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Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005
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Symptômes difficiles en soins palliatifs
Dr Isabelle BREDEAU
E.M.S.P C.H. Roanne
Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005
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Pour mieux comprendre ...(1)
Symptôme phénomène particulier que provoque dans
l’organisme l’état de la maladie; découvert par le médecin(objectif) ou ressenti par le malade(subjectif ; trouble fonctionnel)
Difficile pour le malade(ressenti) pour les soignants(« souffrance ») pour les proches (épuisement)
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Pour mieux comprendre ...(2)
Soins palliatifsMaladie grave, évolutiveDouleur physique, psychologique,sociale,
spirituelleContinuité , soins de supportPhase initiale.........
Phase terminale........
Phase agonique
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Traitement symptomatique
N’est pas synonyme de traitement palliatif (qui comprend aussi le traitement étiologique et s’intègre dans une prise en charge globale)
Objectifs Diminuer l’inconfort du malade Améliorer la qualité de vie
Respecter Autonomie du patient Bienfaisance Proportionnalité
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SYMPTOMES RESSENTIS PAR ORDRE DE FREQUENCE
( Reuben 1988 : 1592 cas) Anorexie 79 %Perte de poids récente 75 %Bouche sèche 73 %Constipation 54 %Dyspnée 53 %Douleurs 51 %Nausées/vomissements 44 %
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Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (1)
Asthénie Inhérente à la maladie :
cancer, insuffisances cardiaque,rénale, anémie
Iatrogène : radiothérapie, chimiothérapies, chirurgie
Perturbation du sommeil,anxiété, dépression
Anorexie Etat buccal +++ Nausées - Vomissements
Amaigrissement Fonte musculaire Alitement prolongé
Asthénie
Anorexie
Amaigrissement
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Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (2)
Actions de prévention +++Vérifier état buccal Dépistage précoce de la dénutrition
Poids Données biologiques (albumine,CRP)
Eviter les régimes alimentaires
« draconiens »
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Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (3)
Moyens d’actionAsthénie
Respecter le rythme du patientMobilisations douces/massagesCorticoïdesProgestatifs de synthèse(Megace°)Transfusions de C.G.RErythropoïetine
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Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (4)
Moyens d’action
AnorexieVigilance+++/état buccalSécheresse buccale, mycoses, herpes, mucites Présentation des repasRespect des goûts du patientCorticothérapie
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Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (5)
Moyens d’actionAmaigrissement
Corriger la dénutrition si possiblePrivilégier la voie oraleGastrostomie per cutanéeAlimentation parentéraleBien évaluer le bénéfice escompté
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Pathologies liées à l’immobilisation
EscarresPrévention +++
Ankylose – raideur musculaire – douleurs - Attitudes vicieuses - Oedèmes
KinésithérapieAdaptation aux gestes courants : ergothérapie,
aides techniques, matériel médical, environnement
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Signes digestifs (1)
Nausées ; vomissements Etiologies
Stase gastrique ; occlusion Iatrogénie(opiacés,chimiothérapie) Hypertension intracrânienne
Traitement : antiémétiques Neuroleptiques : Primperan°, Motilium°, Haldol°(1 à 5
mg/8 h), Largactil°(25 à 50 mg/8 h) Anti 5HT3 : Zophren°, Kytril° Anticholinergiques : Scopolamine(0,25 à 0,50 mg/8 h),
Scoburen(20 à 40 mg/8 h) Corticoïdes : Solumedrol° (1 à 4 mg/24 h)
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Signes digestifs (2)
Hoquet Neuroleptiques
AscitePonction
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Signes digestifs (3)
ConstipationLiée à la tumeur, à une pathologie
neurologique dégénérative,à une compression digestive ou médullaire
Aggravée par thérapeutiques : morphine et ses dérivés, anticholinergiques, antiacides, antiparkinsoniens
Désordres ioniques : hypercalcémie
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Signes digestifs (4)
Traitement de la constipation Laxatifs
