Urgences Graves et Maladies Infectieuses
Pierre TattevinMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale
Hôpital Pontchaillou
Reconnaître une maladie infectieuse grave
L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes
Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum
La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne
nécrosante Sepsis sévère / choc septique
Cas clinique n° 1
Mr H., 70 ans
ATCD HTA Lymphome splénique, 1999
Chimiothérapie (CHOP) Splénectomie Rémission complète à 10 ans
Mode de vie Retraité tonique
Traitement habituel Avlocardyl (HTA)
Vaccinations ‘douteuses’
Histoire de la maladie Fièvre dans la nuit Asthénie majeure
Urgences, 9h du matin T = 39°C TA 120/80 mmHg FR = 18/min Pas de point d’appel
infectieux Biologie: RAS
C.A.T. ?
Cas clinique 1 - Suite
Sortie à midi Diagnostic de virose
aigüe Paracétamol Conseils de ré-
évaluation à 48-72 h par médecin traitant
Retour à 18 h Confusion T° 38,7°C – TA = 85/55 Acrosyndrome
Cas clinique 1 - fin
Choc septique Hémocultures 4/4 + à cocci Gram positif diplocoque
Streptococcus pneumoniae Régressif après antibiothérapie, catécholamines,
prise en charge des défaillances Décès à J5 des suites d’une hémorragie intra-cérébrale
Plaquettes 5 000/mm3 Taux prothrombine 10%
Infections chez le splénectomiséEpidémiologie, traitement et prévention
Pierre TattevinMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale
CHU Pontchaillou, Rennes
ENSEIGNEMENT SUPERIEUR EN REANIMATIONINTERFACE SRLF/SFAR
• Elimination– des bactéries encapsulées – des pathogènes opsonisés dans le sang par les cellules phagocytaires
• Production de lymphocytes B mémoire circulants – Synthèse IgM naturels– Synthèse IgM spécifiques
(contrôle précoce des infections bactériennes)
• Réponse ‘T-indépendante’ aux Ag polysaccharidiques
• Macrophages lectines+ (Ag PS)
• Activation complément
Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011
Infections et asplénie
Rôles de la rate
• Prodromes aspécifiques– Fièvre, frissons, myalgies, pharyngite, diarrhée– Durée < 24 h
• Septicémie ‘fulgurante’– Installation brutale– Charge bactérienne très élevée dans le sang– Pas de foyer infectieux évident
• Complications dramatiques– Choc, coma– CIVD, MAT, Syndrome Waterhouse Friderichsen– Nécrose extrémités– Mortalité > 50%, < 48 h
Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011
Infections et asplénie
Conséquence de l’asplénie: Sepsis fulminant
Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI)
• Nécrose des extrémités• Syndrome de Waterhouse Friderichsen
Frottis sanguin parfois
diagnostique
Bactéries encapsulées
1. Pneumocoque (50-90% OPSI)• Plus fréquent chez l’adulte• Pas de sérotype prédominant
(i.e. idem population générale)
2. Haemophilus influenzae type B (5-15% OPSI)• Plus fréquent chez l’enfant < 15 ans• OPSI un peu moins grave• En voie de disparition (vaccins)
3. Méningocoques (< 5% OPSI)• OPSI pas plus sévère que c/o ‘eusplénique’ ?• Pas de sérotype prédominant
Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011
Infections et asplénie
Microbiologie
Bactériologie des ‘OPSI’ (n=298)
Etiologie des asplénies
Congénitales (isolées, ou polymalf° -> sd d’Ivemark) Chirurgicales
– Hémostase (35%), curatives (50%) ou diagnostiques (15%)
Fonctionnelles– Hémoglobinopathies– Pathologies gastro-intestinales (MICI, maladie coeliaque)– Pathologies autoimmunes (lupus, polyarthrite, vascularites)– Hépatopathies chroniques avec hypertension portale– Pathologies hématologiques (lymphomes, leucémies, irradiations)– Pathologies vasculaires (thrombose veine ou artère splénique)– Pathologies infectieuses (paludisme, leishmaniose viscérale)
Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011
1. Splénectomisés– Prévalence = 250 000– Incidence = 6 à 9 000/an (50% adultes)
2. Asplénies ‘autres’– Prévalence = 250 000– Principales
• Drépanocytose (5 000 patients)• Hypertension portale• Hémopathies (Hodgkin)• Irradiations• Causes vasculaires • Maladies systémiques
Epidémiologie des asplénies en France (~0,8% pop.)
