Download - Vie di Accesso al Gomito Traumatico
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A.MantovaniResp. U.O.S. di Patologia
della Mano e Arto Superiore Ospedale di Legnago (VR)
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CRITERI DI SCELTADELL’ACCESSO CHIRURGICO AL GOMITO TRAUMATICO
Ø Tipo di frattura e
numero di capi ossei fratturati
Ø Lesioni legamentoseassociate
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CRITERI DI SCELTADELL’ACCESSO CHIRURGICO AL GOMITO TRAUMATICO
Ø Tipo di trattamento pianificato
(lista della spesa)
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CRITERI DI SCELTADELL’ACCESSO CHIRURGICO AL GOMITO TRAUMATICO
Ø Tipo di paziente: sintesi percutanea
tranne se
lesioni vascolo nervose associate
o fratture irriducibili
nel bambino
nel grande anziano
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LA VIA CHIRURGICA PIÙ UTILIZZATA È POSTERIORE
specialmente nel gomito traumatico
“The front door to the elbow is at the back”O’Driscoll SW J.A.A.O.S. 1:106-116 1993
Ø Possibilità di accedere profondamente a tutti i compartimenti del gomito
(posteriore, laterale, mediale, anteriore)e a tutte le possibili lesioni
osteo-legamentose:
VANTAGGI
“POSTERIOR UNIVERSAL or GLOBAL APPROACH”
Ø Solo pochi nervi sottocutanei attraversano l’incisione
Ø La stessa incisione potrà essere ripetuta in futuro più volte, se necessario (es. artrolisi, risintesi, protesi)
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POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE PER ACCESSO POSTERIORE AL GOMITO TRAUMATICO
“POSTERIOR GLOBAL APPROACH”
Ø decubito laterale sul fianco opposto al gomito fratturato
Ø supporto RX trasparente al braccio
Ø gomito flesso a 90°
Ø laccio emostatico al braccio ~ 90 min.(riapplicabile dopo riapertura flusso ematico per 10 min.)
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ISOLAMENTO DEL NERVO ULNAREpremessa ad ogni dissezione posteriore del gomito traumatico
deve essere esteso e comprendere i suoi vasi paranervosi con caricamento del nervo su laccio di gomma,
senza applicazione di altri mezzi di trazione sul nervo
…e precisa descrizione nell’atto operatorio dell’aspetto macroscopico del nervo:
continuità nervosa, contusione ecchimotica, stiramento
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CONDIZIONI PARTICOLARINELL’ACCESSO AL GOMITO TRUMATICO
ü meno dolore post operatorioü meno ematomi e tumefazioneü meno ossificazioni eterotopicheü precoce ripresa funzionale
Pollock et al. Orthop Clin N Am 39 (2008) 187-200
ma...…esistono condizioni traumatiche in cui si deve procedere
obbligatoriamente attraverso le rotture muscolari e legamentose per completare una via chirurgica standardizzata
intermuscolareno
intramuscolare
es. lesioni esposte
e
triade terribile
La dissezione profonda del gomito deve esserepreferibilmente
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VIE DI ACCESSO POSTERIORE AL GOMITO TRAUMATICO Trans tricipitali Para tricipitali
Trans olecraniche
T.R.A.P. TricepsReflectingAnconeusPedicle
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VIE TRANS TRICIPITALIal gomito traumaticodistacco prossimale
del tricipite “V” rovesciataCampbell 1932Van Gorder 1940(interesse storico?)
sezione longitudinale del tricipite (midlinetriceps splitting)
sezione trasversale del tricipite
(Pooley 2005)
Ø visibilità articolare scarsa (35%) (Wilkinson JM et. al JSES 2001;10:380-2)
Ø rischio di rottura secondaria tricipiteØ indicazioni limitate
• sintesi di fratture tipo A della paletta omerale
• emiprotesi su frattura troclea• protesi laterale su frattura
capitulum humeri
meglio non interrompere il tricipite in un gomito già traumatizzato
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VIE PARA TRICIPITALI AL GOMITO TRAUMATICO …E MODIFICHE
TRICEPS ON
Ø visibilità articolare discreta (46%) Ø continuità del tricipite conservataØ indicazioni
• sintesi di fratture tipo A e B dell’omero distale • emiprotesi o protesi totale su frattura
Köcher modif.
estensione laterale
estensione mediale
Bryan-Morreyapproach (1982)
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TRICEPS ONØ sintesi di fratture tipo A e B dell’omero distale…
…e emiprotesi
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VIA PARA TRICIPITALE ESTESA MEDIALMENTE
estensione mediale e…
Bryan-Morrey
approach(1982)
(protesi totale, fratture coronoide ulnare, lesioni Leg. Coll. Mediale)…varianti per la coronoide e LCM
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VIA PARA TRICIPITALE ESTESA LATERALMENTE
estensione laterale: Köcher modif. (extended Köcher lateral column)
(sintesi o protesi capitello radiale e coronoide + LUCL in triade terribile)
es. triade terribile
♂ 58 a.
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T.R.A.P.(Triceps Reflecting Anconeus Pedicle)
Ø distacco tricipite + anconeoØ visibilità articolare buonaØ possibili aderenze cicatriziali del tricipite Ø indicazioni
• sintesi fratture tipo C omero distale + protesi
O’Driscoll SW, Orthp Clin North Am. 2000
Jan;31(1):91-101
♀ 68 a.
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VIE TRANS OLECRANICHE
Ø visibilità articolare ottimaØ continuità del tricipite conservataØ osteotomia nell’area nuda dell’ulna (bare area)Ø possibile pseudoartrosi dell’osteotomiaØ indicazioni
• sintesi di fratture tipo C dell’omero distale e della troclea omerale
osteotomia olecrano + TRAP=
OSTEOTOMIA DIGASTRICA
chevron
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VIE TRANS OLECRANICHE: OSTEOTOMIA DIGASTRICA
(AFT approach)Anconeus Flap Transolecranon
Athwal, Rispoli, Steinmann, J Orthop Trauma, 2006; 20:282-5
associa l’osteotomia dell’olecano con la via
TRAP
non denerva il muscolo anconeo
(stabilizzatore dinamico)
consente i vantaggi dell’osteotomia
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OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach)
♂ 35 a.
Mobilizzazione attiva
immediata
1-8fratt. C3 omero sx
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OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 1
isolamento muscolo anconeo
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OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 2
sollevamento anconeo e visione area nuda ulna
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OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 3
inizio osteotomia olecrano con sega e completamento con scalpello
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OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 4
sollevamento complesso osteo-muscolare digastrico (tricipite + anconeo + olecrano)
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OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 5
riduzione frattura omero distale
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OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 6
osteosintesi omero e olecrano + rimozione laccio: muscolo anconeo ben vascolarizzato
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OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach)
Mobilizzazione attiva
immediata
7
sutura fascia muscolare
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OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 8
Controllo clinico a 2 mesi da osteosintesi fratt. C3 omero distale
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CONCLUSIONI
Le vie di accesso para tricipitali estese medialmente e lateralmente sono indispensabili per trattare la triade terribile del gomito
L’osteotomia digastrica dell’olecrano è la più utile per trattare le fratture tipo C dell’omero distale
e della troclea omerale
entrambe consentono di ottenere:
Ø Larga esposizione delle lesioni traumatiche
Ø Rispetto dei piani intermuscolari
Ø Continuità anatomica apparato estensore
Ø Mobilizzazione immediata
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