UNIVERSIDADE AUTÓNOMA DE LISBOA
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA E SOCIOLOGIA
MESTRADO EM PSICOLOGIA CLÍNICA E ACONSELHAMENTO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
Centro Psicogeriátrico Nossa Senhora de Fátima
Margarida Maria da Conceição Meireles Cabral nº 20120695
ORIENTADORES: Professora Doutora Paula Pires (Universidade Autónoma de Lisboa)
Dra. Paula Agostinho (Cento Psicogeriátrico Nossa Senhora de Fátima)
Lisboa, Outubro de 2014
i
Agradecimentos
O espaço limitado desta secção de agradecimentos certamente não me permite
agradecer, como gostaria, a todas as pessoas que ao longo deste meu percurso me ajudaram,
direta ou indiretamente, a cumprir os meus objetivos e a realizar esta etapa da minha
formação académica. Desta forma, deixo apenas algumas palavras, ainda que poucas, e um
sentido e profundo sentimento de reconhecido agradecimento.
Às orientadoras Professora Doutora Mónica Pires, à Professora Doutora Odete Nunes,
assim como à Professora Doutora Paula Pires e à Doutora Paula Agostinho, por me terem
orientado e acompanhado ao longo de todo este processo, pelo incentivo ao crescimento e à
procura de novas soluções para as dificuldades inerentes a este processo e, principalmente,
pela disponibilidade para me escutar e esclarecer as dúvidas.
Por último, gostaria de agradecer a todos com quem tive o enorme prazer de trabalhar
durante este estágio no Centro Psicogeriátrico Nossa Senhora de Fátima.
ii
Resumo
A realização do presente relatório tem como objetivo refletir sobre as minhas
aprendizagens sobre a prática clínica e sobre o trabalho desenvolvido enquanto estagiária no
Centro Psicogeriátrico Nossa Senhora de Fátima (CPNSF), ao longo de oito meses, no âmbito
do Mestrado em Psicologia Clínica e Aconselhamento, sob orientação da Professora Doutora
Odete Nunes e da Doutora Paula Agostinho.
O trabalho desenvolvido enquadrou-se na área da psicogeriatria, recorrendo à
intervenção psicológica para atender às diversas patologias do foro mental, bem como
reabilitação cognitiva de pacientes demenciais, de forma a melhorar a qualidade de vida e
saúde mental dos idosos institucionalizados.
O presente estágio encontra-se integrado no âmbito do Serviço de Psicologia, sendo
mencionadas, neste relatório, as atividades realizadas diretamente com as utentes, tais como
os grupos psicopedagógicos, a reabilitação cognitiva, as avaliações psicológicas e
neuropsicológicas e os acompanhamentos psicológicos, bem como o trabalho de supervisão
da equipa.
Serão apresentados em maior detalhe: um caso de reabilitação cognitiva e dois casos
clínicos de avaliação e acompanhamento psicológico.
Palavras-chave: envelhecimento, institucionalização, psicopatologia,
acompanhamento psicológico, avaliação.
iii
Abstract
The elaboration of the present report has the purpose to reflect on my learnings about
the clinical practice and work developed as an intern at the Centro Psicogeriátrico Nossa
Senhora de Fátima (CPNSF), during eight months, for the Masters Degree in Clinical
Psychology and Counselling, under supervision of Odete Nunes, PhD and Dr. Paula
Agostinho.
The work developed was within the area of psychogeriatric, using psychological
intervention to attend to the mental disorders, as well as cognitive rehabilitation for dementia
patients, to try to improve the quality of life and mental health of institutionalized elderly
patients.
This internship is integrated within the Psychology Department, being mentioned, in
this report, the activities performed directly with the patients, such as psycho-pedagogical
groups, cognitive rehabilitation, psychological and neuropsychological evaluations and
psychological counseling, as well as the supervision team work.
In the report will be presented in more detail: a case of cognitive rehabilitation and
two cases of psychological evaluation and counseling.
Keywords: aging, institutionalization, psychopathology, psychological counseling,
assessment.
iv
Índice
Introdução ..................................................................................................................... 1
I PARTE ........................................................................................................................ 3
1. Contextualização do local de estágio e caracterização da Instituição ............... 3
2. Enquadramento Teórico ....................................................................................... 5
2.1. O Envelhecimento ............................................................................................ 5
2.1.1. O envelhecimento demográfico da população ................................................. 5
2.1.2. A velhice como processo de desenvolvimento .................................................. 6
2.1.3. A necessidade da compreensão bio-psico-social do envelhecimento ............... 8
2.1.4. O envelhecimento ativo e bem-sucedido ......................................................... 11
2.1.5. Projeto de vida ................................................................................................ 15
2.1.6. Acontecimentos de vida na velhice ................................................................. 16
2.2. As Demências ................................................................................................. 18
2.2.1. Critérios de diagnóstico da demência ............................................................. 19
2.2.2. Doença de Alzheimer ...................................................................................... 20
2.2.3. Demência Fronto-Temporal (DFT) ou Doença de Pick................................. 21
2.2.4. Demência Vascular (DV) ................................................................................ 22
2.2.5. Doença dos Corpos de Lewy (DCL) ............................................................... 22
2.2.6. Doença de Parkinson ...................................................................................... 23
2.2.7. Doença de Huntington .................................................................................... 23
2.2.8. Tumores Cerebrais e Hematomas Intracranianos ......................................... 23
2.2.9. Doenças Vascular Cerebral ........................................................................... 24
2.2.10. Alcoolismo ...................................................................................................... 24
2.2.11. Hidrocefalia de Pressão Normal .................................................................... 24
2.3. A Depressão e Luto Patológico ...................................................................... 24
2.3.1. Organização/Funcionamento Depressivo ...................................................... 24
2.3.2. Aspetos Psicopatológicos da Depressão na Terceira Idade .......................... 26
2.3.3. Luto Patológico .............................................................................................. 27
2.4. A Neurose ....................................................................................................... 28
2.4.1. Organização/Funcionamento Neurótico ........................................................ 28
2.4.2. Neurose Histérica ........................................................................................... 29
2.4.3. Neurose Obsessiva-Compulsiva ..................................................................... 29
v
2.4.4. Neurose Fóbica ............................................................................................... 30
2.5. A patologia Psicossomática e Hipocondríaca ................................................. 30
2.5.1. Organização/Funcionamento Psicossomática ............................................... 30
2.5.2. Organização/Funcionamento Hipocondríaco ................................................ 31
2.6. A Psicose ........................................................................................................ 31
2.6.1. Organização/Funcionamento Psicótico ......................................................... 31
2.6.2. Esquizofrenia .................................................................................................. 32
2.6.3. Paranóia ......................................................................................................... 33
2.7. A Psicopatologia à Luz da Abordagem Centrada na Pessoa .......................... 34
2.8. A Institucionalização do Idoso ....................................................................... 35
2.8.1. Sintomatologia mais frequente nos idosos institucionalizados ...................... 37
2.8.2. Psicoterapia na terceira idade ....................................................................... 37
3. O Serviço de Psicologia ........................................................................................ 38
3.1. Psicologia Clínica ........................................................................................... 38
3.2. Avaliação Psicológica/Neuropsicológica e Psicodiagnóstico ......................... 39
3.3. Acompanhamento Psicológico ....................................................................... 42
3.4. Grupos Psicopedagógicos ............................................................................... 43
3.5. Reabilitação Cognitiva .................................................................................... 45
II PARTE ..................................................................................................................... 47
4. Plano de Estágio ................................................................................................... 47
4.1. Objetivos do Estágio ....................................................................................... 47
4.2. Horário do Estágio .......................................................................................... 47
4.3. Cronograma de Atividades Semanais ............................................................. 47
4.4. Atividades Realizadas no Decorrer do Estágio ............................................... 48
4.4.1. Reuniões de Supervisão ...................................................................................... 48
4.4.2. Avaliações Psicológicas e Neuropsicológicas .................................................... 48
4.4.3. Reabilitação Cognitiva ........................................................................................ 49
4.4.3. Grupo Psicopedagógico II................................................................................... 50
4.4.4. Acompanhamentos Psicológicos ........................................................................ 51
5. Estudo de um caso de Reabilitação Cognitiva................................................... 51
5.1. Breve apresentação do caso ............................................................................ 51
5.2. Plano de intervenção ....................................................................................... 52
5.3. O processo de reabilitação cognitiva .............................................................. 52
5.4. As avaliações neuropsicológicas .................................................................... 53
vi
5.5. Análise clínica do caso ................................................................................... 53
6. Estudo de um Caso Clínico - Senhora G............................................................ 54
6.1. Apresentação do Caso Clínico ........................................................................ 54
6.2. Motivo do pedido ............................................................................................ 55
6.3. História Clínica ............................................................................................... 55
6.4. Avaliação Psicológica ..................................................................................... 60
6.5. Acompanhamento Psicológico ....................................................................... 62
6.6. Análise e Discussão Clínica............................................................................ 64
6.7. Reflexão final do caso .................................................................................... 69
7. Estudo de um Caso Clínico - Senhora M. .......................................................... 71
7.1. Apresentação do Caso Clínico ........................................................................ 71
7.2. Motivo do pedido ............................................................................................ 71
7.3. História Clínica ............................................................................................... 71
7.4. Avaliação Psicológica ..................................................................................... 75
7.5. Acompanhamento Psicológico ....................................................................... 79
7.6. Análise e Discussão Clínica............................................................................ 84
7.7. Reflexão final do caso .................................................................................... 91
III PARTE ................................................................................................................... 93
8. Avaliação Final e Discussão ................................................................................ 93
vii
Índice de Tabelas no texto
TABELA 1 - CRONOGRAMA DE ATIVIDADES SEMANAIS ................................................... 47
TABELA 2- RESULTADOS DE AVALIAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS DO CASO DE REABILITAÇÃO
COGNITIVA ............................................................................................................... 53
TABELA 3 - ANÁLISE DO TESTE DE RORSCHACH .............................................................. 77
viii
Índice de Ilustrações no texto
ILUSTRAÇÃO 1- GENOGRAMA - CASO CLÍNICO DE G....................................................... 58
ILUSTRAÇÃO 2 - GENOGRAMA - CASO CLÍNICO DE M. .................................................. 733
ix
Índice de Anexos
ANEXO I: Avaliação Neuropsicológica e respetiva Reabilitação Cognitiva - Caso Clínico – A.
ANEXO II: Avaliação Neuropsicológica e respetiva Reabilitação Cognitiva - Caso Clínico – L.
ANEXO III: Avaliação Neuropsicológica e respetiva Reabilitação Cognitiva - Caso Clínico - E.
ANEXO IV: Planeamento de algumas atividades para o Grupo Psicopedagógico
ANEXO V: Provas Aplicadas no Caso Clínico - Utente G.
ANEXO VI: Provas Aplicadas no Caso Clínico - Utente M.
1
Introdução
Envelhecer com dignidade é uma tarefa que cabe a cada um de nós, fazendo desta
problemática um tema atual e cada vez mais da responsabilidade não só individual, como
social. O aumento de patologias demenciais e do foro psicológico em geral torna cada vez
mais urgente a criação de estruturas que proporcionem um envelhecimento com qualidade e
bem-estar.
O trabalho de estágio apresentado no presente relatório foi realizado no Centro
Psicogeriátrico Nossa Senhora de Fátima (CPNSF), que acolhe idosas com patologias do foro
psiquiátrico. Assim sendo, o trabalho desenvolvido englobou-se na área da psicogeriatria,
prestando-se intervenção psicológica a mulheres com diversas patologias do foro psíquico
bem como reabilitação cognitiva de pacientes demenciais.
Como tal considerou-se importante fazer uma caraterização da instituição referida. O
CPNSF é uma Instituição Particular de Solidariedade Social que tem como missão prestar
cuidados de saúde, localizada no concelho de Cascais (Parede), disponibilizando serviços de
internamento, consultas de psicologia, fisiatria e fisioterapia. Os projetos de intervenção
desenvolvidos pela instituição visam uma melhoria da qualidade de vida dos utentes e seus
familiares, valorizando-se uma linha de base humanista que promove a qualidade da relação e
o respeito pelos direitos dos utentes. Neste sentido, a par do acompanhamento médico e de
enfermagem é ainda efetuada uma avaliação cognitiva e psicopatológica que determina o
projeto terapêutico. Este último pode contemplar reabilitação cognitiva e funcional, terapia
psicomotora e relaxamento.
O presente estágio encontra-se integrado no âmbito do Serviço de Psicologia, pelo que
se considerou pertinente fazer uma revisão sucinta de aspetos teóricos relacionados com as
problemáticas/patologias mais notórias nas utentes. Desse modo, começar-se-á por abordar o
envelhecimento e todos os aspetos relativos a este, em seguida falaremos de demências, de
todo o espectro psicopatológico (depressão, neurose, psicossomática, hipocondria e psicose)
e, por último, do processo de institucionalização do idoso.
Em seguida iremos caracterizar o Serviço de Psicologia, departamento responsável
pela avaliação psicológica e neuropsicológica dos utentes e posteriormente encaminhamento
para a um projeto terapêutico que vise a melhoria do seu bem-estar. Em termos de apoio
individual, este departamento presta serviço de aconselhamento psicológico. Procede ainda à
aplicação de provas do Programa de Reabilitação Cognitiva Rehacom quando a avaliação
2
inicial referencia o utente para tal. No que respeita ao apoio coletivo, o serviço de Psicologia
promove ainda grupos psicopedagógicos e grupos de auto-representação, onde se procura
desenvolver e manter as capacidades cognitivas e a autonomia no poder de opinião e decisão.
Em seguida, será abordado todo o trabalho realizado no decorrer do estágio, sendo
mencionadas as atividades realizadas diretamente com as utentes, como os grupos
psicopedagógicos, a reabilitação cognitiva, as avaliações psicológicas e neuropsicológicas e
os acompanhamentos psicológicos, bem como as reuniões de supervisão.
Por último serão apresentados um caso de reabilitação cognitiva e dois casos clínicos
de avaliação e acompanhamento psicológico.
O estágio aqui referido teve uma duração de oito meses, sempre sobre supervisão,
tendo havido primeiro uma fase de observação, seguida de uma fase de preparação e
realização de sessões de estimulação cognitiva e planeamento e dinamização de sessões de
grupos psicopedagógicos. Mais tarde, deu-se início à aplicação e análise de provas de
avaliação e ao acompanhamento psicológico de utentes.
A título pessoal, a realização deste estágio reveste-se de uma extrema importância ao
nível de aprendizagem na medida em que a minha atividade profissional se encontra ligada
aos cuidados de saúde de utentes desta faixa etária. Por outro lado, ao nível
científico/académico é igualmente uma área pela qual nutro grande interesse.
3
I PARTE
1. Contextualização do local de estágio e caracterização da Instituição
O Centro Psicogeriátrico Nossa Senhora de Fátima (CPNSF) é uma Instituição
Particular de Solidariedade Social com fins de saúde, localizado no concelho de Cascais
(Parede) e fundado em 1945 como Hospital Ortopédico. Integrado no Instituto das Irmãs
Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, foi encerrado na década de 80 por dificuldades
financeiras, reabrindo em 1985 com dedicação exclusiva ao trabalho com idosos que sofrem
de problemas relacionados com a saúde mental (Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de
Jesus, 2006a, 2006b, 2006c & 2006d).
O Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus nasceu a 31 de Maio
de 1881, em Madrid, tendo como fundadores Bento Menni, Maria Récio e Maria Giménez.
Surgiu com o propósito de prestar assistência a pessoas com doença mental em situações de
abandono e exclusão social. Neste sentido, a sua missão é prestar cuidados de saúde a pessoas
com deficiência mental, no âmbito da psicogeriatria e cuidados paliativos (Irmãs Hospitaleiras
do Sagrado Coração de Jesus, 2006a, 2006b, 2006c & 2006d).
