Zwischen Aktion und Passion Behandlungen in der psychosomatischen
Tagesklinik
Dr. Alexander Völker
10. April 2013
Aktion – Passion
ein Wirkprinzip in der Psychotherapie
welches besonders auch in der Tagesklinik ins Auge springt
Handeln und Erleben
ein Spannungsfeld zweier zusammengehöriger Kräfte
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Aktion – Passion
Aktivität als äußeres Handeln
das innere Erleben etwas machen, innere Handlungen oder Verrichtungen vornehmen und damit auch Abwehren z. B. im Agieren oder Aktionismus
Passion als Erleiden, Erdulden, Erleben, Empfinden, Erfahren
Mit der Anspielung auf Passivität
Anklänge an: Passieren, passager, passé, es geht etwas vorüber, es wird etwas erlebt
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Passion - Definitionen
allg.: starke, leidenschaftliche Neigung, Vorliebe, Liebhaberei
das Leiden Jesu Christi von seiner Gefangennahme bis zur Kreuzigung
psychologisch: Anhaltender, starker Antrieb, der das Fühlen, Wollen und Handeln eines Menschen unabhängig von oder gegen die Einsicht der Vernunft bestimmt
...was wir in psychotherapeutischer Arbeit erhellen und zur Klärung bringen wollen
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Aktion - Definitionen
allg.: Handlung, Vorgehen
Ausübung von Erfahrungen, Automatismen oder Mustern
bedeutet auch Agieren, Abwehren aber auch Stabilisieren, insofern eine Ressource
durch Symptomentstehung kommt es zur Infragestellung bisheriger Aktionen
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Aktion – Passion im therapeutischen Kontext
Handeln, behandeln um etwas zu Bewirken
beim Therapeuten z. B. Konfrontieren, Erklären, Deuten
bei Patienten Handeln, Erfahrungen machen, ausprobieren oder auch Abwehren
Passion, Leiden als Anlass zur Therapie
Therapie als Gelegenheit zum Fühlen, Leiden, Mitteilen
Therapeutenseitig heißt das geschehen lassen, mitempfinden, begleiten
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Aktion – Passion in Wechselwirkung
Handlungen und deren Wirkungen führen Erlebnisse herbei, die zu neuen Erfahrungen führen (und ein Ausstieg aus alten Mustern sein können)
Therapeutische Handlungen können auch gezielt Themen fokussieren und verfolgen
Passion stellt eine innere Verbindung und Bedeutung her „mir wiederfährt es“, „es beutet mir etwas“, „es trifft auf mich zu“
Und das Erleben innerer Motive kann zu neuen Handlungen führen
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Aktion – Passion Bedingungen
Handlungsmöglichkeiten auf der einen Seite
Zum Erleben braucht man Selbstwahrnehmung, Reflektion, Erkennen, Benennen
die in einer vertrauensvollen (therapeutischen) Beziehung sehr unterstützt werden können
ein wesentliches Wirkprinzip jeder Therapie, auch in der tagesklinischen Behandlung
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Aktion – Passion in der Tagesklinik
viel handlungsbezogenes Material aus dem Alltag, wie in einer ambulanten Therapie
bei einem zugleich auch intensiven (regressiven) Prozess
Handlungsmöglichkeiten stehen im Zusammenhang mit vielfältigen Erfahrungsmöglichkeiten
Stoßen hier in besonderer Weise aufeinander
bieten Abwehr und Entwicklungsmöglichkeit
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Behandlung in der Tagesklinik
Psychotherapie in einem Spannungsfeld zwischen Alltagsanforderung und multimodalem Behandlungssetting
Behandlung in der Tagesklinik stellt daher eine besondere Anforderung an Patienten und Mitarbeiter
Beides, die Alltagsaktivitäten und ein intensiver leidenschaftlicher Therapieprozess müssen unter einen Hut gebracht werden
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 9
Raum für Leidenschaft
Die Tagesklinik stellt ein Regressionsraum mit einem multimodalen Setting zur Verfügung,
wo Erfahrungen der eigenen Motive gemacht werden können und eine Klärung erfahren
ein Reflektionsraum
der mitten im realen Alltag der Patienten liegt
das bedeutet: Intensive Therapie in Verbindung mit voller Alltagsanforderung
zu Beginn der Behandlung daher sorgsames Einführen, „Eintopfen“ in dieses Setting erforderlich
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Allgemeine Wirkfaktoren der Tagesklinik
regressiven Wirkkraft des multimodalen Settings
vielfältige Anwendungen, die durch einen dichten Teamaustausch gebündelt werden
