Download - Urgencias en cirugia vascular
AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló
MANEJO DE LAS URGENCIAS EN
CIRUGÍA VASCULAR
HOSPITAL GENERAL CASTELLÓN Consensuado por: Dr. Salvador MARTINEZ MELENDEZ ( Jefe del Servicio de Cirugía Vascular del HGCS ) Dra. Angels CURCO CHIMENO ( Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del HGCS )
DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3
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CRITERIOS DE VALORACION POR CIRUGÍA VASCULAR ( avisar a CVA de guardia)
Disección aórtica
Sólo en casos de disección tipo B aguda, con afectación troncos viscerales.
Aorta torácica
Cuando la lesión sea tras la salida de la subclavia izquierda: aneurismas y traumatismos.
Aorta abdominal Isquemia aguda y crónica MMSS y MMII Traumatismo arterial y venoso Pié diabético TVP
Siempre
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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
• El diámetro antero-posterior es el tamaño de referencia, no confundir con la
longitud (muchas veces informada en el estudio) que no indica severidad. • La forma de aparición más frecuente es el dolor LUMBAR (70%) en la mayoría
de casos izquierdo, con masa abdominal pulsátil (91%). • Debe sospecharse un AAA roto en todo varón > 60 años con dolor lumbar o
abdominal difuso + masa abdominal. • Un 15% además tendrán aneurismas de arteria poplítea por lo que una
buena exploración inicial es importante.
La hipotensión es un signo tardío del shock hipovolémico y no ocurre hasta que el paciente ha perdido más del 30% de su volemia. Actualmente se recomienda el manejo conservador manteniendo la presión sistólica entre 70-80 mmHg hasta que entre el paciente en quirófano, una “sobreresucitación” para intentar obtener una TA normal puede ocasionar que empeore el sangrado, además el exceso de cristaloides altera los factores de coagulación. INTENTAR NO INTUBAR FORMAS DE PRESENTACIÓN: A. Hallazgo casual por otras causas que es enviado de forma urgente para
valoración: • Valorar la técnica utilizada, la ecografía es explorador dependiente y depende
de la experiencia del mismo. • El riesgo siempre depende del tamaño (tabla 1) • Manejo: consultar con el cirujano vascular de guardia.
B. Aneurisma >5 cm con dolor abdominal: • Valorar la técnica utilizada, la ecografía es explorador dependiente y depende
de la experiencia del mismo. • El riesgo siempre depende del tamaño (tabla 1) • Manejo: TC urgente.
a. Si negativo < 7 cm interconsulta a cirugía vascular b. Si negativo > 7 cm ingreso como AAA de alto riesgo (tabla 2) c. Si aneurisma roto (ver tabla 3)
C. Aneurisma roto diagnosticado en otro centro:
• Confirmar si se ha realizado TC, si la sospecha es por ECO, deberá confirmarse mediante TC urgente (si el estado del paciente lo permite).
• Tabla 3
D. Dolor lumbar o abdominal + masa abdominal + sudoración e hipotensión. • TC urgente y según el resultado avisar al cirujano vascular de guardia. • Si aneurisma roto (ver tabla 4 y 5), SI SCORE >50 (tabla 3)
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Tamaño Riesgo anual de ruptura
¿La presencia del aneurisma justifica el dolor abdominal?
< 5 cm
1%
-Casi nunca es la causa. -Estudio del dolor abdominal según el protocolo normal. -Si hay síntomas de baja volemia: TC urgente.
5-7 cm
5-10%
-Siempre debe descartarse ruptura del AAA mediante TC. -Si negativo continuar el estudio de dolor abdominal por otras causas.
> 7 cm
10-25%
-Alto riesgo -Priorizar el TC urgente. -Avisar a Cirugía Vascular
Tabla 1: estratificación del riesgo y probabilidad de síntomas según el tamaño del aneurisma.
AAA DE ALTO RIESGO NO ROTO
Manejo Inicial
• Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología,
coagulación; Rx tórax y ECG. • Realizar TC con contraste si el diagnóstico inicial fue por ecografía • Estudio inicial de otras causas de dolor abdominal: litiasis renal,
pancreatitis, colestasis. • Colocar 2 vías heparinizadas 14-16 G.
Fármacos
• Sueros totales según necesidades. • Pantoprazol 40 mg/d EV. • Paracetamol 1g/8 horas si dolor EV. • Metamizol 2g/ 8 horas si dolor (alternar cada 4 horas con el
paracetamol) EV. • Tranxilium 10 mg/8 h si precisa EV. • Primperan 1 amp/8h si precisa EV.
Medidas de enfermería
• Dejar en ayunas • El paciente debe permanecer en cama • Monitorización si inestabilidad hemodinámica, si el paciente está
estable control c/8horas.
