Depresija i demencijaDr Nataša Marković, psihijatar

OB”Sveti Luka” Smederevo

Starenje ljudi je kompleksan proces koji obuhvata telesne, psihološke i socijalne izmene.

Istraživanja usmerena na neuroplastičnost upućuju da i u poznim godinama postoje potencijali za nadgradnju i obogaćivanje mentalnog života.

Pozno životno doba nosi posebne rizike za somatske bolesti i komorbiditet sa mentalnim poremećajima, od kojih su Alchajmerova demencija i depresija najčešće.

Definicije

Depresije su velika grupa afektivnih poremećaja koje značajno narušavaju kvalitet života obolele osobe zbog promena u sferi raspoloženja, mišljenja, volje i nagona.

Demencija je stečeno i progresivno propadanje intelektualnih sposobnosti i viših mentalnih funkcija usled organskih promena moždanog tkiva.

Epidemiološki podaci

Depresije, u svojim različitim kliničkim oblicima, u najvećem procentu se javljaju u populaciji strarosti od 15 do 44 godine.

Učestalost depresije u razvijenim zemljama je 12% kod žena i 8% kod muškaraca.

Godišnja prevalenca depresivnih epizoda je 2-6%.

Epidemiološki podaci

Demecije su bolest starijeg životnog doba sa prevalencom kod osoba starijih od 65 godina oko 5%, prema različitim studijama.

Rizik za nastajanje demencije kod osoba između 65 i 100godina je 45% za žene i 33% za muškarce.

Pseudodemencija kod nedementnih pacijenata

Kod osoba obolelih od unipolarne ili bipolarne depresije često su prisutni znaci pseudodemencije , odnosno reverzibilne demencije.

Znaci pseudodemencije su smetnje pamćenja i upamćivanja, teškoće u koncentraciji, teškoće u mišljenju, opšta psihomotorna usporenost, spor i monoton govor.

Pseudodemencija

Nakon uspostavljanja remisije dolazi i do povlačenja kognitivnih deficita, ali se kognitivni status ne popravlja u celosti što u stvari ukuzuje da se ipak radi o ireverzibilnim oštećenjima u mozgu koja nastaju kao posledica depresivnih epizoda, a rezultat su specifičnih biohemijskih , imunoloških i neuroendokrinih procesa.

Kao posledica ovih oštećenja mnogi depresivni pacijenti kasnije postaju dementni.

Komorbiditet

Depresije kasnog početka su vrlo često praćene vaskulnim faktorima rizika.

Cerebrovaskularne bolesti mogu da izazovu depresiju (od 20% do 60%), a nekada nakon samo jednog CVI mogu nastati kognitivne promene do nivoa demencije.

Hipertenzija povećava rizik od depresije tri puta, a depresija udvostručava rizik od hipertenzije.

Komorbiditet

Osobe obolele od dijabetes melitusa, posebno tip II, kao i insulinska rezistencija, skoro dva puta povećavaju rizik za nastanak od AB , nego u populaciji koja ne boluje od DM.

Depresija u demenciji

Depresije se mogu pojaviti kao prodrom demencije, mogu da budu faktor rizika za demencije i mogu da komplikuju demenciju.

Depresija se javlja u svim degenerativnim demencijama: u AB oko 21%

u VaD oko33%u DLT oko50% u demenciji kod

Parkinsonove bolesti od 15-50%

Prepokrivanje simptoma kod depresije i demencije

apatija

Poremećaj spavanja

Zanemarivanje sopstvene

ličnosti

Poremećaj apetita

anksioznost

pasivnostGubitak

interesovanja

Smetnje koncentracije

iritabilnost

Diferencijalna dijagnoza depresija i demencija

depresija demencija

Nastaje naglo sa brzom progresijom

Nastaje jako sporo i postepeno se razvija

Ujednačen je pad kratkoročnog i dugoročnog pamćenja

Kratkoročno pamćenje je značajnije oštećeno

Žale se na smetnje pamćenja Ne pominju probleme sa pamćenjem

Lako odustaju kada naiđu na teškoće pri rešavanju zadataka

Trude se da rešavaju postavljene zadatke, mada bez uspeha

Klinička slika depresije u demenciji

Simptomi depresije kod osoba obolelih od demencije mogu biti različiti: od anksioznosti, gubitka interesovanja, sniženog raspoloženja, gubitka samopoštovanja, pesimističkog stava, do preokupacije smrću i suicidalnih podsticaja.

U oko polovine obolelih od demencije postoje pojedinačni depresivni simptomi, u nešto više od četvrtine obolelih imaju blaži oblik depresije, a nešto manje od ¼ ima teži oblik depresije.

Lečenje

Osobe obolele od demencije zahtevaju primenu kako nefarmakoloških strategija lečenja, tako i primenu farmakoloških protokola.

Lečenje

Medikamentozno lečenje demencije se odnosi na simptomatsku terapiju inhibitorima acetil-holin esteraze (donepezil, galantamin, rivastigmin) i memantinom.