die meiste Tageszeit in einem alternativen Milieu zur Familie und Beruf
daraus ergibt sich ein starkes therapeutisches Mittel, mitten im Alltag
wir empfehlen z. B. keine Berufs- oder Beziehungs-entscheidungen während einer Behandlung in der Tagesklinik
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Tagesklinik als Klangkörper
die Gruppe ist ein Resonanzraum
Raum, in dem Leiden möglich ist, zum Thema wird, besprochen werden kann, ein Verständnis entwickelt wird
durch Austausch wird die Störung wird „hörbarer“, erlebbarer
und mit therapeutischer Hilfe begreifbarer
daraus entwickeln sich neue Strategien
die im Alltag wieder umgesetzt werden können
so können im täglichen Wechsel Erfahrungen gemacht werden
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 12
Aktion – der tägliche Wechsel
ist eine besondere Übungsmöglichkeit zum Erwerb neuer Fertigkeiten
zum Erfahren neuer Möglichkeiten und Fähigkeiten
ist somit eine Ressource, (lat. resurgere >wiedererstehen<)
hierin ist die Wirkung des Tageskliniksettings besonders auffällig
Pat. müssen abends gehen und auch am Wochenende zu Hause bleiben
Sie müssen aber auch morgens wiederkommen, sich somit täglich neu für die Therapie entscheiden
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Setting der psychosomatischen Tagesklinik
„Reparatur am laufenden Betrieb“
Tages- und Nachtbelastung
Leben „zwischen zwei Kulturen“
„half time in and half time out“
Gemeinsame Aufgabe ist es, die beiden Welten miteinander zu Verbinden, z.B. durch Milieutherapie, Paargespräche/Familiengespräche
14 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Zwischen Therapie und Alltag
Zu Hause, z. B. In der Familíe, Alleine, Zu Gast bei Verwandten, In der Ferienwohnung
Tagesklinik, Gruppe, Einzeltherapie, Patienten- gemeinschaft
15 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Rapprochement – (Wieder-) Annäherung
Mahler, M.S. (1972) Rapprochement subphase of the separation individuation process. Psychoanal. Q., 41: 487-506.
Rapprochement also refers to a human developmental milestone usually occurring between 15 to 24 months. The child moves away from and then returns to the mother for reassurance
wir können uns nur Trennen, wenn wir ein gutes Objekt verinnerlicht haben
Für die Tagesklinik heißt das: Pat. können wieder kommen Ehemaligengruppe Ambulante Gruppentherapie
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Zwischen Therapie und Alltag
bleibende Abhängigkeit
Autonomiewünsche
Tagesklinik/ Beziehung stets als Heimatbasis (Angst vor Symbiose)
selbständige Übungsphase ( Erleben von Frustration)
Festigung der Individualität durch emotionalen
Objektkonstanz
17 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
(durch Trennungsangst eingeschränkt)
Chancen der Tagesklinik
Täglicher Transfer zwischen Therapie und Alltag
Anforderungsprofil, welches einer Arbeitssituation ähnlich ist
Komplexe Therapie in der Gruppe
Kontakt zur Familie und dem Umfeld bleibt bestehen
Anforderung an Eigenständigkeit
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 18
Wer kommt denn in die Tagesklinik?
Eine Mutter, die morgens zu spät kommt, weil sich ihr Kind am Kindergarten nicht so pünktlich und zügig von ihr verabschieden kann
Ein Mann, der morgens das Haus verlässt und abends nach der Tagesklinik wie nach getaner Arbeit heimkehrt, die Nachbarn gar nichts von der Behandlung mitbekommen
Eine ältere Frau, die in der Pflege ihres kranken Mannes überfordert ist, sie eine Flucht sucht und eine Auszeit, die Verantwortung aber nicht ganz abgeben möchte
Eine Frau, die eine Ferienwohnung in der Nähe der Tagesklinik bezieht, um endlich von der Familie wegzukommen, sich aber niemals stationär in eine psychosomatische Klinik begeben würde
Ein Mann mit einem Gnadenhof voller Tiere, die ihn brauchen
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Tagesklinik für Alle?
im Prinzip ja...
es gibt auch spezialisierte Tageskliniken z.B. auf Essstörungen,
man segelt mit der Abwehr, man kann wieder gehen und wieder kommen, wie auf dem Gang zur Arbeit
Tagesklinik für Menschen, die narzißtisch abwehren durch Aktivität (oft Männer)
die Abwehr wird dadurch gestützt, als Ressource gewürdigt und in den Alltag integriert
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 20
Für wen ist eine solche Behandlung gut ?