Otros • Valoración preferente (no urgente) por Cirugía Vascular.
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Tabla 2. Manejo del AAA de alto riesgo.
AAA ROTO
Manejo Inicial
• Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología,
coagulación; Rx tórax y ECG. • Realizar TC con contraste si el diagnóstico inicial fue por ecografía si el
estado del paciente lo permite. • Mantener TA sistólica entre 70-80 mmHg sin excederse de líquidos. • Si estado de shock deberá pasar a quirófano directamente SCORE
< 45 • Sonda vesical . • INTENTAR NO INTUBAR • Colocar 2 vías heparinizadas 14-16 G. ( VÍA CENTRAL NO
PRIORITARIO)
Fármacos
• Pantoprazol 40 mg/d EV. • Paracetamol 1g/8 horas si dolor EV. • Metamizol 2g/ 8 horas si dolor (alternar cada 4 horas con el
paracetamol) EV. • Morfina 4 mg bolus si precisa. • Cefazolina 2 gr EV. • Tranxilium 10 mg/8 h si precisa EV.
Medidas de enfermería
• Dejar en ayunas • Preparar para quirófano. • El paciente debe permanecer en cama • Monitorización.
Otros
• Pedir en reserva 8 unidades de hematíes, 8 de plaquetas y 800 ml de
plasma. • Informar a la familia la necesidad de intervención urgente, mortalidad
intraoperatoria elevada.
Tabla 3. Manejo de AAA roto.
Indicadores de elevada mortalidad en AAA rotos • Cirugía mayor abdominal previa: colon, resección intestinal. • Tensión sistólica < 90 mmHg al ingreso (84%) • Creatinina preoperatoria >2 (86%) • EPOC severo • Enfermedad coronaria severa
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Tabla 4. La decisión de intervenir estos pacientes debe ser individualizada, en aquellos con co-morbilidad elevada no está justificada la intervención.
SCORE AAA ROTO
PUNTOS 0
PUNTOS 5
PUNTOS 10
EDAD
<65
65-75
>75
IRC
NO
SÍ
EPOC
NO
SÍ
SHOCK
NO
REMONTA<1HORA
REFRACTARIO
FRA
DIURESIS >35ML
DIURESIS <35ML
ANURIA
HCTO
>30
25-30
<25
ECG
NORMAL
ALT. LEVES
ALT.SEVERAS
PUNTOS ………………………….0-45 CIRUGÍA PUNTOS ………………………….50-70 NO CIRUGÍA
Tabla 5. Co-morbilidad elevada y SCORE (>50), no está justificada la intervención.
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ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS La isquemia aguda es una interrupción brusca del flujo arterial en un territorio,
dando como consecuencia una ausencia de irrigación del mismo. Debe considerarse una urgencia médico-quirúrgica.
Según su origen se pueden clasificar en: Embólicas: cuando el trombo se origina en un territorio lejano a donde se
establece, llegando a través del torrente sanguíneo. • El 90% son de origen cardiogénico y en el 60 % asociadas a una arritmia
por fibrilación auricular. Otras causas cardiogénicas son el infarto de miocardio, la cardiopatía reumática o una valvulopatia, principalmente la mitral. Otras causas son las embolias de placas de ateroma ulceradas ( ateroembolias) o émbolos desprendidos desde trombos intramurales aneurismáticos, causantes del síndrome de dedo azul, la embolia grasa postraumática, la gaseosa o la de células tumorales ( raras). Aún así, existe un 2 % de embolias en las que no se halla su causa aparente.
• El 80-90% ocurre en miembros inferiores, el 10-15% en los superiores, y un 5% en territorio aórtico.
Trombóticas si el trombo se ha formado in situ. Generalmente en pacientes con arterias dañadas previamente.
• Generalmente secundarias a una artropatía obstructiva, por lo que suceden principalmente en MMII. Otras causas pueden ser trombosis de un aneurisma o de un bypass, traumatismos, iatrogenia tras procedimientos médicos que precisen punciones arteriales, enfermedades hematológicas, punciones intraarteriales en ADVP, ergotismo o arteriopatias inflamatorias.
• El 95% se produce en MMII, de los que un 25% es en territorio aortoiliaco, y sólo un 5 % ocurre en MMSS, ya que la enfermedad arterioesclerótica obstructiva, que se la causa más frecuente, no suele afectar a estos.
Traumatismos
CLÍNICA • Inicio súbito o rápidamente progresivo de dolor, palidez, parestesia,
ausencia de pulso y a veces parálisis. • En las trombosis, el dolor suele aparecer de forma más solapada en el caso
de la arteriopatia obstructiva. Si el paciente tiene historia de claudicación intermitente o bypass previo en la extremidad, la causa será trombosis a partir de una estenosis o del bypass.
