Vesebetegek étrendje, különös tekintettelVesebetegek étrendje, különös tekintettelaz étrend-kiegészítőkre és azaz étrend-kiegészítőkre és az
élelmiszeripari adalékanyagokra élelmiszeripari adalékanyagokra
Országos Élelmiszerbiztonsági és Táplálkozástudományi Intézet, Budapest
Dr. Martos ÉvaDr. Martos Évafőigazgató főorvosfőigazgató főorvos
Krónikus veseelégtelenségKrónikus veseelégtelenség Komplex károsodásKomplex károsodás A veseA vese
exkréciósexkréciósendokrínendokrínmetabolikusmetabolikus
funkcióinak markáns csökkenése következtébenfunkcióinak markáns csökkenése következtében Számos tápanyag felszívódás, kiválasztása, Számos tápanyag felszívódás, kiválasztása,
metabolizmusa jelentősen érintettmetabolizmusa jelentősen érintett– Fehérje-anyagcsere termékek akkumulációjaFehérje-anyagcsere termékek akkumulációja– Na retencióNa retenció– víz, K, Ca, Mg, P, microelemek, egyéb komponensek víz, K, Ca, Mg, P, microelemek, egyéb komponensek
retenciójaretenciója– P retencióP retenció– Csökkent intesztinális Ca-, ill. Fe-abszorpcióCsökkent intesztinális Ca-, ill. Fe-abszorpció– Vitamin-hiányállapotok: B6, C, folsav, DVitamin-hiányállapotok: B6, C, folsav, D– Toxikus anyagok, pl. Al akkumulációjaToxikus anyagok, pl. Al akkumulációja
A krónikus veseelégtelenség klinikai és A krónikus veseelégtelenség klinikai és anyagcsere következményei anyagcsere következményei
Oxidatív és karbonil stresszOxidatív és karbonil stressz GyulladásGyulladás IV típusú hiperlipidémia, és egyéb lipid elváltozásokIV típusú hiperlipidémia, és egyéb lipid elváltozások Kardio-, cerebro és perifériás vaszkuláris betegségekKardio-, cerebro és perifériás vaszkuláris betegségek Osteodisztrófia, oszteoporózis, oszteomaláciaOsteodisztrófia, oszteoporózis, oszteomalácia AnémiaAnémia Károsodott immunfunkcióKárosodott immunfunkció Enyhén károsodott perifériás és kp. idegrendszeri funkciókEnyhén károsodott perifériás és kp. idegrendszeri funkciók Izomgyengeség, atrófiaIzomgyengeség, atrófia Impotencia, sterilitásImpotencia, sterilitás Általános sorvadás és malnutricióÁltalános sorvadás és malnutrició Általános betegségérzet, depresszióÁltalános betegségérzet, depresszió Lassú rehabilitációLassú rehabilitáció
Mindezek fokozódnak az elégtelen táplálkozás Mindezek fokozódnak az elégtelen táplálkozás következtében, ill. javulhatnak helyes táplálkozás következtében, ill. javulhatnak helyes táplálkozás eseténesetén
Étrendi kezelés céljaÉtrendi kezelés célja
Fenntartani a jó (megfelelő) tápláltsági állapotot
Megelőzni, urémiát és az anyagcsere zavarokat
Kardiovaszkuláris betegségek kockázatának
csökkentése
Lassítani vagy megállítani a progressziót
61,4
46,1
40,6
33,6
0
10
20
30
40
50
60
70
2003-2004 2003-2004
Férfi Nő
Állati fehérje Növényi fehérje
19,2
14,9 10,2
8,3
Állati/növény fehérje arány:
férfiak: 1,5:1 nők: 1,4:1
Állati és növényi fehérje átlagos bevitele a 3. OTV-ban (g/fő/nap)
Össz fehérje bevitel:
~ 1,2 g/tt kg/nap
OÉTI, 2003-2004
Ajánlott tápanyag-bevitel krónikus veseelégtelenségben
Krónikus veseelégtelenség
