dr. francisco meseguer peña

I Curso Regional del manejo de las lesiones I Curso Regional del manejo de las lesiones preinvasivas del cuello uterino y cáncer de mamapreinvasivas del cuello uterino y cáncer de mama

Región Grau-PerúRegión Grau-Perú

Situación actual en EspañaSituación actual en EspañaPrevención del cáncer de Prevención del cáncer de

cérvixcérvixPrevención secundariaPrevención secundaria

Dr. Francisco Meseguer PeñaDr. Francisco Meseguer Peña

Importancia del problemaImportancia del problemaImportancia del problemaImportancia del problema

Anualmente se diagnostican unos 500.000 Anualmente se diagnostican unos 500.000 Ca. de cervix.Ca. de cervix.

En España se producen 2000 muertes En España se producen 2000 muertes anuales como consecuencia de Ca. Cervix.anuales como consecuencia de Ca. Cervix.

Se producen 300 millones de infecciones en Se producen 300 millones de infecciones en mujeres en todo el mundo por alguno de los mujeres en todo el mundo por alguno de los tipos de HPVtipos de HPV

Prevención Ca. cérvix

En EuropaEn Europa**: 40 mujeres fallecen al día por cáncer de : 40 mujeres fallecen al día por cáncer de cuello uterino, el 2º cáncer más mortal entre las cuello uterino, el 2º cáncer más mortal entre las mujeres jóvenes (15–44 años)mujeres jóvenes (15–44 años)11

1. Ferlay et al, editors. Globocan 2002: IARC Cancer Base No.5. Version 2.0.Lyon. IARC Press, 2004 (http://www-dep.iarc.fr, último acceso el 16.09.05) * Los 25 estados miembros de Europa más Islandia, Noruega y Suiza

Casos en 2002Casos en 2002

EuropaEuropa 33.38633.386

Todo el Todo el mundomundo

493.243493.243

Muertes en 2002Muertes en 2002

EuropEuropaa

14.63814.638

Todo Todo el el mundomundo

273.505273.505

Tasa de Incidencia estandarizada por edad (ASR) en todo el mundo por 100.000 habitantes1

1

Incidencia del cáncer de cuello uterino: ASR (todo el mundo) (todas las edades)

Desglose de cánceres femeninos en la UE (15-44 años) en 20021

http://www-dep.iarc.fr/

Prevención Ca. cérvixPrevención Ca. cérvixPrevención Ca. cérvixPrevención Ca. cérvix

Hasta ahora sólo prevención secundariaHasta ahora sólo prevención secundaria Diagnóstico precozDiagnóstico precoz Hábitos: conducta sexual, tabaco…Hábitos: conducta sexual, tabaco…

A partir de ahora:A partir de ahora: Prevención primaria. VacunaciónPrevención primaria. Vacunación Prevención secundaria. Diagnóstico Prevención secundaria. Diagnóstico

precozprecoz



Detrás del cáncer de cérvix siempre Detrás del cáncer de cérvix siempre hay un virus del papiloma humanohay un virus del papiloma humano

Detrás del cáncer de cérvix siempre Detrás del cáncer de cérvix siempre hay un virus del papiloma humanohay un virus del papiloma humano

1.Munoz N. J Clin Virol 2000;19:1–5.2.Walboomers JM et al. J Pathol 1999;189:12–19.

El virus del papiloma humano

se identifica en el 99,7%

de los cánceres de cuello

uterino1,2

El virus del papiloma humano

se identifica en el 99,7%

de los cánceres de cuello

uterino1,2

El HPV normalmente permanece inactivoEl HPV normalmente permanece inactivoEl HPV normalmente permanece inactivoEl HPV normalmente permanece inactivo


≈ ≈ 70% de las personas sexualmente activas presentan 70% de las personas sexualmente activas presentan el virus del papiloma durante su vidael virus del papiloma durante su vida1,2,31,2,3

Transmisión por contacto íntimoTransmisión por contacto íntimo2,4 2,4

El virus del papiloma suele permanecer inactivo y El virus del papiloma suele permanecer inactivo y normalmente se eliminanormalmente se elimina1,51,5

Entre los tipos de virus del papiloma que afectan a la Entre los tipos de virus del papiloma que afectan a la mucosamucosa66, los tipos 6, 11, 16 y 18 son los que tienen , los tipos 6, 11, 16 y 18 son los que tienen consecuencias clínicas con más frecuenciaconsecuencias clínicas con más frecuencia

1.Koutsky L. Am J Med 1997;102:3–8. 2. Koutsky LA et al. Epidemiol Rev 1988;10:122–63. 3. Syrjanen K et al. Sex Transm Dis 1990;17:15–19. 4. Giles S et al. CMAJ 2003;168:1391. 5. Sellors JW et al. CMAJ 2003;168:421–425. 6. Wieland U and Pfister H. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. In: Gross, Barrasso Eds. Human Papilloma Virus Infection: A clinical atlas. Ullstein Mosby;1997. p1–18.

