Dr.Pakize Kırdemir

SDÜ Anestezi ve Reanimasyon AD

Algoloji BD

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARINDA ANESTEZİ

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

Preoperatif pulmoner bozukluğun derecesinin fazla olması intraoperatif solunum fonksiyonlarında daha fazla değişikliklere ve daha fazla postoperatif pulmoner komplikasyonlara eşlik eder.

Pulmoner Risk Faktörleri

Önceden mevcut pulmoner hastalıklar Torasik ya da üst abdominal cerrahi Sigara kullanımı Obezite Yaş(>60). Uzamış genel anestezi(>3 saat)

Pulmoner disfonksiyon en sık görülen postoperatif komplikasyondur.

Operasyonu takiben atelektazi,pnömoni,pulmoner emboli ve solunum yetmezliği gelişme insidansı çalışılan hasta populasyonuna ve uygulanan cerrahi girişime bağlı olarak (%6-60) arasında değişir.

Ameliyat yeri ve süresi dışında en belirgin neden preoperatif pulmoner disfonksiyondur. Sigara içimi ve solunum hastalığı arasındaki ilişki iyi kanıtlanmıştır.

Obezite fonksiyonel rezidüel kapasiteyi(FRC) azaltır,solunum işini artırır ve hastayı derin ven trombozisine yatkın hale getirir.

Sağlık Slaytları

Torasik ve üst abdominal cerrahi girişimleri pulmoner fonksiyon üzerinde önemli etkiler oluşturabilir.

Diyafragma yakınındaki operasyonlar sıklıkla diyafragmatik disfonksiyon ve restriktif ventilatuar defekt ile sonuçlanır.

Üst abdominal girişimler (FRC)yi azaltır(%60-70). Bu etki postoperatif ilk günde en fazladır ve

genellikle 7-10 gün devam eder.

Ağrıya bağlı etkin olmayan öksürme ile birlikte hızlı yüzeyel solunumiç çekme sayısında azalma mukosilier aktivitenin bzk.

Mikroatelektazilere ve akciğer volümünde azalmaya yol açar.Regionel anesteziyle ağrının tam olarak giderilmesi bu bozuklukları azaltsa da tamamen düzeltemez.

Genel anestezinin solunum fonksiyonları üzerine çeşitli olumsuz etkileri tanımlanmasına karşın akciğer hastalığı olanlarda lokal anestezinin genel anesteziye üstünlüğü tam olarak kanıtlanamamıştır.

Pulmoner disfonksiyonun en sık görülen şekli obstrüktif akciğer hastalıklarıdır:

- Astım- Amfizem- Kronik Bronşit- Kistik fibrozis- Bronşektazi- Bronşiyolit

Bu hastalıkların ayırdedici özeliği hava akımına karşı direnç olmasıdır.

Artmış hava yolu rezistansı ve hava hapsi solunum işini artırır.

Ventilasyon / Perfüzyon uyumsuzluğu olduğu için respiratuar gaz değişimi bozulur.

Ekspiratuar hava akımına direncin ağır basması hava hapsi ile sonuçlanır.

Rezidüel volüm ve total akciğer kapasitesi (TLC) artar.

Hışıltılı solunum sık görülen bir bulgudur ve türbülan hava akımını gösterir.Başlangıçta sadece ekshalasyon uzaması ile kendini gösterebilen hafif obstrüksiyonlarda genellikle hışıltılı solunum mevcut değildir,ilerleyen obstrüksiyon tipik olarak, başlangıçta sadece ekspiratuar daha sonra da hem ekspiratuar hem de inspiratuar hışıltılı solunuma yol açar.

ASTIM

Havayolunda hiperreaktivite Havayolu aşırı duyarlılığı ve inflamasyon Alerjik ve non alerjik uyaranların etkileşimi İki alt grup:

- Alerjik(ekstrensek)

- Idiyosinkratik(intrensek)

Alerjik astım

Toz polen gibi belirgin antijenlere IgE kaynaklı yanıtın sonucu,

Mediatörler- Histamin

- Lökotrien- Prostoglandin - Bradikinin, - Tromboksan ve Eosinofilik kemotaktik faktör salgılanır.