Man kann sich vorstellen: vermeidende Pat., Patienten mit Phobien, regressiver Abwehr
für Patienten, die Probleme dabei haben, Handeln und Fühlen miteinander in Beziehung zu bringen
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 21
Tagesklinik bei ....
Trennungs- und Näheproblematik (manche kommen, weil sie auch wieder gehen können)
Kontinuität des Eingebundenseins in das gewohnte soziale Umfeld
Betonung der Selbstständigkeit und Eigeninitiative der Patienten
alltagsorganisatorischen Verpflichtungen
Arbeit an der Alltagsbewältigung mit täglicher Übungssituation
Angst vor Krankenhaus
zu starken regressiven Wünschen
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 22
Kurzer Exkurs: zwei Studien zur Tagesklinik
„Hilfreiche Faktoren in der TK“ –
(Multicenterstudie Universität Ulm 2008)
INpatientDayclinicDEPression-Study - Stationäre und tagesklinische Psychotherapie bei Patienten mit Depression
(Multicenterstudie Universität Freiburg Datenerhebung seit 2011)
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Hilfreiche Faktoren in der TK (Multicenterstudie Universität Ulm 2008)
Fragebögen an 12 Kliniken
Sicherer Rahmen in den meisten Kliniken
Aktionsfaktoren: Etwas ausprobieren, Risiko eingehen
Insgesamt geringe Unterschiede zwischen den Einrichtungen
24 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Beste Wirkungen psychosomatischer Tageskliniken (Top 5 aus Patientensicht)
Feedback anderer Patienten zu bekommen
Aus dem Verhalten anderer zu erkennen, was auch für mich schwierig ist
Gefühle/Körperempfindungen aktiv zu spüren
Die Tagesklinik bietet mir einen geschützten Raum, in dem ich mich ausprobieren kann
Aktiv über mich selbst und meine Situation nachdenken
25 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Geringste Wirkung psychosomatischer Tageskliniken (Low 5 aus Patientensicht)
Vorsatz, nicht mehr „zurückzufallen“
etwas für andere Patienten zu übernehmen
mein Versprechen an andere Menschen (auch ein Therapievertrag)
der Einzeltherapeut als Vorbild
zu Hause Therapieaufgaben ausführen
26 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
INDDEP – Studie: Design
Naturalistische, prospektive Studie (nicht randomisiert)
Datenerhebung über ca. 2,5 Jahre
Stichprobe : 300 stationäre und tagesklinische Behandlungen
4 Messzeitpunkte : Aufnahme, Entlassung, 3-Monats- und 1-Jahres-Katamnese
7 Zentren
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 27
INDDEP – Studie Blick auf...
präskriptive Variablen, die darauf Hinweise geben können, welche Patientengruppen von welchen Settings besonders profitieren bzw. bei welcher Patientengruppe einer der beiden Settings eher kontraindiziert ist
Folgende Variablen sind dabei besonders relevant (Zeeck et al, 2009b)
abhängige und vermeidende Persönlichkeitszüge
Schwere der Depression
Ausmaß und Art der Belastung im sozialen Umfeld
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 28
Was heilt denn die Psyche?
Wie ist eine gesunde Psyche?
Wie wir man psychisch gesund?
Und was wirkt in der Psychotherapie?
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 29
sieben Merkmale salutogenetischer Orientierung (Antonowsky)
Stimmigkeit, aufbauende Kohärenz, Verbundenheit
Gesundheit (attraktive Ziele, Vorstellungen)
Ausrichtung auf Ressourcen
Wertschätzung des Subjektes und des Subjektiven (Selbstwahrnehmung, subjektive Theorien, Eigenaktivität usw.)