• Datos que nos hacen sospechar causas embólicas o Episodio previo de embolia (cerebral, brazo, pierna). o Arritmia cardiaca no conocida previamente o descompensada. o Presencia de todos los pulsos en la otra extremidad.
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CATEGORÍAS CLÍNICAS DE LA ISQUEMIA AGUDA Categoría Descripción Relleno
capilar Debilidad muscular
Pérdida sensorial
Doppler arterial
Doppler venoso
I. Viable No riesgo inmediato Normal (< 3 sg) No No Audible Audible
IIa.Amenazada con Riesgo aumentado
Extremidad salvable si se trata rápidamente
Presente pero lento No
Mínima (dedos) o ninguna
A menudo audible Audible
IIb.Amenazada con Riesgo inmediato
Salvable con revascularización inmediata
Muy lento o ausente
Leve-moderada
Más extensa asociada con dolor en reposo
Inaudible Audible
III. Irreversible Amputación independientemente del tratamiento
Ausente Parálisis profunda Anestesia Inaudible Inaudible
Tabla 1. Categorías de isquemia arterial aguda CRITERIOS DE INGRESO URGENTE: TODAS ( avisar a CVA de guardia) I. Viable
Ingreso con preoperatorio urgente para estudio en la sala de Cirugía Vascular.
IIa.Amenazada con Riesgo aumentado
Ingreso con estudio preoperatorio urgente
IIb.Amenazada con Riesgo inmediato
Ingreso con estudio preoperatorio urgente y valoración por el especialista de guardia.
III. Irreversible
Ingreso con estudio preoperatorio urgente vs alta con tratamiento paliativo * (individualizado)
Tabla 2. Criterios de ingreso
* Las urgencias vasculares en el anciano dependiente, con elevado grado de demencia y comorbilidad severa, requieren un enfoque distinto, donde priman los conceptos de paliación de enfermos terminales y no constituyen de por sí un criterio de ingreso, ya que no serán candidatos a revascularización, pues esto empeora su calidad de vida y aumenta el sufrimiento del paciente terminal.
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MANEJO DE LA ISQUEMIA AGUDA
Estudios
• Preoperatorio completo PREFERENTE • Analítica: bioquímica con CK, hematología, coagulación y
gasometría venosa al ingreso y a la mañana siguiente. • Niveles de digoxina si la estaba tomando
Fármacos
• Suspender antiagregantes, antidiabéticos orales (manejo con insulina rápida), sintrom
• Anticoagulación: o Categoría I: Enoxaparina 1mg/Kg/12h* o Categorías II-III: no anticoagular por la posibilidad
de intervención inmediata, neutralizar el sintrom • Hidratación por vía EV, requerimientos totales según
cada caso • Pantoprazol 40/d EV • Paracetamol 1g/8 horas • Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el
paracetamol) • Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas
EV*
Medidas de enfermería • Control de constantes c/8horas • Dejar en ayunas
Otros
• Valoración de la arritmia cardiaca, detección de insuficiencia cardiaca/IAM, estabilización y seguimiento por Medicina Interna
• Categoría I-IIa-III: Valoración PREFERENTE por CVA. • Categoría IIb: Valoración URGENTE por CVA. • Pedir sangre en reserva 2 U y plasma en los pacientes
con anticoagulación oral
anciano dependiente con demencia y comorbilidad severa
• Dolor: paracetamol c/6 h + parches de fentanilo iniciar con 25 mcg/72h + nolotil a demanda.
• Ulcera o necrosis: cubrir con gasas empapadas en betadine c/24-48h. Si mal olor, lavado diario con agua oxigenada.
• Fiebre: es frecuente la febrícula < 38º, en ocasiones es recomendable la antibioticoterapia de por vida por ejemplo moxifloxacino 400/d que no requiere ajuste por insuficiencia renal.
• Profilaxis TVP, decidir según cada caso. Si el paciente lo tolera bien se recomienda enoxaparina 40 mg/d
Tabla 3. Manejo del paciente con isquemia arterial aguda. *Reducir dosis al 50% en insuficiencia renal.
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ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS
El criterio fundamental a la hora de decidir el ingreso de un paciente con isquemia arterial crónica, es detectar el riesgo que tiene la extremidad de terminar en una amputación. El ingreso puede ser para estudio o intervención urgente.
El enfoque inicial deberá basarse en la historia clínica y el examen físico, pero se
complementará con el resto de estudios. En todo paciente que ingrese deberá realizarse un estudio preoperatorio: analítica completa con coagulación, electrocardiograma y radiografía de tórax. Además todas las lesiones deberán ser cultivadas.