Consecuencias de la infección por HPVConsecuencias de la infección por HPVConsecuencias de la infección por HPVConsecuencias de la infección por HPV

Prevención Ca. cérvix1. Von Krogh G. Eur J Dermatol 2001;11:598–603. 2. Pagliusi SR and Aguado MT.Vaccine 2004;23:569 –578.

«Más del 90% de las infecciones por el VPH se eliminan «Más del 90% de las infecciones por el VPH se eliminan espontáneamente en 1 añoespontáneamente en 1 año2 2 aproximadamente aproximadamente »»

InfecciInfeccióón n segsegúúnn

tipo de VPHtipo de VPH

11 …… 10+10+

Cáncer de Cáncer de cérvixcérvix

LesionesLesionescervicales cervicales

precancerosasprecancerosas

Corto Medio Largo1

Verrugas Verrugas genitalesgenitales

TiposTiposoncogénicosoncogénicos

Tipos no Tipos no oncogénicosoncogénicos

Lesiones Lesiones de cde céérvix rvix de bajo de bajo gradogrado

AAñños 0os 0

Prevención secundaria clásica:Prevención secundaria clásica:Prevención secundaria clásica:Prevención secundaria clásica:

Cribado con citologías cérvico-Cribado con citologías cérvico-vaginales:vaginales:

ANTES: Citologías cervico-vaginales ANTES: Citologías cervico-vaginales anualesanuales

Cribado con citologías cérvico-Cribado con citologías cérvico-vaginales:vaginales:

ANTES: Citologías cervico-vaginales ANTES: Citologías cervico-vaginales anualesanuales


Ahora: Cribado entre 25-65 añosAhora: Cribado entre 25-65 añosAhora: Cribado entre 25-65 añosAhora: Cribado entre 25-65 años


INICIO CRIBADO:Al cabo de 3 años de iniciar actividad sexual

OA los 25 años si es sexualmente activa

Citología

- +

Citología 12 meses

Protocolo patologías-

Cribado habitual ( cada 3 años hasta los 65)

+


•La sensibilidad de la citología cérvico-vaginal para la detección del SIL de alto grado se aproxima al 80% en España.

•No se ha producido una disminución del número de casos de Ca. Invasor probablemente por la estructura oportunista del cribado.

•Por tanto se plantea una nueva estrategia para el screening

Prevención actualPrevención actualPrevención actualPrevención actual


En uso en algunas comunidades

y en fase de incorporación en otras

Combinación:

• Citología cérvico-vaginal

• Determinación de la presencia del virus HPV en mujeres> 35 años (sensibilidad >95%)

Mejora la eficacia con sensbilidad aproximadamente del 100%

Detección de HPVDetección de HPVDetección de HPVDetección de HPV

1.1. ADN-HPVADN-HPV P.C.R.P.C.R. Captura de híbridos: detecta ADN viral de los 13 Captura de híbridos: detecta ADN viral de los 13

HPV de alto riesgo HPV de alto riesgo (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68)(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68) y HPV de y HPV de bajo riesgo bajo riesgo (6,11,42,43,44)(6,11,42,43,44)

2.2. IDENTIFICACIÓN ACTIVIDAD GENES EIDENTIFICACIÓN ACTIVIDAD GENES E66 Y E Y E77 DEL HPVDEL HPV


INDICACION DE LA PRUEBA DEL DNA-HPVINDICACION DE LA PRUEBA DEL DNA-HPVINDICACION DE LA PRUEBA DEL DNA-HPVINDICACION DE LA PRUEBA DEL DNA-HPV

1.1. En el cribado de mujeres>35 años junto En el cribado de mujeres>35 años junto citología citología

Si ambas pruebas resultan se negativas, en este caso está Si ambas pruebas resultan se negativas, en este caso está indicado indicado repetir la prueba de DNA de HPV y la repetir la prueba de DNA de HPV y la citología a los 5 años.citología a los 5 años.

Si la citología resulta es positiva, realizar colposcopia.Si la citología resulta es positiva, realizar colposcopia. Si la citología es negativa y la prueba de DNA de HPV es Si la citología es negativa y la prueba de DNA de HPV es

positiva la pauta de actuación es repetir ambas pruebas 1 positiva la pauta de actuación es repetir ambas pruebas 1 año despuésaño después

2.2. En la selección de conducta ante resultados En la selección de conducta ante resultados citológicos anómalos (ASCUS)citológicos anómalos (ASCUS)

Si la prueba de DNA-HPV es positiva realizar colposcopiaSi la prueba de DNA-HPV es positiva realizar colposcopia Si la prueba de DNA-HPV es negativa repetir ambas Si la prueba de DNA-HPV es negativa repetir ambas

pruebas en un año.pruebas en un año.

