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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE FARMÁCIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS A
PRODUTOS PARA A SAÚDE
INFLUÊNCIA DA BALNEOTERAPIA NA DESCOLONIZAÇÃO DE
Staphylococcus aureus E Pseudomonas aeruginosa EM PACIENTES
QUEIMADOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL PÚBLICO
LOCALIZADO NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
GABRIELA DEUTSCH
NITERÓI
2014
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE FARMÁCIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS A
PRODUTOS PARA A SAÚDE
INFLUÊNCIA DA BALNEOTERAPIA NA DESCOLONIZAÇÃO DE
Staphylococcus aureus E Pseudomonas aeruginosa EM PACIENTES
QUEIMADOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL PÚBLICO
LOCALIZADO NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
GABRIELA DEUTSCH
Dissertação apresentada ao programa de
Pós-graduação em Ciências Aplicadas a
Produtos para Saúde, da Faculdade de
Farmácia da Universidade Federal
Fluminense para obtenção do título de
Mestre.
Orientadoras: Dra. LENISE ARNEIRO TEIXEIRA
Dra. SELMA RODRIGUES DE CASTILHO
NITERÓI
2014
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D486 Deutsch, Gabriela Influência da balneoterapia na descolonização de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa em pacientes queimados internados em um hospital público localizado na cidade do Rio de Janeiro / Gabriela Deutsch; orientadores: Lenise Arneiro Teixeira, Selma Rodrigues de Castilho. _____Niterói, 2014. 95f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal Fluminense, 2014. Balneologia 2. Queimaduras 3. Staphylococcus aureus 4. Pseudomonas aeruginosa I. Teixeira, Lenise Arneiro II. Castilho, Selma Rodrigues de III. Título CDD 615.853
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GABRIELA DEUTSCH
INFLUÊNCIA DA BALNEOTERAPIA NA DESCOLONIZAÇÃO DE
Staphylococcus aureus E Pseudomonas aeruginosa EM PACIENTES
QUEIMADOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL PÚBLICO
LOCALIZADO NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
BANCA EXAMINADORA
Lenise Arneiro Teixeira - UFF
Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira - UFF
Célia Maria Carvalho Pereira Araujo Romão - INCQS
Cláudia Rezende Vieira de Mendonça Souza – Revisora UFF
NITERÓI
2014
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Dedico esta conquista à
A minha mãe, por estabelecer minha força como uma montanha, por ter me
encorajado e apoiado e por ter sido sempre capaz de me ensinar mais do
que cem professores.
Ao Cadu meu super-herói, mais uma vez, minha força e meu escudo, que
com uma paciência incondicional, sempre me ajuda, incentiva, acalma e
apoia, abraçando meus sonhos como se fosses seus.
A minha avó, sempre tão presente e essencial, por ser meu eterno exemplo
de tudo.
A minha irmã, que mesmo sem saber foi importante em todas as minhas
conquistas, sempre demonstrando orgulho e apoio.
Ao meu pai, que de maneira própria, soube sempre que jamais me
contentaria com pouco.
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AGRADECIMENTOS
A D´s por me iluminar e abençoar e por ter me dado às armas e a força que precisei para
lutar.
Às professoras Dra. Lenise Arneiro Teixeira e Dra. Selma Rodrigues de Castilho
minhas orientadoras, por todo aprendizado, compreensão, orientação e amizade, mas,
principalmente pelo apoio absoluto em todo período do mestrado;
Ao professor Dr. Geraldo Renato de Paula pela confiança, recomendações e sugestões;
Às professoras Dra. Sabrina Calil e Dra. Debora Omena Futuro por todas as
recomendações e sugestões;
Às queridas amigas Luciana de Castilho Bokehi e Ana Elisa Rodrigues pelo apoio e
amizade;
Às amigas que fiz ao longo do curso, Daniele Porto, Kelly Fernanda Campos José, Leila
Marques, Carolina Jogaib e Patrícia Vollú Silva pelo apoio, amizade e sugestões na
elaboração do projeto e torcida pelas conquistas;
Ás professoras Dra. Luciana Maria Ramires Esper e Dra. Alice Gonçalves Martins
Gonzalez pela confiança, recomendações e sugestões;
Ao Sr. Vilmar, Ozéias, Sras. Fátima e Lúcia pela amizade e colaboração na realização
dos experimentos,
À coordenação e aos professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências
Aplicadas a Produtos para a Saúde, pelo apoio e pelos ensinamentos partilhados.
Também agradeço ao médico Luiz Macieira Guimarães Júnior, chefe do Centro de
Tratamento de Queimados do Hospital Federal do Andaraí e Nilson Terra Cunha, Maria
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Cristina do Valle Freitas Serra e Rogério Paulo da Cruz Rodrigues, médicos do Centro
de Tratamento de Queimados do Hospital Federal do Andaraí;
Agradeço especialmente aos pacientes que participaram desta pesquisa, pela paciência e
compreensão, sem eles este trabalho não seria possível;
Aproveito a oportunidade para também agradecer às agências de fomento: Coordenação
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação Carlos Chagas de
Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e, finalmente à Pró-Reitoria
de Pesquisa, Pós-graduação e Inovação (PROPPi) da Universidade Federal Fluminense,
pelo apoio dado ao nosso grupo, incentivando nossa pesquisa.
E todos aqueles que contribuíram direta ou indiretamente para a realização dessa
dissertação.
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"Lembre-se de D´s em tudo o que fizer, e Ele lhe mostrará o caminho
certo"
Salomão
“Se você quer ser bem sucedido, precisa ter dedicação total, buscar seu
último limite e dar o melhor de si”
Ayrton Senna
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LISTA DE ABREVIATURAS
CTQ Centro de Tratamento de Queimados
PVPI Polivinilpilirrolidona iodo
PFGE Pulsed Field Gel Electrophoresis
ABA Associação Americana de Queimadura
SBQ Sociedade Brasileira de Queimaduras
UPE Unidade de Pacientes Externos
IRAS Infecção Relacionada à Assistência a Saúde
TPH Tempo de Permanência Hospitalar
LCM Laboratório de Controle Microbiológico
SUS Sistema Único de Saúde
TSB Tryptone Soya Broth
CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute
TSA Tryptone Soya Ágar
ESBL Beta Lactamase de Espectro Estendido
AmpC Beta Lactamase que medeia resistência a cefalotina, cefazolina e muitas outras penicilinas
MβL Metalo-β-lactamase
ATCC American Type Culture Collection
PCR Polymerase Chain Reaction
SCQ Superfície Corporal Queimada
FDA Food and Drug Administration
UPGMA Unweighted Pair Group Method with Arithmetic Mean
ON Over Night
SDS Dodecil-sulfato de sódio
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RESUMO
A balneoterapia é um importante procedimento realizado diariamente em pacientes
queimados. Esta prática consiste na limpeza mecânica com fricção manual sobre as
áreas lesionadas pela queimadura utilizando antisséptico. Poucas são as evidências de
que sua prática seja efetiva na higienização das feridas e na prevenção de infecção
cruzada entre pacientes que utilizam o mesmo tanque. Neste projeto, buscou-se estudar
a influência da balneoterapia na descolonização da superfície corporal queimada (SCQ)
de pacientes internados em um centro de tratamento de queimaduras (CTQ), quanto à
presença de cepas de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Swabs foram
coletados durante a realização da balneoterapia de 18 pacientes por 14 semanas. A água
utilizada também foi avaliada. Testes fenotípicos e genotípicos foram utilizados para
identificação de S. aureus e P. aeruginosa. A susceptibilidade a antimicrobianos e
biocidas foi verificada segundo os critérios do Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI). Pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) foi utilizado para avaliar a
diversidade genômica. Análise exploratória das variáveis envolvidas no processo da
balneoterapia foi determinado pela estatística descritiva e testes estatísticos não
paramétricos foram utilizados na análise dos fatores de risco. Trezentos e cinquenta e
dois swabs foram coletados dos quais 214 (61%) da SCQ, 60 (17%) da cavidade nasal e
78 (22%) da mesa onde ocorreu a balneoterapia. Detectou-se 13 cepas de S. aureus e 39
de P. aeruginosa. A concentração mínima inibitória (CMI) para sulfadiazina de prata foi
≥32µg/mL para as cepas de S. aureus enquanto que para a P. aeruginosa a maioria das
cepas apresentou CMI de 128µg/mL. Com relação a clorexidina, as cepas de S.aureus
apresentaram um CMI variando de 2 a 8g/mL enquanto para P. aeruginosa a variação
foi de 16 a 64μg/mL. Cinco amostras foram identificadas como S. aureus resistentes a
meticilina (MRSA) e nove como P. aeruginosa resistentes a carbapenêmicos. A análise
do perfil de fragmentação do DNA total (PFGE) nas cepas de P. aeruginosa
demonstrou a existência de 10 clones entre 35 cepas analisadas. O tipo A foi o mais
prevalente, com 23 cepas distribuídas em 8 subtipos. Estes estavam presentes na SCQ
coletada antes e após o banho e nas superfícies da mesa de banho, sugerindo que há
contaminação cruzada de um indivíduo para o outro, de uma área queimada para outra
no mesmo indivíduo, da mesa da balneoterapia para indivíduos e finalmente do
indivíduo para mesa. Os resultados não se mostraram estatisticamente significativos, no
entanto, quatro pacientes que não apresentaram contaminação antes do banho se
tornaram positivos após este procedimento, e 10 pacientes que apresentaram
contaminação antes do banho, assim permaneceram. Conclui-se que o procedimento de
descontaminação não está sendo eficaz uma vez que houve similaridade clonal entre as
cepas de P. aeruginosa coletadas em vários pontos e momentos.
Palavras chave: balneoterapia, queimados, S. aureus, P.aeruginosa
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ABSTRACT
Balneotherapy is an important procedure usually performed in burn patients. This
practice consists on a mechanical cleaning with manual friction on the damaged areas
using an antiseptic. There is little evidence that this practice is effective to clean the
wounds and avoid cross infection between patients using the same table. In this project,
we study the influence of hydrotherapy in the decolonization of burned body surface
area (BSA) of patients admitted to a burn center (BC) for the presence of
Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa isolates. Thus, swabs were used
to collect bacteria from 18 patients submitted to balneotherapy during 14 weeks. The
material from bath table and the water used were also evaluated. Genotypic and
phenotypic tests were used to identify S. aureus and P. aeruginosa. Susceptibility to
antimicrobials and biocides has been verified according to the criteria of the Clinical
and Laboratory Standards Institute (CLSI). Genomic diversity was assessed by pulsed-
field gel electrophoresis (PFGE). Descriptive statistics were used in the exploratory
analysis of the variables involved in the balneotherapy and non-parametric statistical
tests were used in process analysis of risk factors. Three hundred fifty-two swabs were
collected of which 214 (61%) were from BSA, 60 (17%) from nasal cavity and 78
(22%) from table where balneotherapy occurred. Thirteen isolates were identified as S.
aureus and 39 as P. aeruginosa. Minimum inhibitory concentration (MIC) for silver
sulfadiazine was ≥ 32μg/mL for S. aureus isolates and 128μg/mL for P. aeruginosa. It
is possible that the increased MIC to silver sulfadiazine has occurred by the constant use
of this antimicrobial in balneotherapy. However, MIC to chlorhexidine for S. aureus
isolates range from 2 to 8mg/mL and for P. aeruginosa range from 16 to 64μg/mL.
Furthermore, five S. aureus isolates were identified as methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) and nine as P. aeruginosa resistant to carbapenems. A
profile analysis of total P. aeruginosa DNA fragmentation showed 10 clones among 35
strains analyzed. Type A was the most prevalent, with 23 isolates distributed into eight
subtypes. These subtypes were present in BSA collected before and after the bath and
on the surfaces of the bath table, suggesting that there is cross-contamination from one
individual to another, from a burned area to another in the same individual, from the
balneotherapy table to an individual and finally from the individual to the table. The
results were not statistically significant, however, four patients who were not
contaminated before bathing became positive after this procedure, and 10 patients who
were contaminated before bathing, remained so. Thus, it is possible to conclude that the
procedure is not efficient for the decontamination because there was similarity between
the clonal isolates of P. aeruginosa collected at various points and times.
keywords: balneotherapy, burned, S. aureus, P.aeruginosa
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................... 13
2. JUSTIFICATIVA .................................................................................... 15
3. REVISÃO DA LITERATURA ............................................................... 16
3.1 IMPORTÂNCIA DAS INFECÇÕES NA EVOLUÇÃO DAS QUEIMADURAS
............................................................................................................................ 19
4. OBJETIVO GERAL ............................................................................... 27
4.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 27
5. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................... 28
5.1 ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA 28
5.1.1 TIPO DE ESTUDO .................................................................................... 28
5.1.2 CENÁRIO DO ESTUDO ........................................................................... 28
5.1.2 POPULAÇÃO ENVOLVIDA ..................................................................... 30
5.1.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO e EXCLUSÃO ............................................. 30
5.1.4 QUESTÕES ÉTICAS ................................................................................. 30
5.1.5 BASES DE DADOS .................................................................................... 31
5.1.6 COLETA DO MATERIAL MICROBIOLÓGICO ....................................... 31
5.2 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA 32
5.2.1 IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA ............................................................. 32
5.2.2 TESTES DE SUSCEPTIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS E BIOCIDAS.
............................................................................................................................ 33
5.2.3 ANÁLISE DE FATORES GENOTÍPICOS ATRAVÉS DE PCR EXTRAÇÃO
DO DNA BACTERIANO ..................................................................................... 34
5.2.4 PULSED FIELD GEL ELETROFORESE (PFGE) ................................... 36
5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA 38
6. RESULTADOS ....................................................................................... 39
6.1 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 39
6.2 ISOLADOS BACTERIANOS 40
7. DISCUSSÃO ........................................................................................... 46
8. CONCLUSÃO ........................................................................................ 57
9. APÊNDICES ........................................................................................... 58
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. 76
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1. INTRODUÇÃO
Entende-se por queimaduras as lesões dos tecidos causadas por traumas
originários de ação térmica direta ou indireta resultante de exposição ou contato com
chamas, líquidos e/ou superfícies quentes, eletricidade, frio, substâncias químicas,
radiação, atrito ou fricção (Piccolo et al., 2008). Tais ocorrências podem levar a
internação prolongada, intervenções cirúrgicas, trocas dolorosas de curativos e
cicatrizes permanentes (Papp, 2009).
O tratamento de pacientes com queimaduras requer treinamento e uma
infraestrutura adequada. Nos Estados Unidos, os critérios de internação e as orientações
para o funcionamento dos centros de queimadura são definidos pela Associação
Americana de Queimadura (ABA).
Queimaduras e incêndios estão relacionados a mais de 300.000 mortes a cada
ano em todo o mundo (Peck, 2011). A incidência de queimaduras graves pode atingir
cerca de 11 milhões de pessoas e aparece em quarto lugar dentre todas as lesões,
possuindo incidência superior às infecções como tuberculose e HIV combinadas (Peck,
2011). Estima-se que 1% da população mundial sofrerá algum tipo de queimadura grave
em algum momento da vida (Franco, Cardoso e Franco, 2006).
Embora os casos de queimaduras estejam diminuindo em países desenvolvidos,
graças às normas implementadas em segurança no trabalho e campanhas educativas, a
maioria das mortes por queimaduras (95%) ocorre em países de renda baixa ou média;
nos países em desenvolvimento continuam sendo importante causa de internação
hospitalar e a principal causa de morte por trauma na população pediátrica (Rose e
Herndon, 1997; Peck e Pressman, 2013)
A contaminação e a infecção da ferida cutânea constituem grande risco de
infecção ao paciente queimado. Uma das estratégias para o controle desta contaminação
é a desinfecção da ferida pela balneoterapia, que consiste em banho, durante o qual se
realiza a limpeza sistemática da área queimada acompanhada do desbridamento de
tecidos desvitalizados e de curativos com antimicrobianos tópicos (Lima Junior, 2006).
14
Para Piccolo e colaboradores (2008), geralmente, a descontaminação da área
queimada inclui a limpeza da ferida com clorexidina ou polivinilpilirrolidonaiodo
(PVPI) a 10%. No hospital aqui estudado, utiliza-se PVPI na primeira fase do
tratamento e clorexidina em uma segunda fase quando o epitélio começa a se
reconstituir e a lesão já não está mais infectada.