Hemodialízis, krónikus peritoneális dialízis (CPD)
Fehérje 0,60-0,75g/kg/nap >/= 0,35 g/kg/nap nagy biológiai értékű
Hemo: 1,1-1,2 g/kg/nap,>/= 50% nagy biol. értékűCPD: 1,2-1,3g/kg/nap,>/= 50% nagy biol. értékű (max. 1,5 g/kg/nap)
Energia >/=35 kcal/kg/nap, hacsak a relatív testtömeg nem >120%
Zsír (össz-energia %)
30-40
PUFA/SFA 1:1
Szénhidrát A maradék nem fehérje energia
Nátrium 1000-3000 mg/nap 750-1000 mg/nap
Kálium 40-70 mEq/nap
Foszfor 5-10 mg/kg/nap 8-17 mg/kg/nap
8,0
5,2
8,9
6,3
7,3
5,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1985-88 1992-94 2003-2004
Férfi Nő
Átlagos nátrium-bevitel 3 vizsgálatban, g/fő/nap
OÉTI, 2003-2004
Krónikus veseelégtelensé
g
Hemodialízis, krónikus peritoneális
dialízis (CPD)
Kalcium 1400-1500 mg/nap
Magnézium (RDA: 300 mg)
200-300 mg/nap
Vas (RDA: 14 mg) >/=10-18 mg/nap anémia, EPO
Cink (RDA: 15 mg) 15 mg/nap
Víz </=3000 ml/nap Ált. 750-1000 ml/nap
Rost 20-25 g
Ajánlott tápanyag-bevitel krónikus Ajánlott tápanyag-bevitel krónikus veseelégtelenségbenveseelégtelenségben
Krónikus veseelégtelenség
Hemodialízis, krónikus peritoneális dialízis
(CPD)
Tiamin (RDA: 1,4 mg) 1,5 mg/nap
Riboflavin (RDA: 1,6 mg) 1,8 mg/nap
Pantoténsav (RDA: 6 mg) 5 mg/nap
Niacin (RDA: 18 mg) 20 mg/nap
Piridoxin-HCl 15 mg/nap 5-10 mg/nap
B12 (RDA: 1 μg) 3 μg/nap
C-vitamin (RDA: 60 mg) 60 mg/nap
Folsav (RDA: 200 μg) 1-10 mg/nap
A-vitamin (RDA: 800 μg RE)
Nem kell
D-vitamin (RDA: 5 μg) Szérum 25-OH D-vitamin szint függvényében
E-vitamin (RDA: 10 mg) 15 IU/nap
K-vitamin Nem kell (csak antiobiotikum kezelés esetén)
L-karnitin 500 mg/nap
Ajánlott vitamin és ásványi anyag Ajánlott vitamin és ásványi anyag kiegészítéskiegészítés krónikus krónikus veseelégtelenségbenveseelégtelenségben
De fehérje, só!
De kálium!
Fehérje, arányok, foszfor, kalcium
HTG, ateroszklerózis,
obezitás
Prioritási sorrend a diéta előírásánál Prioritási sorrend a diéta előírásánál
Túl sok egyszerre megváltoztatandó étrendi elem Túl sok egyszerre megváltoztatandó étrendi elem beteg demoralizálódik, compliance hiánya beteg demoralizálódik, compliance hiánya
Lista kell az elérendő célokról a prioritásnak Lista kell az elérendő célokról a prioritásnak megfelelőenmegfelelően
NátriumNátriumKáliumKáliumFehérjeFehérjeFoszforFoszforEnergiaEnergiaKalciumKalciumMagnéziumMagnézium
Szénhidrát és zsírbevitel kisebb jelentőségű Szénhidrát és zsírbevitel kisebb jelentőségű (kivéve nagy ateroszklerózis rizikó)(kivéve nagy ateroszklerózis rizikó)
Rost bevitel legalacsonyabb prioritásúRost bevitel legalacsonyabb prioritású
Étrend-kiegészítők EBM alapú ajánlásaÉtrend-kiegészítők EBM alapú ajánlásaFok
Leírás Ajánlás
AA1 1. szintű publikáció:1 1. szintű publikáció:
Előny >>kockázatElőny >>kockázat
A szakirodalom ajánlásának megfelelően A szakirodalom ajánlásának megfelelően egyéb hagyományos terápiával együtt, egyéb hagyományos terápiával együtt, vagy mint vagy mint elsőként választott terápiaelsőként választott terápia
BB
Nincs 1. szintű publikációNincs 1. szintű publikáció
1 2. szintű publikáció:1 2. szintű publikáció:
Előny >>kockázatElőny >>kockázat
