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Urosepsis altaUrosepsis alta
Dr. German Albino
Agosto de 2003.
CIU
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Introducción
• Patología infecciosa más frecuente y mayor causa de bacteriemia.
• Elevada incidencia en pacientes hospitalizados.
• Alta morbilidad funcional (15-25% de IRC).
• Mortalidad de 30% en urosepsis severas.
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Introducción
Daños
Funcional Vital
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Definición• Infecciones graves y generalizadas que se
caracterizan por:– Foco urinario.– Afectación general.– Afectación multisistémica.
•Liberación de factores humorales, hormonales, dismetabólicos, hipoxia tisular, FNT,etc.. •Determinando trastornos de la microcirculación, aumento de la permeabilidad capilar, hipoxia periférica, disfunción mitocondrial,apoptosis
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Introducción
• En toda sepsis hay un tiempo útil variable:– Daño reversible
• Pasado ese tiempo de duración impredecible:– “Agravación parenquimatosa” con daño
irreversible.
Concepto de proceso dinámico !
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Introducción
• Las acciones diagnósticas y terapéuticas deben ser oportunas, rápidas y precisas.
• Las demoras conducen a:– Agravamiento de los sistemas vitales.– Independencia del foco e irreversibilidad.
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Urosepsis altas
• Peor pronóstico.
• Afectación a edades más tempranas.
• Monobacterianas.
• Rápida evolutividad.
• Alta incidencia de shock.
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Resultados
• Sobre 5 series analizadas.
• 176 pacientes con urosepsis altas.– 110 Pielonefritis. - 12 abcesos– 32 Pionefrosis. - 11 flemones
• El 86% de los pacientes con factores de riesgo o predisponentes.
• Foco séptico:– Independiente del volúmen y las características
imagenológicas.– Importancia pronóstica
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Factores predisponentes• Generales
– Diabetes.– Inmunodebilitados. – Inmunodeprimidos.– Hospitalización prolongada.
• Locales– Infección recurrente.– Obstrucción : Litiasis, HPB.– Tumores.– Malformaciones.– Disfunciones miccionales.– Instrumentación.
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Hidronefrosis infectada y pionefrosis.
• La primera consiste en la infección bacteriana en un riñón hidronefrótico.
• La segunda implica supuración y destrucción parenquimatosa.
• Clínicamente similares.
• Habitualmente originadas en litiasis.
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• Hallazgos radiológicos: – ECO: Ecos persistentes (con sombra posterior) que se
movilizan. – TC.
• Pronóstico– Tres o más sistemas afectados. - Leucopenia persistente.– IR grave progresiva. - Hipotermia.– Hipoxemia refractaria. -Comorbilidad
Hidronefrosis infectada y pionefrosis.
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Hidronefrosis infectada y pionefrosis.
• Tratamiento: – Médico ( soporte vital y ATB) y derivación
urinaria.
– Indicaciones de nefrectomía.• Sepsis de extrema gravedad inicial.• Falta de respuesta a medidas de reanimación.• Shock refractarios a inotrópicos.• Agravación luego de mejoría inicial o de drenaje.• Riñón inviable.
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Resultados
• Sobre un total de 14 urosepsis severas.
• Seis óbitos:– 3 pielonefritis no obstructivas.– 2 pielonefritis obstructivas litiásicas.– 1 pielonefritis enfisematosa.
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Importante
1. Demora en el diagnóstico de una pielonefritis no complicada.
2. Fiebre de origen desconocido de más de 5 días en paciente con antecedentes.
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Conclusiones
• Peor pronóstico que las bajas.
• Diagnóstico clínico e imagenológico.
• Mal pronóstico.
• Actitud agresiva ( expectación armada).
• Nada limita la nefrectomía.
• Esta no asegura la curación.
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Abceso renal
• Colección purulenta del parénquima renal.• Clínica: fiebre, escalofríos, dolor abdominal o en
flanco, pérdida de peso y malestar.• Diagnóstico demorado de 1- 8 semanas.• Lab: Urocultivo (+).• Rx: ECO – TC• Tratamiento:
– Médico*. – Drenaje percutáneo o quirúrgico.
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Abceso perinéfrico
• Infección que se extiende hacia el espacio perinéfrico.• Puede drenarse al espacio paranéfrico lo que dificulta
el diagnóstico diferencial si es de origen colónico, páncreas o cavidad pleural.
• Presentación clínicamente atípica. • Urocultivo (+) en 30% de los pacientes.• TC el método de elección.• Tratamiento:
– Médico.– Drenaje quirúrgico.
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Diabetes
• La incidencia de infecciones en pacientes diabéticos triplica a los pacientes no diabéticos ( 15,8% vs. 4,6%) (Forland et al).
• Además presentan severas glomerulopatías.
• Predisposición a complicaciones infecciones del tracto urinario, necrosis papilar y pielonefritis enfisematosa (15%).
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Necrosis papilar renal• Desarrollo y progresión controversial.• Condiciones asociadas:
– DM. - Abuso analgésicos. - Cirrosis– Pielonefritis - Hemoglobinopatías. - Deshidratación– Obstrucción. - Rechazo transplante. - Otras
• Amplio espectro de presentación clínica.• Rol del urograma excretor ?• Diagnóstico temprano para mejorar pronóstico y reducir
morbilidad.• Alta incidencia de tumores del urotelio (PAP).• Cuadro grave: obstrucción por “papilla”.
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Pielonefritis enfisematosa
• Es una enfermedad necrotizante aguda del parénquima renal causada por gérmenes anaerobios.
• Afecta habitualmente a pacientes diabéticos*.• Presencia de Gram (-).• Obstrucción, litiasis renal o necrosis papilar
asociados a un grave deterioro de la función renal.• Debe considerársela como complicación de una
pielonefritis severa más que una entidad distinta.
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Pielonefritis enfisematosa• Presentación clínica:
– En adultos.– Pielonefritis severa que no responde al tratamiento.– Tríada clásico: fiebre, vómitos y dolor en flanco.– Neumaturia.– E. Coli. Luego Klebsiella, Proteus, etc...
• Hallazgos radiológicos:– “Gas intraparenquimatoso” (Disección).– Ecografía.– TC.
• Tratamiento:– Médico*.– Drenaje o nefrectomía ?
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Resumen
• Enfermedad de alto riesgo para el desarrollo de enfermedad grave, pérdida de la función o ambas cosas.
• En urosepsis por Gram (-) existe riesgo de muerte.
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BIBLIOGRAFIA
• Campbell Urology: Urinary tract infections; 7° Edición;1998.
• Clínicas urológicas de norteamérica: Infecciones urinarias; 2000.
• Infecciones graves del tracto urinario superior. Urosepsis altas.
• Imágenes Encarta 2001.