A literatura relata a utilização de uma grande variedade de antimicrobianos para
o tratamento de infecções e sepses em grandes queimados (Rempel, Tizzot e Vasco,
2011; Elmanama, Laham e Tayh, 2013; Busby et al., 2014). O uso destes produtos pelos
profissionais em qualquer unidade hospitalar é influenciado por fatores como a
experiência da equipe, o protocolo de tratamento instituído, o acesso, o custo, a
comodidade da posologia e o elenco de medicamentos padronizados pelo hospital.
Observa-se, no entanto, que são escassos os protocolos ou outros estudos que orientem
tanto o uso de antimicrobianos quanto a seleção de degermantes para uso nesses
pacientes.
Vale ressaltar que estudos epidemiológicos nessa população são extremamente
relevantes uma vez que além de se constituírem o ponto de partida para a avaliação da
qualidade do serviço prestado nas clínicas de queimados, permitem também,
compreender a realidade dos pacientes e ajuda no emprego adequado de medidas
institucionais para prevenção das infecções.
Utilizando técnicas de biologia molecular, o presente trabalho, verificou a
eficiência da balneoterapia na descolonização das lesões de pacientes queimados,
colonizadas por cepas de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa em um
hospital público de grande porte, localizado na cidade do Rio de Janeiro. Paralelamente,
também foi avaliado o perfil de susceptibilidade a antimicrobianos e biocidas
normalmente utilizados na clínica. Espera-se, com isso, contribuir para uma análise da
efetividade do protocolo adotado na clínica auxiliando na melhoria dos serviços
prestados aos usuários.
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2. JUSTIFICATIVA
Durante o curso de residência em farmácia hospitalar houve oportunidade de
trabalhar no Centro de Tratamento de Queimados do hospital em pauta e foi possível
vivenciar os vários desafios enfrentados pela equipe multidisciplinar, na busca do
oferecimento da melhor terapêutica a esses pacientes. A importância da prevenção e
tratamento das infecções de grandes queimados despertou o interesse para o estudo dos
fatores associados a estas comorbidades.
Pelo fato da balneoterapia representar importante papel na descolonização da
área corporal do paciente queimado, decidimos por fazer um estudo que avaliasse este
procedimento. Utilizando técnicas de caracterização molecular e avaliação do perfil de
resistência dos microrganismos quanto à utilização de degermantes, foi possível
verificar a validade dos processos empregados na população de queimados.
O uso de degermantes para a descontaminação das lesões térmicas é
influenciado por fatores como a experiência da equipe, o protocolo de tratamento
instituído, o acesso, o custo, a comodidade da posologia, e o elenco de medicamentos
padronizados pelo hospital. Observa-se, no entanto, que são escassos os protocolos ou
outros estudos que orientem a seleção destes produtos para uso nos pacientes
queimados. Da mesma forma, poucas são as evidências de que o uso de antissépticos
para higiene das feridas provocadas pela queimadura seja benéfico, podendo também
haver risco de infecção cruzada entre pacientes que utilizam a mesma mesa.
A relevância destes dois fatores no sucesso da terapia dos grandes queimados e a
contribuição da investigação científica na área da microbiologia direcionaram as
escolhas dos aspectos a serem aplicados no aprimoramento dos estudos em cuidados
para saúde e controle dos fatores de risco envolvidos neste processo.
Os resultados alcançados permitem considerar que a premissa inicial de
contribuição desse trabalho para o aprimoramento dos cuidados aos grandes queimados
é correta e que a continuidade dele contribuirá para a segurança dos pacientes expostos.
16
3. REVISÃO DA LITERATURA
O cuidado com os pacientes queimados é um desafio que exige competências
intelectuais e técnicas de toda a equipe de saúde uma vez que, além dos problemas
fisiológicos, na maioria das vezes, também existem distúrbios psicológicos associados a
esse tipo de lesão (Abdi, Cortiella e Martyn, 1998).
Anualmente cerca de um milhão de europeus recebem atenção médica para
queimaduras, enquanto nos Estados Unidos da América (EUA), este valor pode alcançar
dois milhões de pacientes (Franco et al., 2006). Na América do Sul, as poucas
investigações epidemiológicas disponíveis permitem observar que as causas mais
freqüentes, como incidentes domésticos ou no trabalho, são evitáveis. Dentre os agentes
causadores de queimaduras mais frequentes, o líquido superaquecido é observado
principalmente na população infantil, seguido por chama e eletricidade em acidentes de
trabalho (Piccolo et al., 2008; Edgar et al., 2013; Peck e Pressman, 2013).
No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ), ocorrem
cerca de um milhão de casos a cada ano (Júnior, Vieira e Alves, 2010). Destes, cerca de
200 mil casos são atendidos em serviços de emergência e 40 mil demandam
hospitalização. Segundo os autores, as queimaduras estão entre as principais causas de
morte registradas no Brasil, perdendo apenas para outras causas, que incluem acidentes
de transporte e homicídios.
Estudo realizado no Brasil por De Souza e colaboradores (2002) evidenciou que
dentre os pacientes internados com queimaduras, a incidência do sexo masculino é duas
vezes maior nesta população.
Para alguns autores, os acidentes domésticos e/ou no trabalho são responsáveis
pela maioria das queimaduras (Werneck e Reichenheim, 1997; Toschi et al., 2011).
Também foi observada, a chama como o agente causador de queimadura mais
frequente, com o álcool como o principal fluido inflamável (Werneck e Reichenheim,
1997; Toschi et al., 2011).
17
Somando-se a isso, está o fato de que a taxa de mortalidade de pacientes
internados com lesões térmicas pode chegar a 18,8%, no entanto, o aumento destas
taxas é proporcional ao aumento da superfície corporal queimada, idade, e em pacientes
que tentaram autoextermínio (De-Souza, Marchesan e Greene, 1998).
Segundo a ABA (American Burn Society; 2010) as queimaduras podem ser
classificadas quanto: ao agente etiológico, à profundidade, à superfície corporal
queimada (SCQ) e à complexidade. De acordo com estas características, o médico deve
preceder a uma triagem, avaliando cada parâmetro para justificar a necessidade ou não
de internação do paciente.
Não há dúvidas que as causas mais frequentes das queimaduras são a chama,
líquidos quentes e contato com objetos aquecidos; sendo menos comuns as queimaduras
provocadas por corrente elétrica (Vale, 2005) e por agentes químicos (Leão, 2011). Em
crianças, as queimaduras acontecem em sua maioria em ambiente doméstico podendo
ser provocadas pelo derramamento de líquidos quentes (Den Hollander et al., 2014).
Além disso, nessa população, as lesões costumam ser mais superficiais e mais extensas
(Costa et al., 1999). Adultos queimam-se com mais frequência com chama e
principalmente em ambiente profissional tendo como resultado queimaduras mais
profundas e, normalmente, acompanhadas dos danos causados pela inalação de fumaça
(Rossi et al., 1998).
Conforme a profundidade da lesão, as queimaduras podem ser classificadas em
quatro graus (Gomes, Serra e Macieira, 2001). As de primeiro grau são caracterizadas
por lesões superficiais, dolorosas, eritematosas e não exsudativas, que atingem somente
a epiderme e que regridem em poucos dias. O maior exemplo é a queimadura solar. Já
as queimaduras de segundo grau são lesões mais profundas, que atingem a epiderme e
parte da derme. São eritematosas, com bolhas (flictenas) e muito dolorosas uma vez que
expõem as raízes nervosas atingidas.
Queimaduras de terceiro grau são esbranquiçadas, com lesões profundas
atingindo a epiderme e derme deixando os tecidos necrosados. Não há dor porque as
terminações nervosas responsáveis pela sensibilidade à dor foram também queimadas.
Nas bordas de uma queimadura de terceiro grau há queimaduras de primeiro e segundo
grau. Esse tipo de queimadura tem como principal sintoma o choque hipovolêmico.
18
Finalmente, podemos também ter as queimaduras de quarto grau, também
denominadas de “carbonização”. Nestas queimaduras ocorre perda total da estrutura e
da função morfológica da pele e estruturas adjacentes levando à choque grave.
Os riscos de complicações do paciente queimado nas primeiras horas dependem
fundamentalmente da extensão da área queimada; quanto maior for a área afetada,
maior será a repercussão sistêmica, devido à perda das funções da pele (Ramos et al.,
2009). A extensão da superfície corporal queimada (SCQ) é calculada com relação à
superfície corporal total, em percentagem. Além disso, são consideradas apenas as áreas
queimadas com profundidade de segundo e terceiro graus. Como modelos de
determinação da SCQ utilizam-se a Regra dos Nove (Wallace) ou a Tabela de Lund-
Browder (Neaman et al., 2011).
Na Regra dos Nove, o corpo do indivíduo é dividido em segmentos que
correspondem a um percentual de superfície corporal estabelecida em múltiplos de
nove. Embora seja mais prática, de fácil memorização e objetiva, esta regra aplica-se
apenas aos adultos (Smith et al., 2005).
A Tabela de Lund-Browder consiste em dois desenhos do corpo humano, um
com aspecto anterior e outro posterior onde são desenhadas as áreas queimadas (Figuras
1 e 2 adaptadas), e uma tabela na qual é calculada a SCQ de cada parte do corpo
delimitada no desenho, de acordo com a idade do paciente. Ao final, soma-se a SCQ
estimada da queimadura para as várias partes do corpo, obtendo-se o total de SCQ
afetado pela queimadura. Esta medida considera as diferentes proporções de crianças,
ao contrário de outras escalas (Miminas, 2007; Cancio, Lundy e Sheridan, 2012).
A análise da profundidade somada à superfície corporal aponta o grau de
complexidade e determina o perfil do paciente: pequeno, médio e grande queimado
(Vale, 2005).
19
3.1 IMPORTÂNCIA DAS INFECÇÕES NA EVOLUÇÃO DAS
QUEIMADURAS
O cuidado do paciente gravemente ferido com queimaduras requer diagnóstico
correto para reduzir a morbidade e a mortalidade. No primeiro atendimento são feitos os
cuidados imediatos1 seguidos dos cuidados iniciais
2 e locais
3 (Piccolo et al., 2008).
O tratamento de pacientes com queimaduras requer treinamento e estrutura
adequada. Nos Estados Unidos, os critérios de internação e as orientações para o
funcionamento dos centros de queimadura são definidos pela ABA (Associação
Americana de Queimadura, 2010), e na Alemanha, pela Sociedade Alemã de
Tratamento de Queimados (Vogt e Busche, 2011). Os centros europeus na Áustria e na
parte alemã da Suíça compartilham os padrões da associação alemã, para terapias graves
(Vogt e Busche, 2011).
A abordagem científica para o tratamento de queimaduras na América do Sul foi
enfatizada na década de 1940 como resultado da influência positiva dos Congressos
Latino-Americanos de Cirurgia Plástica (Benaim e Artigas, 1999). Durante a década de
1950, clínicas especializadas em queimaduras começaram a ser incorporadas nos
hospitais e consequentemente, houve avanços importantes, como a excisão precoce e
enxertia, a alimentação entérica, o uso de novos agentes antibacterianos tópicos, o
entendimento de uma abordagem mais apropriada para a prevenção e tratamento de
infecções, e uma melhor gestão da reabilitação física e psicológica (Benaim e Artigas,
1999).
No entanto, as infecções são uma das principais causas de morbidade e
mortalidade em pacientes com queimaduras (Mahar et al., 2010; Elmanama, Laham e
Tayh, 2013).
1 Afastar a vítima do agente da queimadura e despejar água corrente até que a sua dor diminua;
2 Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura; avaliação clínica completa e registro do agente
causador da extensão e da profundidade da queimadura; história médica pregressa; pesquisar maus tratos, história de queda ou trauma associado; profilaxia de tétano; triagem – internação ou marcar retorno; analgesia oral ou venosa; hidratação oral ou venosa. 3 Remoção de contaminantes ou medicamentos caseiros; limpeza local (se necessário) com sabão neutro ou
glicerinado, sabão de coco ou sabão líquido e lavagem abundante com água corrente; verificar lesões de córnea com colírio de fluoresceína; resfriar agentes aderentes com água corrente, mas não tentar a remoção imediata; em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos.
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Isto porque o paciente queimado é extremamente suscetível a infecções, pois
além de ter perdido a integridade da pele, primeira barreira de proteção contra agentes
infecciosos, pode permanecer internado por longos períodos, aumentando os riscos de
infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) (Church et al, 2006).
O fato de que, em diversas vezes, os pacientes queimados necessitam de
procedimentos invasivos, os quais podem levar ao desenvolvimento de infecções
sistêmicas, é outro importante fator relacionado às infecções nos queimados (Hodle,
Richter e Thompson, 2006; Barajas-Nava et al., 2013).
Além disso, a lesão encontra-se rodeada por tecido lesado e edematoso que se
mantém úmido devido à presença de exsudatos, cuja temperatura se aproxima dos 37ºC.
Somado a estes aspectos, está o fato das queimaduras encontrarem-se frequentemente
contaminado, seja com as impurezas oriundas do local de ocorrência da injúria, seja
pela própria microbiota do paciente, o que pode ocasionar rápida disseminação, em
consequência da grande quantidade de tecido desvitalizado (Lawrence, 1992).
Quando os tecidos vivos subjacentes à área queimada sofrem contaminação, o
paciente pode evoluir para uma infecção sistêmica, que dentre outros fatores, contribui
para o aumento da permanência, custos hospitalares, respondendo também por mais de
70% dos óbitos entre os queimados (Lemos, Costa, Blom; 2001). Além disso, em
queimaduras extensas, a resposta imunológica torna-se prejudicada.
A recuperação de queimaduras extensas tende a ser um processo demorado que
pode ser agravado por complicações. A infecção da área queimada pode destruir o
epitélio sobrevivente podendo aprofundar uma lesão superficial e atrasar sua cura
(Grant e Findlay, 1957; Xie et al., 2012). Portanto, a prevenção da infecção da área
queimada é fundamental no tratamento local de uma queimadura. Todavia, o método
utilizado para prevenir a infecção não deve danificar os tecidos ou retardar a
cicatrização (Grant e Findlay, 1957; Rafla e Tredget, 2011).
A redução da carga bacteriana e de materiais biológicos é considerada crítica
para cicatrização de feridas (Hudak, Gallo e Benz, 1997). Assim, pacientes internados
em unidades especializadas no tratamento de queimaduras são frequentemente
submetidos a diversos procedimentos cirúrgicos como desbridamento e o enxerto
(Torrati et al., 2000).
21
Uma técnica cirúrgica eficaz deve remover o tecido necrosado evidenciando o
tecido viável não danificado (Rennekampff et al., 2006). Além disso, em alguns centros,
diariamente ocorre a balneoterapia que consiste na limpeza mecânica com fricção
manual sobre as áreas lesionadas pela queimadura (Araújo, 2008; Ramos et al., 2009).
As infecções hospitalares são complicações frequentes e graves que
comprometem a recuperação dos pacientes queimados (Silva et al., 2009; Fallah,
Borhan e Hashemi, 2013). A profilaxia com antibióticos é uma das várias intervenções
que podem prevenir a infecção da ferida de queimadura e proteger o doente queimado
de futuras infecções invasivas (Barajas-Nava et al., 2013). Certamente, os
microrganismos presentes na superfície queimada são em sua maioria bactérias, sendo
as de maior incidência Staphylococcus aureus, incluindo os resistentes à meticilina
(MRSA), Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baunamii, Escherichia
coli, Klebsiella spp e leveduras como Candida albicans ou fungos filamentosos como
Fusarium sp. (Martinho, 2008; Koburger et al., 2010; Taneja et al., 2013; Yali et al.,
2013).
Seguramente, o Staphylococcus aureus é um patógeno oportunista grave que
pode infectar feridas como queimaduras, úlceras e lesões cirúrgicas podendo ocasionar
infecções sistêmicas potencialmente letais (Gemmell et al., 2006; Desbois, Gemmell e
Coote, 2010). Esta bactéria tem sido uma das principais causas de infecções hospitalares
(Chen et al., 2012). Além disso, S. aureus possuem uma variedade de fatores de
virulência que podem facilitar sua adesão aos tecidos do hospedeiro, destruir células e
se evadir do sistema imunológico (Church et al., 2006). Da mesma forma, a incidencia
de complicações clínicas como a colonização das lesões térmicas pode levar ao retardo
na cicatrização bem como ao aumento da necessidade de intervenções cirúrgicas com
consequente prolongamento do tempo de permanência hospitalar (TPH) (Reardon et al.,
1998; Hussain e Dunn, 2013).
