UO di OncologiaOspedale del Ceppo, Pistoia
DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE NEL MIELOMA MULTIPLO
Pistoia 10 Novembre 2012
Dr. ssa Carla Breschi
APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI DI LABORATORIO (I)
• Protidemia totale + elettroforesi (iper o ipogammaglobulinemia)
• Dosaggio Ig• Proteinuria delle 24 ore con
dosaggio quantitativo della escrezione delle catene leggere libere monoclonali
• Caratterizzazione della CM (Immunofissazione sierica e urinaria)
• Dosaggio delle catene leggere libere nel siero
COMPONENTE MONOCLONALE
• IMMUNOGLOBULINE COMPLETE• CATENE LIBERE LEGGERE EMATICHE (IG
INCOMPLETE )
Limitandosi a richiedere
elettroforesi sieroproteine,IFE sieroproteine
è frequente il fenomeno del “ free light chain escape” per cui è fondamentale anche il dosaggio delle catene leggere libere (FLC)ematiche
exposed surface
hidden surface
hinge region
carbohydrate
Previouslyhidden surface
Lambda
Kappa
Intact Immunoglobulin Free Light Chain
Bradwell, Serum free light chain assay; Lachmann 2003; Katzmann 2002
Sensitivity 97%; Specificity 100%
Basis of the Free Light Chain Assay
APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA
• PROTEINE TOTALI• ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE• IMMUNOFISSAZIONE SIERICA• DOSAGGIO CM• DOSAGGIO IG• DOSAGGIO CATENE LEGGERE LIBERE ( FLC )• RICERCA BJ URINARIA E SUA
QUANTIFICAZIONE SE POSITIVA
APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI DI LABORATORIO (II)
• Aspirato midollare • Biopsia ossea• Analisi delle alterazioni cariotipico-
molecolari delle plasmacellule
Aspirato midollare di MM
APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI DI LABORATORIO (III)
• Esame emocromocitometrico
• Funzionalità renale (creatinina, VFC)
• Calcemia• Albumina, PCR,VES, 2
microglobulinemia,LDH
APPROCCIO AL PAZIENTE CON SOSPETTO MIELOMA
INDAGINI STRUMENTALI: METODICHE DI IMAGING
• Rx scheletro in toto (cranio, omeri, emicostati, rachide, bacino, femori)
• RMN• 18F-FDG-PET/TC
Fondamentali per una corretta stadiazione
DANNO D’ORGANO
– Calcemia > 10.5 mg/L
– Insufficienza renale (creat. > 2 mg/dl)
– Anemia (Hb <10 g/dL o 2 g< normale)
– Lesioni ossee (osteolitiche o osteoporosi)
CRITERI DIAGNOSTICI DEL MIELOMA SINTOMATICO
MIELOMA MULTIPLO
• ESAMI CON VALORE PROGNOSTICO ALLA DIAGNOSI: ALBUMINA BETA2MICROGLOBULINA ( ISS)
• ALTRI ESAMI CON VALORE PROGNOSTICO: CATENE LEGGERE (FLC) LDH CM DI TIPO IgA
LE GAMMAPATIE MONOCLONALI
quadri clinico-laboratoristici con:
accumulo nel midollo osseo di linfociti B e plasmacellule
sintetizzanti Ig identiche per caratteristiche isotipiche (stessa classe di Ig) e idiotipiche (stesso sito di legame con l’antigene nella regione variabile), complete o incomplete, rilevabili nel siero e/o nelle urine.