A Congregação das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus encontra-se
presente em 24 países provenientes dos continentes europeu, americano, africano e asiático.
Em Portugal, esta organização encontra-se presente desde 1894, compreendendo atualmente
onze estabelecimentos de saúde, onde se incluí o CPNSF (Irmãs Hospitaleiras do Sagrado
Coração de Jesus, 2006a, 2006b, 2006c & 2006d).
O CPNSF tem uma abrangência nacional, razão pela qual pode receber utentes
provenientes de qualquer zona do país, sendo apenas necessário que cumpram os critérios de
admissão e internamento. Paralelamente, o CPNSF disponibiliza ainda, à população em geral,
consultas de psicologia, fisiatria e fisioterapia (Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de
Jesus, 2006a, 2006b, 2006c & 2006d).
A sua intervenção terapêutica decorre em torno de programas especializados,
promovendo uma assistência multidisciplinar ao integrar na sua equipa profissionais de
diversas áreas como a medicina, enfermagem, psicologia, assistência social, terapia
ocupacional e apoio espiritual (Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, 2006a &
2006b).
Os projetos de intervenção desenvolvidos pela instituição visam uma melhoria da
qualidade de vida dos utentes e seus familiares, valorizando-se uma linha de base humanista
que promove a qualidade da relação e o respeito pelos direitos dos utentes. Neste sentido, a
4
par do acompanhamento médico e de enfermagem é ainda efetuada uma avaliação cognitiva e
psicopatológica que determinará o projeto terapêutico. Este último pode contemplar
reabilitação cognitiva e funcional, acompanhamento psicológico, terapia psicomotora,
relaxamento e reabilitação física, atividades de manipulação, atividades de manutenção
cognitiva, atividades de expressão e recreativas (Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de
Jesus, 2006a & 2006b).
Todos os utentes, seus familiares e funcionários do CPNSF podem beneficiar de uma
gama variada de serviços, incluindo serviços de receção, secretariado e administração;
serviços de admissão e assistência (incluindo serviços de medicina de clínica geral,
psiquiatria, psicologia, enfermagem, terapia ocupacional, fisioterapia e assistência social).
Dispõe ainda de espaços de convívio e lazer (salas de convívio, bar, sala de reuniões,
biblioteca) e serviços religiosos e toda uma variedade de serviços gerais como cozinha,
lavandaria, motorista, jardineiro, serviços de manutenção e cabeleireiro. Relativamente à
capacidade de internamento, esta instituição conta com um total de 85 camas, distribuídas em
quartos individuais, semiprivados e enfermarias (Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de
Jesus, 2006a & 2006b).
Atualmente o CPNSF conta com 85 utentes, do sexo feminino, com uma média de
idades de 85 anos, das quais 81 utentes, encontram-se em regime de internamento, sendo as
patologias mais frequentes caracterizadas por quadros depressivos, demenciais e outras
perturbações mentais.
O presente estágio encontra-se integrado no âmbito do serviço de Psicologia, razão
pela qual se passará a uma descrição detalhada das atividades deste departamento. Quando
uma utente procura a instituição, é efetuada uma avaliação psicológica que determine um
possível diagnóstico e posteriormente estabelece um projeto terapêutico que vise a melhoria
do seu bem-estar (Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, 2006a & 2006b).
Em termos de apoio individual, este departamento presta serviço de avaliação e de
aconselhamento psicológico, onde procura oferecer aos utentes um espaço de livre expressão
dos seus sentimentos no sentido de procurar a resolução de conflitos internos. Procede ainda à
aplicação de provas do Programa de Reabilitação Cognitiva Rehacom quando a avaliação
inicial referencia o utente para tal (Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, 2006a &
2006b).
No que respeita ao apoio em grupo, o serviço de Psicologia promove ainda atividades
com grupos psicopedagógicos, onde se procura desenvolver e manter as capacidades
5
cognitivas e a autonomia no poder de opinião e decisão (Irmãs Hospitaleiras do Sagrado
Coração de Jesus, 2006a & 2006b).
2. Enquadramento Teórico
2.1. O Envelhecimento
O envelhecimento é encarado numa perspetiva de curso de vida. Podemos falar de life
course a um nível mais macro que consiste na compreensão do grupo, do ponto de vista da
sociedade, como esta influencia a velhice e os papéis sociais que vamos desempenhando.
Podemos falar de life spam a um nível mais micro e complementar, que diz respeito ao
indivíduo, às mudanças inerentes ao desenvolvimento, o procriar a vida, às capacidades
adaptativas, às especificidades da sua história de vida, etc. (VandenBos, 1998).
Coloca-se a grande questão de quando começa a velhice – o envelhecimento é um
processo que biologicamente não ocorre simultaneamente com o avanço da idade cronológica,
tendo grande variação individual (Figueiredo, 2007). A idade cronológica por si só não
permite determinar o envelhecimento, porque existem diferenças funcionais entre indivíduos
da mesma idade cronológica. Desta forma, a idade cronológica deve ser associada a idades
funcionais como biológica ou até à psicológica e social. Assim a idade cronológica
corresponde ao número de anos que os indivíduos vivem. A idade funcional informa sobre as
capacidades do indivíduo. A idade biológica é determinada pelas alterações nos processos
biológicos e fisiológicos e as suas consequências no comportamento do indivíduo. A idade
psicológica refere-se às capacidades individuais, como memória, aprendizagem e perceção e a
idade social refere-se ao comportamento no seio de uma dada sociedade (VandenBos, 1998).
Na perspetiva médica, o processo de envelhecimento sinaliza eventuais intervenções
na saúde: dores, fatiga, perda sensória e declínio funcional. Na perspetiva sociológica,
envelhecer tem implicação no desempenho de papéis sociais que alivia das responsabilidades
do trabalho e envolve necessidades de cuidados. Culturalmente, tanto o envelhecimento como
a doença são entendidos na nossa sociedade como as ligações com a morte, uma vez que
doença simboliza vulnerabilidade e envelhecimento significa inevitavelmente a partida
(VandenBos, 1998).
2.1.1. O envelhecimento demográfico da população
O envelhecimento caracteriza-se como um período de exposição a acontecimentos da
vida e a transições que, dependendo do potencial adaptativo de cada idoso, podem
6
transformar-se num período de implementação de estratégias e resolução de desafios (Mata,
Santos, Maia, & Maia, 2010).
O envelhecimento da população é uma consequência da diminuição da taxa de
natalidade e do aumento da longevidade do ser humano. O envelhecimento da população tem
custos sociais e económicos elevados, pois levanta o problema de quem cuida de uma
numerosa população idosa, quando as famílias adultas têm de trabalhar, muitas vezes
excessivamente, e o mais preocupante ainda é saber como é possível pagar as reformas e os
outros encargos dos não ativos, quando os ativos são cada vez menos (Manton, 2001).
Segundo o relatório da EU a população portuguesa deveria começar a decrescer a
partir de 2010. O envelhecimento da população irá continuar, prevendo-se que em 2050 haja
2,5 idosos por cada jovem e que a esperança média de vida seja de 79 anos para os homens e
84,7 para as mulheres (Comissão das Comunidades Europeias, 2009).
Um dos problemas sociais de Portugal é o envelhecimento da população, situação que
tem sido agravada pelo aumento do desemprego estrutural que coloca fora do processo
produtivo uma parte da população mais velha, mas ainda ativa. Os problemas com que se
depara a segurança social são muitos, mas também existem implicações ao nível das famílias
e das relações familiares (Comissão das Comunidades Europeias, 2009).
2.1.2. A velhice como processo de desenvolvimento
A velhice é um processo do ciclo de vida que vem na sequência da meia-idade que
podemos dizer que cronologicamente começa aos 65 anos. No entanto, a definição de idoso
não pode ter por base a idade cronológica e por essa razão fala-se de idoso jovem, de idoso
mais velho e do idoso muito velho, aparecendo a necessidade de dividir a terceira idade em
três etapas, por revelarem características muito próprias (Baltes & Smith, 2003; Fernández-
Ballesteros, 2009a).
Jovens idosos são os indivíduos que entram na velhice cronológica, atingindo os 65
anos e que por vezes são ainda completamente ativos mantendo o seu trabalho e todas as
atividades comuns à meia-idade. A meia-idade corresponde ao período do ciclo da vida que se
estende desde os 35 anos até aos 64 anos. A meia-idade caracteriza-se pelo atingir de metas,
pela satisfação pessoal e também pela reavaliação da própria vida. Na meia-idade atinge-se a
maturidade, a independência, a autonomia e estabelecem-se relações estáveis fora da família,
em diferentes grupos sociais, com o cônjuge e com os filhos. A meia-idade é o acumular de
experiências vividas, desejos, ambições, valores e objetivos traçando a meia-idade o caminho
da juventude idosa (Baltes & Smith, 2003).
7
O idoso mais velho e o idoso muito velho são as divisões seguintes na velhice, em que
também não pode ser a idade cronológica considerada como referência para estabelecer
quando começa cada uma delas. O caminho traçado pela juventude idosa irá estabelecer as
mudanças que ocorrem nas fases seguintes e o modo como se lidará com essas mudanças
(Baltes & Smith, 2003).
As capacidades físicas, as funções cognitivas e o bem-estar parecem diminuir
gradualmente a partir dos 80 anos e a diferença fundamental entre um envelhecimento ótimo e
um envelhecimento patológico será a capacidade de lidar com as mudanças (Baltes & Smith,
2003).
Considera-se normalmente a terceira idade, como sendo velhice, em que se começa a
reforma, ou seja, aos 65 anos. As “boas notícias” da 3ª idade, segundo Baltes e Smith (2003),
é que existe um aumento da expectativa de vida, um elevado potencial de manutenção de boa
forma (física e mental), existem reservas cognitivas e emocionais, níveis elevados de bem-
estar pessoal e estratégias eficazes de gestão de ganhos e perdas, embora o organismo passe a
funcionar mais devagar.
No entanto, assiste-se a um grande aumento da expectativa da vida, que leva a que se
fale de uma quarta idade. A grande diferença será que os indivíduos na 4ª idade são mais
dependentes, apresentam menor mobilidade, muitos têm doenças crónicas, existem perdas
consideráveis no potencial cognitivo, uma reduzida capacidade de aprendizagem, um aumento
de sintomas de stress crónico, uma considerável prevalência de demências, menor autonomia
física e mental, mais fatiga física. No fundo, tem uma perspetiva negativa face à fragilidade,
vulnerabilidade e disfuncionalidade, sendo necessário assegurar-lhes a qualidade da vida e o
bem-estar (Baltes & Smith, 2003).
Nos países considerados desenvolvidos, a existência de mulheres é superior à de
homens, porque a mulher tem uma maior esperança de vida (OMS, 2003; Lehmann, 2003).
No entanto, o facto da esperança de vida das mulheres ser superior não quer dizer que seja um
envelhecimento saudável, uma porção dos anos que são vividos a mais são marcados por
incapacidade e doença (OMS, 2003).
O facto de a grande maioria dos cuidadores informais serem mulheres, nomeadamente
idosas cuidadoras de cônjuges doentes, faz com que apresentem um declínio no
funcionamento cognitivo e relatem a presença de sintomatologia depressiva/ansiosa (Smith,
2007; Lehmann, 2003). As mulheres idosas apresentam ainda maior probabilidade de
experienciarem situações de perda, nomeadamente do cônjuge (Smith, 2007). A viuvez
8
constitui, assim, um dos principais motivos que conduzem ao aumento da vulnerabilidade
para a solidão em mulheres idosas, comparativamente com os homens idosos (Beal, 2006).
2.1.3. A necessidade da compreensão bio-psico-social do envelhecimento
O processo de envelhecimento provoca no organismo modificações biológicas,
psicológicas e sociais (Figueiredo, 2007).
As modificações biológicas são as morfológicas, reveladas por aparecimento de rugas,
cabelos brancos e outras; as fisiológicas estão relacionadas com as funções e as bioquímicas
estão diretamente ligadas às transformações das reações químicas que se dão no organismo. O
padrão típico de declínio biológico é inicialmente gradual, começando no meio da idade
adulta, com a alteração do funcionamento de certos sistemas e órgãos (ex.: lentificação e
empobrecimento dos movimentos, diminuição da capacidade anatómica e adaptativa) e que
podem ou não ter impacto na saúde do indivíduo (Agostinho, 2004; Paúl & Fonseca, 1999).
Na perspetiva do life spam importa explorar a inter-relação entre o funcionamento
físico e psicológico à medida que se envelhece, pois a forma como o envelhecimento é
vivenciado depende de características psíquicas do indivíduo (Agostinho, 2004; Spar & Rue,
2002).
Ainda que o envelhecimento seja determinado por fatores genéticos e ambientais, o
processo de envelhecimento não é geneticamente programado, como antes se pensava. Não
existem genes que determinam como e quando envelhecer, mas sim genes que favorecem ou
reduzem a longevidade. Os genes com particular importância no envelhecimento e
longevidade são os mesmos que governam a durabilidade e a manutenção do soma. Pode
igualmente existir uma variedade de mutações nos genes com posteriores efeitos perniciosos e
que contribuem para a senescência, tal como acumulação de mutações provocadas por germes
(Paúl & Fonseca, 1999).
O envelhecimento torna-se percetível na mulher pelo final da fase reprodutiva, embora
as perdas funcionais do organismo comecem antes. A menopausa corresponde à diminuição
dos níveis de produção de estrogénio que tornam possível a reprodução. Ao contrário dos
homens, as mulheres deixam de poder reproduzir-se muito cedo tendo em conta o tempo de
vida que ainda têm após a menopausa (Paúl & Fonseca, 1999).
Associadas ao processo de envelhecimento está a maior incidência de doenças como a
diabetes, hipertensão arterial e nas mulheres, como consequência da menopausa, a
osteoporose. Podemos tentar atrasar o início do processo através de hábitos de vida saudáveis
como prática de exercício físico; restrição calórica, de modo a comer o adequado em
9
quantidade suficiente; compensando o declínio hormonal e ingerindo antioxidantes (Paúl &
Fonseca, 1999).
As modificações psicológicas ocorrem quando, ao envelhecer, o indivíduo precisa de
se adaptar a cada nova situação do seu dia-a-dia. Do ponto de vista psicológico, existem
alterações na capacidade de perceção, na reatividade emocional, na memória, na inteligência e
nos relacionamentos interpessoais (Fernández-Ballesteros, 2009b).
São as mudanças fisiológicas que têm efeito sobre o funcionamento do cérebro e
inclusive sobre a perda de volume cerebral que ocorre com a idade e que são responsáveis
pelas alterações nas capacidades cognitivas como velocidade de processamento de
informação, atenção, memória, aprendizagem e flexibilidade mental. A memória é a
capacidade cognitiva que mais sofre alterações evidentes durante o envelhecimento. Embora
nem todas as capacidades sofram modificações com a idade, a memória autobiográfica
mantêm-se bem preservada, perdendo-se, no entanto, a memória episódica, de trabalho,
semântica, sensorial e de processamento. Os fatores biológicos relacionados com o declínio
cognitivo são a lentificação dos processos periféricos sensoriais e motores (Fernández-
Ballesteros, 2009b; Paúl & Fonseca, 1999).
No envelhecimento normal, não existem propriamente doenças, existe sim um lento
declínio funcional e aumento da suscetibilidade a certas doenças (Agostinho, 2004). O
problema existe no envelhecimento patológico, quando o idoso sofre de doenças
degenerativas que interferem com a capacidade do indivíduo aprender e recordar informações
que provocam graves défices cognitivos e comprometem a funcionalidade e a autonomia do
indivíduo. Estas doenças acarretam alterações de personalidade e dos afetos (Fernández-
Ballesteros, 2009b; Paúl & Fonseca, 1999).