Debido a la alta co-morbilidad de los pacientes con enfermedad arterial
periférica, no deben pasar desapercibidas otras enfermedades concomitantes graves (neumonía, insuficiencia respiratoria en pacientes EPOC, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular rápida descompensada, descompensación diabética o ictus cerebral entre otras), cuyas repercusiones a corto plazo pueden ser de mayor gravedad que la isquemia en sí.
Formas de presentación: 1.1 Dolor en reposo 1.2 Úlceras que no curan 1.3 Gangrena 1.4 Microembolias
1.1 Dolor en reposo en la arteriopatía obliterante crónica (Grado III de Fontaine) de las extremidades inferiores:
• Descartar otras causas de dolor en reposo con perfusión arterial normal: neuropatía diabética y otras neuropatías, artrosis, artritis, insuficiencia venosa, causalgias, lumbociáticas, canal medular estrecho.
• Generalmente se localiza por debajo del tobillo, se exacerba al elevarlo y
mejora con el declive, aparece eritrosis con el declive y palidez al elevarlo. • SIEMPRE debe cursar con ausencia de pulsos pedio y tibial posterior.
• Historia previa de claudicación intermitente invalidante.
• No incluir en este grupo a la isquemia arterial aguda. Criterio de ingreso: TODOS LOS PACIENTES CON ESTAS CARACTERÍSTICAS EXCEPTO: pacientes ya estudiados, no candidatos a revascularización. En estos casos la conducta es paliativa, con control del dolor (habitualmente requieren opiáceos); si NO se puede controlar el dolor, consultar con el Cirujano Vascular de Guardia.
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Tabla 1. Manejo del paciente con isquemia crónica G III. *Reducir dosis al 50% en insuficiencia renal. **En los pacientes con anticoagulación oral deberá iniciarse la heparina cuando tengan un T de Quick > del 50%
DOLOR EN REPOSO (GRADO III DE FONTAINE): MANEJO
Estudios • Preoperatorio completo • Analítica: bioquímica con CK, hematología, coagulación y
gasometría venosa al ingreso
Fármacos
• Suspender antiagregantes, antidiabéticos orales (manejo con insulina rápida), sintrom**
• Enoxaparina 1mg/Kg/12h* • Hidratación por vía EV, requerimientos totales según cada
caso • Pantoprazol 40/d EV • Paracetamol 1g/8 horas • Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el
paracetamol) • Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas
EV si dolor*
Medidas de enfermería
• Control de constantes c/8horas • Dejar en ayunas • Protección de talones
Otros • Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre dolor en reposo por isquemia crónica, isquemia arterial aguda y otras causas. *Hasta un 20% de la población mayor de 60 años no tiene pulsos distales. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Dolor en reposo GRADO III
Isquemia arterial aguda
Otras
Inicio Progresivo Brusco o rápidamente progresivo
Variable
Palidez Al elevarlo Siempre Igual que la otra extremidad
Eritrosis En declive Nunca
Igual que la otra extremidad
Pulsos Ausencia de pulsos distales
Ausencia de pulsos distales
Su ausencia debe compararse con la otra extremidad*
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1.2 Úlceras del pie que no curan: La causa puede ser: • Isquemia arterial crónica: índice tobillo-brazo menor de 0.8 o mayor de 1.3. Se
puede realizar con un medidor de presión OMRON. La presencia de pulsos distales descarta la patología macrovascular como
causa y no requiere valoración por cirugía vascular. • Un pie bien perfundido puede no curar por
o infección ósea o del tejido, o presión inadecuada del calzado o tratamiento médico inadecuado.
Debe realizarse una buena historia clínica y examen físico para detectar las razones de la falta de curación. Criterio de Ingreso: Solamente aquellos pacientes con isquemia crónica como causa sospechada con alguna de estas situaciones: • Dolor en reposo que requiera altas dosis de analgesia, una forma de evaluar la
severidad del dolor es preguntar si el dolor les impide dormir. En aquellos que nunca han tomado analgésicos deberá iniciarse ambulatoriamente
• Signos de infección grave: fiebre, leucocitosis, celulitis perilesional, mal olor.
• Profundidad de la lesión: toda extremidad en riesgo de terminar en una
amputación mayor debe ser ingresada por tanto debe examinarse su profundidad.
• Toda Inflamación local extensa con toxicidad sistémica debe ingresarse.
• Afectación del hueso: se introducirá una sonda metálica o una pinza por dentro de la úlcera y si se toca hueso debe considerarse infectado, todos estos pacientes deben ser ingresados.