Após a introdução da penicilina G no início dos anos 1950, ocorreu a diminuição
de colonizações de lesões térmicas por Streptococcus pyogenes, porém tal fato levou a
maior prevalência de infecções por S. aureus em pacientes termicamente lesionados
(Church et al., 2006). Embora múltiplos sítios do corpo possam ser colonizados pelo S.
aureus, as narinas são o principal sítio de colonização.
22
A partir da década de 1980, o MRSA emergiu como um problema
epidemiológico nos hospitais de todo o mundo (Stewart e Rosenblum, 1980; Matthews,
Reed e Stewart, 1987; Teixeira et al., 1995). Além disso, cepas de MRSA geralmente
apresentam resistência a múltiplas classes de antibióticos, exigindo que medidas
eficazes para o controle dessas cepas fossem adotadas principalmente nos centros de
tratamento de queimaduras (Wang et al., 2009; Chen et al., 2012).
Outra bactéria também bastante frequente em queimaduras é a Pseudomonas
aeruginosa, um bacilo Gram negativo, aeróbio, que pode ser adquirido tanto na
comunidade quanto em unidades hospitalares (Ortiz-Herrera et al., 2004; De Fleming et
al., 2012; Fallah, Borhan e Hashemi, 2013). Esta bactéria é considerada causa comum
de infecções graves em pacientes queimados em todo o mundo (Branski et al., 2009;
Jabalameli et al., 2011; Fallah, Borhan, e Hashemi, 2013).
P. aeruginosa é intrinsecamente resistente a vários antibióticos, e/ou, pode
adquirir resistência, devido a eventos de mutação ou a aquisição de elementos genéticos
móveis tornando-se cada vez mais, uma das grandes causas de infecção em pacientes
imunocomprometidos (Bonfiglio et al., 1998; Nanvazadeh et al., 2013). Dentre os
mecanismos de resistência bacteriana conhecidos, a produção de β-lactamases, tem
causado grande preocupação devido à capacidade de muitas dessas enzimas inativar a
maioria dos β-lactâmicos (Bertoncheli, 2008; Drawz e Bonomo, 2010; Llarrull et al.,
2010). Estas enzimas podem ser classificadas principalmente de acordo com suas
estruturas primárias em quatro classes: A - β lactamases de espectro estendido (ESBL),
B - metalo-β-lactamases (MBL), C - cefalosporinas cromossomiais (AmpC), D –
oxacilinases (Ambler, 1980). Para Bush, Jacoby e Medeiros (1995) a classificação foi
feita conforme diferenças funcionais em classes 1, 2 e 3. Considerando as diferenças em
seus mecanismos catalíticos, as classes ainda podem ser divididas em dois grupos:
serina-β-lactamases e metalo-β-lactamases (Walsh et al., 2005).
Os carbapenêmicos são utilizados como um dos últimos recursos para o
tratamento de infecções causadas por cepas multirresistentes de P. aeruginosa uma vez
que apresentam estabilidade frente a várias β-lactamases, incluindo ESBL e AmpC e
excelente permeabilidade através da membrana externa bacteriana (Gales et al., 2002;
Jones et al., 2005; Meletis et al., 2012; Khuntayaporn et al., 2013).
23
No entanto, nos últimos anos tem sido descrita a ocorrência de várias cepas
resistentes aos carbapenêmicos. As β-lactamases que hidrolisam os carbapenêmicos
pertencem às classes A, B e D. As metalo- β -lactamases (MBL) clinicamente mais
significativas são IMP e VIM (Walsh et al., 2005; Oelschlaeger et al., 2010; Fournier et
al., 2013), e mais recentemente as enzimas NDM (Berger, 2011; Cornaglia, Giamarellou
e Rossolini, 2011; Pournaras et al., 2013). Estudos brasileiros demonstram a SPM como
a enzima mais prevalente entre P. aeruginosa produtoras de MBL no Brasil (Walsh et
al., 2005; Fleming et al., 2012).
3.2 BALNEOTERAPIA: UMA BOA CONDUTA NOS PACIENTES
QUEIMADOS?
A balneoterapia, também definida como hidroterapia, é considerada essencial
aos cuidados da queimadura em pacientes internados nos hospitais (Hwang, Himel e
Edlich; 1995; Langschmidt et al., 2013). Salienta-se que esta deve ser realizada em área
designada onde possa haver prevenção e controle da infecção. Assim sendo, a ferida é
lavada e esfregada com degermante e água utilizando uma mangueira de pulverização.
Durante este procedimento, os agentes tópicos e tecido necróticos devem ser removidos
quando houver necessidade, através de técnicas de desbridamento (Kowalske, 2011).
Muitas vezes, o banho é um procedimento diário executado com água clorada
corrente (Gomes, Serra e Macieira, 2001). Buscando atenuar a contaminação das
feridas, a balneoterapia, deve seguir os princípios microbiológicos de antissepsia
(Araújo, 2008). O paciente, durante o banho, deve permanecer sob analgesia e sedação
(Cantinho, Santos e Silva, 2004), demandando jejum desde a noite anterior, uma vez
que estes são executados no período matutino (Araújo, 2008).
Soluções degermantes são utilizadas para a realização de antissepsia da pele e
mucosas com a finalidade de prevenir a colonização. Ainda durante o banho, é
removida uma parcela importante da população bacteriana da ferida através da
utilização de antissépticos objetivando evitar a infecção da lesão (Gomes, Serra e
Macieira, 2001). Com base nos trabalhos de Gomes, Serra e Macieira (2001), acredita-
se que o degermante forme um filme residual com a finalidade de manter reduzida a
infecção nos tecidos lesados.
24
Dentre as principais soluções recomendas para o tratamento de queimaduras
ressalta-se o gluconato de clorexidina e a solução de polivinilpirrolidona - PVPI
(Ferreira et al.; 2003).
Apesar de não se tratar de uma prática recente, a maioria das pesquisas com
degermantes, oferece apenas resultados in vitro, consequentemente, há pouca
informação comparativa indicando a eficácia em modelos experimentais. Vários autores
demonstraram que fatores como efeitos tóxicos locais, retardo da cicatrização das
feridas, inativação do produto por fluidos corporais, tempo de persistência da sua
atividade na ferida, eficácia de prevenção de infecção na lesão, devem ser avaliados
para elencar o composto mais indicado para o uso clínico (Edlich et al., 1969; Platt e
Bucknall, 1984; Beukelman et al., 2008).
É importante ressaltar que a clorexidina é praticamente isenta de toxicidade e
efeitos corrosivos e proporciona extrema segurança no seu emprego tendo um largo
espectro de ação (Miller et al., 1989; Romão et al., 2005; Hortense et al., 2010;
Varoni et al., 2012). Talvez por isso, a clorexidina, tem sido utilizada para antissepsia
tópica pré-operatória, antissepssia da pele, tratamento de feridas, queimaduras, e para a
desinfecção dos materiais (Miller et al., 1989; Gomes, Serra e Macieira, 2001; Hortense
et al., 2010). Também apresenta boa ação residual, não é inativada pela presença de
sangue, não afeta a resposta imune local e não tinge a pele, o que possibilita melhor
controle da viabilidade dos tecidos (Franco, Fernando e Franco, 2006).
Nessa perspectiva, sua permanência ativa no local da aplicação, sendo
lentamente liberada, leva ao prolongamento de sua atividade, necessitando de menor
tempo de contato para inibir ou matar microrganismos quando comparada a outros
degermantes. Assim, a clorexidina demonstra ser um agente seguro e altamente eficaz
para o tratamento de feridas (Franco, Fernando e Franco, 2006).
O PVPI é outra solução degermante largamente utilizada em feridas, sendo um
complexo estável e ativo que libera o iodo progressivamente. Este produto é à base de
polivinilpirrolidonaiodo em solução degermante com amplo espectro incluindo ação
esporocida (McDonnell e Russel, 1999).
25
É importante ressaltar que a ação degermante do iodo é satisfatória, sendo essa
solução internacionalmente adotada como auxiliar no curativo diário da ferida queimada
(De Wet, Rode e Cywes, 1990; Steen 1993; Gomes, Serra e Macieira, 2001; Juhász,
2002; Macias et al., 2013). Este produto tem amplo espectro de atividade antibacteriana
além de propriedades viricida e fungicida (De Wet, Rode e Cywes, 1990; Gomes, Serra
e Macieira, 2001; Juhász, 2002).
No entanto, para Mangram e colaboradores (1999), o PVPI, colore a pele e não
possui ação residual tão eficaz quanto à clorexidina além de poder ser inativado por
sangue ou pus. Além disso, sua associação com a clorexidina durante o preparo da pele
deve ser evitada. Outro ponto a destacar é que este degermante possui pouca
persistência e, portanto sua atividade depende do contato imediato com os
microrganismos.
Um fato importante de ser relatado na balneoterapia é que o tecido termicamente
lesado além de ser degermado deve ser, posteriormente, encoberto com agentes
antimicrobianos tópicos como a sulfadiazina de prata buscando evitar a proliferação
bacteriana no local (De Gracia, 2001).
A sulfadiazina de prata creme oferece alto nível de atividade bactericida e
bacteriostática (Sanford et al., 2011). É bastante utilizada de maneira tópica como
coadjuvante na prevenção e tratamento de infecção de feridas em pacientes com
queimaduras de segundo e terceiro grau (Atiyeh et al., 2007; Hoeksema et al., 2013).
Este medicamento possui amplo espectro sobre microrganismos responsáveis por
infecções decorrentes de queimaduras. Por se tratar de um complexo que se dissocia
vagarosamente sua ação é prolongada. Além disso, quando associada ao nitrato de cério
0,4% há potencialização do efeito bactericida e bacteriostático. (De Gracia, 2001; Eski
et al., 2011). No entanto, estudos de meta-análise sugerem ocorrer evidências de que a
sulfadiazina de prata de uso tópico esteja associada com um aumento significante nas
taxas de infecção em pacientes queimados e também com o aumento do tempo de
hospitalização quando comparada com curativos sintéticos (Barajas-Nava, 2013)
Neste aspecto, para o tratamento profilático tópico e prevenção da infecção da
ferida, curativos sintéticos são utilizados substituindo o creme de sulfadiazina de prata
(Wood et al., 2012).
26
Os curativos devem ter seu uso associado a um curativo hidrocolóide, para
manter a ativação dos íons de prata com um ambiente de cicatrização úmido e diminuir
a dor (Wood et al., 2012). O mesmo autor ressalta vantagens como a possibilidade de
permanecer no local por até 72 h, e diminuir o custo de material. Além disso, a dor está
associada à exposição da ferida, portanto um curativo que permanece no local por mais
tempo, permite reduzir a exposição da pele, fato que o torna uma boa escolha para os
pacientes pediátricos (Whitaker et al., 2007).
Desta forma, vários autores discutem o papel do banho, do desbridamento e da
degermação na redução da carga bacteriana, apesar das potenciais vantagens do
procedimento em pacientes com queimaduras (Sheridan, 2001; Orgill, 2009; Rosenberg
et al., 2013). Outra preocupação também existente é com o risco de infecção cruzada
entre pacientes que utilizam a mesma mesa (Rossi La et al., 2010). Vale ainda ressaltar
que, segundo Rossi e colaboradores, (2010) não há evidências de que a utilização de
antissépticos para higiene das lesões provocadas pela queimadura seja benéfica. Eles
também argumentam que “Fleming, em 1919, já afirmava que os antissépticos são
pouco úteis para redução da carga bacteriana de uma ferida”. Destacam também “a
redução da carga bacteriana está mais associada a um debridamento efetivo do que ao
uso de antissépticos”.
Diante do exposto, nosso trabalho de pesquisa buscou uma abordagem acerca da
influência da balneoterapia na descolonização do paciente queimado, utilizando
epidemiologia descritiva e técnicas de tipificação molecular de bactérias.
27
4. OBJETIVO GERAL
Analisar a influência da balneoterapia na descolonização por Staphylococcus
aureus e Pseudomonas aeruginosa em pacientes queimados internados em um hospital
público de grande porte da cidade do Rio de Janeiro.
4.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Verificar se há correlação entre a balneoterapia e a colonização;
- Detectar a presença de P. aeruginosa e ou S. aureus na superfície corporal
queimada e na cavidade nasal de pacientes internados no CTQ, através de
testes fenotípicos e genotípicos;
- Avaliar a superfície da mesa de banho e da água utilizada na balneoterapia
quanto à presença desses microrganismos;
- Observar a ocorrência ou não de contaminação cruzada inter e intra-pacientes;
- Determinar a concentração mínima inibitória (CMI) à clorexidina e
sulfadiazina de prata, nas cepas de S. aureus e P. aeruginosa;
- Detectar o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos nas cepas de S.
aureus e P. aeruginosa;
- Pesquisar determinantes genéticos de resistência aos antibióticos;
- Avaliar o polimorfismo genético de cepas de P. aeruginosa.
28
5. MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA
5.1.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de estudo observacional descritivo, transversal, de orientação
prospectiva.
O CTQ é uma clínica fechada que recebe grandes queimados e com apenas 12
leitos dos quais 8 são ativos para adultos. Os períodos de internação podem variar de
acordo com as necessidades das terapias ajustadas a cada perfil de queimadura.
Normalmente o tempo de internação é prolongado, podendo variar em torno de 30 a 180
dias. Portanto justifica-se a importância do período de coleta de amostras de 14
semanas.
5.1.2 CENÁRIO DO ESTUDO
O hospital em que se realizou este trabalho é uma unidade geral, vertical, de
grande porte, de administração pública federal, localizado na cidade do Rio de Janeiro.
Possui 450 leitos ativos e corpo clínico fechado com 21 serviços clínicos, 06 serviços de
emergência, ambulatório e oncologia.
Sua complexidade depende da clínica observada, podendo ser secundária e/ou
terciária, e possui serviços como o Centro de Tratamento de Queimados (CTQ),
Unidade de Terapia Intensiva, Centro de Cuidados Coronarianos, Ambulatórios
Especializados, Serviço de Atenção Domiciliar, Emergência (nível III), Clínica Médica,
Cardiologia, Traumato-ortopedia, Urologia, Ginecologia, Neurocirurgia, Cirurgia
Plástica Reparadora, Pediatria, Cirurgia Vascular, Tórax e Pneumologia, Cirurgia Geral,
Maternidade (baixa complexidade), Obstetrícia, Berçário e Unidade Pós-Operatória (em
implantação).
Este hospital possui serviços de excelência ganhando destaque em diversas áreas
como: técnica de abdominoplastia multifuncional na cirurgia plástica; laboratório de
patologia clínica, ambulatório especializado em tratamento de feridas crônicas e
finalmente o CTQ, uma clínica fechada de referência nacional em tratamento de
queimados mantendo vasta produção de literatura técnica.
29
O CTQ possui 12 leitos sendo 04 infantis, 04 femininos, 04 leitos masculinos.
Os períodos de internação podem variar de acordo com as necessidades das terapias
ajustadas a cada perfil de queimadura. Normalmente o tempo de internação é
prolongado, podendo variar em torno de 30 a 180 dias. Assim, decidiu-se por um
período de coleta de amostras de 100 dias, estendendo-se de setembro a dezembro de
2012.
Neste CTQ são admitidos em média 80 pacientes por ano. A tabela de Lund
Browder é a empregada para determinação da SCQ, sendo padronizada tanto para os
pacientes adultos quando para as crianças.
Nesta unidade, o banho é realizado em uma mesa de aço inoxidável, tipo mesa
de Morgani, com amplos pontos de escoamento de água dotados de filtros para evitar o
entupimento por resíduos de pele ou gaze desprendidos do curativo (Gomes, Serra e
Macieira, 2001). Os pacientes são divididos em duas mesas, sendo a pequena reservada
para crianças e a grande, para os pacientes adultos. Caso não haja nenhuma
intercorrência, cada banho tem duração média de uma hora. O tempo gasto neste
procedimento é proporcional a SCQ do paciente (Araújo, 2008). Uma vez o paciente
sedado, o curativo é completamente aberto até o nível das compressas que recobrem as
lesões. Sob irrigação direta, as compressas são retiradas e o paciente lavado. São
utilizados, jatos de água que, além da limpeza facilitam a retirada de crostas,
contribuindo para o debridamento da queimadura. A degermação deve ser realizada
após a lavagem exaustiva com água corrente, aplicando a solução sobre a ferida.
