droit de la protection sociale

8/6/2019 Droit de La Protection Sociale

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DROIT DE LA PROTECTION SOCIALE

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Le 08/02/10

INTRODUCTION

I- Qu’est -ce-que la protection sociale ?

Quand on évoque la sécurité sociale, on a en tête l’idée d’une protection des personnes

qui est destinée { les prémunir contre les besoins de l’existence, en leur octroyant des

prestations (ex : prestations de soin { l’hôpital) ou en leur distribuant des allocations

(ex : pensions de retraite).

Il existe des variations en fonction des Etats. Ces variations peuvent concerner les

risques qui sont couverts. Les populations sont plus ou moins couvertes selon les pays.

Dans certains pays on couvre les salariés seulement, dans d’autres, tous sont couverts

(on parle de « système universel »). Les techniques de financement ne sont pas toujours

les mêmes. Parfois on les couvre par l’impôt, dans d’autre cas il est privé, via assurances

privées ou de type commercial.

Synthèse : il n’existe pas de définition internationale, officielle. Deux dimensions

sont en jeu :

1) Quelle idée on a de la protection sociale ?

2)

Quelles sont les institutions qui sont en jeu ?

A- La protection sociale comme idée.

En France, dans « protection sociale » on entend la sécurité sociale dans laquelle on met

les retraites de base, l’assurance maladie, les accidents du travail et maladies

professionnelles, les prestations familiales. A coté de la sécurité sociale on retrouve

d’autres protections : l’assurance chômage, les retraites complémentaires, la prévoyance

complémentaire.

On voit que la sécurité sociale est au cœur de notre système de protection sociale.

1- La notion de sécurité sociale

Le terme est récent : 1935 Social Security Act. Il s’impose dans le cadre de la victoire des

alliés (DUDH 1948) : toute personne en tant que membre de la société a droit à la

sécurité sociale.

On a l’idée que les personnes ont droit { une protection (minimale) que leur accordent

les Etats. On a simplement une reconnaissance internationale du welfare state, l’Etat doit

offrir { chacun des membres de la société une protection et qu’on doit donc satisfaire

tous les droits qui sont indispensables à la protection de la dignité de la personne.

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Avantages: cette définition est très large, ce qui permet d’assimiler protection ET

sécurité sociales

Inconvénients : elle propose une définition vague et n’a pas vraiment de limite

Synthèse : définition insatisfaisante. La protection doit être téléologique (définiepar son but)

2- Le but de la protection sociale

Chaque individu au cours de sa vie est menacé par des événements qui vont conduire

soit à supprimer son revenu ou réduire son niveau de vie. La protection sociale se donne

pour but de garantir les individus contre ces différents aléas. Pour identifier la

protection sociale, il est nécessaire d’identifier ces différents éléments. On peut

esquisser une distinction basique : certains événements ont pour conséquence de

diminuer/faire perdre les revenus professionnels et on va parler de « risques » (ex : la

maladie, l’accident du travail), d’autres réduisent le niveau de vie en entrainant des

dépenses supplémentaires « charges » (ex : naissances, dépenses de soin).

La protection sociale a pour but de garantir la sécurité économique des personnes en les

protégeant de ses risques et charges.

Cette protection est inscrite dans le code de la sécurité sociale art. L. 111-1 : la sécurité

sociale garantie les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature

susceptibles de réduire ou de supprimer leurs capacités de gain.

On va distinguer le risque social de tous les autres.

On doit distinguer le risque social du « besoin »

Cette distinction est essentielle. Le besoin désigne le fait de ne pas avoir les moyens

d’assurer sa propre subsistance. Les politiques d’assistance sont tournées pour les

personnes les plus pauvres, ces populations sont dites « indigentes ». Ces politiques ont

deux limites.

1) Politiques très stigmatisantes. Il faut repérer les personnes dans le besoin et

pendant longtemps ça a consisté a repérer ceux qui ne peuvent pas travailler. Les

non indigents ne peuvent en bénéficier.

2) Dans ce modèle on peut comprendre que l’assistance soit dérogatoire { la

situation commune. Si on peut bénéficier des secours de l’assistance c’est en

montrant qu’on est dans le besoin. Donc ça ne peut pas être une politique

redistributive au niveau national. Or les systèmes fondés sur le risque viennent

eux { estimer qu’on doit assurer une sécurité de revenu { l’ensemble de la

population

On a l’idée que chacun est exposé aux risques. L’exposition aux risques sociaux exige une

intervention de l’Etat qui va bien au del{ de ce que pourrait offrir le fonctionnement demarché



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On doit distinguer le risque social du risque assurantiel

Il n’y a pas de différence de nature entre ces différents risques. Dans les deux cas on est

en présence d’un événement futur et incertain extérieur à la volonté des assurés.

Certains auteurs considèrent que le risque social a pour particularité d’être un risqueinhérent { la vie en société. Mais cette définition n’est pas totalement satisfaisante.

D’autres considèrent que les risques sociaux sont des événements qui portent atteinte à

la capacité de gain du travailleur, donc ceux qui portent atteinte à la sécurité

économique des travailleurs pris en charge par la sécurité sociale.

D’autres encore considèrent que le risque social comporte en lui une part d’arbitraire et

qu’un risque est social lorsqu’on souhaite le faire prendre en charge par un système de

protection sociale.

Le 10/02/10

B- La protection comme ensemble d’institutions

Elle nécessite de mettre en place des institutions qui permettent de prendre en charge

les risques. Cette prise en charge des risque est originale car elle est basée sur la

technique particulière de la mutualisation des risques sans sélectivité : on met en

commun l’argent collecté pour couvrir les risques sur l’ensemble de la population

et on ne peut choisir les événements couverts par opposition à l’action des

assurances.

1) Les techniques classiques de prise en charge des risques

Des techniques ont été mises en place pour prendre en charge ces aléas de la vie

humaine. Elles sont purement individuelles (l’individu lui-même se prémunit contre les

risques), ou collectives (un organisme tiers est mis en place).

A- L’entraide familiale

La famille est le premier lieu de prise en charge de l’individu. Ce système a longtemps

été le seul de protection contre les risques. L’avantage de cette technique est d’êtrerudimentaire et de créer une sorte de solidarité spontanée entre les membres d’une

même famille. L’inconvénient suppose d’abord que les individus aient une famille ou que

les liens ne soient pas distendus.

Art 203 c.civ. : Obligation alimentaire.

B- La charité et la bienfaisance privée

Grande importance historique. Ils persistent. L’inconvénient est que tout dépend de la

bonne volonté de celui qui donne, il n’y a pas de garantie de protection et on considère

qu’elle a un caractère féodal, elle ne crée pas de droits.



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C- La responsabilité civile

Permet de faire reposer la réparation du préjudice subi sur celui qui l’a commis. Elle

permet aussi de la faire reposer sur celui qui a créé le risque. L’inconvénient est qu’il

exige que les conditions légales soient réunies , donc il n’est pas suffisant pour prendre

en charge tous les risques.

D- La prévoyance

C’est le fait de prévoir pour l’avenir qu’il peut y avoir des dépenses en cas de réalisation

d’un risque.

Elle peut être individuelle (l’épargne). L’inconvénient est que pour épargner il faut en

avoir les moyens et il y a la problématique de l’inflation.

Il y a mise en place d’un système collectif de mutualisation des risques : l’ensemble des

membres d’un groupe va cotiser et l’argent collecté va permettre de réparer les

dommages qui sont liés { l’événement d’un risque. Des statistiques ont servi {

développer la prévoyance collective. C’est la technique de l’assurance.

La mutualité est un mouvement historique. Elle permet d’octroyer des revenus en cas de

maladie ou de vieillesse (début du XIXème s.). Elle déconnecte le lien qu’il peut y avoir

entre cotisation et exposition aux risques, elles se construisent sur l’idée de solidarité.

La différence entre sécurité et protection sociale dans la prise en charge des

risques

Au regard de la discipline, les deux notions recouvrent les mêmes choses.Au regard des institutions on peut faire une différence plus claire. Il faut parler de

Sécurité sociale en tant qu’institution. Elle désigne le régime étatique obligatoire de

base donc qui comprend assurances maladie, vieillesse, accidents du travail et

prestation familiale (AM/AV/AT/PF).

Elle recouvre aussi d’autres institutions : régime de retraite complémentaire et

l’assurance chômage. A un niveau individuel on peut ajouter assurances privées et

mutuelles.

2) Les techniques propres à la sécurité sociale

Historiquement, il existe deux modèles de prises en charge : allemand (Bismarck) et

anglais (Beveridge).

A- Système allemand

Système d’assurance collective obligatoire. Le XIXème s. connait la montée du socialisme

et Bismarck veut créer un nouveau modèle d’assurance. C’est un projet politique et

économique qui nait avec l’adoption de trois lois successives en 1980 : loi de 1983 sur

l’assurance maladie, loi de 18984 sur les AT, loi de 1989 sur les AV réunies dans le code

des assurances sociales de 1991.



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C’est un droit fondé sur l’assurance tout en étant national et obligatoire. Cette assurance

a été créée { l’origine pour les ouvriers de l’industrie, ceux dont le salaire était fixé { taux

fixé. Dès lors que les ouvriers connaissaient ce seuil il était oblig é de s’y affilier. Le

financement est assuré par des cotisations (part patronale et salariale). Ce système était

géré par les assurés eux-mêmes.

B- Système anglais

Churchill à Beveridge de rédiger un rapport pour résoudre les problèmes crées par

l’assurance sociale en Angleterre. Il part du constat de l’insuffisance des systèmes

existant pour lutter contre la pauvreté. Beveridge dit que « Il faut abolir l’état de besoin

des individus en assurant a tout citoyen un revenu suffisant à tout moment pour

satisfaire ses charges ». La misère, la maladie, l’ignorance et l’oisiveté sont les 4 grands

maux de la société que le programme doit encadrer. Il propose une assurance nationale

qui garantie des prestations forfaitaires de base en échanges de cotisations elles-mêmesforfaitaires.

Ex : { 65ans tout citoyen anglais était assuré d’avoir une même pension.

On garantit un minimum vital pour tous. Dans sa construction émerge la doctrine des

trois « U » :

1) Universalité : il doit couvrir tous les citoyens sans limites de revenus ou de

plafond.

2) Unité : Il y a un seul service public (Ministère de la sécurité sociale)

3) Uniformité : Des prestations identiques et forfaitaires en cas de perte de revenus.

Ce système est contesté. Ce système de prestations forfaitaires procurent des revenus

dérisoire a ceux qui gagnait beaucoup durant leur vie professionnelle.

Malgré tout le système a permis en premier la mise en place à ce doit à la SS et que toute

personne a droit à une protection pour les besoins les plus importants.

Le système français est un système mixte qui a évolué pour finalement couvrir

l’ensemble de la population dorénavant.

Article : N. Kerschen La doctrine…

C- Les territoires de la protection sociale

Le système est compliqué car coexistent des mécanismes très différents. A coté de la SS

existent l’Aide Sociale, l’Assurance Sociale et des systèmes de prévoyance.

1) La Sécurité sociale

C’est un système obligatoire, organisé au plan national, et constitue un plancher. Il

couvre quatre types de risques : Maladie Maternité Invalidité Décès

(MMID)/ATMP/AV/PF.

2) L’aide sociale



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Système antérieur { la SS, c’est la subsistance de système basés sur l’assistance. C’est un

système indispensable pour l’ensemble de la population.

C’est une aide octroyée en l’absence de toute contrepartie : les prestations n’exigent au

préalable aucune cotisation, on parle de « solidarité d’appartenance », qui est être

pris en charge par le fait d’appartenir à la collectivité. On l’oppose { la solidarité departicipation.

C’est un droit alimentaire. On y a droit que si on peut prouver qu’on est dans un état de

besoin. Un besoin est un manque qui va produire des effets de droit. Il peut avoir des

prestations en nature et en espèce.

C’est un droit subsidiaire en le sens qu’il ne vient qu’{ défaut d’autres formes d’aide. On

ne l’octroie que si on ne dispose pas de ressources personnelles autres, et donc on doit

avoir épuisé l’ensemble des systèmes de protection auquel on a droit.

APL

Le premier type est l’APL qui est une allocation octroyée aux personnes qui vont

louer/acheter un bien immobilier quand les revenus sont en dessous d’un certain

seuil ; seuil qui dépend de beaucoup d’éléments. L’allocation est versée directement au

bailleur. Il existe aussi le Revenu de Solidarité Active RSA qui provient de cet élément :

dans les années 80 on constate l’état de besoin de beaucoup de personne, on crée donc

le RMI le 1er décembre 1988 a la suite d’une réforme.

RMI

On crée un revenu d’aide sociale minima pour toutes les personnes dont le revenu était

inférieur à un certain montant. Le RMI vise essentiellement les chômeurs de longue

durée, les handicapés incapables de travailler et les personnes qui ne peuvent s’insérer

dans le marché du travail et s’en sont retrouvés exclus. Ces personnes ne rentrent pas

dans les catégories de la Sécurité Sociale. Ce RMI permet l’octroi d’un revenu (447€ pour

une personne seule/ 671€ pour un couple). Le législateur prévoit aussi une insertion : le

bénéficiaire doit faire des démarches d’insertions. Il y a 1, 1 million de bénéficiaire.

Il est accordé sous condition de ressource, on l’assimile aux minimas sociaux (au même

titre que l’ASS). Il y a une politique volontariste d’aide { l’insertion. Les résultats du RMI

sont mitigés.

Le RMI est devenu une trappe { pauvreté d’après la majorité

Le 15/02/10

RSA

Il faut mettre en place des dispositifs incitant le retour { l’emploi.

