Daarnaast lijken ouders van wie eeneerder kind gediagnosticeerd is metGERZ, meer geınteresseerd in medi-camenteuze behandeling (p < 0,05).Wat betreft de waardering vanouders voor het medicatieaanbod ge-ven de ouders van de kinderen zon-der GERZ-label die niet op de hoogtezijn van de ineffectiviteit van de me-dicatie het hoogste waarderingscijfer.Dit in tegenstelling tot de ouders vankinderen zonder GERZ-label die welop de hoogte zijn van ineffectiviteitvan behandeling, die het laagstewaarderingscijfer toekennen.
DiscussieDit artikel laat zien dat ziektelabelsen informatie over de effectiviteitvan medicamenten de interesse vanouders in medicamenteuze behan-deling kunnen beınvloeden.De schrijvers van dit artikel conclu-deren dat indien er geen diagnoseGERZ benoemd wordt, ouders min-der geneigd zijn te kiezen voor me-dicamenteuze behandeling. Deze
conclusie komt naar onze meningechter niet naar voren uit de ge-toonde resultaten. Wel kan gecon-cludeerd worden dat ouders zonderGERZ-label en met informatie overde ineffectiviteit van therapie min-der geneigd zijn te kiezen voor me-dicamenteuze therapie. Contact metde auteurs over deze nuancering inde conclusie bevestigen deze.Deze studie benadrukt het belang vanzorgvuldig gekozen formuleringenvan symptomen/diagnosen en goedevoorlichting over medicamenteuzetherapie, zoals tevens wordt onder-steund door de huidige NVK-richtlijn.In de richtlijn wordt het belang vande benoeming van de symptomen(rumineren, regurgiteren, fysiologi-sche reflux, enzovoort) benadrukt.De studie maakt duidelijk dat so-matiseren van klachten niet alleeneen eigenschap is van de patient ofde ouders, maar ook van dokters enplaatsvindt in het consult.Een beperking van de studie is dathier een hypothetische casus ge-
bruikt is. Of dit te extrapoleren isnaar de werkelijkheid, is niet metzekerheid te zeggen. Mogelijk datouders in werkelijkheid angstiger enwanhopiger zijn en hierdoor eerdergeneigd zijn medicamenteuze be-handeling te proberen. Daarnaastbestaat de studiepopulatie groten-deels uit hoogopgeleide ouders, watde generaliseerbaarheid beperkt.
ConclusieOuders die een mening wordt ge-vraagd naar de behandeling van eenzuigeling met klachten van spugenen excessief huilen zijn minder ge-neigd te kiezen voor medicamen-teuze behandeling indien de klach-ten niet benoemd worden als GERZen zij tegelijkertijd geınformeerdworden over de ineffectiviteit vandeze medicamenteuze behandeling.Dit benadrukt het belang van zorg-vuldige uitleg omtrent deze klach-ten en medicatie ter voorkomingvan de medicalisering van ‘zuige-lingenzorgen’.
Zo nodig vernevelen met fysiologisch zout isnuttig bij bronchiolitis, maar vernevelen metadrenaline nietRacemic adrenaline and inhalation strategies in acute bronchiolitis
Skjerven HO, Hunderi JOG, Brugmann-Pieper SK, Brun AC, Engen H, Eskedal L, Haavaldsen M, Kvenshagen B, LundeJ, Rolfsjord LB, Siva C, Vikin T, Mowinckel P, Carlsen KH, Lødrup Carlsen KC. N Engl J Med. 2013;368:2286-93.Reviewers: dr. D. Caudri en dr. C.H.P. van den Akker, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam.
VraagstellingEr werden twee specifieke vraag-stellingen onderzocht:– Is het vernevelen van adrenalinebij kinderen met bronchiolitis beterdan het vernevelen met fysiologischzout?– Is het vernevelen uitsluitend opbasis van klinische indicatie beterdan een schema met standaard ver-neveltijden?
StudieopzetMulticenter, prospectieve, gerando-miseerde, dubbelblinde, placeboge-controleerde, factoriele (twee-bij-twee) studie.
SettingAcht ziekenhuizen in Noorwegen inde periode januari 2010 tot en metmei 2011.
Studiepopulatie404 kinderen jonger dan 1 jaar, op-genomen in verband met een ver-denking op bronchiolitis, gedefini-eerd op basis van een klinischescorelijst. Exclusiecriteria waren di-verse onderliggende aandoeningen.
InterventieEr werden twee interventies simul-taan toegepast. Alle kinderen wer-
T i j d s ch r K inde r geneeskd 2013 - 81 - nr 6 167
den gerandomiseerd in twee groe-pen; een groep kreeg per vernevelingadrenaline (2 mg voor kinderen < 5kg oplopend tot 5 mg voor kinderen> 10 kg) opgelost tot 2 ml met NaCl0,9% toegediend, de andere groepuitsluitend 2 ml NaCl 0,9%. Dezevernevelingen werden toegediendgedurende de gehele opname. Allekinderen werden bovendien geran-domiseerd in twee groepen met ver-schillende toedieningsschema’s vande vernevelingen. De helft kreeg ver-nevelingen (met adrenaline of NaCl0,9%) uitsluitend op klinische indi-catie, de andere helft volgens eenvast tijdschema. De primaire uit-komstmaat van beide interventieswas de totale opnameduur van dekinderen. Secundaire uitkomstmatenwaren verandering in klinische score30 minuten na sprayen, zuurstof-suppletie, ademhalingsondersteu-ning en sondevoeding.