PACIENTES CON ESTAS CARACTERÍSTICAS ya estudiados, no candidatos a revascularización. Conducta paliativa, con control del dolor (habitualmente requieren opiáceos) e intentar secar las lesiones con betadine. En caso de duda consultar con el Cirujano Vascular de Guardia.
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Tabla 3. Tratamiento intrahospitalario de la úlcera por isquemia crónica severa. *Reducir al 50% en pacientes con insuficiencia renal.
ÚLCERA ISQUÉMICA CRÓNICA (GRADO III DE FONTAINE): MANEJO
Estudios
• Rx del pie para confirmar osteomielitis (la normalidad no la descarta).
• Preoperatorio completo. • Analítica: bioquímica con VSG y PCR, hematología y
coagulación al ingreso y a la mañana siguiente.
Fármacos
• Suspender antiagregantes. • Enoxaparina 40 mg/d SC. • Hidratación por vía EV, SF 500/12h. • Omeprazol 20/d. • Paracetamol 1g/8 horas EV. • Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el
paracetamol) EV. • Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas
EV* . • Antibióticos por vía EV (ver tabla 4).
Medidas de enfermería
• Control de constantes c/8horas • Dieta según comorbilidad. • Curas con Iodo cada 8 horas, si alergias al Iodo usar
clorhexidina, dejando gasas empapadas con dicho producto sobre la herida.
• Protección de los talones para evitar el decúbito.
Otros • Cultivo de la lesión. • Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE
Tabla 4. Profundidad de la lesión y elección del tratamiento antibiótico. Etiología Pauta Régimen Ulcera sin inflamación Colonización No requiere antibióticos Siempre
ambulatorio
Ulcera con inflamación < 2cm de la lesión
S. aureus, S. agalactiae (Gp B), S. pyogenes
-Sin tratamiento ATB previo: Augmentine 875/8h -Con tratamiento ATB previo: TMP-SMX o minociclina + quinolona o cefalosporinas de 2ª-3ª generación
Ambulatorio, rara vez hospitalario
Ulcera con extensión a la fascias
S. aureus, S. agalactiae (Gp B), S. pyogenes + coliformes
AM-CL + TMP-SMX o Quinolonas + linezolid
Casi siempre hospitalario
Inflamación local extensa con toxicidad sistémica (necrosis húmeda)
S. aureus, S. agalactiae (Gp B), S. pyogenes + anaerobios
Terapia parenteral: Sospecha MRSA :Vancomicina o Linezolid + Tazocel o carbapenems No sospecha MRSA:quinolonas + metronidazol
Siempre hospitalario
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e Tabla 5. Antibióticos y dosis inicial sugerida. * No requieren ajuste por insuficiencia renal.
EV VO TMP-SMX Tmp/Smx 800/160 cada 12 horas Tmp/Smx 800/160 cada
12 horas
Quinolonas (Quin) Ciprofloxacino 400 cada 12 horas Levofloxacino 500 cada 24 horas
Ciprofloxacino 750 cada 12 horas
Minociclina* 100/24h Cefalosporinas Cefuroxima 0,75-1,5/ 6-8 h
Ceftriaxona* 1-2 gr/24 h Cefuroxima 500 c/12 h
Amoxicilina-Clavulánico (AM-CL)
1 g/ 8 h 875/125 c /8h
Linezolid 600/12h 600 mg/12h Vancomicina 1 g/12h Meropenem(carbapenem) 1g/8h Imipenem (carbapenem) 0,5 g/6h Ertapenem 1 g/24h Clindamicina* 600-900/8h 300-600/6-8h Metronidazol 500 c/6-8h 500/6-8h Tazocel 4,5 g /8h
1.3 Gangrena • Signo clásico de isquemia de la piel y tejido subcutáneo, es por definición
una arteriopatía obliterante G IV de Fontaine. • La gangrena seca es una escara negra no infectada, la húmeda es
infectada con maceración, pus y con frecuencia mal olor. • Criterio de ingreso: Las necrosis que comprometen los dedos hasta la raíz
y de mayor extensión deben ser ingresados porque ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad.
• Otros criterios:
o Abscesos, celulitis extensa del pie.
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Tabla 6. Manejo intrahospitalario del paciente con gangrena. *Reducir dosis al 50% en pacientes con insuficiencia renal.
Estudios
• Rx del pie para confirmar osteomielitis (la normalidad no la descarta).
• Preoperatorio completo. • Analítica: bioquímica con VSG y PC R, hematología y coagulación
al ingreso.
