Özel durumlarda tüberküloz tedavisi

Dr. Serir Aktoğu Özkanaktogu@yahoo.com

İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ÖZEL DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

GebelikLohusalık, emzirme, oral kontrasepsiyonKronik karaciğer hastalığıKronik Böbrek yetmezliği, hemodiyalizDiabetes mellitusHIVSilikotüberküloz

GEBELİK VE TÜBERKÜLOZ

1)Gebeliğin sonlandırılmasına gerek yoktur.2)Izoniyazid, rifampisin ve etambutol emniyetli bir şekilde kullanılır.

3)Pirazinamid emniyetli bir şekilde kullanılır.4)Streptomisin fetusta ototoksikdir.5)Pyridoxin (Vitamin B6) 25 mg/gün

önerilmektedir.6)2HRZE / 4HR

Balgam yayma pozitif annenin bebeğinin yönetimi

1) Bebeği değerlendir: Hasta mı? Sağlıklı mı?2) Üç ay isoniazid koruyucu tedavi3) Hasta mı? İnfekte mi? Sağlıklı mı?

TCT pozitif ve hastalık bulguları yok: İnfekteisoniazid 6-9 aya tamamla

4) TCT negatif ve anne balgam negatif: noninfekte, isoniazid stop ve BCG

LOHUSALIK, EMZİRME VE TÜBERKÜLOZ

2HRZE /4HR ile annenin düzenli standart tedavisi bebeğe hastalığın bulaşmasını

engelleme adına en önemli yoldur

Bütün tüberküloz ilaçları minimal miktarda

süte geçer. Bebekte tedavi edici ya da toksik

etkisi yoktur.Loğusa ya da emziren anneye Pyridoxin

(Vitamin B6) 25 mg/gün önerilmektedir.

ORAL KONTASEPTİV KULLANIMI

Rifamisin grubu oral kontraseptivler ile etkileşir.

Ethinylestradiol, norethindrone un serum konsantrasyonları düşer.

50µgr östrojenden daha yüksek dozda oral

kontraseptiv ya da başka bir koruyucu

yöntem uygulamalı

KRONİK KARACİĞER HASTALIĞIH, R ve Z hepatotoksiktirHepatit B taşıyıcısı, akut hepatit öyküsü, aşırıalkol kullanma öyküsü standart tedavi

Aktif akciğer tüberkülozu granulomatöz hepatit bazal karaciğer fonksiyon testleri yükseketkili tüberküloz tedavisi ile normale döner

Tablo 1 Karaciğer hastalığı varlığında önerilen tüberküloz tedavi rejimleri

Hepatotoksik ilaçkullanılmazsa *;

18-24 EFqSX

Ansefalopatik karaciğer hastalığı varsa;18-24 EFqCsI*

1 hepatotoksik ilaçkullanılırsa *;

12-18 REFqCsI

Siroz varsa;12-18 REFqCs*

Pirazinamid kullanılmazsa;2 HRE + 7 HR

2 HRES + 6 HR veya

9 RE veya2 HES + 10HE

Pirazinamid kullanılmazsa;2 HRE + 7 HR

H kullanılmazsa;6 RZE veya

2 RZE + 10 RE

DSÖ 2003 rehberi

ATS 2006 hepatotoksite rehberiATS 2003 rehberi

ATS: Amerikan Toraks Derneği, DSÖ: Dünya Sağlık ÖrgütüH: İzoniazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin, FQ: Florokinolon, Cs: Sikloserin, I: Enjektabl ajan (amikasin, kapreomisin,streptomisin, kanamisin), X : Oral minör tüberküloz ilaçlarından biri (hepatotoksik olmayan sikloserin tercih edilebilir)*: Bu rejimlerin güvenilirlikleri sistematik olarak test edilmemiştir. Uzman merkezlere danışılması önerilir.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ

Tüberküloz hastalığı riski 10-70 kat artarEkstrapulmoner tüberküloz formları daha sıktırTanı koyma süreci daha uzun ve zordur.Bazı ilaçlar böbrekler yoluyla atılmaktadırBazı ilaçlar diyaliz ile vücuttan uzaklaştırılıyor. (örn;Z ve metabolitleri)

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ

DSÖ en emniyetli rejim 2HRZ/4HR

Şiddetli böbrek yetmezliğinde pyridoxin

önerilmektedir

Azalmış böbrek fonksiyonu olan ve hemodiyaliz uygulanan hastalarda önerilen dozlar ve doz aralıkları.

12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetKanamisin12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetKapreomisin12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetAmikasin12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetStreptomisin4 gr haftada iki günGerek yokPAS250-500mg/günGerek yokEtionamid250mg/gün veya 500 mg haftada üç günEvetSikloserin750-1000mg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetLevofloksasin15-25mg/kg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetEtambutol25-35mg/kg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetPirazinamid

600 mg/ gün veya 600 mg haftada üç günGerek yokRifampsin300 mg/gün veya 900 mg haftada üç günGerek yokIzoniazid

30ml/dk dan az kreatinin klirensi olan ve hemodiyaliz uygulananlarda önerilen doz ve doz aralığı

Doz Aralığıdeğişikliğiİlaç

Diyaliz günlerinde ilaçlar diyaliz sonrasında verilmelidir.