A szakirodalom ajánlásának megfelelően, A szakirodalom ajánlásának megfelelően, ha a beteg visszautasítja, vagy nem reagál ha a beteg visszautasítja, vagy nem reagál a hagyományos terápiára;mellékhatásokat a hagyományos terápiára;mellékhatásokat monitorozni kell; monitorozni kell; második vonalú második vonalú terápiának ajánlhatóterápiának ajánlható
CC
Nincs 1. vagy 2. szintű Nincs 1. vagy 2. szintű publikáció, publikáció,
1 3. szintű publikáció:1 3. szintű publikáció:
Előny >>kockázatElőny >>kockázat
Vagy nincs kockázat, de hatás Vagy nincs kockázat, de hatás semsem
A szakirodalom ajánlásának megfelelően, A szakirodalom ajánlásának megfelelően, ha a beteg visszautasítja, vagy nem reagál ha a beteg visszautasítja, vagy nem reagál a hagyományos terápiára; és nincs jelentős a hagyományos terápiára; és nincs jelentős mellékhatásmellékhatás
Nem kifogásolhatóNem kifogásolható az ajánlás, vagy nem az ajánlás, vagy nem kifogásolt a további alkalmazáskifogásolt a további alkalmazás
DD
Nincs 1., 2.vagy 3. szintű Nincs 1., 2.vagy 3. szintű publikáció: Előny >>kockázatpublikáció: Előny >>kockázat
Van 1., 2 vagy 3. szintű Van 1., 2 vagy 3. szintű publikáció:publikáció:
Kockázat>> előnyKockázat>> előny
Nem ajánlottNem ajánlott
Az alkalmazás Az alkalmazás azonnali megszakításaazonnali megszakítása javasoltjavasolt
AACE Guidelines Endrocrine Practice 9/5 2003. 417-470
Étrend-kiegészítők EBM ajánlás szerint
A B C
KarnitinKarnitin Elsődleges hiányElsődleges hiány Teljesítmény, Teljesítmény, szív, veseszív, vese
GlükózaminGlükózamin
KondroitinKondroitin-- osteoartritisosteoartritis --
Koenzim Q10Koenzim Q10 -- -- ISZBISZB
Omega-3 Omega-3 zsírsavakzsírsavak Szív-érrendszerSzív-érrendszer Hypertriglice-Hypertriglice-
ridemiaridemiaGyulladásos Gyulladásos
bélbetegségekbélbetegségek
Fitoszterinek Fitoszterinek CHOL-szint CHOL-szint csökkentéscsökkentés -- --
Flavonoidok Flavonoidok ISZBISZB -- --
Az étrend-kiegészítők mellékhatásai
Hatóanyag Hatóanyag (gyógynövények!), vagy (gyógynövények!), vagy kísérőanyag toxicitásakísérőanyag toxicitása
Kölcsönhatás: gyógyszerrel, Kölcsönhatás: gyógyszerrel, más étrend-kiegészítővel, más étrend-kiegészítővel, élelmiszerrelélelmiszerrel
Hamisítás Hamisítás Szennyeződés: nehézfém, Szennyeződés: nehézfém,
patogén mikroba, vegyszer patogén mikroba, vegyszer Allergén anyagokAllergén anyagok
az életkorral,az életkorral, az alkalmazott összetevők az alkalmazott összetevők
számávalszámával az alkalmazás idejével az alkalmazás idejével az alkalmazott dózis az alkalmazott dózis
nagyságávalnagyságával
A mellékhatások okai Mellékhatások súlyossága fokozódik
Természetes anyag – nem lehet mellékhatása – gondolja a fogyasztó és a gyártó/forgalmazó ezt a hitet csak erősíti
Nincs jelentési kötelezettség
Lehetséges kölcsönhatások néhány gyógyszer és az étrend-kiegészítők között
Gyógyszer Étrend-kiegészítő
Biszfoszfonátok Kálcium, vas, magnézium
Inzulin Króm, ginzeng
Vas orbáncfű, fűrészpálma (Serenoa repens)
Orális antidiabetikumok