Utiliza-se polivinilpirrolidona – PVPI, como antisséptico degermante de escolha
(Gomes, Serra e Macieira, 2001; Araújo, 2008). Em uma segunda fase do tratamento,
pode-se utilizar clorexidina em substituição ao PVPI. Para a limpeza das lesões, utiliza-
se gaze estéril, realizando movimentos rotatórios, espalhando a solução por toda a
superfície lesada. Após aguardar o tempo mínimo de ação, o produto é retirado com
água corrente clorada. Não deve ser utilizado soro fisiológico, uma vez que este pode
inativar tanto os degermantes quanto a sulfadiazina de prata ou nitrato de cério creme
(Gomes, Serra e Macieira, 2001). Durante o banho, outro profissional limpa e desinfeta
o leito dos pacientes. Ao final do banho, o médico anestesista, procede à medicação
analgésica. A equipe de enfermagem retira o paciente da mesa e o recoloca em seu leito
(Araújo, 2008).
30
Vale ressaltar que os pacientes internados no CTQ possuem, em sua maioria,
queimaduras de 2º. grau profundo ou 3º. grau. Nestas lesões, há perda dos anexos
dérmicos, dificultando a reepitelização. Sendo assim durante a balneoterapia diária,
quando necessário, além da degermação faz-se a remoção dos tecidos desvitalizados.
5.1.2 POPULAÇÃO ENVOLVIDA
Pacientes adultos, acima de 18 anos, queimados, sujeitos à balneoterapia diária,
internados no CTQ do hospital objeto de estudo, no período de setembro a dezembro de
2012.
5.1.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO e EXCLUSÃO
Pacientes adultos internados diretamente no CTQ de um hospital federal de
grande porte, sujeitos à balneoterapia diária.
Foram excluídos do estudo, pacientes cujos registros estavam ilegíveis, pacientes
que não foram submetidos ao procedimento da balneoterapia. Pacientes em que não foi
possível a recuperação dos dados da cultura bacteriana retal, anal e oral de entrada.
5.1.4 QUESTÕES ÉTICAS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da
Universidade Federal Fluminense e possui o número do parecer 68538. Foi solicitada e
aceita a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
considerando que não houve reconhecimento do sujeito da pesquisa como ser autônomo
e melhor defensor de seus interesses, mantendo sua proteção. Além disso, os dados
encontrados foram analisados estatisticamente, não havendo menção à identidade dos
pacientes nem dos profissionais envolvidos nas etapas avaliadas, o que garante total
privacidade e sigilo das informações não havendo riscos e utilização das informações
em prejuízo das pessoas envolvidas no estudo.
31
5.1.5 BASES DE DADOS
Para o levantamento dos protocolos e recomendações disponíveis foram
empregadas as bases de dados Medline, PubMed, Up to Date e Clinical Evidence, além
do banco de dados da Cochrane. Foram também levantados ensaios clínicos
controlados, estudos de revisão sistemática ou metanálise que subsidiem a avaliação da
efetividade dos vários produtos identificados.
5.1.6 COLETA DO MATERIAL MICROBIOLÓGICO
A coleta das amostras foi realizada por zaragatoa estéril rinsado com soro
fisiológico. Ela foi dividida em duas partes ao longo do banho: (i) Inicialmente, já na
sala de balneoterapia, imediatamente após a remoção das bandagens e antes de qualquer
outro procedimento, o zaragatoa foi passado em um local específico da área queimada.
(ii) Após os procedimentos realizados na sessão (limpeza, desinfecção, desbridamento
da área queimada, entre outros), uma segunda coleta foi efetuada, precisamente, no
mesmo ponto da primeira e imediatamente antes da aplicação do agente antimicrobiano
tópico.
Em casos nos quais o paciente apresentava SCQ igual ou superior a 20%, ou
queimaduras em áreas de grande risco, o coletor julgou relevante fazer culturas em mais
de uma área queimada, não ultrapassando limite de três áreas por paciente.
Uma ficha com o desenho da localização da área queimada foi utilizada para
coleta das amostras durante a balneoterapia (Figura 3). Na ficha, além da demarcação da
área onde se fez a coleta, também continha: data do procedimento, data da queimadura e
de internação, prontuário do paciente, sexo, idade, SCQ, etiologia, duração das seções
de balneoterapia, antisséptico utilizado, considerações sobre a utilização de
antimicrobianos. Além disso, zaragatoa nasal foi realizado em dias diferentes da coleta
das feridas.
A coleta das mesas de banho foi efetuada com uma zaragatoa para os quatro
pontos de escoamento encontrados na mesa. Os períodos de coleta foram: antes do
início das seções, entre cada paciente e finalmente após a última limpeza do dia-banho.
32
Igualmente foram coletados os panos utilizados para a limpeza das mesas entre cada
banho.
O material coletado foi enviado ao Laboratório de Controle Microbiológico
(LCM) da Faculdade de Farmácia, UFF, para isolamento, identificação, estocagem das
cepas bacterianas e posterior estudo fenotípico e genotípico. A análise da água foi feita
pela técnica dos tubos múltiplos para determinação do Número Mais Provável de
coliformes segundo Standard Methods for the Examination of Water and Wastwater,
seguindo a portaria no 518 de 25 de março de 2004, Ministério da Saúde.
5.2 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA
Todos as zaragatoas coletadas foram transferidos para tubos contendo 2 mL de
solução salina 0,9% (cloreto de sódio) e passados no vortex. Em seguida, 1 mL da
suspensão foi transferido para 1 mL do meio Tryptone Soya Broth (TSB; HIMEDIA,
Índia) em concentração dobrada. Em seguida os tubos foram incubados na estufa a 35ºC
(± 2oC) por 24 a 48 horas. Após o período de incubação, os tubos que apresentaram
turvação do meio de cultura, tiveram alíquota semeada em placas de Petri contendo os
seguintes meios seletivos: agar manitol salgado (MICROMED, Duque de Caxias, RJ) e
agar cetrimida (HIMEDIA, Índia), os quais foram utilizados para isolamento de
Staphylococcus sp e Pseudomonas sp, respectivamente. Após incubação a 35ºC (± 2oC)
por 24 a 48 horas, as placas foram analisadas quanto ao crescimento e características
das colônias, e a bactéria foi congelada em meio crioprotetor (TSB + Glicerol 50% -
VETEC, Duque de Caxias, RJ) para posterior determinação da espécie.
5.2.1 IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA
Foram coletadas 352 zaragatoas, das quais 214 (61%) foram referentes às áreas
corporais queimadas, 60 (17%) a área nasal e 78 (22%) da mesa onde ocorreu a
balneoterapia. A análise da água e dos panos utilizados para a limpeza também foi
realizada durante o período de estudo.
Os isolados foram submetidos aos testes fenotípicos convencionais para
identificação de gênero e espécie, de acordo com as recomendações específicas para
cada gênero bacteriano, conforme recomendado pelo Manual of Clinical Microbiology
(Murray et al., 2007).
33
Assim, teste da coloração de Gram, catalase e coagulase foram realizados para as cepas
que viraram a cor do meio de agar manitol salgado; enquanto as cepas que cresceram no
meio de cetrimida foram identificadas pelos métodos de Gram, catalase, indol,
mobilidade, oxidase, TSI e crescimento a 42º C.
5.2.2 TESTES DE SUSCEPTIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS E BIOCIDAS.
Os testes de susceptibilidade a antimicrobianos e biocidas foram realizados de
acordo com as normas do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI; 2012),
utilizando-se o teste de sensibilidade antimicrobiana por difusão de disco para
realização do antibiograma, enquanto a determinação da concentração mínima inibitória
(MIC) foi utilizada para os biocidas e sulfadiazina de prata.
a.Teste de difusão de disco
Inicialmente as cepas foram semeadas em TSA por aproximadamente 24h.
Colônias isoladas foram transferidas para tubos com 2 mL de solução salina 0,9% até
atingirem turvação semelhante a 0,5 da escala de McFarland. Com uma zaragatoa, a
suspensão foi semeada em placa contendo ágar Mueller-Hinton. Discos de
antimicrobianos foram colocados sobre a superfície com uma leve pressão sobre eles.
Para as cepas de S. aureus foram utilizados os seguintes antimicrobianos: eritromicina
(Sensifar 15 µg), clindamicina (Sensibiodisc 2 µg), sulfametoxazole+trimetoprima
(Sensibiodisc 1,25 + 23,75 µg), rifampicina (sensifar, 5 µg), cloranfenicol (Sensifar, 30
µg), linezolida (Sensibiodisc 30 µg), ciprofloxacino (Sensifar 5 µg), penicilina
(Sensibiodisc 10 UI), oxacilina (Sensifar 1 µg), tetraciclina (sensifar, 30 µg),
gentamicina (Sensibiodisc, 10 µg) e cefoxitina (Sensibiodisc 30 µg). A cepa de S.
aureus ATCC25923 foi utilizada para controle do teste (Tabela 4).
Para as cepas de P. aeruginosa, foram utilizados discos contendo ceftazidima
(Sensifar 30 µg), aztreonam (Sensifar 30 µg), imipenem (Sensifar 10 µg), meropenem
(Sensifar 10 µg), gentamicina (Sensibiodisc 10 µg), piperacilina + tazobactam
(Sensifar100 + 10 µg), polimixina B (Sensifar 30 UI), ciprofloxacino (Sensifar 5 µg). A
cepa de P. aeruginosa ATCC 27853 foi utilizada para controle do teste conforme
descrito pelo CLSI.
34
b. Método de determinação da concentração mínima inibitória (CMI)
Gluconato de clorexidina (DEG, Índia), e sulfadiazina de prata (Pharma Nostra,
Índia) foram testados quanto sua ação biocida. Soluções de clorexidina foram diluidas
em água bidestilada estéril e estocadas sob-refrigeração por até 30 dias. A sulfadiazina
de prata foi solubilizada em solução de amônia SR e mantida sob refrigeração por até 30
dias.
A CMI foi determinada como a menor concentração expressa em μg/mL, em que
não houve crescimento bacteriano visível a olho nu. Cepas de Staphylococcus aureus
(ATCC 6538) e Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853) foram utilizadas para controle
do teste. Assim, diluições seriadas de clorexidina e de sulfadiazina de prata foram
adicionadas ao agar Mueller-Hinton (tabela 1) e a mistura foi vertida em placas de Petri,
que após solidificação foram armazenadas em temperatura de 2 a 8ºC por no máximo 5
dias. Placas com ágar Mueller-Hinton sem adição dos produtos foram utilizadas para
controle do teste.
A suspensão bacteriana foi obtida da mesma maneira descrita anteriormente
(turbidez semelhante à escala 0,5 da solução padrão de McFarland), em seguida uma
diluição do inóculo de 1:10 em solução salina foi preparada e esta suspensão foi
aplicada ao meio de cultura utilizando replicador de Steers.
As amostras foram inicialmente inoculadas em placas sem os produtos, seguidas
de inoculações em diluições crescentes, e por fim em outra placa novamente sem o
produto, para verificar se houve transferência entre as aplicações. As placas foram
incubadas a 37ºC por 24horas e a visualização do crescimento bacteriano foi realizada a
olho nu (Tabela 5).
5.2.3 ANÁLISE DE FATORES GENOTÍPICOS ATRAVÉS DE PCR EXTRAÇÃO
DO DNA BACTERIANO
Para a extração do DNA das cepas de S. aureus foi realizada metodologia
descrita por (Sambrook et al., 1989). Assim, as bactérias foram semeadas em 2 mL de
TSB e incubadas a 35ºC (± 2oC) sob agitação por 18 a 24 horas. Em seguida 1mL da
cultura foi transferido para tubos do tipo Eppendorf que foram centrifugados a 503 Xg
por 3 minutos e o sobrenadante descartado.
35
O precipitado de células foi lavado em tampão TE (10 mM de tris-HCl, pH 7.4 +
1 mM de EDTA, pH 8.0), por duas vezes. Posteriormente o precipitado de células foi
ressuspenso em 100 μL de TE, acrescentou-se 1 μL de lisostafina (10mg/mL sigma,
Alemanha) e incubou-se a 37ºC por 1 hora. Após este período, colocou-se 1 μL de
protease + 10 μL de SDS (10%) e incubou-se novamente a 37ºC por 1hora. Ao término
da incubação, foi adicionado 2 volumes de etanol P.A. e acetato de sódio (3M)
[concentração final 0,3M] e incubou-se o material resultante por 30 min no freezer a -
20ºC. O material contido no Eppendorf foi centrifugado por 5 min, a fase aquosa foi
retirada com pipeta de microdiluição. A seguir, o DNA foi dissolvido em 100 μL de
água bidestilada, e 2 volumes de etanol P.A. e acetato de sódio foram acrescentados;
sendo o material novamente incubado por 30 min no freezer a -20º C. Por fim o
conteúdo foi centrifugado, e a fase aquosa foi retirada. Os Eppendorfs foram invertidos
para secagem do precipitado até que o etanol fosse completamente evaporado. O
concentrado foi, então, ressuspenso em 100 μL de água bidestilada.
O DNA bacteriano de P. aeruginosa foi extraído através da metodologia descrita
por Pitcher, Saunde e Owen, (1989). Bactérias semeadas em ágar cetrimida foram
incubadas por 24 horas á 35ºC (± 2oC). Cerca de 50 mg do crescimento da superfície
das placas foram coletados em um microtubo e ressuspensas em 100 µL de TE. Ao
conteúdo foi adicionado 500 µL de solução de guanidina (hexapure, USA), promovendo
agitação manual e posterior incubação à temperatura ambiente por cerca de 5 a 10
minutos. Os lisados foram resfriados em gelo e adicionou-se 250 µL de acetato de
amônio 7,5 M, misturando e invertendo gentilmente os tubos várias vezes. O conteúdo
foi incubado no gelo por mais 10 minutos. Posteriormente foi adicionado 500 µL de
clorofórmio álcool isoamílico (24:1 v/v), promoveu-se agitação manual mais vigorosa
seguida de centrifugação a 4528 g por 10 minutos. A fase aquosa foi transferida para um
novo microtubo e foi adicionado 0,54 volumes (aproximadamente 430 µL) de
isopropanol. Em seguida os tubos foram invertidos várias vezes até a visualização de
um precipitado fibroso branco. O conteúdo foi centrifugado a 4528 g por 2 min e os
pellets de DNA foram lavados por cerca de 5 vezes com etanol PA 70%. Por fim, o
material sedimentado foi dissolvido em 50 µL TE (pH 8,0).
36
Reação em cadeia da polimerase
As condições das reações, os programas de amplificação, o tamanho dos
diferentes fragmentos, bem como as referências utilizadas em cada tipo de reação, são
encontrados na tabela 2.
Eletroforese
Os produtos de PCR foram analisados em gel de agarose a 2% (p/v), em tampão
TBE 1X, a 70V por 2 horas. Nos poços do gel foram aplicadas alíquotas de 8 μL do
produto do PCR e 2 μL do corante (DNA loading Dye, Fermentas). No primeiro poço,
foram depositados 2 μL do marcador de corrida “100 ladder“ (THERMO SCIENTIFIC)
previamente misturado com 4 μL de água destilada + 2μL de corante. Após o fim da
corrida, o gel foi tratado com brometo de etídio a 0,5% por 20 minutos e, em seguida, os
fragmentos de DNA foram visualizados em transiluminador de luz ultravioleta.
5.2.4 PULSED FIELD GEL ELETROFORESE (PFGE)
Avaliação da disseminação clonal das cepas de P. aeruginosa foi realizada por
eletroforese em gel de campo pulsado (PFGE). Para tal, as cepas foram cultivadas por
12 horas a 35ºC (± 2oC) em placas de TSA. Após esse período, as células foram
suspensas em tampão de PIV (NaCl 1M em 10 mM de Tris-HCl, pH 7,5) até
alcançarem a turvação que corresponde com um padrão entre 4 e 5 na escala de
McFarland. Uma alíquota de aproximadamente 0,3 mL da suspensão bacteriana foi
misturada a igual volume de agarose de baixo ponto de geleificação 2% (Promega,
espanha), preparada em TRIS 50mM, ácido bórico 50mM e EDTA 0,2 mM, pH final
8,0 (tampão TBE 0,5X). A agarose foi fundida e estabilizada em banho-maria a 410C
por aproximadamente 15 min, antes de ser adicionada à suspensão bacteriana. A mistura
agarose-suspensão foi, então, inserida e emblocada em canudos de plástico para suco
(Tok Tem Tudo, Brazil), anteriormente tratados em microondas (Panasonic- Júnior
Smart, Brasil) com 6 ciclos de 30s, na potência máxima. Em seguida, o material foi
resfriado a 4oC para que fossem solidificados.
