Gesundheitsökonomie
Versicherungstheorie, Prinzip der Solidarversicherung
Sabine HansenDeutsche Angestellten Krankenkasse
S. Hansen, Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, 07.12.2010
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1. Soziale Sicherungssysteme
2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung
3. Versicherungstheorien
4. Prinzip der Sozialversicherung
5. Marktelemente in der GKV
6. Funktion der GKV
Gesundheitsökonomie
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Definition:
Summe aller Einrichtungen und Maßnahmen, die das Ziel haben, die Bürger gegen die Risiken
• Krankheit
• Alter
• Pflegebedürftigkeit
• Vorübergehende Arbeitslosigkeit
zu schützen
Soziale Sicherungssysteme
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Zweige der sozialen Sicherung
• Arbeitsförderung (SGB III)
• Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)
• Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI)
• Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII)
• Soziale Pflegeversicherung (SGB XI)
Soziale Sicherungssysteme
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• Existenzbedrohung durch Erwerbsunfähigkeit
• Abkehr von der GroßfamilieZweigenerationenfamilien sind zu klein, umRisiken abzusichern
• Private Risikovorsorge ist dem größten Teil derBevölkerung nicht möglich / nicht zuzumuten
• Keine Möglichkeit, sich privat gegen Arbeitslosigkeit zu versichern
soziale Sicherungssysteme – WARUM?
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Risikoeintritt geht zu Lasten der Gesellschaft (Sozialhilfe)
Problem fehlender Absicherung?
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1. Soziale Sicherungssysteme
2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung
2. Versicherungstheorien
3. Prinzip der Sozialversicherung
4. Marktelemente in der GKV
5. Funktion der GKV
Gesundheitsfonds und Morbi-RSA
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• Nationale Gesundheitsdienste / Staatsbürgerversorgung(Vereinigtes Königreich, Schweden, Italien)
• Gesetzliche Sozialversicherung (z.B. GKV)(Deutschland, Frankreich)
• Privatversicherung (z. B. PKV)(USA, gesetzliche Absicherung nur für geringen Teil der Bevölkerung)
Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung
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Merkmale
• Steuerfinanzierung
• Umfasst gesamte Wohnbevölkerung
• Kostenlose Leistungsgewährung durch den Staat mit Selbstbeteiligung durch Patienten
Nationale Gesundheitsdienste
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Merkmale
• Gesundheitswesen ist GKV übertragen
• UmlagefinanzierungEinkommensabhängige BeiträgeEinkommensunabhängige LeistungsgewährungAusnahme: Lohnersatzleistungen wie z.B. Krankengeld
• Leistungskatalog gesetzlich vorgegeben
• SachleistungsprinzipLeistungserbringung durch VertragpartnerZahlung von GKV an Leistungsbringer
• Finanzierung über Gesundheitsfonds
Gesetzliche Sozialversicherung
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KrankenkassenMitglieder Arbeitgeber Bund
Steu
erzu
schu
ss
Prämien
Gesundheitsfonds(Sondervermögen / BVA)
Zusatzbeiträge Weiterleitung
der Beiträge
Beiträge
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BA
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DRV
Beiträge
Gesundheitsfonds- Aufbringung der Finanzmittel
Zuweisungen
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Gesundheitsfonds- Aufbringung der Finanzmittel
• GKV-einheitlicher Beitragssatz (EBS) ab 01.01.2009 15,5%
• Sukzessiv ansteigender Bundeszuschuss ab 2008, 2008 2,5 Mrd. €, jährliche Steigerung um 1,5 Mrd. € bis auf insgesamt 14 Mrd. €
• Konjunkturpaket II: Absenkung EBS um 0,6 %-Punkte auf 14,9%,Anhebung Bundeszuschuss 2009 3,2 Mrd. €, 2010 6,3 Mrd. €
• SozVersStabG: einmaliger Bundeszuschuss 2010 i. H. v. 3,9 Mrd. €
• Ab 01.01.2011 Anhebung und Festschreibung des Beitragssatzes auf15,5 %
• Arbeitnehmerbeitrag enthält den zusätzlichen Sonderbeitrag von 0,9%
• Beitragseinzug grds. über die Kassen an den Gesundheitsfonds (direkte Beitragsabführung von DRV, BA und Minijob-Zentrale an Gesundheitsfonds)
• Keine Beteiligung der PKV an Finanzmitteln des Fonds
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Morbi-RSA
KrankenkassenMitglieder Arbeitgeber Bund
Steu
erzu
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Prämien
Regression nach
Alter / Geschlecht•
Morbidität / Diagnosen•
VerwaltungskostenStandardisierung
Morbidität : Versicherte50 : 50
Zuweisungen
SatzungsleistungenStandardisierung nach
Versichertenanzahl
Ergebnis-abhängigkeit
Zuweisungen
Gesundheitsfonds
Zuweis
unge
nZusatzbeiträge
Weiterleitung
der Beiträge
Beiträge
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DRV
Beiträge
Gesundheitsfonds- Mittelverteilung im System
