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Università degli Studi di Trieste
U.C.O Chirurgica Generale Direttore: Prof. N. De Manzini
LE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI
ESOFAGO-GASTRO-COLICHE:
TRA ENDOSCOPIA E CHIRURGIA
Abbazia di Carceri 31 marzo 2012
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Uomo di 52 anni.
- Buone condizioni generali.
- Non familiarità per neoplasie.
- Riscontro di sangue occulto nelle feci con
lo screening regionale
LE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI
DEL COLON : Case Report
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Case report
• Esegue pan-colonscopia con riscontro di
3 polipi :
1. Sigma (30 cm.): Sessile, 3 mm. di diametro, asportato
con pinza
2. Retto (8,5 cm.): Sessile, di 8 mm. di diametro , asportato
in singolo frammento con ansa, previa infiltrazione
sottomucosa
3. Retto (8 cm.): Corto peduncolo, di 14 mm. di diametro,
asportato in blocco, con ansa, previa infiltrazione
sottomucosa + 3 hemoclip per gemizio ematico .
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Case report
• Esame istologico 1. Sigma ( a 30 cm. dal m.a.): (sessile) Adenoma tubulare
con displasia di basso grado
2. Retto (a 8,5 cm. dal m.a.):(sessile) Adenocarcinoma in
adenoma tubulare (70%) . Non evidenza di invasione
vascolare. Margini di resezione non valutabili
3. Retto (a 8 cm. dal m.a.): (Corto peduncolo),
Adenocarcinoma in adenoma tubulo-villoso (20%). Non
evidenza di invasione vascolare e di interessamento
del margine di resezione.
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Polipo cancerizzato
Criteri che condizionano il ricorso ad una
resezione chirurgica radicale
– Escissione incompleta/frammentaria della lesione
– Focolai carcinomatosi sui margini di resezione o margini non studiabili
– Caratteristiche istologiche sfavorevoli
Livello 4 di Haggitt con invasione SM2-3
Quadro istologico scarsamente differenziato
Invasione linfatica e/o vascolare.
Guidelines NCCN, 2008
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Case report
Stadiazione pre-operatoria
• TC toraco addominale: negativa
• Eco Trans-rettale: … iniziale ispessimento della
mucosa, non linfoadenopatie sospette.
• RMN dello scavo pelvico: … a carico del retto alto,
nella verosimile sede di asportazione endoscopica dei 2
polipi, si riconosce minimo ispessimento concentrico
delle pareti del viscere per una estensione cranio-
caudale di circa 14 mm . Conservata l’integrità di
segnale del grasso peri-rettale. Presenza di qualche
millimetrico linfonodo nel contesto del grasso peri rettale.
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RMN
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Case report
Riassunto:
• Due piccoli polipi cancerizzati del retto medio
asportati per via endoscopica
• Caratteristiche istologiche favorevoli per entrambi
i polipi
• Margini di resezione di un polipo non valutabili
• Alla stadiazione pre-operatoria lesione confinata
entro la sottomucosa.
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Polipi cancerizzati del retto
Trattamento Chirurgico
Stadio T1- N0
<3 cm
Tipizzazione favorevole
Escissione transanale Guidelines NCCN, 2008
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Case report
A 70 giorni dalla prima endoscopia, il paziente viene portato in sala operatoria con intento di eseguire una escissione trans-anale, a tutto spessore, della parete del retto nella sede dove era già stato asportato il polipo sessile del retto.
• Posizione ginecologica
• Esplorazione del retto e della giunzione retto sigmoidea trans-anale video-assisitita.
• Non riscontro di lesioni di mucosa e non più visibili le cicatrici delle pregresse polipectomie.
• Intervento sospeso
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Case report
Follow-up con controllo
endoscopico dopo 3 mesi (7 mesi
dalla polipectomia endoscopica)
.. Presenza di area di mucosa rilevata, di circa 8 mm.,
che viene biopsiata e marcata con inchiostro di china.
Esame istologico: Frammenti di mucosa colica, di
adenoma tubulo-villoso e di adenocarcinoma.