Cette politique est conduite par Martin Hirsh et une loi expérimentale RSA du 20 aout

2007 est votée. L’évaluation a été jugée positive par les parlementaires et le dispositif

est devenu national avec une loi du 1er décembre 2008.

Le RSA brouille les frontières entre ce qui est l’aide sociale, les politiques de l’emlpoi ouencore la protection sociale



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Contenu du RSA

Il prévoit l’octroi d’un revenu : prestation de solidarité active (TSA) dont le montant a

été fixé par un décret du 15 janvier 2010 (460, 09€ par moi si célibataire/690€ en

couple/828€ si enfants). Il est octroyé pour compléter les ressources des personnes quiont des revenus limités (revenus< SMIC)

Calcul du RSA

Ex : Une personne gagne 500€/mois. Elle gagne 500+ 460- (38% de 500)- 55

Le volet d’insertion du RSA

On permet la conclusion d’un contrat entre le bénéficiaire et le département. La priorité

était donnée au retour sur le marché du travail

On envoie donc les « candidats » vers pôle emploi.

Une partie de bénéficiaires n’a pas besoin d’insertion.

Le RSA conjugue { la fois des questions d’aides sociale et des politiques de l’emploi car il

subventionne les emplois les plus précaires.

On aboutit { une forme de précarisation du statut professionnel des salariés puisqu’on

considère que le travail n’est plus suffisant pour procurer un revenu décent, les salaires

doivent être complétés par des revenus d’aide sociale pour permettre la « survie ». Le

RSA affaiblit le statut lié { l’emploi en subventionnant des emplois précaires et on

aboutit { une forme de dilution de l’emploi dans l’assistance.

Conclusion sur l’aide sociale : L’aide sociale conserve un rôle extrêmement important

puisqu’elle vient palier les défaillances de la manière dont est conçu notre système de

protection sociale.

3- L’assurance chômage

En France, elle est toujours restée en dehors de la sécurité sociale pour des raisons

historiques. En 1945 a la construction du système de sécurité sociale on était dans une

période de pénurie de main d’ouvre. C’est en 1958 qu’on a simplement commencé {

construire des institutions d’assurance chômage. Les partenaires sociaux ont conclu un

ANI du 31 décembre 1958, on a mis en place ce système en dehors de la sécurité sociale,

on a voulu construire un système autonome et ce système a été conçu comme paritaire :

il est géré par deux parties : les organisations qui représentent les employeurs et cellesqui représentent de salariés (syndicats).



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Les règles générales sont codifiées dans le code du travail via les Conventions

d’assurance sociale (art L. 5421-1 CT). Elle organise l’ensemble du régime et fixent le

niveau des prestations et le montant des cotisations. L’Etat a pour rôle d’agréer les

Conventions Collectives d’assurance chômage.

Il existe des institutions de placement : qui interviennent pour rapprocher l’offre de la

demande d’emploi. Ce placement est organisé sous forme de service public géré par

l’ANPE. Ce système a fait l’objet de réforme depuis deux ans : Loi 1er aout 2008 crée le

Pôle Emploi, institution unique qui a pour double mission d’indemniser et favoriser le

retour { l’emploi.

L’allocation donnée s’appelle l’Allocation d’aide au Retour { l’Emploi (ARE). La durée a

été définie par une convention du 19 février 2009 : un jour d’affiliation donne droit { un

jour d’indemnisation. La durée maximale est de 24 mois, étendue { 36 mois pour les plus

de 50ans.

Il existe aussi une allocation chômage. Pour y avoir droit, il faut avoir été

involontairement privé d’emploi. On peut aussi en bénéficier en cas de rupture

conventionnelle du contrat de travail, mais pas pour démission en principe quoique

certains motifs de démissions soient considérés comme légitimes. On peut s’y inscrire

après démission au bout de 4 mois de recherche infructueuse d’emploi.

Le montant est évalué { soit 57,4% du salaire ou { 40,4% du salaire plus 10,93€.

Le SP de l’emploi aujourd’hui géré par Pole Emploi a pour mission de placer les

demandes d’emploi et a cet effet il est chargé de collecter les offres d’emplois, lesentreprises sont tenues de les déclarer auprès Pole Emploi. Les règles de l’assurance

chômage on évolué pour inciter les demandeurs d’emploi { retrouver un emploi. A cet

effet, chaque demandeur d’emploi qui vient s’inscrire auprès de Pole Emploi va signer

un document, le PPAE (Projet Personnalisé d’Accès { l’Emploi) qui va définir pour

chaque demandeur d’emploi plusieurs choses : les emplois recherchés, la zone

géographique et le salaire attendu. Ce document va définir l’offre raisonnable

d’emploi. Le demandeur d’emploi est tenu d’accepter les offres d’emplois proposées par

le Pole Emploi qui rentrent dans les critères du document sous peine de se voir retirer

de droit { indemnités et d’être radié de la liste des demandeurs d’emploi (art L. 5412 -1CT). Le dispositif est conçu de sorte que les demandeurs d’emploi ne soient pas trop

exigeant sur le salaire car ce salaires attendu ne peut être que 95% du salaire antérieur,

il baisse à 85% au bout de 6mois et après un an à la hauteur du revenu de

remplacement. L’offre raisonnable d’emploi est encadrée par l’article L.5411-6-2 CT.

Le régime de l’assurance chômage est « Bysmarckien » car pour en bénéficier il faut y

avoir souscrit pendant l’emploi et avoir cotisé.

Il connait des limites en cas de chômage structurel. En effet lorsque des personnes n’ont

aucun lien avec le travail, elles n’y ont pas droit. Quand on a épuiser son droit al’indemnité, on ne peut plus en bénéficier non plus.



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La responsabilité civile ne permettait pas d’indemniser les ouvriers au regard des

accidents du travail.

Le mouvement de la mutualité est le fait pour les salarié de cotiser a des caisses de

secours qui permettaient de distribuer en cas de maladie des indemnités. Mais ce

système ne s’est pas développé pour des raisons économique (niveau de revenu pas suffisant) et parce que les premiers mouvements de protestations sont nés avec ce

mouvement de mutualité et donc le gouvernement a entravé ce développement.

La loi du 9 avril 1898 aménage le système de la responsabilité civil en présence d’un

accident du travail. On crée un système qui a deux caractéristiques :

1) Responsabilité sans faute

2) Système forfaitaire de réparation : les entreprises ont accepté la réparation

automatique à condition que ces accidents soient assurables

Cette loi ne couvrait que les ouvriers mais en 1899 et 1926 va étendre les bénéficiairesaux populations agricoles. La Loi du 25 octobre 1919 complète cette loi en couvrant les

maladies professionnelles.

Années 1928-1930

L’Alsace et la Lorraine connaissent le système allemand de sécurité sociale. Plutôt que

de les supprimer, la France s’inspire de ce modèle pour l’étendre a tout le pays . Ainsi on

voit se développer deux type de législation

1) Régime d’assurance sociale : couvre les MMIVD. Elles sont entièrement gérées

par des caisses privées. Mais ce système va faire faillite a cause de la crise

économique. Il est fondé sur un principe de cotisation patronale et salariale

(4/4%).

2) Les politiques familiales : il s’agissait donc d’octroyer des allocations aux parents

qui ont enfants à charge pour inciter la natalité (inauguré par les employeurs

eux-mêmes). Une loi de 1932 crée des caisses de compensations qui vont être

destinées a distribuer des allocations familiales.

On a commencé à dépasser les mécanismes classiques et on a crée les première

assurances sociales. Elles couvrent uniquement les salariés et sont financées par descotisations.

B- 1945

Le Conseil National de la Resistance émet le souhait de la création d’un lan complet de la

Sécurité sociale pour « assurer a tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les

cas ou ils seraient incapables de se les procurer par le travail ». Ce programme fait écho

à des projets internationaux.

Déclaration de Philadelphie 1944



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Il n’y a pas de grand plan de Sécurité Sociale, il s’agit surtout des grandes options

doctrinales. Ce plan va être décliné dans différents textes.

Ordonnance du 4 octobre 1945

Art 1er : IL EST INSTITU2 UNE ORGANISATION de la SS destiné a garantir lestravailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles

de réduire ou supprimer leur capacité de gain a couvrir les charges de

maternité et les charges de famille qu’ils supportent. L’ordonnance est

amenée à être complétée par des textes ultérieurs.

Il y a 6 principes.

1) Généralisation à toute la population et à tous les risques

2) Unité du système. Pourtant des l’ordonnance il connait des entorses car il

subsiste des régimes spéciaux (agricole)3) Financement assuré par des cotisations

4) Gestion par les intéressés : confier aux bénéficiaires la gestion des institutions. En

pratique les caisses sont pilotés par des Conseils d’Administrations composés par

des représentations des salariés et employeurs. On parle de démocratie sociale.

5) Proportionnalité entre les cotisations et les prestations

6) Système de santé libérale : il servir seulement a couvrir les soins sans réformer la

médecine libérale.

C- Apres 1945

Echecs

On abandonne des 1948 l’extension de l’assurance vieillesse et on met en cause la

généralité et l’unité en admettant la survie dans la création d’u grand nombre de

régimes autonomes.

On échoue dans la volonté de créer une caisse unique.

Ajustements

Réforme de 1967 autour du ministre Jeanneney. Il prend des dispositions financières

pour redresser les finances du régime. Il a consacré la séparation des risques et interdit

les transferts entre les différentes branches.

En 1974 une loi vise a généraliser la sécurité sociale a une population résiduelle.

L’instauration d’une compensation généralisée : on admet une compensation entre les

différents régimes.

En 1995 le Plan Juppé débouche sur une réforme extrêmement importante. Il va poser

les bases d’un régime universel d’assurance maladie. In pose le principe d’une égalité

devant la retraite et entame la réforme des régimes spéciaux. C’est avec ce Plan qu’on

permet plus de transparence et une intervention du parlement a travers les lois definancement de la Sécurité Sociale.



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En 1999 création de la (CMU) Couverture Maladie Universelle.

Il y a des grands défis que la Sécurité Sociale doit relever

1) Démographique : allongement e l’espérance de vie donc plus d’argent est utilisé

2) Technologique : il faut financer les progrès

3) Définition des solidarités : choix de laisser la liberté aux individus de s’assurer

par eux-mêmes ou prendre en charge collectivement les risques.

4) Démocratique : la démocratie sociale est en crise du fait de l’affaiblissement des

syndicats et que les MEDEFS désertent les institutions. Pour les gérer on essaie

de combler les déficits.

5) Modes de vie : la SS a été conçue sur un modèle très simple : modèle industriel

(éducation, travail 40ans/retraite 15ans). Mais les carrières deviennent plus

chaotiques (congés, chômage)

Alain Supiot propose en 1999 de reconstruire des systèmes de sécurité sociale qui

assurent une continuité de la couverture sociale malgré les discontinuités des statuts

professionnels. Tout ce qui relève du travail associatif ou bénévole doit donner lieu à

une protection sociale minimale. L’idée est de faire évoluer les droits proposant aux

bénéficiaires de choisir le moment où ils vont utiliser leurs droits sociaux : c’est le droit

de tirages sociaux.

III- Les sources du droit de la protection sociale

A- Règles internationales

En 1944 Churchill et Roosevelt ont promis la mise en place des Etats providence dans le

monde entier.

La déclaration de Philadelphie du 10 mai 1944 consacre un droit à la sécurité sociale.

Une déclaration de l’OIT de 1952 définit une norme de sécurité sociale. La construction

européenne a conduit à des développements en matière de sécurité sociale, chaque Etat

conserve ses propres spécificités. Au niveau de la CESDH il y a quelques dispositions.

Mais c’est surtout au niveau de l’UE, sur la question de la libre circulation, on ne doit pas

empêcher les déplacements : donc système de coordination, autorise les citoyens à se

déplacer dans l’UE sans perdre le bénéfice d’une couverture sociale.

Depuis 2004 nous sommes tous titulaire d’une carte européenne d’assurance maladie

Le 22/02/10

Il y a une politique de continuité de la retraite (totalisation des périodes).

La maladie, il faut distinguer



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1) Les règles qui s’appliquent aux expatriés (se déplacer pendant une période

longue) : ils ont le droit d’être traité de la manière façon que les nationaux, ils se

voient appliquer les règles de l’égalité de traitement.

2) Pour les déplacements temporaires (tourisme, visite de la famille), les patients

ont droit a la prise en charge des soins inopinés (pour laquelle la personne nes’est pas spécialement déplacées pour bénéficier des dispositions sociales d’un

pays) il y a prise en charge dans les mêmes conditions que les ressortissants de

l’Etat membre d’accueil.

3) Il y a une liberté de circulation des biens et service : on peut acquérir librement

ces biens dans n’importe quel Et at membre et en demander remboursement dans

le pays d’origine.

Depuis 2000 il y a une politique de convergence de différents systèmes : Méthode de

coordination MOC par lesquels les pays essaient de rapprocher de rapprocher leur

système de Sécurité Sociale. Il y a une volonté de lutte contre l’exclusion.

B- Les règles nationales

La protection sociale est avant tout régie par les règles du droit français : la constitution

qui définit deux grands principes : chacun à le devoir de travailler et obtenir un emploi/

la nation assure { l’individu et { la famille les conditions nécessaires { son

développement (…) et garantie a tous la protection de la santé, sécurité matérielle, le

repos et les loisirs.[…] Ce sont des droits fondamentaux et on ne peut pas exclure les personnes.

CC, 23 janvier 1987 relative à la résidence.