3.3. Seguimiento de CIN tratadoSeguimiento de CIN tratadoRealizar la prueba y una citología a los 6 meses. Realizar la prueba y una citología a los 6 meses.

PosteriormenteColposcopia a los positivosPosteriormenteColposcopia a los positivos


1- 1- Indicación de la prueba de DNA-Indicación de la prueba de DNA-VPH junto a citología en > 35 añosVPH junto a citología en > 35 años1- 1- Indicación de la prueba de DNA-Indicación de la prueba de DNA-VPH junto a citología en > 35 añosVPH junto a citología en > 35 años


Si la citologia resulta es positiva, realizar colposcopia.

Si ambas pruebas resultan se negativas, en este caso está indicado repetir la prueba de DNA de HPV y la citología a los 5 años

Si la citología es negativa y la prueba de DNA de HPV es positiva la pauta de actuación es repetir ambas pruebas 1 año después

2- 2- Indicación de la prueba de DNA- Indicación de la prueba de DNA- VPH junto a resultados citológicos VPH junto a resultados citológicos

anómalosanómalos

2- 2- Indicación de la prueba de DNA- Indicación de la prueba de DNA- VPH junto a resultados citológicos VPH junto a resultados citológicos

anómalosanómalos


Si la prueba de DNA-HPV es positiva realizar colposcopiaSi la prueba de DNA-HPV es negativa repetir ambas pruebas en un año.


Citología -

Colposcopia

Citología 6/12 meses Y colposcopia

- +

Cribado inadecuado 40-65 años citología previa >5 años

HPV - HPV +

- +

Cribado habitual

Citología +

HPV + HPV -

Revisión diagnóstico

HPV 12 meses Protocolo patología

Protocolo patología


Citología -

Colposcopia

Citología 6/12 meses Y colposcopia

- +

Cribado inadecuado >65 años cribado inadecuado

HPV -HPV +

- +

Salida de programa

Citología +

HPV + HPV -

Revisión diagnóstico

HPV 12 meses Protocolo patología

Protocolo patología


QUE OCURRE CUANDO SE PRODUCEN DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD EN EL CRIBADO

HISTORIA HABITUAL DEL Ca. DE CÉRVIX

INFECCIÓN POR HPV

Remisión espontáneaLesión intraepitelial

de bajo grado

Lesión intraepitelialde alto grado

CÁNCER CERVIX


Carga estimada de virus del papiloma Carga estimada de virus del papiloma europeas:europeas: casi 1,3 millones de casi 1,3 millones de

episodios/añoepisodios/año

33.400 casos/año414.600 muertes/año4

250.000casos/año3**

187.000casos/año2*

817.000casos/año2*

Los 25 Estados miembros de la UE más Islandia, Noruega y Suiza. Donde * = cálculos basados en datos de EEUU; ** = cálculos basados en datos del RU.

11 …… 10+10+

Cáncer de cérvix

Lesionescervicales

precancerosas

Corto Medio Largo1

Verrugas genitales

Tiposoncogénicos

Tipos no oncogénicos

Lesiones Lesiones de cde céérvix rvix de bajo de bajo gradogrado

AAñños os 00

1.Von Krogh G. Eur J Dermatol 2001;11:598–603. 2. Insinga R et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:105–113. 3. UK Health Protection Agency, CDR weekly, 2003;13 (44). 4. Ferlay et al, editors. Globocan 2002: IARC Cancer Base No.5. Version 2.0. IARC Press, Lyon 2004.

Cálculos

InfecciInfeccióón segn segúúnntipo de VPHtipo de VPH

Definición lesiones Definición lesiones intraepitelialesintraepitelialesDefinición lesiones Definición lesiones intraepitelialesintraepiteliales


Alteraciones en el epitelio escamoso tanto en la maduración como en la diferenciación.

Cuando se producen mínimas alteraciones estructurales se trata de las lesiones de bajo grado.

Cuando se producen alteraciones en todo el espesor del epitelio se denominan lesiones de alto grado.