Fármacos
• Suspender antiagregantes • Enoxaparina 40 mg/d SC • Hidratación por vía EV, SF 500/12h. • Omeprazol 20/d • Paracetamol 1g/8 horas • Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol) • Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV* • Antibióticos por vía parenteral en caso de necrosis húmeda (ver
tabla 4)
Medidas de enfermería
• Control de constantes c/8horas • Dieta según comorbilidad. • Curas con Iodo cada 8 horas, si alergias al Iodo usar clorhexidina,
dejando gasas empapadas con dicho producto sobre la herida • Protección de los talones para evitar el decúbito
Otros • Cultivo de la lesión si está abierta o ulcerada • Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE • Prevención de decúbito de talón (protección con algodón)
1.4 Microembolismos • Se presenta como cianosis en parche (moteado), cianosis digital (dedos
azules) lo cual puede ser muy doloroso. • Pueden ser confundidos con inflamación postraumática. • Se producen por partículas de ateroma liberados desde un arteria por una
placa ulcerada o aneurismas. • La causa más frecuente es la punción femoral para cateterismo cardiaco. Criterio de Ingreso: dolor incontrolable, el resto enviar A CONSULTA PREFERENTE de cirugía vascular. Manejo:
o Dolor: paracetamol 1g + ibuprofeno 600 mg o nolotil 2g alternando c/4 horas + adolonta 50 mg/6h de rescate
o Antiagregación: AAS 300 mg/d o Clopidogrel 75/d p Disgren 2 comp al mediodía.
o Evitar presión local y traumatismos.
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PACIENTES CON LESIONES TRÓFICAS DE LAS EXTREMIDADES
ÚLCERA VENOSA ÚLCERA ISQUÉMICA
ASPECTO LOCALIZACION
CLÍNICA OTROS SIGNOS
PULSOS DISTALES
3
BORDES PLANOS FONDO ATRÓFICO NO SUELEN SANGRAR
BORDE DELIMITADO FONDO GRANULOSO SANGRANTE
REGIÓN LATERAL INTERNA1/3 INFERIOR DE LA PIERNA
MODERADO DOLOR SE ALIVIA EN DECÚBITO
PALPABLES o IMB (OMRON) > 0,8
EDEMA EN LA PIERNA PIEL ENROJECIDA, ECCEMATOSA DERMATITIS OCRE CALOR LOCAL VARICOSIDADES
SOBRE PROMINENCIAS ÓSEAS CABEZAS METATARSIANOS DEDOS
PIEL DELGADA SECA ATRÓFICA BRILLANTE BLANQUECINA DESCENSO DE LA TEMPERATURA UÑAS ENGROSADAS
DOLOR IMPORTANTE AUMENTA CON EL DECÚBITO
NO PALPABLES o IMB (OMRON) < 0,8 O >1,3
si FIEBRE (Tª axil.> 38,5ºc) o LEUCOCITOS (>15.000l/ mm3) o OSTEONECROSIS (Rx)
Tº AXILAR HEMOGRAMA
Rx PIE (?)
si Tª axil < 38,5 º C y LEUCOCITOS(<15.000l/mm3) y Rx pie normal (?)
ALTA +/-
CONTROL CONSULTAS VASCULAR
INGRESO C. VASC.
1
2
1. Cociente entre P sist. por encima de maleolos y P sist. humeral (Medidor automático tipo Omron). 2. Rx simple de pie (sólo en lesiones isquémicas con sospecha de afectación ósea). 3. Avisar MG Cir. Vascular en caso de ingreso.
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PIÉ DIABÉTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Úlcera neuropática Úlcera neuroisquémica
Indolora Dolorosa
Pulsos normales Pulsos ausentes
Aspecto en sacabocados Márgenes irregulares
Localización habitual en planta pié Localización habitual en dedos
Presencia de callosidades Ausencia de callosidades
Pérdida de sensibilidad y reflejos Hallazgos sensoriales variables
Flujo sanguíneo aumentado Flujo sanguíneo disminuido
Venas dilatadas Venas colapsadas
Pié seco, caliente Pié frio
Aspecto rojizo Aspecto pálido, cianótico
Deformidades óseas No deformidades óseas
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ESCALA WAGNER
GRADOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
0 Pié de riesgo
1 Úlcera superficial, que no llega a tejido subcutáneo. Celulitis superficial
2 Úlcera profunda no complicada con ausencia de osteomielitis
3 Úlcera profunda complicada. Osteomielitis y/o absceso
4 Gangrena necrotizante parcelar
5 Gangrena extensa
MANEJO EN URGENCIAS SEGÚN LA GRADACIÓN DE LAS LESIONES
GRADO TRATAMIENTO
DESTINO
0 Medidas preventivas, educación sanitaria, balance vascular, analítico y radiológico.
1 Antibioterapia empírica Cultivo si procede Modificación de cargas del pié
Atención Primaria
2 Antibioterapia empírica Cultivo Modificación de carga y reposo Desbridamientos precoces
Consultas Cirugía Vascular
3
Rx pié Desbridamientos extensos, drenajes Antibióticos i.v.