Tali Ig prendono il nome di
Componente monoclonale (CM)
DEFINIZIONE DELLE GAMMAPATIE MONOCLONALI
Istituto “Seragnoli”-Bologna
CLASSIFICAZIONE DELLE GAMMAPATIE MONOCLONALI
GAMMAPATIE MONOCLONALI NEOPLASTICHE
GAMMAPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO NON DETERMINATO (MGUS)
•Mieloma multiplo
•Plasmacitoma localizzato
•Leucemia plasmacellulare
•Macroglobulinemia di Waldenstrom
LA GAMMAPATIA MONOCLONALE DI SIGNIFICATO NON DETERMINATO (MGUS)
• Diagnosi occasionale in corso di accertamenti laboratoristici
• La clinica è per definizione assente (nessun sintomo o danno d’organo)
• L’incidenza aumenta con l’età
• Non necessita di terapia• Può essere “di accompagnamento” a patologie infiammatorie,
autoimmuni e neoplastiche
0
2
4
6
8
10
12
14
< 50 >50 >70 > 90
ANNI
INCIDENZA DELLA MGUS SECONDO L’ETA’
13 4,5
14
CRITERI DIAGNOSTICI DELLA MGUS
• Concentrazione della componente monoclonale 3 g/dL
• Infiltrazione plasmacellulare midollare 10%
• Normale concentrazione delle restanti classi immunoglobuliniche
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
MGUS/MM I STADIO/MM SINTOMATICO
CM PC midollari
(%)
Restanti classi Ig
Danno d’organo
MGUS 3g/dL 10 Normali Assente
MM smouldering/asintomatico
> 3 g/dL > 10, < 30 Normali Assente
MM sintomatico
/ > 10 Spesso alterate
Presente
Criteri diagnostici M-GUS/smoldering myeloma(SMM)
M-GUS SMM MM
Componente monoclonale
< 3 gr/dl > 3 gr/dl > 6 gr/dl
Plasma cellule midollari
< 10% > 10% > 30%
Anemia Assente Presente Marcata
Ipercalcemia Assente Presente Presente
Lesioni litiche Assenti Presenti Presenti
Insufficienza renale
Assente Debole Marcata
Decorso clinico:
Simile alle SMD; si comportano come una sindrome preneoplastica con un variabile grado di evoluzione in MM (20%). Nel 50% si ha aumento della componente M senza necessariamente avere un evoluzione in MM
Terapia:
Generalmente non necessaria. Solo monitoraggio indefinito per la componente M ogni 3-6 mesi
M-GUS/Smoldering Myeloma
MGUS SMM MM
M-protein
AsintomaticoNon danno d’organo
SintomaticoCon danno d’organo
Observation only Observation only Therapy required
<10% plasma cellule <3gm/dL M protein
≥10% <30%plasmacells . ≥3 gm/dL M protein
≥10% plasmaCells. >6gm/dl
*Hypercalcemia, anemia, renal failure or lytic bone lesions attributable to plasma cell disorder
Kyle RA. N Engl J Med June 21, 2007
AsintomaticoNon danno d’organo
Kyle RA, NEJM 2002
PROBABILITA’ DI PROGRESSIONE TRA 1384 PAZIENTI CON MGUS
• Free kappa: 0.33-1.94 mg/dL (3.3-19.4 mg/L)• Free lambda: 0.57-2.63 mg/dL (5.7-26.3 mg/L)• Normal K/L ratio: 0.26-1.65
FLC assay
Rischio di progressione della M-GUS in MM basato sul rapporto delle catene leggere libere sieriche
Anomalo rapporto catene libere kappa/lambda (< 0.26 o > 1.65)
Normale rapporto catene libere kappa/lambda
Diagnosi del MM
Richiede la presenza di:
1. Immunoglobuline monoclonali (generalmente a livelli > 3 gr/dl)
2. Almeno 10% di plasma cellule nel midollo che devono tuttavia formare “aggregati” (la mancanza di tale reperto è frequente anche nelle M-GUS e forme reattive). La presenza di plasma cellule potrebbe essere “spotty” (localizzata) nel midollo (necessaria la diagnosi delle lesioni litiche ossee)
3. Rari pazienti possono avere un MM non secretorio (stesse condizioni cliniche ma senza immunoglobuline monoclonali)