Coignard-Biehler et al, Rev Prat, 20081Kyaw, Am J Med, 2006; 2Holdsworth, Br J Surg, 1991
Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011
Infections et asplénie
Délai splénectomie – OPSI (n=188)
• Règles d’or– Rapide +++– Actif sur PCQ, H. influenzae, méningocoque
• Importance de l’éducation– patients: consultation précoce si fièvre– médecins: administration rapide de C3G IV
• Intérêt d’une carte ‘je suis asplénique’
• Registre
Traitement des infections chez le patient asplénique fébrile
C3G injectable
Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011
Infections et asplénie
Prévention – 1: diagnostic de l’asplénie• Corps de Howell-Jolly
– Spécificité bonne
– Sensibilité médiocre
• ‘Pitted’ ou ‘pocked’ erythrocytes– Bonne sensibilité, mais:
– Microscope contraste de phase
– Peu répandu en France
• Thrombocytose
• Hypogammaglobulinémie (IgM)
• Imagerie fonctionnelle
• Recommandations– 1 seule étude randomisée concluant à une efficacité: chez l’enfant drépanocytaire de
moins de 3 ans (Gaston, NEJM, 1988)• Péni V vs placebo• Diminution du portage du pneumocoque• Diminuation de 84% de l’incidence des infections à pneumocoque
– Chez l’adulte• Rien de démonté• SFAR 2005: pendant 2 ans après splénectomie
Péni V (oracilline), 1 MU x 2/j (50 000 UI/Kg/j chez enfant)
Alternative (allergie) = érythromycine, 500 mg x 1/j
Indiquée chez l’enfant pendant 5 ans
Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011
Infections et asplénie
Prévention – 2: antibioprophylaxie
Prévention – 3: Vaccinations
• Asplénie– situation fréquente (~0,8% population Française)– peu étudiée (1ère publication 1952 – études observationnelles)
• Traitement curatif– simple (C3G injectable précoce)– ‘course contre la montre’ (enjeu majeur)– 30-50% mortalité, quelque soit le terrain
• Prévention: Règles bien établies (SFAR 2005)…– Education patient, médecin traitant, urgentistes– Antibioprophylaxie initiale– Vaccins
…mais toujours mal suivies !
Conclusions - Principaux messages (1)
Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011
Infections et asplénie
• Antibioprophylaxie– Pénicilline V orale (Oracilline), 1 M UI x 2/j, pendant 2 ans– Alternative, érythromycine, 500 mg/j (bof !)
• Vaccinations– Pneumocoques
• Tous les 3 à 5 ans chez l’adulte, 3 ans chez l’enfant < 10 ans• Pneumo 23 (vaccin conjugué avant 2 ans)
– Haemophilus influenzae b • Systématique (1 seule dose)• Contrôle Ac à 10 ans ?
– Méningocoques• Vaccin conjugué A, C, Y, W135 si > 2 ans (Menveo)• Durée de protection ?• < 2 ans: vaccin conjugué C
Conclusions - Principaux messages (2)
Interface SRLF/SFAR, 19/1/2011
Infections et asplénie
Reconnaître une maladie infectieuse grave
L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes
Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum
La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne
nécrosante Sepsis sévère / choc septique
Cas clinique n° 2
Melle T, 16 ans
ATCD Rien
Mode de vie Lycéenne Un petit ami
Traitement habituel Rien
Vaccinations obligatoires seulement
Histoire de la maladie 27 mars 2003 Céphalées intenses Ne se sent pas bien ‘grippe’ ?
Lendemain matin Non réveillable
Appel MT T = 39°C – lésions
cutanées Score de Glasgow = 3 Raideur méningée
Cas clinique 1 – Suite (et fin)
Injection ceftriaxone 1 g
Appel SAMU
Intubation à domicile
Transfert CHU
Oedème cérébral diffus
DC par mort encéphalique
Diagnostic ?
