9/24/2014
1
OSBJ Antwerpen 28-10-2010
Zorgen dat het werktWerkzame factoren in de jeugdhulp
Huub Pijnenburg
Studiedag ‘Begeleiding in haar context’Vrije Universiteit Brussel, 16-9-2014
Reflectie op:
140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
2
Voorwaarde effectonderzoek: Voorwaarde effectonderzoek: Voorwaarde effectonderzoek: Voorwaarde effectonderzoek: ggggoede interventiebeschrijvingoede interventiebeschrijvingoede interventiebeschrijvingoede interventiebeschrijving
organisatie personeel materieel
organisatie personeel materieel
*Volgorde, frequentie, intensiteit, duur, timing van contacten/activiteiten
Van Yperen & Veerman (red.) (2008), Zicht op Effectiviteit. Delft: Eburon
Visie/theorie
Doelgroep (+
(contra)ind’s)
Interventie*
(Concrete
Activiteiten)
Doel (en ev.
Tussendoelen)probleemafname
doelrealisatie
cliëntsatisfactie
EBP: meer dan het toepassen van empirisch onderbouwde interventies
“Evidence-based practice is the integration of the best
available research with clinical expertise in the context
of patient characteristics, culture, and preferences”
(APA, 2005)
140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
3
� Belangrijk, ambitieus en prikkelend ‘praktijkgestuurd project
� Karakter: evaluatieonderzoek met voor- en nameting (R2, p.154)
� Praktijksleutelwoorden: ‘impliciet’, ‘divers’, ‘onduidelijk’
� Praktijkkennis blijkt veelal ‘impliciet’.
� Balans integrity-flexibility aanpak: mag alles in praktijk?
� “Eclectisch werk”: verantwoord of mantel der liefde?
� Wat bepaalt IS-keuzen: voorkeur begeleiders of hulpvraag?
� Geen standaard proces-/uitkomstevaluatie/geen ‘echte’ follow-up
� Dus geen betrouwbare cijfers over rendement publieke gelden
� Impliciete kennis: is info informanten=praktijk collega’s/instelling?
� Focus op impact interventies: relevant maar beperkt (R1, p.19)
� Bescheiden effecten zijn pleidooi voor professionalisering
Stroobants e.a.: vragen/commentaar
Visie 2006 (NL): EB interventie-onderzoek is dé sleutel tot effectiever jeugdzorg
… Het (Nederlandse) kabinet wil naar een
jeugdzorg waarin enkel evidence-based
programma’s en instrumenten zullen worden
toegepast bij het ondersteunen van kinderen en
jeugdigen….
(Staatssecretaris C. Ross-Van Dorp, Kamerbrief, 2006)140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
4
Bewezen effectieve jeugdinterventies: issues� Aantal jeugd- en gezinsinterventies: >500/1000
� Grondig onderzocht: < 5%
� Databank Eji-NJi: bij zo’n 15/100+ interventies: enig/stevig bewijs
� Effectgroottes: meestal bescheiden; kleine verschillen tussen i’s
� Generaliseerbaarheid: twijfelachtig
� Interventiespecificaties: ontbreken vaak > hindert onderzoek
� Vertekeningen in resultaten: selectie doelgroep, uitval,
publicatiebias, follow up-data?, allegiance uitvoerder?
� Implementatie: zeker zo grote uitdaging als effectiviteit aantonen
� Beperkte ‘fit’: vooral stoornisspecifieke aanpak
� Variantie deels non-spec.: smal-spectrum AWFn (what works-lit)
Duncan, Miller, Wampold & Hubble (2010). The heart and soul of change: 2nd Edition. Washington: APA
Kazdin (2008). Evidence based treatment and practice. American Psychologist, 63, 146-159.
Van Yperen & Veerman (2008). Zicht op effectiviteit: Handboek praktijkgestuurd efectonderzoek i.d. jeugdzorg
Van Yperen et al.(2010) Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg: Stand van de discussie.140916 H Pijnenburg VUB
Werkzame factoren: meer dan alleen EBI’s
� Specifiek werkzame factoren:
Omschreven Interventie / Voor een interventie ken-
merkende, theoretisch werkzaam geachte ingrediënten
� Algemeen werkzame factoren:
– smal spectrum: bouwstenen die uiteenlopende
interventies gemeen hebben (‘common elements’)
– breed spectrum: alles wat bijdraagt aan resultaat
� Dichotomie algemeen versus specifiek werkzaam:
onvruchtbaar140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
5
Werkzame factoren: Assay & Lambert’s veelgeciteerde ‘meta-analyse’
Hoop & verwachting
(‘placebo’-effect)
Model & techniek
(evidence based
treatments)
Buitentherap. &
Cliëntfactoren
Relatie van cliënt
en hulpverlener
Bronnen: o.a. Assay & Lambert (1999); Wampold (2001)
140916 H Pijnenburg VUB
Algemeen werkzame factorenonderzoek: issues
� Studies gebruiken uiteenlopende terminologie
� Percentages zijn schattingen, en lopen uiteen
� Samenhangen deels correlationeel
� ‘Taart’ suggereert onafhankelijke factoren
� Geldigheid resultaten voor jeugdzorg?
