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Università degli Studi “G. d’Annunzio” - Chieti
Corso di Patologia Sistematica I
Malattie cardiovascolari
Prof. Raffaele De Caterina
Venerdì 20 ottobre Ore 14:15-16:15, 2 h
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
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Caso clinico
• Un paziente di 70 anni si presenta al pronto
soccorso con un dolore continuo molto
intenso al centro del torace. Il dolore è
insorto improvvisamente, subito
intensissimo, irradiato alla mascella, mentre
il paziente faceva lo sforzo di sollevare una
damigiana di vino. Il paziente si lamenta di
un dolore “insopportabile”, “come una
pugnalata”Cattedra di Cardiologia
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Caso clinico (continua)
• Alla storia clinica il paziente riferisce familiarità
per cardiopatia ischemica (padre deceduto a 58
anni per infarto); fattori di rischio coronarici:
ipertensione arteriosa, mal controllata da farmaci
(a un monitoraggio dinamico della pressione
arteriosa, eseguito sotto terapia 1 mese prima:
190/100 mmHg di media sistolica e diastolica,
rispettivamente). Ipercolesterolemia (230 mg/dL).
Eccesso di peso (95 kg, altezza 168 cm).
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• Il paziente è al Pronto Soccorso
dell’Ospedale. Voi siete il medico del
Pronto Soccorso.
Caso clinico (continua)
• Che fate?
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Che fare?
• 1. Non perdere la calma
• 2. Cercare di ragionare
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Come ragionare?
• 1. Formulare sospetti diagnostici
• 2. Cercare sintomi e segni obiettivi
che consentano di confermare o
escludere uno o più dei sospetti
diagnostici
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Caso clinico (continua)
• All’esame obiettivo, palpate il polso carotideo (vi
hanno insegnato che è un polso importante), e
memori dei ricordi di semeiotica (che il vostro
professore di Cardiologia chiedeva sempre
all’esame), lo descrivereste come: tachifrequente,
ritmico, iperteso, con consistenza aumentata.
Cercate il polso radiale, ma avete un po’ di
difficoltà a trovarlo, e decidete di lasciar perdere
per concentrarvi su cose “più importanti”
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Domanda?
• Fate bene a lasciar perdere il
polso radiale?
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• All’auscultazione percepite un
piccolo soffio diastolico sul
focolaio aortico e sul punto di Erb
...
Caso clinico (continua)
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Sospetti diagnostici
•Un volontario per
formularli!
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Ma la pratica dei molti sospetti
diagnostici non è troppo diffusa….
• Chiedete un
elettrocardiogramma
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ECG
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Aha! Sopraslivellamento del tratto ST .
Dunque infarto miocardico acuto ...
Chiedete gli enzimi per confermare il sospetto
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Sono passate quasi sei ore
dall’insorgenza del dolore, e avete
richiesto gli “enzimi” urgenti al
laboratorio
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Gli esami di laboratorio
• Troponina T: 5 ng/mL
• CK totale: 190 ng/mL
• CK MB: 1.5 x
normale
• V.N.: <0.1 ng/mL
• V.N. <170 ng/mL
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E allora?
• Dolore e sintomi “compatibili” con infarto
acuto
• ECG compatibile
• enzimi: scarsamente elevati
• Un po’ di delusione circa questi enzimi; con
un paziente che sta male così vi sareste
aspettato qualcosa di più ….
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Chiamate il vostro supervisore che
anche lui non è troppo convinto
• Ripete l’esame obiettivo e palpa i polsi
radiali
• dopo averlo fatto ha un nuovo sospetto
diagnostico e richiede un’angio-MRI,
che conferma la diagnosi di ….