37
Cerca de 8 discos foram cortados com auxílio de uma lamínula, e esses foram
transferidos para tubos contendo solução de lise (6 mM Tris-HCl, NaCl 1M, EDTA
100mM, Brij-58 0,5%, desoxicolato de Na0,2%, lauril sarcosina 0,5%) permanecendo
em banho-maria a uma temperatura de 35oC. Após 4 horas, a solução de lise foi
removida e ao tudo foram adicionados 2 mL da solução de ESP (10 mM Tris-HCl, 1
mM EDTA, proteinase K em uma concentração final de 0,1mg/mL). Logo em seguida,
os tubos contendo os discos, foram incubados a 50oC/ON. No dia seguinte, a solução de
ESP foi renovada, mantendo-se as características de incubação. Posteriormente, o
tampão ESP foi removido e os discos lavados com 2 mL de solução de TE por 7 vezes,
sendo cada lavagem realizada por uma hora e sob agitação branda. Após a última
lavagem, os discos foram imersos em 2,0 mL de tampão TE e mantidos sob refrigeração
a 4oC até o momento da reação com a endonuclease de restrição SpeI.
Para digestão enzimática, os discos foram pré-incubados por 30 minutos em uma
solução tampão de SpeI 1X (Fermentas). Após esse intervalo de tempo, o tampão foi
totalmente removido e 50 µL do tampão acrescido de 10U da enzima de restrição Spel
(Boehringer Mannheim Biochemicals, Indianapolis, Ind.) foram adicionado ao
Eppendorf contendo um disco com DNA.
Após a digestão, um disco de cada amostra foi posicionado em cada poço do gel
de agarose a 1,2% (p/v; Invitrogen, Espanha) preparada em tampão TBE 0,5X. Nos
espaços das extremidades direita e esquerda do gel foram depositados os marcadores de
peso molecular “Lambda Ladder” (Promega, USA). O gel foi submetido a eletroforese
num sistema CHEF-DR III (Bio-Rad Laboratories, Richmond, Calif.) utilizando os
seguintes parâmetros: 6V/cm, ângulo de 120o, com tempos de impulsos que variam de 5
a 35s, em temperatura de 11°C por 24 horas (Gautom, 1997).
Terminada a separação dos fragmentos, o gel de agarose foi tratado com
brometo de etídio a 1% (p/v; Sigma) por 15 min, os fragmentos foram então
visualizados por transiluminação de UV e fotografados. Os padrões de bandas foram
interpretados por inspeção visual, com base nos critérios propostos por Tenover e
colaboradores (1995). Cada perfil foi nomeado com letra maiúscula, sendo também
numerados conforme o subtipo clonal (Figura 4).
38
5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram tabulados com auxílio da planilha Microsoft Excel. Para
descrição da amostra e das variáveis de interesse foram empregadas as ferramentas da
estatística descritiva. O teste de McNemar um teste não paramétrico, realizado a partir
da Tabela 7a, b e c, foi utilizado para comparação de amostras pareadas, e aplicado para
análise dos seguintes fatores de risco: contaminação da ferida e do paciente nos
momentos antes e depois do banho. As associações entre as variáveis categóricas foram
testadas para os valores de p significativos menores ou iguais a 0,05.
Em função da amostra reduzida e do elevado número de variáveis intervenientes
no processo, não foi possível a realização de uma análise multivariada. No entanto,
foram analisadas qualitativamente as variáveis: ordem no banho, local, profundidade e
extensão da lesão, bem como a efetividade do degermante para eliminação da
contaminação.
39
6. RESULTADOS
6.1 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
O período de estudo foi de 100 dias, de setembro a dezembro de 2012, sendo 18
pacientes incluídos. A Tabela 3 ilustra os dados epidemiológicos aqui analisados. A
principal causa das lesões térmicas dos pacientes internados durante o período de estudo
foi a chama (83%); as demais foram choque elétrico (11%) e líquido superaquecido
(6%).
Dentre as comorbidades dos pacientes foi observado o fumo como a mais
prevalente (28%), seguido pelo etilismo (22%), uso de substâncias ilegais como cocaína
e crack, histórico de epilepsia, desnutrição, excesso de peso, hipertensão, gastrite e
hérnia de hiato, alergia ao iodo e outras substâncias. Histórico de abortos, diabetes e
sífilis, também foram encontrados.
Entre os 18 pacientes incluídos no estudo, 06 foram queimados devido à
agressão física, sendo 05 mulheres as quais tentaram suicídio ou autoagressão por meio
da queimadura. Um paciente foi queimado por violência e maus tratos de seu parceiro.
Os acidentes ocorridos em casa totalizaram 08; 05 acidentes ocorreram no trabalho e os
outros 05 em lugares não especificados.
A idade média dos pacientes foi aproximadamente 41 (± 18) anos, com uma
mediana de 35,5. O paciente hospitalizado mais velho tinha 77 anos e o mais novo 19
anos. Os dois gêneros foram encontrados no estudo em igualdade de número. Os
pacientes avaliados apresentaram tempo médio de permanência no CTQ de 53 (±25)
dias; com o período máximo atingindo 106 dias.
A percentagem média da superfície corporal queimada (SCQ) foi de 31% (±
0,2%). Um paciente foi internado com 80% de SCQ, o que representou o valor máximo,
enquanto o valor mínimo foi de 8,5%. Com relação à profundidade das queimaduras
(Figura 5), as de 2º grau aparecem em maior percentagem (44%), seguidas das de 2º e 3º
grau (28%). Também foram observadas queimaduras que apresentaram apenas 3º grau
(22%) e queimaduras que apresentaram 1º e 2º grau (6%). Dois pacientes foram a óbito.
40
Neste trabalho, verificou-se que a média de tempo utilizado em cada sessão de
balneoterapia foi 29 minutos. É importante salientar que este tempo foi contabilizado
durante os exatos minutos nos quais o paciente ficou na mesa. Os períodos pré-
balneoterapia e pós-balneoterapia não foram considerados.
Ao longo das 14 semanas avaliadas foram acompanhados 71 banhos, sempre
uma vez por semana, nos quais em cada dia, houve uma média de 05 (± 0,6) pacientes.
Na limpeza das lesões, a clorexidina foi utilizada 20 (28,2%) vezes e PVPI 51 (71,8%)
vezes. Na higienização das mesas, álcool 70% (Vic pharma, São Paulo) foi o produto
mais utilizado uma vez que 07 (50%) vezes o tanque foi higienizado com ele. O virkon®
foi utilizado em 06 dias (43%). Apenas uma vez, no décimo dia-banho, a limpeza do
tanque foi efetuada com clorexidina 2%.
6.2 ISOLADOS BACTERIANOS
Dos 352 esfregaços colhidos e adicionados ao TSB, 214 (61%) foram de SCQ,
60 (17%) de fossas nasais e 78 (22%) da superfície da mesa onde a balneoterapia foi
realizada. Destes, um total de 242 (68,8%) apresentou turvação do meio de cultura após
24/48h de incubação. Cento e vinte e nove amostras (53%) apresentaram crescimento
em ágar manitol salgado, dos quais, 63 (26%) também mudaram a cor do meio de
vermelho para amarelo, indicando que as cepas utilizavam manitol como fonte de
carbono, produzindo ácido. Apenas 13 amostras (21%) sendo 07 de fossas nasais, foram
identificadas como Staphylococcus aureus quando testes de catalase, coloração de
Gram, e coagulase foram executados.
Cento e treze amostras (47%) apresentaram crescimento em meio ágar cetrimida,
com 44 amostras (39%) apresentado aparecimento de pigmento esverdeado, indicando
que as cepas produziram piocianina. Trinta e nove (88,6%) foram identificadas como
Pseudomonas aeruginosa através dos testes de catalase, coloração de Gram, indol,
mobilidade, oxidase, TSI, odor de uva e crescimento a 42º C. Para confirmação da
espécie, todas as cepas foram submetidas a análise genotípica, por meio de PCR,
confirmando que as 39 cepas eram P. aeruginosa.
Com relação à origem das cepas, foi observado que 06 (46%) cepas de S. aureus
e 28 (72%) cepas de P. aeruginosa estavam na SCQ.
41
Quanto às obtidas de fossas nasais, 07 (54%) foram identificadas como S. aureus e 02
(5%) como P. aeruginosa. Na análise das mesas, não foi observada nenhuma cepa de S.
aureus, no entanto, 09 (23%) foram identificadas como P. aeruginosa.
Três (17%) pacientes foram colonizados tanto por P. aeruginosa quanto por S.
aureus. No entanto, 07 (41%), não apresentaram contaminação por nenhuma das duas
cepas estudadas, em nenhum momento durante o período de estudo. Avaliando a
temporalidade de contaminação, foi possível perceber aumento de P. aeruginosa nas
últimas semanas do estudo (Figuras 6 a, b e c).
Não foi observada contaminação da água utilizada para o banho dos pacientes.
No entanto, no pano utilizado na limpeza do tanque, apesar de ter sido identificado
crescimento de microrganismos em meio TSB, nenhuma amostra de S. aureus ou P.
aeruginosa foi detectada.
Inicialmente, o banho foi avaliado como fator de risco para contaminação
através de uma tabela 2x2. O odds ratio foi 2,5, com intervalo de confiança a 95% entre
0,721 e 10,920. Os resultados não se mostraram estatisticamente significativos (p =
0,1814). No entanto, 04 pacientes que não apresentaram contaminação antes do banho,
se tornaram positivos após este procedimento e 10 pacientes que apresentaram
contaminação antes do banho, assim permaneceram.
Considerando separadamente cada microrganismo estudado, observa-se que o
banho também não mostrou significância estatística enquanto fator de risco para
contaminação. No caso de P. aeruginosa, o odds ratio foi 1.200, com intervalo de
confiança de 95% entre 0,305 e 4,971 e o p valor foi igual a 1,0000. Para S. aureus, o
odds ratio foi 0.000, com 95% de intervalo de confiança (p = 0.2482).
Das superfícies da mesa onde ocorreram os banhos foram isoladas 09 cepas de P.
aeruginosa e nenhuma de S. aureus. Os dados mostraram que a contaminação da mesa
também não foi um fator de risco estatisticamente significativo para a propagação de P.
aeruginosa. O odds ratio foi 0.333, com intervalo 95% de confiança entre 0.006 e 4.151
(p = 0,6171).
42
A análise descritiva revelou que a primeira cepa das 28 identificadas como P.
aeruginosa detectadas em SCQ foi obtida no 4º dia-banho de estudo do terceiro
paciente na análise do material do swab coletado antes do banho. No quinto dia-banho
foram identificadas 02 cepas, uma foi obtida após o banho do terceiro paciente e a outra,
do quinto paciente, do swab coletado antes do banho. No nono e no décimo dia-banho,
foi encontrada apenas 01 cepa em cada dia, sendo uma, do quarto paciente, depois do
banho e a outra, do segundo paciente, também depois do banho, respectivamente. No
11º dia-banho, foram encontradas 03 cepas, sendo 02 obtidas do quarto paciente na
mesma área, tanto antes quanto depois do banho; a terceira cepa deste dia foi obtida do
quinto paciente depois do banho. No décimo segundo dia-banho 06 cepas de P.
aeruginosa foram identificadas, uma foi obtida do primeiro paciente a tomar banho,
depois do banho e do terceiro paciente, uma cepa foi encontrada antes banho. Nos
quarto e quinto pacientes, duas cepas foram encontradas em cada um, na mesma área,
antes e depois do banho. No 13º dia-banho, 07 cepas foram identificadas sendo as 02
primeiras obtidas do terceiro paciente, na mesma área, antes e depois do banho; outras
02 foram detectadas no quarto paciente, na mesma área antes e depois do banho. No
quinto paciente, apenas 01 cepa foi detectada antes do banho e finalmente no sexto
paciente, 02 cepas foram coletadas na mesma área antes e depois do banho. No 14º dia
banho 07 cepas foram identificadas, das quais 02 coletadas do segundo paciente a tomar
banho, na mesma área, antes e depois do banho; 01 proveniente do quarto paciente e
obtida depois do banho, 02 do quinto paciente na mesma área antes e depois do banho e
02 do sexto paciente na mesma área antes e depois do banho.
Além da SCQ, 09 cepas de P. aeruginosa foram encontradas nas mesas onde os
banhos ocorreram. O início da contaminação foi verificado no 6º dia-banho, com o
terceiro paciente. No décimo terceiro dia-banho em todas as 06 coletas feitas na mesa
entre os banhos dos pacientes foram encontradas P. aeruginosa. No 14º dia banho
(último dia de coleta), 2 cepas de P. aeruginosa foram detectadas na mesa, antes do
banho dos pacientes 3 e 4.
O vircon foi utilizado em 6 tanques (43%). Apenas uma vez, no décimo dia-
banho, a limpeza do tanque foi efetuada com clorexidina 2%.
Os tanques de banho, áreas de tratamento comum, e utensílios contaminados
parecem causar um grande risco de contaminação cruzada (Tredget et al., 2004). A
limpeza do tanque é feita por uma equipe terceirizada.
43
A apropriada descontaminação do tanque entre o banho de cada paciente pode ser
dificultada devido ao curto intervalo de tempo entre dois pacientes que tomam banho no
mesmo tanque. Além disso, a microbiota de um paciente pode ser transmitida a outro
que apresente maior risco de infecção (Tredget et al., 2004). No caso da balneoterapia
efetuada na clínica, há também a peculiaridade do banho entre pacientes ser sucessivo e
o número de procedimentos realizados ser alto. Quanto ao pano utilizado para a
limpeza dos tanques, apesar de ter apresentado crescimento de microrganismos em meio
TSB, não foram isolados S. aureus ou P. aeruginosa.
A análise do perfil de fragmentação do DNA total através de PFGE demonstrou
a existência de 10 clones entre 35 cepas de P. aeruginosa analisadas. O clone A foi o
mais prevalente com 23 cepas (67%), distribuídas em 08 subtipos (A1-A8). Os subtipos
mais prevalentes foram A1, com 08 cepas e A2 com 05
O subtipo A1 foi encontrado na SCQ dos banhos 04, 12, 13, e 14 dos pacientes
P6, P15, P11 e P17, respectivamente, e na superfície da mesa dos banhos 13 e 14. O
subtipo A2 foi encontrado na SCQ nos banhos 05, 10, 11 dos pacientes P6, P10, P11 e
P16, respectivamente, e na superfície da mesa do banho 13. O subtipo A3 foi
encontrado na SCQ do banho 14 no paciente P11. O subtipo A4 foi encontrado na SCQ
do banho 13 dos pacientes P10 e P12. O subtipo A5 foi encontrado na SCQ dos banhos
12 e 14 do paciente P10. O subtipo A6 foi encontrado na SCQ do banho 12 dos
pacientes P11 e P17. O subtipo A7 foi encontrado na SCQ do banho 13 do paciente
P17. O subtipo A8 foi encontrado na SCQ do banho 13 do paciente P11.
O subtipo A1 foi representado por 08 cepas (Figura 7). Os subtipos A3, A4, A5,
e A6 tiveram 02 cepas cada e os subtipos A7 e A8, apenas 01 cepa cada um. Estes
subtipos estavam presentes nas cepas coletadas nas SCQ antes e após o banho e nas
superfícies da mesa de banho. Outros clones foram encontrados em menor número e
designados B, C, D, E, F, G, H, I e J. Duas cepas pertencentes ao clone H e três
pertencentes ao F foram encontrados em SCQ. Os clones C, D, G e I e 02 cepas não
tipáveis eram de SCQ coletada após o banho. Os clones J e E foram de superfície da
mesa de banho e o clone B de cavidade nasal. Duas cepas, 01 de cavidade nasal e a
outra de superfície de mesa foram perdidas, não sendo possível detectar sua clonalidade.
44
A análise do perfil de susceptibilidade aos antibióticos comumente utilizados na
clínica demonstrou que as 13 cepas de S. aureus eram resistentes à penicilina e
eritromicina, 09 (69%) a cefoxitina, 08 (32%) a oxacilina, 04 (31%) resistentes a
clindamicina, 03 (23%) a cloranfenicol, 02 (15%) a ciproflixacino, 02 (15%) a
tetraciclina, 01 (8%) a rifampicina e 01 (8%) a gentamicina. Nenhuma cepa apresentou
resistência à linezolida e ao sulfametoxazole+trimetoprim.
