Y-a-t-il un avenir pour les tests plaquettaires ?
Thomas CuissetCHU Timone, Marseille
Un avenir pour les tests plaquettaires ?Mais Pour quoi faire ?
• Pour individualiser le traitement ?
Serebruany et al. JACC 2005
Variabilité de Réponse au Clopidogrel180168156144132120108
9684726048362412
0
Num
ber o
f pati
ents
≤0 [10,20] [30,40] [50,60] [70,80] >90
Non RépondeursRisque ischémique
Hyper répondeursHémorragie
Buonamici et al. JACC 2007
– Non Réponse: ADP-Ag>70%= 90th percentile– ADP 10 µmol/L, LTA
Non Réponse reliée à la thrombose de stentHR 3.08, 95% CI 1.32 to 7.16; p=0.009
804 patients, Stent actif
Thrombose de stentDe
finite
or p
roba
ble
sten
t thr
ombo
sis
10098969492908886848280
Time (days)0 30 60 90 120 150 180
Log rank p <0.001
91±3
98±1
RespondersNonresponders
Cuisset et al. Eurointervention 2009
597 patients SCA, clopidogrel 600 mg, Saignements
Q1: Hyperréponderus, ADP-Ag<40%ADP 10 µmol/L, LTA
Hyper-réponse reliée au risque hémorragiqueHR 5.3, 95% CI 1.9 to 14.9; p<0.01
Risque hémorragique
Higher Platelet Inhibition
(HPI)
Higher Platelet Reactivity
(HPR)
Hémorragie IschémieStent Throm
bosis × 3
Major Bleed × 2
Fenêtre Thérapeutique ?
donc…on teste tout le monde ?
• Preuve que le test est relié au pronostic
• ..ne veut pas dire que faire le test et traiter en fonction améliore le pronostic
• ‘Evidence’ pour traitement individualisé ??
Standard-Dose Clopidogrel† clopidogrel 75-mg daily X 6 months
High-Dose Clopidogrel†
clopidogrel 600-mg, thenclopidogrel 150-mg daily X 6 months
Elective or Urgent PCI with DES*
VerifyNow P2Y12 Test 12-24 hours post-PCI
PRU ≥ 230
R
Primary Efficacy Endpoint: CV Death, Non-Fatal MI, Stent Thrombosis at 6 moKey Safety Endpoint: GUSTO Moderate or Severe Bleeding at 6 moPharmacodynamics: Repeat VerifyNow P2Y12 at 1 and 6 months
Price et al, JAMA 2011GRAVITAS study
60% Stable10% NSTEMI/STEMI
Population bas risqueTest en Post PCI
Fortes doses vs. Doses standard
Price et al, JAMA 2011
n=1109n=1105
GRAVITAS study
Pas de bénéfice dans GRAVITAS
“Standard Therapy” Clopidogrel MD 75 mg QD
“Clopidogrel arm” Placebo LD
Clopidogrel MD 75 mg QD+ Prasugrel placebo
“Prasugrel arm”Prasugrel LD 60 mg
Prasugrel MD 10 mg QD+ Clopidogrel placebo
Successful Elective PCI with DES without major complication and NO GPIIb/IIIa use
Post-PCI VerifyNow P2Y12 Assay (PRU) 2 - 7 hours after MD of clopidogrel 75 mg at day 1 post-PCI
Non-Responder
Clinical Follow-up and blinded VerifyNow Assessment at 90 days, 180 days
Primary Endpoint: 6 month CV Death or MI
Yes No
N ~6500
N = 1075A
Flow-chart TRIGGER-PCI Study
ResponderPRU > 208
N = 1075B C
N = 2,150 33%
N = 4350
Non-interventional study (Registry)
Trenk et al, AHA Congress 2011
Population bas risqueTest en Post PCI
Efficacy endpointsPrasugrel
N=212Clopidogrel
N=211 p=ns
Days on study treatment(median) 174 174 -
Primary composite efficacy EP:CV death or MI 0
1
(0.5%)-
Key secondary efficacy EPs:
MI 01
(0.5%)-
Rehospitalization for cardiac ischemic event
2
(0.9%)
4
(1.9%)-
Urgent TVR2
(0.9%)
1
(0.5%)-
Definite ST 0 0 -
Stroke 01
(0.5%)-
CV death 0 0 -
All cause death 0 1
(0.5%)-
Trenk et al, AHA Congress 2011
TRIGGER-PCI Study
Conclusions de GRAVITAS/TRIGGER PCI
Pas de bénéfice à ttt individualisé dans ICP ‘bas risque’
Pas de bénéfice à ttt individualisé après ICP(événements péri ICP ?)