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Gesundheitsfonds - Zusatzbeitrag / Prämien
• Kassen, die einen Überschuss erwirtschaften, können eine Prämie an ihre Versicherten ausschütten
• Kassen müssen einen Zusatzbeitrag erheben, wenn die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds nicht ausreicht um Ausgaben zu decken
• Kassen können ab 2011 nur noch einen pauschalen Zusatzbeitrag von ihren Mitgliedern erheben
• Es gibt keine Obergrenze mehr für den Zusatzbeitrag
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Grundsätzliche Kritik amGesundheitsfonds
• Unterfinanzierung des Gesundheitssystems wird nicht gelöst
• Zusätzlicher bürokratischer Aufwand
• Zusätzlicher bürokratischer Aufwand bei der Ermittlung des Sozialausgleich
• Wettbewerb innerhalb der GKV wird konterkariert(Wettbewerb um die billigste Versorgung zur Vermeidung von Zusatzbeiträgen)
• Verschiebung der paritätischen Finanzierung AG/AN(künftige Zusatzbeiträge sind allein von den Versicherten zu tragen)
• Aufgrund der Festschreibung des Beitragssatzes wird jeglicheUnterfinanzierung des Gesundheitsfonds in Zukunft alleine von den Versicherten in Form von Zusatzbeiträgen getragen
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• In Deutschland nur für Personen möglich, die nicht der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen
• Risikoabhängige Beiträge
• Leistungskatalog individuell wählbar
• Kostenerstattungsprinzip
• Keine Vertragsbeziehungen zwischen Leistungserbringer und PKV
Private Krankenversicherung
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Unterschiede in der Finanzierung GKV PKV
GKV PKV
Beiträge Prämien
einkommensabhängig einkommensunabhängig
geschlechtsunabhängig
altersunabhängig
mitversichertenunabhängig
erkrankungsunabhängig
geschlechtsabhängig
altersabhängig
mitversichertenabhängig
vorerkrankungsabhängig
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1. Soziale Sicherungssysteme
2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung
3. Versicherungstheorien
4. Prinzip der Sozialversicherung
5. Marktelemente in der GKV
6. Funktion der GKV
Gesundheitsökonomie
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VersicherungstheorienRisiko = Grundlagen für Versicherungen
Risiko = Unsicherheit bezüglich des Eintritts von ZuständenRisiko basiert auf UnsicherheitRisiko hat einen Zukunftsbezug
VersicherungenDefinition: Wirtschaftliche Vereinigung von Personen mit gleichartigen Risiken (z.B. Krankheit, Immobilienbesitz, etc.)
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Versicherungstheorien –Grundlagen der VersicherungRisiko = Grundlagen für Versicherungen
Gesetz der großen Zahl
Risikoausgleich zwischen Beitrags- / Prämienzahlern
hinreichend große Zahl gleichartiger Risiken führt zu Risikoausgleich im Kollektiv / in der umfassten Versichertengemeinschaft
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Versicherungstheorien – Individualprinzip
freiwillig und individuell
Privatversicherung
freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichenKrankenversicherung
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Versicherungstheorie – Sozialprinzip
Sozialprinzip(gesetzlich verfügt
und staatlich)
Solidaritäts-orientiertes
Versicherungs-prinzip
Versorgungs-prinzip
(z. B. Bundesver-Sorgungsgesetz)
Fürsorgeprinzip(Sozialhilfe, Hilfe zum
Lebensunterhalt)
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Solidaritätsorientiertes Versicherungsprinzip
Beispiele:
• Gesetzliche Krankenversicherung
• Gesetzliche Rentenversicherung
• Gesetzliche Unfallversicherung
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Versorgungsprinzip
Direkte staatliche Leistungen für bestimmte PersonengruppenBeamtenversorgungKriegsopferversorgungOpferentschädigung
Finanzierung aus Steuermitteln
Gewährung für erbrachte Leistung oder erlittene Schädigung
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Fürsorgeprinzip
• „Geben aus Gnade“• Staat tritt ein, wenn sonst keine Versorgung
(Sozialhilfe)• Steuerfinanzierung
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Versicherungstheorie - Finanzierungsformen
PKV: Äquivalenzprinzip• Prämie von Risikowahrscheinlichkeit und erwarteter
Schadenshöhe abhängig• Risiko- und Leistungsausschlüsse
(z. B. bei bekannten Erkrankungen)Risikozuschläge
höhere Beiträge, dann Risiko mitversichertLeistungsausschluss
Kosten i. Z. m. bekannter Erkrankung nichterstattungsfähig
• Kapitaldeckungsverfahren
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Versicherungstheorie - Finanzierungsformen
GKV: Solidaritätsprinzip• Individuelle Risikowahrscheinlichkeit bleibt bei der
Kalkulation unberücksichtigt(Ausnahme: Lohnersatzleistung)
• Keine Risikoausschlüsse oder -zuschläge• Umlagefinanzierung
(Beiträge aus sozialversicherungspflichtigen Einkünften wie Arbeitsentgelt, Renten, selbständige Tätigkeit, etc.)
