dr. jakab judit közép-magyarországi regionális … · 2016-09-13 · abo minor inkompatibilis...

Dr. Jakab JuditKözép-magyarországi Regionális Vérellátó Központ

Vércsoportszerológiai laboratórium

Transzplantációk-ABO kompatibilitás

Hemopoetikus ssejt transzplantáció (HSCT)Szervtranszplantáció (szerv tx)

Transzplantált betegek transzfúziója

Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT)

Csontvel transzplantációPerifériás ssejt transzplantációKöldökvér transzplantáció

A hemopoetikus ssejteken még nem fejez dnek ki az ABH antigének

Nem szelekciós szempont az ABO tulajdonság, de a recipiens és a donor eltér ABO tulajdonságának vannak várható immunológiai következményei

Ideális az ABO azonosság lenne, de a HLA egyezés fontosabb

ABO azonos: a donor és a recipiens ABO tulajdonsága azonosMajor ABO inkompatibilis: recipiens antitest a donor vvs antigén ellenMinor ABO inkompatibilis: donor antitest a recipiens vvs antigén Bi-direkcionális: major-minor kombináltMajor RhD inkompatibilitás: recipients RhD negatív/ donor RhD

pozitív Minor Rh(D) inkompatibilitás: recipiens RhD pozitív/ donor RhD

negatívA HSCT-k 30-50%-a ABO-inkompatibilis

ABO inkompatibilis HSCT

Major inkompatibilitásA recipiens antitest a donor vvs. antigén ellen

Recipiens DonorO AO BO ABA ABB AB

Recipiens: O anti-A,B

Donor: A

ABO inkompatibilis HSCT

Minor inkompatibilitásA donor antitest a recipiens vvs. antigén ellen

Recipiens DonorA OB OAB OAB AAB B

Donor: O (anti-A,B)

Recipiens: A

Bi-direkcionális (minor-major)

A recipiens antitest a donor vvs. antigén ellenA donor antitest a recipiens vvs. antigén ellen

Recipiens Donor

A B

B A

A kialakult szöv dmények kezelhet k, általában nem jelent sek

Nincs vagy minimális a hatása a túlélésre, GVHD el fordulásra

Immunológiai következmények:

Immun hemolízisek (a transzfúzióktól függetlenül)Azonnali ( a graft infúziójakor)Kés i típusú ( a vvs képzés beindulásakor)

Egyéb Kés i vörösvérsejt engraftmentPure red cell aplasia (PRCA)Passenger limfocita szindróma (PLS)

Azonnali hemolízisaz infúzió után a recipiens antitestek hemolizálják

a donor vvs.-tTeend k:

a transzplantátum vvs. mentesítéseKés i engraftmentPure red cell aplasia (PRCA)

a recipiens maradék plazmasejtjei okozzák, melyek a kondicionáló kezelést túlélték, és termelik továbbra is az anti-A,B-t.az anti-A,B a csontvel ben fagocitózissal eliminálják a donor eredet eritroid precursorokat

Teend k:Immunadsorptio (Mo.-n nem terjedt el) Aniti-A,B-t termel plazmasejtek eliminálása

How do I approach ABO-incompatible hematopoietic progenitor cell transplantation? (CME)Jennifer Daniel-Johnson, Joseph Schwartz Transfusion Volume 51, Issue 6, 1143 1149, June 2011

Azonnali hemolízisa transzplantátummal passzívan bevitt antitest okozza, hemolizálja a recipiens vvs.-taz infúzió után közvetlenül jelentkezik.

Teend k: a donor antitest eltávolítása a transzplantátumból

Kés i típusú hemolízis- passenger limfocita szindróma (PLS)a transzplantátummal átkerül B-limfociták okozzák, donor eredet anti-A,B-t termelnek és hemolizálják a recipiens maradék vörösvérsejtjeit

Teend k: hemolízis irányában szoros klinikai és laboratóriumi megfigyelés az 5-15-ik napon (Hb/Ht, LDH, bilirubin) szupportív kezelés, vvs. transzfúziósúlyosabb esetben vércsere

A hemolízis leáll, ha a elfogy a recipiens eredet vörösvérsejt.