Embora se considere a inteligência como um conjunto de numerosas capacidades,
aceita-se que existam duas classes de capacidades, uma natural (inteligência fluída) e imediata
e a outra resultante da experiência (inteligência cristalizada). A primeira perde-se numa idade
precoce, ou seja, declina com a idade, em função de mudanças neurológicas e sensoriais
típicas do envelhecimento que afetam a velocidade de processamento da informação; a
segunda não diminui com a idade e depende da cultura (Fernández-Ballesteros, 2009b; Paúl &
Fonseca, 1999).
A memória de curto prazo é a que apresenta um défice maior com a idade, devido ao
aumento das dificuldades que os idosos sentem para aprender o material a memorizar,
mostrando também dificuldades de evocação (Barreto, 1988).
10
No campo da personalidade existe uma consistência e relativa estabilidade dos traços
de personalidade (a extroversão, o neuroticismo, a abertura à experiencia, a amabilidade e a
conscienciosidade). No entanto, estes traços podem mudar devido às circunstâncias, como é o
caso da situação de doença física ou doença mental (Wink, 2006).
Os idosos sentem as emoções como os mais novos, não há diferença na frequência.
Existe no entanto uma otimização dos afetos positivos aos negativos e não se dá importância à
complexidade, uma vez que subsiste algum paralelismo entre a capacidade para analisar a
complexidade das emoções experimentadas e o nível das capacidades cognitivas (se estas vão
sofrendo um declínio ao longo do tempo, a capacidade para analisar a complexidade também
vai sofrer) (Wink, 2006).
Segundo a Teoria da Seletividade Socio Emocional, de Laura Carstensen, os mais
velhos valorizam a regulação dos afetos, são mais seletivos e a interação social é teoricamente
motivada por dois objetivos: procura de informação e regulação emocional. Quando o nosso
horizonte de tempo é mais reduzido, o objetivo a curto prazo (regulação emocional) torna-se
mais importante que o objetivo a logo prazo (procura de informação). É por isso que os idosos
se desligam de relações mais periféricas e se centram nas relações mais centrais, como com a
família, que são mais recompensadoras (Carstensen, 1993; Carstensen, Isaacowitz & Charles,
1999).
Todas estas alterações biológicas e cognitivas vão ter impacto em termos sociais, pois
os processos de envelhecimento quer biológico, quer social, quer psicológico não ocorrem
independentemente um dos outros (Figueiredo, 2007).
As mudanças sociais são determinadas pela participação que o indivíduo tem na
sociedade. Pode ocorrer um desligamento do indivíduo, segundo a Teoria do Desinvestimento
de Cumming e Henry (1961) existe uma redução da interação social, que reflete um processo
natural pelo qual as pessoas de idade diminuem voluntariamente o seu investimento na
interação social como uma preparação simbólica para a morte. Hoje em dia essa teoria não é
tão influente, pois, quando a sociedade oferece oportunidades para que o indivíduo continue a
desempenhar papéis sociais, o envelhecimento social pode até nem acontecer.
A Teoria da Atividade (Havighurst, 1963) é antagónica à teoria do “desinvestimento”
e proclama que a pessoa idosa deve dar continuidade ao estilo de vida adaptado na meia-
idade, negando a existência da idade avançada pelo maior tempo possível. Recomenda a
manutenção da vida ativa e sugere que as pessoas devem resistir ao declínio da saúde, à perda
de papéis, à redução do rendimento económico e do círculo de amigos. A teoria tem como
11
aspeto positivo a “atividade” porque promove o bem-estar físico, mental e social, mas pode
ser considerada exigente pelos idosos que desejam papéis menos ativos.
O envelhecimento social não pode dissociar-se do psicológico pois as vivências como
as perdas de memória, o declínio físico e a diminuição das perspetivas do futuro provocam
impactos psicológicos. É normal que, quando o indivíduo se reforma, ou quando os filhos
saem de casa, se dê um envelhecimento social devido à alteração dos seus papéis. A sociedade
e o meio envolvente deverão contribuir para manter, estimular e apoiar a atividade e
participação do idoso de modo que a sua capacidade funcional se mantenha, bem como a sua
autoestima e bem-estar (Fernández-Ballesteros, 2009b).
As redes sociais a que indivíduo pertence são importantes, refletindo-se no seu próprio
bem-estar psicológico e na satisfação com a vida, pois têm um efeito protetor ao evitar o
stress associado ao envelhecimento. Podemos considerar nas redes sociais, as famílias, os
amigos, os vizinhos, e outros que possam compensar as perdas da velhice (Thomése, van
Tilburg, van Groenou & Knipscheer, 2005).
Contudo, o mais importante é que os indivíduos que começam o seu processo de
envelhecimento se mantenham ativos e vão investindo em novas atividades e novas emoções
com forma de ultrapassar as perdas associadas (Thomése, van Tilburg, van Groenou &
Knipscheer, 2005).
2.1.4. O envelhecimento ativo e bem-sucedido
Segundo Guimarães Lopes (1986, 1996), fenomenologicamente, o homem é um todo,
é o significado existencial da sua biografia, das suas vivências, das suas atitudes sociais,
estéticas, éticas, religiosas, da sua angústia ou da sua plenitude, da temporalidade e da
espacialidade, da liberdade e da responsabilidade. A verdade consiste na expressão que cada
um tem de si próprio e no modo de se estar no mundo. Existir é um ato de fé e coragem. O
importante é viver na plenitude (Dasein) o ser em situação, aqui e agora. Segundo o autor é na
velhice que o ser humano revela a sua biografia, o modo como viveu. Envelhecer
saudavelmente está dependente do agir com finalidade – aí reside a sageza.
Guimarães Lopes (2005) menciona dez preceitos para envelhecer com saúde: cuidar
de si (cuidar do corpo, do ambiente e dos outros com quem convive); manter-se ativo (em
relação ao corpo e à mente); desenvolver afetividade (manter e procurar relações); mudar-se
para um estilo de vida afirmativo (pensar de forma otimista); organizar o tempo de forma
correta; admirar o novo; dar oportunidade à idade de ser o que é; experimentar coisas novas;
continuar atualizado e ser autónomo.
12
De acordo com a OMS (2002) o envelhecimento ativo é o processo de otimização das
oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de
vida à medida que as pessoas ficam mais velhas. Envelhecimento ativo refere-se à
possibilidade que o idoso tem de participar na vida social, cultural, económica e política da
sociedade, em atividades remuneradas ou não, e na vida doméstica, familiar e comunitária;
A abordagem do envelhecimento ativo baseia-se no reconhecimento dos direitos
humanos das pessoas mais velhas e nos princípios de independência, participação, dignidade,
assistência e autorrealização estabelecidos pela Organização das Nações Unidas (OMS,
2002). Assim, as pessoas mais velhas deixam de ser consideradas como alvos passivos e
passam a ver reconhecidos os seus direitos à igualdade de oportunidades e tratamento em
todos os aspetos da vida à medida que envelhecem. Uma das diretivas prioritárias refere-se à
necessidade de fomentar a inserção social das pessoas idosas, através da aprendizagem ao
longo da vida, da otimização das condições de saúde física e das oportunidades de
desenvolvimento psicológico, da participação nos assuntos familiares, sociais, económicos,
culturais e cívicos, isto é, de todos os meios que favoreçam o desempenho de papéis ativos
pelas pessoas idosas, correspondendo às suas necessidades, desejos e capacidades. A
perspetiva de «envelhecimento ativo» adotada pela Organização Mundial da Saúde procura
superar e ampliar um anterior conceito designado por «envelhecimento saudável» (OMS,
2002).
Já não se trata apenas de as pessoas idosas terem saúde, mas que mantenham, e se
possível, melhorem a sua qualidade de vida à medida que envelhecem, desenvolvendo o seu
potencial de bem-estar físico, social e mental, participando socialmente e prolongando o seu
envelhecimento através de uma vida com qualidade (OMS, 2002).
Envelhecer ativamente requer desenvolver atividades ao longo da vida. O declínio das
capacidades cognitivas pode ser invertido por programas de treino específico. O bem-estar
dos idosos pode ser estimulado com orientações fomentadas, através de empowerment, que
lhes deleguem poder, autonomia, autoestima, conhecimento dos seus direitos e deveres e se
lhes forem confiadas responsabilidades (Monteiro & Neto, 2008).
Para um envelhecimento saudável há que surgir um movimento de transformação em
que ocorre o «Devir» na prospeção de si mesmo, na capacidade de “vir a ser” na grandeza do
que se é, através do potencial das experiências, da liberdade do agir e no enriquecer do
espírito, na «sageza» que alia a virtude à sabedoria, na retidão e no bom senso com finalidade
de fazer como princípio do saber e de se sentir útil. Envelhecer saudavelmente é dar sentido à
vida (Guimarães Lopes, 1997).
13
Para Fernández Ballesteros (2009a), envelhecimento ativo é um conceito que associa
fatores psicológicos, sociais, económicos, ambientais, educativos, sanitários e biológicos,
pressupondo que os fatores psicológicos determinam realmente esse tipo de envelhecimento e
que a ação psicológica exercida pelos estilos de vida, copping e outros influenciam e
determinam um maior bem-estar.
Apresenta a sua proposta como um programa com cinco grandes objetivos: eliminar
conceitos errados sobre o envelhecimento; transmitir conhecimentos básicos sobre como
envelhecer de forma ativa e competente; promover estilos de vida saudável; treinar estratégias
de otimização das competências cognitivas, motoras, emocionais e sociais e promover o
desenvolvimento pessoal e participação social e distribui-se por cinco áreas temáticas: 1)
envelhecer bem - o que é e como consegui-lo; 2) cuidar do corpo; 3) cuidar da mente; 4)
envelhecer com os outros; 5) lidar com o inevitável. A metodologia apresentada é teórico-
prática, incluindo uma abordagem teórica do tema e a apresentação de exercícios e/ou
sugestões de desenvolvimento de competências. Prevê-se, também, um sistema de avaliação
que permite a verificação de potenciais mudanças no comportamento e nos hábitos
individuais (Fernández Ballesteros, 2009a).
Para Baltes (Baltes, 1987; Baltes & Baltes, 1990) o processo de envelhecimento
caracteriza-se de três formas distintas: envelhecimento normal, em que não existe nenhum
tipo de doença biológica ou mental séria; envelhecimento patológico, em que existe uma
doença grave e o envelhecimento ótimo ou bem-sucedido, em que existem condições
favoráveis ao desenvolvimento psicológico.
Para Baltes e Baltes (1990), esta diferenciação é importante na medida em que nos
permite focalizar a atenção na responsabilidade do ambiente social na «produção» de
organismos qualitativamente distintos, retirando o processo de envelhecimento da esfera
exclusivamente individual. Baltes e Baltes (1990) reforçaram de um modo muito especial a
sua importância, defendendo que o uso da expressão envelhecimento bem-sucedido obriga a
uma reanálise da natureza da velhice e da imagem que dela habitualmente fazemos. Este
envelhecimento consiste na aquisição de atitudes e de processos de copping que permitem à
pessoa idosa, apesar do aumento dos défices ou da sua ameaça, permanecer independente,
produtiva e socialmente ativa pelo máximo de tempo possível.
O desenvolvimento da sabedoria está relacionado com o envelhecimento ótimo ou
bem-sucedido, sendo este o conhecimento especializado acerca dos aspetos pragmáticos da
vida e da condição humana, com os seus problemas e dificuldades, conhecimento do
14
significado dos comportamentos e das vantagens e desvantagens e uns dos outros (Baltes &
Baltes, 1990).
O Modelo SOC - Otimização Seletiva e Compensação (Baltes & Baltes, 1990)
envolve a orquestração de três processos; a seleção de contextos e objetivos pessoais, a
otimização do seu funcionamento individual nesses objetivos pessoais selecionados e a
compensação de perdas desenvolvimentais através do recurso a mecanismos compensatórios
internos (de natureza comportamental, psicológica) ou externos (de natureza cultural). Este
modelo preconiza um processo adaptativo bem-sucedido, onde se conjuga a maximização de
ganhos e minimização de perdas através do recurso a processos de seleção, otimização e
compensação.
Segundo Schulz (1996) o envelhecimento com sucesso é entendido como a
possibilidade de desenvolver e manter o controlo primário no curso de vida. Este autor
focalizou a sua atenção nos mecanismos de controlo primário (usa processos que otimizam a
seleção e a compensação) e mecanismos de compensação (servem para manter, promover e
remediar recursos ao nível das competências e da motivação depois da ocorrência de falhas)
usados pelos indivíduos ao longo do ciclo de vida, defendendo que os seres humanos têm uma
necessidade intrínseca de controlar as suas vidas, quando os esforços instrumentais para
modificar os acontecimentos (controlo primário) se revelam insuficientes ou infrutíferos, o
indivíduo tende a fazer os ajustamentos adaptativos necessários socorrendo-se de mecanismos
cognitivos (mecanismo de compensação) por meio dos quais reduz os objetivos a alcançar ou
estabelece comparações que o beneficiem.
Deste modo, o envelhecimento ativo é definido com o processo de otimização de
oportunidades para a saúde, participação e segurança, no sentido de aumentar a qualidade de
vida ao longo do envelhecimento. Este tipo de envelhecimento é considerado numa perspetiva
de vida onde envelhecer não tem início num ponto específico (por exemplo, a idade legal da
reforma) mas antes a um processo que se estende ao longo de toda a vida e em que a história
individual se constrói e materializa aos poucos (Andrade & Martins, 2011).
De acordo com Oliveira (2008), o envelhecimento ativo é protagonizado pelo idoso
pró-ativo que se baseia na definição de objetivos claros para nortear o seu projeto de vida.
Deste modo, o autor salienta a importância de promover nos idosos o interesse e a procura
pela qualidade de vida, garantindo satisfação e bem-estar, em domínios como a segurança,
dignidade pessoal, oportunidade para sair da inércia, satisfação com a vida, alegria,
autonomia, recursos e direitos para “gozar” a vida em pleno.
15
2.1.5. Projeto de vida
Todas as mudanças características do período de envelhecimento, podem afetar
negativamente o bem-estar psicológico dos idosos, influenciando, por conseguinte, a sua
qualidade de vida e incentivando sentimentos de abandono, inutilidade e falta de autonomia
(Mata, Santos, Maia, & Maia, 2010). No entanto, alguns aspetos individuais como a
autoestima, o suporte familiar e o apoio social, quando desenvolvidos de forma positiva,
atuam no idoso como um “escudo protetor” de todas as situações de risco a que está sujeito
(Khoury & Günther, 2006).
No que respeita à existência de um projeto de vida no idoso, Catão (2001) define este
conceito como o intuito de transformação do quotidiano, considerando elementos do passado
e do presente, numa perspetiva de delinear o futuro. Deste modo, a autora reitera que a
formulação de projetos de vida não deve restringir-se exclusivamente à parte objetiva da
realidade do indivíduo, mas sim expandir-se pela sua subjetividade, tendo por base as
experiências de vida.
Muitas vezes os idosos não conseguem deixar de envolver o seu ambiente na
determinação do seu projeto de vida, sendo influenciados pelos seus próprios interesses,
motivações, desejos e aspirações pessoais. Neste sentido, Queroz e Neri (2005) sintetizam
dizendo que a idade não é um impedimento para a formulação de projetos de vida,
contrariamente a outros fatores como a auto-motivação e o equilíbrio nas relações
interpessoais.
Mata, Santos, Maia e Maia (2010), concluíram nas suas investigações subjacentes a
esta área, que na sua maioria os idosos traçam os seus objetivos em torno de questões de
saúde, habitação, atividades de lazer e assuntos relacionados com a vida social dos outros,
maioritariamente, de familiares. Segundo os autores, a definição destes objetivos orienta os
planos de vida futuros e as tomadas de decisão que favorecem o desenvolvimento humano.
Neste sentido, reitera-se, com esta investigação, que o envelhecimento não impossibilita o
desenvolvimento de projetos de vida, uma vez que estes se encontram intrínsecos à
individualidade de cada um (Mata, Santos, Maia, & Maia, 2010).
