Dr. José Luis ReggianiDr. José Luis Reggiani

Jefe de Laboratorio de Función Jefe de Laboratorio de Función PulmonarPulmonar Hospital F.J. Muñiz Hospital F.J. Muñiz

Patología Ocupacional Patología Ocupacional RespiratoriaRespiratoria

PATOLOGIA OBSTRUCTIVA

ASMAASMA

• Enfermedad inflamatoria crónicaEnfermedad inflamatoria crónica de las vías de las vías aéreas en la que participan múltiples células aéreas en la que participan múltiples células y elementos celularesy elementos celulares.. La inflamación La inflamación crónica secrónica se asocia con una asocia con una hiperreactividad hiperreactividad bronquialbronquial, que origina episodios recurrentes , que origina episodios recurrentes de disnea, tos, opresión torácica y de disnea, tos, opresión torácica y sibilancias, especialmente durante la noche sibilancias, especialmente durante la noche o a primeras horas del día. Normalmente, o a primeras horas del día. Normalmente, estos episodios se asocian con una estos episodios se asocian con una obstrucción difusa, pero variableobstrucción difusa, pero variable al flujo al flujo aéreoaéreo que habitualmente es que habitualmente es reversiblereversible de de modo espontáneo o con tratamiento.modo espontáneo o con tratamiento. (GINA, (GINA, 2007)2007)

Espirometría forzadaEspirometría forzada

Valoración inicial, para el Valoración inicial, para el

control del tratamiento y luego control del tratamiento y luego

cada 1-2 años como mínimo.cada 1-2 años como mínimo.

* En los periodos * En los periodos

intercríticos: normal. intercríticos: normal.

* Crisis: * Crisis:

- Disminución de FVC y - Disminución de FVC y

del FEVdel FEV11 y los índices de flujo y los índices de flujo

(FEF(FEF25-7525-75).).

- Anomalías de las - Anomalías de las

curvas de flujo. curvas de flujo.

Espirometría forzada en el Espirometría forzada en el asmaasma

Reducción del cociente FEV1/FVC

Reducción de FEV1

Mantenimiento de FVC

Concavidad en la curva flujo/volumen

Disminución del FEM

Reducción de la pendiente en la curva volumen/tiempo

Espirometría forzada: Espirometría forzada: obstrucción graveobstrucción grave

Pruebas de función Pruebas de función respiratoriarespiratoria

Criterios que confirman el diagnóstico Criterios que confirman el diagnóstico

de asma en un paciente con historia de asma en un paciente con historia

clínica sugestiva:clínica sugestiva:

Elevación del FEVElevación del FEV11 en un 12-15% o más sobre el en un 12-15% o más sobre el

basal post inhalación de un beta-2 de corta acción basal post inhalación de un beta-2 de corta acción

(prueba positiva de broncodilatación).(prueba positiva de broncodilatación).

Variabilidad diurna del PEF > o igual a un 20% Variabilidad diurna del PEF > o igual a un 20%

Hiperreactividad bronquial frente a MTC o histamina. Hiperreactividad bronquial frente a MTC o histamina.

Muchos pacientes asmáticos pueden no mostrar Muchos pacientes asmáticos pueden no mostrar

reversibilidad en cada valoración, por lo que se reversibilidad en cada valoración, por lo que se

recomienda efectuarla en varias ocasionesrecomienda efectuarla en varias ocasiones

Medición de la Medición de la inflamacióninflamación• Marcadores de actividad inflamatoria: Marcadores de actividad inflamatoria:

cuantificación del número de eosinófilos cuantificación del número de eosinófilos en el esputo inducido y la determinación en el esputo inducido y la determinación de la fracción espiratoria de óxido nítrico de la fracción espiratoria de óxido nítrico (FENO).(FENO).

• Una determinación aumentada de los Una determinación aumentada de los valores sería un indicador sensible de valores sería un indicador sensible de inflamación.inflamación.

OXIDO NITRICO OXIDO NITRICO EXHALADOEXHALADO

Marcador no invasivo de Marcador no invasivo de inflamación vía aérea en asmainflamación vía aérea en asma

↑↑ sensible (cualquier sensible (cualquier inflamación) inflamación)

especificidadespecificidad

• AUMENTO DE EOSINOFILOS CON AUMENTO DE EOSINOFILOS CON DISMINUCION DE PC20 DE METACOLINA DE DISMINUCION DE PC20 DE METACOLINA DE AL MENOS 1,8 VECES, O SEA CAIDA DE FEV1 AL MENOS 1,8 VECES, O SEA CAIDA DE FEV1 DEL 20% EN EL 96% DE LOS PACIENTESDEL 20% EN EL 96% DE LOS PACIENTES