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1. Soziale Sicherungssysteme
2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung
3. Versicherungstheorien
4. Prinzip der Sozialversicherung
5. Marktelemente in der GKV
6. Funktion der PKV
Gesundheitsökonomie
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Prinzip der Sozialversicherung (I)
• Deutsche Sozialversicherungssystem ist vom Prinzip der Zwangsversicherung geprägt
• Sozialversicherungsrechtsverhältnis wird grundsätzlich unmittelbar durch Gesetz begründetz. B. Renten- / Arbeitslosen- / Pflegeversicherung
Ausnahme: in der GKV haben Versicherte eine Wahlrecht zwischen den verschiedenen gesetzlichen KrankenkassenABER: Es besteht Kontrahierungszwang, die GKV kann niemanden abweisen, der per Gesetz das Recht auf Versicherung hat
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Prinzip der Sozialversicherung (II)
• In Renten- / Arbeitslosen- / Pflegeversicherung besteht Versicherungspflicht für alle Arbeitnehmer
Ausnahme: z. B. geringfügig BeschäftigteBeitragspflicht nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze
2011: RV/ALV West: 66.000 € Ost: 57.600 €PV 44.550 € bundeseinheitlich
• In der KV Versicherungspflicht für Arbeitnehmer mit Einkommen bis 44.500 € (gleichzeitig Beitragsbemessungsgrenze)
Wahlrecht zwischen gesetzlichen Krankenkassenund PKV
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Prinzip der Sozialversicherung (III)• Solidarprinzip in der Sozialversicherung bedeutet,
gemeinsame Bewältigung der finanziellen Risiken durch:KrankheitArbeitsunfähigkeitPflegebedürftigkeitArbeitslosigkeitAlter
• Solidarprinzip = Umverteilung der Finanzmittel vonLedigen und Verheirateten ohne Kindern an Ver-heiratete mit Kindernjungen Versicherten an ältere Versichertevon Gutverdienende an Versicherte mit geringemEinkommen
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Prinzip der Sozialversicherung (IV)• Probleme des Solidarprinzips in der Sozialversicherung:
Moral Hazard = Überbeanspruchung, Nutzen-maximierung durch den Einzelnen
LeistungserbringerseiteFörderung von angebotsinduzierter Nachfrage
VersicherterMaximierung der Nachfrage nachVersicherungsleistungen
• Ursache:Individuelle Gesundheitsnachfrage wird nicht durch Preisausschlussverfahren begrenzt
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1. Soziale Sicherungssysteme
2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung
3. Versicherungstheorien
4. Prinzip der Sozialversicherung
5. Marktelemente in der GKV
6. Funktion der PKV
Gesundheitsökonomie
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Marktelemente in der GKV (I)• Wettbewerb der Krankenkassen um Mitglieder
• „GKV-Markt“ besteht aus 6 verschiedenen Kassenarten zu den mit Stand 2010 ca. 170 Einzelkassen gehören(1991 noch 1.209 Einzelkassen)
• In der GKV sind ca. 90 % der Bundesbürger versichert
• Der Leistungskatalog ist überwiegend gesetzlich geregelt, Differenzierungsmöglichkeiten nur über Satzungsleistungen und besondere Versorgungs-angebote im Rahmen von Selektivverträgen (z. B. Integrierte Versorgung, Hausarztverträge)
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Marktelemente in der GKV (II)Wettbewerb der Krankenkassen um Mitglieder
• ServicewettbewerbKundennähe, Kompetenz, Erreichbarkeit
• „Beitragswettbewerb“ über Prämienausschüttung oder Erhebung Zusatzbeitrag
• Innovations- und QualitätswettbewerbSelektivverträgen (z. B. Integrierte Versorgung, Hausarztverträge)
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1. Soziale Sicherungssysteme
2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung
3. Versicherungstheorien
4. Prinzip der Sozialversicherung
5. Marktelemente in der GKV
6. Funktion der PKV
Gesundheitsökonomie
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Funktion der PKV (I)Finanzierung / Prämienkalkulation
• Kapitaldeckungsverfahren mit Altersrückstellungen
• Äquivalenzprinziprisikoabhängige Beiträge
Risiken: Alter, Geschlecht, GesundheitszustandVersicherungsprämie soll die voraussichtlichen
Ausgaben für die jeweils versicherte Person decken
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Funktion der PKV (III)Leistungsumfang:
• Abhängig vom gewählten Tarif
• Abhängig von vereinbarter Selbstbehaltstufe
Leistungsabrechnung:
• In der Regel Kostenerstattung
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Verhältnis von GKV und PKV• Konkurrenz um Krankenvollversorgung
für Kunden, die ihren Versicherungsschutz frei wählen können
• PKV als Zusatzversicherungfür GKV Versicherte um gesetzliche Leistungsausschlüsse privat abzusichern (Z.B. Zahnersatz, Sehhilfen, Chefarztbehandlung)