Aufmerksamkeit für systemische Selbstorganisation und -regulation (auch Selbstheilungsvermögen)
sowohl prozess- als auch lösungsorientiert denken und auf Entwicklung und Evolution achten
mehrere Möglichkeiten einschließen
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 30
Antonowsky zur Empfindungsfähigkeit
Die Empfindungsfähigkeit ist sozusagen das innere Messinstrument, das uns differenziert Auskunft gibt, ob und wie unser Bedürfnis nach verträglicher materieller (Luft, Temperatur usw.) und menschlicher Umgebung, nach Angenommensein, nach Zugehörigkeit befriedigt wird oder nicht. Wenn wir von unseren nächsten Mitmenschen positive Resonanz auf unser Dasein erhalten, wenn also unser Bedürfnis nach Zugehörigkeit befriedigt wird, dann entsteht ein Kohärenzgefühl (Zugehörigkeitsgefühl, erfüllende aufbauende Bindung, ein tiefes Vertrauen).[5]
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 31
Aktion – Passion als therapeutisches Prinzip
Aktivität - Handlung, auf der einen Seite
Passion – Hingabe – Empfindung - Fühlen auf der anderen
beide Dimensionen werden in einer (tagesklinischen) Behandlung besonders unterstützt und miteinander in Beziehung gebracht
„Arbeit und Liebe“ (Freud)
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 32
bekannte Phänomene in der Therapie
Handlungsorientierte Interventionen z. B. auch in der Verhaltenstherapie
Empfindungsorientierung, Affektmobilisierung z. B. durch regressive Prozesse
Aktion kann auch stehen für Anspannung oder auch für Progression
Passion – Entspannung, Regression
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 33
Passion - Leidenschaft
Passionsgeschichte ist auch die Geschichte einer Menschwerdung
Gott erkennt sich selbst im Menschen
Die menschliche Entwicklung als Leidenschaft,
Eine Leiden, wenn dieses Potential sich nicht entfaltet
In vielen spirituellen Traditionen bedeutet Erdulden, Erleiden auch Wachsen, darüber hinauswachsen
Gott schläft im Stein, atmet in der Pflanze, träumt im Tier und erwacht im Menschen
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 34
Aktion – Passion, worum geht es da ?
Tun und Lassen
Ausüben und Erfahren
Herbeiführen und geschehen lassen
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 35
Was wirkt in der Psychotherapie?
Kächle und andere: die therapeutische Beziehung
Er weist aber besonders auch auf den Wirkfaktor Patient hin, der Patient heilt, er wird gesund,
seine Natur wirkt!
Selbstheilungskräfte (gibt es noch andere?)
in wie weit aber wirken der Arzt oder Therapeut?
Wie kann die Genesung gefördert, ein Heilungsprozess angeregt werden?
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 36
Medicus curat, natura sanat
Chirurg z. B. entfernt Schädliches, reinigt, fügt zusammen, fördert dadurch eine Heilung
Das Gewebe wächst dann „von selber“ zusammen
Der Therapeut handelt und entwickelt eine Haltung
Dann kann psychische Heilung passieren
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 37
Zum Beispiel Entspannung...
kann man nicht machen, weder der Patient noch der Therapeut
sie kann nur geschehen
aber begünstigt werden durch Hinweise, Anleitung, Übung und einen geeignete Rahmen (Sicherheit, Ruhe, usw.)
und durch eine annehmende, gewährende Haltung
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 38
Was machen wir, welche Aktionen helfen?
Beziehung aufnehmen, Übertragung durcharbeiten
bei Kurzzeittherapien auch Fokussieren
wir stellen einen Rahmen zur Verfügung
Regelmäßigkeit
Übung
Konfrontation, Klärung, Deutung
„Beseitigen“ von Wiederständen
so entstehen Erkenntnisse, Verständnis
Und dann?