Rappaport, Fossler, Bross, e Gilden (1993) referem que o projeto de vida é muitas
vezes influenciado pela contribuição que o indivíduo entende que tem para o mundo,
associado à experiência que retira dele e ao entendimento que tem da sociedade em geral.
Quando tal não acontece, o indivíduo experiencia uma “vazio existencial” característico da
ausência de projeto de vida (Frankl, 1969).
16
A delimitação de um projeto de vida é algo transversal à idade, considerando-se, por
isso, um conceito que acompanha a tendência atualizante do indivíduo. Neste sentido, o
tempo assume aqui um papel preponderante na transformação emocional do indivíduo,
nomeadamente quando o foco de estudo são pessoas idosas, cujo tempo, é, à partida, mais
limitado e indissociável da consciência da morte (Rappaport, Fossler, Bross, & Gilden, 1993).
Deste modo, o projeto de vida de um idoso está intimamente ligado à consciência que
esse mesmo idoso tem sobre a sua limitação de tempo face à experiência passada. Do mesmo
modo, Ellenberger (1958) refere que quando a perceção de tempo se encontra distorcida no
interior do indivíduo, tal facto reflete-se obrigatoriamente numa perda de significado do
projeto de vida.
Guimarães Lopes (1997) falando da noção de temporalidade e da necessidade de ser
ativo: «perto da morte biológica a ideia de valor parece falhar, parece tornar-se
ameaçadora, parece tornar-se grávida da ansiedade. Mas não falho se for eu a desenhar o
meu desenho, a pintar a minha pintura, a ocupar-me da minha própria ocupação» (p. 4). É
necessário agir com uma finalidade, dá-se sentido à vida ao distribuir o tempo pessoal em
liberdade e com finalidade.
2.1.6. Acontecimentos de vida na velhice
A velhice é uma vitória perante os desafios das outras fases da vida e o próprio
envelhecimento também é um desafio que obriga a adaptações.
A própria aparência física é um sinal de envelhecimento quer para os outros quer para
o próprio indivíduo, sendo as transformações físicas um desafio para a pessoa que envelhece
que tem de aceitar um novo “eu”, diferente do “eu” do passado. Na velhice, o indivíduo tem
de aprender a aceitar-se como uma pessoa menos robusta, menos capaz e, eventualmente,
doente (Fernandes, 2002; Figueiredo, 2007).
A vida leva o indivíduo a estabelecer diferentes relações, passando por ser filho, neto,
marido ou mulher, genro ou nora, pai ou mãe, sogro ou sogra, avô ou avó e talvez também
bisavô ou bisavó, mas o passar dos anos também significa perdas, primeiro dos pais, depois
dos amigos, irmãos e companheiros que constituem outro desafio para a pessoa que
envelhece, pois tem de aceitar a morte e fazer novos investimentos emocionais para conseguir
adaptar-se a estas mudanças. Um dos grandes desafios é aceitar a perda de companheiros de
vida, causada pela morte. A perda das pessoas que se ama será sempre uma experiência
dolorosa e difícil de ultrapassar mas será necessário substituir as pessoas que se vão perdendo
17
por outras para as quais poderá canalizar o seu amor e carinho (Fernandes, 2002; Freitas,
Queiroz & Sousa, 2009).
Outro desafio a enfrentar é o fim da atividade laboral, que vem com a reforma e que
também obriga à reelaboração de uma nova identidade, pois a profissão define o que a pessoa
é e se essa pessoa, se dedicou muito ao trabalho pode sentir-se perdido. Embora a reforma
seja, para a maioria dos indivíduos, uma fase esperada e planeada, é sempre uma perda a
ultrapassar e que está socialmente associada à velhice (Agostinho, 2000; Figueiredo, 2007;
Fonseca, 2012; Freitas, Queiroz & Sousa, 2009).
Na velhice enfrenta-se também o medo de perder a independência, de não se conseguir
manter a autonomia e passar a necessitar dos filhos para assegurar as suas necessidades ou de
outras pessoas ou instituições. O idoso deverá ser capaz de aceitar as suas mudanças e de
refletir sobre elas e sobre si mesmo de modo a ganhar determinação para as enfrentar. As
perdas e desafios da velhice estão relacionados com os portos de abrigo da vida adulta e
correspondem à perca de um ou vários (Agostinho, 2004; Freitas, Queiroz & Sousa, 2009).
Durante a meia-idade, os indivíduos asseguram o seu equilíbrio emocional, mantendo
ligação a várias atividades ou instituições que o fazem sentir bem, seguro e protegido. Estas
atividades ou locais são os seus portos de abrigo: corpo saudável e imagem corporal saudável,
pois garantem que o indivíduo não tendo nenhuma doença, poderá continuar a sua vida sem
percalços; um contexto familiar íntegro e positivo que fará o indivíduo sentir-se
acompanhado, seguro e compreendido; portos de abrigo sociais que podem ser a escola, a
instituição onde trabalha ou qualquer outra instituição; a capacidade de trabalhar transmite
segurança económica e por fim outros objetivos de vida que podem estar relacionados com
arte, música, religião e muitos outros (Fernandes, 2002; Soares et al, 2004).
O processo de copping envolve a elaboração e concretização de estratégias de copping
para lidar com situações problemáticas. O processo de copping tem duas funções primordiais:
procurar regular as emoções desajustadas associadas ou resultantes de acontecimentos
geradores de tensão (copping centrado na emoção) e alterar a situação ou problema que está a
provocar os desajustamentos. É a avaliação cognitiva que as pessoas fazem dos
acontecimentos geradores de stress que justificam a escolha de diferentes estratégias de
copping e por vezes os modos de copping sofrem aperfeiçoamentos à medida que a pessoa se
desenvolve, lidando com situações stressantes cada vez melhor (Costa, 2003; Fernandes,
2002).
Brandtstadter e Renner (1990) introduzem dois conceitos novos que são a assimilação
e a acomodação. O primeiro compreende esforços e atividades intencionais para modificar a
18
situação atual de forma a ajustá-la o mais possível a objetivos e projetos pessoais enquanto a
acomodação compreende mecanismos e processos por meio dos quais objetivos e projetos são
ajustados às modalidades de ação disponível.
2.2. As Demências
A demência é uma síndrome resultante da doença do cérebro, podendo ser de natureza
crónica ou progressiva, com perturbações de múltiplas funções corticais superiores que inclui
a memória, o pensamento, a orientação no espaço e tempo, a compreensão, o cálculo, a
capacidade de aprendizagem, a linguagem e o juízo. Não há obnubilação de consciência, mas,
entretanto, o declínio é progressivo em múltiplos domínios cognitivos, pelo que
consequentemente afeta o controlo emocional, o comportamento social e ocupacional do
indivíduo (CID-10, 1993).
No entanto, não é possível considerar a demência como uma doença, mas sim como
uma consequência de processos patológicos que envolvam direta ou indiretamente o encéfalo
(Doença de Alzheimer ou Carência de Ácido Fólico, respetivamente) (CID-10, 1993).
A demência é, por vezes, confundida com a síndrome confusional ou quadro psicótico
e o seu diagnóstico é neuropsicológico. Em sumula, a Síndrome Demencial apresenta três
características principais e comuns a todas as tipologias: (1) alterações cognitivo-operativas
difusas; (2) alterações do comportamento e da personalidade; (3) perda das capacidades
interativas (CID-10, 1993).
Para Neto, Tamelini e Forlenza é necessário proceder a uma distinção entre demências
e quadros demenciais. Para os autores, o termo demência aplica-se a situações em que a causa
é irreversível, destacando-se a Doença de Alzheimer e a Doença de Creutzfeld-Jacob. Já o
termo quadro demencial aplica-se a situações em que a causa é reversível, destacando-se a
Hidrocefalia e a Neoplasia. Estes últimos são importantes do ponto de vista do diagnóstico,
uma vez que o tratamento adequado pode reverter o declínio cognitivo, que nestes caso
apresenta como situações frequentes dismnésia, desorientação, anomia, e dificuldades de
interações sociais são situações frequentes (Neto, Tamelini & Forlenza, 2005).
Os mesmos autores destacam que tanto as demências como os quadros demenciais
obtêm o seu diagnóstico através do exame neuropsicológico, no qual se avaliam os seguintes
itens: orientação, memória, linguagem, raciocínio abstrato, praxias, gnosias, funções
visuopercetivas, visuoespaciais e visuoconstrutivas, tempos de reação e ainda as funções
promotoras e pré-frontais (Neto, et al., 2005).
19
Mac-Kay (2003) refere que muitas demências e quadros demências são efeitos
secundários de outras doenças, das quais se destacam as doenças degenerativas primárias,
doenças vasculares cerebrais, doenças infeciosas, hidrocefalias, doenças desmielinizantes,
doenças priónicas, epilepsia, distúrbios metabólicos, doenças sistémicas, intoxicações,
carências nutricionais, doenças autoimunes, neoplasias, traumatismo craniano, estado pós-
anóxico e doenças psiquiátricas (Mac-Kay, 2003).
Poderemos sintetizar a demência realçando as suas dez principais características défice
de memória; dificuldades em realizar tarefas domésticas; dificuldades de evocação de
vocabulário (anomia); desorientação no tempo e/ou no espaço; incapacidade para emitir juízos
de valor; alterações do raciocínio abstrato; alterações de humor; alterações de comportamento;
alterações de personalidade; e perda da iniciativa (DSM-IV-TR, 2002).
2.2.1. Critérios de diagnóstico da demência
Os critérios de diagnóstico da demência estão descritos no CID-10 (1993) e DSM-IV
(2002). De acordo com o CID-10 a demência é diagnosticada quando se verifica a presença
dos seguintes sintomas durante pelo menos seis meses: (1) deterioração da memória, na qual
se verificam dificuldades em registar, armazenar e recuperar informação nova e perda de
informação relativa à família e ao passado; (2) deterioração do pensamento e do raciocínio, no
qual se registam redução do fluxo de ideias e problemas ao nível da atenção dividida e
focalizada; (3) interferência com a vida diária e (4) consciência sem alterações (CID-10,
1993). Já para o DSM-IV a demência é diagnosticada havendo (1) deterioração da memória,
(2) uma das seguintes disfunções: afasia, apraxia, agnosia e transtorno da função executiva;
(3) Alteração da vida social, familiar e profissional; (4) Consciência sem alterações e (5)
Declínio acentuado do nível intelectual prévio (DSM-IV-TR, 2002).
Dos dois elementos de análise destacam-se como situações comuns de diagnóstico da
demência a (1) história clínica completa; (2) análises de rotinas: sangue e urina; (3) hormonas
tiroideias; (4) doseamento de vitamina B12 e ácido fólico; (5) marcadores virais (VIH 1 e 2,
etc.); (6) estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR) – Punção Lombar; (7) avaliação
neuropsicológica; (8) EEG e Potenciais Evocados; (9) TAC e/ou RMN CE. Em casos
especiais podem ainda ser pedidas análises aos marcadores genéticos.
Quanto à classificação das demências, Pinho (2008) destaca dois tipos: as demências
primárias e as secundárias. As demências primárias podem ser de tipo cortical (Doença de
Alzheimer, Demência com corpos de Lewy, Demência fronto-temporal) e subcortical
(Demência associada à doença de Parkinson, Doença de Huntington, Paralisia supranuclear
20
progressiva). Já nas demências secundárias destacam-se a Demência vascular, Deficiências
vitamínicas (vitamina B12, ácido fólico), Distúrbios endócrino-metabólicos (hipotiroidismo,
doença de Wilson), Substâncias tóxicas (demência alcoólica, demência dialítica), Infeções do
SNC (sífilis, tuberculose, brucelose, VIH), Lesões expansivas do SNC (tumores primários/
secundários, abcessos) (Pinho, 2008).
Já Mac-Kay (2003) distingue as demências entre progressivas e com tratamento. Deste
modo, por demências progressivas entendem-se aquelas que não têm cura, das quais se
destacam as demências relacionadas com a Doença de Alzheimer, a Doença de Creutzfeldt-
Jakob, a Doença de Parkinson, a Doença de Huntington, a Demência Fronto-Temporal, e
Doença dos Corpos de Lewy. Já as demências com tratamento, por norma, derivam de outras
patologias tratáveis que ao serem resolvidas inibem igualmente os sinais de demência. São
exemplos deste caso a demência associada à privação sensorial, tumores cerebrais, encefalites
(ex: sífilis), doenças de tiroide, deficiências vitamínicas, depressão, doenças vasculares
cerebrais, doenças infeciosas e inflamatórias e Neoplasias (Mac-Kay, 2003).
2.2.2. Doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer é a mais comum das demências, constituindo cerca de 50% a
70% de todos os casos. Esta doença consiste numa deterioração global, gradual e irreversível
de diversas funções cognitivas (tais como, atenção, memória, concentração, pensamento,
linguagem, etc.), causa alterações na personalidade, no comportamento e inevitavelmente na
capacidade funcional da pessoa, impedindo esta de realizar as suas atividades de vida diária
(A Doença de Alzheimer, s.d.; Garcia, 1988).
As células cerebrais começam a sofrer de uma diminuição de número e tamanho, o
que faz com que no seu interior se formem tranças neurofibrilas e, no espaço exterior
existente entre elas se criem placas senis. Esta ocorrência faz com que as conexões entre as
células cerebrais sejam danificadas, o que por sua vez faz com que a comunicação dentro do
cérebro seja impossível. Tudo isto resulta na morte das células cerebrais e na inevitável
incapacidade de recordar informação (A Doença de Alzheimer, s.d.; Garcia, 1988).
Conforme a doença de Alzheimer vai alterando as várias áreas cerebrais, vão-se
dissipando certas funções ou capacidades. Quando uma pessoa perde uma habilidade,
raramente consegue voltar a recuperá-la ou reaprendê-la (A Doença de Alzheimer, s.d.).
Nas fases iniciais, os indícios podem ser muito ténues. Frequentemente começam com
dificuldades em nomear objetos do quotidiano e lapsos de memória, estes indícios agravam-se
com o tempo (A Doença de Alzheimer, s.d.; Garcia, 1988). Outros sintomas característicos
21
são: falta persistente e frequente de memória (especialmente na memoria imediata); não
reconhecer pessoas e lugares anteriormente conhecidos; inabilidade para apreender instruções
e questões; não ter um discurso coeso e lógico; lentificação na realização de atividades de
rotina; perder o entusiamo por atividades que antes eram apreciadas; degeneração de
competências sociais e labilidade emocional (A Doença de Alzheimer, s.d.).
Qualquer pessoa pode desenvolver Alzheimer, no entanto, é mais comum acontecer
após os 65 anos. O progresso da doença varia de pessoa para pessoa, mas a doença acaba por
levar a uma situação de dependência completa e, inevitavelmente, à morte. Uma pessoa com
Alzheimer pode viver entre três a vinte anos, sendo que a média é de sete a dez anos de
acordo com Garcia (1988).
Atualmente não existe qualquer teste específico para reconhecer a doença, o
diagnóstico é realizado após um exame clínico cuidadoso, este pode incluir o levantamento da
história médica detalhada; exame físico e neurológico aprofundado; exame do funcionamento
intelectual; avaliação psiquiátrica; avaliação neuropsicológica; e análises laboratoriais ao
sangue e urina (A Doença de Alzheimer, s.d.; Garcia, 1988).
Não existe cura para a doença de Alzheimer até à presente data. Embora, existam
alguns medicamentos que parecem permitir alguma estabilização do funcionamento cognitivo
ou retardar a sua evolução nas fases ligeira e moderada (A Doença de Alzheimer, s.d.; Garcia,
1988).
2.2.3. Demência Fronto-Temporal (DFT) ou Doença de Pick
A DFT é uma síndrome neuropsicológica onde existe uma disfunção entre os lobos
frontais e temporais, estes lobos encontram-se atrofiados mas no entanto existe uma certa
preservação das restantes regiões cerebrais posteriores. Estima-se que corresponda entre 10%
a 15% dos casos de demência degenerativa (DSM-IV, 2002).