� Invloed slechte implementatie/methodologie?
� Deels gedateerd onderzoek
� Geldigheid resultaten voor jeugdsector?
� Geen breed gedragen conceptueel WF model
140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
6
Verhalen van ex-cliënten over wat werkt
Bron: Lectoraatcollectie kinderportretten van jeugdzorg-professionals, Jeugdige cliënten tekenen wat ‘hun’ hulpverlener bijzonder maakt. (M,11)
140916 H Pijnenburg VUB
Jeugdzorgwerkers die je bijblijven?• Zij/hij luistert
• Begrijpt mij
• Is betrouwbaar
• Heeft het tegen mij
• Stemt af (dramt niet!)
• Kijkt of ik alles begrijp
• Geeft duidelijke grenzen aan
• Doet soms meer dan wat moet
• Geeft me (zelf)vertrouwen, en hoop
• Maakt van praten een echt gesprek
• Neemt de tijd om met mij/ons te spelen
• Houdt rekening met mij en pusht me soms
• Houdt me een spiegel voor (maar niet té veel!)
• Wil weten of wat we samen doen mij echt helptBron: voormalige cliënten jeugdzorg (pers. comm.)140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
7
…De Award-jury roemt Davids passie, betrokken-heid en professionele hulp. Volgens de jury lukt het hem jongeren op een juister pad te brengen...
Aandacht voor effectieve professionals aub
140916 H Pijnenburg VUB
Uw persoonlijke effectiviteit?
(Vooraf: hoeveel van u werken direct met cliënten?)
Vergelijk uzelf eens met uw collega’s:
� Wie van u schat in dat u beneden-gemiddeld effectief
bent in het werken met uw cliënten?
� Wie van u schat in dat u bij de beteren hoort als het
gaat om effectief werken met cliënten?
� Wie van u denkt dat u gemiddeld presteert als het gaat
om het effectief werken met cliënten?
We must never forget that our assumptions are provisional and reversible things
(William James, 1892)140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
8
Zelfoverschatting professionals/leken
Volkskrant 121114140916 H Pijnenburg VUB
Jeugdhulp: over ontvangst, ondersteuning en effectiviteit
140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
9
Jeugdhulp: over visie/stelsel en effectiviteit
NRC Magazine 18-9-2009
‘Kinderen van de verwijsmachine’
140916 H Pijnenburg VUB
‘Jeugdzorg: onverantwoord complex’
Nationale Ombudsman Alexander Brenninkmeijer
140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
10
Zorgen dat het werkt
Factoren die de effectiviteit van jeugdhulp: beïnvloeden: een bonte familie (mi-me-ma)
Schilder: Esther Schrijver 140916 H Pijnenburg VUB
Conceptueel model node gemist/gezocht
Integratief Werkzame Factoren (IWF) model
Basis:
– Working Alliance model (Bordin, 1979)
– Revised Theory of the Therapeutic Alliance model (Ross,
Devon, Polaschek & Ward, 2007) (reclassering)
– Resultaten onderzoek naar (algemeen en specifiek)
werkzame factoren
140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
11
OPVOEDER / JEUGDIGE• persoonlijke kenmerken/kracht
• soc. positie/ maatsch. relaties
• hoop / verwachting / motivatie
Educatie, gezondheidzorg en andere
(in)formele steunbronnen in sociale
systeem jeugdige/opvoeder
ALLIANTIE
gezamenlijk doel / plan
persoonlijk / emotioneel
MACRONIVEAU
MESONIVEAU
MESONIVEAU
MACRONIVEAU
MICRONIVEAU
MICRONIVEAU
Kennis
&
Kwaliteit
Invloedsfeer
jeugdige /
opvoeder &
professional
Praktijk
&
Beleid
RichtlijnenKennisbestand : emp. onderbouwde interventies,
generieke componenten, alg. werkzame factoren Databanken
Kwaliteitsbeleid Professionalisering Implementatie/benutting Resultaatmeting
Dienstverlenende
organisatie
Pedag. Visie / Normen
Beleid / StelselSectorimago
Professionele organen
Registratie / Toetsing
(Post-)initiële
Opleidingen
Samenwerking
organisaties
RESULTAATINTERACTIE
ROUTINEMATIGE PROCES- EN RESULTAATMONITORING
VERANDERINGSTHEORIE
JEUGDIGE/OPVOEDER
Practice
Supported
Evidence
Feedback / Intervisie
Empiricaly
Supported
PracticeHULPVERLENER• Houding / expertise
• verwachting / ‘allegiance’
• persoonlijke kenmerken
Integratief Werkzame Factoren-model voor de Jeugdsector (Pijnenburg, 2010, 2011, 2013)
Algemene en specifieke behandelfactoren in Stroobants e.a. (2014, rapport 1, p.19): 13+2
Professionals:
- 3 inzet motiverende technieken
- 6 interventie goed structureren
- 7 progr.-integriteit/-flexibiliteit
- 9 opleiding/professionaliteit
- 11 focus op zelfregie cliënten;
(weer) grip op eigen leven
Alliantie:
- 1 goede relatie cl-hv (Affectief)
- 4 overeengekomen doelen
gebruiken (Collaboratief 1)
- 5 Consensus over problematiek &
aanpak (Collaboratief 2)
140916 H Pijnenburg VUB
Cliënten:
- 2 wil/ (groeiende) motivatie tot
verandering
Dienstverlenende organisatie:
- 8 Werkomstandigheden hulpverleners:
caseload, ondersteuning, aansturing,
satisfactie, salaris enz.
- 10 balans omvang/ernst problematiek x
prof inzet
- 12 hulp aanbieden in eigen leefsituatie
cliënt
- 13 hulp activeert sociaal netwerk cliënt
- (14) oriëntatie op EBI’s/ genereren PBE
9/24/2014
12
OPVOEDER / JEUGDIGE• persoonlijke kenmerken/kracht
• soc. positie/ maatsch. relaties
• hoop / verwachting / motivatie
Educatie, gezondheidzorg en andere
(in)formele steunbronnen in sociale
systeem jeugdige/opvoeder
ALLIANTIE
gezamenlijk doel / plan
persoonlijk / emotioneel
MACRONIVEAU
MESONIVEAU
MESONIVEAU
MACRONIVEAU
MICRONIVEAU
MICRONIVEAU
Kennis
&
Kwaliteit
Invloedsfeer
jeugdige /
opvoeder &
professional
Praktijk
&
Beleid
RichtlijnenKennisbestand : emp. onderbouwde interventies,
generieke componenten, alg. werkzame factoren Databanken
Kwaliteitsbeleid Professionalisering Implementatie/benutting Resultaatmeting
Dienstverlenende
organisatie
Pedag. Visie / Normen
Beleid / StelselSectorimago
Professionele organen
Registratie / Toetsing
(Post-)initiële
Opleidingen
Samenwerking
organisaties
RESULTAATINTERACTIE
ROUTINEMATIGE PROCES- EN RESULTAATMONITORING
VERANDERINGSTHEORIE
JEUGDIGE/OPVOEDER
Feedback / Intervisie
HULPVERLENER• Houding / expertise
• verwachting / ‘allegiance’
• persoonlijke kenmerken
Integratief Werkzame Factoren-model voor de Jeugdsector i.r.t. (alg. en spec. Behandelfactoren in VUB-rapport (p. 19)
H: 3,6,7,9,11
A: 1,4,5
O/J: 2
DO: 8,10,12,
13, (14)
Empiricaly
Supported
(14) Practice
Practice
Supported
Evidence
Contextuele jeugdhulp: geïdentificeerde werkzame factoren (‘common elements’)
� aansluiten bij hoe ouders/jeugd problemen ervaren,
en bij bestaande vaardigheden/kracht
� ingebed in/gericht op weer greep krijgen op het eigen
dagelijks leven cliënten
� sociale netwerken rond cliënten activeren
� beschikbaar in diverse leefsituaties (systemisch)
� doelconsensus; concrete vaardigheden bekrachtigen
� kundige/empathische/overtuigde professional
� intensief (& balans: omvang problematiek <> inzet)
� theor. doordacht én emp. getoetst (NJi int. database)
� benutting voortgangsfeedback ingebouwd in praktijkHermanns ( 2010); Norcross & Wampold, 2011, Barth (2014). 140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
13
2012: herziene visie op effectiviteit (NL)
…Beginpunt voor medewerkers in de jeugdzorg is om een zodanige relatie op te bouwen dat het kind zich in veilige handen voelt …
… Dit is voorwaardelijk voor het samen formuleren van de bij het kind passende doelen …
… Jeugdzorgmedewerkers dienen te beschikken over de competenties die leiden tot dat doel…
(Staatssecretaris M. Veldhuijzen van Zanten-Hyllner, Kamerbrief
Kwaliteitsbeleid in de brede zorg voor jeugd, 2-4-2012)
140916 H Pijnenburg VUB
ZonMw studie
Barnhoorn e.a. (2013) Duncan e.a. (2010)
Jeugdsector’domeinen’
• Preventie
• Jeugdgezondheid
• Jeugd-ggz
• Jeugd & Opvoedhulp
Recente kennisinventarisatie
9/24/2014
14
Bron: Barnhoorn ea (2013)
Werkzame factoren-
onderzoek jeugdhulp
nog schaars
140916 H Pijnenburg VUB
140916 H Pijnenburg VUB
9/24/2014
15
Aanvullende referenties
American Psychological Association (2005). Policy statement on Evidence-Based Practice in psychology. Washington DC: APA. Dowload 140911 from: http://www.apa.org/practice/guidelines/evidence-based-statement.aspx
Assay, T.P., & Lambert, M.J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: Quantitative findings. In M.A. Hubble, B.L. Duncan, & S.D Miller (Eds.), The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 33-56). Washington, DC: APA Press.