Példa: Recipiens A (anti-B) Donor B (anti-A)

Akut hemolízis:

az infúzióval passzívan bevitt B-s vvs-t hemolizálja a recipiens anti-B-je -Kivédhet vvs-mentesítéssel

az infúzióval passzívan bevitt donor eredet anti-Ahemolizálja a recipiens A-s vvs-t-Kivédhet plazma-mentesítéssel

Kés i típusú hemolízis

az infundált donor eredet B-limfociták által termelt anti-A hemolizálja a recipiens típusú A-s vvs-t- PLS

a recipiens eredet anti-B hemolizálja a donor eredetvérképzés termékét, a B-s vörösvérsejteket

a-A a-B a-A,B A1 A2 B O Eredmény/megjegyzés

Tx.el tt 4+ - 4- - - 4+ A

Tx.után14. nap

1+km - 1+km 1+ - 3+ - Nem meghatározható

DAT:+ kialakult a PLS anti-recipiens anti-A

18.nap +-/km 1+km +-/km 1+ - 3+ - Nem meghatározható

DAT: ++ a vörösvérsejtekr l anti-A, anti-B eluálható

170.nap - 4+ 4+ - - - - Nem meghatározható

Hemopoetikus Hemopoetikus ssejt transzplantssejt transzplantáácicióó A B + + PLS

Transzfúzió: sz rt, irradiált minden készítményVvs, Thr: O-s, FFP: AB-s

Csak a csontvel eredet sejtek lesznek donor típusú ABO tulajdonságúak, a többi szövet sejtjei a recipiens eredeti ABO tulajdonságát hordozzák.Relapsus lehet sége

KEVERTMEZ

20%A/80%O

50%O/50%A

20%O/80%A

20%A/15%B/5%O

a-A a-B a-A,B

Vércsoportok alakulása ABO inkompatibilis HSCT után

HSCT után 200 nappal-2+-----

HSCT el tt-4+4+4+---O/A

HSCT után 40 nappal-3+--2+km-2+kmminor

HSCT el tt-2+--4+-4+A/B

HSCT után 40 nappal----2+km1+ km2+ kmMinor/major

HSCT után 200 nappal----4+4+-

HSCT el tt-2+--4+-4+A/O

HSCT után 200 nappal-2+--4+-4+

HSCT után 60 nappal-3+-2+2+km-2+kmmajor

R/D a-A a-B a-AB A1 A2 B O

Speciális helyzet

Az egyik legspeciálisabb betegcsoportA recipiens saját csontvel i sejtjeit elpusztítjákAz el készítés alatt, beavatkozás után nagy a transzfúziós igényA transzfúziós igényt számos tényezbefolyásolja, pl.:

a donor típusassejt forrás (pl. csontvel i vagy perifériás ssejt)

az el készít kezelésa recipiens és a donor ABO tulajdonsága

Ne kerüljön a recipiens keringésébe olyan antigéntulajdonságú vérsejt (vvs, thr, fvs), mely ellen a szervezet ellenanyagot termel

Ne kerüljön a recipiens keringésébe olyan ellenanyag,mely a recipiens vérsejtjeit károsítja

Ne kerüljön a recipiens keringésébe olyan er sen immunogén antigén tulajdonságú vörösvérsejt, mely nagy eséllyel okoz antitest termel dést (RhD kompatibilitás)

HSCT után 2 az 1 -ben állapotmaradék recipiens tulajdonságú sejtek és a

képz d donor tulajdonságú vérsejtek

A transzfúziós kezelésnél figyelembe kell venni a recipiens és a donorvércsoportszerológiai státuszát isCsak a vérképzés lesz donorra jellemz

ABO tulajdonságú, a recipiens egyéb sejtjein az ABO tulajdonság nem változik!

Csak a legspeciálisabb vérkészítmények alkalmazhatók

Recipienshez és donorhoz is kompatibilis vérkészítmények (ABO, RhD egyeztetés, egyéb Rh antigének, Kell antigén, amennyiben lehetséges)Kerülni kell az (HLA) alloimmunizációt -fehérvérsejtmentesítésMeg kell akadályozni a transzfundált, immun kompetens sejtek szaporodását -gammabesugarazásABO inkompatibilitás esetén plazma-mentesítés

(TR)vérkészítmény

Recipiens

Sz rés,irradiálás Mosás

Transzplantátum

Immunizáció szempontjából nagy kockázat!

