Akutni virusni hepatitis
Akutni virusni hepatitis predstavlja akutno kontagiozno zapaljenje jetre izazvano različitim hepatotropnim virusima.
Virusne hepatitise izazivaju primarno hepatotropni virusi:
virus hepatitisa A – HAV
virus hepatitisa B – HBV
virus hepatitisa C – HCV
virus hepatitisa D – HDV
virus hepatitisa E – HEV
- Virusni hepatitisi se mogu javiti i u sklopu drugih virusnih infekcija poput infekcije Epstein Barr virusom (EBV), citomegalo virusom (CMV), herpes simplex virusom (HSV) i dr.
2
EPIDEMIOLOGIJA
Izvor infekcije:
Čovek u akutnoj fazi bolesti- HAV, HEV
Čovek u akutnoj i hroničnoj fazi bolesti HBV, HCV, HDV
Putevi prenošenja :
Fekalno oralni put – HAV, HEV
Krv i derivati krvi – HBV, HCV, HDV
Seksualni kontakt sa inficiranom osobom - HBV, HCV, HDV
Perinatalna transmisija (sa majke na dete) - HBV, HCV, HDV
3
Hepatitis
Inkubacija
Hepatitis A
15 – 50 dana
Hepatitis E
15 –60 dana
Hepatitis B
1 – 6 meseci
Hepatitis C
5 – 12 nedelja
Hepatitis D
4 –7 nedelja
4
KLINIČKA SLIKA
Ikterični oblik, iako ne najčešći, najlakše se prepoznaje i u ovom obliku su izraženi svi simptomi i znaci bolesti.
Prolazi kroz tri stadijuma:
Preikterični stadijum
Ikterični stadijum
Stadijum rekonvalescencije
5
Preikterični stadijum HAV i HEV • Nagao početak • Simptomi slični gripu (kijavica, kašalj, mialgije, glavobolja,
malaksalost, temperatura) ili muka, gađenje (na masnu hranu, a pušači na miris duvana), povraćanje, gubitak apetita, tup bol ispod desnog rebarnog luka.
• 95% bolesnika navodi malaksalost HBV • Postepen početak • Malaksalost • Sindrom sličan serumskoj bolesti (ospa po koži i bolovi u
zglobovima) HCV • Najčešće protiče asimptomatski • Ima postepen početak • Malaksalost, mučnina, povraćanje, bol ispod desnog rebarnog luka
6
Ikterični stadijum
Karakteriše nakupljanje bilirubina u krvi.
• Tamna mokraća
• Svetla stolica
• Žutilo beonjača i mekog nepca
• Žutilo kože lica, vrata i celog tela
• Ikterus može biti praćen osećajem svraba kože.
• Sa razvojem ikterusa bolesnik se oseća bolje.
Stadijum rekonvalescencije
• Svi simptomi iščezavaju osim UMORA
• Različita dužina trajanja (1 – 4 nedelje)
• Kompletno kliničko i biohemijsko izlečenje je:
- za 1 – 2 meseca kod HAV i HEV,
- 2-3 meseca kod HBV, HCV
7
SESTRINSKE INTERVENCIJE U DIJAGNOSTIČKIM POSTUPCIMA
• DIJAGNOZA AKUTNOG VIRUSNOG HEPATITISA =
ANAMNEZA + EPIDEMIOLOŠKA ANKETA + LABORATORIJSKE ANALIZE (pregled urina, KKS, testovi iz biohemijskog sindroma jetre i serološke analize)
• POTVRDA DIJAGNOZE = SEROLOŠKIM ANALIZAMA
• POTVRDA HRONICITETA = BIOPSIJOM JETRE
8
TERAPIJA AKUTNOG HEPATITISA
• Akutni hepatitis B (lakši i srednje teški oblik) obično ne zahteva specifičnu antivirusnu terapiju, već samo simptomatsku i suportivnu kao i kod akutnog hepatitisa A.
• U slučaju težih formi bolesti, koje prete da se razviju u fulminantni hepatitis, mogu se dati antivirusni lekovi (Lamivudin).
• Akutni hepatitis C se leči kao i drugi akutni hepatitisi, ali zbog visokog procenta prelaska u hronicitet pribegava se terapiji interferonima čime se može sprečiti razvoj hroničnog hepatitisa.