Clasificación lesiones Clasificación lesiones intraepitelialesintraepitelialesClasificación lesiones Clasificación lesiones intraepitelialesintraepiteliales


Previo 1950 1950-69 1970-89 1990Papanicolau Reagan Richart Bethesda

P1 Displasia leve CIN I L-SILP2 Displasia moderada CIN II H-SILP3P4 Displasia grave CINIII H-SIL

Previo 1950 1950-69 1970-89 1990Papanicolau Reagan Richart Bethesda

P1 Displasia leve CIN I L-SILP2 Displasia moderada CIN II H-SILP3P4 Displasia grave CINIII H-SIL

Clasificación BethesdaClasificación BethesdaClasificación BethesdaClasificación Bethesda


Atipias de células escamosas de significado Atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US)indeterminado (ASC-US)

Lesión escamosa de bajo grado (LSIL)Lesión escamosa de bajo grado (LSIL)

Lesión escamosa de alto grado (H-SIL)Lesión escamosa de alto grado (H-SIL)

Atipias de células escamosas sin descartar H-SIL Atipias de células escamosas sin descartar H-SIL (ASC-H)(ASC-H)

Atipias de células glandulares (AGC). Atipias de células glandulares (AGC). Adenocarcinoma in situ (AIS)Adenocarcinoma in situ (AIS)


Conducta diagnóstica ante citología Conducta diagnóstica ante citología anormalanormal


Atipias de células escamosas, de significado Atipias de células escamosas, de significado indeterminado (ASC-US)indeterminado (ASC-US) Test de VPHTest de VPH

Positivo: colposcopia: Positivo: colposcopia: cambios mayores: biopsiacambios mayores: biopsiacambios menores: seguimientocambios menores: seguimiento

Negativo: citología al añoNegativo: citología al año

Embarazadas e inmunosuprimidas, siempre coloposcopiaEmbarazadas e inmunosuprimidas, siempre coloposcopiaEn la atrofia menopaúsica tratamiento estrogénico previoEn la atrofia menopaúsica tratamiento estrogénico previo

Lesión escamosa de bajo grado (LSIL)Lesión escamosa de bajo grado (LSIL) Colposcopia:Colposcopia: Anormal cambios mayores: biopsia/Eventual estudio endocervixAnormal cambios mayores: biopsia/Eventual estudio endocervix Anormal cambios menores, o normal: VHP y seguimiento (control 6 Anormal cambios menores, o normal: VHP y seguimiento (control 6

meses con colposcopia, citología y HPVmeses con colposcopia, citología y HPV Insatisfactoria: Estudio endocervix y vagina.Insatisfactoria: Estudio endocervix y vagina.




Lesión escamosa de alto grado (HSIL)Lesión escamosa de alto grado (HSIL)

Atipias de células escamosas, sin poder Atipias de células escamosas, sin poder descartar HSIL ASC-H)descartar HSIL ASC-H)

Atipias de células glandulares (AGC) Atipias de células glandulares (AGC) Adenocarcinoma in situ (AIS)Adenocarcinoma in situ (AIS)

Colposcopia:Colposcopia: Anormal cambios mayores: biopsia/ estudio endocérvixAnormal cambios mayores: biopsia/ estudio endocérvix Normal/insatisfactoria: estudio endocérvixNormal/insatisfactoria: estudio endocérvix

negativo: conizaciónnegativo: conizaciónpositivo: tratamientopositivo: tratamiento

En AGC-AIS practicar además toma endometrial En AGC-AIS practicar además toma endometrial simultánea.simultánea.

Vacunación frente al HPV Vacunación frente al HPV y cribado de cáncer de y cribado de cáncer de

cuello uterinocuello uterino

Vacunación frente al HPV Vacunación frente al HPV y cribado de cáncer de y cribado de cáncer de

cuello uterinocuello uterino



La vacunación no eliminará la necesidad de continuar con el cribado poblacional. Los protocolos habituales deberán ser mantenidos en las poblaciones no vacunadas. Pero el hecho conocido de que una fracción de cánceres de cuello de útero (+/- 30%) está producida por tipos no incluidos en la vacuna obliga a que se deberá seguir protegiendo con el cribado a las mujeres vacunadas.


Será necesario hacer un trabajo de adecuación de las políticas de cribado en las poblaciones vacunadas, que probablemente podrán iniciarlo más tarde (30-35 años) y con intervalos entre controles más largos (5 años).


Además, en poblaciones vacunadas, con tasas bajas previsibles de resultados de citologías cérvico-vaginales anormales y prevalencias igualmente bajas de lesiones precursoras, la citología, con problemas de sensibilidad, no tendría el perfil adecuado para ser usada como test de cribado en primera línea: los tests con sensibilidad baja están penalizados cuando la lesión en búsqueda es poco prevalente.


Es probable que el mejor test inicial de cribado pueda ser la determinación de DNA del HPV muy sensible con la citología en segundo nivel en la selección de conducta de los casos de HPV+ y la colposcopia en tercero, recibiendo los casos con citología positiva. Esta estrategia está siendo evaluada en la actualidad

GraciasGracias

dr. francisco meseguer peña

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