Havayolunda mukus sekresyonu, düz kas kontraksiyonu, inflamasyon

İdionsinkratik astım

IgE kaynaklı değil Egzersiz,soğuk,hava kirliliği ve infeksiyon

gibi antijenik olmayan uyarılarla Bronkospazm artmış parasempatik aktivite

sonucu Salgılanan mediatörler aynı

Astımı taklit eden hastalıklar

Tümör kaynaklı üst ve alt havayolu obstrüksiyonu veya stenozu

GÖR Yabancı cisim aspirasyonu Viral solunum yolu hastalıkları(örn;RSV) Aspirasyon Sol ventrikül yetersizliği(kardiak astım) Pulmoner emboli

Astımlı hastaların anamnezlerindeki önemli belirteçler:

İlk teşhis ne zaman ve nasıl konmuş? Hastanın atağının ne sıklıkta olduğu,atağı

neyin başlattığı ve ne kadar sürdüğü? Hastanın ayaktan mı yoksa interne edilerek

mi tedavi edildiği?

Hastanede yatmışsa ne kadar süre ile,Yoğun Bakım ve entübasyon gereksinimi olup olmadığı

Aldığı tedavi,sürekli veya lüzum halinde aldıkları.Hasta hiç steroid almış mı?

Ameliyat öncesi yapılması gereken testler

Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene

Hafif astımlı ve ihtiyacı olduğunda medikasyon alan hastada teste gerek yok

Semptomatik olup da yakın zamanda değerlendirilmemiş hastada teste gerek var.

En sık kullanılan' Solunum Fonksiyon Testi'dir

• Bu test basit ve hızlıca obstrüksiyonun derecesini ve reversibilitenin değerlendirilmesini sağlar.

Önemli parametreler:

- FEV1 ;1. dakikada güçlü şekilde ekspire edilen hava miktarı

- FVC;Ekspire edilen havanın total miktarı veya forse vital kapasite

- PEFR;Pik ekspiratuar akım hızı

Önceden belirlenmiş değerlerle hastadan alınan değerlerin karşılaştırılması ile obstrüksiyonun derecesi belirlenir.

Testler bronkodilatör tedavi sonrasında reversibilitenin ve tedaviye cevabın değerlendirilmesi için tekrarlanmalıdır.

Arter kan gazları yardımcı değildir. Pulse oksimetre ile hipoksi değerlendirilebilir. Hiperkapni FEV1 %25 ten düşük olmadıkça

görülmez. EKG.Akciğer filmi ve hemogram alternatif

hastalık şüphesi varsa endikedir.(Pnömoni için ateş ve railer gibi.)

Astım tedavisinde kullanılan spesifik ilaçlar

İlk basamak inhale beta agonistlerdir.

Spesifik beta 2 agonistler: ALBUTEROL TERBUTALİN FENOTEROL Bunlar daha spesifik beta 2 kaynaklı

bronkodilatasyon ve daha az yan etki

(örn;beta 1 kaynaklı taşiaritmiler ve tremor.)sağlar

Sık kullanılan ilaçların erişkin dozları

Albuterol:2.5 mg/3 mi SF içinde nebülizasyon veya 2 puff/MDI.Aktif olan hastalar tekrarlayan dozlara ihtiyaç duyabilirler.

Terbutalin:0.3-0.4 mg sc (ihtiyaç duyulursa 20 dakika arayla 3 kez tekrarlanabilir.)

.Epinefrin:0.3mg sc.

Teofilin:

Astımda yeri tartışmalıdır.Bronkodilatatör etkili ve diafragmatik hareketleri artırır.Yan etkileri;tremor,bulantı,kusma,çarpıntı,taşiarit miler ve nöbetlerdir.Serum seviyesini yakın takibi gerekir.

Teofilin oral formu.aminofilin iv formudur.5mg/kg iv,30 dakikada.(Önceden teofilin almayan hastalar için yükleme dozu)Bundan sonra 0.4 mg/kg/h infüzyon.6 saatte bir dozu kontrol edilmelidir

Antikolinerjik ilaçların kullanımı son yıllarda artmıştır.Atropin.glikopirolat ve ipratroprium KOAH ve beta blokaj kaynaklı bronkospazmda faydalıdır.

