Asthme de lAsthme de l’’enfantenfant

Dr Dr BouguilaBouguila JihJihèèneneAHU PAHU Péédiatrie CHU diatrie CHU FarhatFarhat HachedHached

IntroductionIntroductionLa plus frLa plus frééquente des maladies chroniques de quente des maladies chroniques de ll’’enfant enfant FrFrééquence et squence et séévvééritritéé en augmentation ces 20 en augmentation ces 20 dernidernièères annres annééesesFrance: 6 France: 6 àà 8%8%Tunisie : 10%Tunisie : 10%La maladie qui souffre le plus dLa maladie qui souffre le plus d’’un retard un retard diagnostic ddiagnostic d’’ooùù le retard et lle retard et l’’insuffisance de la insuffisance de la prise en charge.prise en charge.La crise dLa crise d’’asthme : consultation frasthme : consultation frééquente aux quente aux urgences urgences Urgence diagnostic et Urgence diagnostic et ththéérapeutique.rapeutique.

DDééfinition (1)finition (1)

Variable selon lVariable selon l’’ageageNourrisson: dNourrisson: dééfinition clinique.finition clinique.Enfant: dEnfant: dééfinition physiopathologique finition physiopathologique (adulte).(adulte).

DDééfinition de lfinition de l’’asthme asthme du nourrissondu nourrisson

Tout Tout éépisode pisode dyspndyspnééiqueique avec avec sibilantssibilantsqui se reproduit au moins qui se reproduit au moins 33 fois avant fois avant ll’’age de age de 22 ans et ceci quelque soit ans et ceci quelque soit ll’’age de dage de déébut, lbut, l’’existence ou non de existence ou non de stigmates dstigmates d’’atopieatopie et la cause et la cause apparemment apparemment ddééclenchanteclenchante..

DDééfinition de lfinition de l’’asthme asthme de lde l’’enfantenfant

Une maladie Une maladie inflammatoire chroniqueinflammatoire chronique des voies des voies aaéériennes oriennes oùù plusieurs plusieurs cellules inflammatoirescellules inflammatoiresjouent un rôle (Mastocytes, jouent un rôle (Mastocytes, ééosinophiles et osinophiles et lymphocytes T).lymphocytes T).Chez le sujets prChez le sujets préédisposdisposéés, cette inflammation s, cette inflammation entraentraîîne des symptômes ne des symptômes rréécidivantscidivants de de sifflementssifflements, d, d’’essoufflements essoufflements et de et de touxtoux surtout la surtout la nuit et au petit matin.nuit et au petit matin.Ces symptômes sont associCes symptômes sont associéés s àà une une obstructionobstructiondiffuse diffuse mais mais variablevariable des VA qui est au moins des VA qui est au moins partiellement partiellement rrééversibleversible spontanspontanéément ou sous ment ou sous traitementtraitementLL’’inflammation entrainflammation entraîîne une augmentation de la ne une augmentation de la rrééactivitactivitéé des VA des VA àà une multitude de stimuli.une multitude de stimuli.

Physiopathologie (1)Physiopathologie (1)

InflammationInflammation RemodelageRemodelageAltAltéération du contrôleration du contrôle

neurologiqueneurologique

AsthmeAsthmeMaladie et exacerbationMaladie et exacerbation

Physiopathologie (2)Physiopathologie (2)

BasBaséée sur e sur ll’’inflammationinflammation responsable responsable de lde l’’hyperrhyperrééactivitactivitéé bronchique (bronchique (HRBHRB) ) avec une participation moindre du SN avec une participation moindre du SN autonome.autonome.

Inflammation bronchiqueInflammation bronchique

Inflammation bronchiqueInflammation bronchique

RRéésulte de lsulte de l’’agression des bronches souvent de agression des bronches souvent de nature allergique mais peut être de nature infectieuse nature allergique mais peut être de nature infectieuse ou toxique.ou toxique.

Les cellules inflammatoires:Les cellules inflammatoires:MastocytesMastocytes : Rôle central dans la r: Rôle central dans la rééaction action IgEIgE--ddéépendantependantePN EosinophilesPN Eosinophiles : granules sp: granules spéécifiques (mcifiques (méédiateurs) diateurs)

inflammation et broncho constriction.Lymphocytes TLymphocytes T : orchestration dans l: orchestration dans l’’inflammation inflammation allergique.allergique.ddééssééquilibre de la balance Th2/Th1quilibre de la balance Th2/Th1, TH2>>>TH1TH2 cytokines/ IL4, IL5, IL13.