-liponsav, efedra, fokhagyma, gyömbér, gesztenye, édesgyökér, ginzeng, psyllium, niacin, őszi margitvirág, ördögkarom
Teofillin Ipriflavon, B6-vitamin
Tiazidok Ginkgo biloba
Statinok Grapefruitlé, pektin, Q10, C-vitamin
Warfarin Fokhagyma, ginkgo, E-vitamin, K-vitamin, borágóolaj, Q10, kurkuminoidok, lenmagolaj, tokoferolok, niacin, psyllium,
Spironolakton édesgyökér
AACE Guidelines Endrocrine Practice 9/5 2003. 417-470
Vízhajtó hatású gyógynövényekVízhajtó hatású gyógynövények
75 hazai (gyógy)növény rendelkezik diuretikus 75 hazai (gyógy)növény rendelkezik diuretikus
hatássalhatással
– babhéj, babhéj, borókabogyó (veseirritáció),borókabogyó (veseirritáció), csalánlevél,csalánlevél, tarackbúza tarackbúza
gyökértörzs, illatos turbolya, zeller levél, gyökér, mag, medveszőlő gyökértörzs, illatos turbolya, zeller levél, gyökér, mag, medveszőlő
levél, spárga, zab, nyírfalevél, kerti borágó, teacserjelevél, levél, spárga, zab, nyírfalevél, kerti borágó, teacserjelevél,
búzavirág, bagolyborsó, katángkórófű, búzavirág, bagolyborsó, katángkórófű, medveszőlőlevél (toxikus medveszőlőlevél (toxikus
arbutin),arbutin), torma, sárgadinnye, közönséges csillagpázsit, vadmurok, torma, sárgadinnye, közönséges csillagpázsit, vadmurok,
mezei szarkaláb, mezei szarkaláb, mezei zsúrló (vérvizelés)mezei zsúrló (vérvizelés), petrezselyem levél, , petrezselyem levél,
gyökér, termés, gyökér, termés, rebarbara gyökér (oxálsav-tartalom)rebarbara gyökér (oxálsav-tartalom), , csipkebogyó csipkebogyó
(nagy C-vitamin tartalom)(nagy C-vitamin tartalom) stb. stb.
Étrend-kiegészítőkben, gyógyhatású készítményekben esetlegesen előforduló
potenciális vesekárosító növények
Növény Mellékhatás
Aloe (immunerősítő)
GI cramping, electrolyte disturbances, hypokalemia, albuminuria, hematuria
Asparagus rootSpárga (diureticum)
Irritation of renal epithelial tissues
Buckthorn bark/berryKutyabenge kéreg és bogyó (hashajtó)
GI cramping, electrolytedisturbances, hypokalemia, albuminuria, hematuria
Cat's clawMacskakarom (daganat?!)
Acute allergic interstitial nephritis
Étrend-kiegészítőkben, gyógyhatású Étrend-kiegészítőkben, gyógyhatású készítményekben esetlegesen előforduló készítményekben esetlegesen előforduló
potenciális vesekárosító növényekpotenciális vesekárosító növények
Növény Mellékhatás
Cascara Sagrada bark (opstipáció, epekő)
Electrolyte disturbances, hypokalemia, albuminuria, hematuria
Juniper berryBorókabogyó (duireticum)
May cause kidney damage
Lovage rootLestyángyökér (diureticum)
Irritation of renal epithelial tissues
Parsley herb/root, Petrezselyem levél, gyökér (diureticum)
Irritation of renal epithelialt tissues, cardiac arrhythmias
Rhubarb root Rebarbara gyökér (diureticum)
GI cramping, electrolyte disturbances, especially hypokalemia, albuminuria, hematuria, formation of kidney stones
Izolált esetek – étrend-kiegészítő, Izolált esetek – étrend-kiegészítő, mellékhatásmellékhatás
kreatin:kreatin: arthroscopiás térdműtétet követő arthroscopiás térdműtétet követő
rhabdomyolisis és akut vesekárosodás rhabdomyolisis és akut vesekárosodás ((Clin Nephrol. Clin Nephrol.