Cela dit, le texte de la Constitution, on s’en sert surtout avec l’article 34 pour définir la

compétence du législateur. Il est compétent pour fixer tout ce qui est principes

fondamentaux du droit de la sécurité sociale.

Q° : Où trouve t-on ces lois fondées sur l’art 34 ?

Réponse : On va les retrouver regroupées dans des codes. Mais la PS est éclatée dans desdomaines très divers donc il faut consulter plusieurs codes : le code de la sécurité sociale

dans lequel on trouve tout ce qui est organisation de la SS et octroi de tout ce qui est

prestation. Mais on a très souvent besoin du code du travail pour tout ce qui est

négociation collective et pour tout ce qui est assurance chômage. Il faut aussi se référer

au code de l’action sociale et des familles (CASF) pour tout ce qui est aide sociale. Et

enfin pour la maladie, on se réfère au code de la santé publique (CSP). Donc il faut

jongler avec les codes.

Le Code de la SS est assez compliqué. Il est divisé en 9 livres :



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1) L1 qui concerne les généralités. Ce sont les dispositions communes à tous les

régimes.

2) L2 qui concerne l’organisation du régime général.

3) L3 celui que l’on va fréquenter le plus : relatif aux assurances sociales. Dans ce L3

on va trouver des règles sur les bénéficiaires, sur l’assurance maladie et mm desrègles relatives à la retraite.

4) L4 concerne les accidents du travail et maladies professionnelles

5) L5 concerne les prestations familiales

6) L6 et 7 sont consacrés aux régimes spéciaux

7) L8 concerne les personnes âgées. Les différentes allocations

8) L9 concerne la protection sociale complémentaire

La SS n’est pas la belle langue du code civil, c’est un langage qui est très technique parce

que c’est un domaine dans lequel il faut octroyer de façon très précise des droits pour les

bénéficiaires. Ce qu’on va trouver très souvent dans ces textes c’est la t echnique durenvoi. Le renvoi à d’autres textes législatifs. On va trouver également des renvois à des

textes réglementaires pour tout ce qui est détermination du montant des prestations

(c’est fait par décret souvent au Conseil d’Etat).

On va trouver aussi l’expression d’un certain nombre de principes dans le code de la SS

comme par exemple en matière d’assurance maladie un important article qui date de

2004 : L 111-2-1 pour le caractère universel, obligatoire et solidaire de l’assurance

maladie.

De même, en matière de retrait, la loi du 21 août 2003 proclame le principe de la retraitepar répartition au cœur du pacte social qui unit les générations.

Q° : Qu’est -ce que ça veut dire quand le législateur proclame des principes comme

cela ?

Réponse : Ce sont des principes qui ont une valeur politique et ça permet très souvent de

faire passer des réformes. En même temps, ces textes l{ n’ont pas beaucoup de valeur, ni

une très grande portée juridique car un autre législateur pour défaire ce que le

législateur précédent avait fait.

Le Droit de la PS par ses sources est un droit très complexe car toujours dans la croisée

de plusieurs disciplines. On doit aborder des règles du droit civil, des règles du droit du

travail et des règles qui concernent les finances publiques. On est toujours à cheval entre

des dispositifs de droit privé et de droit public.

Point sensible : grande distinction

Quand on parle de PS on doit envisager sous un même ensemble deux questions très

différentes : la question des droits. Cette question là est la question des prestations de PS

qui suppose d’examiner comment le droit organise la prise en charge des différents

risques sociaux. Mais ces droits ne peuvent être mis en place sans institutions



15

(organismes qui sont chargés d’octroyer des droits et de gérer l’argent de la PS). Ces

questions l{ on va les regrouper dans la question de l’organisation de la PS.

1ère partie Les prestations de protection sociale

De manière très schématique, on peut dire que la PS a pour but de conférer des droits

aux bénéficiaires en cas de réalisation des risques sociaux. Ces droits on les désigne

comme étant des prestations. Prestation, si on regarde l’étymologie du terme, ça vient

du latin « praestare » qui signifie fournir quelque chose en application d’une obligation.

La prestation est un mot du droit romain. C’est une catégorie importante.

Donc il faut relever 2 choses dans cette idée de prestation : cette prestation correspond à

un dû organisé par le droit et il faut retenir également octroyer quelque chose. On va

commencer par la question des bénéficiaires puis nous verrons ensuite ce qui est dû

(c’est la question des différentes prestations).

TITRE 1 LES BENEFICIAIRES DE LA PROTECTION SOCIALE

L’ambition du plan était la généralisation. On a mis en pl ace en France une organisation

de type professionnel. A savoir que l’on peut bénéficier de la PS que si on relève d’une

activité professionnelle identifiée. Il faut être rattaché à un régime légal de PS.

Q° : Que désigne-t-on par régime ?

En droit de la PS, on utilise ce mot dans une signification un peu différente. Dans certains

cas, le régime va désigner l’ensemble des règles qui s’applique { un groupe donné

d’assurés. C’est ce que l’on appelle ici la conception statutaire du régime. En même

temps, on va trouver le même sens dans le code de la SS. Conception organique du

régime. C’est ainsi que l’on va parler de régime de la SNCF (ce sont des institutions qui

gèrent des prestations).

Quoiqu’il en soit, si on veut simplifier, le régime dans t ous les cas a une seule fonction

c’est une fonction de redistribution puisqu’on va associer au sein d’un mm régime { lafois les ressources et on va attribuer les prestations. On a en tête ces mécanismes qui

vont mettre en place une solidarité entre assurés.

En France, nous avons un régime principal c’est le régime général de la sécurité sociale

(RGSS). On a { côté des régimes spéciaux des salariés (plus d’une centaine de régimes).

On a ensuite les régimes des professions indépendantes (les artisans, les chefs

d’entreprises ont leur régime { eux). Et puis, il y a les régimes agricoles car les

agriculteurs sont eux aussi bénéficiaires de la PS. Chacun de ces régimes est

indépendant.



16

Le trait commun de ces différents régimes c’est que ce sont des régimes obligatoires. De

part notre qualité on sera obligatoirement bénéficiaire du régime dont on relève.

CHAPITRE 1 Les bénéficiaires du régime général

Le régime général est celui des salariés du secteur privé. C’est le régime d’abord qui est {l’origine de notre système de PS. Les premiers régimes de PS étaient des régimes des

salariés. C’est le régime le plus important en terme financier car il représente 58% des

prestations qui sont versées. Il a pour particularité d’être le régime le plus complet. C’est

le régime de base qui offre la meilleure couverture des différents risques. C’est le régime

le plus important symboliquement car il a vocation à couvrir la majorité de la population

française. Environ 90% de la population française est une population salariée. Il sert un

peu de moteur à la PS. Les enjeux de la filiation au régime général sont très importants

car pour un bénéficiaire l’affiliation au régime général permet la meilleure protection de

risques dans un régime de base donc enjeu très important pour les salariés. Mais il y aun enjeu économique très important car sin on emploie un bénéficiaire du régime

général de la SS ça va avoir un coût très important au vu des cotisations à payer. Enjeu

très important pour les institutions, les organismes car les organismes de la SS ont

tendance à avoir une conception très extensive du salariat pour avoir le plus de

cotisations. URSSAF vont essayer de faire requalifier les relations de travail en salariat

pour pouvoir prélever des cotisations sociales.

Au départ, le régime général a servi à couvrir uniquement la population des salariés

mais en même temps, le régime général a été le support des politiques de généralisation

de la SS. Peu { peu cette politique a conduit { affilier au RG des populations qui n’étaient pas salarié au départ.

SECTION 1 : L’ assujettissement au régime général

Il s’agit de déterminer le champ d’application du régime général. C’est une question que

l’on va trouver dans le livre 3 du code de la sécurité sociale.

Q° : Qu’est -ce que c’est que l’ assujettissement ?

Techniquement, ça désigne le rattachement obligatoire d’une personne { un régime.

C’est une situation de droit puisque c’est imposé par les règles juridiques. Il faut

distinguer l’assujettissement de « l’immatriculation ». L’immatriculation est une

opération administrative par laquelle une personne va être inscrite sur la liste des

assurés sociaux. Cette opération administrative va nous permettre de bénéficier d’un

numéro national d’identité. C’est l’employeur qui embauche un salarié qui a l’obligation

de demander cette première immatriculation pour les salariés. Donc cette opération

administrative, on la fait qu’une fois dans sa vie.



17

Il faut aussi le distinguer du terme « affiliation ». C’est simplement le rattachement { un

régime déterminé mais en fait, il faut comprendre qu’une personne peut avoir plusieurs

affiliations. L’affiliation est une procédure { suivre pour rattacher une personne { un

régime. On peut passer d’un régime { un autre qui donnera lieu { une nouvelle

affiliation. Cette précision sur la terminologie est importante.

Article L 311-2 du Code de la sécurité sociale. « Sont affiliés obligatoirement au

régime général toutes les personnes salariées ou travaillant à quelque titre ou en

quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs et quelque soit le

montant et la nature de leur rémunération, la forme, la nature ou la validité de

leur contrat ».

Il faut distinguer deux conditions : il faut d’abord un critère principal qui est le critère de

subordination et il existe des critères secondaires qui tiennent lieu à la rémunération eu

au contrat.

Le 24/02/10

§1- Le lien de subordination

A- La notion de travailleur subordonné

La subordination est le produit d’une longue évolution.

Cette histoire en commence en 1898 avec cette grande loi sur les travailleurs accidentés

qui couvre les ouvriers de l’industrie qui avaient besoin d’une protection particulière. La

notion de salariat n’existe pas, il y a des tas de catégorie e travailleurs plus ou moins

indépendants. Cette prot ection va peu a peu s’appliquer a d’autres catégories qu’on a

identifiées comme ayant besoin d’une protection particulières : les employés, les cadres.

C’est dans la réflexion sur le fait de savoir qui avait besoin d’être protégé que cette

notion de salarié s’est imposée. Les salariés sont des personnes qui ne sont pas maitres

des choix économiques de l’entreprise. Il faudra attendre 1945 pour voir apparaitre

cette catégorie du travailleur subordonné.

Il y eu débats a partir des années 1930 sur qui intégrer dans cette catégorie de

travailleur subordonné. Il y a tout un courant doctrinal et jurisprudentiel qui prône une

conception très extensive des bénéficiaires de cette protection.

Le noyau dur du salariat est constitué des personnes pour lesquelles existe une

ingérence dans le travail ; on peut repérer le pouvoir de l’employeur de donner des

ordres sur la manière de travailler. On oppose cela au travailleur indépendant qui lui est

libre de choisir la manière dont il travaille ; le donneur d’ordre fixe alors un objectif.

Dans cette définition, le mot important est « pouvoir » : faculté juridique d’imposer

quelque chose et si jamais le salarié n’obéit pas aux ordres l’employeur dispose

d’un pouvoir disciplinaire.



18

Cette conception stricte du salariat comme ét ant l’ingérence dans le travail a été

confrontée à une évolution de la protection sociale qui concerne à intégrer les catégories

beaucoup plus large des catégories de personnes disposant d’une liberté dans leur

activité que l’on peut trouver dans toutes les professions dans lesquelles un savoir

professionnel donne une grande latitude à celui qui travaille : médecins, artistes,enseignants

La notion de « Service organisé » recouvre tout ce qui tend aux objectifs, horaires,

locaux/matériel et organisation du travail.

Deux leçons :

1) Le critère du service organisé a été relégué au rang d’un simple indice, ce qui

compte avant tout c’est de repérer l’exercice d’un pouvoir. Faculté de donner des

ordres soit sur le travail soit sur les conditions d’exécution du travail. Les juges

du fond doivent caractériser l’exercice d’un tel pouvoir.

2) Aujourd’hui nous avons procédé { une unification de la définition du salarié : vise

{ la fois l’A 242-1 CSS et vise aussi ancien Art. L 121-1 CT : ce double visa montre

une volont é d’avoir une même conception du salarié dans le champ de la

protection sociale ou dans le champ du droit du travail.

B- La preuve

La Cour de Cassation a développé une politique extrêmement dynamique qui a permis

d’avoir une conception extensive de la subordination. Il faut déterminer la place

réservée au travail indépendant. Les entreprises ont voulu développer la place de ce

travail indépendant pour diverses raisons : car certains modes de production ont évolué

et pour des raisons financières. Cette strat égie s’est heurtée { al Cour car le juge n’est

pas tenu par la qualification des parties.

Règles de preuve

Art 1315 : celui qui réclame le jeu d’une règle de droit doit prouver la réunion desconditions d’application. Donc c’est celui qui se prétend subordonné qui doit prouver

son état de subordination, preuve d’un fait juridique qui se prouve par tout moyen.

Des gouvernements ont voulu développer une sécurisation juridique : éviter le risque

d’une requalification pour les entreprises. Il existe deux mécanismes : une présomption

de non-salariat et le Rescrit social

1) Loi Madelin du 11 février 1994 met en place pour la 1ère une présomption de non

salariat pour les personnes inscrite au RCS

2) Loi Aubry du 19 janvier 2000 va abroger ces dispositions de la loi Madelin

3)

Loi Fillon du 1er

aout 2003 réintroduit cette définition pratiquement dans lestermes de la Loi Madelin, codé à art L.311-11 CSS qui renvoie à art L. 8221s. CT



19

en disant que les personnes qui sont inscrites au RCS sont présumées ne pas

relever du régime général de la sécurité sociale sauf s’il est établi que leur activité

les place dans un lien de subordination juridique permanente { l’égard d’un

donneur d’ordre.

