dr. med. j. herden urothelkarzinom der harnblase und möglichkeiten der harnableitung
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Dr. med. J. Herden
Urothelkarzinomder Harnblase und Möglichkeiten der Harnableitung
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2. häufigster urologischer Tumor
„life time risk“ Männer: 3,7% Frauen: 1,2%
Mortalität 4000/Jahr in Deutschland
Steigende Inzidenz 0,9%/Jahr
Epidemiologie I
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Epidemiologie II
ca. 70 % bei Erstdiagnose „oberflächlicher Tumor“
ca. 30 % bei Erstdiagnose Infiltration in Muskulatur
ca. 15 % bei Erstdiagnose Metastasiert
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Durchschnittliches Alter bei Erstdiagnose: 65 J.
Erkrankungsalter
untypisch typisch
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Zigarettenkonsum (2-10fach erhöhtes Risiko, dosisabhängig) ehemalige Raucher reduzieren das Risiko um 30- 60% in den ersten 2-4 Jahrenr
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Ätiologie I
25 % werden durch Umweltfaktoren ausgelöst
Bei Männer etwa die Hälfte der Blasentumoren auf Rauchen zurückzuführen
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aromatische Amine und Nitrosamine (Berufsexposition, Latenzzeit 15-40J.)
Phenacetin/ NSAR-Abusus
Bestrahlung, Cyclophosphamid (MESNA)
Ernährung? -> neinEr6-40
Ätiologie II
25 % werden durch Umweltfaktoren ausgelöst
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• Flüssigkeitseinnahme (> 2,5
Liter/d) wirkt protektiv
• Kaffee und Alkohol keine
Risikofaktoren
• Bei Raucher erhöhte
Flüssigkeitsaufnahme besonders
protektiv6-40
Ätiologie III
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häufigstes Erstsymptom:
schmerzlose Makrohämaturie (80%)
asymptomatisch (10-15%)
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Symptomatik
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Diagnostik
Urinstatus
Spülzytologie
Sonographie (volle Blase)
Zystoskopie
Ausscheidungsurogramm
retrograde Uretero-Pyelografie
ggf. CT Thorax/Abdomen,
ggf. Knochenszintigramm8-40
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normale Urothelien
Hochdifferenzierte Tumorzellen
G1
Entdifferenzierte Tumorzellen
G3 10-40
Urinzytologie
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Sonographie
Diagnostik
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Urethrozystoskopie
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Urethrozystoskopie
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Ausscheidungsurogramm und CT
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Epitheliale Tumore (90-95% aller Blasentumoren)
Urothel-Ca (90-95%) Plattenepithel-Ca (< 5%) Adeno-Ca (< 2%) Undifferenziertes Karzinom (<3%)
Mesenchymale Tumore benigne: Fibrom, Myom, Leiomyom, Hämangiom usw. maligne: Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Rhabdomyosarkom usw.
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Einteilung der primären Blasentumoren Einteilung der primären Blasentumoren
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Merke: Merke: DieDie Lamina propria Lamina propria ist ist
die „Schallmauerdie „Schallmauer““ des Harnblasenkarzinoms des Harnblasenkarzinoms..