Diagnostic final: méningite à Diagnostic final: méningite à méningocoqueméningocoque
‘purpura fulminans’‘purpura fulminans’Hémocultures et biopsie cutanéeHémocultures et biopsie cutanée
Purpura + méningite = méningocoque
Pas rare si on le recherche :
176/683 méningites bactériennes (26%)– Méningocoque = 162/257
(63%)– Pneumocoque = 8/352 (2,3%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 2 mois 2-11 mois 1-2 ans 3-14 ans 15-24 ans 25-39 ans 40 - 64 ans < 64 ans Total
H. influenzae N. méningitidis L. monocytogenesS. pneumoniae S. agalactiae
Répartition méningites bactériennes en fonction de l’âge en France
Clinique (âge < 25 ans) Convulsions très rares (< 1%) / Durée symptômes < 24 h à l’admission : 49%
Biologie LCR
> 1000/mm3 = 9 fois sur 10 / ED positif 89% (86% CG-) Strictement normal dans 5 cas (2%) – tous avec rash
Hémoculture positive 57% (129/227)
Evolution Décès 7%, dont 68% < 24 h après admission 2/3 sepsis, 1/3 neurologiques Séquelle n°1 = hypoacousie (8%)
Corrélations Hémoculture / rash Evolution défavorable / sérogroupe C (cc11) : 21% vs 9%
Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent
MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006
DécèsDécès
DébutDébut
PurpuraPurpuraMéningismeMéningismeTroubles vigilance Troubles vigilance
Hospitalisation Hospitalisation
H 0H 0
H 13-22H 13-22
H 19H 19
H 24H 24
Douleurs jambesDouleurs jambesExtrémités froides 72%Extrémités froides 72%Modif couleur peau Modif couleur peau
51% hospitalisés 51% hospitalisés aprèsaprès
la 1la 1èreère consultation consultation
H 8H 8
Etude rétrospective1997-99 : 448 purpura fulminans ou méningites à méningocoque
Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent
MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006
DécèsDécès
DébutDébut
PurpuraPurpuraMéningismeMéningismeTroubles vigilanceTroubles vigilance
Hospitalisation Hospitalisation
H 0H 0
H13-22H13-22
H 19H 19
H 24H 24
Douleurs jambesDouleurs jambesExtrémités froides 72%Extrémités froides 72%Modif couleur peau Modif couleur peau
51% hospitalisés 51% hospitalisés aprèsaprès
la 1la 1èreère consultation consultation
H 8H 8
Etude rétrospective1997-99 : 448 purpura fulminans ou méningites à méningocoque
17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 200817ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008
Chez l’adulte et l’enfant de plus de 2 ans :– méningite hautement probable si
– fièvre + raideur de nuque + céphalées ou troubles de la conscience
ou– fièvre + purpura
– méningite à évoquer si – fièvre + signes neurologiques de localisation ou convulsions
– garder à l’esprit le diagnostic de méningite si – céphalées + fièvre
1.1. Quelles sont les situations conduisant à évoquer un diagnostic de méningite (1) ?
17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 200817ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008
Chez l’adulte – Triade fièvre + raideur de nuque + altération de la
conscience– Sensibilité ≈ 45 % pour le diagnostic de méningite bactérienne
(≈ 60 % pour le pneumocoque)
– 95 % des patients ont ≥ 2 signes parmi – céphalées – fièvre– raideur de nuque– altération de la conscience
– Signes cutanés (purpura) : évoquent un méningocoque. – Signes de Kernig et Brudzinski et raideur de nuque : mauvaise
sensibilité.
1.1. Quelles sont les situations conduisant à évoquer un diagnostic de méningite (2) ?
TDM avant PL ?TDM avant PL ?