Cette présomption de non salariat s’applique { différentes catégories de personnes

posées à art L. 8221-6 CT. Il s’agit d’une présomption simple. Ces textes ont une visée

idéologique

Civ 2ème 20 mars 2008 : Des camionneurs enregistrés au RCS louent des camions

Pour admettre que le salariat avait renversé la présomption de non salariat la Cour

de Cassation reprend l a définition de l’arrêt SG de 1996.

Le 08/03/10

Rescrit social

Art L. 311-11 CSS

Mécanisme qui permet aux entreprises quand il y a une incertitude sur le statut

d’indépendant des salariés des personnes avec lesquelles elles travaillent d’interroger

les URSAF sur la situation de leurs cocontractants et les URSAF vont prendre position

sur ce statut des collaborateurs de l’entreprise :

Sur la base de ce dossier, l’URSAF dispose d’un délai de deux mois pour répondre : si

l’activité est salariée ou indépendante. Cette réponse est très importante car au -delà de

ce délai de deux mois ou si l’URSAF qualifie la relation d’indépendante ou on ne pourra

plus imposer la filiation au régime général. Il faut la preuve d’un changement de

situation ou d’un faux.

§2- L’existence d’une rémunération et d’un contrat, critères accessoires (art L311-

2 CSS)

1- La rémunération

Il faut qu’il y ait perception d’une rémunération, quel que soit le montant ou la nature dela rémunération. On exclut tout ce qui est travail bénévole.

Point sensible : le travailleur reçoit un dédommagement par exemple { l’occasion d’un

travail bénévole, on octroie des sommes compensant des sujétions.

Solution : Approche casuistique.

Arrêt : infirmière stagiaire à qui on versait un pécule modeste. Dans ce cas le juge

considère que le versement n’était pas une contrepartie au travail mais une simple

somme destinée à assurer une fidélité future.

2- Le contrat



20

Quelle que soit la forme, la nature et la validité du contrat : niveau d’exigence modeste

de la législation. Et on peut retenir la relation de travail quand bien même ce contrat est

nul.

Point sensible : les ecclésiastiques. Ils sont amenés à travailler, donc on peut sedemander s’il y a contrat de travail ou pas ?

Solution :

Plèn. 8 janv. 1993 : le vœu d’obéissance est -il compatible avec l’existence d’un

contrat ? Le juge considère qu’à partir du moment ou ces religions exercent ces

activités pour le compte et au bénéfice de la congrégation, l’existence d’un contrat

de travail est exclue.

Arrêt 20 janvier 2010 confirme cet arrêt : la Cour indique que l’engagement

religieux n’exclut l’existence d’un contrat de travail pour les activités accomplies

pour le compte ET au bénéfice d’une congrégation ou d’une association cultuelle

légalement établie.

SECTION 2 : L’affiliation découlant de la généralisation et de l’universalité de la

sécurité sociale

L’ambition était de mettre en place un système unique qui s’appliquerait { l’ensemble de

la population française. Ce souhait s’est heurté { la volonté d’un certain nombre de

groupes sociaux qui voulaient choisir librement leur niveau et les modalités de

protection sociale. Cette résistance a été intégrée dès l’ordonnance du 4 octobre 1945

(création de la SS), on reconnait donc des régimes spéciaux et complémentaires.

Pierre Laroque en 1945 est conscient de proposer un système qui reste partiel mais

affirme que la place de la PS obligatoire doit certainement s’étendre. Ainsi on assiste { la

généralisation de la SS par une forme de diversification des régimes légaux. Ce terme de

généralisation recouvre { la fois un objectif/une idée mais aussi d’une technique :

différents instruments juridique ont été utilisés pour étendre les catégories couvertes

par la SS et la PS.

Dans ce processus de généralisation il faut comprendre qu’on a assisté { un mouvement

en trois temps :

1) En 1945 : généralisation par extension du modèle professionnel de la SS, on a

simplement diversifié les régimes légaux et étendu la protection qui était due à la

famille des travailleurs. On parle de technique de l’assimilation. Technique

insuffisante donc on a procédé à une autre technique : l’extension

2) Technique de l’extension

3) Mise en ouvre de la couverture maladie universelle en 1999. On se tourne vers

une forme d’universalisation. Dorénavant on a pu obtenir la couverture de tous

les résidants du territoire et donc rompu avec la technique de couverture par

catégorie professionnelle. Ce troisième temps s’est rajouté aux deux techniques

précédentes, elles coexistent.



21

§1- Les assimilations légales

A- Les membres de la famille

Dès 1945, assuré que la sécu concerne les travailleurs ms aussi les membres de leursfamilles. Situation française est assez particulière, car choix d’un système non pas

universel, mais plutôt sur une base prof (type bismarkien), puis étendue à la famille.

Ces politiques familialistes s’expriment par les prestations familiales (une douzaine de

prestations) et ouvrent des droits directement au profit des familles. Elles sont dues à

tout résidant régulier a condition que cette personne ait a sa charge un ou plusieurs

enfants résidants eux-mêmes en France. Elles tiennent compte de l’évolution de la

famille. Elles sont versées à al personne qui a la charge effective et permanente

(assumer des charges matérielles et assurer des devoirs plus moraux –notamment

liens affectifs-) des enfants et la jurisprudence dégage le fait qu’aucun lien de parenté

ou d’alliance est exigé.

Il existe aussi des pensions de renversions : lorsque l’assuré décède le conjoint

reçoit une partie de l’assurance retraite.

Ces assimilations légales ont une réelle importante en matière d’assurance maladie. Les

bénéficiaires sont non seulement celui qui cotise mais aussi les ayants-droit qui sont les

membres de la famille de l’assuré qui bénéficie des pre stations en natures. Art L313-3

CSS pose les conditions d’octroi et pose trois catégories de personnes.

1) Le conjoint des lors qu’il ne peut bénéficier par lui-même d’un régime de

protection sociale. La difficulté a été de savoir ce qu’on appelle un conjoint . Cette

notion est étendue au concubin. Un arrêt de 1989 interdit l’octroi aux homos car

il fallait vivre « comme mari et femme ». Cette position a été critiquée notamment

au niveau de ses effets, ce qui a valu l’intervention du législateur le 27 janvier

1993. Cette loi prévoit que lorsque l’assuré vit depuis au moins un an avec une

autre personne et que cette personne se trouve à sa charge effective et

permanente, cette personne aura la qualité d’ayant -droit. La Loi de 1999 étend la

qualité d’ayant -droit au pacsé. Le conjoint peut bénéficier des prestations jusqu'à

quatre ans après divorce.2) Les enfants à charge de l’assuré (enfants de moins de 16ans/moins de 20ans

étudiant).

3) Les autres. Art L311-3 : les ascendants, descendants, collatéraux qui vivent sous

le toit de l’assuré et qui se consacrent { l’éducation des enfants de l’assuré.

B- L’assimilation aux travailleurs salariés

C’est une technique qui consiste a rattacher au Régime général certaines catégories

sociales alors que même ces catégories ne sont pas des travailleurs salariés. On a



22

considéré que la nature des activités professionnelles qu’elles exercent est comparable {

celle des activités salarié (Art L.311-3 CSS).

Elle ne s’étend pas { l’assurance chômage, elle concerne uniquement la sécurité sociale.

Q° : l’assimilation au sens du droit de la SS a-t-elle une quelconque portée à l’égard du droit du travail ?

Deux arrêts de 1966 le juge considère que ces deux questions ne sont pas liées

donc les dispositions de l’art. L.311-3 se suffisent à elles-mêmes et n’ont pas de

conséquence dans le droit du travail.

§2- L’extension du Régime général

Il s’agit de politiques qui visent à couvrir des personnes qui ne sont pas couvertes : les

populations résiduelles/interstitielles. Le législateur a défini des petites couches

pour ensuite l’étendre { l’ensemble de la population.

A- L’extension légale à de nouvelles catégories de population

Couvre des personnes sans activité professionnelle. C’est le cas des stagiaires, les

chômeurs indemnisés, les détenus. Depuis loi de 1948 les étudiants bénéficient des

prestations en nature de l’assurance maladie. Les apprentis sont couverts par les

dispositions sur les ATMP.

Ce sont des textes très imités et techniques.

B- L’extension généralisée à l’ensemble de la populat ion

La loi du 24 décembre 1974 proclame la volonté de construire un système de PS

commun à tous les français. Ce projet a été précisé par une loi de 1975 qui avait annoncé

qu’on allait mettre en œuvre ces réformes. Existe aussi une loi de 1978 qui pour la

première fois prévoit une forme de généralisation de la SS (codée à art L11-1 CSS) mais

n’a été mise en œuvre que dans le domaine des prestations familiales, on prend

uniquement comme critère la résidence sur le territoire français.

Le 10/03/10

Il existe 2 conditions pour bénéficier de l’assurance maladie.

1) Emploi salarié pendant une période minimal de 200H au cours des 3 mois

précédents.

2) Avoir perçu des rémunérations ayant données lieu à des cotisations pour un

montant de 1015 x le SMIC horaire. (8993€ brut pendant les 6 mois précédents).



23

De plus, la loi a ouvert un mécanisme nouveau où ceux non affiliés pouvait le faire

volontairement. Il s'agissait de l'assurance personnelle. Toute personne non couverte

pouvait adhérer au régime général de la SS et cela suppose le paiement de cotisations

importantes. On peut voir pour l'essentiel que le régime de la SECU reste assis sur les

cotisations liées à l'activité professionnelle.

§3 : L'universalité avec la Couverture maladie Universelle (CMU).

La CMU est établie le 27 juillet 1999.

Cette Loi du 27 juillet 1999 relative à la CMU a opéré deux avancées majeures.

1) Une condition d'accès à l'assurance maladie basée sur des conditions de

résidence uniquement.

2) La mise en place d'un accès effectif aux soins pour les populations les plus

démunies.

Q° : Qu'est ce que la CMU ?

Article L.380-1 du CSS : Pose 2 autres conditions pour en bénéficier :

1) Une résidence stable et régulière. Il faut être rentré régulièrement sur le

territoire français et la nationalité ne rentre pas en compte. C'est une

résidence de plus de 6 mois sur le territoire français pour être "stable"

selon le décret du 14 mars 2007.

2) L'absence de couverture par un autre régime. C'est un critère de subsidiarité.

On y a le droit, parce que l'on a le droit à rien d'autre.

Le législateur a garanti 3 principes importants pour l’accès aux soins.

1) Principe d'immédiateté. Il suffit de faire la demande auprès de la CPAM (caisse

primaire d'assurance maladie) et l'on a le droit à une affiliation immédiate et

automatique. Il suffit de justifier les conditions prévues par la loi.

2) Principe de continuité des droits. Il s'avère que l'assuré ne relève pas de la

CMU mais d'un autre régime, on va faire en sorte que ces droits ne soient pas

interrompus. la CMU va permettre le versement des prestations tant que la

personne n'aura pas été affiliée à son régime.

3) Principe de gratuité. Les bénéficiaires de la CMU n'ont à payer aucunecotisation, à condition qu'ils aient des ressources inférieures { 9020€ par an soit

751€ par mois. S'ils ont un revenu supérieur { 9020€ par an, ils doivent verser

des cotisions { hauteur de 8% des revenus supérieurs { 9020€

Q° : La CMU est t-elle un régime obligatoire ?

Soc. 19 juin 2008 OUI

La CMUC

Elle bénéficie aux personnes souvent bénéficiaires d'un régime de SECU mais pas demutuelles.



24

Elle garantie l'octroie d'une protection complémentaire santé gratuite pour toutes les

personnes dont les revenus sont inférieurs { 627 € par mois.

Caractéristiques de la CMUC

Il s'agit d'une avance de frais, donc les personnes ne paient rien.Non paiement du ticket modérateur

Il y a un remboursement effectif de toutes les dépenses engagées au delà des tarifs fixés

par la SECU, mais cela suppose que les médecins respectent les tarifs limités par décret :

frais dentaire et frais d’optique

Ce dispositif est subsidiaire.

Question de l'égalité pour l'accès aux soins pour les plus démunis.

On s'est heurté à un refus de soin, notamment des praticiens. La CMU impose des

limitations dans les tarifs fixés. Pour les dentistes, les frais de prothèses sont limités par

décret pour les bénéficiaires de la CMU. Pour les généralistes, les avances de frais sont

des formalismes importants et compliqués.

La loi du 21 juillet 2009 "hôpital, patients, santé, territoire" HPST codée à l'article

L.1110-3 CSP interdit le refus de soin en raison du bénéfice de la CMU.

La loi prévoit également une nouvelle procédure : le patient peut saisir soit le directeur

de la CPAM, soit le conseil de l'ordre local. Cette saisine vaut dépôt de plainte, elle est

transmise au parquet. Cela va donner lieu à une convocation du médecin. Cela va donner

suite à une conciliation. Si la conciliation échoue ou s'il y a récidive, le dossier est

transmis à la CPAM qui pourra prononcer une sanction administrative contre le médecin

MAIS il n'est pas sure que c'est sanction soient très efficaces.

CHAPITRE 2 : Les bénéficiaires des régimes spéciaux

SECTION 1 : Le régime agricole

§1- Le champ d'application du régime.

A- Les activités agricoles par nature.

Il s'agit de la culture du sol, des élevages, de l'exploitation forestière.

B- Les activités agricoles par détermination de la loi.

Tout ce qui est fabrication de matière première comme le beurre, distillerie ou encore

les organisations professionnelles agricoles comme les coopératives…



25

§2- Les particularités du régime agricole.

A- Les particularités dans les prestations.

Le régime agricole comprend un certain nombre de prestations comprises dans laMutualité Sociale Agricole MSA.