• AMBOS PARAMETROS PUEDEN PREDECIR AMBOS PARAMETROS PUEDEN PREDECIR UNA RESPUESTA SIGNIFICATIVAUNA RESPUESTA SIGNIFICATIVA

J ALLERGY INMUNOLOG. 2000;106:1163-70

RADSRADS

• Ausencia de síntomas previosAusencia de síntomas previos

• Exposición a gas, humo o vapores a altas Exposición a gas, humo o vapores a altas concentracionesconcentraciones

• Inicio a las 24 hs de la exposición con persistencia Inicio a las 24 hs de la exposición con persistencia de síntomas por lo menos 3 mesesde síntomas por lo menos 3 meses

• Sintomatología simil Asma BronquialSintomatología simil Asma Bronquial

• Síntomas secuelaresSíntomas secuelares

CONCLUSICONCLUSIONESONES• HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

• HISTORIA LABORALHISTORIA LABORAL

• PRUEBA PROVOCACION INESPECIFICAPRUEBA PROVOCACION INESPECIFICA

• MONITOREO PICO FLUJOMONITOREO PICO FLUJO

• ESPUTO INDUCIDOESPUTO INDUCIDO

EPOCEPOC

Proceso patológico que se puede prevenir y tratar,con con repercusión sistémicarepercusión sistémica y se caracteriza por una limitación al flujo aéreo, que no es completamente reversible.

La limitación al flujo aéreo es generalmente progresivay se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonaranormal a partículas o gases nocivos, principalmente causada por el tabaquismo

((GOLD, 2007GOLD, 2007 ) )

EPOCEPOC

• Transtorno ventilatorio obstructivo Transtorno ventilatorio obstructivo escasamente reversible, con escasamente reversible, con inflamación de la mucosa bronquial.inflamación de la mucosa bronquial.

• CausasCausas: tabaco, inhalación de : tabaco, inhalación de agentes ambientales.agentes ambientales.

La EPOC es una de las causas principales de muerte,

enfermedad y discapacidad en los Estados Unidos.

En 2006, un total de 119.000 muertes, 726.000 hospitalizaciones

y 1.5 millones de visitas a las salas de emergencia.

Afecta entre 4 al 10% de los individuos de raza blanca

y constituye la cuarta causa de muerte luego de

las enfermedades cardiovasculares, el cáncer

y la enfermedad cerebrovascular.

En nuestro país se estima en alrededor de

3.000.000 de pacientes con EPOC

EPOCEPOC

• Kauffman y col: 500 trabajadores durante Kauffman y col: 500 trabajadores durante 10 años10 años > caída FEV1 en expuestos a > > caída FEV1 en expuestos a > concentraciones de polvo y gases(BJM´82)concentraciones de polvo y gases(BJM´82)

• Krzyzanowsky y col: 600 trabajadores Krzyzanowsky y col: 600 trabajadores expuestos a químicos evidenciaron una expuestos a químicos evidenciaron una caída anual significativa en el FEV1 ((BJMcaída anual significativa en el FEV1 ((BJM´00).´00).

EPOCEPOC

• Polvos inorgánicos: > 5% mineros de carbón Polvos inorgánicos: > 5% mineros de carbón no fumadores (Fairbain, Rogers, O´Brien) y no fumadores (Fairbain, Rogers, O´Brien) y 10% en los que presentan + 35 años de 10% en los que presentan + 35 años de exposición.exposición.

• Soldadores en espacios cerrados: pérdida Soldadores en espacios cerrados: pérdida anual en FEV1 duplica grupo controlanual en FEV1 duplica grupo control

• Exposición heterogénea (CO2, formaldehído, Exposición heterogénea (CO2, formaldehído, SO2 y partíc. inorgánicas).SO2 y partíc. inorgánicas).

EPOCEPOC

• Polvos orgánicos:Polvos orgánicos:

- ganaderos (aeroalergenos, - ganaderos (aeroalergenos, endotoxinas,…)endotoxinas,…)

- plantas procesadoras de granos.- plantas procesadoras de granos.

Evaluación periódica en personas Evaluación periódica en personas expuestas en ambientes confinados.expuestas en ambientes confinados.

EPOCEPOC

• Combustibles: fundamentalmente Combustibles: fundamentalmente leña y carbón en sujetos no leña y carbón en sujetos no fumadores.fumadores.

