Ernst Klar
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Hauptvorlesung Chirurgie 3.11.2016
Indikation zur operativenTherapie des Ileus
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
„Über einem (Dünndarm-) Ileusdarf die Sonne
weder auf- noch untergehen!“
2
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ätiologie des Ileus3
Falk et al., Acta Oncol, 2006Deutschland 2004, Quelle RKI
Dünndarm(70-80% der Ileuserkrankungen)
Dickdarm(20-30% der Ileuserkrankungen)
Adhäsion56%
Hernie25%
Andere9%
Neoplasie10%
Neoplasie60%
Volvulus20%
Andere10%
Divertikel10%
Kompl.ObstruktionStrangulation
aus: Turnage und Bergen, W.B.Saunders 1998, S.1800
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
IleusV.a. akute vaskuläre Genese
4
V.a. arterielleGenese
V.a. venöseGenese
Peritonitis Keine Peritonitis
Spiral-CT oderAngiographie
Arterielle Genese Venöse GeneseSpiral-CT
OP OP KatheterlyseOPKatheterlyse
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
AdhäsionsileusOP-Inzidenz
5
Overall-Rate
39%
Biondo et al, Br J Surg 2003 13 / 90 14%
Choi et al, Ann Surg, 2002 25 / 139 18%
Cox et al, Aust N Z Surg, 1993 38 / 123 31%
Sosa et al, Am Surg, 1993 33 / 95 35%
Fevang, Eur J Surg, 2002 73 / 166 44%
Williams, Dis Colon Rectum 2005 187 / 329 57%
OP-Rate
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Risikofaktoren für Versagender konservativen Therapie (48h)
6
Choi et al, World J Gastroenterol, 2005
GeschlechtAlterSymptomdauer vor Aufnahme nicht signifikantAnzahl der VoroperationenAnzahl bisheriger IleusepisodenDünndarmdurchmesser bei Aufnahme
Erfolg Versagen(46 Patienten) (184 Patienten)
Fördervolumender Magensonde 19 ml/h 33 ml/h p=0.003
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Dünndarmileusdringliche OP-Indikation
7
Komplette Obstruktion Strangulation
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
AdhäsionsileusMaximale Verzögerung chirurgischer Therapie
8
24 Stunden
Fevang et al., Ann Surg 2000
Jenseits:- Steigerung der
Komplikationen- Verlängerung
des Krankenhaus-aufenthaltes
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
„V.a. Strangulation“ in Studien9
§ Dauerschmerz mit peritonitischer Reizung
§ Fieber
§ Leukozytose
§ Tachykardie
§ Metabolische AzidoseBiondo et al., Br J Surg 2003
Sarr et al, Am J Surgery, 1983
nicht geeignet!
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Strangulation:Unschärfe der Diagnose
10
Sarr et al., Am J Surgery 1983
Experience Clinical Judgement in Small Bowel Obstruction(Preoperative Diagnosis of Strangulation)
Sensitity 10 / 21 48%
Specificity 25 / 30 83%
Predictive Value Strangulated assessmentAssessment of no strangulation
10 / 1525 / 36
67%69%
Efficiency 35 / 51 70%
Komplett !
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Diagnostikum:Gastrografin-Breischluck
11
Biondo et al., Br J Surg 2003
§Differenzierung von partieller und kompletterObstruktion
§Gastrografingabe nach stat. Aufnahme
§Prädiktive Wertigkeit hinsichtlich konservativerTherapie und Operation 100%
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Therapeutische Wirkung von Gastrografin12
Chen et al, Br J Surg, 1998Assalia et al, Surgery, 1994Stordahl et al, Acta Radiol, 1988
1900 mOsm/l (= 6 x Extrazelluläre Flüssigkeit)
Positive Effekte:
§ Förderung der intraluminalen Flüssigkeitsverschiebung
§ Erhöhung des Druckgradienten über die Obstruktion
§ Verdünnung des Darminhaltes zur besseren Passage
§ Verringerung des Darmwandödems
§ Steigerung der Darmwandmotilität
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
13
Gastrografinverkürzt die Liegezeitprospektiv randomisiert
Biondo et al., Br J Surg 2003
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
DünndarmobstruktionTherapiezeitpunkt determiniert
Komplikationen und Tod
14
Fevang et al., Ann Surg 2000
Relatives RisikoKomplikationen Tod
Therapie 0-24h 1 1
Therapie >24h 2,4 3,5
retrospektiv, Pat. n=166
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Dünndarmobstruktion: Risikofaktor AlterOhne Komorbidität
15
Fevang et al., Ann Surg 2000
Risiko der Strangulation
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ileus bei disseminiertem TUOP-Planung durch CT
16
Weiblich, 74 Jahre,Bekannte Peritoneal-carcinose bei Ovarial-CA
Sigmastenose
Therapie:Adhäsiolyseund Anlage einesdoppelläufigenTransversostoma
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Stenosierendes kolorektales KarzinomStentdekompression verzögerte OP
17
Saida et al, Dis Colon Rectum, 2003Mucci-Hennekine et al, Surg Endosc, 2007
* signifikantweiblich, 70 J.stenosierendesSigmakarzinomprimäre OP:SubtotaleKolektomie
Primäre OP OP n. DekompressionPostoperative Wundinfektionen 14% 2%*Anastomoseninsuffizienzrate 11% 3%*Hohe technische Erfolgsrate 93%Hohe klinische Erfolgsrate 88%
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Ileus18
Peritonitis
ja
ja nein
Komplette ObstruktionStrangulation
nein
OP OP
Gastrografin
im Colon
nein ja
OP konservativ
24 h
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Zusammenfassung19
Gastrografin§ induziert keine Komplikationen
§ Applikation sofort
§ Forciert die Indikationsstellung zur OP (innerhalb 24h!)
§ reduziert nicht die Notwendigkeit zur chirurgischen Therapie
§ verbessert das Management des Dünndarmileus durch: - Detektion kompletter Verschluss OP- Frühere Oralisierung als bei alleiniger konservativer Therapie
§ Verkürzt die Liegezeit bei konservativer Therapie
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
ZusammenfassungStrangulation
20
Risiko der Strangulation korreliert mit dem Alter(einziger Risikofaktor!)
Zuwarten bei kompletter ObstruktionKalkuliertes Risiko Strangulationzu übersehen: 31%
Therapieverzögerung > 24hkorreliert mit Komplikationen und Tod
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Zusammenfassung21
Disseminierte TU-Erkrankung:- nicht primär aussichtslos- CT zur OP-Planung
Dickdarmileus:- überbrückende Dekompression - aufgeschobene OP Darmerhalt
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
22
CAVE !
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
23
Pat.W.H., 89 J. - Subileus, Megakolon
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
24
Pat.W.H., 89 J. - Subileus, Megakolon
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
25
Patient W. H. 89 J. männlich Subileus
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
26
Patient W. H. 89 J. männlich Subileus
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
27
Patient W. H. 89 J. männlich Subileus
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
28
Patient W. H. 89 J. männlich Subileus
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Patientin A.W., 42 Jahre29
§ stationäre Aufnahme über Notaufnahme mit erstmaligen kolikartigen Beschwerden im gesamten Abdomen,Erbrechen, Stuhlgang wohl gestern noch normal
§ PMH:
- gyn. Total-OP 2004
- Spätabszess 2010 nach gyn. Total-OP mit Penetration des Dünndarms � Peritonitis � Anlage Ileostoma � Rückverlagerung 2011 in domo
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
30
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
31
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
32