Os indivíduos que padecem desta demência começam por demonstrar marcadas
alterações comportamentais e um ligeiro comprometimento da memória episódica nos
estágios iniciais da doença. Estas modificações no comportamento dizem respeito a
desinibição, mudanças na conduta social, inflexibilidade mental e rigidez, comportamento
persistente e estereotipado, hiperoralidade, distratibilidade, exploração exagerada de objetos
em seu redor, impulsividade, perda do sentido critica e falta de persistência (Rosen et al.,
2002).
A par destas alterações Neary e colaboradores (1998) destacam ainda como elementos
de suporte ao diagnóstico: a existência de familiares de primeiro grau que padecem da doença,
22
o facto de os sintomas começarem antes dos 65 anos e a existência de acinesia, fasciculações,
paralisia bulbar e fraqueza muscular (Neary et al., 1998).
2.2.4. Demência Vascular (DV)
A DV desenvolve-se em par com os processos demenciais que se encontram
etiologicamente conectados com a doença vascular cerebral. Através de exames neurológicos
é possível detetar sinais focais e alterações isquémicas e/ou hemorrágicas (Lobo, Launer,
Fratiglioni, et al., 2000).
Para Moronev e colegas (1997) os sintomas mais frequentemente encontrados na DV
são: deterioração em “degraus”, curso flutuante, história prévia de acidente vascular cerebral
(AVC) e presença de défices neurológicos focais.
Não existe uma opinião concordante sobre os mecanismos fisiopatológicos que
originam a DV, uma vez que esta engloba uma variedade de entidades clínico-patológicas
(Román, 2002), desde (1) doenças de grandes vasos, causadoras de múltiplos enfartes ou um
único enfarte estratégico (gânglios basais, tálamo, substância branca profunda, sistema
límbico e áreas de associação); a (2) doença de pequenos vasos (Pinho, 2008).
São ainda causas ou factores de risco da DV a aterosclerose/ hipercolesterolemia, a
hipertensão arterial, o tabagismo, a Diabetes Mellitus e a presença de patologias cardíacas
(Pinho, 2008).
2.2.5. Doença dos Corpos de Lewy (DCL)
A DCL caracteriza-se por um rápido início e declínio progressivo, com défices na
função executiva, resolução de problemas, fluência verbal e performance áudio visual e afeta
cerca de 20% dos pacientes com demência (Neto, Tamelini & Forlenza, 2005).
McKeith e colaboradores salientam que o início depois dos 40 anos, sendo mais
comum em idosos, a prevalência no sexo masculino e uma evolução mais rápida do que DA
(1 a 12 anos) são alguns dos indicadores mais comuns da DCL. Os mesmos autores salientam
ainda que os critérios de diagnóstico mais frequentes são (1) declínio cognitivo gradual e
acentuado, capaz de interferir com as funções sociais e ocupacionais; (2) falta persistente de
memória (esta é evidente com a progressão da doença) e (3) dificuldades de atenção e défice
nas habilidade fronto-subcorticais e visuoespaciais (McKeith et al., 1996).
Não obstante à definição dos critérios de diagnóstico, os mesmos autores salientam
que duas das seguintes particularidades têm de estar presentes de forma a diagnosticar o
indivíduo com DCL. Estas são: (1) alucinações visuais detalhadas, recorrentes e bem
23
elaboradas; (2) cognição flutuante, com alterações no estado de alerta e atenção e (3)
movimentos motores espontâneos de parkinsonismo (McKeith et al., 1996).
2.2.6. Doença de Parkinson
A Doença de Parkinson é uma doença crónica que ataca o sistema motor, por outras
palavras, envolve os movimentos corporais, levando a tremores, rigidez, lentificação dos
movimentos corporais, instabilidade postural e alterações da marcha (Doença de Parkinson,
2012; Garcia, 1988).
A doença aparece quando os neurónios de uma demarcada região cerebral, designada
substância negra, morrem. Quando aparecem os primeiros sintomas, já há perda de 70 a 80%
destas células. Ainda não foi determinada a razão por que algumas pessoas desenvolvem a
doença e outras não. Não existe atualmente uma cura para a Doença de Parkinson, mas os
sintomas podem ser controlados através de diversos tipos de medicações (Doença de
Parkinson, 2012; Garcia, 1988).
2.2.7. Doença de Huntington
A Doença de Huntington é um distúrbio neurológico hereditário, motivada por
uma mutação genética no cromossoma 4. É uma doença autossómica dominante, ou seja, se
um dos pais tiver Huntington, os filhos tem 50% de hipótese de também desenvolverem a
doença (Garcia, 1988).
Caracterizada por causar movimentos corporais anormais e falta de coordenação,
também afeta várias capacidades mentais (perda progressiva de memória que gradualmente
irá evoluir dando origem à demência) e alguns aspetos de personalidade (depressão, cólera,
irritabilidade). Embora atualmente não tenha cura, por ser uma doença genética, os sintomas
podem ser minimizados com a administração de medicação (Garcia, 1988).
2.2.8. Tumores Cerebrais e Hematomas Intracranianos
Os sintomas a ter em atenção face a neoplasias cerebrais são: vómitos, ataques
epiléticos e paralisia ou, dependendo da localização do tumor, poderá dar origem a
deterioração mental. No que diz respeito aos hematomas intracranianos, estes podem ser
resultado de traumatismos cranianos que não foram tratados, devido à sua aparente pouca
gravidade (Garcia, 1988).
24
2.2.9. Doenças Vascular Cerebral
A arteriosclerose cerebral resulta do espessamento e enrijamento das paredes das
artérias no cérebro. A arteriosclerose cerebral também está relacionada com uma condição
conhecida como demência vascular, na qual pequenos acidentes vascular-cerebrais, sem
sintomas, causam danos acumulativos ao cérebro e, consequente, morte dos neurónios
(Cerebral Arteriosclerosis, 2011; Garcia, 1988).
Os sintomas da arteriosclerose cerebral abrangem: dor de cabeça, dor facial, e
problemas de visão, também se pode observar alterações de comportamento em idosos, como
apatia, tristeza ou irritabilidade. (Cerebral Arteriosclerosis, 2011). Similarmente são
frequentes ataques de afasia, crises confusionais, tromboses cerebrais, episódios neuróticos e
psicossomáticos, défices de concentração, fadiga, dispneia, terrores noturnos, perturbações
intelectuais e manifestações psicóticas (Fonseca, 1998).
2.2.10. Alcoolismo
O álcool atua no cérebro como uma substância tóxica pela libertação que provoca de
outras matérias internas que agridem o sistema nervoso. A demência provocada pelo
alcoolismo é suscetível de remissão se o sujeito interromper o consumo alcoólico (Garcia,
1988).
2.2.11. Hidrocefalia de Pressão Normal
Hidrocefalia é o aumento do volume de líquido cefalorraquidiano que exerce uma
pressão potencialmente prejudicial sobre o tecido cerebral e resulta numa dilatação anormal
das cavidades do cérebro chamadas ventrículos (Garcia, 1988).
É uma doença caracterizada pela tríade de sintomas que inclui demência, incontinência
urinária e distúrbio de marcha. Contudo, esta é uma situação reversível através de intervenção
cirúrgica (Garcia, 1988).
2.3. A Depressão e Luto Patológico
2.3.1. Organização/Funcionamento Depressivo
A depressão caracteriza-se pela angústia e tristeza; fadiga; cansaço e perda de energia;
sentimentos de inutilidade; perturbações do sono; preocupações recorrentes; falta de
concentração; desinteresse, apatia; irritabilidade; manifestação de sintomas físicos, como
dores musculares, dores abdominais, entre outros (Monteiro, 2012).
25
Existe igualmente a personalidade depressiva onde pode ocorrer: baixa autoestima,
culpabilidade, super-eu severo, vulnerabilidade à perda, tendência à apatia, idealização do
passado, entre outras (American Psychiatric Association, 2002; Doron & Parot, 2001;
Organização Mundial de Saúde, 1993). Este tipo de estrutura de personalidade organiza-se em
função de perdas cumulativas, mas sempre na sequência duma relação patogénica e
depressígena (Matos, 2007).
De acordo com Coimbra de Matos (2007) na depressão há sempre uma perda afetiva e
a pessoa consegue ou não fazer o luto. Ser abandonado por alguém a quem se deu mais do
que se recebeu resulta numa economia depressiva. Há um sentimento de ter sido mal-amado,
logo existe agressividade contra o objeto mas a pessoa não pode viver sem o objeto, então faz
uma reparação patológica do objeto frustrante (inflexão da agressividade sobre si, para manter
idealização do objeto). Esta reparação resulta numa culpabilização, a pessoa interioriza a
zanga, a culpabilidade e os aspetos negativos e fica à espera de um dia ser suficientemente
boa para esse objeto. Existe, assim, uma insuficiência narcísica em que a pessoa acredita que
não é suficientemente boa para aquele objeto, então tem de dar sempre.
Dessa forma a estrutura da depressão consiste em três pilares principais: dependência
oral-anaclítica do objeto, severidade do super-eu e insuficiência da compleição narcísica.
Há três modelos de depressões diferentes (Matos, 2007):
Depressão anaclítica – perda do objeto, muito característica dos pré-psicóticos, está
muito associada ao sentimento de desamparo, não há uma representação interna estável (ex.:
crianças que perdem a mãe antes de poderem criar uma representação interna), não podem
viver sem o objeto, sentindo grande medo de serem abandonadas,
Depressão introjectiva – perda do amor do objeto, é a mais comum, perde algo que
teve (o psicótico é um pobre que nunca foi rico, um deprimido foi um rico que ficou pobre),
investimento desnarcisante, foi mal investido, acha que perdeu o amor do objeto porque não
presta, porque não é suficientemente bom logo não merece, pode ter uma dimensão mais
ligada à culpa ou ao narcisismo.
Depressão falhada – também é conhecida como depressão branca ou essencial,
aparece muito na psicossomática, é uma depressão de alguém que não está triste, não tem
acesso à tristeza, não é capaz de elaborar a tristeza, é uma depressão sem o objeto.
26
2.3.2. Aspetos Psicopatológicos da Depressão na Terceira Idade
De acordo com o National Institute on Aging, um em cada seis adultos, com 65 anos
ou mais, padece de depressão significativa, habitualmente, relacionada com o processo de luto
ou situações de demência (Straub, 2005).
Nos idosos, as depressões que ocorrem com mais frequência, numa primeira vez, são
as involutivas, as biológicas, as vitalizadas, as reativas, as neuróticas, as de esgotamento e as
pré-demências. É importante ter em mente que ser idoso por si só é um fator gerador de
acontecimentos produtores de depressão (ex.: a perda de familiares e amigos, a perda do
estatuto socioprofissional, doenças físicas, maior isolamento social, entre outras) (Pães de
Sousa, 1979).
É característico na depressão na terceira idade as ideias paranoicas, a agitação e a
ansiedade, também pode ocorrer o aumento das ideias delirantes de culpa, ruína, enfermidade
e perseguição (Pães de Sousa, 1979).
Para Marques e Sousa (1989), subsistem três fatores que são importantes no irromper
da depressão na terceira idade: ambientais, genéticos e orgânicos.
Os fatores ambientais são todas as situações traumáticas relacionadas com o meio
(social, familiar ou profissional), sendo as mais relevantes: falta de convívio social e/ou
isolamento; ausência de trabalho com consequente imobilidade; saída dos filhos de casa;
morte do cônjuge; desvalorização social e profissional; sentimentos de ser um “fardo” para a
família; perdas físicas; mentais e sociais próprias da velhice (Marques & Sousa, 1989).
Em relação aos fatores genéticos, existem agentes genéticos predisponentes para a
presença de depressão em idades mais avançadas, tendo as suas manifestações vindo a
aumentar de geração em geração (Marques & Sousa, 1989).
No que respeita aos fatores orgânicos, existe uma grande variedade de doenças
orgânicas que se podem manifestar em sintomas desta natureza (ex.: as alterações senis e
arterioscleróticas e os acidentes vasculares cerebrais) (Marques & Sousa, 1989). Contudo,
segundo Barreto (1988), a depressão no idoso é do tipo funcional, ou seja, não é causa nem
consequência de doença degenerativa senil ou cerebrovascular.
A depressão na terceira idade, não é tratada e/ou detetada frequentemente devido a
vários fatores, tais como: os sintomas de depressão podem estar “encobertos” por sintomas de
outras doenças, ou a depressão pode ser encarada como uma consequência do envelhecimento
normal ou, também, porque as pessoas não querem confessar que estão doentes e precisam de
ajuda. Tudo isto é negativo, uma vez que a depressão é uma das doenças mentais mais
tratáveis (Straub, 2005).
27
2.3.3. Luto Patológico
No luto patológico o processo de luto encontra-se imóvel, ou seja, os níveis de tristeza,
irritabilidade, culpa mantêm-se sem mudança durante meses ou anos, verificando-se uma
dificuldade paradoxal de um enlutado investir num novo objeto. A pessoa mantém-se num
profundo e doloroso luto como forma de vida (Barbosa & Neto, 2010 & Sanders, 1999).
De acordo com Barbosa e Neto (2010) existem várias categorias de critérios do luto
patológico. Nos critérios afetivos: a pessoa não consegue falar do objeto perdido sem se
emocionar e factos menores desencadeiam reações de luto; existe uma tristeza não justificada
em determinadas circunstâncias; irritabilidade excessiva, amargura ou hostilidade
relacionados com a morte; sentimento subjetivo de entorpecimento, atordoamento,
distanciamento ou falta de resposta emocional prolongadas.
Nos critérios cognitivos: existe idealização de aspetos positivos e
recalcamento/dissociação/denegação/negação de aspetos negativos do objeto perdido;
comportamento "seco", como se nada tivesse acontecido, a pessoa evita referências ao objeto
desaparecido; tem fobia de doença ou de morte relacionada com a do objeto perdido (Barbosa
& Neto, 2010).
Nos critérios físicos/vinculares: existe compulsão para imitar traços do objeto perdido,
ou sensação de contínuas obrigações para com ele; apresentação de sintomas físicos
semelhantes ao objeto perdido e evitamento desproporcionado de rotinas do falecido (Barbosa
& Neto, 2010).
Nos critérios comportamentais: existe investimento desproporcionado em atividades
laborais, físicas ou sociais e sequência de comportamentos autodestrutivos (Barbosa & Neto,
2010).
Nos critérios sociais: a pessoa adota uma postura “demasiado independente” ao evitar
relacionamentos ou sabota os já existentes; existe incapacidade persistente de confiar nos
outros; sentimentos de solidão e vazio e dificuldade de imaginar uma vida plena sem o
falecido (Barbosa & Neto, 2010).
Por último, nos critérios existenciais/espirituais: existe sentimento de vida vazia, sem
significado e sem rumo para o futuro; sentimentos penosos de futilidade, perda franca de
interesse nas atividades pessoais e visão atormentada do mundo (Barbosa & Neto, 2010).
Para além do diagnóstico precoce de situações de luto complicado ou (psico)
patológico é muito importante prevenir a sua ocorrência, pelo que devemos ter presente
indicadores de fatores de vulnerabilidade/risco no processo de luto a serem sistematicamente
avaliados pelas equipas de saúde (Barbosa & Neto, 2010).
28
Outro fator é a característica do vínculo com o falecido: se era uma relação
ambivalente; uma relação de dependência ou uma vinculação insegura ou dependente dos pais
da infância (Barbosa & Neto, 2010).
Os fatores sociais também têm grande peso, tais como: nível socioeconómico baixo;
presença de crianças em casa; projetos cortados; assuntos pendentes; falta de apoio
sociofamiliar; isolamento social; incapacidade de realizar rituais religiosos adequados
(Barbosa & Neto, 2010).
