Formato de solicitud
REGISTRO ESTATAL DE DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES
A FOSAS SÉPTICAS CERRADAS
SOLICITUD DE REGISTRO ESTATAL DE DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES A FOSAS SÉPTICAS CERRADAS
PARA SER LLENADO POR SECRETARÍA DE DESARROLLO URBANOY MEDIO AMBIENTE
RECIBIDO POR:
________________________________NOMBRE Y FIRMA SELLO DE RECIBIDO
PARA SER LLENADO POR EL PROMOVENTEDeclaro que la información contenida en esta solicitud es fidedigna y que puede ser verificada por la Secretaría de Desarrollo Urbano y Medio Ambiente del Gobierno del Estado de Tamaulipas. En caso de omisión o falsedad, se podrá invalidar el trámite y/o aplicar las sanciones correspondientes.
Fecha:
día mes año
Nombre y firma del propietario o responsable legal
Nombre y firma del responsable técnico que elaboró
Interno: Externo:
NOTA: LA SECRETARÍA REALIZARÁ VISITAS DE VERIFICACIÓN PARA CORROBORAR LA INFORMACIÓN PRESENTADA. TODA INFORMACIÓN QUE SEA CONSIDERADA COMO CONFIDENCIAL PARA LA EMPRESA DEBERÁ SER PRESENTADA CON UN SELLO QUE INDIQUE "INFORMACIÓN CONFIDENCIAL".
TIPO DE TRÁMITEInscripción BajaActualización Otro
1. PARA SER LLENADO POR LA SECRETARÍA DE DESARROLLO URBANO Y MEDIO AMBIENTE.1.1 Clave del Registro
1.2 Fecha de recepción
Día Mes Año1.3 Tipo de permiso
Otorgado Condicionado1.4 Fecha de resolución
Día Mes
Año
1.5 Dictamen de la evaluación de la solicitud
OTORGADO RECHAZADO
2. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA.2.1 Altura Sobre el nivel del Mar:
m. Latitud. Longitud.
2.2 Nombre o razón social de la empresa
2.3 Dirección
Calle Entre
y No. Col. o parque industrial
Municipio
C.P. Lada
Tel y Fax
Coordenadas UTM WGS84:2.4 Giro de la Empresa
DATOS DE OPERACIÓN DEL LA EMPRESA2.8 Fecha de inicio de operaciones
Día Mes
Año
2.9 Área total de la empresa en m22.10 Área total de construcción en m22.11 Número de empleados
Confianza Sindicalizado Total
2.12 ¿Cuántos turnos de trabajo tiene?
1 2 3 Otros
2.13 ¿Cuántos trabajadores por turno?2.14 ¿Tiene comedor para los empleados dentro de las instalaciones de la planta?
Sí No
2.15 ¿Cuenta con autorización en materia de impacto ambiental?
Sí No
2.16 Emitida por
Federación Estatal
2.17 Número de oficio resolutivo.La actividad a través de los años es: Continu
aTemporal
2.18 Marque con una X los meses de actividad, más intensa y un O cuando la actividad baja E F M A M J J A S O N D2.1 9 ¿Hay cierre de operaciones por vacaciones, mantenimiento u otra razón?
Sí No Explicar en anexo
3. SUMINISTRO DE AGUA.3.1 Empresa con la que tienen contrato de agua MUNICIPIO C.N.A P.T.A.R Otro: __________
3.1.1 Número de servicio de agua.
3.1.2 Cantidad de agua requerida (/mes)
4. DATOS GENERALES DE LA FOSA.FOSA 1 USO
TIPO DE INSTALACIÓNIndustrial de Proceso
Fosa séptica de infiltraciónIndustria Sanitaria
Fosa séptica herméticaResidencial
Trampa de grasas y aceitesMixta
Frecuencia de limpiezaCapacidad de la fosa (m3)
Otras
Agua descargada (/mes)
DATOS GENERALES DE LA FOSA
FOSA 2 USO TIPO DE INSTALACIÓN
Industrial de ProcesoFosa séptica de infiltración
Industria SanitariaFosa séptica hermética
ResidencialTrampa de grasas y aceites
MixtaFrecuencia de limpiezaCapacidad de la fosa (m3)
Otras
Agua descargada (/mes)
De requerirse el registro de otra fosa séptica cerrada, repita el apartado anterior, identificando el número de la fosa.
5. ANEXOS PARA LA INDUSTRIA (Materias Primas).
Nombrecomercial
Nombrequímico
Estadofísico
Consumomensual
Proveedor ytransporte
Tipo dealmacenamient
o
6. PROCESO (Anexar un diagrama de flujo describiendo los procesos).Proceso Producto Subproducto
1
2
3
4
3.5. TRATAMIENTO DE AGUAMencione si implementa algún tratamiento al agua residual antes de retirarla de la fosa séptica.Describa detalladamente la técnica aplicada y anotar la eficiencia del mismo en porcentaje.