• Ekici y cols: 400 mujeres, no Ekici y cols: 400 mujeres, no fumadoreas expuestas a fumadoreas expuestas a combustiblescombustibles30% EPOC respecto a 30% EPOC respecto a grupo controlgrupo control

BRONQUITIS CRÓNICA (BC)

Caracterizada por tos y expectoración crónica y recurrente

excluyéndose enfermedades que causen igual sintomatología

La frecuencia de tos y expectoración se extiende a la mayor parte de los días durante al menos tres meses al año por

dos años consecutivos.

ENFISEMA PULMONAR (EP)

Es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios

aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción

de las paredes alveolares y sin fibrosis obvia

Gráfico de PETO-FLETCHERGráfico de PETO-FLETCHER

Relativos Méritos de las Diferentes Mediciones de la Función PulmonarHerramientas para el screening de una población con patología obstructiva

Tests Pro Contra

FEV1

Exacto, seguro, repetible, pronóstico, validado

Pequeños cambios son difíciles de interpretar

PEFEconómico, disponible para el paciente

Poco sensible, subestima la severidad, no validado

"Subtle" tests Define precozmente la enfermedad Complejo, costoso, difícil de realizar

CLASIFICACIÓN DE LA EPOC CLASIFICACIÓN DE LA EPOC SEGÚN SU SEVERIDAD (GOLD)SEGÚN SU SEVERIDAD (GOLD)

Características

I: Leve II: Moderado III: Severo IV: Muy Severo

FEV1/FVC<70% FEV1 ≥ 80% del

teóricoCon o sin síntomascrónicos (tos y

expectoración)

FEV1/FVC<70% 50% ≤ FEV1 < 80% del

teórico Con o sin síntomascrónicos (tos yexpectoración,

disnea)

FEV1/FVC<70% 30% ≤ FEV1 < 50%

del teóricoCon o sin síntomas

crónicos (tos y expectoración,

disnea)

FEV1/FVC<70% FEV1<30% del

teórico o FEV1 < 50% del

teórico más Insuficienciarespiratoria o

cardíaca derecha

EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES CON EPOCCON EPOC

• Historia clínica: antecedentes de tabaquismo. Historia clínica: antecedentes de tabaquismo.

• Signos y síntomas.Signos y síntomas.

• Exámenes de laboratorio: hemograma, VSG.Exámenes de laboratorio: hemograma, VSG.

• Exámenes radiológicos: Rx tórax (frente y perfil) TAC.Exámenes radiológicos: Rx tórax (frente y perfil) TAC.

• Estudio de la función pulmonar: espirometría con BD.Estudio de la función pulmonar: espirometría con BD.

• Evaluación nutricional. BMIEvaluación nutricional. BMI

• Estudio de la función ventricular derecha: ECGEstudio de la función ventricular derecha: ECG

PATOLOGIA INTERSTICIALPATOLOGIA INTERSTICIALCARACTERISTICASCARACTERISTICAS

CLINICA :

IMÁGENES :

LABORATORIO :

DISNEA

OPACIDADES RETICULONODULILLARESDIFUSAS

PATRON RESTRICTIVO HIPOXEMIA

ESQUEMA DE INTERSTICIOESQUEMA DE INTERSTICIO

AFECTACION DEL INTERSTICIOAFECTACION DEL INTERSTICIO

RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX

MICRONÓDULOS

TOMOGRAFIA DE TORAXTOMOGRAFIA DE TORAX

NODULOS

TOMOGRAFIA DE TORAXTOMOGRAFIA DE TORAX

PANALIZACION

TOMOGRAFIA DE TORAXTOMOGRAFIA DE TORAX

PANALIZACION

ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRINSECA

• Disnea

•Rx : infiltrado intersticial

•Patrón restrictivo - hipoxemia

Siempre que se pueda

Todos los pacientes Casos seleccionados

•Volúmenes pulmonares

•DLCO

•Historia clínica

•Examen físico

•Espirometría

•Gases en sangre

•Laboratorio

•TACAR

•Baciloscopía

•Serología HIV

•Estudio inmunológico

•ANCA

•ECA

•Estudios micológicos

PATOLOGIA INTERSTICIAL DIFUSA ALGORITMO DIAGNOSTICO -

• Diagnósticos presuntivos en alta proporciónDiagnósticos presuntivos en alta proporción

• Presentan grandes dificultades en la Presentan grandes dificultades en la confirmación diagnósticaconfirmación diagnóstica

• No tienen terapéuticas específicasNo tienen terapéuticas específicas

• Los procesos son habitualmente progresivos Los procesos son habitualmente progresivos con estadío final de fibrosis pulmonarcon estadío final de fibrosis pulmonar

PATOLOGIA INTERSTICIAL DIFUSAPATOLOGIA INTERSTICIAL DIFUSACONCLUSIONESCONCLUSIONES