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Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia
Juliano Nakashima
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Não possuo conflitos de interesse a declarar
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1) RT em Dose escalonada: Meta-análise Impacto na Sobrevida Causa Específica
2) SBRT Controle bioquímico em 5 anos
3) Doença localmente avançada operável Update: EORTC 22911 - Radioterapia Adjuvante vs Observação
4) Doença localmente avançada inoperável Final Analysis INT: T94-0110 – HT vs HT + RT
5) Uso profilático de Sildenafil durante RT Melhora na função erétil comparado ao placebo
Índice
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Escalonamento de Dose em RT: Impacto na Sobrevida Causa Específica
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Meta-análise – Inclusão
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
Avaliar através de meta-análise se 3DCRT em altas doses (HDRT) é superior a RT em doses convencionais (CDRT) - SG, sobrevida câncer específica, falha bioquímica ou clínica
2508 pacientes
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Meta-análise – Estudos Incluídos
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Meta-análise – Estudos Incluídos
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Meta-análise – Estudos Incluídos
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Meta-análise – Estudos Incluídos
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Meta-análise – Estudos Incluídos
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Meta-análise – Estudos Incluídos
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Meta-análise - Resultados
2508 pacientes 1,75% HDRT vs 3,4% CDRT AAR: 1,7% NNT: 59,0
Mortalidade câncer-específica em 5 anos
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Meta-análise - Resultados
694 pacientes AAR: 2,3% NNT: 43,4
Mortalidade câncer-específica em 10 anos
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Meta-análise - Resultados
Mortalidade em 5 anos
2508 pacientes 14,4% HDRT vs 14% CDRT OR: 1,0 (IC95%: 0,75 a 1,3, p=0,99)
Mortalidade em 10 anos
694 pacientes OR: 0,59 (IC95%: 0,12 a 2,91, p=0,52)
Mortalidade global
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Meta-análise - Resultados
2508 pacientes 38,3% HDRT vs 50,9% CDRT AAR: 12,6% NNT: 8
Falha bioquímica ou clínica em 5 anos
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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ADT 1508 pacientes 46,7% HDRT vs 59,6% CDRT AAR: 12,9% NNT: 7,7
s/ ADT 1000 pacientes 25,4% vs 39% AAR: 13,6% NNT: 7
Meta-análise - Resultados
Falha bioquímica ou clínica em 5 anos, segundo utilização de bloqueio androgênico
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Take home message
3D-CRT em dose escalonada (>74Gy) diminui recidiva bioquímica ou clínica bem como reduz a mortalidade câncer específica quando comparada a RT em dose convencional (<70Gy)
São necessários estudos avaliando especificamente o benefício da associação de HDRT e ADT
Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).
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Five-year Biochemical Control Rates for Stereotactic Body Radiotherapy for Organ Confined Prostate Cancer: A Multi-
institutional Pooled Analysis
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1001 pacientes: 2003 a 20118 instituiçõesDistribuição por risco (NCCN)
59% baixo risco 30% risco intermediário 11% risco alto
SBRT
Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012
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CyberKnife SBRTDose mediana: 36,25 Gy (35 a 40 Gy em 4-5 frações)Equivalente a 90 a 112 Gy (fracionamento convencional),
assumindo alfa/beta de 1,5
SBRT
Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012
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PSA mediano: 5,4 ng/mL
Idade mediana: 70 anos (44-91)
146 pacientes (14%) receberam bloqueio androgênico
SBRT – Características do pacientes
Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012
![Page 23: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/23.jpg)
Seguimento mediano: 36 m (6-72)
465 pacientes com seguimento mínimo de 4 anos
SBRT – Resultados
Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012
![Page 24: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/24.jpg)
SBRT - Actuarial 5 Year Biochemical Control (Nadir+2) by Risk Group
Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012
![Page 25: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/25.jpg)
0
.2
.4
.6
.8
1
Cum
. S
urv
ival
0 10 20 30 40 50 60 70Time
Censor Times (Y)
Cum. Survival (Y)
Censor Times (N)
Cum. Survival (N)
Kaplan-Meier Cum. Survival Plot for Fail_n_2_TCensor Variable: Fail_n_2Grouping Variable: ADT
SBRT - Bloqueio Androgênico
p=0,76
Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012
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16% dos paciente apresentaram bounce (>0,2ng/ml)
Bounce mediano: 0,505 ng/mL (0,2-5,29)
Tempo mediano para bounce: 36 meses
SBRT – PSA Bounce
Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012
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Excelente controle bioquímico em 5 anos
Resultados obtidos reforçam a hipótese de que o câncer de próstata possui baixo α/β
Resultados comparáveis a outras modalidades de tratamento (controle bioquímico: risco baixo/intermediário)
Resultados ainda preliminares para o grupo de risco alto (pequeno número de pacientes)
Necessário maior seguimento/estudos randomizados
Take home message
Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012
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EORTC 22911: Radioterapia Adjuvante após Prostatectomia no Câncer de Próstata de Alto
Risco (pT3 N0) Resultados de 10 anos
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Randomização
Invasão capsular e/ou Margens + e/ou
Invasão de VVSS
# 502
Observação
“Wait and see”
CIRURGIA
1005 pacientes incluídos entre 1992 e 2001
Seguimento mediano: 10,6 anos
Idade ≤ 75a
PS 0-1
cT0-3 N0 M0
# 503
RT 60 Gy (conv.)