4 Amputación menor
5 Amputación mayor
Ingreso Cirugía Vascular
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TRATAMIENTO 1. DEL COMPONENTE NEUROPÁTICO
DISESTESIA PARESTESIAS DOLOR MUSCULAR
Analgésicos simples Imipramina (50-150 mg/día ) AINES. Miorelajantes
2. DEL COMPONENTE ISQUÉMICO
A NIVEL AMBULATORIO:
Hemorreológicos: pentoxifilina 600mg /12 h
Antiagregantes plaquetarios: Trifusal 300 mg/12 h o Clopidogrel 75 mg /24 h
HOSPITALIZACIÓN:
Enoxaparina 60 mg s.c 24h
Alprostadil 40 µgramos /12 h en 250 ml de suero fisiológico a pasar en 2 horas
lento
3. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO
INFECCIONES DE GRAVEDAD LEVE: WAGNER 1 - 2
PRIMERA ELECCIÓN:
AMOXICILINA-AC CLAVULÁNICO 875/125 mg/8h v.o.
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ALTERNATIVAS
Levofloxacino 500mg/12h v.o
Cotrimoxazol 160/800 mg/8-12h v.o.
Clindamicina 300mg/8 h al v.o.
INFECCIONES GRAVES: WAGNER 3 - 4
PRIMERA ELECCIÓN
ERTAPENEM I.V. 1 gr/24 h (ojo con insf renal, mitad dosis)
ALTERNATIVA Piperacilina-tazobactam 4/0,5 mg/6-8 h i.v. INFECCIONES MUY GRAVES: WAGNER 5 PRIMERA ELECCIÓN IMIPENEM O MEROPENEM 0,5-1 g/6-8h i.v. (ojo con insf renal, mitad dosis)
ALTERNATIVA Piperacilina-tazobactam 4/0,5 mg/6-8 h i.v.
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TRAUMATISMO VASCULAR
• En el traumatismo múltiple, su reconocimiento es difícil debido a que la afectación de cráneo, tórax o abdomen distrae la atención para un examen vascular minucioso.
• Tipos de lesiones a los vasos: sección parcial o completa, lesión por estiramiento, falso aneurisma, fístula arteriovenosa, espasmo.
• La ausencia de pulsos puede deberse a hipovolemia, vasoconstricción hipodérmica, aplastamiento o vasoespasmo.
• Signos claros de lesión arterial incluyen un hematoma en expansión y hemorragia intensa externa, en estos casos debe priorizarse su ingreso y preparación para su exploración en quirófano.
• Debe prestarse atención en: o Traumatismo penetrante cercano a grandes venas o arterias o Palidez, frialdad y ausencia de pulsos en una extremidad especialmente
si la contralateral es normal (si es simétrico puede ser secundario a la propia hemorragia).
o Fracturas o luxaciones en rodilla o codo: especialmente luxación posterior de rodilla, ante palidez, frialdad y ausencia de pulsos distales debe ser evaluada por un cirujano vascular y la primera prueba a realizar será un ECO-Doppler de la arteria poplítea.
o Grandes hematomas en ingle, cuello o abdomen. o Traumatismo con compromiso importante de un nervio (parálisis,
anestesia) debe hacer sospechar en una posible lesión vascular concomitante.
o Soplo cercano a la lesión puede hacer pensar en la estenosis de una arteria o fístula arteriovenosa.
o Fractura bilateral de primera costilla: traumatismo de arteria o vena subclavia (raro), si existen síntomas de ausencia de pulso o hematoma expansivo debe pedirse un TC urgente.
o Hiperextensión súbita del cuello: disección de carótida (muy raro), desde el punto de vista neurológico puede ser asintomático (30%) o cursar con amaurosis o infarto extenso ipsilateral.
o Los traumatismos de MMSS tienen unas características especiales que los diferencian de los de MMII: asociación de lesiones nerviosas, ausencia de secuelas tras la ligadura venosa y presencia de buena circulación colateral.
La hipotensión es un signo tardío del shock hipovolémico y no ocurre hasta que el paciente ha perdido más del 30% de su volemia. La presión sistólica debe mantenerse a un nivel suficiente para garantizar su estado mental (80-90 mmHg), una “sobreresucitación” para intentar obtener una TA normal puede ocasionar que empeore el sangrado.
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TRAUMATISMOS VASCULARES MÁS FRECUENTES
Aplastamiento
• Mal pronóstico • Generalmente no es posible la reimplantación en EEII, sin
embargo en EESS puede intentarse (tabla 2).