9
SESTRINSKE INTERVENCIJE U NEZI I TERAPIJI OBOLELIH OD AKUTNIH VIRUSNIH HEPATITISA
SMEŠTAJ BOLESNIKA • Obezbediti mirnu prostoriju i udobnu postelju • Mirovanje u postelji obezbeđuje bolju cirkulaciju i bolju oksigenaciju
jetre SPROVOĐENJE LIČNE HIGIJENE • Svakodnevno kupanje • Svakodnevno održavanje lične higijene usne duplje • Svakodnevna higijena anogenitalne regije KONTROLA DIUREZE • Sa pojavom žutice dolazi do smanjenja diureze koja se održava dok je
visok biliurubin u krvi • Važno je meriti količinu unete tečnosti i izlučene mokraće (odnos
govori o hepato-renalnoj funkciji) Izvor: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.
10
KONTROLA STOLICE • Važno je da bolesnik ima redovnu stolicu, čime se obezbeđuje
detoksikacija organizma. PRIMENA ORDINIRANE TERAPIJE • Simptomatska terapija • Nadoknada ugljenih hidrata i tečnosti davanjem 10% glukoze • Nadoknada vitamina C, B i K. ISHRANA BOLESNIKA: HEPATIČNA DIJETA
– pretežno ugljenohidratna ishrana. – U prvim nedeljama bolesti dati lako svarljivu hranu, bez začina i
konzervanasa – Preporučuje se obilniji doručak jer ga bolesnik lakše podnosi – U kasnijem toku, u ishrani ikteričnih bolesnika ograničava se
unos masne hrane zbog nedostatka žuči u crevima – Zabranjuje se upotreba alkoholnih pića
Detaljnije o ishrani bolesnika u akutnoj fazi virusnog hepatitisa pročitati u udžbeniku: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.
11
FULMINANTNI HEPATITIS je najteži oblik akutnog virusnog hepatitisa, nastao usled masivne nekroze jetre.
Klinička slika:
• Intenziviranje simptoma iz preikteričnog stadijuma (naročito uporno povraćanje)
• Ikterus napreduje
• Jetra se smanjuje
• Progresivna pospanost
• Ubrzo se javljaju znaci hepatične encefalopatije.
Hepatična encefalopatija protiče kroz 4 stadijuma:
I stadijum – prodromalni:
• povraćanje,
• bolovi u trbuhu,
• razdražljivost,
• blaga konfuzija,
• inverzija sna,
• dizartrija
13
II stadijum – stadijum preteće kome:
• izraženija pospanost
• nekontrolisanje sfinktera
• „flapping tremor“
• koža je ikterična sa znacima hemoragijskog sindroma (od pojedinačnih petehija do većih hematoma)
III stadijum – stupor:
• bolesnik postaje soporozan, budi se samo na jače draži
• ne kontroliše sfinktere
• ima karakterističan zadah, fetor hepaticus (miris sveže džigerice ili trulog lišća)
IV stadijum – koma
14
Smeštaj bolesnika: • Odeljenje intenzivne nege u odeljenski izolator • Odvojiti osoblje koje će negovati samo ove bolesnike (vakcinisano i kompletno zaštićeno osoblje) Merenje vitalnih funkcija: • Na sat vremena • o svakoj promeni obavestiti lekara Uvesti nazogastričnu sondu • Daje se laktoza (portalak) 10-30ml tri puta dnevno • Pratiti stolicu (kao i pojavu krvi) • Po nalogu lekara daje se Neomicin – antibiotik Dati klizmu • Svakodnevno, nekoliko puta dnevno • Ne davati klizme koje u sebi imaju magnezijum sulfat (gorku
so) zbog opasnosti od hipermagnezijemije
16
• Kontrola diureze – Kontrolisati količinu unete i izlučene tečnosti
• Primena ordinirane terapije:
– Simptomatska – Korektivna
• Održavanje prohodnosti disajnih puteva • Održavanje lične higijene Detaljnije o nezi bolesnika sa fulminantnim hepatitisom pročitati u udžbeniku: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.
17
VIRUS HEPATITISA A
• Virus izlučuju oboleli 1-2 nedelje pre i 1-2 nedelje posle početka bolesti
• Ima ga u stolici obolelih • Veoma je otporan i dugo opstaje u spoljašnjoj sredini (pijaćoj i
morskoj vodi, otpadnim vodama, zemljištu, sasušenom fecesu, na kontaminiranim površinama i u hrani)
• Nema hroničnog vironoštva • Nekada su izvor žive ili nedovoljno kuvane školjke Putevi prenošenja su: • zagađena voda, hrana i • prljave ruke • retko, ali moguće je i putem transfuzije krvi od davaoca koji je u
fazi inkubacije bolesti.