Balance Th2/Th1Balance Th2/Th1

Remodelage bronchiqueRemodelage bronchique

Pendant et aprPendant et aprèès ls l’’inflammationinflammationProcessus hProcessus hééttéérogrogèène attribuant aux ne attribuant aux changement de la disposition du tissu changement de la disposition du tissu connectif et lconnectif et l’’altaltéération de la structure ration de la structure des VA.des VA.Remodelage = La rRemodelage = La rééparation inefficaceparation inefficace

SystSystèème nerveux autonomeme nerveux autonome

SystSystèème nerveux me nerveux autonomeautonome

1.1. S.N sympathique: 2 rS.N sympathique: 2 réécepteurs cepteurs -- R.R.ββ.adr.adréénergiquenergique bronchobroncho--dilatationdilatation-- R.R.αα.adr.adréénergique nergique bronchobroncho--constrictionconstriction2.2. S.N parasympathique : cholinergique S.N parasympathique : cholinergique

ll’’acacéétylcholinetylcholine bronchobroncho--constriction constriction 3.3. SystSystèème NANC:me NANC:-- NANCi: VIPNANCi: VIP-- NANCe: substance PNANCe: substance P

Clinique : crise dClinique : crise d’’asthme asthme du grand enfantdu grand enfant

DDéébut : progressif, prodromes (but : progressif, prodromes (rhinorrhrhinorrhééee, toux , toux ssèèche et quinteuse, migraine, nausche et quinteuse, migraine, nausééee……))La dyspnLa dyspnéée: silencieuse e: silencieuse bruyante (sifflante bruyante (sifflante ààll’’expiration ++).expiration ++).La toux: frLa toux: frééquentequente productive productive expectoration expectoration visqueuse.visqueuse.LL’’examenexamen::* Enfant pench* Enfant penchéé en avant ou couchen avant ou couchéé en chien en chien de fusil, angoissde fusil, angoisséé..* Sifflement * Sifflement àà distance, distance, WheezingWheezing..* Thorax distendu en inspiration, hypersonore * Thorax distendu en inspiration, hypersonore avec expiration freinavec expiration freinéée bruyante.e bruyante.*Auscultation: Râles sibilants(expiration) +++.*Auscultation: Râles sibilants(expiration) +++.

ÉÉvaluation de la svaluation de la séévvééritritéédd’’une crise dune crise d’’asthmeasthme

1.1. DyspnDyspnééee2.2. TirageTirage3.3. FatigueFatigue4.4. ColorationColoration5.5. AuscultationAuscultation6.6. FRFR7.7. FCFC8.8. RRééponse au ponse au ββ2mim2miméétiquestiques9.9. DEPDEP10.10. SatO2SatO2

Formes cliniquesFormes cliniques

11-- Formes selon lFormes selon l’’age:age:Asthme du nourrissonAsthme du nourrissonAsthme de lAsthme de l’’adolescentadolescent

22-- ÉÉquivalents de lquivalents de l’’asthme:asthme:

Asthme du nourrissonAsthme du nourrisson

DDééfinition:finition:Tout Tout éépisode pisode dyspndyspnééiqueique avec avec sibilantssibilantsqui se reproduit au moins qui se reproduit au moins 33 fois avant fois avant ll’’age de age de 22 ans et ceci quelque soit ans et ceci quelque soit ll’’age de dage de déébut, lbut, l’’existence ou non de existence ou non de stigmates dstigmates d’’atopieatopie et la cause et la cause apparemment apparemment ddééclenchanteclenchante..

Asthme du nourrissonAsthme du nourrissonProblProblèèmesmes

Diagnostique : les manifestations sont- elles en rapport avec une autre étiologie ?Pronostique : les manifestations vont-elles persister au-delà de 3 ans et àl’âge adulte ?Thérapeutique: » Sous-traiter

» Sur-traiter

Asthme du nourrissonAsthme du nourrissonCliniqueClinique

Bronchiolite aiguë viraleWheezing continu (« happy wheezer »)

Détresse respiratoire modérée, toux sèche± sibilants : en dehors des viroses,excitation, changement temps, rireAsthme aigu grave

Asthme du nourrissonAsthme du nourrissonééllééments de diagnosticments de diagnostic

Répétition des crises (en dehors des viroses respiratoires)Terrain atopique familialTerrain atopique personnelRéponse aux béta2-adrénergiques

La négativité de l’enquête étiologique (autre cause de wheezing)