Nos fatores pessoais pesam: os antecedentes psicopatológicos; se houve tentativas de
suicídio prévias; perda precoce dos pais; lutos anteriores não resolvidos; a juventude do
falecido ou do enlutado; as reações muito intensas/excessivas de amargura e raiva; a
expressão reduzida de sentimentos; os sentimentos de culpa (acontecimentos do passado ou
abandono de cuidados); a baixa tolerância ao stress ou a incapacidade para enfrentar o stress e
a baixa autoestima (Barbosa & Neto, 2010).
2.4. A Neurose
2.4.1. Organização/Funcionamento Neurótico
Para Freud a neurose tinha origem na infância, onde a libido permanecia fixada na fase
edipiana (Pedinielli & Bertagne, 2005), existindo uma patologia da triangulação que vai dar
origem a impossibilidade de resolver a crise edipiana (Campos, 2012). Os desejos edipianos
inaceitáveis, juntamente com a angústia de castração, originariam uma situação de tensão
psíquica que teria de ser recalcada. No entanto, essa tensão recalcada tentaria libertar-se, o
que se denomina de retorno do recalcado, comprometendo o ego e sendo, dessa forma,
necessário aplicar medidas suplementares de defesa. Apareciam assim os sintomas como
mecanismos de defesa secundários e como tentativa de resolução do conflito (Pedinielli &
Bertagne, 2005).
De acordo com Coimbra de Matos (1988), a neurose é uma doença do foro
interpessoal, onde existe uma adaptação patogénica a um objeto humano como consequência
de uma inadequação do mundo objetal infantil às necessidades da criança, sendo esta relação
estabelecida com o objeto genital. As neuroses implicam sempre regressões e fixações a fases
anteriores do desenvolvimento libidinal. O contacto com a realidade está preservado e o self
tem apenas uma parte do funcionamento atingida (Matos, 1988; Campos, 2012).
Os neuróticos funcionam ao nível da representação do objeto e a sua capacidade de
simbolização é distorcida. Não tem etologia orgânica, o sujeito não corta com a realidade, ele
negoceia com a realidade, tenta vê-la da melhor maneira possível. O sujeito sente que há
29
qualquer coisa que não está bem, tem consciência que há coisas que estão mal na vida dele
mas que não consegue resolver, porque não tem acesso ao conflito inconsciente (Matos,
1988).
Os sintomas tornam-se repetitivos e podem tornar-se extremamente evasivos. Estes
são sempre simbólicos, é preciso saber o que está latente (Matos, 1988).
Atualmente o conceito evoluiu e tem três classificações distintas: neurose histérica,
obsessiva e fóbica (Laplanche & Pontalis, 1971).
2.4.2. Neurose Histérica
De acordo com Coimbra de Matos a histeria consiste numa erotização difusa do corpo
e de toda a relação objetal. Corresponde a uma regressão oral precoce à erogeneidade difusa
da pele e zonas erógenas e de pulsão libidinal. Esta regressão remete o Eu para os primeiros
estádios evolutivos, um Eu não estruturado, difuso, predominantemente corporal, dotado de
narcisismo primário, sensível à experiência e ao alívio das tensões (Matos, 2002).
Nesta perturbação existe um sentimento de inferioridade, existindo o sentimento de
não ter valor para ser amado, sentindo-se mal-amado pelo objeto primário, o que faz com que
faça um híper investimento para compensar a falta. Não consegue amar nem chegar à
verdadeira genitalidade, baseando-se em fantasias de realização. Investe mais no ato do que
na relação, não vivendo assim plenamente a relação (Matos, 2002).
O objeto é funcional, pois serve para descarga da pulsão; é parcial, sendo transitório e
substituível, servindo apenas para uma satisfação fácil e imediata do instinto. Muda
constantemente de objeto, sem estabelecer verdadeiramente uma relação (Matos, 2002).
As crises histéricas são muito frequentes nos idosos, surgindo em conjunto com
ansiedade e, por vezes, com um aspeto dramático e/ou sintomas hipocondríacos, evidenciando
uma luta constante pela atenção dos que os circundam. Dessa forma, a somatização, para além
de ser uma manifestação histérica da terceira idade é, também, um mecanismo fortemente
utilizado como uma conversão somática de angústia e refúgio afetivo (Oulés, 1978).
2.4.3. Neurose Obsessiva-Compulsiva
A Neurose Obsessiva-Compulsiva é a doença da interdição, é uma contínua interdição
de contacto com o objeto rival. A sexualidade é vivida sem afeto, parecendo não haver
proximidade. É uma relação muito protegida. Existe omnipotência do pensamento e controlo
da realidade (Matos, 1988, 2007).
O obsessivo-compulsivo desinveste na relação, isola o afeto como se tivesse uma
30
muralha de gelo à sua volta, como se não sentisse para se proteger. O obsessivo tem de usar
mecanismos para controlar os afetos, para não correr o risco destes se soltarem. Tem uma
consciência muito grande das suas falhas, logo as suas defesas são de retirada pessoal, retira-
se do mundo objetal. O obsessivo faz um híper investimento no pensamento, são máquinas de
pensar, havendo um controlo excessivo das suas emoções, pensa mas não é capaz de agir
(Matos, 1988, 2007).
O obsessivo tem muita dificuldade em lidar com o confronto, não é capaz de
estruturar a agressividade. Igualmente não é capaz de lidar com a triangulação por isso
regride, havendo uma regressão parcial a fase mais anal do controlo. (Matos, 1988, 2007).
É muito raro que este tipo de neurose surja pela primeira vez na velhice. Conquanto,
quando essa já existe é normal que os sintomas compulsivos (ex.: ideias obsidiantes, atos
indesejáveis, rituais constantes, pensamentos perseverantes, verificações persistente, etc.) se
tornem marcantes (Oulès, 1978).
2.4.4. Neurose Fóbica
Na Neurose Fóbica o indivíduo tem um self inferiorizado e com falta de autoconfiança
básica. Tem muito a ver com a maneira como organizou a sua capacidade de separar, e a
maneira como se separou da sua imagem materna, revelando assim dificuldades de separação
do objeto anaclítico. O fóbico projeta num objeto a sua angústia, há um deslocar da
agressividade para o objeto fóbico (Matos, 2002).
Alguns autores atestam que as neuroses fóbicas podem surgir na terceira idade,
manifestando-se mais frequentemente nos medos de ir à rua, de cair, de multidões, etc. Ao ser
detentor destas fobias o idoso rejeita atividades que envolvam esses medos e fobias, levando
ao seu afastamento e à somatização dos seus medos, referindo que não realiza as atividades
porque, por exemplo, a sua saúde física não permite (Oulès, 1978).
2.5. A patologia Psicossomática e Hipocondríaca
2.5.1. Organização/Funcionamento Psicossomática
Na patologia psicossomática existem diversas queixas somáticas, como por exemplo
dores nas articulações, tonturas, tremores, entre outros (American Psychiatric Association,
2002; Matos, 2012; Organização Mundial de Saúde, 1993). Estes sintomas demonstram uma
inaptidão de viver a dor mental, existe uma fraca capacidade de insight, onde não há acesso ao
simbolismo (Matos, 2012).
O diferencial mais importante para se considerar uma doença como psicossomática é
31
entender que a causa principal desta descompensação física está no emocional da pessoa,
encontra-se ligada aos seus sentimentos e à sua afetividade (Organização Mundial de Saúde,
1993).
Esta variável emocional torna-se importante tanto no desencadear de um episódio, de
uma crise, quanto no aumento e/ou manutenção do sintoma. Em momentos de ansiedade
intensa, o corpo desorganiza-se e reage psicossomaticamente (Matos, 2012; Organização
Mundial de Saúde, 1993).
2.5.2. Organização/Funcionamento Hipocondríaco
Um individuo que padece deste funcionamento acredita fielmente que sofre de alguma
doença, sendo capaz de identificar, no seu corpo, a presença de sintomas e sinais das mais
diversas patologias (Organização Mundial de Saúde, 1993).
De acordo com o CID-10 (1993) e o DSM IV (2002), para diagnosticar alguém com
hipocondria é necessário que a crença persista, no mínimo, durante seis meses e tem de
existir, no máximo, duas doenças físicas severas. O indivíduo tem de manifestar preocupação
recorrente com os sintomas, de forma a causar sofrimento permanente ou interferir com o
desenrolar da vida diária pessoal. Paralelamente, tem de recusar a opinião médica de que não
existe qualquer causa física para os seus sintomas.
Como já foi mencionado anteriormente, as crises histéricas são muito frequentes nos
idosos, encontrando-se muitas vezes acompanhadas de sintomas
psicossomáticos/hipocondríacos. A somatização é uma manifestação histérica da terceira
idade, e um mecanismo de conversão somática de angústia e refúgio afetivo (Oulés, 1978).
2.6. A Psicose
2.6.1. Organização/Funcionamento Psicótico
A psicose, de acordo com o DSM-IV-TR (2002) e o CID-10 (1993), é um quadro
psicopatológico clássico no qual se verifica uma certa perda de contato com a realidade. Nos
períodos de crises mais intensas pode ocorrer desorganização psíquica, que se manifesta em
pensamentos desorganizados ou de caracter paranoide, e alucinações ou delírios, existem
identicamente sensações de angústia e opressão, inquietude psicomotora acentuada e insónia
severa. Subsistem, igualmente, dificuldades de interação social e na execução das atividades
de vida diária. Paralelamente, existe uma incapacidade de insight ou sentido critico, o que
impossibilita a capacidade de reconhecer o caracter peculiar do comportamento.
32
Na interpretação psicanalítica a perturbação psicótica tem o seu ponto de partida a
nível das frustrações mais precoces. Um Eu que tenha sofrido sérias fixações e tenha
permanecido bloqueado desde logo, ou então regredido, pré organiza-se segundo uma linha
estrutural psicótica (Bergeret, 2000).
Os principais mecanismos de defesa psicóticos usados são: a projeção, a clivagem do
Ego, fantasias omnipotentes e a recusa da realidade. Todos estes mecanismos concorrem para
dar origem a fenómenos de despersonalização, de desdobramento da personalidade, ou ainda
à simples desrealização (Bergeret, 2000; Matos, 1996).
A psicose obedece a um princípio de rejeição primordial, esta rejeição primordial
consiste na exclusão de ideias ou pensamentos próprios, os quais são tratados como estranhos
ou não aconteceram. Devido a dessa rejeição, pode ocorrer a clivagem do eu (Bergeret, 2000).
Segundo o DSM-IV (2002) é possível a existência de psicose (esquizofrénica,
perturbação delirante, perturbação do humor ou psicose) na terceira idade, podendo esta ser
induzida por substâncias ou demência.
2.6.2. Esquizofrenia
A estrutura esquizofrénica situa-se na posição mais regressiva, tanto do ponto de vista
da evolução libidinal como do ponto de vista do desenvolvimento do ego. Corresponde a uma
organização psicótica do Ego fixado a uma economia pré-genital de dominância oral
(Bergeret, 2000).
As frustrações precoces de origem materna e paterna (Green, 1958 citado por
Bergeret, 2000) parecem estar na origem desta estrutura, sendo frequente encontrar no seio de
uma família que leva um esquizofrénico a tratamento, outros membros da mesma família
estruturados segundo um modo esquizofrénico de organização mental.
O funcionamento mental de modo esquizofrénico é guiado pelos mecanismos de
deslocamento, condensação e simbolização tributários dos processos primários, o que arrasta,
ao mesmo tempo, uma distorção, pelo menos parcial, da realidade, um relaxamento das
associações e uma aparente lógica “austística”. O desapego e estranheza dos sentimentos
estão em ligação estreita com o aspeto particularmente arcaico de um universo fantasmático
tão luxuriante quanto profundamente regressivo (Bergeret, 2000).
A esquizofrenia é caracterizada no DSM-IV-TR (2002) e no CID-10 (1993) como uma
perturbação cuja duração mínima é de 6 meses e inclui no mínimo 1 mês de delírios,
alucinações, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou
catatónico. Os sintomas característicos envolvem uma série de disfunções cognitivas e
33
emocionais que alteram a perceção, o raciocínio lógico, a linguagem e a comunicação, o
controlo comportamental, o afeto, a fluência e produtividade do pensamento, o impulso e a
atenção.
Gabbard (1998) defende que os sintomas da doença podem dividir-se em três grupos:
sintomas positivos (alterações no curso e conteúdo do pensamento, da perceção e
manifestações comportamentais), sintomas negativos (embotamento afetivo, pobreza e
desorganização do pensamento e do discurso, apatia e anedonia) e relacionamentos pessoais
desorganizados.
De acordo com o DSM-IV-TR (2002) a esquizofrenia pode surgir numa fase mais
avançada da vida sendo determinada pelo predomínio dos sintomas positivos, com
perseveração do afeto e do funcionamento social. Na terceira idade, o quadro clínico é
acompanhado por défices cognitivos (La Rue & Spar, 2005).
2.6.3. Paranóia
A psiquiatria clássica definia a paranoia como uma crença falsa, sendo o delírio sua
característica predominante (Cromberg, 2000). Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899 citado por
Cromberg, 2000) descreveu a paranoia como uma doença mental parcial que ao longo do
tempo interfere no intelecto e é de permanência imutável.
A estrutura paranóica ocupa a posição menos regressiva no plano da evolução libidinal,
correspondendo assim a uma organização psicótica do Ego fixado a uma economia pré-genital
de preponderância anal. A estrutura paranóica manifesta um sistema dito “linear” do
pensamento, ou seja, utiliza uma ideia de cada vez mas à qual se agarra com firmeza e
persistência (Bergeret, 2000).
Como já foi mencionado o delírio é a sua característica dominante. Para Freud (1911)
quando estamos conscientes das nossas motivações internas, o delírio de projeção é normal,
no entanto quando não estamos conscientes e atribuímos a uma causa exterior temos a
paranoia. Por outras palavras, através do delírio projetamos num objeto externo um
determinado conteúdo, como tentativa de reconstituir uma parte da realidade rejeitada ou
perdida, na paranoia essa projeção faz com que o objeto seja sentido como ameaçador e
persecutório.
No CID-10 (1993) e no DSM-IV-TR (2002), a característica elementar da paranoia são os
delírios, este podem ser isolados ou relacionados entre si. Por norma são persistentes e podem
durar a vida toda.
34
2.7. A Psicopatologia à Luz da Abordagem Centrada na Pessoa
Segundo Rogers (1983 citado por Hipólito, 2011), existe uma tendência no universo, a
tendência formativa. No Homem, esta manifesta-se como tendência atualizante e através dela
é que existe uma atualização das condições e potencialidades que conduzem à
autorrealização. A tendência atualizante do organismo tem como objetivo desenvolver todas
as capacidades de uma maneira que mantém ou desenvolve o organismo e o move para a
autonomia e a sociabilidade (Rogers, 1951, 1961). Esta tendência é direcional, construtiva e
presente em todas as coisas vivas. A tendência atualizante pode ser suprimida, mas nunca
destruída sem a destruição do próprio organismo (Rogers, 1980).
Este processo tem início na célula primordial e nesta está, paralelamente, a
desenvolver-se a tendência atualizante. Esta célula contém todas as informações necessárias
ao desenvolvimento máximo das potencialidades do ser vivo, que só se conseguem atualizar
se forem criadas condições ótimas (natureza biológica/psicológica) (Rogers, 1951, 1961).
Contudo, este embrião está sujeito a traumas de várias origens, quer nas suas
potencialidades, quer nas suas atualizações. Ainda assim, ao longo deste processo o embrião
constitui, nele mesmo, um “gestor” da sua complexificação. Na base da complexificação está
a capacidade de auto-organização, que remete para a existência de um locus de controlo
interno (a gestão e determinação dos avanços do processo é interno), sem interferência do
meio externo (em condições naturais). Desenvolve-se de uma forma gradual no período de
gestação, ocorre a maturação do sistema neurológico, o que permite o desenvolvimento do
self embrionário, a partir deste momento começa a ocorrer a integração das várias
experiências sensórias no self do novo ser (Hipólito, 2011).