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 39
dann passioniertes Begleiten
Heilung zulassen
Passion, Hingabe an eine neue Erfahrung
Zuwendung, Akzeptanz, Empathie und Sympathie
und dann lassen wir es sich ereignen
und mischen uns möglichst nicht in die Erfahrung des Pat. ein (Abstinenz)
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 40
therapeutische Haltung
in dieser Art von Arbeit Neuland zu betreten
dem Heilungsprozess beiwohnen
die Psyche erfahren
in der Behandlung diesem Entwicklungsstrom folgen, Teil dieses Lebens zu sein
nicht das heilen machen, heilen passiert
wir machen nicht gesund, wir ermöglichen bestenfalls diesen Heilungsprozess oder stehen ihm hoffentlich wenigstens nicht im Wege
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 41
therapeutische Haltung
aufmerksam, achtsam
beachtend
empathisch
nicht wissend
nicht wertend
Wahrheitorientiert („Liebe zur Wahrheit“)
Damit wird aber nicht nur dem Patienten begegnet,
Er wird dadurch auch in der Art seiner Selbtwahrnehmung geprägt
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 42
Passion – im therapeutischen Sinne
Passion - Annehmen - Hingabe - Leidenschaft
Passion: erleben psychischer Motive, Antriebe (z. B. auch in der Frage nach den Behandlungszielen)
Mit einem therapeutischen Angebot können diese Motive in Erfahrung gebracht werden
Hinwendung zu pathogenen Fokus (unterstützt durch ODP)
Passion steht somit für Wachstum, Heilung, einen natürlichen Prozess
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 43
Zur Ausbildung einer therapeutischen Haltung
Kenntnis über sich selber durch Selbsterfahrung besonders zu beginn der therapeutischen Ausbildung
Reflektionsfähigkeit durch therapeutisches Wissen und einen Zugang zu sich selber
fortgesetzte Supervision
Intervision z. B. auch im Team
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 44
Abstinenz
in erster Linie keinen Vorteil oder eine Bedürfnisbefriedigung aus der Beziehung zum Patienten
In zweiter Linie keine Einmischung in die Angelegenheiten des Patienten z. B. als Ratschläge
Und im Sinne von Aktion und Passion:
Geschehen lassen, leidenschaftliches Begleiten,
Anteilnahme und Emphathie ohne in den Prozess einzugreifen,
Nichts tun aber nicht im Sinne von Passivität
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 45
Abstinenz vor den Hintergrund von Aktion und Passion
Wissen wie viel man machen anregen, erklären muss, handeln muss
Und erkennen können, ab wann sich eine Entwicklung ereignet
Zum Beispiel Fahrradfahren lernen: einige Zeit Halten und dann irgendwann loslassen
oder Rabenmütter
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 46
Mentalisierung als Leidenschaft
Nicht-wissen und in Erfahrung bringen wollen
Leidenschaftliches Erforschen
durch Fragen Erfahren
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 47
Mentalisierung
Mentalisierung ist die Fähigkeit, ”terms of mental states”, d. h. Gedanken, Gefühle, Überzeugungen und Wünsche intentional auszutauschen, wodurch ein Individuum die Handlungen von sich selbst und anderen als sinnhaft versteht (Dennett 1987, Fonagy
2000, Bateman & Fonagy 2004, 2006)
Mentalisierung erlaubt es, die psychischen Zustände anderer und die dem menschlichen Verhalten zu Grunde liegenden mentalen Zustände zu „lesen“ („mind reading“)
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 48
Nichtwissen als Potential
dann kann erfahren werden (Potentielle Erfahrungen, Beeindruckbarkeit)
Potentialität - es kann potentiell jede Erfahrung gemacht werden
„Negatives Potential“ bei Bion, das was noch erfahren werden kann
So wenig wie möglich schon Wissen, sonst legt man sich fest, daran erhärtet die Psyche bildet Wiederstände zum Beispiel als Anpassung oder Abwehr
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 49
Empathie
Wir fühlen mit, empfinden, spüren also z. B. Ärger, Trauer, Sehnsucht,...
Wie fühlt es sich bei dem einen Patienten an?
die Psyche will erfahren werden
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 50
Was passiert in (therapeutischen) Beziehungen?
es geschieht Zuwendung
durch Verständnis des Menschen wird die Zuwendung vereinfacht, verbessert
die Beziehung vereinfacht sich
die Zuwendung intensiviert sich, vielleicht entsteht aus Empathie Sympathie
man mag den Patienten „leiden“
diese Sympathie ist immer auch ein Kriterium einer gelingenden Therapie
sie kann aber nicht gemacht erzeugt oder gar erzwungen oder Verordnet werden
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 51
psychische Gesundung, wenn...
Affektwahrnehmung und Affekttoleranz verbessert sind
die Reflektionsfähigkeit angeregt, Mentalisierungsfähigkeit entwickelt ist
Wiederstände und Objektbeziehungen der Selbstwahrnehmung weniger im Wege stehen
der Mensch sich selber uneingeschränkter wahrnehmen und daraus angemessene Handlungen ableiten kann
man sich als Individuum und als einzigartig erleben kann ohne ein starres Bild (oder falsches Selbst im Sinne einer narzisstischen Störung) von sich zu haben
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 52
Aktion - Passion
therapeutisches Handeln (Aktion) auf der einen Seite
gewährender, passioniert begleiteter Raum auf der anderen
dieser Raum ist gestaltbar durch die Haltung des Therapeuten, durch die Art seiner Aufmerksamkeit
es geschieht nicht nur durch unser Handeln etwas sondern auch durch „nicht tun“
dieser psychische Innenraum kann durch passioniertes Erforschen erhellt werden
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 53
Wieso gibt es psychosomatische Tageskliniken ?