Ovi lekovi su efikasni u domenu kognitivnih funkcija i poboljšanju opštih životnih aktivnosti, kao i umereno efikasni kod bihejvioralnih disfunkcionalnosti(psihoza, apatija, agitacija).

Lečenje

Nefarmakološki terapijski oblici u lečenju bihejvioralnih i psiholoških simptoma demencije:

boravak u bezbednom, mirnom i poznatom okruženjurelaksacioni treningokupaciona terapijavežbe opuštanjastrukturisanje dnevnih aktivnostiučenje raznih veštinaterapija kućnim ljubimcimamuzikoterapijabavljenje likovnom umetnošćurazličiti vidovi rekreacijeples

Lečenje

Psihofarmakoterapijski pristup lečenju depresije u demenciji je često neophodan, ali je uvek prethodno potrebno obaviti kliničke procene stepena oboljenja kao i rizike primene psihofarmaka uz ostalu propisanu terapiju( kardiološka terapija, onkološka, neurološka...).

Lečenje

Prema Nacionalnom vodiču za lečenje depresije i Nacinalnom vodiču za lečenje Alchajmerove bolesti, prva linija antidepresivne terapije su SSRI (selektivni blokatori preuzimanja serotonina) jer imaju bolji profil neželjenih dejstava i uopšte, manje antiholinergičkih i kardiovaskularnih nuspojava.

Lečenje

Ukoliko oboleli imaju slab odgovor ili loše tolerišu SSRI, kao druga linija se koriste venlafaksin (SNRI), mirtazapin(NaSSA) i bupropion (NDRI).

Trazodon (SARI) zbog svog sedativnog efekta može se koristiti kod nesanice i jake agitacije.

Preporučene doze antidepresiva u demenciji

medikament Početna doza mg/d Opseg doza mg/d

citalopram 10 10-40

sertralin 25 25-200

fluoksetin 10 10-40

escitalopram 5 5-20

paroxetin 10 10-40

bupropion 150 300

mirtazapin 7.5 15-45

venlafaksin 37.5 75-225

trazodon 50 50-300

Izbor antidepresiva

Na izbor antidepresiva značajnije će uticati razlike između pojedinih klasa antidepresivnih psihofarmaka u pogledu neželjenih dejstava.

SSRI imaju bezbedniji profil neželjenih dejstava, ali u ovoj populaciji pacijenata, mogu uticati na pojavu ekstrapiramidnih simptoma, a zbog inhibitornog dejstva mikrozomalnih enzima treba voditi računa o pratećoj terapiji koju gerijatrijski pacijenti često dobijaju.

Kod pacijenata sa blagom depresijom i sa uvidom u svoju bolest (laka demencija) moguća je primena suportivne psihoterapije eventualno uz primenu AD.

Teža i perzistentna anksioznost dementnih se razrešava primenom SSRI uz maksimalnu restrikciju benzodiazepina.

Psihotične depresije kod dementnih pacijenata zahtevaju istovremeno primenu antidepresiva i antipsihotika (risperidon, olanzapin, kvetiapin, aripiprazol), uz preporuku da se po stabilizaciji psihičkog stanja isključuju AP radi izbegavanja neželjenih efekata leka.

SSRI popravljaju depresivne simptome i ponašanje, naročito agitaciju, iritabilnost i uznemirenost. Sertralin poboljšava simptome odbijanja hrane i raspoloženje.

SSRI su se pokazali bezbednim i efikasnim u kupiranju simptoma depresije kod osoba sa demencijom i kardiovaskularnim oboljenjima ( stanja nakon IM, CVI) , kao i u komorbiditetu sa diabetes melitusom.

Triciklične antidepresive treba izbegavati zbog negativnog uticaja na kognitivno funkcionisanje zbog svog antiholonergičkog dejstva, odnosno, oni mogu da pogoršaju znake demencije.

Apatije

U lečenju apatije primenjuju se antidepresivi (SSRI) i inhibitori holinesteraze (denepezil, rivastigmin).

Trajanje lečenja

Imajući u vidu da su stope relapsa u gerijatrijskoj populaciji veće (Reynolds i sar., 1996.) savetuje se da se, nakon postizanja zadovoljavajućih efekata terapije, sa lečenjem nastavi tokom dve godine.

Umesto zaključka

Uspešno i optimalno lečenje osoba obolelih od demencije i depresije podrazumeva multidimenzinalni pristup pacijentu, odnosno, razmatranje i sagledavanje somatskog i mentalnog stanja i usklađivanje terapijskih protokola kako bi se izbegla polipragmazija i prevenirale neželjene interakcije propisanih lekova.

Literatura:

Terapijske smernice za lečenje depresije, nacionalni vodič, Ministarstvo zdravlja RS, 2004.god

Terapijske smernice za lečenje Alchajmerove bolesti, nacionalni vodič, Ministarstvi zdravlja RS, 2013.god

Psihijatrija danas, IMZ Beograd,2012.god Medikacija mentalnih poremećaja starije životne

dobi, prof dr S.Đukić Dejanović, 2012.god Engrami, Klinika za psihijatriju KCS Beograd,

Depresija i demencija,dr D.M.Pavlović neurolog