Osmotiques : Duphalac°, Sorbitol, Forlax° Stimulants/irritants : Tamarine°, Senokot°, Jamylène°,Modane° Voie rectale : glycerine, Eductyl°, Normacol°
Traitement préventif Toujours associer un laxatif à une prescription d’opiacés Fibres dans l’alimentation Hydratation suffisante
Traitement selon étiologie Fécalome( ! fausses diarrhées ! ) :évacuation manuelle ! Occlusion ! Traitement différent ! Pas de laxatifs stimulants
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Signes digestifs (5)
Occlusion intestinale non résécable Souvent associée à une carcinose péritonéale Vomissements ; coliques ; météorisme Traitement
Arrêt alimentation et hydratation orales Re-hydratation parentérale Antalgiques, corticoïdes, antisécrétoires(AMM Scoburen°),
antiémétiques Sonde naso-gastrique Anti-sécrétoire analogue de la somatostatine
Octréotide – Sandostatine ......................Somatuline°
Gastrostomie de décharge
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Signes respiratoires (1)
Toux Etiologies
Tumeur bronchique Fausses routes Lymphangite carcinomateuse Iatrogènes : radiothérapie Infections, insuffisance cardiaque ,RGO
Traitement Toux non productive
CorticoÏdes Antitussifs antihistaminiques :Toplexil° Antitussifs opiacés :Neocodion°
Toux productive Humidifiants, kinesithérapie Râles de la phase agonique : anticholinergiques
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Signes respiratoires (2)
Dyspnée Etiologies
Effet direct de la tumeur Epanchement pleural, ascite Infections, embolies Fibrose post-radique, toxicité chimio-induite Faiblesse musculaire, anémie
Traitement de la dyspnée Traitement de la cause : ATB, ponctions d’ascite, pleurale,
péricardique, transfusion, anticoagulants, désobstruction bronchique
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Signes respiratoires (3)
Traitement de la dyspnée Traitement symptomatique
Morphine : +++ La seule à avoir fait la preuve de son efficacité ; doses faibles ou augmentation de 10 à 25 % des doses déjà prescrites
Corticosteroïdes : dans pneumonies radiques ou chimio-induites, lymphangites carcinomateuses
Anxiolytiques : devant une anxiété importante malgré le traitement de la dyspnée Anticholinergiques : si encombrement associé Oxygène ??? Beaucoup de patients sont dyspnéiques sans être hypoxémiques;
effet placebo ? A poursuivre si le patient y trouve un bénéfice net
Approches non pharmacologiques Relaxation Comportement calme et rassurant Environnement
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Signes respiratoires (4)
Encombrement – Râles agoniques Position semi-assise ; drainage postural Diminution de l’hydratation ! Aspiration naso-trachéale ! Inconfort, efficacité
transitoire, recommandations d’utilisation Anticholinergiques :
Scopolamine°(hydrobromide) : entraîne sécheresse buccale, rétention d’urines, confusion, hallucinations, constipation
Scoburen°(butylbromide) : idem sans effets centraux(hors AMM dans cette indication)
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Confusion - Agitation
Eliminer une cause organique : Rétention urinaire aiguë, fécalome,
hypercalcémie,déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle,hyperthermie, hypoglycémie
Eliminer une cause iatrogène Contrôler la douleur physique Traitement :
De la cause Anxiolytiques –benzodiazepines à ½ vie courte Neuroleptiques
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Anxiété / Dépression
Fréquents en situation palliativeSoit connus avant déclaration de la maladieSoit révélés lors de l’annonce ou pendant
l’évolutionPrise en charge
PsychologuesParfois avis psychiatriqueMédicamenteuse
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Symptômes incontrôlables
Situations Agitation ne cédant pas à un traitement bien
conduitHémorragie cataclysmiqueAsphyxie terminale
TraitementSédation ou sommeil induitMidazolam-Hypnovel°
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Conclusion
Pourquoi le traitement des symptômes devient-il primordial, voire urgent en phase terminale ? Parce que l’objectif « guérir » est abandonné? Parce que c’est « ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien
à faire » ? Parce que la qualité de vie(survie) du patient prime ? Parce que la « souffrance » est devenue insupportable ?
L’on se doit de se questionner en début de prise en charge de toute maladie grave de la prévention et du soulagement des symptômes en parallèle des traitements curatifs.