Tageskliniken waren in erster Linie ein psychiatrisches Konzept:
1962 erste psychiatrische Tagesklinik in Deutschland
1982 bereits 60 psychiatrische Tageskliniken
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 62
Tageskliniken in der Versorgungslandschaft
Tagesklinik, ein noch neues Setting in der Psychosomatik
als Alternative zur stationären Versorgung, Erweiterung des Angebotes
Schnittstelle Stationäre - ambulante Therapie
intensivierte ambulante Therapie
von der Politik zur Zeit favorisiert
Kostengünstiger? Nach Schätzungen bis zu 30% günstiger als stationär, wegen des gleichen Personalbedarfes aber keine Billigtherapie
Einige Tageskliniken mit Spezialisierung
These: Tageskliniken sind ein spezielles Setting mit speziellen Indikationen
63 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Entstehung psychosomatischer Tageskliniken
Anfang der 80 er Jahre Eröffnung psychosomatischer Tageskliniken in Düsseldorf , „Die Vierzigstundenwoche für Patienten“ (Heigel-Evers et. al 1986) und Köln (Matakas 1992)
„Bericht über ein Experiment“ (Zwiebel 1987)
„Teilstationäre Psychotherapie“ (Küchenhoff 1998)
„Psychotherapien in Tageskliniken“ (Schultz-Venrath 2012)
64 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Schwierigkeiten der Tagesklinik
Keine Entlastung von Alltagsaufgaben
Keine Distanzierung von destruktiven Beziehungen
Pathologisches Verhalten kann „draußen gehalten“ werden
Je nach Setting Überforderung durch die Gruppensituation
65 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Räumliche Besonderheiten
Es gibt keine Patientenzimmer!
...sondern Aufenthaltsräume, in denen die Patienten immer herausgefordert sind, am sozialen Leben teilzunehmen
Vorteil: Rückzugstendenzen werden vermieden
Nachteil: sozialer Druck, Gefahr der Überforderung
66 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Andere Indikationen für Tagesklinik
Manchmal wegen Tieren, Kindern, betreuungsbedürftige Angehörige – dazu gehört manchmal auch ein alltagsuntauglicher oder alltagsfremder Partner
Oft entsteht die Idee zur tagesklinischen Behandlung schon in der ambulanten Behandlung
Versorgungsaufgaben im sozialen Umfeld (z.B. Versorgung von Familienangehörigen etc.)
Manchmal, um eine kränkungsärmere Brücke von einer nicht mehr ausreichenden ambulanten Behandlung zu einer multimodalen Behandlung zu schlagen
Weniger Kränkend ist auch für Männer ansprechend (z. B. auch bei Burn-out zuständen)
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 67
Fallbeispiel
42 jährige Frau, unverheiratet, Einzelkind, lebt bei den Eltern
Seit ca. zwei Jahren zunehmende Somatisierung im Kontext beruflicher Überlastung
Bisherige Lebensbilanz zeigt viele unerfüllte Aspekte
Erster Anlauf einer Tagesklinischen Behandlung wird von der Patientin wegen Verschlimmerung der Symptomatik nach drei Tagen abgebrochen.