Barnhoorn, J., Broeren, S., Distelbrink, M., De Greef, M., Van Grieken, A., Jansen, W., Pels, T., Pijnenburg, H., & Raat, H. (2013). Cliënt-, professional- en alliantiefactoren: hun relatie met het effect van zorg voor jeugd. Ver-kenning van kennis en kennishiaten voor het ZonMw-programma Effectief werken in de jeugdsector. Den Haag: ZonMw. http://www.praktikon.nl/media/28429/kennisinventarisatie_client_professional_alliantiefactoren.pdf
Barth, E. (2014). Common components of evidence base practices. Key note address at EUSARF 2014 Conference: Making a difference, 2-5 Septembrer, Copenhagen. Download 1490911 from: http://www.slideshare.net/SFI-slides/common-components-of-evidence-base-practices
Bordin, E.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice 16, 252-260.
Hermanns, J. (2010). Goed geregelde jeugdzorg? In H. Pijnenburg (Ed.), Zorgen dat het werkt. Werkzame factoren in de zorg voor jeugd (pp. 61-79). Amsterdam: SWP.
Kahneman, D. (2011). Thinking fast and slow. New York: Farrar, Straus and Giroux
Lambert, M.J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapists. In J.C. Norcross, & M.R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94-129). New York: Basic books.
Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research conclusions and clinical practices. Psychotherapy, 48, 98-102.
Saffran, J.D., Muran, J.C., Samstag, L. W., & Stevens, C. (2002). Repairing alliance ruptures. In J.C. Norcorss (ed.), Psychotherapyrelationships that work (pp. 235– 254) New York: Oxford University Press.
Pijnenburg, H.M. (2010). Zorgen dat het werkt. In H. Pijnenburg (red.), Zorgen dat het werkt. Amsterdam: Uitgeverij SWP (English version of Integrative Change Factors Model published in: Journal of Social Intervention: Theory and Practice (2010), 19 (3). Homepage: www.journalsi.org
Pijnenburg, H.M. (2011). Werkzame factoren in jeugdhulp: Een integratief model. In: De Koster, K, De Vos, K., Kerger, D., Roets, G., & Roose, R.(red.), Handboek integrale Jeugdhulp. Aflevering 10: Effectiviteit en efficiency (pp. 367-395). Brussel: Uitgeverij Politeia.
Pijnenburg, H.M., & Van Hattum, M. (2013). Herziene versie van het Integratieve Werkzame Factorenmodel voor de jeugdsector. Intern rapport. Nijmegen: HAN University of Applied Sciences.
Rosenzweig, S. (1936). Some implicit factors in diverse forms of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6(3), 412-415. doi: 10.1111/j.1939-0025.1936.tb05248.x
Van Yperen, T., Van der Steege, M., Addink, A., & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg: Stand van de discussie. Utrecht: Nederland Jeugdinstituut.
Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods and findings. Hillsdale NJ: Erlbaum. 140916 Pijnenburg VUB
Lectoraat Werkzame Factoren in de Zorg voor Jeugd
Bruggenbouwers tussen onderzoek, praktijk, onderwijs & beleid
(onderdeel van Kenniscentrum HAN Sociaal)
Google voor introfilmpje: ‘youtube werkzame factoren’http://www.youtube.com/watch?v=dq8cJwwGd6Q&list=UUbvXP5c0ePe-Xh8XXfDiOaQ