1) Assurance contre les ATMP.

2) Assurance vieillesse pour les exploitants.

3) Prestations familiales.

En ce qui concerne la branche maladie, elle est plus complexe. Il y a plusieurs caisses,

plusieurs choix :

1) AMEXA est la caisse des exploitants.

2) Mutuelles pouvant agir dans le champ de la maladie.

3) Sociétés d'assurances

Il y a une sorte d'alignement sur le régime général de la SECU.

B- Les particularités dans l'organisation

Il existe une pluralité de caisses qui vont constituer la MSA.

Q° : Comment ça marche ?

Il y a des caisses départementales qui gèrent les différents risques et ces caisses ont la

particularité d'être composé des représentants des salariés, des employeurs et des

exploitants.

Q° : Comment finance-t-on tout cela ?

Il y a des cotisations qui doivent être versées du coté des salariés par des cotisations

salariales et patronale, mais également par les exploitants indépendants.

C'est un régime qui ne peut être que déficitaire, voire meme très déficitaire. La

démographie est très défavorable dans ce régime.

Q° : Comment l'on y remède ? Compensation démographique : Les salariés du régime général vont verser une

contrepartie de leur cotisation au régime agricole.

Pour les exploitants, on va faire appelle à la solidarité nationale. C'est l'Etat par le biais

des budgets qui va compenser les déficits de ces régimes.

En 2009, la LFSS a admis que le déficit de ces caisses a fini par être absorbé par l'Etat,

soit 7,7 milliards d'euros.

En 2010, la LFSS prévoit 1,4 milliards d'euros de déficit.

SECTION 2 : Les régimes spéciaux de salariés non agricoles.



26

§1- L'étendue de ces régimes spéciaux

C'est un régime de protection sociale qui est spécifique à un groupe donné de

travailleurs subordonnés. La plupart de ces régimes spéciaux connaissent des régimes

de retraite spécifiques, mais certains connaissent en plus des régimes spéciaux deprotection contre la maladie professionnelle et accident du travail(ATMP).

Article R.711-17 CSS : principe de l'équivalence. Ces régimes doivent fournir des

prestations sociales permettant une protection au moins comparable à celles du

régime général.

§2 : Les particularités des régimes spéciaux.

Le 15/03/10

A- Particularité dans les prestations

Il existe différents types de prestations : AMTP, AV (pour les exploitants), PF (pour les

bénéficiaires).

La branche maladie est complexe il y a plusieurs caisses : l’AMEXA, Mutuelles, Sociétés

d’assurances.

Il y a un alignement sur le régime général de la Sécurité Sociale.

B- Particularité dans l’organisation

Il existe une pluralité de caisse, dont la caisse p ivot est l’AMEXA spécialisée dans

l’assurance maladie.

Il y a des caisses départementales qui gèrent les différents risques et ces caisses qui

contiennent salariés, représentants des employeurs et des représentants des exploitants

Concernant les finances, des cotisations sont versées.

SECTION 3 : Les régimes des professions non salariés non agricoles

Ce régime s'applique aux entrepreneurs.

La Loi du 17 janvier 1948 qui a fini par créer des régimes d'assurance vieillesse

spécifique pour les travailleurs indépendants. Il existe 3 caisses différentes :

1) caisse pour les artisans.

2) caisse pour les industriels et commerciaux.

3) caisse pour les professions libérales.

En 1966, il y a une mise en place d'une assurance maladie et dans le cadre de lagénéralisation, la protection familiale est arrivée.



27

Une Réforme en 2005 créé un régime unique qui est le RSI (régime social des

indépendants) composé d'une caisse nationale qui va gérer l'assurance vieillesse,

l'assurance maladie pour les artisans et les commerçants, mais également l'assurance

maladie pour les professions libérales.

L'assurance vieillesse des professions libérales est gérée par la caisse nationale

d'assurance vieillesse des professions libérales (CNAVPL).

En ce qui concerne les prestations, la loi de 2003 a aligné le régime des prestations

vieillesses sur les autres régimes.

C'est financé par les cotisations, environ 16,3% du revenu net imposable. Caisse très

déficitaire. Le régime des indépendants bénéficie du transfert provenant de l'Etat et

d'autres régimes : 50% des recettes viennent d'ailleurs.

L'assurance maladie, on a un système assez compliqué. Ces prestations d'assurances

maladie ont été alignées sur le régime général. Selon les professions on peut avoir des

avantages différents.

TITRE 2 : LE BENEFICE DES PRESTATIONS DE PROTECTION SOCIALE

CHAPITRE 1 : Les prestations d’assurance maladie

SECTION 1 : Les prestations du régime général

§1- Les prestations en espèces

A- Les conditions d’attribution

Les bénéficiaires sont ceux qui au cours des 6 derniers mois ont soit travaillé 200h dans

les 3 mois avant l'arrêt de travail, soit qui ont cotisé pour un montant égal à 1015 x le

SMIC horaire.

Il existe 4 conditions :

1) constat part le médecin traitant d'une incapacité physique de travailler.

2) il faut passer un délai de carence. Les indemnités ne sont dues qu'à compter du

4ème jour d'absence.

3) informer la caisse primaire de son absence dans les 48h.

4) il doit y avoir perte de gain constatée. L'assuré n'a pas le droit d'exercer une

activité qui serait incompatible avec la prescription de repos.

B- Le montant des indemnités journalières.



28

Art R.323-4 CSS

absence 1-3 jours 6 -30 jours 31 jrs - 6 mois + de 6 mois

< 3 enfants 0 50% 50% 51,49%

3 enfants 0 50% 66,66% 68,66%

plafond 1/720 soit 48,03€/j

1/540 soit 64€/j

1/525 soit 65,94€/j

C- Les limites et sanctions.

Il existe une Interdiction des cumuls. L’intéressé ne peut pas cumuler des indemnités

journalières avec le versement d'un revenu. L'incapacité de travail doit être totale.

Soc. 22 février 1996. Un salarié absent avait des revenus, car il était gérant.

Comme il continuait à être gérant, il n'était pas en incapacité totale de travailler. Il

n'avait pas le droit à des indemnités journalières.

Il existe aussi une limite dans le temps. On va basculer dans l'invalidité. Dans la plupart

des cas, l'assuré a le droit a 1 an d'indemnité journalière pour une période de 3 ans. Par

dérogation, certaines maladie donnent lieux à des droits spécifiques notamment les ALD

(affection longue durée) comme les cancers… peuvent être pris en charge pendant 3 ans.

Un contrôle médical est fait par les médecins conseils . Ils doivent vérifier que

l'affection emporte une incapacité totale de travailler.

Un contrôle administratif est fait par les agents visiteurs . Ce sont des personnes qui

vont venir au domicile pour vérifier que l'on est bien présent à notre domicile. Un

décret du 12 septembre 2007 a posé les règles de ces visites : Le patient doit être

présent à son domicile sauf sortie pour le médecin entre 9h - 11h et 14h - 16h. Le

médecin peut donner des plages de sorties autorisées plus large. Si on est absent ou si

on est en capacité de travailler, alors la CPAM va nous sanctionner en ne versant pas les

indemnités. On peut contester cette décision par les TASS.

La jurisprudence considère que le manquement du salarié à ces obligations envers la SS

ne peut pas justifier un licenciement.

Soc. 21 octobre 2003. salarié bénéficiant d'un arrêt de travail et en fin de compte il

a réparé des véhicules (il était mécanicien). La Cour va considérer que le salarié

manque à son obligation de salarié, il est donc licencié pour cause réelle et sérieuse.

Le fondement de la décision est le non respect du principe de loyauté qu’il existe

dans tout contrat de travail et non pas le manquement du salarié a ces obligations

à l’égard de la SS.

Le 22/03/10



29

§2- Les prestations en nature

A- Principes de prise en charge

1- Principe selon lequel il faut être assuré.

Cotisants

Il faut au cours des 30jours précédant la consultation d’un médecin avoir travaillé

pendant une durée au moins égale à 60H rémunérées a hauteur du SMIC

minimum ; pour ceux aux activités discontinues il faut avoir travaillé 120H sur

une période de 3 mois rémunérées au moins à hauteur du SMIC. Lorsque ces

conditions sont réunies il ya une période de couverture qui s’étend sur un an.

Au cours de la première immatriculation il y a une ouverture d’une période de 3 ans de

couverture par l’AM quel que soit le nombre d’heures cotisées.

Famille

Art L 321-1 CSS.

Les prestations en nature ont un caractère familial (entendu plutôt largement).

Bénéficiaire de la CMU

Toutes les personnes qui résident de manière régulière et stable en France.

2- Principe de libre choix CE 30 avril 1997 . Au rang des principes déontologique fondamentaux s’insère ce

principe de libre choix du praticien : le bénéficiaire est libre de choisir le praticien

auquel il s’adresse.

Q° : L’instauration de ce médecin porte-elle atteinte au principe de libre choix ?

CC 12 aout 2004 : Le CC estime que dès lors que l’assuré peut librement consulter

tout autre praticien et cela même si cette consultation d’un autre praticien sera

moins bien remboursée. Mais le CC pose une condition (réserve

d’interprétation) : la majoration du ticket modérateur ne doit pas être fixée àun niveau tel que cela remet en cause l’accès aux soins.

3- Principe de l’avance des frais

C’est { l’assuré qu’il revient de régler directement les frais médicaux { charge pour lui de

solliciter ensuite le remboursement qui lui est dû par l’AM.

Exception : recours dérogatoire au tiers payant : l’assuré va régler uniquement la

part qui lui incombe (le ticket modérateur) et tout ce qui est remboursé fait l’objet d’une

avance et donc ça sera l’AM qui réglera directement la part socialisée de ces dépenses.



30

4- Principe de la participation de l’assuré aux frais de soin

Le bénéficiaire doit participer aux frais, donc prendre en charge par lui-même une

partie de ses frais pour une question de responsabilisation : si on participepersonnellement aux frais auxquels on est exposé, on consomme moins. Son avantage

est de diminuer les coûts pour l’AM. Il existe trois mécanismes de participation :

1) Le ticket modérateur.

Art L 321-1 CSS : mise { la charge des assurés non prises en charge par l’AM. Il y a

applicat ion d’un principe de proportionnalité : la participation doit être proportionnelle

aux tarifs pratiqués (art L 322-2 CSS).

Taux du ticket modérateur Taux de prise en charge

Médecin 30% 70%

Médicament

-irremplaçable-courants-affectation sans gravité(vignette orange)-peu efficace (vignette

organe)

0%35%65%

85%

100%65%35%

15%

Frais de transport 35% 65%

Remarques

Il y a des systèmes de réduction/d’exonération du ticket modérateur. On en compte 27

cas.

Ex : ALD (Affection longue durée) qui procède à une prise en charge à 100%

(exonération complète du paiement du ticket modérateur).

2) Forfait journalier hospitalier.

La personne va participer personnellement au frais d'hospitalisation. Art L.174-4 CSS. Cela concerne les séjours supérieurs à 24h prévu par jour et concerne toutes les

personnes qui vont être admises dans un hôpital public ou privé. Il était de 14€ en 2004

et depuis le 1ier janvier 2010 il est de 18€.

3) La contribution forfaitaire de 1€.

Loi du 13 aout 2004 inscrite à l'article L.322-2 CSS : Pour chaque consultation,

l'assuré doit une participation forfaitaire de 1€ fixée par un décret. Le montant

maximal de cette participation forfaitaire étant de 50€ par an. Ce système a été renforcé

par les franchises médicales selon une loi du 19 décembre 2007 concernant lesremboursements de médicament. Cette loi de 2007 prévoit une franchise forfaitaire de



31

0,50€/ boite et cela s'applique également aux transports sanitaires de 2€/ transports.

Ces franchises sont plafonnées { 50€ par an.

Il y a des cas d'exonération notamment pour les femmes enceintes et les bénéficiaires de

la CMU. Ces mécanismes sont allés jusqu'au bout de la logique de responsabilisation. Les

mutuelles pour cela passent des contrats responsables avec leurs clients pour ne pasrembourser les franchises.

B- Les différentes prestations en nature

Condition médicale

Il faut pour se faire rembourser que cette dépense procède d’une justification médicale.

Art L 321-1 CSS : les soins doivent avoir un caractère curatif (frais de médecine

générale ou spéciale, frais dentaires etc.).

Ne sont pas pris en charge tous les frais de délivrance de certificat médical.

On a ajouté aux soins pris en charge tout ce qui relève de la prévention (soins

préventifs) : on va examiner l’opération et on considère qu’il doit y avoir un caractère

approprié. Le Droit fait confiance aux médecins et c’est au médecin traitant de

considérer si les soins ont un caractère approprié ou non. Cependant un contrôle est

effectué par les Caisse de SS.

MAIS Exception : entente préalable

Préalablement { la délivrance des soins l’assuré peut demander une demande d’entente

préalable pour être remboursé. L’absence de réponse vaut acceptation (pour contrôler

qu’il n’y a pas des frais trop importants)

Respect des règles et tarifications

Il faut que le praticien indique la catégorie de dépenses auxquelles le patient à été expos

à partir de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux : 7600 actes médicaux

référencés avec code et tarif).

Recours à des médecins conventionnés

Pour être prise en charge il faut s’adresser à des praticiens conventionnés : lespraticiens doivent passer des engament vis-à-vis des Caisse de SS.