19
Opšte mere prevencije hepatitisa A
• Dobre higijenske navike (pranje ruku vodom i sapunom)
• Snabdevanje higijenski ispravnom vodom za piće i pripremu hrane
• Pravilna distribucija otpadnih voda
• Higijenska proizvodnja i promet životnih namirnica
• Kontrola osoba koje rade sa hranom
• Izolacija obolelih
• Prijava obolelih
20
Specifične mere prevencije hepatitisa A
Aktivna imunizacija protiv hepatitisa A sprovodi se kod odraslih i dece starije od 16 godina života, davanjem jedne doze inaktivisane vakcine protiv hepatitisa A kod:
- intravenskih korisnika droga;
- transplantacije jetre;
- osoba koje rade u lošim higijenskim uslovima;
- zaposlenih u komunalnim preduzećima na uklanjanju komunalnog otpada, kanalizaciji i sl.
- muškaraca koji imaju seksualne odnose sa drugim muškarcima.
U cilju postizanja dugotrajne zaštite, treba dati drugu dozu (buster) vakcine, 6-12 meseci posle prve, ali se može primeniti i najkasnije do 36 meseci.
Izvor: Lončarević G, Kanazir M, Veljkovič M. Stručno metodološko uputstvo za sprovođenje obavezne i preporučene aktivne imunizacije stanovništva. Beograd:Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2018.
21
HEPATITIS B VIRUS
Prisutan je u:
• Krvi, pljuvački, semenoj tečnosti
• Vaginalnom sekretu
• Menstrualnoj krvi
• Majčinom mleku
• Urinu, znoju, suzama
23
HEPATITIS B
Izvor infekcije
• osoba koja boluje od akutnog hepatitisa B
• Osoba koja boluje od hroničnog hepatitisa B
• „zdrav“ nosilac HBV
Putevi prenošenja
• krv ili derivati krvi
• seksualni kontakt sa inficiranom osobom
• perinatalna transmisija (sa majke na dete)
24
OPŠTE MERE PREVENCIJE HBV INFEKCIJE
• Podizanje opšte kulture i informisanje stanovništva o načinu prenošenja infekcije
• Ne koristiti tuđi pribor za ličnu higijenu (brijač, četkica za zube...)
• Korišćenje kondoma pri seksualnim odnosima
• Edukacija korisnika narkotika da ne upotrebljavaju zajednički pribor (igle, špriceve...)
• Kontrola trudnica u trećem trimestru na HBsAg
• Kontrola krvi dobrovoljnih davalaca na viruse hepatitisa B, C i HIV.
• Korišćenje pribora za jednokratnu upotrebu pri davanju terapije, kao i pri tetovaži i pirsingu.
• Pravilno rukovanje i zbrinjavanje infektivnog otpada
• Adekvatna sterilizacija instrumenata za višekratnu upotrebu
• Osoblje koje radi sa krvlju bolesnika mora se pridržavati propisanih mera zaštite (rad sa rukavicama, mantili, zaštitne naočari)
• Prijava obolelih
25
SPECIFIČNE MERE PREVENCIJE HBV INFEKCIJE
VAKCINA PROTIV HEPATITISA B
• Najefikasnija i najdelotvornija mera zaštite je vakcinacija
• Vakcinacija se sprovodi davanjem tri doze HB vakcine po šemi:
0, 1, 6 meseci.
Postekspoziciona profilaksa odnosi se na:
• Novorođenčad HBsAg pozitivnih majki
• Lica koja su imala akcident sa infektivnim materijalom
• Osobe koje su imale intiman odnos sa HBsAg pozitivnom osobom
Postekspoziciona profilaksa podrazumeva:
• Primenu hepatitis B imunoglobulina (HBIG) neimunizovanih i nepotpuno imunizovanih lica, odmah po rođenju, odnosno odmah po akcidentu i
• Aktivnu imunizaciju, koja se sprovodi sa četiri doze HB vakcine po šemi 0, 1, 2, 12 meseci.
26
HEPATITIS C
Izvor infekcije
• Osoba koja boluje od akutnog hepatitisa C
• Osoba koja boluje od hroničnog hepatitisa C
Putevi prenošenja su:
• Krv ili derivati krvi
• Seksualni kontakt sa inficiranom osobom
• Vertikalna transmisija (sa majke na dete)
28
OPŠTE MERE PREVENCIJE HCV INFEKCIJE su iste kao i kod hepatitisa B
SPECIFIČNE MERE PREVENCIJE HCV INFEKCIJE NE POSTOJE Ne postoji ni serum ni vakcina protiv hepatitisa C
29
Preporuke koga treba testirati na HCV infekciju
Primaoce krvi i/ili derivata krvi, posebno pre 1994. god.