Quando o bebé nasce, este processo continua a acontecer, embora agora seja menos
percetível. As suas capacidades psicológicas e físicas vão-se desenvolvendo, constituindo-se a
perceção das fronteiras do self organísmico (o bebé vai tomando consciência dos seus limites
em relação ao mundo exterior). Nesta fase o bebé simboliza a totalidade das suas experiências
e existe uma integração plena de tudo o que experiência (Hipólito, 2011).
Segundo Rogers e Kinget (1971) «ele percebe a sua experiência como sendo a
realidade» (citado por Hipólito, p. 152, 2011). Ao mesmo tempo que desenvolve perceção
dos seus limites do self, desenvolve a perceção que tem do outro significativo, que é
entendido como uma pessoa diferente de si, completa e como significativo ou não-
significativo (outros), isto surge o que se designa de condições de valor. Nesta altura existe
uma consciencialização no bebé do amor do outro na qual depende e sem a qual não consegue
sobreviver (Hipólito, 2011).
35
Sempre que outros significativos, seletivamente valorizam alguns aspetos da criança,
como mais merecedores de olhar positivo do que outros aspetos, a criança tende a tornar-se,
de forma semelhante, seletiva no seu olhar próprio. Então ela começa a evitar ou a procurar
certas experiências próprias, apenas em termos de se acharem ou não merecedoras de olhar
próprio aceitante. Sempre que isto ocorre, diz-se que criança adquiriu condições de valor. A
condição de valor pode evocar a vontade do outro como aquela pela qual a pessoa se rege
sendo então o locus de controlo externalizado. Nestas condições a dissociação entre o próprio
organismo (na sua autenticidade) e o que a criança investe para e por sugestão da aceitação de
terceiros significativos pode não ser consciente ou simbolizada, levando a estados de
perturbação interior, desconhecimento de si e, eventualmente sintomatologia psicopatológica
(Hipólito, 2011).
As dissociações entre o self-organísmico, self percebido e self desejado (autoestima);
entre real e imaginário (autoconceito) e a dissociação cognição-emoção vão sendo traduzidas
numa sintomatologia, física (dependência, emagrecimento, perturbações do sono, apetite,
libido, volição), psicológica (alterações da atenção, concentração, presença de sintomatologia
depressiva a par com ansiedade e intolerância à frustração e stress) e social (dificuldades em
investir e manter um relacionamento amoroso, compromissos laborais, empreender
atividades, diminuição do prazer de viver) (Hipólito, 2011).
Se uma criança em crescimento, apenas experimentasse olhar positivo incondicional
dos outros, então não se desenvolveriam condições de valor nela. O seu olhar próprio também
não teria condições, e a sua necessidade de olhar positivo e o seu olhar próprio, nunca
estariam em desacordo com a sua avaliação organísmica. Para Rogers (1983 citado por
Hipólito, 2011) isto representaria um indivíduo totalmente funcionante e psicologicamente
bem adaptado (é este o objetivo das 6 condições necessárias e suficientes).
Hipólito (2011) fala ainda do trauma (psicológico, físico e social) como uma
oportunidade para desenvolver as capacidades e as potencialidades que de outro modo não
seriam presentes à experiencia. Nesse sentido, a psicopatologia podia ser compreendida
através da articulação dos traumatismos acontecidos ao longo da existência e os sintomas
seriam o resultado do melhor equilíbrio possível para o organismo.
2.8. A Institucionalização do Idoso
Frequentemente, devido a dificuldades a nível físico e psíquico, consequências da
deterioração do organismo, torna-se difícil para a pessoa idosa cuidar de si própria sendo
36
também uma sobrecarga para o cuidador. Surge, então, o recurso a instituições que supram as
necessidades sentidas (Sono, Oshima & Ito, 2008; Fernandes, 2002).
A institucionalização pode ser entendida como o uso de serviços sociais de internamento
em lares, centros psicogeriátricos, casas de repouso de afins, onde o idoso recebe assistência
(Cardão, 2009).
A demência é um dos fatores principais para a institucionalização de um idoso. Tomar
conta de um familiar com demência é desencadeador de stress para o cuidador, o que acaba
por levar 60% dos cuidadores a ponderar a institucionalização do seu familiar (Schoenmakers,
Buntinx, Devroey, Casteren & DeLepeleire, 2009).
Na atualidade, o facto dos núcleos familiares serem cada vez mais reduzidos, o tempo
passado em família mais diminuto, juntamente com um afastamento geracional familiar existe
um isolamento da pessoa idosa, o que muitas vezes resulta em institucionalização (Pimentel,
2001).
São poucas as pessoas que aceitam a institucionalização dos seus familiares de forma
pacífica, pois sentem que a pessoa idosa irá ser excluída das relações sociais da comunidade.
Já o idoso encara a institucionalização como último recurso, só recorrendo a este quando
perde autonomia e quando a institucionalização oferece a estabilidade e segurança que já não
sentem em casa sozinhos (Pimentel, 2001).
A institucionalização é uma mudança radical no padrão de vida da pessoa idosa, pois esta
depara-se com uma realidade completamente nova e, por vezes assustadora, o que pode
resultar numa relação perturbada e desequilibrada com esta nova realidade, com a agravante
de dificultar a reorganização do seu projeto de vida, porque o idoso é confrontado com a sua
finitude, agora experienciada, no tempo e espaço institucional, voltando-se para os fantasmas
de morte (Cardão, 2009; Pimentel, 2001).
A forma como o idoso lida com o processo de institucionalização depende de diversos
fatores, tais como: especificidades do envelhecimento, relação com a família, suporte social e
capacidade para lidar com situações stressantes (Soares et al. 2004). Vários estudos levaram à
nomeação de outros fatores de risco para a institucionalização do idoso, tais como: idade
avançada, a etnia da pessoa, sofrer de doenças crónicas e/ou demência, o nível de
incapacidade motora e a quantidade de medicamentos receitados (Waldorff, Siersma &
Waldemar, 2009). Outros fatores a ter em conta são: a falta de privacidade, o tratamento
massificado, a vida monótona e rotineira, etc. (Fernandes, 2002).
37
2.8.1. Sintomatologia mais frequente nos idosos institucionalizados
De acordo com os estudos de Vieira e Sousa (1998) e Capila e colaboradores (1993,
citado por Agostinho, 2000), os idosos institucionalizados estão mais propensos a desenvolver
doenças psíquicas, sendo a depressão a patologia mais frequente, por a entrada na instituição
ser um fator stressante.
Os dias seguintes ao internamento são considerados como um período crítico, uma vez
que são geradores de grande stress. Alguns idosos não apresentam depressões graves, mas
manifestam sentimentos depressivos indicativos de reações negativas ao ambiente
institucional (Capila et. al, 1993 citado por Agostinho, 2000).
Esta nova etapa de vida acaba por reativar a angústia de separação e/ou abandono,
instigada por fantasias de abandono pelos filhos, perda de liberdade, do mau trato, do
desrespeito pela sua integridade física e psicológica e medo do desconhecido (Born, 2002 &
Bayle, 2000 citado por Cardão, 2009). Pode existir, igualmente, quebra na autoestima e
sofrimento emocional de tonalidade depressiva, demonstrando sintomas como: experiência
subjetiva ao sentimento de solidão e isolamento social, astenia, agitação, disforia, desinteresse
pelo que os rodeia, alterações de concentração, etc. Muitas vezes os idosos demonstram
queixas somáticas ou comportamentos somatizados, como perturbações psicomotoras, ou
outras doenças do foro médico (Spar & La Rue, 1998 citado por Cardão, 2009).
Por outro lado, a institucionalização pode atualizar conflitos psíquicos, que até essa
ocasião podiam ter estado mais ou menos contidos, mas que num ambiente sentido como
inseguro e pouco contentor, desenvolvem-se ou acentuam (Cardão, 2009).
De acordo com Kasl (1972, citado por Agostinho, 2000), os principais agentes que
desencadeiam esta sintomatologia são: o aumento da distância física em relação aos amigos,
família, grupo de pares e comunidade em geral e a interferência que isso tem na
independência, privacidade, segurança e sentimento de pertença dos idosos.
2.8.2. Psicoterapia na terceira idade
Existem teorias que referem a resistência do idoso à psicoterapia devido ao estereótipo de
que o idoso é um ser inflexível, antiquado e dependente, com traços de personalidade
suficientemente fundados resultando numa difícil aquisição de resultados positivos (Cook et.
al, 2005).
Lilien Martin (citado por Cook et. al, 2005) foi vanguardista no campo da psicoterapia
com idosos ao pretender vencer o pessimismo implícito ao envelhecimento. Mais tarde, surgiu
Rechtchaffen (citado por Cook et. al, 2005) que veio invalidar a ideia de homogeneidade de
38
ser e pensar na terceira idade, afirmando que os idosos diferem entre si em termos de
capacidades e recursos internos e externos, logo são capazes de usufruir da psicoterapia (Cook
et. al, 2005).
Cook e colaboradores (2005) dizem ser importante adaptar as técnicas desenvolvidas para
jovens adultos, de forma a serem mais adequadas para pessoas idosas, indo de encontro às
necessidades destes.
O atendimento psicoterápico deve ser direcionado para o alívio sintomático, para ajudar a
lidar com alterações na situação de vida e aceitação de uma situação de maior dependência,
auxiliar no desenvolvimento da capacidade de falar sobre si mesmo e sobre seus problemas,
ajudar a lidar com a ansiedade face ao envelhecimento e à morte/luto, aliviar sentimentos de
insegurança, melhorar autoestima e aumentar a capacidade para utilizar os recursos da
comunidade (Cook et. al, 2005; Teri & Logsdon,1992 citado por Rebelo, 2007). Trata-se,
portanto, de uma psicoterapia de apoio (Rebelo, 2007).
O objetivo da psicoterapia varia de acordo com o quadro clínico do paciente. Os idosos
mais debilitados, com problemas cerebrais orgânicos severos ou doenças graves, necessitarão
de uma abordagem voltada para auxiliá-los a enfrentar os problemas físicos e, eventualmente,
a depressão decorrente. Nessas situações, o envolvimento da família na abordagem
terapêutica não só é fundamental, como muitas vezes passa a ser o foco principal do
atendimento. Já os idosos que não apresentam deterioração no seu funcionamento procuram
na terapia a prevenção de problemas futuros (Cook et. al, 2005).
3. O Serviço de Psicologia
3.1. Psicologia Clínica
As principais atividades de um psicólogo clínico são essencialmente avaliação
psicológica e psicodiagnóstico e práticas terapêuticas a nível individual e de grupo.
A investigação é igualmente uma área importante pois é imprescindível estar em
constante formação na área de psicologia ou outras áreas que possam complementar o
trabalho em desenvolvimento.
O serviço de Psicologia do Centro responde com a seguinte intervenção: diagnóstico e
avaliação psicológica; intervenção psicoterapêutica; consulta externa de psicologia a cidadãos
da comunidade; grupos psicopedagógicos para as utentes; dinamização de grupos de
autorrepresentação; unidade de memória; formação profissional; coordenação do
departamento de formação; grupos psicoeducativos para familiares; coordenação e
39
colaboração na área de investigação; supervisão de estágios académicos e participação ativa
nas reuniões de equipa multidisciplinar.
A prática da psicologia clínica estende-se a diversas áreas, entre elas as instituições
psiquiátricas, como é o caso. Neste tipo de contexto o psicólogo encontra-se inserido numa
equipa multidisciplinar, com a qual colabora na avaliação, diagnóstico e na terapêutica.
A psicologia clínica encontra-se igualmente dividida em subespecialidades, sendo uma
dessas a psicologia geriátrica ou psicogerontologia sendo a última imperativa no presente
estágio. A psicogerontologia integra o conhecimento gerontológico e procura técnicas e
metodologias para intervir no processo de envelhecimento do idoso. Esta área da psicologia
desenvolve as atividades acima mencionadas: avaliação psicológica e/ou neuropsicológica,
psicoterapia individual, de grupo ou familiar e procura estratégias que possam promover as
dimensões positivas para as idades mais avançadas.
3.2. Avaliação Psicológica/Neuropsicológica e Psicodiagnóstico
A avaliação psicológica refere-se à aplicação de múltiplos testes psicológicos e
observação comportamental. Pretende-se avaliar as capacidades do utente a vários níveis, ou
obter um diagnóstico diferencial que ajude a entender as características psíquicas e, por sua
vez, a sua patologia mental (Cates, 1999).
A neuropsicologia é o estudo científico da relação entre o cérebro e a vida mental. Esta
centra-se mais em aspetos relacionados com a avaliação, tratamento e reabilitação de doenças
neurológicas. Uma avaliação neuropsicológica pode auxiliar a identificar as causas de
deterioração neurológica e controlar a evolução da doença ou tratamento (Beaumont, 2000).
O psicodiagnóstico é um processo de avaliação psicológica, que tem como objetivo
identificar forças e fraquezas do funcionamento psicológico, com o foco na existência ou não
de psicopatologia (Cunha, 2000 citado por Pires, 2003/2004).
No entanto, de acordo com Carl Rogers (1961), na perspetiva centrada na pessoa,
começaram a surgir muitas questões relacionadas com o uso do psicodiagnóstico, no que diz
respeito ao objetivo, instrumentos e metodologia das técnicas de diagnóstico. Irving B.
Weiner (1992 citado por Pires, 2003/2004) aponta como principais críticas o facto de o
psicodiagnóstico ter como finalidade a procura de classificações da personalidade e de ser um
processo discriminatório, estigmatizador e desumanizador, impedindo de ver a pessoa como
um todo e única.
Schlien (1989 citado por Bozarth, 2001) afirma que uma vez que a terapia centrado no
cliente tem um único tratamento para todos os casos, e que o diagnóstico se destina
40
essencialmente a determinar tratamento, o diagnóstico é inútil. Para outros autores o
psicodiagnóstico não faz qualquer sentido, justificando que uma abordagem “centrada na
pessoa” não se deve centrar no “problema” (Pires, 2003/2004). No entanto, outros autores
(Cain, 1989; Fischer, 1989 citado por Bozarth, 2001) continuam a defender que o uso de
métodos psicodiagnósticos é benéfico para um melhor conhecimento do cliente.
O psicodiagnóstico não faz sentido num contexto de counselling não-diretivo, como é
o caso da perspetiva centrada na pessoa, como forma de adequar o tratamento ao diagnóstico,
uma vez que este não depende do mesmo. Por vezes há situações em que se torna necessária a
realização do psicodiagnóstico, quer seja por exigências externas, quer por necessidades
internas do cliente. Pode fazer sentido que em determinadas situações de psicoterapia, o
psicodiagnóstico possa ser feito, mas de forma o mais centrada na pessoa possível (Bozarth,
2001; Pires, 2003/2004).
De acordo com Bozarth (1990 citado por Bozarth, 2001) «a essência da terapia
centrada na pessoa é que o cliente tem dentro de si a melhor orientação, caminho e ritmo
para avançar, e o terapeuta segue e respeita esse progresso» (p. 201). Nesse sentido, na
perspetiva centrada na pessoa, o diagnóstico só é realizado se: o cliente pedir para fazer os
testes; a orientação seguida na altura exigir a realização dos testes ou se os testes forem
realizados de uma maneira objetiva, tanto para o cliente como para o counselor, para
considerar um plano de ação que seja afetado por exigência de instituições ou da sociedade
(Bozarth, 2001).
Existem, assim, três posições: os que defendem um modelo diferente do tradicional;
aqueles que defendem uma avaliação centrada na pessoa, ou seja, postulam que o processo
seja moldado de forma a ir ao encontro das necessidades psicológicas individuais (Bohart &
Todd, 1989 citado por Boy, 1989); e os que refutam por completo, afirmando que o
tratamento psicológico com sucesso, assenta na aliança psicoterapêutica e não no
psicodiagnóstico (Patterson, 1985 citado por Pires, 2003/2004).
