Apresentao do PowerPoint

Dr. Paulo FeitosaBrasliaAtualizao do Tratamentodo Tromboembolismo Pulmonar8 Congresso Centro-Oestede Pneumologia e Tisiologia2015

201420122010

publicaes

equilbrioPulmonary Embolism Severity IndexIdadeIdade em anos1 ponto se >80 anosSexo masculino+10 pontosCncer+30 pontos1 pontoFalncia cardaca crnica+10 pontos1 pontoDoena pulmonar crnica+10 pontosPulso>110 bpm+20 pontos1 pontoPA sistlica 30 irpm+20 pontosTemperatura 1Imagem com falncia de VDBiomarcadoresAlto+(+)+(+)IntermedirioI alto-+Ambos positivosI baixo-+Um ou nenhum positivoBaixo--Desnecessrios. Se feitos, devem ser negativos

TROMBOLTICOS7Indicao InquestionvelInstabilidade hemodinmica

Outras IndicaesRisco intermedirio alto com grande possibilidade de evoluir para instabilidade hemodinmica.Trombo mvel em cmara direita.

Qualquer outra indicao controversatrombolticosPacientes sem hipotenso mas com outros critrios de gravidade.

Intensa dispnia, ansiedade e hipoxemia grave;Nveis elevados de troponina;Disfuno de ventrculo direito;Aumento importante de ventrculo direito em exames de imagem.Posio do ACCP(sem contra indicao absoluta ou relativa).trombolticosMetanlisePacientes mais graves n = 254Objetivo: impacto na mortalidadeResultado: 6.2% vs 12.7%OR = 0.47, IC (95% = 02 - 1.1)

Metanlise11 estudos n = 748 pacientesObjetivo: recorrncia de TEPResultado: 2,7% vs 4,3%OR = 067, IC (95% = 0,33 - 1.37)

Circulation 2004;110:744-749 Arch Itern Med 2008; 168: 2191-2192trombolticos10Contra-indicaes para terapia trombolticaAbsolutasRelativasAcidente vascular enceflico hemorrgico ou de origem desconhecida em qualquer momento

Acidente vascular enceflico isqumico nos ltimos 6 meses

Tumor ou outra leso em sistema nervoso central

Trauma,cirurgia ou leso em crnio de grandes portes nas ltimas 3 semanas

Hemorragia digestiva no ltimo ms

Sangramento atual conhecidoAtaque isqumico transitrio nos ltimos 6 meses

Anticoagulao oral

Gravidez ou parto h 1 ms

Punes venosas no compressveis

Ressuscitao traumtica

Hipertenso refratria (PAS>189 mmHg)

Doena heptica avanada

Endocardite infecciosa

lcera pptica ativatrombolticosTrombolticos aprovados para o tratamento de TEPMedicaoPosologiaEstreptoquinase250.000 UI como dose de ataque em 30 min + 100.000 UI/hora por 12-24 horasOuRegime acelerado: 1,5 milhes UI em 2 horasUroquinase4.400 UI/kg como dose de ataque em 10 min + 4.400 UI/kg em 12-24 horasOuRegime acelerado: 3 milhes UI em 2 horasAlteplase100 mg em 2 horasOu0,6 mg/kg em 15 minutos (mximo de 50 mg)Tenecteplase (metalyse)trombolticosConsideraes

HBPM so preferveis menor risco de sangramento plaquetopenia maior praticidade e descarece de monitorizao;HNF pacientes instveis IRC obesos antdoto;HeparinasTep no gravePosologias de algumas HBPM e de fondaparinuxDosagem / intervaloEnoxiparina1 mg/kg de 12/12 h ou 1,5 mg/kg 24/24 hDalteparina100 ui/kg de 12/12 h ou 200 ui/kg de 24/24 hNadroparina86 ui/kg de 12/12 h ou 171 ui/kg de 24/24 hFondaparinuxPeso 100 kg: 10 mg de 24/24 h

Tep no graveTempo de heparinizao: 5 a 10 dias;Anti AVK: comear de forma concomitante;Anti AVK: 10mg / dia pacientes menores de 60 anos sem comorbidades e 5mg / dia nas outras situaes;DABIGATRANA / RIVORAXABANA / APIXABANA esto aprovados para uso de TEV na EuropaTep no grave

Caractersticas ideais de um anticoagulanteCaractersticaBenefcioAtivo por via oralFcil administraoRpido incio de aoEvita a sobreposioSem interaes(frmacos ou alimentos)Simplificao das dosesEfeito anticoagulante previsvelSem monitoraoDepurao extra-renaltil na insuficincia renalRpido fim de aoFacilita com hemorragia ou procedimentoAntidoto segurotil em hemorragiaBenefcio clnico favorvelRelao benefcio risco auspiciosaTep no graveNovos Coagulantes Orais16DABIGATRANA (PRADAXA)

RIVORAXABANA (XARELTO)

APIXABAN (ELIQUIS)

Novos Coagulantes OraisTep no graveCARACTERSTICARIVAROXABANAPIXABANDABIGATRANALVOFator XaFator XaTrombinaPR DROGANoNoSimPOSOLOGIA1 x ao Dia2 x ao Dia2 x ao DiaMEIA VIDA (H)7.111212.17RENAL (%)332580Comparao FarmacolgicaAdoptado: Heidbuchel H,et al. Eur Heort J. 2013;34;2094-2106Novos Coagulantes OraisTep no graveCaracterstica especfica do PacienteNACOAVC prvio (preveno secundria)RivaroxabanApixabanSangramento Gastrointestinal ou Alto RiscoApixabanAlto risco de AVC isqumico e baixo risco de SangramentoDabigatranAlto risco de Sangramento (EX: HAS BLED >=3Dabigatran 110mgApixabanDAC, IAM prvio ou alto risco de SCA/IAMRivaroxabanInsuficincia renalApixabanRivaroxabanDesordens Digestiva Altas (EX: Dispepsias)ApixabanRivaroxabanSavelieva I,et al. Clin Cardiol. 2014; 37:32-47.Qual Novo Anticoagulante (NACO) Escolher?Novos Coagulantes OraisTep no graveDABIGATRANA Caractersticas farmacocinticas do etexilato de dabigatranaVia de administraoOralBiodisponibilidade oral7%Pico de concentrao plasmtica2 horas aps a administraoMeia-vida plasmtica12 horasDepuraoRenalNovos Coagulantes OraisTep no graveEstudos Clnicos da DABIGATRANA BISTRO I Segurana da dose na preveno do TEV.BISTRO II Dabigatrana vs enoxiparina na preveno do TEV.Ocorrncia de TEV no ps-operatrio de artroplastia de quadril ou joelho(Estudo BISTROII)Regime medicamentosoOcorrncia de TEVDabigatrana 50 mg BID28,5%Dabigatrana 150 mg BID17,4%Dabigatrana 225 mg BID13,1%Dabigatrana 300 mg uma vez ao dia16,6%Enoxiparina 40 mg uma vez ao dia24,0%DABIGATRANATep no graveEstudos Clnicos da DABIGATRANA RE-MODEL DABIGATRANA vs ENOXIPARINA profilaxia de TEVRE-NOVATEDiferena entre dabigatrana e enoxiparina na preveno de TEV (RE-NOVATE)Dabigatrana 220 mg/diaDabigatrana 150 mg/diaDiferena absoluta vs enoxiparina-0,7% (IC-95% de-2,9 a 1,6%)1,9% (IC-95% de -0,6 a 4,4%)Valor de p para a no inferioridade em relao enoxiparina