Nincs egységes eljárás

Általános feltételek:Transzfúziós anamnézis 120 napon belül negatívKét eltér vérvételb l származó azonos, donor típusú a vércsoport eredmény DAT negatívNincs kimutatható recipiens eredet antitestNincs kimutatható recipiens típusú antigénNincs kevertmez s reakció

54.518/33Only O group

93/33Compatible either with recipient and donor ABO groups

0/33Compatible with donor ABO group

36.312/33Compatible with recipient ABO group

RBCs transfusion %

Table 1. Transfusion policy in the case of major

ABO incompatibilityABO-incompatible bone marrow transplantation: a GITMO survey of current practice in Italy andcomparison with the literature R Raimondi, M Soli, T Lamparelli, A Bacigalupo, W Arcese, M Belloniand F Rodeghiero on behalf of the Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO) Bone Marrow

Transplantation (2004) 34, 321 329.

Recipiens Donor

O AO BO ABA ABB AB

A piros színnel kiemelt szöveg a hazai gyakorlat


ABO incompatibility

31/33Regardless of ABO groups and after plasma removal

31/33Compatible with donor ABO group and after plasma removal

93/33Compatible with recipient ABO group and after plasmaremoval


33.311/33Only after plasma removal

12.14/33Regardless of ABO groups

93/33Compatible with donor ABO group


Platelets transfusion

ABO-incompatible bone marrow transplantation: a GITMO survey of current practice in Italy andcomparison with the literature R Raimondi, M Soli, T Lamparelli, A Bacigalupo, W Arcese, M Belloniand F Rodeghiero on behalf of the Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO) Bone Marrow


31/33Compatible with donor ABO group or AB

31/33Compatible with recipient ABO group or AB

12.14/33Compatible either with recipient and donor ABO groups

62/33Regardless of ABO groups

18.16/33Compatible with donor ABO group


Plasma transfusion


ABO incompatibility



Recipiens Donor

O AO BO ABA ABB AB

38.712/31Only O group

19.36/31Compatible either with recipient and donor ABO groups



RBCs transfusion

Table 2. Transfusion policy in the case of minor ABO incompatibility





3.11/32Regardless of ABO groups and after plasma removal

9.33/32Compatible with recipient ABO group and after plasma removal

258/32Only after plasma removal




Platelets transfusion

ABO-incompatible bone marrow transplantation: a GITMO survey of current practice in Italy andcomparison with the literature R Raimondi, M Soli, T Lamparelli, A Bacigalupo, W Arcese, M Belloni andF Rodeghiero on behalf of the Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO) Bone Marrow




3.31/30Compatible with recipient ABO group or AB





Plasma transfusion




A szervtranszplantációkvércsoportszerológiai korlátai

A szervtranszplantáció és a vörösvérsejt transzfúziókompatibilitási szabályai megegyeznek:nem csak az ABO azonos, de az ABO kompatibilis donortól származó szervek átültetése is elfogadott és általános gyakorlat.Kompatibilitás = a recipiens nem termel olyan ABO antitestet, mely a szerv donor A,B antigénje ellen irányul.

Inkompatibilitás = a recipiens keringésében jelen van az anti-A/B, mely a donor antigénje ellen irányul, következmény a beültetett szerv kilök dése. (ABO major inkompatibilitás-ABOi)

Recipiens Kompatibilis donor

O (anti-A/anti-B) O

A (anti-B) A,O

B (anti-A) B,O

AB (-) AB, A, B, O

0

A B

AB

Hiperakut rejekció (?)Örökzöld kérdés:

ABO vércsoport rendszer - leküzdhetetlen korlát-e a szerv transzplantációban?

Próbálkozásokgyenge A (A2) tulajdonságú donorkering anti-A/B eltávolításaer sebb immunszuppresszióantitest termelés csökkentése fiziológiás állapotok kihasználása pl. újszülött kor

Alkalmazása csökkenti a transzplantációesélyét

Két nem rokon személy között a kompatibilitás valószín sége:

ABO azonos - 37,5%ABO kompatibilis - 26,75%*ABO inkompatibilis - 35.75% !

*csak szabályozottan alkalmazható

West L.J. Stacety D.P. ABO incompatible heart transplantation in infantsN Engl J Med 2001 March, 344, 793.

Tyden G, Kumlien G

ABO-incompatible kidney transplantation and rituximabTransplant Proc. 2005 Oct;37(8):3286-7

Takahashi K:

A new concept of accommodation in ABO incompatible kidneytransplantation. Clin Transplant 19(suppl14):76, 2005

Speciális betegcsoport választásaHiányzó anti-donor antitest csecsem kor

sajátossága

West L.J. Stacety D.P.

ABO incompatible heart transplantationin infants

N Engl J Med 2001 March, 344, 793.