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Endoscopico dopo 3 mesi
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Case report
Re-Stadiazione pre-operatoria
• RMN dello scavo pelvico: … a carico del retto
superiore, si conferma la presenza di modesto
ispessimento circonferenziale della parete. Sono evidenti
segni di infiltrazione del grasso peri-rettale, sul versante
postero laterale di sinistra, con alcune strie ipointense
che raggiungono omolateralmente anche la fascia
mesorettale. Alcuni linfonodi in sede perirettale (di 5mm
di diametro) e in sede otturatoria (6 mm di diametro).
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RMN di ri-stadiazione
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Case report
Riassunto:
• Due piccoli polipi cancerizzati del retto alto
asporti per via endoscopica
• Dopo 7 mesi di follow-up comparsa di una recidiva
locale di 6-7mm. di diametro
• eseguita marcatura della sede della recidiva con
inchiostro di china
• Grading della recidiva non valutabile
• Alla stadiazione con RMN la lesione risulta
estesa a tutta la parete con infiltrazione del
mesoretto (T3-N0)
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Ca del retto
Trattamento Chirurgico
Stadio T3- N0
<3 cm
Tipizzazione favorevole
RRA con TME
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LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO
DEL CANCRO DEL RETTO - NCCN RACCOMANDAZIONI DI CATEGORIA 2A
A)T3, N0 o ogni T, N1-2 : TRATTAMENTO PRIMARIO ↓
RADIOCHEMIOTERAPIA PREOPERATORIO
(Categoria 1 per N+)
↓
RESEZIONE TRANSADDOMINALE
↓
CHEMIOTERALIA ADIUVANTE
B) SE CONTROINDICAZIONI MEDICHE ALLA TERAPIA NEOADIUVANTE
↓
RESEZIONE TRANSADDOMINALE
↓ ↓
pT1-2, N0, M0 pT3, N0, m0
↓ ↓
Osservazione Riconsiderare
Chemioterapia Radiochemioterapia
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Case report
Previa conferma endoscopica e marcatura della parete del retto a livello del margine inferiore di resezione,
Nuovo intervento chirurgico (8 mesi dalla
prima diagnosi):
• Resezione retto colica anteriore per via laparoscopica con
sezione della AMI all’origine e della vena al margine inferiore del pancreas con TME e sezione del retto a livello della marcatura inferire (identificata con rettoscopio rigido) a circa 5 centimetri dal margine anale
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Case report
• Decorso post operatorio del tutto regolare
• Dimesso in 7 giornata post operatoria
• Regolare il follow-up a 8 mesi
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Case report
Esame istologico definitivo:
Parete del retto con residuo di adenocarcinoma ben
differenziato (G2), infiltrante la mucosa, con discreta
reazione infiammatoria intra-tumorale, assenza di
reazione desmoplastica, non evidenza di invasione
vascolare neoplastica. Margini di resezione
chirurgica liberi, 15 linfonodi liberi da neoplasia.
Anelli di resezione rettale libero da neoplasia.
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Considerazioni conclusive 1) Le dimensione del polipo non consentono di “predire” la natura
della lesione.
2) L’esame istologico di tutte le biopsie e di tutti i polipi deve essere eseguito in tempi ristretti.
3) Dopo ogni polipectomia dovrebbe essere eseguita la marcatura della lesione.
4) In tutti i polipi “sospetti” la stadiazione dovrebbe essere eseguita prima della rimozione del polipo e della marcatura.
5) La RMN non è accurata nella valutazione delle lesioni precoci, pertanto per queste lesioni risulta necessaria una stadiazione combinata ECO-RMN .
6) La possibilità che la marcatura con inchiostro di china possa modificare l’aspetto morfologico della parete del retto determinando una sopra-stadiazione della neoplasia alla RMN.
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Polipi cancerizzati
STADIAZIONE CLINICA
• Tis vs T1:
– Ecografia transrettale – RMN
• T1 vs T2
– Ecografia transrettale – RMN
• T2 vs T3/t4
– RMN – Ecografia transrettale
Skandarajah AR,. Preoperative loco-regional imaging in rectal cancer. ANZ J Surg. 2006;76:497-504