Bénéfice chez patients haut risque (SCA) avant ICP avec nouveaux inhibiteurs P2Y12 doit être évalué
Price et al, JAMA 2011 - Trenk et al, AHA Congress 2011
Study Clinical Trials Identifier Patients (n)
Randomization Primary Outcome Measure ThienopyridineTherapy
GRAVITASGauging responsiveness With A VerifyNow
Assay-Impact on Thrombosis And Safety NCT00645918ACS-PCI-DES
(2783)Deem non responders defined according to a
PRU≥2306 month
CV death, non-fatal MI or ST75 mg qd vs150mg qd or
prasugrel 10mg
ARCTICDouble Randomization of a Monitoring
Adjusted Antiplatelet Treatment Versus a Common Antiplatelet Treatment for DES
Implantation, and Interruption Versus Continuation of Double Antiplatelet Therapy
NCT00827411 Elective PCI –DES(2466)
Use of VerifyNowTM assay for P2Y12 and aspirin
12 monthsComposite end point of death,
M, stroke, Urgent revascularization, ST
Therapy based on MD test results
DANTEDual Antiplatelet Therapy Tailored on the
Extent of Platelet Inhibition NCT00774475 Unstable or NSTEMI –PCI (442)
Deem non responders defined according to a PRU>?
6 and 12 monthsCV death, nonfatal MI, TVR by
PCI or CABG75 mg qd v 150mg
qd
TOPAS -1Tailoring of Platelet Inhibition to Avoid Stent
Thrombosis NCT00914368Previous PCI or
stenting for CAD (450)
Not randomized VerifyNow P2Y12TM (PRU) 600mg LD 75mg qd
for 6 months
TRIGGER-PCITesting Platelet Reactivity In Patients
Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy
With PrasugrelNCT00910299
Coronary Artery Disease (CAD) –DES
(2150)
Deem non responders defined according to a
PRU>208 or >1626 months
CV death, non fatal MI
Prasugrel 60/10mg vs
Clopidogrel 600mg/75mg
TARGET-PCIThrombocyte Activity Reassessment and
GEnoTyping for PCI NCT01177592 Non emergent PCI (1500)
Guided (gene & PD) versus non- guided
One year death, M, stroke, Urgent revascularization, ST
Clopidogrel (LD+MD) vs prasugrel (LD+MD)
ETUDE NEGATIVE
ETUDE NEGATIVE
ETUDE ARRETEE
Limites actuelles du traitement individualisé
• Coût des tests
• Quand faire le test ? Aigu ? Plus tard ? 2 tests !
• Place des tests avec nouvelles molécules ?
• Preuve scientifique +++ (ARCTIC)
• Pas en routine pour tous les patients
• Les tests plaquettaires restent un outil de recherche clinique
• Intéressants chez patients sélectionnés
présent Un avenir pour les tests plaquettaires ?
Pour individualiser ?
Wijns et al, EHJ 2010
Tous les patientsQuelques patients très sélectionnés
Un avenir pour les tests plaquettaires ?Pour individualiser ?
• OUI !
• Ou sera le curseur ??…attendons les études en cours
Un avenir pour les tests plaquettaires ?Mais Pour quoi faire ?
• Pour individualiser le traitement ? Encore tôt…
• Autre utilité ?
Non Compliance
Hospital 1 month0
25
50
75
100
AA
-indu
ced
plat
elet
agg
rega
tion
(%)
Non Réponse ?
Prise contrôlée d’aspirine
Test plaquettaire pour aider à la détection de la Non Compliance ?
Cuisset et al Am Heart J 2009
Autre intérêt des tests …? LA COMPLIANCE
6.7% 3.5% 3.2%HPR
Registre Prasugrel: Paris-Marseille
Cayla, Cuisset, Silvain, Montalescot et al, unpublished data
Merci