Pacijente sa hemofilijom
Pacijente na hemodijalizi
Intravenske zavisnike od opojnih droga
Intranazalne zavisnike od kokaina
Decu anti-HCV pozitivnih majki
Donore krvi, tkiva i organa
Seksualne partnere anti HCV pozitivnih osoba
Članove porodice anti HCV pozitivnih osoba
Promiskuitetne osobe
Osobe sa koinfekcijom (HBV, HIV)
Medicinsko osoblje koje često dolazi u kontakt sa krvlju i telesnim tečnostima bolesnika
Osobe koje imaju povišenu aktivnost AST/ALT duže od 6 meseci
30
• Osnovna karakteristika HCV infekcije je česta progresija akutne forme u hroničnu
• Svega 15 – 25% bolesnika eliminiše virus u prva tri meseca nakon infekcije, a znatno veći broj, čak i do 90% bolesnika razvija hroničnu infekciju.
• Pod hroničnom ifekcijom podrazumeva se infekcija koja traje duže od 6 meseci, a praćena je povišenom i promenljivom aktivnošću serumskih aminotransferaza, prisustvom HCV RNK u krvii histopatološkim promenama u tkivu jetre.
• U većini slučajeva bolest protiče asimptomatski i otkriva se slučajno: kod dobrovoljnih davaoca krvi ili pri rutinskom uzimanju biohemijskih analiza krvi.
• Kod 1/3 bolesnika prisutni su malaksalost, lako zamaranje, slabiji apetit, svrab i tup bol ispod desnog rebarnog luka.
• Dijagnoza hroničnog hepatitisa C se postavlja na osnovu kliničkih, biohemijskih i virusoloških nalaza, a potvrđuje histopatološkima nalazom uzorka dobijenog biopsijom jetre 32
Ciljevi savremene terapije (imunomodulatorne/antivirusne) su:
• Eradikacija virusa, odnosno postizanje stabilnog virusološkog odgovora
• Prevencija ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma
• Redukcija ekstrahepatičnih manifestacija
• Poboljšanje kvaliteta života
• Prevencija kontaminacije drugih (neinficiranih osoba)
Terapija se prilagođava svakom bolesniku u zavisnosti od stadijuma bolesti, genotipa virusa, nivoa viremije, opšteg stanja bolesnika, uzrasta, postojanja drugih hroničnih bolesti.....
33
• Konzumacija alkohola i upotreba psihoaktivnih supstanci mora biti prekinuta
• Metaboličke bolesti (dijabetes, gojaznost, steatoza, steatohepatitis) moraju biti regulisane
• Preporuke o ishrani, stilu života i stepenu fizičke aktivnosti
• Ukazati na značaj redovnih i doživotnih kontrola
• Dosadašnja jedina terapijska opcija za lečenje hronične HCV infekcije bila je dvojna antivirusna terapija pegilovanim interferonom (PEG-INF) i ribavirinom (RBV) koja je trajala od 24 do 48 nedelja u zavisnosti od genotipa.
• Uspešnost terapije je definisana kao stabilan virusološki odgovor, a podrazumeva nedetektibilnu HCV RNK u serumu 24 nedelja po završenoj terapiji.
34
Neželjena dejstva primene PEG-INF-a 2a
• Rana neželjena dejstva
• Kasna neželjena dejstva
Rana neželjena dejstva
• Sindrom sličan gripu
• Javlja se 6 – 8 sati nakon primene interferona
• Povišena temperatura, drhtavica, znojenje, tahikardija, glavobolja, malaksalost i bolovi u mišićima i zglobovima
Mere ublažavanja:
• Primena antipiretika pola sata pre primene antivirusne terapije
• Uzimanje veće količine toplih napitaka
35
Kasna neželjena dejstva PEG – INF-a 2a
• Poremećaj opšteg stanja
• Poremećena radna sposobnost
• Psihička i senzorna neželjena dejstva
• Promene na koži
• Alopecija
• Gastrointestinalne tegobe
• Krvarenje desni i epistaksa
• Mijelosupresija
• hipertrigliceridemija Detaljnije o merama kojima se ublažavaju ili otklanjaju neželjene reakcije pročitati u udžbeniku: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.
36
• Nova terapija se odnosi na primenu direktno delujućih antivirusnih lekova (DAA) koji omogućavaju kraće i efikasnije lečenje sa neuporedivo manje neželjenih efekata u odnosu na terapiji pegilovanim interferonom i ribavirinom.
• Mehanizam delovanja novih DAA usmeren je na različite tačke replikacije virusa hepatitisa C.
37