En France, il existe des médecins conventionnés secteur 1. Les praticiens s’engagent {

respecter les tarifs de la SS (22€ pour la consultation d’un médecin généraliste). En

contrepartie de cet engagement, l’AM va prendre en charge une partie des cotisations

sociales des médecins. Sur les 22€ on est remboursé { 70% sur cette dépense donc

(14,40€ remboursé). Si on va voir un médecin qui n’est pas le médecin traitant mais qui

est en dehors du « parcours de soin coordonné », le remboursement est de 50% (10€ de

remboursé avec la participation de 1€).



32

Nous avons des médecins conventionnés secteurs 2. Les médecins restent dans le

système conventionnel mais vont pouvoir pratiquer des dépassements d’honoraire

« avec tact et mesure ». Le coût de la consultation est libre. Les remboursements ont

exactement le même montant que ceux fixés au secteur 1 (14,40€ ou 10€).

Il existe aussi une troisième catégorie, les médecins hors convention qui concernent 0,1% des médecins qui ne sont pas bien remboursés.

Les spécialistes peuvent tout aussi bien être en secteur 1 qu’en secteur 2, le mécanisme

reste le même. Dans le cadre d’un parcours de soin coordonnés auprès d’un spécialiste

du secteur 1, la consultation est { la hauteur de 25€. En dehors de ce parcours, les tarifs

vont de 33 { 58€ et le remboursement est { hauteur de 50%.

Condition administrative : feuille de soin

On doit produire une feuille de soin pour être remboursé. Peu à peu tout est remplacé

par des feuilles de soin économiques

Le 24/03/10

§3- Les instruments de maîtrise des dépenses

A- Les conventions médicales

Le système est confronté a un défit, il faut conjuguer la médecine libérale et le

financement politique. La meilleure technique trouvée est celle du contrat dite

« convention médicale » : accord passé entre les professions de santé et les Caisses

de SS pour s’entendre sur comment on va répartir les sommes consacrées à l’AM.

Le 29/03/10

B- Les contrats de bonne pratique

1- Les Ac BUS (accords de bon usage des soins).

Les Ac BUS sont nés de la loi du 6 mars 2002 et ont été inscrit à l'article L.162-12-17

du CSS : accords qui peuvent être conclus à deux niveaux différents : national ou

régional.

Au niveau national, ces accords sont normalement liés à la convention médicale et sont

conclus par les mêmes acteurs de cet accord UNCAM et les syndicats représentatifs des

médecins. Si jamais, il n'y a pas de convention médicale, cet Ac BUS peut être signé par

un syndicat représentatif au moins avec toujours l'UNCAM (Union Nationale des

Caisse d’Assurance Maladie). Ces accords sont transmis au ministre de la SS ou de lasanté qui en contrôleront la légalité.



33

Au niveau régional, l'Ac BUS peut être signé avec les syndicats et les URCAM (Union

Régionale des Caisses d'Assurance Maladie).

Q° : Quel est leur objet ?

Art L.162-12-17 CSS : ils prévoient des objectifs médicalisés d'évolution despratiques ainsi que des actions permettant de les atteindre.

On va essayer de rationaliser les pratiques en définissant à la fois des objectifs et des

techniques qui permettent de mettre en œuvre ces objectifs. Le texte indique également

que ces Ac BUS peuvent prévoir des objectifs quantifiés d'évolution de certaines

dépenses en prévoyant notamment d'attribuer des primes forfaitaires aux médecins qui

respecteraient ces évolutions.

Ces Ac BUS régissent les professions seulement médicales (non paramédicales).

2- Les contrats de bonne pratique (art L. 162-12-18)

Ce sont des contrats individuels qui sont passés avec les professionnels de la santé

qui prévoient des engagements fermes des praticiens avec en contrepartie des

droits a rémunération forfaitaire annuelle exercées par la CPAM (Caisse Primaire

d’Assurance Maladie).

Depuis une dizaine d’années la logique du contrat qui est mis au service de l’exigence de

maitrise des dépenses de santé se développe.

Cette entrée en force du contrat traduit une transformation de l’action publique. On peut

repérer 5 conséquences de cette montée du contrat :

1) Modification du rôle de l’Etat . Ce n’est plus l’Etat qui a le monopole dans la

définition de l’IG, les partenaires y sont largement associés.

2) Egalité entre les parties (syndicats et caisses).

3) Nouvelle façon de penser les rapports entre l’universel et le particulier . En

effet le contrat permet d’affiner dans chaque branche/profession les pratiques.

4) Y-a-t’il l’existence d’un marché ?

5) L’état intervient en imposant une logique de rationalisation de qualité et c’est lui

qui a la mainmise sur cette politique de maitrise des dépenses de santé.

Il existe un contrôle médical pour vérifier le respect de ces CM par les praticiens. Auquel

cas ils rembourseraient les soins indument octroyés et ils pourraient être mis hors

convention.

SECTION 2 : La protection complémentaire

§1- Les institutions

A- Les organismes, institutions de prévoyance et entreprises d’assurance



34

1- Les mutuelles

Ce sont des personnes morales de droit privé qui sont gérés par leurs membres

Art L 111-1 CM : groupements à but non lucratif qui ont pour programme demener une action de prévoyance, de solidarité et d’entre-aide.

Ces mutuelles sont organisées selon un principe d’autogestion : ce sont les cotisants qui

élisent leurs représentants qui vont gérer les mutuelles.

Ces mutuelles sont regroupées au sein d’un mouvement mutualiste, il en existe deux

principaux : FMF et FNMF.

2- Les institutions de prévoyance

Art L 931-1 CSS : personnes morales de droit privé à but non lucratif qui

regroupent pour les gérer paritairement des membres adhérents et des membres

participants.

Les membres adhérents sont des entreprises qui adhérent a une mutuelle pour l’offrir {

des salariés. Les membres participants sont des salarié affiliés et bénéficiaires de ces

institutions de prévoyance.

Ces institutions sont donc réservées au monde de l’entreprise et penda nt longtemps

elles ont bénéficié d’un monopole pour gérer toutes les opérations collectives de

prévoyance.

Ces institutions peuvent être mises en place à trois titres différents :

1) Certaines sont définies au niveau de la branche : institutions professionnelles. Il

faut au moins 5000 participants

2) Il existe des institutions interprofessionnelles : elles couvrent plusieurs branches.

Il faut au moins 500 participants

3) Il existe surtout des institutions d’entreprise sur la base d’un accord d’entreprise

ou d’un referendum. En pratique une institution va couvrir plusieurs entreprises

et il faut qu’elles aient au moins des portefeuilles de 2000 membres.

Ces institutions sont paritaires, d’où sa distinction d’avec les mutuelles.

Elles peuvent couvrir différents risques (art L 931-1 CSS) : chômage, maladie ou

accident, décès. Elles renvoient donc tous les risques liés à la personne. Les contrats sont

le plus souvent collectifs mais il existe une possibilité de conclure des contrats

individuels notamment lorsque les salariés quittent l’entreprise.

Elles sont soumises a un agrément ministériel qui permet de vérifier que ces entreprises

présentent des garanties financières suffisantes.



35

L’Europe a conduit { considérer ces institutions comme étant des entreprises. Et donc

les opérations qu’elles couvrent ne peuvent leur être réservées et donc elles sont

confrontées à al monté des assurances dans ce secteur.

3-

Les entreprises d’assurance

Les assurances ont toujours revendiqué d’agir dans ce champ (Loi 31 décembre 1999). Il

existe plusieurs sortes d’assurances.

1) La SA d’assurance : grosses assurances qui sont régies par le code de commerce

en plus du code des assurances.

2) Société d’assurance mutuelle : entreprises d’assurance au sens du code des

assurances. Elles font des opérations d’assurance mais elles ont un objet non

commercial et permettent d’assumer les risques supportés par leurs sociétaires.

Elles sont obligatoires ou facultatives.

B- La protection complémentaire dans le cadre de la CMU

La CMU a été complétée par un dispositif de CMUC qui permet aux personnes qui ont les

revenus les plus bas de bénéficier d’une assurance complémentaire. Ce qui est original

dans ce dispositif de CMUC est qu’on laisse au bénéficiaire le choix de l’organisme

complémentaire : il peut s’adresser { une CPAM, ainsi il peut également s’adresser a des

mutuelles, institutions de prévoyance ou encore entreprises d’assurance. Elle est

financée par un prélèvement fait sur les mutuelles.

§2- Les prestations

A- La prise en charge des dépenses de santé

Elle obéit à des règles communes. Les garanties sont le plus souvent collectives et

obligatoires. Par accord collectif ou referendum on va mettre en œuvre dans les

entreprises un régime de prévoyance qui doit couvrir tous les salariés de l’entreprise.

Elles vont prendre en charge tous les risques et à tous les niveaux souhaités par les

participants. Il existe 3 principes qui encadrent la définition de ces risques :1) L’interdiction de la sélection médicale : on ne doit pas exclure de ces contrats

d’assurance certains bénéficiaires pour leur état de santé ou âge. Mais le niveau

de cotisation qui va être proposé va dépendre de la population couverte dans

l’entreprise.

2) La protection en cas de rupture du contrat de travail : l’ANI de 2008 prévoit

que tous les salariés qui quittent l’entreprise vont continuer à bénéficier de la

protection complémentaire pendant 6 mois. A ce titre, il faut que ces salariés

continuent a cotiser.

3) La rupture des garanties collectives : Lorsque l’organisme de prévoyancerompt le contrat, quelle sera le sort des bénéficiaires ? Le législateur a mis en



36

place des règles minimales avec notamment la mise en place d’un préavis mais la

règle est qu’on ne saurait interdire { ces organismes de rompre des contrats (CDI

le plus souvent). Donc chaque fois que l’entreprise coute cher, il y a une menace

de rupture qui pèse sur elle.

4)

Les garanties facultatives : adhésion purement individuelle qui relève du droit des assurances avec une possibilité de sélection de l’éventuel bénéficiaire

Le 31/03/10

Les risques pris en charge sont définis contractuellement : le contrat de couverture

complémentaire. Ce contrat peut être individuel mais aussi collectif lorsque c’est

l’entreprise qui va couvrir l’ensemble de ses salariés (contrat de groupe). Les risque s

peuvent être les mêmes que ceux de art L 321-1 CSS.

Cette prise en charge par les mutuelles a un côté inflationniste car la couverture des

risques complémentaire est pleinement intégrée aux politiques de rémunération des

entreprises pour qui cela revêt deux intérêts : fidélisation des salariés et défiscalisation

de ces avantages.

Par la Loi du 13 aout 2004 l’Etat impose aux organismes complémentaire de en

pas rembourser certaines dépenses (art L 871-1 CSS) : participation forfaitaire des

assurés, les franchises médicales et majoration du cout des consultations qui résulte du

non respect du parcours de soin coordonnée. Des contrats responsables entre les

mutuelles et l’administration fiscale depuis 2006 conduisent à empêcher tous les

systèmes de déductions fiscales pour les organismes complémentaires qui ne respectent

pas cette disposition de la Loi du 13 aout 2004.

B- La dispense d’avance de frais

En principe les assurés sociaux avancent les frais médicaux avant de demander

remboursement. Les assurances complémentaires dispensent les assurés

d’effectuer cette avance. Ce mécanisme existe dans le cadre de la CMU. Beaucoup de

mutuelles ont recours { ce système de dispense d’avance de frais. Cette dispense est organisée pour les pharmacies et f rais d’hospitalisation.

Ces dispositifs dérogatoires montrent l’importance des mutuelles pour les assurés et

médecins et l’un des grands débats et de savoir comment va évoluer l’AM. Il y a eu des

propositions ou on aurait une nouvelle architecture de notre système avec 3 niveaux de

protection :

1) Basique : AM obligatoire pour tous financée par des prélèvements fiscaux.

2) Complémentaire : AM de base facultative pour laquelle l’Etat octroierait des aides

pour que les plus modestes puissent y accédé

3) Individualisé : choix de l’assuré qui définirait lui-même son niveau de cotisation



37

CHAPITRE 2. Les accidents du travail et maladie professionnelles

Section 1 : L’accident du travail

§1- la détermination du risque couvert

A- La notion d’AT

C’est la Loi qui définit cette notion

Art L 411-1 CSS : Est défini comme AT quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu

par le fait ou l’occasion du travail.

La jurisprudence précise cette notion.

L’accident s’oppose { la maladie. C’est un événement fortuit qui se caractérise par

l’action soudaine et violente d’une cause extérieure provoquant une lésion sur

l’organisme humain.

Soc. 21 juin 1961

Il faut donc 3 éléments : action extérieure, une action violente et une action

soudaine

La JP va examiner les faits pour déterminer leur nature. Les AT peuvent être des chutes,

chocs, sons violent ou encore des inhalations de produits toxiques.

Q° : Le caractère soudain de l’événement doit-il toujours être une des conditions à

retenir ?

Le problème s’est posé dans les vaccinations obligatoires de l’Hépatite B qui ont

engendré des cas de sclérose en plaque. L’infection n’est pas soudaine mais évolue

lentement.

Soc. 2 avril 2003 : la Cour considère que cette vaccination pouvait être considérée

comme AT. On en a déduit qu’on accordait moins de poids à la question de la

soudaineté.

Les dépressions nerveuses ne sont pas maladies professionnelles et on s’est posé la

question de savoir si un suicide consécutif pouvait être considéré comme un AT.

Civ 2ème 2 juillet 2003 : un suicide est un AT et dans l’espèce le salarié s’était

suicidé à la suite d’un entretien d’évaluation « musclé ».

La Cour peut donc tempérer l’exigence de soudaineté et ce qui serait privilégié serait

plus la possibilité de déterminer précisément la date { laquelle l’événement est survenu.

B- La présomption d’imputabilité



39

C’est la question de l’amiante qui s’est ici posée.