Embora 08 cepas tenham apresentado resistência a oxacilina no teste fenotípico,
no qual se usa discos com cefoxitina, apenas 05 cepas tiveram sua identificação como
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) confirmada por meio de PCR, a
qual detecta a presença do gene mecA. Destas cepas, apenas uma foi de SCQ
identificada no nono dia banho, no terceiro paciente depois do banho. As outras 04
cepas foram identificadas de cavidades nasais sendo uma no terceiro dia-banho no
quinto paciente, uma no oitavo dia-banho no terceiro paciente, uma no 11° dia-banho no
terceiro paciente e finalmente a última no 13° dia banho no segundo paciente. Estas
foram encontradas nos pacientes P8, P10, P12 e P15, respectivamente. A cepa
identificada de SCQ era do paciente P12.
No estudo da CMI, foi observado que os S. aureus apresentaram pequena
variação com relação à clorexidina, com valores da CMI variando de 2 µg/mL em 08
(62%) cepas a 8 µg/mL em 05 cepas (38%). Já para a sulfadiazina de prata a CMI foi de
32 µg/mL em todas as 13 cepas analisadas.
O perfil de susceptibilidade a antimicrobianos também foi analisado para cepas
de P. aeruginosa. Todas as cepas foram resistentes ao ciprofloxacino, 35 (90%) a
gentamicina, 17 (41%) a ceftazidima, 04 (10%) ao imipenem, 04 (10%) ao meropenem
e 06 (15%) ao aztreonam. Nenhuma cepa apresentou resistência a polimixina B e a
piperaciclina\tazobactam. As 15 (38%) cepas que apresentaram resistência ao
imipenem, meropenem e ceftazidima foram caracterizadas como possíveis cepas
possuidoras de resistência do tipo metalo-beta-lactamase (MβL) e foram analisadas
quanto à presença dos 03 genes codificadores de MβL mais descritos no Brasil (blaSPM-
1, blaIMP e blaVIM). Nenhum dos 03 genes foi encontrado em qualquer das cepas de P.
aeruginosa estudadas. Dessas 14 cepas, 9 (65%) foram obtidas de SCQ, 01 (7%) de
fossa nasal e 04 (28%) da superfície da mesa de balneoterapia.
45
A CMI para clorexidina em cepas de P. aeruginosa foi de 16 µg/mL para 15
(38%) cepas, 32 µg/mL para 18 (46%) e 64 µg/mL para 05 (13%) cepas. Em relação a
sulfadiazina de prata, observou-se que 08 (21%) cepas apresentaram CMI de 32 µg/mL,
4 (10%) a CMI foi 64 µg/mL e 25 cepas (64%) a CMI foi 128 µg/mL. A Tabela 3
mostra o perfil de susceptibilidade de todas as cepas analisadas.
Do total de 72 banhos acompanhados, em 54 foi utilizado o degermante PVPI.
Destes, em 13 (24%) o processo não foi efetivo na eliminação da contaminação
bacteriana. Nos 18 banhos em que a clorexidina foi o degermante empregado, 02 (11%)
pacientes permaneceram colonizados.
Quanto às contaminações das superfícies da mesa, 03 ocorreram quando
utilizado o virkon® sendo uma no sexto banho e 02 no banho 14. Quando utilizado
álcool 70%, encontrou-se 06 contaminações de superfície da mesa no banho 13 (Figura
8).
46
7. DISCUSSÃO
Análise do estudo populacional
As queimaduras estão ligadas a uma série de fatores, os quais incluem: idade,
sexo, profundidade das lesões, a SCQ, análise de tendências, a localização e
disponibilidade do CTQ (Peck, 2011).
As queimaduras elétricas ou as causadas por fogo, líquidos superaquecidos e
contato com superfícies quentes têm sido reconhecidas como um importante problema
de saúde pública. Na maioria dos países em desenvolvimento a principal causa das
lesões térmicas é a chama (Rastegar Lari, Alaghehbandan e Akhlaghi, 2005; Church et
al., 2006; Ganesamoni, Kate e Sadasivan, 2010; Al Laham, Elmanama e Tayh, 2013).
Também em nosso trabalho esse fato foi observado, uma vez que 83% dos acidentes
ocorridos foram causados por chama (Figura 9). No nosso estudo, foram consideradas
como chamas as queimaduras ocasionadas por líquido inflamável como gasolina e
álcool, chama direta e explosão a gás com destaque para o uso de álcool em ambiente
domiciliar. Nossos dados parecem estar acima dos encontrados por outros autores
(Gimenes et al., 2009; Souza et al., 2009; Coutinho et al., 2010; Lacerda et al., 2010);
mas, acreditamos que isso possa ter ocorrido pela diferença etária na população
estudada, que no nosso caso, incluiu apenas paciente acima de 18 anos. Além disso, por
ser uma clínica de referência no estado do Rio de Janeiro, este CTQ recebe pacientes
gravemente lesionados. Estas lesões mais graves e de maior profundidade, geralmente
são ocasionadas por chamas ou correntes elétricas (Gimenes et al., 2009; Souza et al.,
2009; Coutinho et al., 2010; Lacerda et al., 2010). As demais queimaduras aconteceram
por choque elétrico (11%) e líquido superaquecido (6%).
Consta na literatura que a população masculina jovem apresenta maior risco para
as queimaduras por acidentes de trabalho. Isso ocorre principalmente no setor produtivo
para homens (Gimenes et al., 2009; Souza et al., 2009; Lacerda et al., 2010; Hefny et
al., 2013; Tekin et al., 2013); enquanto que para mulheres as queimaduras ocorrem mais
em atividades domésticas (Albuquerque et al., 2010).
47
Acredita-se assim que o maior número de pacientes do sexo masculino, que é
encontrado na maioria dos estudos, pode ocorrer pelo fato de que os homens estão
expostos a atividades com maior risco para acidentes, como manuseio de equipamentos
mecânicos, trabalho na rede de eletricidade, manipulação de substâncias químicas,
combustíveis, entre outros riscos graves de acidentes, como os automobilísticos,
guerras, tráfico de drogas (Lacerda et al., 2010). No trabalho aqui realizado, verificamos
que 05 (28%) dos casos de queimadura ocorreram no trabalho, deixando claro que
campanhas de prevenção de acidentes de trabalho devem ser constantemente realizadas.
No entanto, os acidentes ocorridos em casa totalizaram 08 (44,4%) pacientes,
concordando com os dados encontrados por Lacerda e colaboradores (2010) que relatam
51,5% de acidentes ocorridos em casa. Tal prevalência também foi apresentada por
outros autores (Celko et al., 2009; Guo et al., 2009).
No nosso estudo, foi verificado equivalência quanto ao gênero. Tal fato pode ter
ocorrido pelo baixo número de pacientes e o curto período de análise. Todavia, chama a
atenção o fato de que 05 (56%) das pacientes foram feridas por tentativa de
autoextermínio. Lacerda e colaboradores (2010) verificaram que as tentativas de
autoextermínio estavam relacionadas a problemas conjugais, distúrbios psiquiátricos,
problemas familiares e problemas relacionados à baixa renda, sendo em sua maioria
relacionados ao sexo feminino. Estudo de Cruz e colaboradores (2012) também elucida
maior prevalência de queimaduras por autoextermínio entre as mulheres.
Um trabalho de revisão sistemática da literatura sobre queimaduras de
autoextermínio e autoagressão revelou que o autoextermínio é relativamente raro na
América do Norte, porém seus efeitos físicos, psicológicos e sociais sobre o paciente,
seus familiares e a equipe multiprofssional são significativos (Hahn et al., 2014). Para
esses autores, geralmente os indivíduos aí enquadrados são dominados pelo álcool,
pelas drogas ou por medicamentos psiquiátricos. Outro motivo para essa reação é a
possibilidade de estarem reagindo a eventos estressantes e perdas. Apesar de escassos,
os dados r indicaram que, em longo prazo, esses pacientes podem ser reabilitados com
sucesso, desde que sejam acompanhados por intervenções psiquiátricas precoces,
intensas e sociais.
48
Em nosso trabalho tanto o tabagismo quanto o etilismo foram bastante
prevalentes (28 e 22% respectivamente) e encontrados em proporções semelhantes em
ambos os sexos. Entretanto, o tabagismo foi ainda maior entre as mulheres.
A maioria dos pacientes do CTQ estudado se encontrava numa faixa etária
abaixo de 35 anos, coerente com a maioria dos achados da literatura (Cruz, Cordovil e
Batista, 2012; Brito et al., 2013; Guimarães, Martins e Guimarães, 2013; Zayakova et
al., 2013). Sendo esta faixa etária a mais produtiva e com mais atividades ocupacionais,
tal fato pode ser explicado ao se considerar um aumento do risco de acidentes de
trabalho (Fagenholz et al, 2007).
Neste trabalho, o tempo médio de permanência no CTQ foi 53 (±25) dias; com o
período máximo atingindo 106 dias. A variação do tempo de internação pode ser
explicada por diversas varáveis particulares a cada caso. Derazon, (2006) refere que em
Israel, o tempo de internação da população estudada era 22,9 dias. Na Coreia, Han e
colaboradores (2005), observaram que a média do tempo de internação era de 42,6 dias.
Acreditamos que pelo fato de se tratar de um CTQ de referência nacional, este receba
pacientes com queimaduras altamente complexas, e a população atendida é de baixa
escolaridade; consequentemente isso pode ter influenciado na complexidade da
queimadura e no tipo de tratamento. Igualmente, fatores como excisão e enxerto mesmo
de pequenas queimaduras, imobilização, terapia de reabilitação e assistência com
atividades cotidianas e tratamento da lesão apenas com antimicrobianos tópicos, podem
acarretar aumento no tempo de internação. Administração de medicamentos por via
intravenosa é outro fator que também pode elevar o tempo de internação. Finalmente, a
lesão elétrica de alta tensão pode ainda aumentar o tempo de internação, uma vez que
acarreta queimaduras de maior complexidade (Peck, 2011). No entanto, apenas 02
(11%) pacientes foram acometidos por esse tipo de queimadura em nosso estudo.
Observou-se ainda, que nesse CTQ há uma prevalência de queimaduras que
abrangem maior SCQ, exemplificadas pelas ocasionadas por autoextermínio, geradas
por chama, prevalentes em pacientes do sexo feminino e as queimaduras elétricas com
maior incidência no sexo masculino. Pelo fato de que tanto lesões elétricas quanto as de
autoextermínio acarretam queimaduras de maior SCQ, acreditamos que isso explique o
fato dos nossos dados não estarem compatíveis com outros estudos (Souza et al., 2009;
Leão et al., 2011; Cruz, Cordovil e Batista, 2012; Al Laham, Elmanama e Tayh, 2013).
49
Com relação à profundidade das queimaduras, Al Laham, Elmanama e Tayh,
(2013) descrevem que as queimaduras de segundo grau aparecem em maior
porcentagem (78%). As de terceiro grau representam 28%. A mesma proporção é vista
em outros estudos (Mendes et al., 2009; Albuquerque et al., 2010). No estudo de Silva,
Caparróz e Torquato, (2010) o grau que prevaleceu foi o terceiro. A queimadura de
terceiro grau, na qual, todos os elementos epiteliais são destruídos, pode ser causada por
chama ou corrente elétrica. Em relação à profundidade das lesões, observamos que as
queimaduras elétricas e as provocadas por chama foram as mais frequentemente
encontradas neste estudo, justificando a maior incidência de lesões nas profundidades de
2º grau e 2º e 3º grau mistas.
Outro fator importante é com relação ao controle de infecção nas queimaduras.
Conforme elucidam Shankowsky, Callioux e Tredget (1994) a balneoterapia está
amplamente difundida no tratamento do paciente queimado, tendo como principal
objetivo prevenir a infecção da área queimada. Esta prevenção atinge-se por
desbridamento da área queimada (remoção de tecido desvitalizado) e desinfecção
através da aplicação de antissépticos. Existem poucos protocolos aplicados aos cuidados
desse doente, além de pouca informação que concretize a eficácia da balneoterapia
(Shankowsky, Callioux e Tredget 1994).
As sessões de balneoterapia envolvem elaborada preparação do paciente,
profissionais, e da própria sala. Considera-se adequada a contabilização do tempo de
cada sessão desde a entrada do enfermeiro no quarto até o momento em que este
acomoda o paciente no quarto, confortavelmente, após a sessão (Smeltzer e Bare, 2002).
Embora Smeltzer e Bare tenham sugerido que as sessões de balneoterapia, não devam
ultrapassar 20 a 30 minutos, no intuito de conservar a temperatura corporal do paciente
de forma a evitar tremores e estresse metabólico adicional em nosso trabalho, verificou-
se que a média de tempo utilizado em cada sessão de balneoterapia foi 29 minutos. É
importante salientar que este tempo foi contabilizado durante os exatos minutos nos
quais o paciente fica na mesa não sendo considerados os períodos pré-balneoterapia e
pós-balneoterapia. Acreditamos que a diferença no tempo preconizado na literatura e o
nosso pode ter ocorrido por fatores particulares relacionados a cada paciente entre os
quais podemos citar a elevada percentagem de SCQ, pois o paciente tem maior
quantidade de curativos para retirar e para refazer, além de maior área a ser higienizada.
A condição geral do paciente também deve ser relevante.
50
Existe associação entre a balneoterapia e a colonização bacteriana?
Na tentativa de responder a indagação acima, duas bactérias foram escolhidas
como modelo: Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Um estudo realizado
por Shankowsky, Callioux e Tredget (1994), abrangendo 75% das unidades de
queimados dos Estados Unidos e Canadá, revelou que 95% utilizavam a hidroterapia,
mas apenas 50% faziam culturas de rotina no equipamento da sala de balneoterapia. No
estudo, o microrganismo mais encontrado foi a P. aeruginosa. No entanto, em outros
artigos, S. aureus é a bactéria mais encontrada em pacientes queimados, pelo menos no
início da internação (Namvar et al., 2013; Rodrigues et al., 2013; Taneja et al., 2013;
Yali et al., 2013)
Em nosso trabalho, obtivemos 06 amostras identificadas como S. aureus e 28
como P. aeruginosa, coletadas da SCQ. Quanto às amostras obtidas de fossas nasais, 07
foram identificadas como S. aureus e 02 como P. aeruginosa. Já na análise das mesas,
nenhuma cepa de S. aureus foi encontrada nesse local, no entanto, 09 (23%) cepas
foram identificadas como P. aeruginosa. Assim, tivemos um total de 13 cepas de S.
aureus contra 39 de P. aeruginosa avaliadas neste trabalho.
Considerando separadamente cada microrganismo estudado, observa-se que o
banho não mostrou significância estatística enquanto fator de risco para contaminação.
Para a contaminação por P. aeruginosa, o odds ratio foi 1,200, com intervalo de
confiança de 95% entre 0,305 e 4,971 e o p = 1,0000. Para o S. aureus, o odds ratio foi
0.000, com 95% de intervalo de confiança (p = 0.2482). Os dados estatísticos também
mostraram que a contaminação da mesa não era um fator de risco significativo para a
propagação de P. aeruginosa. O odds ratio foi 0.333, com intervalo 95% de confiança
entre 0.006 e 4.151 (p = 0,6171).
Embora não tenha sido possível observar diferença estatisticamente significativa,
provavelmente em função do número limitado de pacientes e do pequeno número de
eventos, alguns resultados chamam a atenção. O fato de que 04 pacientes, que não
apresentaram contaminação antes do banho, se tornaram positivos após este
procedimento, sugere que este possa ser considerado clinicamente um fator de risco.
51
Além disso, 10 pacientes que apresentaram contaminação antes do banho, assim
permaneceram, levando a considerarmos a possibilidade de que o procedimento ou o
degermante não esteja permitindo a descontaminação desejada. Reforça este quadro o
fato da análise do perfil genético das cepas ter mostrado elevada similaridade entre as
amostras coletadas em vários pontos e momentos.
Avaliando a temporalidade da contaminação, foi possível perceber um aumento
de P. aeruginosa nas últimas semanas do estudo sugerindo a ocorrência de surto por
este microrganismo. Além disso, pelo fato das cepas de P. aeruginosa estarem em
maior número e difundidas em vários pacientes e na mesa do banho, elas foram
escolhidas para os estudos de ordenação epidemiológica aliada à caracterização e
tipificação molecular das cepas.