Şiddetli havayolu obstrüksiyonunda (FEV1<%25) yardımcıdır, ipratropriyum 0.5 mg nebülizer veya 4-6 puff/MDI Atropin 1-2 mg nebülizer.

Kortikosteroid tedavisi

Havayolu inflamasyonunu iyileştirir ,mukus yapımını azaltır.

• Beta agonistlerin sağladığı düz kas relaksasyonunu potansiyelize eder.

• Orta ve şiddetli astımı olan veya son 6 ay içinde steroid ihtiyacı olan hastalarda kullanılır

Etki başlangıçları 1-2 saattir. Metilprednisolon;60-125 mg iv

(gerekirse 6 saatte tekrarlanır) Prednizon;30-50 mg/gün,oral

Kromolin sodyum; Mast hücre stabilizatörü. Uzun dönem tedavi idamesinde 17 yaşından küçük hastalar ve orta-ciddi derecede

egzersizle tetiklenen astımlılarda maksimum verim Yan etki;Uygulama sırasında minimal irritasyon Formu;MDI veya turboinhaler şeklinde Kontrendike durum;Akut astım atağı

Preoperatif medikal tedavi yaklaşımı

Hasta hangi astım grubuna dahil Asemptomatik ise yakın gözlem Asemptomatik.tekrarlayan astım atağı hikayesi(+)bronkodilatatör kullanımı(+) ise pulmoner

fonksiyonları değerlendir. Beta agonist doz ayarı;Semptomlara ve pulmoner

foksiyon testlerine göre yapılır. Teofilin düzeyi yeterlilik veya toksik doz açısından

değerlendirilmelidir.

Kortikosteroid başlama kararı; Orta -ciddi derecede astımı olan Özellikle yoğun bakım ünitesinde yatmış Mekanik ventilasyon tedavisi görmüş Son 6 ay içinde steroide ihtiyacı olmuş Adrenal yetersizlik riski olan hastalara

preoperatif steroid tedavisi başlanır.

Semptomatik ve bronkospazm(+) hasta grubunda ise; mümkünse operasyon ertelenmelidir

Acil müdahale söz konusu ise beta agonistlerie sürekli nebülizatör tedavi faydalıdır

Spazm açılmaz ise iv terbutalin veya subkutan epinefrin uygulanır.

Kortikosteroid başlanır Rejyonel anestezi uygunluğu değerlendirilir. Teofilin kullanımı (+) ise tedavi serum düzeylerine göre

düzenlenir.

Astımlı hastalarda genel anestezi indüksiyonu

iv indüksiyon ajanları;oksibarbitüratlar,tiobarbitüratlar,keta min ve propofoldür.

Bronkospazmın en sık nedeni 'ENTÜBASYON'la olan uyarıdır.Bu etkiyi bloke edebilmek için yüksek doz barbitürat gerekir.

KETAMİN Beta 2 agonist etki Endojen katekolamin salınımı Bronkodilatatör etki Düz kaslarda direkt relaksasyon etkisi

PROPOFOLYapılan çalışmalar periferik havayolu tonusuna etkisi olmadığını göstermiştir.

Havayolu reflekslerini önlemek için halotan veya sevofluranlı maske indüksiyonu ideal bir yöntemdir. Bu aynı zamanda havayolu düz kaslarında doğrudan relaksasyon sağlar.

Bu ajanlar izofluran ve enflurana göre havayoluna daha iyi penetre olurlar.

ANESTEZİ İDAMESİ En ideal yöntem inhalasyon anestezisi Yüksek doz opioidler havayolu reflekslerini bloke

ederler ama direk bronkodilatasyon yapmazlar. Opioide dayalı anestezi uygulaması,uyanma

aşamasında solunum depresyonu açısından problemlere yol açabilir.

(özellikle astmatik komponenti olan KOAH lı hastada)

Nöromüsküler blok yapıcı ajanlardan astımlı hastalarda güvenle kullanımı devam eden panküronyum ve vekuronyumdur.