Arrêts amiante 28 février 2002 : La Cour pose un nouveau principe selon lequel

l’employeur est tenu envers les salariés d’une obligation de sécurité de résultat et que le manquement à cette obligation de sécurité a le caractère d’une faute

inexcusable lorsque l’employeur avait ou aurait dû avoir conscience du danger et

qu’il n’a pas pris des mesures nécessaires pour l’en préserver.

Le 07/04/10

Q° : Comment prouver la faute inexcusable ?

C’est au salarié de prouver qu’il a été blessé.

D- L’accident de trajet

Art L 441- 2 CT : accident qui se produit entre le domicile et l’entreprise

Il y a une distinction à faire entre accident du droit commun et accident de trajet (régime

spécial) qui donne une protection particulière au salarié. Il faut que l'accident

survienne sur le parcours normal qui va du domicile à l'entreprise. On va

également protéger certains détours exemple pour déposer ses enfants à l'école ou

encore le déplacement entre l'entreprise et le lieu ou le salarié prend son déjeuner. La JP

est restrictives pour les salariés. Le trajet protégé est le plus direct entre le domicile

et le lieu de travail.

Il y a une distinction à faire entre accident de travail et accident de trajet. Le

salarié blessé au cours d’un accident de trajet ne se voit pas appliquer les mêmes

dispositions que la victime d’un accident de travail. En effet, la cotisation pour les

accidents de travail varie en fonction du nombre d'accident au sein de l'entreprise,

tandis que les cotisations des accidents de trajet sont uniformes pour toutes lesentreprises.

§2- La réparation des accidents de travaillant

A- La procédure de réparation

Le salarié blessé doit informer son employeur, in dispose d’un délai de 24h pour déclarer

son accident et faire constater les lésions par un médecin de son choix sur une feuille

d'accident que lui remet son employeur. Employeur de son coté, doit informer la caissedans les 48h du moment ou il a connaissance de cet accident du travail, doit faire la



40

demande d'une indemnisation à la caisse en adressant une attestation de salaire qui

permettra de calculer les indemnités la caisse de son coté a partir du moment ou elle a

connaissance de l'accident elle va mener une enquête et dispose d'un délai de 30jours

pour faire cette enquête à partir de la déclaration. Si pas de réponse accident pris en

charge par la Sécu. L'enjeu de cette procédure est lourd car la caisse doit respecter unprincipe du contradictoire, doit informer l'employeur qu'elle envisage de prendre une

décision pour reconnaître l'accident du travail si la caisse ne le respecte pas , il n’y aura

pas de demande de majoration.

B- Les modalités de la réparation

Le salarié n'a pas le droit de réclamer la réparation de son préjudice sur le fondement du

droit commun de la responsabilité. Ce forfait interdit également d'avoir recours aux

régimes spéciaux. Ce principe ne vaut qu'a l'égard de l'employeur et des copréposés. On

va réintroduire la possibilité d'avoir recours au droit commun en cas de faute d'un tiers.

Art L454-1 CSS : le salarié victime va pouvoir obtenir réparation auprès des

caisses pour accident de travail et peut demander indemnisation des autres

préjudices directement auprès des tiers. La caisse de sécu sociale indemnise mais

engage aussi un recours contre le tiers pour se faire rembourser des somme

qu'elle va verser à la victime.

1- Les réparations en nature

Art L 432-1 à L432-4-1 CSS

2- Les réparations en espèce

a) Incapacité temporaire

Art L433-1 à L433-4 CSS

b) Incapacité permanente

Art L434-1 à L434-21 CSS

c) Le décès de l’assuré du fait d’un accident

Art L435-1 à L435-2 CSS

d) Le rôle de la faute de l’employeur

Q° : Quel est le rôle de la faute ? Elle permet de dépasser la réparation forfaitaire.



41

En cas de faute inexcusable, le salarié va obtenir une meilleure réparation sous deux

angles différents :

1) La majoration de ses rentes (art L 452-2 CSS)

2) La réparation des préjudices à condition de pouvoir les prouver et la liste des

préjudices réparables est fixée limitativement par art L 452-3 CSS.

Les ayants droits peuvent invoquer la réparation d’un préjudice moral

Il existe également une réparation de la faute intentionnelle prévue à l’article L 452-5

CSS.

En revanche, si le salarié commet lui une faute intentionnelle, c’est art L 453-1 CSS qui

s’applique : il ne peut obtenir aucune réparation au titre des ATMP.

Le salarié est susceptible d’être licencié si le médecin du travail con state que ce salarié

est inapte { tout poste dans l’entreprise.

L’enjeu principal est la tarification.

Pour que ce mécanisme de modulation des cotisations soit mis en œuvre il faut que les

caisses informent l’entreprise de la prise en charge de l’accident . Il existe énormément

de litiges à ce titre.

Section 2- Les maladies professionnelles

§1- La reconnaissance de la maladie

Principe : cette maladie doit être inscrite dans un décret pris en CE.

Il existe une présomption simple de maladie professionnelle : l’employeur va pouvoir

montrer que c’est pas dans l’entreprise que cette maladie a été contractée et qu’elle n’est

donc pas professionnelle.

Q° : Qu’en-est-il des maladies ne figurant pas sur ce décret ?

La Loi 27 janvier 1993 prévoit qu’on peut compléter ce décret par d’autres

maladies dès lors qu’on peut prouver que cette maladie résulte directement et essentiellement du travail (art L 4561-1 al 3 CSS).

§2- La réparation des maladies professionnelles

A- La procédure

Le salarié doit déclarer la maladie dans un délai de 15jours { la CPAM. L’employeur doit

déclarer ces maladies professionnelles et la JP insiste sur le fait que la CPAM est tenue

d’envoyer un double de la déclaration { l’employeur.



42

Le 12/04/10

B- Prestation de la MP

Ce sont les mêmes que pour les AT.

Section 3- La prévention des ATMP

A- L’essor de la place faite à la prévention

1- La tarification des ATMP

Le droit français est axé sur la réparation. Néanmoins on a souhaité responsabiliser les

entreprises afin qu’elles évitent au maximum ces AT et c’est un point d’équilibre délicat

à trouver entre réparation et responsabilisation des entreprises. La question est très

ancienne et il faut comprendre qu’on a eu des débats récurrents pour savoir si une prise

en charge collective des AT n’allait pas conduire { déresponsabiliser les entreprises

puisque ces mécanismes conduit au entreprise à se décharger de leur responsabilité sur

la collectivité.

1er mécanisme : la faute inexcusable

C’est un mécanisme extrêmement ancien. Il permet de mettre en jeu la responsabilité de

l’entreprise et même parfois la responsabilité personnelle du chef d’entreprise lorsqu’on

peut prouver qu’il a commis lui-même cette faute inexcusable. Il permet de mieux

réparer et responsabiliser. Néanmoins ce dispositif connait des limites inscrites à art L

452-4 al 3 CSS : permet au chef d’entreprise de s’assurer contre sa faute inexcusable et

également contre celle de ceux à qui il délègue son pouvoir.

2ème mécanisme : les tarifications

Les cotisations versées par les entreprises au titre des ATMP ont pour particularité de

varier selon le nombre d’accidents qui interviennent dans l’entreprise et selon le risque

d’accident ou de maladie encourus par l’entreprise. Plus l’entreprise connait des ATMP,

plus elle va cotiser.Ce système est imparfait et contient des limites. Le système en vigueur aujourd’hui va

distinguer trois situations différentes selon la taille de l’entreprise.

1) Les entreprises avec moins de 10 salariés. Système de cotisation collectif. Le

taux de cotisation dépend du secteur d’activité de l’entreprise. Les entreprises

travaillant dans le bâtiment vont cotiser beaucoup plus que d’autre (taux variant

entre 1,20% et 7,5%).

2) Les entreprises entre 10 et 199 salariés compris . Elles se voient appliquer un

taux mixte. C’est un ratio entre le taux national et le cout des AT générés par les

entreprises au cours des 3 années précédente (tarification individuelle).



43

3) Les entreprises de 200 salariés et plus . Système de taux purement individuel

qui est calculé selon le coût réel du risque dans chaque établissement. On va

calculer au cours des 3 années précédentes les ATMP qui sont intervenus et on va

additionner le coût réel.

ANI 25 avril 2007 : Evolution du système de tarification.

[0 ; 20[ avec taux collectif

[20 ; 150[ avec taux mixte

[150 ; infini[ taux individuel

Ceci rentrerait en vigueur en 2012. La réforme va conduire à un nouveau mode de calcul

avec la définition de tranche de tarif/barème selon le type d’accident.

2- Autres dispositifs de prévention

Au niveau national la CNAM a une activité d’étude des AT. Elles peuvent conclure des

convention visant a diminuer les cotisations lorsque l’entreprise ou des politiques de

préventions actives. Est intervenue sur ce terrain la LFSS pour 2010 qui a créé un

système de bonus/malus. Des boni peuvent être versés par les caisses aux entreprises

qui prévoient des politiques de prévention. Des mali permettent de majoré les

cotisations des entreprises lorsqu’elles créent des risques exceptionnels qui ont fait

l’objet d’observation des caisses de SS.

B- Le caractère peu satisfaisant du système français

Le système est archaïque, il cumule les défauts

1) Pour le salarié : il n’y a pas de prise en charge intégrale des réparations. Pour

obtenir une réparation plus favorable il faut agir en justice et prouver la faute

inexcusable. Tous les systèmes spéciaux aboutissement à une réparation

intégrale des préjudices

2) Pour les employeurs : ils cotisent beaucoup et ne sont pas responsabilisés car ils

peuvent s’assurer contre la faute inexcusable.

Solutions envisageable/envisagées :

Il faudrait faire une place à la responsabilité civile et fondre les AT dans un système

d’assurance maladie.

Les partenaires sociaux ont conclu en 2007 cet ANI. Cet accord a défini 3 objectifs :

améliorer la prévention, la mise en place de politiques de clarifications { travers l’idée

de contrat de prévention avec les caisses d’AM, rendre plus équitable la réparation.

Une loi du 23 décembre 200 a créé à le FIVA qui permet une réparation intégraleet une procédure rapide et simple.



44

Les victimes peuvent déposer un dossier auprès du FIVA qui va mener une instruction et

propose dans les 6 mois une offre d’indemnisation aux victimes qu’elles peuvent

accepter ou contester devant la CA. Ce dispositif va se conjuguer avec le droit commun

de la SS. Le FIVA va exercer des recours subrogatoires. A ce titre des tas de contentieux

se sont développé.

Chapitre III- L’assurance vieillesse

Le 14/04/10

Section 1- L’assurance vieillesse du régime général

§1- Les avantages contributifs

A- Les droits propres de l’assuré

1- Le départ à la retraite

L’âge de départ a été fixé { 60ans en 1982. Ce n’est pas un âge obligatoire de départ { la

retraite. C’est l’âge minimal { partir duquel les assurés peuvent demander la liqui dation

de leur pension de vieillesse. Ce n’est pas non plus l’âge moyen auquel on part { la

retraite puisqu’{ 60ans tout le monde n’a pas cotisé pendant 40ans.

Il existe une exception pour les personnes ayant commencé à travailler entre 14 et 16

ans, la Loi de 2003 les autorise a prendre la retraite à partir de 56ans.

La mise à la retraite est une forme de rupture du contrat de travail.

Depuis La LFSS pour 2009, on ne peut plus mettre a la retraite un salarié âgé de moins

de 70ans.

En France les entreprises se débarrassent vite des salarié car le taux d’emploi des

salariés âgés entre 55 et 64ans et de 37%. Le taux est de 13% entre 60 et 64ans.

Dans les régimes spéciaux échappent à cet âge de la retraite. En 2008 il était de 40ans

2- Le calcul du montant des pensions

a- Salaire antérieur SAM



45

Montant sur lequel on a cotisé au cours de notre carrière sur les 25 dernières années. On

ne cotise que dans la limite du plafond.

b- Taux

Il est de 50% minoré de 2,5 points par trimestre manquant.

c- Durée d’assurance

On va appliquer un ratio d/D.

d : durée de cotisation (max 160 trimestres)

D : durée exigée de 160 trimestres en 2008 mais elle augmente pour atteindre 164

trimestres en 2012

Pour valider un trimestre au cours d’une année il faut travailler 200 heures fois le SMIC.

B- Les droits du conjoint survivant

a) La pension du survivant valide et la pension vieillesse du conjoint survivant

Art L342-1s. CSS

Le montant de la pension est de 54% de la pension principale. Elle se substitue à la

pension d’invalidité de veuve ou veuf { l’âge de 55ans. La substitution est automatique.

b) La pension de réversion

Il s’agit d’une fraction de la pension dont bénéficiait ou aurait bénéficié le conjoint

décédé. Pour que le survivant bénéficie de cette prestation, l’assuré décédé doit avoir

cotisé au régime général. Depuis le 1er juillet 2004 les conditions de durée de mariage, et

de ressources ont été remplacées par une seule condition de ressources « personnellesou celle du ménage »

Le 03/05/10

§2- Les prestations non contributives (minimum vieillesse)

§1- Les régimes de retraite complémentaire

A- L’organisation des régimes de retraite complémentaire



46

Ce sont des régimes obligatoires. Ces régimes ont une nature mixte car ils sont à la fois

insérés dans un régime légal défini dans le CSS mais surtout régi par des règles

négociées par les partenaires sociaux.

CE 1959 les accords relatifs à l’AGIRC étaient des accords collectifs régis par les

règles de droit commun relatives aux conventions collectives.En même temps ces accords ont besoin d’un régime spécifique : vu les enjeux financiers

considérable le droit doit organiser la sécurité et la stabilité de ces régimes. D’où la

technique de l’agrément par laquelle le MSS va agréer (ou pas) ces conventions relatives

aux retraites.

