación coil´s
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
Embolización en tiempo real
Aneurismas cerebrales
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
• La mayor limitación de las técnicas endovasculares simples es la recanalización por: 14-30% según diferentes series– Compactación de los cóil´s– Crecimiento saco
•Mayor en aneurismas grande y cuello ancho•Recanalización estable ¿tratamiento?
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
• EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA– Técnicas asistidas con balón– Técnicas asistidas con stent– Coíl´s biológicos– Hidrocoil´s– Materiales líquidos
Evitar fundamentalmente recanalizaciones
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
Técnicas asistidas con balón• Indicación: aneurismas cuello ancho• Balón temporal a nivel del cuello• Evitar protusión de los coil´s• Mejor empaquetamiento• Elemento de seguridad en caso de ruptura• Mayor complejidad técnica• Mayor morbilidad• No indicación en tratamiento agudo
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
Técnicas asistidas con balón
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
TÉCNICAS ASISTIDAS CON STENTIndicaciones:
A. cuello anchoA. FusiformesA. Disecantes
Objetivos:Mejor empaquetamientoCambio de flujoReconstrucción arterial
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
TÉCNICAS ASISTIDAS CON STENTTipos de stent
AutoexpandiblesBostonCordisEV3
Balón expandiblesMicrus
TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT AUTOEXPANDIBLE
TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT AUTOEXPANDIBLE
TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT AUTOEXPANDIBLE
NEUROFORM y COIL´s
TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT
DERIVADORES DE FLUJO
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales: Derivadores de Flujo
1 año de seguimiento
CAMBIO EN LA ANGULACION DEL VASO PORTADOR. CAMBIOS EN LA HEMODINAMICA REGIONAL
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS
• COIL BIOLOGICO: CONCEPTOS– Coil recubierto de polímetro biodegradable– Fibrosis y organización del trombo– Cicatrización del cuello del aneurisma– Evitar recanalización– Reducir efecto masa
Murayama Y., Viñuela F J.Neurosurgery 94:454-463 2001
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)
Estudios experimentales
COIL BIOLOGICO
Coil Biológico
Resultados experimentales
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)
Aneurismas cerebrales complejosCoil biológico
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)
Szikora I. AJNR Feb 2006
Feng L (Uccla) Neurosurgery Clinics 2005
Gonzalez N. (Ucla) AJNR Apr 2005
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS
• PROTOCOLO DE MANEJO:• Ingreso en UCI• TAC al ingreso• Angiografía 24-48 horas• Valoración terapéutica
• Tratamiento endovascular• Cirugía
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS
• TRATAMIENTO EN AGUDO– Primera opción, si la morfología es adecuada– Entre 24 y 72 horas– Independiente del grado clínico– Mejor utilizar técnicas simple– Mejora resultados clínicos finales en grados altos– Evitar resangrado– Tratamiento del vasoespasmo
angioplastiavasodilatadores
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS ANEURISMAS NO ROTOS
ISUIA. Circulación anteriorRiesgo de ruptura acumulativo en 5 años
<7mm 7-22mm 13-24mm
>25 mm
Carotidaintracave
0 0 3% 6,4%
Ca/CM/CI 0-1,5% 2,6% 14,5% 40%
C POST 2,5%-3,4% 14,5% 18,5% 50%
*Tratamiento endovascular o quirurgico
*Tratamiento o actitud conservadora
*Actitud conservadora
Small size UAs (under 5mm) demonstrated low risk of annual rupture rate (0.8%) and careful therapeutic strategy is necessary .In our institution, therapeutic intervention was recommended for the aneurysm larger than 5mm.We need further morphological , biological, and hemodynamic information to anticipate true risk of the aneurysms.
The Jikey UniversityASNR 2006
ESTUDIO SOBRE MAS DE 800 LESIONES
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
• RESULTADOS (revisión bibliografia)– MORBILIDAD DEFINITVA MEDIA 3-5%– MORTALIDAD MEDIA 1-3,5%– TASA DE RECANALIZACIÓN 14-30%
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS
• TRATAMIENTO DEL VASOESPASMO– Indicado en vasoespasmo sintomatico– Cuando falla tratamiento conservador– ATP en vasoespasmo focal– Perfusión fármacos en vasoespasmo difuso
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA OCLUSIVA
EXTRACRANEAL.-Ateromatosis carotidea y vertebral
INTRACRANEAL.-Ateromatosis de la vascularizacionintracraneal.-Oclusión aguda de la vascularizacion
intracraneal
CD
CONTROL FINAL CAR DCHA
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ICTUS ISQUEMICO