MucoviscidoseMucoviscidoseRGORGO

Anomalies arc Anomalies arc aortiqueaortique

CardiopathieCardiopathieCorps Corps éétranger tranger DDééficit immunitaireficit immunitaire(humoral+/(humoral+/-- cellcell))……

DyskinDyskinéésie ciliairesie ciliaire

Test de la sueur Test de la sueur pH pH mméétrietrie de 24 H de 24 H TOGD TOGD

Echo cardiaque Echo cardiaque Bronchoscopie Bronchoscopie EPPEPPDosage Dosage ponderalponderal IgIg+/+/-- I I CellCell

biopsie ciliairebiopsie ciliaire

Tout ce qui siffle n’est pas un Asthme

Asthme du nourrissonAsthme du nourrissonDiagnostic différentiel

Facteurs prFacteurs préédictif de la dictif de la persistance de lpersistance de l’’asthmeasthme

Histoire familiale et asthme• Asthme maternel• Atopie• Dermatite atopique• Tests cutanés, IgE spécifiques• Garçons• Sévérité initiale clinique et fonctionnelle

respiratoire• Efficacité des ß 2 adrénergiques

Asthme de lAsthme de l’’adolescentadolescent

Les signes fonctionnels moins nuancLes signes fonctionnels moins nuancééssEFR: obstruction sEFR: obstruction séévvèèrereRefus de la maladie, mauvaise Refus de la maladie, mauvaise observance thobservance théérapeutique.rapeutique.Risque important dRisque important d’’asthme aigu grave asthme aigu grave : d: dééccèès++s++

ÉÉquivalents de lquivalents de l’’asthmeasthme

Toux spasmodique nocturneToux spasmodique nocturne: (20: (20--30 %) 30 %) Toux Toux ssèèche che sttstt nocturne, aux nocturne, aux éémotions, motions, changement de saisons, peu ou pas sensible changement de saisons, peu ou pas sensible aux aux tttttt symptomatiques habituels.symptomatiques habituels.BIE: bronchospasme induit par lBIE: bronchospasme induit par l’’effort:effort:

Au cours de lAu cours de l’’exercice ou 10 exercice ou 10 àà 15 mn apr15 mn aprèès s ll’’arrêtarrêt dyspndyspnéée + acce + accèès de toux.s de toux.Bronchites rBronchites rééppééttéées: es: < 6 ans, auto hivernale.< 6 ans, auto hivernale.RhinorrhRhinorrhééee, toux grasse, encombrement , toux grasse, encombrement

+++.+++.Laryngites rLaryngites réécidivantes:cidivantes:DyspnDyspnéée larynge laryngéée e Hyper rHyper rééactivitactivitéé VAS.VAS.

Diagnostic positif (1)Diagnostic positif (1)

Interrogatoire:Interrogatoire:-- facteurs facteurs ddééclenchantsclenchants::

Contact allergiqueContact allergiqueExercice physique non contrôlExercice physique non contrôlééInfection viraleInfection viraleÉÉmotionmotionPollution (Tabac)Pollution (Tabac)

--Prodromes de la criseProdromes de la crise

Diagnostic positif (2)Diagnostic positif (2)

Radiographie de thorax: Radiographie de thorax: de face en de face en inspiration et expirationinspiration et expirationDistension thoracique, mauvais vidange Distension thoracique, mauvais vidange expiratoire.expiratoire.Signes de sSignes de séévvééritritéé dd’’asthme (dasthme (dééformation, formation, distension).distension).Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel.rentiel.

Diagnostic positif (3)Diagnostic positif (3)Exploration fonctionnelle respiratoire Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR):(EFR): degrdegréé dd’’obstruction bronchiqueobstruction bronchiqueSelon lSelon l’’age: age:

--<6ans: r<6ans: réésistances spsistances spéécifiques des VA.cifiques des VA.-->6>6--7ans: 7ans: spiromspiromèètrietrie et courbe det courbe déébit/volumebit/volume

Test dTest d’’hyper rhyper rééactivitactivitéé bronchique ( VEMS20%)bronchique ( VEMS20%)Test de rTest de rééversibilitversibilitéé sous sous ßß2mim2miméétiques tiques

( VEMS 12%)( VEMS 12%)DEP: dDEP: déébit expiratoire de pointe bit expiratoire de pointe

Diagnostic positif (4)Diagnostic positif (4)

Enquête Enquête allergologiqueallergologique::Les tests cutanLes tests cutanéées:es: prickprick--testtestLes Les IgEIgE spspéécifiques:cifiques:

Alimentaires et respiratoiresAlimentaires et respiratoiresIgEIgE totauxtotauxHyperHyperééosinophilieosinophilie (>500) non (>500) non

SpSpéécifique.cifique.