Δt RT 16 sem
Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)
EORTC 22911 - Desenho
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EORTC 22911 – Toxicidade (GI +GU)
Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)
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60,6%55,7 – 65,2
41,1%36,4 – 45,8
EORTC 22911 Sobrevida Livre de Progressão Bioquímica
Resgate:
21,8% PSA mediano: 5,7 ng/mLTempo mediano: 4,2 anos
47,5% PSA mediano: 1,7 ng/mLTempo mediano: 2,9 anos
Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)
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70,3%65,5 - 74,6
64,8%59,8 – 69,3
EORTC 22911 Sobrevida Livre Progressão Clínica
Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)
![Page 33: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/33.jpg)
17,3%
8,4%
EORTC 22911 Sobrevida Livre Progressão Clínica
Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)
![Page 34: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/34.jpg)
80,7%
76,9%
EORTC 22911 Sobrevida Global
Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)
![Page 35: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/35.jpg)
EORTC 22911 Sobrevida Livre de Progressão Bioquímica
Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)
![Page 36: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/36.jpg)
EORTC 22911 Sobrevida Livre Progressão Clínica
Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)
![Page 37: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/37.jpg)
EORTC 22911 Sobrevida Global
Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)
![Page 38: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/38.jpg)
Take home message
RT adjuvante aumentou SLRB e CL Após 10 anos de seguimento não se observou diferença na SG
Tto de resgate precoce no grupo OBS pode ter o efeito esperado RT adjuvante sobr. livre de progressão clínica (< 70 anos ou
cirurgia R1) RT adjuvante pode ser deletéria em pacientes > 70 anos Necessários estudos comparando RT adjuvante versus RT de
salvamento precoce RADICALS RAVES
![Page 39: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/39.jpg)
Final analysis of intergroup randomized phase III study of androgen deprivation therapy (ADT) plus radiation therapy
(RT) in locally advanced prostate cancer
![Page 40: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/40.jpg)
NCIC SWOG MRC INT: T94-0110
# 602
Bloqueio androgênico
Orquiectomia
Análogo de LHRH contínuo
T3/4 N0/X
ouT2 N0/NX +PSA> 40ng/mL
ouT2 N0/NX +PSA> 20 + Gl > 8
# 603
Bloqueio hormonal + RT
45Gy Pelve (opcional)
65-69 Gy (Próstata + VVSS)
RANDOMI ZAÇÃO
1995 a 2005Seguimento mediano: 8 anos
Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.
![Page 41: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/41.jpg)
NCIC SWOG MRC INT: T94-0110
Característica HT HT + RT
Idade mediana 69,7 69,7
< T2T3/T4
11%89%
10%88%
Gleason< 7
8 - 1081%18%
81%18%
PSA<20
20-50> 50
37%38%25%
36%38%26%
Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.
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NCIC SWOG MRC INT: T94-0110
Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.
![Page 43: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/43.jpg)
NCIC SWOG MRC INT: T94-0110
Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.
Toxicidade ADT ADT + RT
ADT ADT + RT p
GI tardia > grau 2 0,3% 1,0% NS
GU tardia > grau 2 2% 2% NS
![Page 44: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/44.jpg)
NCIC SWOG MRC INT: T94-0110
Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.
![Page 45: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/45.jpg)
NCIC SWOG MRC INT: T94-0110
Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.
![Page 46: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/46.jpg)
Take home message
Combinação de RT a HT foi associada a aumento da SG
Mínimo aumento na toxicidade tardia
Tto combinado (HT + RT) deve ser considerado para os pacientes com câncer de próstata localmente avançado
A utilização de doses mais elevadas com técnicas modernas de RT possivelmente resultará em um ganho ainda maior
Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.
![Page 47: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/47.jpg)
Results of a Prospective Randomized Double-Blind Placebo Controlled Trial Evaluating the Use of
Prophylactic Sildenafil Citrate During Radiotherapy in the Treatment of Prostate Cancer
![Page 48: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/48.jpg)
Avaliar prospectivamente:Sildenafil + RT vs Placebo + RT
Determinar se Sildenafil diário profilático melhora a função sexual 12 e 24 meses após término da RT
Objetivo
Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.
![Page 49: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/49.jpg)
Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.
Desenho / Métodos
![Page 50: Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110405/568132bc550346895d997ba9/html5/thumbnails/50.jpg)
Desenho / Métodos
Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.
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Resultados: EF com ADT (n=31)
Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.
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Características dos pacientes (n=142)
Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.
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Resultados: EF s/ ADT
Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.
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Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.
Resultados: IIEF total s/ ADT
p=0,04
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Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.
Resultados: Análise univariada (s/ ADT) Sildenafil vs Placebo
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Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.
Resultados: Análise multivariada (s/ ADT) Controlado por Idade e Escores basais
Sildenafil vs Placebo
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Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.
Take home message
Sildenafil profilático melhorou a função sexual após RT
Análise multivariada controlada por IIFE basal e idade, mostrou melhora significativa do IIFE total e da satisfação sexual global no grupo randomizado para utilização de Sildenafil profilático
Pacientes em ADT aparentemente não se beneficiam do tratamento com Sildenafil profilático
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Obrigado