Na análise do perfil de fragmentação do DNA total ficou demonstrada a
existência de 10 clones sendo o tipo A o mais prevalente com 23 cepas encontradas
tanto na SCQ antes e após o banho quanto nas superfícies da mesa de banho.
A primeira cepa de P. aeruginosa identificada apareceu na SCQ de um paciente
no quarto-dia banho e foi classificada como padrão A1. É importante ressaltar que este
foi o subtipo mais prevalente, sendo também encontrado em banhos posteriores
persistindo até o último dia-banho de estudo. Também foi notada maior frequência deste
clone no banho 13, onde este subtipo foi encontrado nas superfícies da mesa onde o
banho foi realizado, e em SCQ de diferentes pacientes. Tal fato sugere transmissão
cruzada de cepas de um indivíduo para o outro, da mesa para um indivíduo ou vice-
versa.
Outro subtipo prevalente foi o A2 que confirmou a transmissão de cepas entre
pacientes e a transmissão entre pacientes e a mesa. O exame de cepas do subtipo A3
demonstrou a ineficácia do banho para a descolonização por este subtipo, uma vez que a
mesma cepa encontrada no paciente antes do banho permaneceu na mesma área depois
do banho.
Métodos de tipificação molecular são importantes ferramentas utilizadas em
vários estudos. (Damasceno e Oliveira, 2009).
52
Graças ao seu alto poder discriminatório e reprodutibilidade, a eletroforese em
gel de campo pulsado tem sido amplamente utilizada para a tipificação de diferentes
gêneros bacterianos (Damasceno e Oliveira, 2009). A similaridade entre os perfis
eletroforéticos, somada a outras evidências, permite considerações mais precisas sobre a
origem de um surto, favorecendo a implementação de medidas de controle. (Damasceno
e Oliveira, 2009).
A adequada descontaminação da mesa de banho é dificultada devido à
reinoculação contínua de microrganismos dos pacientes. Além disso, a microbiota de
um paciente pode ser transmitida a outro que apresente maior risco de infecção (Tredget
et al., 2004). Somando a isso, estão os riscos associados a um ambiente de tratamento
comum, ou seja, a contaminação do meio ambiente e a dificuldade em assegurar que a
sala esteja devidamente limpa. No caso da balneoterapia, a necessidade de rapidez na
limpeza entre um paciente e outro, não permite que os produtos utilizados na sua
descontaminação exerçam completamente sua função tornando-se um importante fator
influenciador. Conforme descrito por Lawrence, (1992) e Williams e Phillips, (1996)
além do banho entre pacientes ser sucessivo, o número de procedimentos realizados a
cada dia é alto e há necessidade de estocar material como curativos para vários
pacientes.
Na análise dos nossos resultados de tipificação dos clones de P. aeruginosa
percebemos a ocorrência de um clone dominante, sugerindo que inicialmente o subtipo
A1 se instalou e posteriormente sofreu pequenas variações, dando origem a outros
subtipos. Parece também que o clone A é um clone melhor adaptado às condições da
clínica estudada.
Assim, a obtenção desses resultados sugere que a balneoterapia pode ser também
um fator de risco de infecções em queimados, pois pacientes que pareciam não estar
contaminados com a cepa epidêmica, passaram a ser colonizados pela mesma.
Somando-se a isso, está o fato de que a maioria das bactérias Gram negativas, apesar de
não invasivas em hospedeiros sadios, torna-se uma ameaça ao paciente queimado. A
infecção por P. aeruginosa aumenta o risco de mortalidade no doente queimado. Este
microrganismo é intrinsecamente resistente a muitos antibióticos e a sua proliferação é
favorecida em ambientes úmidos encontrados, sobretudo nos CTQ (Sá-Correia, 2000;
Tredget et al, 2013).
53
Análise da susceptibilidade bacteriana a agentes antimicrobianos
De acordo com a ANVISA, no portal de Controle de Infecção - Desinfecção, os
antissépticos degermantes mais indicados são os iodóforos e a clorexidina. Porém não
há relato de estudos de utilização destes produtos comparando taxas de infecção do sítio
cirúrgico. Segundo a ANVISA, alguns estudos microbiológicos demonstraram que a
clorexidina degermante é superior aos iodóforos. Deve-se dar atenção à técnica de
preparo pré-operatório das mãos, assim como do campo operatório (ANVISA, 2014).
Um número significativo de infecções hospitalares ocorre devido a ineficiência
na desinfecção de superfícies, instrumentos e quartos (Abreu et al., 2013). Neste
trabalho foi observado que a higienização das mesas de banho, o álcool 70% foi o
produto mais utilizado. Apenas uma vez, no décimo dia-banho, a limpeza do tanque foi
efetuada com clorexidina 2%.
O Virkon® (ácido peroxigênico) é um desinfetante de amplo espectro que
combina eficácia biocida, elevado perfil de segurança e excelente biocompatibilidade
com materiais. Em nosso estudo, este desinfetante foi utilizado em 6 dias/banho (43%).
Conforme Herńndez e colaboradores (2000) há um grande debate de sua eficácia e
espectro de atividade. O fabricante recomenda o uso do produto borrifado em
concentração de 1% para desinfecção sobre as superfícies e equipamentos em hospitais
por 10 min.
As mesas de banho, áreas de tratamento comum, e utensílios contaminados
parecem causar um grande risco de contaminação cruzada (Tredget et al., 2004).
Embora tomadas as precauções de assepsia e uso de agentes antimicrobianos tópicos, é
difícil o controle da proliferação bacteriana, sendo esta a maior causa de infecção nos
pacientes queimados (Danilla et al., 2005; Martineau e Shek, 2006).
Alguns fatores caracterizam o paciente queimado, particularmente a perda de
pele, e acrescentam desafios no controle da infecção alterando a forma de cuidado
preconizada pelos profissionais de saúde (Fritsch e Yurko, 2003). No entanto, a taxa de
sobrevivência destes pacientes sofreu considerável aumento em resposta às inovações
nos campos da cirurgia plástica, manuseamento da própria queimadura e reabilitação
(Martineau e Shek, 2006).
54
Em nosso estudo, 13 amostras foram identificadas como Staphylococcus
aureus, sendo 5 (38%) resistentes à meticilina. Apesar da baixa taxa de S. aureus
encontrada, nosso trabalho confirma o que é relatado na literatura uma vez que as cepas
foram encontradas em pacientes recém admitidas no hospital (Guggenheim et al., 2009;
Keen et al., 2010). A frequência de contaminação por S. aureus encontrada durante o
período de estudo foi de 4%. Parece que a baixa taxa de contaminação por S. aureus nos
pacientes do nosso estudo, pode estar relacionada a um controle mais rigoroso com
protocolos de prevenção, bem como com a duração do período de estudo. No entanto, a
análise do perfil de susceptibilidade demonstrou que as 13 cepas de S. aureus eram
resistentes à penicilina e eritromicina e 05 foram confirmadas como MRSA por PCR.
Estes dados demonstram ocorrer uma alta taxa de MRSA entre os S. aureus avaliados.
Nenhuma das 13 cepas de apresentou resistência à linezolida e ao sulfametoxazol +
trimetoprim, podendo estes medicamentos ser de uso ideal para o caso de infecção por
S. aureus.
Na análise da CMI, com relação à clorexidina e à sulfadiazina de prata, foi
observado que os S. aureus apresentaram pequena variação com relação ao primeiro,
com valores da CMI variando de 2 µg/mL a 8 µg/mL. Já para a sulfadiazina de prata a
CMI foi de 32 µg/mL em todas as 13 cepas analisadas.
Para Carr, Wlodkowski e Rosenkranz, (1973), a sulfadiazina de prata
demonstrou ser benéfica no tratamento e prevenção de infecções tanto para S. aureus
quanto para P. aeruginosa. Porém os valores de CMI por eles apresentados para ambos
os microrganismos, são menores do que os encontrados em nosso estudo. Tais achados
atentam para o fato de que apesar do emprego recomendado da sulfadiazina de prata
como principal antimicrobiano tópico para o tratamento da queimadura, a indicação
terapêutica, no hospital estudado deve levar em consideração os valores obtidos pelas
CMI mais recentemente estudadas. O tratamento deve proporcionar níveis de
antimicrobiano maiores que o valor da CMI no local da infecção.
A análise dos nossos resultados indica alta frequência de P. aeruginosa
colonizando paciente bem como a mesa de balneoterapia. De acordo com Hodle,
Richter e Thompson (2006), P. aeruginosa é um importante patógeno responsável pela
infecção de pacientes com queimaduras na maioria dos centros de tratamento de
queimadura dos Estados Unidos.
55
A prevalência da infecção com P. aeruginosa pode variar entre 6,4 e 73,9 % em
pacientes com queimaduras em diferentes unidades de queimados (Lari, Honar e
Alaghehbandan, 1998; Keen et al., 2010). Na Europa, P. aeruginosa aparece como um
dos patógenos mais comuns, com uma frequência de 11,8%, de todas as infecções por
Gram-negativos (Guggenheim et al., 2009).
Diversos autores elucidam que pacientes com queimaduras graves apresentam
uma condição de imunossupressão e, consequentemente, maior susceptibilidade a
infecções por patógenos hospitalares, como P. aeruginosa. Isso tem como consequência
alta taxa de mortalidade, principalmente devido à alta resistência intrínseca a muitos
antimicrobianos apresentada por esse patógeno (Kim et al., 2000; Church et al., 2006;
Ackerman et al., 2013; Kobayashi et al., 2013).
No trabalho aqui apresentado, o perfil de susceptibilidade a antimicrobianos
também foi analisado para as amostras de P. aeruginosa encontradas. Todas as cepas
foram resistentes ao ciprofloxacino e 90% apresentaram resistência à gentamicina.
Apesar de nenhuma cepa ser resistente a polimixina B e a piperaciclina\tazobactam,
sugerindo possibilidade de tratamento com esses antibióticos, foi observada resistência
a outros importantes antimicrobianos, principalmente a ceftazidima, carbapenêmicos e
aztreonam.
Taxas de resistência à gentamicina e ciprofloxacino também foram elevadas no
relato de Tawfik e colaboradores (2012) atingindo valores de 87,5 e 90%,
respectivamente. Ainda no mesmo estudo, a resistência a piperacilina e tazobactam foi
de 20%. Praticamente a metade das cepas isoladas foi resistente à ceftazidima. Tais
taxas de resistência parecem estar mais elevadas do que o encontrado por outros autores
(Altoparlak et al., 2005; Tawfik et al., 2011; Tawfik et al., 2012).
Conforme diversos estudos relatam, a infecção por P. aeruginosa resistente a
antimicrobianos em pacientes com queimaduras geralmente resulta em maiores taxas de
mortalidade, custos de antibióticos, maior tempo de internação e procedimentos
cirúrgicos (Aloush et al., 2006; Ressner et al., 2008). Considerando que muitas cepas de
P. aeruginosa resistentes foram isoladas em diferentes pacientes, faz-se necessária a
escolha de antibióticos ideais para o controle da infecção nesta unidade.
56
Embora diversos estudos demonstrem que a profilaxia com antibióticos reduz as
taxas de mortalidade, para alguns autores foi possível observar que a terapia
antimicrobiana profilática pode aumentar o risco de desenvolvimento de resistência aos
medicamentos (Silvestri et al., 2007; De Smet et al., 2009).
A CMI para clorexidina em cepas de P. aeruginosa variou de 16 a 64 µg/mL.
Este resultado está coerente com o encontrado na literatura conforme estudo de
Koburguer e colaboradores (2010). Este autor ressalta que a investigação da eficácia do
antisséptico sob condições padronizadas e harmonizadas permite ao usuário escolher o
agente mais eficaz. Para indicações como anti-sepsia de feridas e tratamento de
infecções das mucosas, onde um tempo de contato prolongado para o tratamento
antisséptico é viável, a clorexidina é notadamente eficaz. Koburguer e colaboradores
(2010) ressaltam ainda que a influência de substâncias interferentes na eficácia dos
biocidas está atualmente sob investigação. No entanto, a decisão a favor ou contra um
antisséptico deve ser baseada também em fatores como atividade residual,
citotoxicidade e os riscos sistêmicos.
57
8. CONCLUSÃO
- A análise temporal da balneoterapia na descolonização da SCQ por cepas de S.
aureus e P. aeruginosa demonstrou que esse procedimento não está sendo eficaz para
descontaminação de pacientes e mesas;
- Na superfície da mesa onde ocorreram os banhos foram encontrados clones do
mesmo subtipo de P. aeruginosa, sugerindo que esta não está sendo suficientemente
desinfetada;
- Clones do mesmo subtipo de P. aeruginosa foram encontrados em áreas
queimadas diferentes, no mesmo paciente antes e após o banho. Tal fato sugere
contaminação cruzada intra-paciente;
- Nenhuma cepa de P. aeruginosa foi sensível a ciprofloxacino sendo que
algumas apresentaram também resistência aos carbapenêmicos, mostrando que o uso
empírico destes antimicrobianos nas infecções causadas por pseudomonas no CQT
estudado, deve ser evitado;
- As cepas detectadas neste estudo apresentaram maior CMI e menor percentual
de susceptibilidade tanto para sulfadiazina de prata quanto para clorexidina. Isso,
provavelmente, está relacionado aos procedimentos adotados nesta clínica com relação
ao uso de antimicrobianos e biocidas para tratamento da queimadura. Este tratamento é
empregado por aproximadamente 40 anos, podendo ter levado à seleção de variantes
com susceptibilidade diminuída.
- Apesar dos cálculos estatísticos não se mostrarem significantes quanto ao risco
de colonização bacteriana pela balneoterapia, o nosso estudo mostrou que este
procedimento pode contribuir sim, para a promoção da colonização por transmissão
cruzada tanto inter quanto intra pacientes, que estão sujeitos às sessões de balneoterapia,
uma vez que houve similaridade clonal entre as cepas de P. aeruginosa coletadas em
vários pontos e momentos.
58
9. APÊNDICES
1
Figura 1: Desenho retirado do prontuário do CTQ onde o estudo foi realizado. Modelo do corpo humano
para demarcação e análise da SCQ do paciente.
2
Figura 2: Desenho de Lund Browder retirado do prontuário de paciente internado no CTQ onde o estudo
foi realizado, com um total de 52% de SCQ representada pela área hachurada.
59
Figura 3: Ficha de acompanhamento do paciente em cada banho realizado no CTQ
BANHO No
MESA: (01) PEQUENA (02)
GRANDE
NOME:
DATA: ORDEM:
HORÁRIO DE INÍCIO: HORÁRIO TÉRMINO:
TEMPO DE DURAÇÃO DA SESSÃO: DEGERMANTE : : PVPI
CLOREXIDINA
SULFADIAZINA DE PRATA SULFADIAZINA DE PRATA + NITRATO DE CÉRIO
NEOMICINA + BACITRACINA
OBSERVAÇÕES:
60
λ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 λ
Figura 4: Eletroforese em gel de campo pulsado (PFGE) de 13 cepas de P. aeruginosa isoladas na
balneoterapia de pacientes queimados. Colunas 1 e 15: padrão de peso molecular; colunas 2 a 9: subtipo
A1; colunas 10 e 13: subtipo A2; colunas 11 e 14: subtipo A3; coluna 12: subtipo A4
61
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8-27% 28-45% 46-63% 64-80%
Nº
de
pac
ien
tes
SCQ
Figura 5: Distribuição de pacientes queimados avaliados no CTQ com relação apercentagem de
superfície corporal queimada.
62
(continua)
OR
DE
M D
O
BA
NH
O
B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P5
P7
P4
P8
P4
P6
P5
P7
P8
P2
P4
P6
P5
P7
P8
P5
P7
P8
P2
P6
P9
P10
P11
P12
P13
P10
P12
P9
P11
1
B21 D
B1
2
Na
41
3
B43 A
B2
B53 D
B1
B73 D
B2
4
5
Na
35
B55 A
B
6
Figura 6a: Relação dos dias-banho de cada paciente; AB: swab coletado antes do banho; DB: swab coletado depois do banho; B1 a B7: dias banho; P1 a P18: 18
pacientes que participaram do estudo; Na: swab nasal; Verde: Swab de SCQ identificado como P.aeruginosa; Amarelo: Swab de SCQ identificado como S.aures.
Cinza: não houve este banho no dia; Bx
y: B:banho; x:dia-banho; y:ordem do paciente naquele dia-banho.