ÉÉvaluation de la valuation de la sséévvééritritéé de lde l’’asthmeasthme

Classification de lClassification de l’’asthme du asthme du nourrissonnourrisson

Asthme épisodique intermittent (bénin)• < 3 - 4 crises par an (période automne-hiver)• absence de symptômes inter critiques

Asthme épisodique fréquent (modéré)•Crises presque mensuelles (automne-hiver)• présence de symptômes inter critiques modérés

Asthme persistant (sévère)• crises > mensuelles• corticothérapie orale fréquente•symptômes inter critiques fréquents(nuit,

excitation, jeux, changements temps…)• wheezing persistant

ComplicationsComplications

1.1. Complications aiguComplications aiguëëssAsthme aigu graveAsthme aigu graveTroubles de la ventilation (bouchon muqueux)Troubles de la ventilation (bouchon muqueux)PneumoPneumo--mméédiastin, pneumothoraxdiastin, pneumothorax

2.2. Complications chroniques:Complications chroniques:DDééformation thoraciqueformation thoraciqueInsuffisance respiratoire chroniqueInsuffisance respiratoire chroniqueRetard de croissanceRetard de croissance

Asthme aigu grave (1)Asthme aigu grave (1)

ÉÉvaluation de la svaluation de la séévvééritritéédd’’une crise dune crise d’’asthmeasthme

1.1. DyspnDyspnééee2.2. TirageTirage3.3. FatigueFatigue4.4. ColorationColoration5.5. AuscultationAuscultation6.6. FRFR7.7. FCFC8.8. RRééponse au ponse au ββ2mim2miméétiquestiques9.9. DEPDEP10.10. SatO2SatO2

Asthme aigu grave (2)Asthme aigu grave (2)

Tachycardie: FC> 140 b/mnTachycardie: FC> 140 b/mnPolypnPolypnéée: FR> 60 c/mn, pauses respiratoirese: FR> 60 c/mn, pauses respiratoiresAuscultation: pauvre Auscultation: pauvre silencesilence……Cyanose: labialeCyanose: labiale unguunguééale(ale(SatSat O2<90%)O2<90%)SueursSueursGêne Gêne àà ll’’alimentation (dyspnalimentation (dyspnéée).e).Troubles graves de la conscienceTroubles graves de la conscienceGDS:hypoxémie +Normocapnie sg d’alarmePas de réponse aux B2mimétiques

Traitement et prise en Traitement et prise en chargecharge

Objectifs:Objectifs:Vie normaleVie normalePeu ou pas de crisesPeu ou pas de crisesÉÉtat inter critique parfaittat inter critique parfaitDiminuer les besoins en B2mimDiminuer les besoins en B2miméétiquestiquesEFR normales ou subEFR normales ou sub--normalesnormales

Traitement et prise en Traitement et prise en chargecharge

Moyens mMoyens méédicamenteux:dicamenteux:1.1. Les bronchoLes broncho--dilatateurs:dilatateurs:

B2mimB2miméétiquestiquesAtropiniqueAtropiniqueththééophyllineophylline

2.2. Les corticoLes corticoïïdesdes3.3. Les antiLes anti--allergiquesallergiques4.4. Les Les leucotrileucotrièènesnes ((SingulairSingulair))

Traitement et prise en Traitement et prise en chargecharge

Moyens non mMoyens non méédicamenteux:dicamenteux:Contrôle de lContrôle de l’’environnementenvironnementImmunothImmunothéérapie sprapie spéécifiquecifiqueKinKinéésithsithéérapie respiratoirerapie respiratoire

Traitement de la crise Traitement de la crise dd’’asthmeasthme

Traitement de fondTraitement de fond

ÉÉducation de lducation de l’’enfant enfant asthmatiqueasthmatique

Expliquer la maladieExpliquer la maladieExpliquer les effets des diffExpliquer les effets des difféérents rents mméédicamentsdicamentsMesures Mesures àà prendre en cas de criseprendre en cas de criseDDéémontrer et vmontrer et véérifier la technique rifier la technique dd’’inhalationinhalation

Observance+++Observance+++

PrPréévention de lvention de l’’allergieallergiePrimaire:

* anténatale : action chez la femme enceinte atopique

* post natale ::� limiter les taux d ’allergènes ?� Infections virales ?� Tabagisme passif +++

Secondaire:�Anti-H1 chez les atopiques�immunothérapie précoce ?

PrPréévention de lvention de l’’allergieallergie