Il n’est pas question que ces accords remettent en cause les droits des salariés qui ont

cot isé. Les accords AGIRC ARRCO ont une durée déterminée et lorsque qu’ils arrivent {

échéance, l’ensemble des droits qui y sont issus peuvent disparaître. Si jamais les

partenaires sociaux n’arrivaient pas { s’entendre, le législateur interviendrait.

Ces accords AGIRC et ARRCO sont un moyen pour les partenaires de définir cotisations

et prestations. Techniquement ce ne sont pas ces accords qui vont directement verser

les pensions de retraite. AGIRC et ARRCO sont simplement des fédérations auxquelles

vont s’affilier des petites institutions de retraite et chaque entreprise va adhérer à ces

institutions.

Ces IRC sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif gérées par les

partenaires sociaux. Ce sont des organismes paritaires. Elles ont une nature propre et

ont un régime légal défini par le livre 9 du CSS. Leur objet légal est bien défini : la gestion

des opérations de retraite complémentaire. Elles disposent d’un monopole légal pour

ces opérations en contrepartie de l’interdiction de toute autre activité. Elles font l’objet

d’un contrôle public.

AGIRC et ARCCO sont des organismes paritaire sans but lucratif qui ont le statut

d’association dont le mission est d’opérer des compensations démographiques entre les

différentes IRC, de contrôler la gestion des IRC et de préparer réflexions et chiffrages qui

vont permettre de conclure les accords. AGIRC et ARRCO sont deux régimes différents :

les cadres bénéficient des règles de l’AGIRC et les non-cadres de l’ARRCO : relève de

l’AGIRC ceux qui relèvent de l’article 4 (cadres et ingénieurs), article 4bis (techniciens et

agents de maitrise). Il faut se fier aux classifications des Conventions Collectives. Mais il

y a un article 36 qui permet de faire affilier volontairement d’autres salariés qui neserait pas affiliés dans les articles 4 et 4 bis.

On constate un rapprochement des AGIRC et ARRCO.

B- Les prestations des régimes de retraite complémentaires

Ce sont des régimes de retraite en points : les cotisations donnent droit { l’acquisition de

points qui déterminent le montant de la pension. Ce sont des régimes contributifs : on

reçoit en fonction de ce qu’on a cotisé.

Mécanisme



47

ARRCO Tranche 1De 0 à 1 PSS7,5% : 4,5 à la charge de l’employeuret 3,5 à la charge de l’employé

Tanche 2De 1 à 3 PSS20% : 12% employeur et 4%salarié

AGIRC Tranche B

De 1 à 4 PSS20,30% : 12,6% employeur et 7,7

salarié

Tranche C

De 4 à 8 PSS20,30% : le taux de répartition

est défini par l’entreprise

PSS (Plafond de sécurité Sociale)= 2885€/mois

1) Non cadres

2) Cadres

Les systèmes de retraite complémentaires sont gérés par répartition et le niveau de

retraite dépend du rapport entre cotisant et bénéficiaire. On estime que les montants de

retraite complémentaires baissent 0,4% tous les ans. Les points ne servent qu’{ assurer

une pension plus importante proportionnellement à la cotisation. En conséquence du

mécanisme de points, le niveau de pension des retraites complémentaires est

directement annexé sur l’ensemble des rémunérations perçues au cours d’une carrière.

Le système est très contributif et très peu distributifs. Les interruptions de carrières, les

périodes de travail à temps partiels ou pendant lesquelles les rémunérations sont

moindres ont une incidence directe et importante sur le niveau des pensions. On

constate un écart considérable entre les pensions des Hommes et des Femmes : 59%

d’écart { l’AGIRC et 43% { l’ARRCO.

Cotisation (=E+S)/Coût d’acquisition du point

1 point ARRCO= 14,4047€

1 point AGIRC= 5,0249€

Exemple : salaire de 2000€

Donc pour obtenir les points ARRCO : 2000/14,4047= 138 points.

Montant annuel brut= nombre de points valeur du point

1 point ARRCO= 1,1884€

1 point AGIRC= 0,4216€

Donc le montant annuel brut pour 2000€ de salaire est de 164€



48

Q° : A quel âge peut-on demander la liquidation à taux plein de retraite

complémentaire ?

En principe c’est 65 ans.

Mais AGFF (Association pour la Gestion du Fonds de Financement de l’AGIRC et de

l’ARRCO) permet d’assurer des transitions permettant d’obtenir la liquidation entre 60et 65ans.

En 1947 on avait prévu que les personnes qui avaient 3 personnes ou plus pouvait

bénéficier de l’attribution de points gratuits. En 1994 supprime ces points gratuits pour

cotisants et retraité dont la pension a déjà été liquidée.

Q° : Cette suppression est-t-elle légale ?

Soc. 23 novembre 1999 : Les modifications apportées au régime de retraite des

cadres sont illicites en ce qu’elles s’appliquent aux participants dont la retraite a été

liquidés avant l’entrée en vigueur de l’accord de révision. Il y a une distinction

entre les retraités dont la retraité a déjà été liquidée qui bénéfici ent d’un

principe d’intangibilité des droits, et les cotisants qui peuvent légalement

voir leur pensions révisées et qui ne bénéficient pas des de droits acquis à ce

titre.



49

§2- Les Régimes supplémentaires

Ces accords non obligatoires peuvent être mis en place de 3 façons (art L911-1 CSS) :

1) Par accord collectif

2) Par referendum

3) Par décision unilatérale du chef d’entreprise

Pour pouvoir imposer le prélèvement des cotisations sociales, l’employeur va s’appuyer

soit sur l’accord collectif soit sur le referendum. Si c’est uniquement par décision

unilatérale, il faudra l’accord du salarié pour que soient effectués les prélèvements.

Le salarié doit faire la demande auprès de son employeur pour bénéficier de ces régimes

supplémentaires. Ils reçoivent la qualification de garantie collective avec des

conséquences fiscales et sociales importantes.

Le 05/05/10

2ème partie : L’organisation de la protection sociale

CHAPITRE 1. L’organisation administrative de la sécurité sociale

SECTION 1 : Les organismes de gestion

§1- La gestion séparée en branches

A. La branche assurance maladie

1- Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie CPAM

Il y a en principe au moins une CPAM par département mais les départements

contiennent parfois plusieurs caisses (123 CPAM en France).

Art L 211-1 CSS : trois missions

1) Question d’affiliation des assurés sociaux. Les CPAM vont décider si les personnes

relèvent ou non du régime général. Cette décision pourra s’imposer { l’URSAFF

2) Le service des prestations. Dans leur cadre territorial les CPAM sont chargées de

procéder au remboursement des dépenses engagées par les assurés.

3) L’exercice d’actions sanitaires et sociales. Elles ont une mission de prévent ion,

avoir tout une œuvre social en octroyant enveloppes etc..

2- Les caisses régionales d’Assurance Maladie (CRAM)



50

Il y en a 16 en France. Leur rôle est assez général. Sont chargées de développer des

actions sanitaires et sociales, des actions de prévention. Mais elles ont des missions qui

dépassent l’assurance maladie : compétences importantes dans le champ des AT et celui

de l’AV.

3- La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

(CNAMTS)

Elle assure le financement sur les AM mais aussi maternité invalidité et décès et aussi du

risque ATMP. La CNAM a une mission d’information et de prévention : elle va

coordonner l’action des différentes CPAM et celle des CRAM. Elles assurent

l’organisation du contrôle médical. La CNAM va participer a tout est qui est négociation

des convention avec les praticiens (para)médicaux.

4- La place croissante prise par les Organismes Communs à l’ensemble du

système de santé

Le risque maladie est le plus complexe car interviennent dans le champ de la maladie la

SS et tout est qui est organisation dans le système de soin. Pour comprendre le

fonctionnement maladie il faut envisager toutes les politiques publiques de santé. On

peut distinguer 3 niveaux différents de mise en œuvre de ces politiques

a) L’Union Nationale de Caisse d’Assurance Maladie (UNCAM).

Créée par Loi du 13 août 2004. Regroupe la CNAM et tous les autres régimes de base

intervenant dans le champ de la maladie : la CNAM, la CANAM et la CCMSA. En lien avecla HAS (Haute Autorité de la Santé) elle va définir la liste des prestations remboursables.

b) L’Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire

(UNOCAM).

Regroupe des représentants des mutuelles, institution de prévoyance (IP) et de

Compagnies d’assurance. Créée par la Loi du 13 août 2004 et son but est de mieux

coordonner les remboursements versés par le Régime général avec ceux versés par les

complémentaires. Elle est invitée aux négociations avec les praticiens. Elle donne son

avis pour tout ce qui est fixations des prix de nomenclature par l’UNCAM.

c) Les Agences Régional de Santé (ARS).

Loi Bachelot du 21 juillet 2009 HPTS. A l’origine des ces ARS i l y a le constat : la grande

difficulté à piloter le système de santé car le système est très cloisonné les acteurs

interviennent dans des champs qui leurs sont propres et n’interagissent pas entre eux. Il

fallait rationaliser tout ça. Au cœur de toues ces questions il y a l’hôpital qui est

dépensiers car les dépenses sont décidées par le corps médical et les autorités locales et

l’ouverture pi le maintient des hôpitaux dépends des autorités locales. Ces ARS sont des

EP de l’Etat créés au niveau de chaque région et chaque ARS est dirigée par une DG quidispose de pouvoirs très étendus. Ce DG va s’appuyer sur un conseil de surveillance qui



51

comprend es représentants hospitalier, de l’AM et des élus locaux qui n’aura pas

beaucoup de poids, c’est le DG qui a le pouvoir et va être chargé de relayer au niveau

régional la politique du Ministère de la Santé. Elles ont deux missions importantes.

1ère mission : mise sous tutelle des hôpitaux.

En effet c’est le DG qui va nommer les directeurs des hôpitaux et qui va être chargé de la

carte hospitalière (si on ferme les hôpitaux ou pas). Ce directeur de l’hôpital lui-même

acquiert des pouvoirs extrêmement importants, il est le « patron » de l’hôpit al. Il va être

chargé de tout ce qui est gestion des carrières de praticiens hospitaliers. La T2A

(tarification à l’acte) a permis de réformer le financement des hôpitaux qui sont

financés en fonction de leurs performances. L’ARS va être chargée de tout ça.

Synthèse de la réforme :

1) Une reprise en main des politiques hospitalières par le pouvoir exécutif.

(étatisation de l’Hôpital). L’organisation a été mise en œuvre de façon régionale,

c’est de la déconcentration.

2) L’ensemble du modèle est dominé par une nouvelle vision du fonctionnement des

EP : le New Public Management. C’est l’orientation des politiques publiques

entièrement vers une politique gestionnaire de performance économique. Vat-il

avoir la prise en compte de la qualité des soins et de la satisfaction des soins des

usagers ?

2ère mission des ARS : Gouvernance de la médecine de ville ambulatoire.

Nouvelle forme de gouvernance qui aurait pour but de rationnaliser l’organisation et la

gestion de la médecine de ville.

La difficulté : préservation de l’équilibre entre la médecine libérale et la prise en

charge collective dans le cadre de l’AM. On a gardé la place dévolue à la convention

médicale. On a ainsi maintenu la démocratie sociale.

Les ARS ont donc un rôle complémentaire, elles sont chargées de définir des

programmes et de contractualiser les différentes évolutions de l’organisation de la santé.Ces deux outils sont très compliqués { mettre en œuvre.

B. La branche accidents du travail et maladies professionnelles

Les organismes ne sont pas des organismes propres. C’est l’ensemble des organismes

relevant de l’AM qui vont s’occuper de la question des AT : les CPAM (prestations mais

pas de délégation a des antennes locales), la CRAM (prévention) et la CNAM

(Commission des ATMP)



52

C. La branche vieillesse

La Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse CNAV.

Art L222-1s. CSS : trois types de compétences

1) Gestion de l’AV

2) Centralisation des ressources

3) Actions sanitaires et sociales

Pour assurer les prestations, les CRAM sont chargées à la fois de liquider les pensions de

retraite et servir les prestations.

D. La branche famille

L’action de cette branche est assurée au niveau national par la Caisse Nationale des

Allocations familiales CNAF et la Caisse des Allocations Familiales CAF au niveau local.

§2- Les organismes communs

A. Les organes de recouvrement et de trésorerie

1- Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations

familiales URSSAF

Il en existe 104. Ce sont des organismes autonomes. Lorsque l’employeur emploie des

salariés il doit prélever des cotisations sociales sur chaque salaire qu’il reverse aux

URSSAF. Elles sont également compétentes pour tout ce qui est contrôle et contentieux

relatif à ce recouvrement. Elles constituent un véritable modèle. Les sommes prélevées

sont biens supérieures aux impôts.

2- L’Agence centrale des organismes de sécurité sociale ACOSS

C’est la banque de la SS qui assure la gestion de la trésorerie des Caisses nationales. Elle

doit suivre la trésorerie de chacune des grosses caisses nationales et est chargée du

placement des excédants.

B. Les Unions des Caisses nationales de sécurité sociales UCANSS

Est chargée de s’occuper des questions de conditions de travail, de formation pour les

personnels de CNAM, CNAV et CNAF.



Bibliographie :

Droit de la sécurité sociale (dalloz), DUPEYROUX

Cours de protection sociale (dalloz), KESSLER

Droit de la protection sociale (litec), MORVAN

droit de la protection sociale

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