63
(continuação)
OR
DE
M D
O
BA
NH
O
B8 B9 B10 B11
P10
P13
P12
P9
P11
P13
P10
P12
P9
P11
P13
P10
P12
P11
P14
P15
P10
P12
P11
P16
1
Na
11
1
2
B93 A
B1
B93 D
B1
Na
93
B10
2 DB
1
3
Na
83
B94 D
B2
Na
11
3
4
B11
4
AB
B11
4
DB
5
B11
5 DB
6
Figura 6b: Relação dos dias-banho de cada paciente; AB: swab coletado antes do banho; DB: swab coletado depois do banho; B8 a B11: dias banho; P1 a P18: 18
pacientes que participaram do estudo; Na: swab nasal; Verde: Swab de SCQ identificado como P.aeruginosa; Amarelo: Swab de SCQ identificado como S.aures.
Cinza: não houve este banho no dia. Bxy: B:banho; x:dia-banho; y:ordem do paciente naquele dia-banho
64
(conclusão)
OR
DE
M
DO
BA
NH
O
B12 B13 B14
P10
P12
P11
P17
P15
P18
P15
P10
P12
P17
P11
P15
P8
P18
P17
P11
P10
1
B12
1 DB
2
2
B12
2 DB
Na
13
2
B13
2 DB
B14
2 AB
B14
2 DB
3
B12
3 AB
B13
3 AB
B13
3 DB
4
B12
4 AB
B12
4 DB
Na
12
4
B13
4 AB
B13
4 DB
B14
4 DB
5
B12
5 AB
B12
5 DB
Na
12
5
B13
5 AB
B14
5 AB
B14
5 DB
6
B13
6 AB
B13
6 DB
B14
6 AB
B14
6 DB
Figura 6c: Relação dos dias-banho de cada paciente; AB: swab coletado antes do banho; DB: swab coletado depois do banho; B12 a B14: dias banho; P1 a P18: 18
pacientes que participaram do estudo; Na: swab nasal; Verde: Swab de SCQ identificado como P.aeruginosa; Amarelo: Swab de SCQ identificado como S.aures. Cinza: não
houve este banho no dia. Bx
y: B:banho; x:dia-banho; y:ordem do paciente naquele dia-banho
65
Figura 7: Distribuição clonal das cepas de P. aeruginosa em relação aos dias-banho de cada paciente; B4 a B14: dias banho; P1 a P18: 18 pacientes que participaram do
estudo; Verde: Swab de SCQ ou Cavidade nasal identificado como P. aeruginosa Cinza: não houve este banho no dia.
66
B6 B13 B14
Inicial P9 P10 P11 P12 Limpeza Inicial P15 P18 P15 P10 P12 P17 Limpeza Inicial P11 P15 P8 P18 P17 P11 P10 Limp
eza
M0 A1
M1 A1
M2 -
M3 A1 J
M4 A2 F
M5 A1
M6
Mf E
Figura 8: banhos P8, P10, P11, P12, P15, P18: pacientes que participaram do estudo; Na: swab nasal; B6, B13 e B14: dias banho onde houve contaminação de mesa por P.
aeruginosa; M0: Coleta de swabs da mesa antes do início da balneoterapia. Mf: coleta de swabs da mesa depois dos trabalhos finalizados. Clones encontrados: E, A (subtipos
A1 e A2), J e F.
67
Figura 9: Relação entre tipo de queimadura e sexo do paciente
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Masculino Feminino Total
Nº
de
pa
cien
tes
Sexo
Outras
Liquido Super
Eletrica
Chama
68
Tabela1: Concentrações finais da clorexidina e da sulfadiazina de prata adicionados ao Agar Mueller-Hinton para a determinação da
concentração mínima inibitória.
Produto Placa 1 Placa 2 Placa 3 Placa 4 Placa 5 Placa 6 Placa 7 Placa 8 Placa 9 Placa10 Placa 11
Clorexidina 0 0,5 μg/ml 1 μg/ml 2 μg/ml 4 μg/ml 8 μg/ml 16 μg/ml 32 μg/ml 64 μg/ml 128 μg/ml 0
Sulfadiazina de prata 0 2 μg/ml 4 μg/ml 8 μg/ml 16 μg/ml 32 μg/ml 64 μg/ml 128 μg/ml 256 μg/ml 0 -
69
Tabela 2: Primers utilizados para amplificação do DNA bacteriano
Gene Sequência (5´- 3´) Tamanho (pb) Condições do PCR Referências
mecA-F TCC AGA TTA CAA CTT CAC CAG
G 162 94ºC 5 min; 94ºC por 30 seg; 55ºC 30 seg;
72ºC 1 min; 72ºC 7 min; 30 ciclos
Oliveira e De
Lencastre, 2002 mecA-R CCA CTT CAT ATC TTG TAA CG
16Srrna P. aeruginosa-F GGG GGA TCT TCG GAC CTC A 956
95ºC 2 min; 94ºC 20 seg; 56ºC 20 seg; 72ºC 40
seg; 72ºC 1 min; 35 ciclos Spilker et al., 2004
16Srrna P. aeruginosa-R TCC TTA GAG TGC CCA CCC G
spm-F CCT ACA ATC TAA CGG CGA CC 648 94ºC 5 min; 94ºC 1 min; 42ºC 1 min; 72ºC 1
min 72ºC 7 min; 30 ciclos
Toleman et al.,
2002 spm-R TCG CCG TGT CCA GGT ATA AC
vim-F ATG TTC AAA CTT TTG AGT AA 801
95ºC 5 min; 95ºC 1 min; 45ºC 1 min; 68ºC 1
min; 72ºC 1 min; 30 ciclos Shibata et al., 2003
vim-R CTA CTC AAC GAC TGA GCG
imp-F GAA TAG RRT GGC TTA AYT CTC 188
95ºC 5 min; 95ºCr 1 min; 45ºC 1 min; 68ºC 1
min; 72ºC 1 min. 30 ciclos Mendes et al., 2007
imp-R CCA AAC YAC TAS GTT ATC
70
Tabela 3: Ordem e local da coleta, perfil de susceptibilidade e padrão de PFGE das amostras de P. aeruginosa coletadas em balneoterapia
realizada no CTQ
(continua)
Cepa Data Ordem de
coleta Paciente
(sexo, idade,
SCQ)
Resistência antimicrobiana CMI (μg/ml)
PFGE Clorexidina Sulfadiazina
de prata 1 08/10/2012 B
43AB2 P1a (F,23, 30%) CAZ, IPM, MER, GEN, CIP 32 128 A1
2 15/10/2012 B5
3DB1 P2d (M, 48, 48%) GEN, CIP 16 128 D
3 15/10/2012 B55AB P1a IPM, MER, GEN, CIP 64 128 A2
4 22/10/2012 M65 Mesa GEN, CIP 16 128 E
5 12/11/2012 B9
4DB2 P3d (M, 25, 80%) ATM, GEN, CIP 16 128 NT
6 19/11/2012 B10
2DB1 P4d (F, 34,30%) GEN, CIP 32 128 A2
7 26/11/2012 B11
4AB P5a (F, 24, 44,5%) CAZ, IPM, MER, GEN, CIP 32 32 F
8 26/11/2012 B11
4DB P5d GEN, CIP 64 64 A2
9 26/11/2012 B11
5DB P6d (F, 27, 8,5%) CAZ, GEN, CIP 32 128 A2
10 03/12/2012 B12
1DB2 P4d GEN, CIP 32 128 A5
11 03/12/2012 B12
3AB P5a CAZ, GEN, CIP 16 128 A6
12 03/12/2012 B12
4AB P7a (M, 54, 18%) CAZ, GEN, CIP 16 128 A6
13 03/12/2012 B12
4DB P7d GEN, CIP 32 32 G
14 03/12/2012 B12
5AB P8a (F, 59, 18,5%) CIP 32 128 H
15 03/12/2012 B12
5DB P8d CAZ, IPM, MER, GEN, CIP 64 128 A1
16 10/12/2012 B13
3AB P4a GEN, CIP 16 128 I
17 10/12/2012 B13
3DB P4d GEN, CIP 32 64 A4
18 10/12/2012 B13
4AB P9a (F, 34, 14%) CIP 16 128 A4
19 10/12/2012 B13
4DB P9d CIP 16 64 H
20 10/12/2012 B13
5AB P6a GEN, CIP 16 128 A7
21 10/12/2012 B13
6AB P6d GEN, CIP 16 128 A1
22 10/12/2012 B13
6DB P5d CAZ, GEN, CIP 32 128 A8
23 10/12/2012 M13
1 Mesa CAZ, GEN, CIP 32 32 A1
24 10/12/2012 M13
2 Mesa ATM, GEN, CIP 16 128 A1
71
25 10/12/2012 M13
3 Mesa GEN, CIP 16 128 -
26 10/12/2012 M13
4 Mesa CAZ, GEN, CIP 32 32 A1
27 10/12/2012 M13
5 Mesa GEN, CIP 32 128 A2
28 10/12/2012 M13
6 Mesa GEN, CIP 16 128 A1
29 07/12/2012 Na12
4 P6nasal CAZ, ATM, GEN, CIP 64 32 B
30 11/12/2012 Na12
5 P8nasal GEN, CIP 32 128 -
31 18/12/2012 B14
2AB P2a GEN, CIP 16 128 C
32 18/12/2012 B14
2DB P2d GEN, CIP 64 64 NT
33 18/12/2012 B14
4DB P7d GEN, CIP 32 128 A1
34 18/12/2012 B14
5AB P5a CAZ, ATM, GEN, CIP 32 128 A3
35 18/12/2012 B14
5DB P5d CEF, GEN, CIP 32 32 A3
36 18/12/2012 B14
6AB P4a ATM, GEN, CIP 32 128 A5
37 18/12/2012 B14
6DB P4d CAZ, CIP 16 128 F
38 18/12/2012 M14
3 Mesa CAZ, GEN, CIP 32 32 J
39 18/12/2012 M14
4 Mesa CAZ, GEN, CIP 32 32 F
B: cepa coletada da superfície corporal queimada do paciente. Os números localizados acima significam a numeração de banho do paciente no momento
do estudo. Os números abaixo dão a ordem do banho no dia de coleta. AB: coleta antes do banho; DB: coleta depois do banho. M:cepa coletada da mesa
de balneoterapia; CAZ: ceftazidima; ATM: aztreonam; IPM: imipenem; MER: meropenem; GEN: gentamicina; CIP: ciprofloxacino; F: feminino; M:
masculino; a:antes; d:depois; SCQ: superfpicie corporal queimada
72
Tabela 4: Perfil de susceptibilidade, ordem e local da coleta das amostras de Staphylococcus aureus, coletas em balneoterapia realizada no CTQ
Cepa Data Ordem
de coleta
Paciente
(sexo, idade, SCQ) Resistência antimicrobiana
CMI (μg/ml)
Clorexidina Sulfadiazina de
prata
1 24/09/2012 B21DB1 P1d ERI, CIP, PEN, 2 32
2 05/10/2012 Na3
5 P2nasal ERI, CLI, CHL, CIP, PEN, OXA, GEN, CEF 8 32
5 12/10/2012 Na4
1 P10nasal (M, 37, 36%) ERI, CLI, CHL, CIP, PEN, OXA, CEF 8 32
7 29/10/2012 B73DB2 P9d ERI, PEN, OXA, CEF 8 32
8 12/11/2012 B93AB1 P9a ERI, PEN, OXA, CEF 8 32
9 12/11/2012 B93DB1 P9d ERI, PEN, OXA, TET, CEF 2 32
10 09/11/2012 Na8
3 P9nasal ERI, PEN, CEF 2 32
11 16/11/2012 Na9
3 P9nasal ERI, PEN, 2 32
12 03/12/2012 B12
2DB P9d ERI, PEN, TET 2 32
13 30/11/2012 Na11
1 P8nasal ERI, PEN, 2 32
14 30/11/2012 Na11
3 P9nasal ERI, PEN, OXA, CEF 2 32
15 10/12/2012 B13
2DB P8d ERI, CLI, RIF, CIP, PEN, OXA, CEF 8 32
18 14/12/2012 Na13
2 P8nasal ERI, CLI, CHL, CIP, PEN, OXA, CEF 2 32
B: cepa coletada da superfície corporal queimada do paciente. Os números localizados acima significam a numeração de banho do paciente no momento
do estudo. Os números abaixo dão a ordem do banho no dia de coleta. AB: coleta antes do banho; DB: coleta depois do banho. M:cepa coletada da mesa
de balneoterapia; ERI: eritromicina; CLI: Clindamicina; RIF: Rifampicina; CHL: Cloranfenicol; CIP: ciprofloxacino; PEN: penicilina;
OXA: oxacilina; TET: tetraciclina; GEN: gentamicina; CEF:cefoxitina; F: feminino; M: masculino; a:antes; d:depois; SCQ: superfpicie corporal
queimada
73
Tabela 5: Susceptibilidade de cepas de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa à clorexidina e à sulfadiazina de prata
encontradas em pacientes queimados e na mesa de balneoterapia.
Espécie (n)a Produto CMI
b (μg/ml)
CMI50 CMI90
S. aureus (13)
ATCC 6538 Clorexidina 2 8
Sulfadiazina de prata 32 32
P. aeruginosa (39)
ATCC 27853
Clorexidina 32 64
Sulfadiazina de prata 128 128
a. Número de cepas avaliadas;
b. CMI: concentração mínima inibitória.
74
Tabela 6: Caracterização clínica dos pacientes do Centro de Tratamento de Queimados avaliados no período de setembro a dezembro de 2012
PACIENTE SCQ PROF. PRED. IDADE SEXO ETIOLOGIA ACIDENTE COMORBIDADES EVOLUÇÃO
1 10% 3º 53 F Chama DN Hipertensão, epilepsia, 2 cesárias DN
2 36% 3º 37 M Elétrica Trabalho Etilismo DN
3 20,5% 2º 77 M Chama Domiciliar Ex-tabagista aprox. 30 anos DN
4 23,50
% 2º 68 F Chama Domiciliar Gastrite, Hérnia de Hiato, Etilismo DN
5 65% 2o e 3
o 54 M Chama Trabalho Hipertenso no Hospital ALTA
6 30% 1º e 2º 23 F Chama Domiciliar Alergia a Dipirona e Tabagismo ALTA
7 41% 2º e 3º 19 M Chama Domiciliar Tabagismo, maconha e cocaína. Silicone industrial na
região do peito. ALTA
8 48% 2o e 3
o 48 M Eletrica Trabalho Tabagismo e Etilismo
9 80% 2º 25 M Chama Trabalho ÓBITO
10 30% 3º 34 F Chama DN Tabagismo DN
11 44,50
% 2º e 3º 24 F Chama DN
Abortos prévios espontâneos, ultimo a 2 meses;
Suspeita de gravidez; Transferida da UPA após
tentativa de autoextermínio
DN
12 14% 2º 34 F Chama Domiciliar DN ALTA
13 18%
2º grau
superficial e
profundo
28 M Chama Domiciliar Alérgico a iodo/ mercúrio DN
14 41% 2º e 3º 21 M Chama Acidente de
carro Diabetes DN
15 8,50% 2º 27 F Chama DN DN DN
16 17% 2º 35 F Líquido
superaquecido DN Sífilis tratada 9 anos atrás. Uso de anticoncepcional DN
17 18,50
% 2º 59 F Chama Domiciliar Tabagismo, etilismo social ÓBITO
18 18% 3o 54 M Chama Trabalho Hipertenso no Hospital ALTA
aSCQ: superfície corporal queimada;
bProfundidade predominante;
cF: sexo feminino;
dF: sexo masculino;
eForam classificados como queimadura por
chama as queimaduras ocorridas por líquido inflamável como gasolina e álcool, chama direta e explosão a gás, queimadura elétrica e líquido superaquecido;
fDN: dados não obtidos
75
Tabela7: Avaliação do banho como fator de risco para contaminação
DB (+) DB(-) TOTAL
AB(+) 10 10 20
AB(-) 4 418 422
TOTAL 14 428 442
P. aeruginosa
AB(+) 10 6 16
AB(-) 5 412 417
TOTAL 15 418 433
S. aureus
AB(+) 1 3 4
AB(-) 0 428 428
TOTAL 1 431 432
DB (+): Contaminado depois do banho; DB (-): Descontaminado depois do banho;
AB(+):Contaminado antes do banho; DB(-) Descontaminado antes do banho
76
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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