DİABETES MELLİTUS VE TÜBERKÜLOZ

Tüberküloz riski 1,5 - 7.5 kat artar.Tüberkülozlu hastaların %10-30 u aynı zamanda diabetikRehberlerde standart tüberküloz tedavisi önerilmektedir.İnsülin tedavisi ön planda olan glisemik kontrol ve standart süre ve dozda antitüberküloz tedavi kombinasyonu çok önemlidir.Pyridoxin (B6 vitamini) tedaviye eklenmelidir.Diabetik ve nondiabetiklerde benzer balgam konversiyon ve kür oranlarını saptayan çalışmalar

DİABETES MELLİTUS VE TÜBERKÜLOZ

Diabetiklerde konversiyon ve kür oranlarının daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar

HIV VE TÜBERKÜLOZStandart tüberküloz tedavisinin temel prensipleri geçerlidir.2HRZE/4HR şeklinde özetlenebilir.İlerlemiş HIV hastalarında (CD4+ hücre sayısı ≤100µl) günlük ya da haftada üç günlük rifampin ya da rifabutin temelli intermittant idame tedavisi önerilmektedir. Haftada iki günlük tedavide yüksek rifampin direnci ve relaps oranıAntiretroviral tedavi antitüberküloz tedaviden 4-8 hafta sonra başlayabilir. Bu tedavilerin birlikte başlanması durumunda çok sayıda, ciddi ilaç yan etkileri ya da parodoksik yanıt riski vardır. CD4+ hücre sayısı ≥ 350 ise antiretroviral tedavi tüberküloz tedavisinden sonra herhangi bir zamanda başlayabilir.

HIV VE TÜBERKÜLOZRifamisin grubu ile antiretroviral ilaçlar arasında etkileşim olabilirAntiretroviral ilaç kategorileri: Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NtRTIs) Protease inhibitörleri (PIs) Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) http:// www.cdc.gov/nchstp/tb/ http:www.medscape.com/updates/quickguide

SİLİKOTÜBERKÜLOZ

Silikozis, yer kabuğunun yapısında yaygın olarak bulunan silika kristallerinin inhalasyonu ile gelişen ve bazen hızla ilerleyerek ölüme neden olabilen bir pnömokonyozdur.Silikotiklerde tüberküloz riski artmaktadır. Sigara içen tüberkülozlularda bu risk daha da artmaktadır.2HRZE / 7HR

30 ya30 yaşışındaki erkek hasta. ndaki erkek hasta. 4 haftad4 haftadıır r ööksksüürrüük ve balgam k ve balgam ççııkarma karma yakyakıınmasnmasıı. . Sigara: 10 paket /ySigara: 10 paket /yııl l Meslek: Elektrik teknisyeniMeslek: Elektrik teknisyeniTOPLUM SATOPLUM SAĞĞLILIĞĞI AI AÇÇISINDAN ISINDAN İİLK SIRADA LK SIRADA DDÜÜŞŞÜÜNNÜÜLMESLMESİİ GEREKEN AKCGEREKEN AKCİĞİĞER ER HASTALIHASTALIĞĞI HANGI HANGİİSSİİDDİİR?R?HANGHANGİİ TANI YTANI YÖÖNTEMLERNTEMLERİİ GEREKLGEREKLİİDDİİR?R?

MİKROSKOPİ TEKNİKLERİ VE BOYAMA YÖNTEMLERİ

Karbolfuksin metodu = Ziehl-Neelsen (Z-N) (Aside dirençli boyama Prosedürü)

Yaymada TYaymada Tüüberkberküüloz basilleriloz basilleri

KKıırmrmıızzıı olarak golarak göörrüülenler TB basilleridirlenler TB basilleridir

OLGU TANIMLAMASI VE HASTA YÖNETİMİYeni OlguStandart, gözetim altında kısa süreli tedaviİlk 2 ay = İnisiyal DönemiINH,RIF,PZA ve EMB

Tedavinin 2. ayı bittiğinde ne yapalım?

İki ayrı günde balgam tüberküloz basilinin mikroskopik kontroluOlanak var ise balgam tüberküloz kültürü

2. Ayda Balgam mikroskopisi negatif iseİDAME DÖNEMİDirekt gözetim altında 4 ay İNH, RİF

Tedavinin 2. ayında balgam mikroskopisi pozitif saptandıysa

Yoğun tedavi dönemini 3. ayın sonuna kadar uzat3. ayın sonunda tekrar balgam mikroskopik kontrol yap.Negatif bulursan idame dönemine geçPozitif saptarsan hastanın tüm kayıtları ile birlikte bir ileri merkeze gönder

Tedavinin idame dönemini nasıl yönetelim?

Tedavinin 4. ve 6. aylarında balgam mikroskopik kontrolOlanak varsa 6.ayda balgam kültürüBalgam mikroskopik (olanak varsa kültür) incelemeleri negatif saptandıysa KÜR

SONUÇ OLARAK YENİ OLGU STANDART HASTA YÖNETİMİ

Direkt gözetim altında 2 HRZE / 4HR2., 4. ve 6. aylarda balgam mikroskopik incelemeler negatif iseKÜR ve tebrikler…