2006 Feb;65(2):134-72006 Feb;65(2):134-7))
króm(III)-pikolinát:króm(III)-pikolinát: egyes esetekben anémia, egyes esetekben anémia,
vesekárosodás (akut tubularis nekrózis), májeltérés, vesekárosodás (akut tubularis nekrózis), májeltérés,
idegrendszeri hatás idegrendszeri hatás (Ann Pharmacother. 2006 Mar;40(3):563-6.)(Ann Pharmacother. 2006 Mar;40(3):563-6.)
mangán:mangán: hemodializált betegnél parkinsonos tünetek hemodializált betegnél parkinsonos tünetek
alakultak ki alakultak ki ((Am J Kidney Dis. 2005 Oct;46(4):749-53.Am J Kidney Dis. 2005 Oct;46(4):749-53.))
nagy dózisbannagy dózisban fogyasztott fogyasztott C-vitamin, kalcium-laktát C-vitamin, kalcium-laktát
és D-vitaminés D-vitamin tartalmú étrend-kiegészítő: tartalmú étrend-kiegészítő:
nephropathia nephropathia ((Clin Nephrol. 2005 Sep;64(3):236-40.Clin Nephrol. 2005 Sep;64(3):236-40.))
Mire ügyeljünk?Mire ügyeljünk?
Standardizált hatóanyagStandardizált hatóanyag
Megbízható gyártóMegbízható gyártó
Ajánlott dózis betartásaAjánlott dózis betartása
A megadózisok kerülendőkA megadózisok kerülendők
Lejárat, tárolás Lejárat, tárolás
OÉTI adatbázis (www.oeti.hu)OÉTI adatbázis (www.oeti.hu)
Adalékanyagok alkalmazásának feltétele Adalékanyagok alkalmazásának feltétele
Csak engedélyezett adalékanyag használható Rendelkezésre álló információk szerint nem
veszélyezteti az egészséget Alkalmazásával nem vezetik félre a fogyasztót (pl.
rossz íz, romlottság elfedése) Használata technológiailag igazolható Felhasznált mennyisége nem haladhatja meg a
megengedhető napi bevitelt (acceptable daily intake = ADI)
Tisztasága a lehető legnagyobb fokú legyen Használatukat a termék címkéjén fel kell tüntetni
EU direktívákkal szabályozzaEU direktívákkal szabályozza
Hazai jogrendbe Magyar Élelmiszerkönyv Hazai jogrendbe Magyar Élelmiszerkönyv
előírásaiként jelennek megelőírásaiként jelennek meg
Értékelésük: FAO/WHO közös Élelmiszer Értékelésük: FAO/WHO közös Élelmiszer
Adalékanyag Szakértő Bizottság = JECFAAdalékanyag Szakértő Bizottság = JECFA
– Kidolgozta az állatkísérletes toxikológiai vizsgálatok Kidolgozta az állatkísérletes toxikológiai vizsgálatok
rendszerétrendszerét
– Adalékanyagok toxikológiai értékeléseAdalékanyagok toxikológiai értékelése
– Specifikációk – azonosság, tisztaságSpecifikációk – azonosság, tisztaság
Adalékanyagok Adalékanyagok
Adalékanyagok – összefüggések a Adalékanyagok – összefüggések a vesévelvesével
Adalékanyag neve
E szám
Felhasználási terület
Megjegyzés
Színezékek (allergia előfordulhat)
Ponceau 4R (Cochineal Red A)
E 124Dzsem, zselé, bitter soda
long-term állatkísérletben (0,25-1,25% étrendben) glomerulonephritis
Csomósodást gátló
K-ferrocianid E 536
Étkezési sórenális toxicitás más adalékok jelenlétében
Na-ferrocianid E 537
Ca-ferrocianid E 538
Hasznos linkek www.oeti.hu http://www.cfsan.fda.gov http://www.herbmed.org http://www.update-software.com/cochrane
Köszönöm a figyelmet!Köszönöm a figyelmet!