Özellikle D-tubakürarin, atrakuryum ve mivakuryum mast hücrelerinden histamin salınımına neden olur. Aynı zamanda gangliyonlarda sinir uçlarında ve havayolu düz kaslarında muskarinik reseptörlere bağlanabilirler.

Her iki mekanizma da teorik olarak havayolu rezistansını arttırır.

Intraoperatif wheezing sebepleri

Havayolu sekresyonları Yabancı cisim Pulmonerödem(kardiyak astım) Endotrakeal tüpün tıkanması,karinaya dayanması. Ana bronşa yerleşmesi İlaçlara alerjik veya anafilaktik cevap Astım Astımlı hastalarda beta blokerler,kas gevşeticiler ve

aspirin de wheezing nedenidir.

Akut bronkospazmda yapılacaklar: Endotrakeal tüpün kontrolü Akciğer seslerinin iki taraflı dinlenmesi İnspire edilen oksijenin %100 e çıkarılması Eğer hemodinami uygunsa anestezinin

derinleştirilmesi Beta2 agonist ve kortikosteroid kullanılması Cevabı az hastalarda aminofilin ve antikolinerjikler

eklenmesi

Ekstübasyon tekniği

Genel anestezi altındaki hastalarda uyanık veya derin ekstübasyon yapılabilir.Endotrakeal tüp belirgin bronkospazmın en sık nedenidir.Derin inhalasyon anestezisi altında spontan soluyan hastadan tüpün çıkartılması yumuşak uyandırmayı sağlar.Derin uykuda ekstubasyondan zor havayolu olanlarda morbid obezlerde ve midesi dolu olan hastalarda kaçınılmalıdır.

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

KOAH Amfizem Kronik bronşit Bronş astımı İlerleyici Artmış havayolu direnci ile karakterize Sık rastlanan Semptomları:öksürük,dispne wheezing

Astım ve astmatik bronşitin özellikleri

Astım Reversibl havayolu obstrûksiyonu ile

karakterize Ataklar yavaş veya ani başlangıçlı Ataklar örn;egzersiz gibi çeşitli presipitan

faktörlerle ilişkili Tedavi sonrası semptomlarda tama yakın

veya tamamen gerileme

Astmatik bronşit Havayolu obstrûksiyonu,kronik prodüktif

öksürük ve epizodik bronkospazmdan oluşur Astım veya kronik bronşitin progresyonu

sonucu Geri dönüş elde edilemez ve belli bir

derecede havayolu obstrüksiyonu daima bulunur.

Bu nedenle tanımında 'reversibilite'nin yer aldığı astım KOAH spektrumuna dahil edilmezken astmatik bronşit dahil edilir.

KRONİK BRONŞİT Birbirini takip eden 2 yıl içinde en az 3 ay süreli balgam Kronik öksürük Mukus ve inflamasyona bağlı havayolu lümeni daralması Sonuçta gaz akımına karşı direncin artması

AMFİZEM Progresif dispne ve değişken öksürük Alveol duvarlarının elastik ve kollajen yapısının harabiyeti Hava keselerinin anormal genişlemesi

KOAH gelişmesi ile ilişkili faktörler Sigara Mesleğe maruz kalınanlar Çevre kirliliği Tekrarlayan enfeksiyonlar Ailesel ve genetik faktörler

Preoperatif vizitte;

Sigara içimi ,günde kaç paket içtiği ve içim süresi Dispnenin varlığı ve ciddiyeti. Özellikle egzersiz

toleransı Balgamlı öksürük ve hastanın güçlü öksürebilme

kabiliyeti Wheezing öyküsü KOAH nedeniyle hospitalize edilip edilmediği ve Hastanede kalış süresi KOAH nedeniyle entübasyon veya solunum

yetersizliği

Kullandığı ilaçlar.özellikle evde oksijen kullanımı ve sistemik/inhale steroid kullanımı

Alerjileri O dönemde infeksiyon varlığı,KOAH

alevlenmesi ve balgamın karakterinde değişiklik

Başka nedene bağlı olmayan kilo kaybı hastalığın terminal dönemini düşündürmelidir

Sağ kalp yetersizliği bulguları, periferik ödem, splaknik konjesyona bağlı iştahsızlık