• non systématiquenon systématique• si indiqué, ne doit pas retarder l’antibiothérapiesi indiqué, ne doit pas retarder l’antibiothérapie
17ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 200817ème Conférence de Consensus SPILF, 19 Novembre 2008
1.3. Quels sont les patients qui devraient avoir un scanner avant la ponction lombaire ? TDM avant PL trop fréquent dans les suspicions de
méningite
Seules indications validées TDM avant PL– signes de localisation neurologique– troubles de la vigilance (Glasgow ≤ 11)– crises convulsives récentes ou en cours
– focales ou généralisées après 5 ans– seulement si hémicorporelles avant 5 ans
Signes d’engagement = CI à PL
Ne doit pas retarder l’antibiothérapie
Reconnaître une maladie infectieuse grave
L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes
Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum
La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne
nécrosante Sepsis sévère / choc septique
Cas clinique n° 3
Me Z., 50 ans
ATCD Polyarthrite rhumatoïde Multiples échecs
thérapeutiques Sels d’or Méthotrexate Ciclosporine
Transformée par Ac anti-TNF
Infliximab (Remicade), 1 perf. Toutes les 8 semaines
AINS si poussées
Histoire de la maladie Jambe rouge
douloureuse T = 39°C
Auto-médication Kétoprofène Amélioration 48 h
Dégradation rapide Obnubilée Mari appelle le MT T = 37,5°C TA = 80/50 - FR =
35/min Jambe ‘change de
couleur’
Cas clinique 3 - Suite
Admission réanimation médicale
Sepsis sévère + suspicion dermo-hypodermite bactérienne nécrosante
‘remplissage’ Avis chirurgical Surveillance armée, début
pénicilline G + clindamycine
Transfert maladies infectieuses
Poursuite antibiothérapie
Relais PO à J4 Guérison, sortie à J10
Erysipèle ‘traité à temps’
Hémoculture (1/2) Streptocoque béta-hémolytique du groupe A
(Streptococcus pyogenes)
Porte d’entrée = intertrigo dermatophytique ‘pied d’athlète’
Facteurs aggravants Retard thérapeutique AINS Anti-TNF
A quelques heures près, nécessité d’excision des tissus (voire amputation)
Reconnaître une maladie infectieuse grave
L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes
Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum
La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne
nécrosante Sepsis sévère / choc septique
Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin
Case 4. A strange bank boss (1)
A previously healthy, 47-year-old man
Story Settings: biggest ever enterovirus meningitis outbreak in France Patient was fine until June, 10th Progressive headache since June, 11th Noticed fever on June, 13th Went to the E.R. by himself on June, 14th, because of untractable
headache
Admission Body T° = 38°C Nuchal rigidity Oriented, no deficit
Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin
A strange bank boss (2)
Lumbar puncture
CSF clear
Cytology 150 white cells/mm3
75% lymphocytes 20% neutrophils
52 red blood cells
Biochemistry Protein, 1 g/L Glucose, 2.3 mmol/L (glycemia, 5 mmol/L)
Bacteriology negative (direct examination)
Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin
Provisional diagnosis of enterovirus meningitisWhat to do with him ?
Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin
A strange bank boss (4)
Was admitted, after much discussion
Pain killer
No antibiotic or antiviral
Surveillance 48 hours CSF cultures + PCR enterovirus Clinical
First night, 2 hours AM Call from the night nurse Urinated behind the radiator
What to do ?
Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin
Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin
Acyclovir, i.v., 10 mg/kg (not 15 !), t.i.d., 14 to 21 days Call the micro lab to test for HSV PCR in CSF Admission in the ICU, despite ‘no organ failure’ EEG: no seizures No control CSF
HSV-1 documented (PCR CSF) Improved fast - left ICU at day 3
Useless (not to be done) HSV serology (blood, CSF) IFN test in CSF
Final outcome (> 10 years F-U) Left the bank, became a singer, divorced, ‘happier life’
Still enterovirus meningitis ?
Encephalitis course, ESCMID 2011 – P. Tattevin
Learning points – case 4
1. Initial diagnosis often wrong Reconsider when new events and/or new informations
2. Meningitis and encephalitis very close Signs of encephalitis may be somewhat delayed
3. The danger of ‘benign’ meningitis outbreak Each acute CNS infections must be considered seriously At least in adults
Reconnaître une maladie infectieuse grave
L’hôte Splénectomie Neutropénie Immunosuppresseurs Âges extrêmes
Le pathogène Méningocoque Staphylococcus aureus Pneumocoque Streptococcus pyogenes Plasmodium falciparum
La maladie Infections du système nerveux central Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne
nécrosante Sepsis sévère / choc septique
? ?