ResultatenDe geıncludeerde kinderen waren ge-middeld 4,2 maanden oud. Er waseen uitval van 20%, vooral vanwegeprotocolovertredingen. Alleen in hetgrootste deelnemende centrum wer-den virale neusspoelsels verricht (123kinderen); 81% was positief voor RSV.De gemiddelde opnameduur was 80uur (3 dagen en 8 uur) voor alle kin-deren. Er was geen significant ver-schil in opnameduur tussen kinderendie vernevelingen met adrenaline ofdie NaCl 0,9% kregen toegediend. Deverbetering in klinische score na ver-neveling was eveneens gelijk tussenbeide medicamenten. Ook in de ove-rige secundaire uitkomstmaten wer-den geen verschillen gevonden.Kinderen die vernevelingen alleen opklinische indicatie kregen, werdengemiddeld 13,7 uur eerder ontslagendan kinderen met een vast tijdsche-ma (95% betrouwbaarheidsinterval2,4-24,4 uur; p = 0,01). De kinderenmet vernevelingen op indicatie had-den bovendien significant mindervaak zuurstof- of ademhalingson-dersteuning nodig. Vernevelen op
indicatie gebeurde 30% minder fre-quent dan volgens een vast schema.Er werden geen adverse events be-schreven in beide groepen.
ConclusieBij kinderen jonger dan 1 jaar opge-nomen met bronchiolitis is verne-velen met adrenaline niet geassoci-eerd met een kortere opnameduur.Vernevelen op indicatie leidde indeze studie tot een kortere opna-meduur, en minder behoefte aanzuurstofsuppletie en ventilatoireondersteuning dan vernevelen vol-gens een vast tijdschema.
BesprekingBronchiolitis is een frequent voorko-mende ziekte die tot veel zieken-huisopnames leidt. De therapie be-staat uit respiratoire ondersteuning,en bronchodilatatie kan op proefgegeven worden. Adrenaline heefteen reducerend effect op de muco-sale zwelling en zou derhalve eenvoordeel kunnen hebben boven b2-sympathicomimetica. Bij kinderenmet milde bronchiolitis in poliklini-sche setting werd eerder een positiefeffect van adrenaline aangetoond,met verbetering van symptomen enminder ziekenhuisopnames. Tweeeerdere trials toonden echter geeneffect van adrenaline in vergelijkingmet fysiologisch zout bij gehospita-liseerde kinderen. De huidige, goedopgezette, dubbelblinde en placebo-gecontroleerde studie bevestigt deresultaten van deze eerdere studies.Deze studie heeft een factorieel ont-werp waarbij twee interventies tege-lijkertijd vergeleken werden. In degroep waar uitsluitend op indicatiewerd verneveld, werden significanteverbeteringen gevonden in ligduur ennoodzaak tot zuurstof of verdere res-piratoire ondersteuning. Een subset-analyse toonde echter dat alleen kin-deren jonger dan 3 maanden eenkortere ligduur hadden. Het mecha-nisme achter deze klinische voorde-len is niet met zekerheid vast te stel-len. Belangrijk is dat de kinderen met
vernevelingen op klinische indicatiesignificant minder vernevelingenontvingen dan de kinderen met eenvast schema. De auteurs speculerendat het concept van ‘minimal hand-ling’ (waarbij kinderen zo weinigmogelijk gestoord worden en der-halve meer kunnen slapen) mogelijkheeft bijgedragen aan de gevondenresultaten. Bij de interpretatie van deresultaten moet men zich echter rea-liseren dat de interventie op het ver-nevelschema niet geblindeerd of pla-cebogecontroleerd kon worden. Ditintroduceert een risico op het optre-den van ‘observer bias’ bij de artsendie de effecten beoordeelden. Dat ismet name een probleem bij een sub-jectieve uitkomstmaat zoals opname-duur. Het feit dat er ook een signifi-cante verbetering werd gevonden inde meer objectieve uitkomsten zuur-stofondersteuning en noodzaak totintubatie, suggereert wel dat de kli-nische voordelen van de vernevelingop klinische indicatie reeel zijn.Het vertalen van de resultaten naarde klinische praktijk in Nederlandwordt enigszins bemoeilijkt door debeperkte beschrijving van de inter-ventie in het vernevelschema. Overde frequentie en tijden van verneve-lingen in de groep met het vastevernevelschema wordt zeer summierinformatie gegeven. In de groepwaar op klinische indicatie werdverneveld, werd deze afweging volle-dig en ongeprotocolleerd overgela-ten aan het behandelend medischteam, gemiddeld werden in dezegroep vier vernevelingen per 24 uurtoegediend.Concluderend is dit een goed opge-zette en uitgevoerde trial waaringeen bewijs wordt gevonden voorhet standaard vernevelen van adre-naline in kinderen opgenomen metbronchiolitis. Het uitsluitend gevenvan vernevelingen op indicatie wasgeassocieerd met een significantkortere opnameduur, met de kant-tekening dat deze interventie nietdubbelblind of placebogecontro-leerd werd uitgevoerd.
168 T i j d s ch r K inde r genee skd 2013 - 81 - nr 6