Daha önceki cerrahi veya anesteziye bağlı problemler. Postop entübasyon ve mekanik ventilasyon

Pink Buffers Yaşlı(>60yaş) Renkleri pembe Zayıf Öksürükleri minimal Amfizem daha baskın

Blue Bloaters Daha genç hastalar Siyanotik Kilolu Wheezing mevcut Kronik prodüktif öksürük Kronik bronşit veya astmatik bronşit daha baskın

Yararlı laboratuar testleri

Lökosit sayımı ve hematokrit. Elektrolitler Akciğer filmi EKG Arter kan gazı Solunum fonksiyon testleri

Solunum mekaniklerini en fazla etkileyen cerrahi uygulamalar üst abdominal insizyon ve torakotomilerdir.

Bunları alt abdominal insizyon ve sternotomi izler. Bu değişiklikler sırtüstü pozisyona. Diafragma hareketlerinin azalmasına ve ağrıya bağlı olarak efektif öksürük kabiliyetinin azalmasına sekonderdir.

KOAHlı hastalarda rejyonel anestezi Ekstremite cerrahisinde,perine,alt abdominal

girişimlerde mükemmel seçenek T10 dermatomunun üzerinde cerrahi

anestezi sağlayan teknikler abdominal kasların fonksiyonunun bozulmasına bağlı olarak efektif öksürüğü azaltarak sekresyonların atılmasını güçleştirir ve atelektaziye neden olabilirler

Brakial pleksus tekniklerinde frenik sinir bloke edilebilir veya pnömotoraksa neden olunabilir.

Sürekli lomber ve torakal epidural,sürekli brakial pleksus kataterleri ve intratekal narkotikler postop ağrı kontrolünü sağlayarak pulmoner mekaniklerde iyileşmeye sebep olur.

Genel anestezi indüksiyonu Barbitürat Benzodtazepin Opioid Propofol Etomidat Ketamin Histamin salınımına yol açan ajanlar (morfin sülfat)

dikkatle kullanılmalıdır çünkü bronkokonstrüksiyona neden olabilirler.

Ketamin altta yatan kardiyak hastalık veya pulmoner hipertansiyon yok ise seçilecek indüksiyon ajanı olabilir. Bronkokonstriktör mediatörlere doğrudan antagonist etkisiyle bronkodilatasyon avantajına sahiptir.

Hastaya genellikle volatil ajanla birlikte maske ventilasyon uygulanır ki bu havayolu reflekslerini baskılar,anesteziyi derinleştirir.

Genel anestezide kullanılan ajanların avantaj ve dezavantajları

Volatil ajanlar Halotan>sevofluran>isofluran>enfluran>desfluran

bronkodilatasyon. Özellikle desfluran çabuk elimine edilir ve postop solunum depresyonu çok azdır.

Nöromuskuler blokerler Depolarizan ve nondepolarizan Histamin salınımına yol açan atrakuryum

Tubokürarinden sakınılmalıdır.

Opioidler

Nitrik oksid Hava keselerinin veya büllerin hacmini ve

basıncını arttırır. Barotravma ve pnömotoraks riski artar. Pulmoner vasküler rezistansı ve pulmoner

arter basıncını arttırır.

Nöromüsküler etkiyi tersine döndüren ajanlar (neostigmin ve edrofonyum).

Teorik olarak postganglionik kolinerjik ve muskarinik reseptörleri stimüle ederek bronkospazma yol açar.

Klinik olarak bu durum seyrek görülür çünkü antikolinerjik ajanlarla beraber uygulanır.

KOAH lı hastaların postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacı

İstirahat sırasında PaCO2>45-50,FEV1<1LFVC%50-70 veya FEV1/FVC<%50 olanlar Üst karın ve göğüs cerrahisi sonrası Hasta preoperatif ne kadar iyi hazırlandığı Solunum frekansı Hastanın spontan tidal volümü Vücut ısısıArter kan gazları önemlidir.

Ekstubasyon

Derin ekstubasyon hastanın uyanırken bronkospazma girmeyeceğine garanti etmez Aspirasyon riski taşıyan ve zor havayolu olanlar uyanık ekstübe edilmelidir.

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com