Elterjedt, több centrum alkalmazza

(G. Tyden és munkatársai 2001)

Anti-A/B csökkentése tx el ttAntigén-specifikus immunadszorpció

Antitestet termel B limfociták eliminálása tx el ttRituximab (monoklonális anti-CD20)

Fenntartó Immunszuppresszív kezelés tx után

Megel z immunadszorpció (IA) tx után?

EredmEredméény: jny: jóó szerv szerv éés beteg ts beteg túúllééllééssAlkalmazás: Európa, USA, Japán

Pontos mechanizmus nem ismertAkkomodáció

A/B antigén gyengülés a graft-banA/B glikoziltranszferáz gátló antitest

Tolerancia

Anti-donor antitest és a cél antigén egyaránt jelen van antigén-antitest reakciónélkül

DE !Humorális rejekció nem alakul kiABO azonos tx-el megegyez szerv túlélési eredmények

i

K. Clin Transplant 2005: 19 (Suppl. 14): 76 85

Accommodation in successfulABO-minor mismatch bone marrowtransplantation

Accommodation in successfulABO-incompatible organ transplantation

Takahashi K Clin Transplant 2005: 19 (Suppl. 14): 76 85

Általános: azABO azonos vagy kompatibilis cadaver graft, deABOi szerv alkalmazása elfogadott azalábbiesetekben:

Csecsem k és gyermekek szív txÉl donoros vese txEgyéb akut esetben vese, máj tx

Magyarországon még nem alkalmazzák

transzfúzió (TR)

transzplantátum

recipiens

irradiálás

Y

Y

Y

plazma-mentesítés

Transzplantációs szöv dmények ABO különbség miatt

Az átültetett szerv immunkompetens sejtjeinek recipiens szervezettel szembeni reakciója.A szervvel átkerül B limfocitáknak antigén inger a recipiens vvs. antigénje. A donorsejtek a recipiens szervezetében anti-recipiens antitestet termelnek.

pl. O-s donor esetén anti-A termel dik, következmény: hemolízis

Apl. 0 5-14. post. op nap

HSCTnincs ABO korlátozás

SzervtranszplantációABO kompatibilitás

0

A B

AB

Apl. 0(anti-A)(anti-A/-B)

0

A+5-10 nap

anti-A

A+

Passenger limfocita szindróma (PLS)

PLS: az átültetett szerv immunkompetens

sejtjeinek recipiens szervezettel szembeni

reakciója

2013. 05. 07.

Antitest HemolízisVese 17 % 9 %Máj 40 % 29 %Szív-tüd 70 % 70 %HSCT 15%

Az antitest termelés gyakoribb, mint a hemolízis

Antitest HemolízisCyA 30 % 17 %Azathioprine 17 % 3 %

G. Ramsey 1991, Transfusion

Immun hemolízis általában 3-15 naponABO minor inkompatibilis (ABO-MI) tx után a leggyakoribb

O donor / A, B, AB recipiens vagy A, B, O donor / AB recipiens

Egyéb specifitás ritkább (anti-Rh, anti-Jk, anti-K 1- 6 hó)Kialakul szerv és haemopoetikus ssejt transzplantáció után

egyaránt

Kialakulását el segíti: (G. Ramsey 1991, Transfusion)

A szervvel átkerül limfoid szövet mennyisége és érett

B limfocita/plazma sejtszám 106

A donor antitest titer tx el tt ( L. Petz szerint nem

Az alkalmazott immunszuppresszív terápia

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

Ht

POD

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

CN

POD0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

Sebi (indirect)

POD

0

500

1000

1500

2000

2500

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

LDH

POD

0

200

400

600

800

1000

1200

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

Titer (1/ )

POD

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

fvs

POD

PLS= anémia vérzés nélkül, transzfúziós igény

PLS máj tx utánR: A / D: O

Pierre-Alain Clavien et al.

PLS

PLS diagnózis: anti-recipiens antitestkimutatása szerológiai módszerekkel!

Rejekció? PLS?

Az egyes vércsoportok jelent sége id vel változhat, vannak divatos témákTranszplantált betegek- speciális beteg csoportSpeciális immunhematológiai kivizsgálást igényelA kimutatott antitestek eredete transzfúziós és terápiás konzekvenciával járhatAz eredmények helyes interpretálása segítheti a klinikus munkáját

Köszönöm a figyelmet!

dr. jakab judit közép-magyarországi regionális … · 2016-09-13 · abo minor inkompatibilis...

Documents