TNM-Klassifikation
Tis T4a
T4b
T3bT3aT2
T1Ta
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2 2 GruppenGruppen
pTa – pT1pTa – pT1
ca. 70 %ca. 70 %
niedriges niedriges ProgressionsrisikoProgressionsrisiko
hohes Rezidivrisiko hohes Rezidivrisiko
>> pT2 pT2
ca. 30 %ca. 30 %
hohes hohes ProgressionsrisikoProgressionsrisiko
oberflächliche Tumoreoberflächliche Tumore muskelinvasive Tumoremuskelinvasive Tumore
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TUR-Bevtl. Nachresektion nach ca. 6 Wochenevtl. Rezidivprophylaxe intravesikal
- Mitomycin - BCG
BESONDERHEIT: Cis und pT1 G3nicht infiltrierend, aber hoher Malignitätsgradfrühe Progression, hohe Rezidivrate
Zystektomie19-40
TherapieTherapieoberflächlicher Tumore (pTa - pT1)oberflächlicher Tumore (pTa - pT1)
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TUR Blase
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Radikale ZystektomieMann: Blase, Prostata, Samenblasen
Frau: Blase, Harnröhre, Uterus, Vaginalwand
kurativ:
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TherapieTherapiemuskelinvasiver Tumore (muskelinvasiver Tumore (>> pT2) pT2)
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Zystektomie-PräparatZystektomie-Präparat (mit papillärem Urothel-Ca)(mit papillärem Urothel-Ca)
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TherapieTherapiefortgeschrittener Tumore fortgeschrittener Tumore
palliativ: TUR-B
metastasiert: Systemische Chemotherapie mit
Gemcitabine und Cisplatin
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30-80% der Patienten erleiden ein Rezidiv
Im Rezidivfall > 60% in einem kurativen Stadium
somit engmaschige urinzytologische, sonographische und
zystoskopische Kontrollen
im 1. und 2. Jahr alle 3 Monate
im 3. bis 5. Jahr alle 6 Monate
ab 5. Jahr jährlich
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NachsorgeNachsorge
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• pTa-pT1 80% 5-Jahresüberleben• Tis 60% 5-Jahresüberleben
Aber:• pTis: bei 75% Tumorprogress• pT1: in 40 % nach TUR-B Tumorpersistenz
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oberflächlicher Blasentumore oberflächlicher Blasentumore Prognose Prognose
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• pT2-T2b 40-60 % 5-Jahresüberleben • pT3 20-31 % 5-Jahresüberleben • pT4 18 % 5-Jahresüberleben • N1-3 M1 0 % 5-Jahresüberleben
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muskelinvasiver Blasentumore muskelinvasiver Blasentumore
Prognose Prognose
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Zystektomie und dannZystektomie und dann
...Harnableitung...Harnableitung
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Ileum Conduit
Colon Conduit
Harnleiterhautfistel
inkontinent
kontinent Neoblase
Pouch
Harnableitung – ein ÜberblickHarnableitung – ein Überblick
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wenig invasiv
palliative Situation
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UreterokutaneostomieUreterokutaneostomie- inkontinent -- inkontinent -
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Häufigste Form der definitiven Harnableitung
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IleumconduitIleumconduit- inkontinent -- inkontinent -
Alternative:Colon-Conduit
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Harnleiter-Darm-Implantation Sigma-Rektum-Pouch
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IleumneoblaseIleumneoblase- kontinent - - kontinent -
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Katheterisierbarer PouchKatheterisierbarer Pouch- Kontinent -- Kontinent -
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Zusammenfassung
• Cave: Schmerzlose Makrohämaturie• Transurethrale Resektion zur
Diagnosesicherung und Therapie• Engemaschige Nachsorge aufgrund von
hohen Rezidivraten• Bei invasivem Blasen-Ca individuelle
Harnableitung planen:
Kontinent oder Inkontinent
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Fall
oNotfallmäßige Vorstellungo 40-jähriger Manno Makrohämaturie und Unterbauchschmerzen,
Allgemeinzustandsverschlechterungo Vorerkrankung: Spina bifida mit kompletter Inkontinenz und
hypertrophierter Blase, eine einliegende DJ-Schiene wurde vor
2 Wochen, ein DJ-Katheter vor einer Woche entfernt.o Bislang keine vollständige urologische Abklärung erfolgt.
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Basisdiagnostik
oSchmerzanamnese: Stärker werdende suprapubische Schmerzen o Körperliche Untersuchung: Palpabler tumoröser Prozess im Unterbaucho Urindiagnostik: Deutliche Makrohämaturie, Urin-Streifentest nicht möglicho Sonographie:o Niere bds.: Ektasie II-III°, Blase: inhomogene Masse, Blase nicht klar abgrenzbaro Labor: Hb: 6,9g/dl, Kreatinin: 12mg/dl, K: 7,1mmol/l, Na: 112mmol/l
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Zystoskopie-Befund
o Ausgeprägte Auflagerungen der deutlich
trabekulierten Blasenschleimhaut, teils fibrinartig, teils
hämorrhagisch belegt.o Kleidet ganze Blase aus, Ostien nicht auffindbar.
Es folgt:
1) Die Blasenspülung
2) Mehrere Biopsien
3) Zystogramm
4) PC-Anlage bds.
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Zystogramm: „Christbaumblase“
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Verlauf
Die weitere Abklärung ergab ein pulmonal metastasiertes entdiffenrenziertes spindelzelliges Urothel-Ca.
Aufgrund der zunehmenden abdominellen Beschwerden fiel die Entscheidung zur radikalen OP.
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Intraoperativ
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Der Tumor
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Postoperativ
• Leider kam es innerhalb von ca. 2 Wochen zu einem deutlichen Tumorprogress, sodass der Patient seiner schweren Erkrankung erlag.