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Dissezione aortica
• Tipo I di De Bakey,
coinvolgente l’origine della
succlavia
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Classificazione di De Bakey delle
dissezioni aortiche
• Tipo 1: origina nell’aortaascendente, e si propaga almenofino all’arco
• Tipo 2: origina ed è confinatoall’aorta ascendente
• Tipo 3: origina nell’aortadiscendente e si estendedistalmente in basso nell’aorta o, raramente, all’arco e all’aortaascendente
Stanford
tipo A, o
prossimale
Stanford
tipo B, o
distale
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Da ricordare:
• Più estesa e completa è la lista dei sospetti
clinici che siete in grado di formulare, più è
alta la probabilità che facciate una corretta
diagnosi
• Sapere le probabilità di una malattia aiuta:
purché non vi fermiate alla causa più ovvia;
• Non sospettare vuol dire non diagnosticare
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• Eseguite accuratamente l’esame obiettivo;
• non trascurate mai la palpazione dei polsi
(N.B.: dei polsi, non del polso)
Da ricordare (ii):
Cattedra di Cardiologia
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Caratteri del polso arterioso
• Frequenza
• ritmo
• ampiezza
• consistenza
• tensione
• simmetria
– nello spazio
– nel tempoCattedra di Cardiologia
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Classificazioni dell’infarto acuto
(i): in base all’ECG
• Con elevazione di ST (STEMI)
• senza elevazione di ST
• infarto con onde Q
• infarto senza onde Q
• transmurale
• sottoendocardico Cattedra di Cardiologia
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• Anteriore
– antero settale (V1, V2)
– antero-laterale (V4-V6)
• inferiore (II, III, aVF)
• laterale (I, aVL)
Classificazioni dell’infarto acuto
(ii): in base all’ECG
Cattedra di Cardiologia
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Strategie di trattamento diverse
per l’infarto senza elevazione di
ST
Il continuum angina
instabile - infarto non-Q
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Cattedra di Cardiologia
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Infarto miocardico acuto:
Prodromi
• Angina instabile: nel 10% circa dei casi
evolve verso IMA entro un mese
• Dei pazienti con precedenti anginosi:
– 1/3 ha avuto sintomi per 4-6 settimane prima
dell’ospedalizzazione
– 2/3 hanno avuto sintomi precedenti di una
settimana o meno
Cattedra di Cardiologia
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• 20-60% degli infarti non hanno dolore come sintomo
di accompagnamento
• dolore, di solito prolungato (oltre 30 min), costrittivo,
oppressivo o gravativo, talora trafittivo, talora “come
una noia”, talora sensazione di bruciore
• generalmente retrosternale, con irradiazioni bilaterali,
preferenzialmente a sinistra, spesso con sensazione di
formicolìo al braccio
Infarto miocardico acuto:
il dolore
Cattedra di Cardiologia
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• Talora a origine epigastrica (dd con
situazioni addominali varie)
• talora a irradiazione verso il collo, la
mandibola, o la regione interscapolare
• remissione molto parziale e temporanea con
nitroderivati
Infarto miocardico acuto:
il dolore (ii)
Cattedra di Cardiologia
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Infarto miocardico acuto:
altri sintomi
• Talora, specie nell’anziano, sintomi da
scompenso ventricolare sinistro: affanno,
estrema debolezza, sincope
• sudore, nausea e vomito (>50% dei casi
sintomatici)
• spesso rapida risoluzione dei sintomi con la
riperfusione spontanea (raramente),
farmacologica o meccanicaCattedra di Cardiologia
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Infarto miocardico acuto: Esame
obiettivo
• Aspetto generale del paziente: paziente
generalmente ansioso e in evidente stato di
stress
• Massaggio del torace, pugno chiuso sul
torace (segno di Levine)
• in caso di scompenso acuto e stimolazione
simpatica: sudorazione fredda, pallore,
adinamìa, dispnea, tosse produttiva anche
striata Cattedra di Cardiologia
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• Polso: normo-, tachi- o bradifrequente
• Frequentemente aritmico
• talora piccolo (bassa gittata)
• normo-, iper-, ipoteso a seconda delle
circostanze
Infarto miocardico acuto:
esame obiettivo
Cattedra di Cardiologia
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• Classe I: senza rantoli e senza III tono
• Classe II: con alcuni rantoli, senza S3
• Classe III: Rantoli per oltre metà del torace, con o
senza evidenza clinica di edema polmonare
• Classe IV: Pazienti in shock cardiogeno
– correlazioni con misurazioni obiettive di
pressioni e output urinario
Infarto miocardico acuto:
esame obiettivo - Le classi di Killip
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Infarto miocardico acuto:
Auscultazione (i)
• Spesso, all’inizio, toni lontani e deboli
• primo tono indebolito e prolungamento del
PR
• in presenza di blocco di branca sinistro o
disfunzione ventricolare sinistra:
sdoppiamento paradosso di S2
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Determinanti dell’intensità del I
tono:
• Stato anatomico della valvola mitrale
• vigorosità della contrazione miocardica
(dp/dt)
• posizione della mitrale all’inizio della
contrazione ventricolare: intervallo PR
lungo = marcato riempimento ventricolare =
mitrale già quasi chiusa = S1 debole
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S2
• Dovuto alla chiusura delle semilunari; normalmente
A2 precede P2
• normalmente sdoppiato fisiologicamente durante
l’inspirazione
• nel blocco di branca sinistro, la contrazione del
ventricolo sinistro è ritardata rispetto a quella del
ventricolo destro, con P2 che precede A2, e con un
allontanamento delle due componenti
nell’espirazione (paradosso)
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• Soffio sistolico apicale: suggerisce
disfunzione della mitrale;
• soffio sistolico sul focolaio tricuspidale:
suggerisce disfunzione della tricuspide
• sfregamenti pericardici (in fase acuta, o a
distanza di 2-3 settimane (pericardite di
Loeffler))
Infarto miocardico acuto:
Auscultazione (ii)
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
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ECG a 30 min
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ECG a 1 ora
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ECG a 2 ore
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Imaging dell’infarto miocardico
acuto
• Radiografia del torace
• Eco-color-Doppler
• scintigrafia miocardica con tecnezio
pirofosfati
• scintigrafia miocardica da perfusione
• CT, MRI, PET
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Da studiare a casa
(bisogna saperle!!!):
• Complicanze dell’infarto
miocardico acuto
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