Cas clinique n° 5
Mr X, 23 ans
ATCD Rien
Mode de vie Etudiant médecine Séjour humanitaire Afrique de
l’Ouest été 2011
Traitement habituel Rien N’a pas toléré la chimio-
prophylaxie anti-paludéenne (stop au retour)
Vaccinations à jour
Histoire de la maladie Retour Mali 20/9/2011 À partir du 10/10, accès de
frissons / chaleur / sueurs / céphalées, résolutifs en qq h
Automédication paracétamol
Le 27/10, urgences T = 40,5°C TA = 80/50, puis 110/80 ‘bizarre’ Biologie
Plaq = 12 000/mm3 Parasitémie P. falciparum 3%
Cas clinique n° 5 (suite)
Accès palustre pernicieux
Encéphalopathie
Thrombopénie profonde
Acidose métabolique Artésunate IV Guérison J5
Conclusions – Urgences Infectieuses graves (1)
Toute défaillance viscérale en contexte septique est un signe de danger
En comprendre le mécanisme Ne pas se contenter d’un traitement symptomatique Bien choisir le service d’accueil – les modalités de surveillance Se souvenir: un inoculum bactérien ‘standard’ double toutes
les 20 minutesExemples Confusion du sujet âgé Polypnée TA ‘limite’
Conclusions – Urgences Infectieuses graves (2)
Certains terrains suffisent à imposer l’admission et le traitement antibiotique, même si fièvre isolée
Neutropénie (PNN < 1000/mm3 – à fortiori si < 500) Splénectomisé ou asplénique Nouveaux immunosuppresseurs ?
Conclusions – Urgences Infectieuses graves (3)
Certains sites infectieux mettent en jeu le pronostic vital en < 24 h
Pneumopathie hypoxémiante Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Méningite bactérienne Septicémie à bacilles Gram négatif sur obstacle
(urinaire ou biliaire)
Conclusions – Urgences Infectieuses graves (4)
Des ‘classiques’ sont à connaître, dès la 3ème année ! Purpura fébrile extensif = ATB en urgence, même sans prélèvement Toute fièvre au décours d’un séjour en zone d’endémie est un
paludisme jusqu’à preuve du contraire Confusion fébrile => ponction lombaire à discuter Souffle cardiaque nouveau, ou modifié + fièvre => hémocultures
(suspicion endocardite) Sepsis sévère/choc septique => éliminer un obstacle (rétention aiguë
d’urines purulentes / angiocholite)
Exercices
• 25 ans, instituteur, appelle son médecin traitant pour céphalées fébriles aiguës intenses et vomissements
• Antécédents– marié, 2 enfants, sa femme est enceinte de 6 mois– accident de la voie publique 5 ans auparavant :
• traumatisme crânien • splénectomie.
– Vaccinations obligatoires à jour– Pas de voyage à l’étranger récent– Pas de prise de médicament, pas d’antécédent de
céphalées– Pas de contexte épidémique particulier
SCENARIO 1
Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France, 22/9/2006France, 22/9/2006
Traitement urgent pour probabilité d ’infection Traitement urgent pour probabilité d ’infection
invasive à Méningocoqueinvasive à Méningocoque : :Signes infectieux + purpura ecchymotique/nécrotique > 3mm Signes infectieux + purpura ecchymotique/nécrotique > 3mm
+/- S. méningés+/- S. méningés
=> Antibiothérapie parentérale à visée anti-méningococcique, sans => Antibiothérapie parentérale à visée anti-méningococcique, sans délai, même en l’absence de prélèvementdélai, même en l’absence de prélèvement
2 - Confus et méningé à domicile– Hospitalisation– Glasgow = 12 à l’admission aux urgences– PL ou TDM ?– Quid devant LCR ‘purée de pois’ ?
3 - Convulsions à domicile– Transport SAMU– Glasgow = 8 à l’admission aux urgences– PL ou TDM ?
SCENARII 2 et 3
• 60 ans, retraitée• Diabète, hypertension• Obésité + alcool• Consommation chronique AINS• Adressée aux urgences pour grosse jambe rouge
douloureuse depuis 4 jours– T = 39°C– HGT = 3 g/L– Odeur acétonique de l’haleine
• Femme, 40 ans• SDF, incurie• Adressée via le CHSP• Agitation voie publique• ATCD inconnus• Pas d’hdlm• T = 39°C • Ta = 85/50 mmHg / FC = 140/mn• Abdomen sensible, distendu
• Femme, 40 ans• SDF, incurie• Adressée via le CHSP• Agitation voie publique• T = 39°C • ATCD inconnus