Lesión de paquete vásculo-nervioso por tracción-estiramiento-arrancamiento
• Accidentes de moto. • Muy mal pronóstico, mientras más proximal peor. • En accidentes de moto y con mayor frecuencia en EESS.
Sección de arterias o venas por cuchillo o vidrio
• Rara vez pone en peligro la extremidad • Habitualmente afectan sólo a una de las tres arterias de la
mano (radial, cubital o interósea) o de la pierna (tibial anterior/pedia, tibial posterior o peronea), en este caso podrá ligarse sin necesidad de reconstrucción.
• En caso de más de una arteria afectada deberá reconstruirse al menos una de ellas.
Sección de extremidad por maquinarias:
• Si no existe una pérdida excesiva de tejidos se puede intentar reimplantar (tabla 1).
Traumatismo cervical
• 5% del total, carótida primitiva el vaso más comúnmente afectado
• Mecanismo penetrante ( herida arma blanca), más raro lesiones contusas debidas a accidentes de tráfico
Transección de aorta torácica
• Por debajo de subclavia • Por accidente de alta velocidad o elevada fuerza de impacto. • Todo accidente con una velocidad de impacto mayor a 80Km/h
o precipitación desde un segundo piso requiere descartar la transección aórtica mediante TC helicoidal con cortes < de 5 mm.
Traumatismo abdominal
• Generalmente causados por mecanismo penetrante (arma blanca o de fuego), suelen estar asociadas con otras lesiones extensas (intestinales, hepáticas…)
• Blunt trauma, pueden provocar disección intimal y trombosis aortica (cinturón de seguridad…)
Heridas por asta de toro
• Características muy especiales, debido a la contaminación, la potencia del toro y los movimientos que transmite el asta del animal. Mejor considerarlas como un politraumatizado, por la posibilidad de lesiones que pueden pasar desapercibidas.
Tabla 1. Traumatismos vasculares más frecuentes según su mecanismo
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Reimplantación de extremidades
• EESS > EEII • Pacientes jóvenes Buen
pronóstico
• < de 6 horas desde el accidente en casos de sección completa de la extremidad
Mal pronóstico (se benefician de amputación primaria)
• Arrancamiento vasculo-nervioso. • Aplastamiento con pérdida de > 10 cm de segmento óseo. • Co-morbilidad elevada. • Politraumatismos severos con compromiso craneal, torácico o abdominal. • La reimplantación a nivel de tobillos tiene muy malos resultados.
Tabla 2. Criterios de elegibilidad para reimplantación de extremidades.
MANEJO DEL TRAUMATISMO VASCULAR
Manejo Inicial
• Valorar grado de urgencia vital • Soporte vital ABC (vía aérea, respiración, manejo del shock) • Si hipotensión al ingreso iniciar cristaloides EV y si no responde a los
bolus iníciales transfundir sangre. • Compresión LOCAL, los vendajes compresivos empeoran la isquemia
de los tejidos • Si se trata de una herida abierta y presenta un sangrado PULSÁTIL de
un vaso claramente visible puede intentarse clamparlo con una pinza hemostática.
• Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología, coagulación; Rx tórax y ECG. AVISAR CIRUGÍA VASCULAR: ARTERIOGRAFIA?
Fármacos
• Profilaxis antitetánica • Hidratación por vía EV, requerimientos totales según cada caso • Pantoprazol 40/d EV • Paracetamol 1g/8 horas • Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol) • Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV* • Cefazolina 1g/ 8 horas EV. • Tranxilium 10 mg/ 8 horas si ansiedad EV. • El paciente debe permanecer en cama • Monitorización si inestabilidad hemodinámica, si el paciente está
estable control c/8horas. • Dejar en ayunas
Medidas de enfermería
Otros
• En los pacientes politraumatizados es prioritaria la valoración de traumatismo craneal-torácico-abdominal, ya que la decisión del manejo del cirujano vascular dependerá de la misma.
• Pedir sangre en reserva 4 U y plasma en los pacientes con anticoagulación oral.
Tabla 3. Manejo del traumatismo vascular. * Reducir la dosis al 50% en caso de insuficiencia renal
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
SOSPECHA DE TVP
ANALÍTICA URGENCIAS DIMERO D
POSITIVO INGRESO
NEGATIVO Buscar otras causas
INGRESO SI DIMERO D POSITIVO Pedir ECODOPPLER PREFERENTE.
1) Enoxaparine (clexane) 1 mg/kg/12h. 2) Reposo absoluto en cama. 3) Cama en trendelenburg* 4) Omeprazol 2m mg v.o./d. 5) AINE´s v.o. 6) Metamizol 2 gr/6h si dolor. 7) Laxante. 8) Medicación habitual del paciente.
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