Dann baldige Wiederaufnahme nach erneutem Vorgespräch
68 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
für das Team Belastung durch
die tägliche Beurlaubung der Patienten
die Dichte der Prozesse
die ständige Arbeit am Settingsrahmen
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 69
Die psychosomatische Tagesklinik an der Rhein-Klinik in Bad Honnef
Eröffnet 2006, 16 Plätze
psychodynamisch und systemisch begründet
Beziehung(s-medizin) im Fokus der Behandlung
Verbindung zum Schwerpunkt der Klinik:
Störungen im Alterungsprozeß
spezifische Traumabehandlungskonzepte
Mentalisierungsbasierte Therapie
Paar- und Familientherapie
70 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Behandlungssetting der Tagesklinik
Zweizügiges Gruppenkonzept, struktur- oder konfliktbetont mit Kunsttherapie oder KBT
kombiniert mit Einzeltherapie und ergänzt durch Paar- und Familiengespräche
Bezugspflege und Milieutherapie
71 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Bausteine der Behandlung
Psychodynamische Grundhaltung (Integration aller Elemente, individuelle Therapieplanung)
Symptomorientiert, kognitiv, behavioral: Symptomtagebüchern Behandlungsverträge Psychoedukation
Systemisch: Paar-, und Familien- gespräche
Sozialdienstlich: Einzelberatung Arbeitsversuche
Psychodynamisch: Einzeltherapie Gruppentherapie Kunsttherapie KBT
Weitere Bausteine: Psychosomatische Visiten Entspannung, PMR Physiotherapie evtl. Psychopharmaka
72 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Methoden
Psychodynamisch, Mentalisierung
Systemisch, Paar- und Familientherapeutisch
Traumaorientierte Verfahren
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 73
Wochenplan der Tagesklinik Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag
8:15 – 8:30 Ankunft
9:00 – 9:30
Med.Sprechstunde
9:00 – 9:30
Med.Sprechstunde
8:45 – 12.00
Chefvisite
9:00 – 9:30
Med.Sprechstunde
9:00 – 9:30
Med.Sprechstunde
9:35 – 10:35
Großgruppe
9.30 – 10:30
Plenum
9:30 – 11:00
Gruppentherapie
Gruppe 1 und 2
9:00 – 10:40
Gruppe 2 Kunst
10:45 – 12:25
Gruppe 1 KBT
Gruppe 2 Kunst
10:40 – 12:20
Gruppentherapie
Gruppe 1 und 2
10:40 – 12:20
Gruppe 1 KBT
9:30 – 12:00
Backgruppe
10:00 – 12:00
Töpfergruppe
12:20 – 13:00 Mittagessen, 13:00 – 14:00 Mittagspause
Raum für
Einzeltherapie
14:15 – 14:45
Imagination / PMR
Raum für
Einzeltherapie
Raum für
Einzeltherapie
14:10 – 15:00
Abschlussrunde
Raum für
Einzeltherapie
15:10 – 16:00
Psychoedukative
Gruppe
15:00 – 15:30
Gemeinsames
Kaffeetrinken
16:00 – 16:30 Abschlussrunde
74 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Ablauf einer Behandlung
Phase 1: 1. bis 3. Woche Aufbau der therapeutischen Beziehung Ergänzen der Diagnostik, Beginn der Gruppentherapie Festlegen der Therapieziele, Fokuserstellung
Phase 2: 4. bis 7. Woche Arbeit an zentralen Konflikten Verstehen der Funktion der Symptomatik Stärkung von Ressourcen
Phase 3: 8. bis 10. Woche Vorbereitung auf die Entlassung Entlassung und ambulante Therapie Rückfallprophylaxe, evtl. Arbeitsversuch
75 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Krankenpflege in der Tagesklinik
Bezugspflege = Beziehungspflege
Pflegeanamnese
Pflegeplanung: Aktivitäten des täglichen Lebens
Therapeutischer Rahmen: z.B. Therapievereinbarung, Wochenplan
Ehemaligentreffen: findet regelmäßig einmal im Quartal statt
76 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Fokusbildung nach OPD-2
Fokus
Pflegepersonal
Therapeuten
Mitpatienten
Soziales Umfeld
77 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Relative Kontraindikationen
Notwendigkeit eines Schutzraums auch am Abend oder an den Wochenden
Entfernung zur Tagesklinik < 1h
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 78
Kontraindikationen
akute Anorexie
akute Suizidalität
Psychose
schwere somatischen Komplikationen mit der Notwendigkeit einer 24-h Behandlung / Überwachung
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 79
Tagesklinik und ältere Menschen
Demographischer Wandel und „neue Alte“ machen auch neue Versorgungsstrukturen notwendig
Kontakt zu Menschen verschiedenen Alters und Lebensbedingung aktiviert
Soziales Umfeld bleibt erhalten
Alltag bekommt Struktur
Kommen und Gehen fördert Motivation und stabilisiert durch geringere Regression
80 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Wann wird die Tagesklinik öfter erwogen
Möglichkeit psychosomatischer Therapie bei schwierigen äußeren Gegebenheiten
Schließen der therapeutischen Lücke zwischen ambulanter und stationärer Therapie
Männer! (in der TK > stationär)
Einbindung von Angehörigen
Aber auch bei unsicherer Therapiemotivation, z.B. Ambivalenz gegenüber einer Behandlung
tagesklinische Behandlung bei Bulimie günstiger!!
