Dra. Pilar TornosHospital Vall d´Hebron

BarcelonaPamplona, Noviembre 2006

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa

Manejo de la endocarditis infecciosa

• Tratamiento antibiótico, bien estandarizado para los microorganismos mas habituales

• Cirugía en los casos adecuados y en el momento preciso

• Pese a éllo las cfras de mortalidad parecen no disminuir

Cirugía en la endocarditis infecciosa activa sobre válvula nativaGuías ACC/AHA 2006

• Clase I– EI e IC – EI + IM o IA severas y signos de mala tolerancia

hemodinámica (cierre mitral precoz, HTP)– EI producida por hongos u otros microorganismos muy

resistentes– EI complicada con absceso perianular o lesiones

destructivas (fistulas, perforación mitral con EI aortica, infección interfibrosa)

• Clase IIa– EI con embolismo recurrente y persistencia de

vegetaciones

• Clase IIb– EI con vegetaciones móbiles > 10 mm

• Clase I– Consulta con cirujano cardíaco– EI protésica+ IC– EI protésica+dehiscencia protésica– EI protésica+ obstrucción o empeoramiento de regurgitación– EI protésica+absceso

• Clase IIa– EI protésica+bacteriemia persistente o embolismo recurrente– Recidiva de EI protésica

• Clase III– Cirugía no indicada en EI protésica no complicada por

microorganismo sensible

Cirugía en la endocarditis infecciosa activa sobre válvula protésicaGuías ACC/AHA 2006

• Diagnósticos tardíos

• Diagnósticos difíciles

• Formas muy virulentas

• Pacientes polipatológicos (VIH, IRC en diálisis, MP)

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaDiagnósticos tardíos

Evaluación y manejo de la EI (guias ACC/AHA 2006)Clase I

En pacientes con riesgo de EI y fiebre sin causa aparente de mas de 48 h deben practicarse al menos 2 series de hemocultivos

Clase IIIEn pacientes con riesgo de endocarditis no deben administrarse antibióticos en caso de fiebre sin causa aparente antes de la obtención de hemocultivos

Problemas:Mas del 60% de EI actuales no son previamente conocidos como portadores de cardiopatías de riesgo (Tornos P, Eur Heart J 2005)Los pacientes con riesgo de EI y fiebre suelen ser atendidos por médicos de asistencia primaria. El cuadro clínico inicial puede ser muy banal y la EI es una enfermedad rara.

Posibles vías de mejora:

Instrucción a los pacientes de riesgo de lo que deben y no deben hacer en caso de fiebre

Actuación rápida, con hemocultivos y ecocardiograma, ante todo caso de sospecha

En pacientes sin cardiopatía de riesgo aparente el diagnóstico precoz es especialmente difícil

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaDiagnósticos tardíos

• Formas con hemocultivos negativos

– Recordar la necesidad de hacer serologías– Iniciar tratamiento si la sospecha es firme, mientras se

buscan diagnósticos alternativos

• Ecocardiogramas difíciles

– Falsas imágenes (strands)– Trombos vs vegetaciones

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaDiagnósticos difíciles

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaFormas muy virulentas

Moreillon P. Lancet 2004;363:139

Infective EndocarditisMicrobiology

0

20

40

60

80

100

NativeEndocarditis

ProstheticEndocarditis

Other

Entero

Staphylo

Other Strepto

Strepto Vir

Hemo Neg.

71 78 Hemoc before AB Rx (%)

%

Iung B, Tornos P, Gohlke-barwolf CH et al. Eur Heart J 2003

Outcome predictors in IE

Prospective cohort of 267 consecutive patients with IE

Independent predictors of in-hospital death:

Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96)

S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20)

APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12)

Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80)

Chu VH. Circulation 2004;109:1745

Prospective cohort of 267 consecutive patients with IEIndependent predictors of in-hospital death:

Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96) S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20) APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12) Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80)

Hasburn R. JAMA 2003;289:1933

S. aureus IE MORTALITY

Native left sided

Prosthetic

N 35 21 Overall mortality 13(37%) 17(71%) Causes of death

- CNS events 0 11 - Postoperative 5 3 - Sepsis 6 1 - Other

2 0

p = 0.02 p= 0.00007

Tornos et al Arch Intern Med 1998

Acute IE. Diagnosis

• Importance of aggresive evaluation in patients with Staphylococcus bacteremia

• Emerging importance of IV catheters as a source of IE

Author/year S aureus bacteremia. Nº

% IE

Epersen F, 1986

119 55%

Roder BL, 1999 260 32%

Figuereido LT, 2001

172 18%

Abraham J, 2004

104 31.7%

Arch Intern Med 1986;146:1118Arch Intern Med 1999;159:462Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43:213Am Heart J 2004;147:536

Cabell CH et al. Arch Intern Med, 2002

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaPacientes pluripatológicos

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosaComentarios

• La EI sigue siendo una enfermedad dificil:

• Siguen existiendo problemas de diagnóstico, bien por falta de reconocimiento de los síntomas o porque los hemocultivos son negativos o porque los ecocardiogramas son de difícil interpretación.

• Por otra parte los pacientes son cada vez mas complejos y polipatologicos y los microorganismos responsables cada vez mas agresivos.

• La cirugía muchas veces es la mejor opción terapéutica, pero el momento adecuado sigue siendo dificil de definir