81 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
einige klinische Erfahrungen
Tagesklinik ermöglicht Arbeiten mit ängstlich-abhängigen und vermeidenden Patienten an deren Trennungsängsten
stationäre Behandlung dagegen ermöglicht es in der Distanz zu alltäglichen Aufgaben, Muster der Lebens- und Beziehungsgestaltung zu ändern
schwerer depressive Patienten profitieren in den durch den täglichen Wechsel anstrengenden tagesklinischen Setting weniger gut
Herausnahme aus dem Alltagskontext (stationäre Behandlung) ist nicht immer günstig, wenn so realen Problemen der Alltagsbewältigung ausgewichen wird
Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013 82
Wirkung psychosomatischer Tageskliniken (und deren Kehrseiten) I
Starke Interaktion zwischen Real- und Therapiewelt (Überforderung des Patienten, weniger Rückzugsräume innerhalb der Tagesklinik)
Weniger Stigmatisierung, geringere Schamschwelle dadurch evtl. bessere Akzeptanz (Mangelnde Anerkennung des Krankenstatus)
Tägliche Trainingsmöglichkeit (Verlust des notwendigen Schonraumes Klinik)
83 Rhein- Klinik | Tagesklinik| 10. April 2013
Wirkung psychosomatischer Tageskliniken (und deren Kehrseiten) II
Möglichkeit des Rückzugs vor zu heftiger Beziehungserfahrung (Ausweichen vor konflikthaften Situationen)
Geringeres Risiko maligner Regression (Erschweren der notwendigen partiellen Regression)
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INDDEP – Studie
Frage nach einer differentieller Indikationsstellung zwischen stationärer und tagesklinischer Behandlung
Wirksamkeit psychosomatischer Behandlungen insbesondere bei Untergruppen mit mehr oder weniger positivem Verlauf
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INDDEP – Studie
INpatientDayclinicDEPression-Study
Stationäre und tagesklinische Psychotherapie bei Patienten mit Depression
Naturalistische , prospektive Studie (nicht randomisiert)
Datenerhebung über ca. 2,5 Jahre
Gefördert von der Heidehofstiftung, 2. Förderjahr
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INDDEP – Studie: Design
Stichprobe : 300 stationäre und tagesklinische Behandlungen
4 Messzeitpunkte : Aufnahme, Entlassung, 3-Monats- und 1-Jahres-Katamnese
7 Zentren
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INDDEP – Studie: Wirksamkeitsuntersuchung
Profitieren bestimmte Subgruppen mit der Hauptdiagnose Depression eher vom tagesklinischen oder vom stationären Setting
Welche „prognostischen“ Variablen beeinflussen den Erfolg
An Hand welcher „präskriptiven“ Variablen kann eine Vorhersage differentieller Verläufe, z. B. positive und ungünstige Verläufe in beiden Settings getroffen werden
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INDDEP – Studie: Zentrale Hypothese
Es gibt präskriptive Variablen, die darauf Hinweise geben können, welche Patientengruppen von welchen Settings besonders profitieren bzw. bei welcher einer der beiden Settings eher kontraindiziert ist
Folgende Variablen sind dabei besonders relevant (Zeeck et al, 2009b)
abhängige und vermeidende Persönlichkeitszüge
Schwere der Depression
Ausmaß und Art der Belastung im sozialen Umfeld
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INDDEP – Studie: weitere Hypothesen
Patienten mit hoher Motivation und deutlicher Belastung im Alltag profitieren besser von tagesklinischer Behandlung
...und ausgeprägte Wünsche nach Versorgung und Abgabe von Verantwortung („hohes Regressionspotential“) sind mit einem ungünstigen Verlauf einer stationären Behandlung assoziiert
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INDDEP – Studie: Fragestellungen
Welche depressiven Patienten werden stationär und welche tagesklinische behandelt
Unterscheiden sich stationäres und tagesklinisches Setting in der Wirksamkeit
Welche Prädiktoren finden sich für jedes Setting
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Einladung zum weiteren Austausch
Rückmeldungen, wer profitiert gut
Zu passioniertem Handeln finden
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