Na avaliação psicológica em contexto gerontológico é necessário ter em conta alguns
pontos, tais como perda de capacidades físicas e psíquicas, e o surgir de patologias
degenerativas. Como tal, as escalas de avaliação devem ser breves para evitar cansaço, e
escolhidas de acordo com o que realmente interessa no caso em questão, é importante atender
à singularidade de cada caso. É, igualmente, importante que possam ser avaliadas as pequenas
alterações, sejam estas melhorias ou declínios, que possam ocorrer na pessoa ao longo do
tempo (Anastasi & Urbina, 2000).
41
Os objetivos da avaliação em contexto gerontológico são: monitorizar o processo de
envelhecimento, caracterizar o funcionamento psicológico identificando recursos e
vulnerabilidades, identificar áreas que necessitam de intervenção e orientar a tomada de
decisão, avaliar as capacidades cognitivas dos indivíduos e as suas capacidades para realizar
determinadas tarefas, avaliar o impacto que, nos casos em que o idoso sofre de uma patologia,
essa patologia tem no indivíduo (quer do ponto de vista psicológico, quer ao nível da sua
adaptação e qualidade de vida) (Anastasi & Urbina, 2000).
Na equipa do Serviço de Psicologia do Centro, por norma, é abordada necessidade de
realizar uma avaliação psicológica. Esta consiste numa entrevista clínica semiestruturada e
observação clínica, onde é possível fazer a recolha da anamnese e dos dados clínicos.
Posteriormente aplicam-se as provas de avaliação psicológica necessárias e adequadas ao
pedido e especificidades do utente.
Os instrumentos de avaliação psicológica por norma utilizados são provas de avaliação
do funcionamento cognitivo e provas de avaliação da personalidade. De acordo com o que era
necessário avaliar e averiguar em relação a cada utente, foram aplicadas as seguintes provas
do foro cognitivo: MMSE (Mini Mental State Examination), CDT (Clock Drawing Test),
WAIS-III (Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos - 3.ª edição), EADA/ADAS
(Alzheimer Disease Assessment Scale). Nas provas de avaliação da personalidade
aplicávamos o GDS (Geriatric Depression Scale), MMPI (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory) e o Teste de Rorschach.
O MMSE identifica a possibilidade de uma diminuição a nível cognitivo e é
comummente utilizado para rastrear demência (Folstein, Folstein & McHugh, 1975). O CDT
avalia a cognição mais ao nível da orientação temporal e grafo-espacial (Kirby, Bruce
Coakley & Lawlor, 2001). A WAIS-III consiste num conjunto de subtestes de aplicação
individual, de conteúdo heterogéneo, que se destina a avaliar áreas distintas da inteligência
(Wechsler, 1997). EADA/ADAS é um teste desenvolvido para avaliar o estado mental de
idosos, abarcando áreas como a linguagem, a memória e a escrita (Rosen, Mohs & Davis,
1984).
O GDS é uma escala criada especificamente para ajudar a determinar a presença de
sintomatologia depressiva no idoso (Yesavage & Brink, 1983). O MMPI é um teste
desenvolvido para avaliar a psicopatologia e o funcionamento psíquico, por meio de um
questionário com perguntas e respostas diretas relacionadas a diversos aspetos do quotidiano
(Graham, 2011 & Nichols & Kaufman, 2011). Por último, o Teste de Rorschach é um
instrumento estandardizado de avaliação da personalidade, com procedimentos de aplicação,
42
codificação e interpretação uniformes e objetivos, dados normativos e critérios adequados de
precisão e validade (Chabert, 1998).
Nos casos de acompanhamento psicológico, de acordo com o que era necessário
avaliar eram aplicadas as seguintes provas: MMSE, CDT, GDS, MMPI, Teste de Rorschach
e WAIS-III. Nos casos de reabilitação cognitiva foram aplicados os seguintes testes: MMSE,
CDT e EADA/ADAS.
No final é elaborado um plano terapêutico que seja mais adequado à problemática da
pessoa. Este pode passar pelo seu seguimento em reabilitação cognitiva e/ou
acompanhamento psicológico.
3.3. Acompanhamento Psicológico
O acompanhamento psicológico e a psicoterapia são métodos de tratamento para alívio
dos problemas de natureza psicológica.
A perspetiva que adotei no Centro, em termos de acompanhamento psicológico com a
supervisão da Dr.ª Paula Agostinho, foi a Rogeriana, seguindo assim a terapia centrada na
pessoa. De acordo com esta perspetiva o foco centra-se no cliente, a autoridade da pessoa
reside mais nela própria do que no especialista exterior, dando assim ênfase à visão do cliente
do que à do terapeuta (Bozarth, 2001). Desta forma, é considerada uma terapia não-diretiva,
que confia no cliente e na sua capacidade para auto-organizar e auto-direcionar, promovendo
assim a sua autonomia (Freire & Tambara, 2001; Hipólito, 2011).
Acredita-se que os clientes avançam pelos seus caminhos, ao seu próprio ritmo e
crescem com os seus próprios meios. O ponto de vista do terapeuta é irrelevante, uma vez que
apenas funciona como facilitador do processo atualizante do cliente. Dessa forma, o processo
encontra-se todo direcionado para o desenvolvimento (Bozarth, 2001; Freire & Tambara,
2001; Hipólito & Nunes, 2000).
O terapeuta deve manifestar três atitudes básicas na relação com o cliente: aceitação
positiva incondicional (receber e aceitar a pessoa como ela é e expressar um afeto positivo por
ela existir, não sendo necessário que ela faça ou seja isto ou aquilo), a empatia (capacidade de
se colocar no lugar do cliente, ver o mundo pelos olhos deles e sentir como ele sente, o
paciente receberá esta manifestação como uma profunda e reconfortante experiência de estar
sendo compreendido, não julgado) e a congruência (habilidade de expressar de modo objetivo
seus sentimentos e perceções, de modo a permitir ao cliente as experiências de reflexão e
conclusão sobre si mesmo) (Rogers, 1957 citado por Bozarth, 2001: Rogers, 2009; Freire &
Tambara, 2001; Hipólito, 2011; Hipólito & Nunes, 2000).
43
Hipólito (Hipólito & Nunes, 2000; Hipólito, 2011) e Carl Rogers (1957) postularam
seis condições necessárias para uma mudança terapêutica (estas incluem as atitudes básicas
atrás mencionadas): 1) duas pessoas estão em contato psicológico; 2) a primeira, o cliente,
está em incongruência, estando vulnerável ou ansioso; 3) a segunda, o terapeuta, está
congruente ou integrado na relação; 4) o terapeuta vivencia um cuidado incondicional
positivo pelo cliente; 5) o terapeuta vivencia uma compreensão empática e 6) a comunicação
ao cliente da compreensão empática e do cuidado incondicional positivo é minimamente
conseguida.
Assim, o processo natural de crescimento do indivíduo é estimulado pelo terapeuta e a
sua capacidade de apresentar um conjunto de atitudes que julgamos importantes (ao ser
congruente, experienciar um olhar incondicionalmente positivo e demonstrar uma
compreensão empática). Tudo isto com o intuito de estimular a tendência atualizante do
cliente, isto é, a tendência a crescer numa direção positiva e construtiva, para que a pessoa se
torne em todas as suas potencialidades (Bozarth & Brodley, 1991 citado por Bozarth, 2001;
Hipólito, 2011).
3.4. Grupos Psicopedagógicos
Com o projeto Grupos Psicopedagógicos, o Serviço de Psicologia pretende melhorar o
bem-estar e proporcionar à sua população idosa a oportunidade de envelhecer de uma forma
ativa.
Segundo Ornelas (2008) uma intervenção comunitária visa alcançar melhorias ao nível
do bem-estar individual através da criação de comunidades terapêuticas, como é este o caso. É
imperativo que exista um sentimento comunitário, ou seja, sentimento de pertença, em que o
indivíduo se visualiza como parte integrante e significativa de uma grande rede de suporte
mútuo e relações interdependentes (Dalton et. al., 2001 citado por Ornelas, 2008). O
Professor Doutor Guimarães Lopes (1975) surge nesta linha de pensamento ao argumentar
que «o sentimento de grupalidade manifesta-se, não em virtude da força com que os
participantes mutuamente se conectam. É descrita como coesão.» (p.1).
É também importante a justiça social, esta traduz-se como a promoção de uma
igualdade de deveres e direitos no seio comunitário. Esta promoção da justiça social em
termos práticos reflete-se no desenvolvimento de possibilidade de mudança com vista a
aumentar o empowerment (processo de mudança através do qual se desenvolve uma maior
consciência e reflexão critica sobre o seu meio envolvente, adquirindo assim controlo sobre as
44
suas vidas/organizações e a qualidade destas (Ornelas, 2008)) (Dalton et. al., 2001 citado por
Ornelas, 2008).
Pretende-se, igualmente, que a própria comunidade consiga identificar as suas
necessidades e organizar-se em prol da sua resolução e da definição de estratégias futuras,
através da participação cívica. Ao mesmo tempo promovendo a colaboração e fortalecimento
comunitário, combatendo assim o isolamento social (Dalton et. al., 2001 citado por Ornelas,
2008).
Por último, é necessário existir respeito pela diversidade, no sentido em que se
reconhece e valoriza a existência de diversidade no seio da comunidade, não procedendo a
atos discriminatórios com base na etnia, orientação sexual, género, estatuto socioeconómico,
etc. (Dalton et. al., 2001 citado por Ornelas, 2008).
De acordo com o Guimarães Lopes (1975), o líder democrático deste tipo de grupo
deve ser: seguro; acolhedor; desinteressado; disponível; firme e suave; catalisador; otimista;
previdente; confiar nos outros; dar apoio; eficaz; sociável; sincero; corajoso e popular.
Todos estes aspetos são trabalhados nos grupos psicopedagógicos e a dinamização da
atividade destes surge no âmbito do desenvolvimento de projetos de reabilitação psicossocial
de forma a proporcionar um espaço onde o utente possa expressar sentimentos, opiniões
valorizando a autocrítica das mesmas. Ou seja, tem o intuito de proporcionar momentos de
interação social entre utentes. Pretende-se, igualmente, a estimulação de funções cognitivas,
orientação para a realidade e interação social com as tentes mais dependentes a nível
sociocognitivo.
Especificamente trabalha ao nível da orientação, estimula a criatividade, fomenta a
ajuda interpessoal, melhora a comunicação e o relacionamento entre os membros do grupo,
trabalha a autoestima, motiva a participação em atividade lúdicas e ocupacionais, desenvolve
funções cognitivas ao nível de memória, atenção, linguagem e lateralidade, - promove o afeto
positivo, o controlo e o copping, atualiza as vivências positivas e trabalha as aptidões sociais,
a autonomia e a resolução de conflitos.
Estes grupos são constituídos por um número variado de indivíduos, devendo ser
relativamente reduzido. A constituição dos grupos é realizada de acordo com dependência/
independência cognitiva, sendo que o grupo I inclui utentes com défice cognitivo grave e o
grupo II inclui utentes com défice cognitivo moderado e ligeiro.
O grupo reúne-se semanalmente durante 1 hora, proporcionando o desenvolvimento a
nível das capacidades de adaptação interpessoal e de aceitação das limitações pessoais. No
45
entanto, é fundamental uma adaptação da forma de intervenção a cada indivíduo, indo de
encontro às suas necessidades.
3.5. Reabilitação Cognitiva
Com o passar dos anos e o avançar da idade, algumas funções cognitivas, como a
memória e o raciocínio, começam a deteriorar-se.
As pessoas idosas que se encontram mais preservadas são aquelas que são mais
estimuladas a nível cognitivo. As áreas que devem ser exercitadas, de modo a ter um bom
envelhecimento, são aquelas que envolvem funções executivas e funcionais, tais como:
planificação, atenção, seleção e coordenação (Ska & Joanette, 2006).
Dessa forma é essencial fazer exercícios que explorem estas capacidades cognitivas,
aumentando assim o nível de eficácia na realização das tarefas do dia-a-dia e promovendo a
autonomia. Para além das funções cognitivas também é importante ter em consideração outros
aspetos como o exercício físico, a qualidade do sono, a existência de patologias e a atividade
social da pessoa (Ska & Joanette, 2006).
O conceito de psicoestimulação deriva da noção que é crucial estimular as funções
cognitivas de modo individual ou em grupo, tendo como objetivo a recuperação ou tentativa
de preservação de capacidades da pessoa (Franco-Martín & Orihuela-Villameril, 2006;
Morganti, 2004).
A unidade de memória desenvolvida no Centro tem como objetivo a intervenção ao
nível da reabilitação neuropsicológica, promovendo a recuperação ou preservação das
capacidades cognitivas. Esta intervenção tem com base exercícios que desenvolvem as
diversas funções cognitivas acima mencionadas (Franco-Martín & Orihuela-Villameril,
2006).
A reabilitação deve ser praticada em contexto multidisciplinar, combinando outras
intervenções como psicoterapia e grupos psicopedagógicos para familiares. Deve ser encarado
como um trabalho em equipa, envolvendo os familiares dos utentes e outros profissionais de
saúde, procurando assim melhorar o funcionamento do paciente no seu dia-a-dia (Anderson,
Winocur & Palmer, 2010).
A reabilitação cognitiva passa pela realização de exercícios de forma manual e com
recurso a objetos e materiais físicos. Exercitando, de modo versátil, as diversas funções
cognitivas através de exercícios lúdicos ou jogos, leitura, recordação de eventos ou o contar
de histórias (García, 2009). Ultimamente tem-se recorrido a programas de cariz informático
de forma a estimular funções cognitivas como a memória, a atenção, a linguagem ou as
46
funções executivas (Gómez & Brucet, 2008). É o caso do programa RehaCom (utilizado aqui
no Centro pelo Serviço de Psicologia), que consiste numa série de provas inseridas num
software informático e pode ser utilizado em casos de pacientes com deterioração cognitiva
devido a acidentes vasculares cerebrais (AVC), traumas cranioencefálicos, doenças do
sistema nervoso central, tumores cerebrais, demência e, mais especificamente, na área da
geriatria, como forma de manutenção das capacidades cognitivas (Schuhfried – Qualität durch
Kompetentz, 2009).
O programa tem uma ampla gama de provas que estimulam áreas como: atenção e
concentração, orientação visuo-espacial, memória visual, função de evocação, memória a
curto-termo, memória grafo-visuo-espacial, coordenação motora, raciocínio operacional,
coordenação visuo-espacial, raciocínio lógico, lateralidade espacial, atenção distribuída,
comportamento reativo e capacidade de organização e planeamento de atividades (Schuhfried
– Qualität durch Kompetentz, 2009). A utilização deste programa é muito acessível: o
indivíduo ao monitor, vai realizando as provas escolhidas pelo técnico, de acordo com as suas
necessidades.
As utentes do Centro realizavam semanalmente a sessão de estimulação cognitiva
individual, com uma duração de aproximadamente 30/45 minutos, em que eram aplicadas
entre 3 a 4 provas. As utentes realizavam uma média de 12 sessões de estimulação e
posteriormente e era feita uma nova avaliação neuropsicológica de forma a averiguar o
resultado dos treinos.
Este programa apresenta como vantagens o facto de ser adaptável à singularidade de
cada caso, atendendo à necessidade de cada utente, sendo assim programados com
antecedência por um profissional do serviço de psicologia, que também permite um treino
contínuo, pois as sessões são gravadas e apresentam os exercícios de acordo com a sua
evolução, permitindo monitorizar o processo de reabilitação (Gómez & Brucet, 2008 &
Schuhfried – Qualität durch Kompetentz, 2009).
No entanto, há que ter em conta as desvantagens. Por se tratar de um programa de
cariz informático, torna-se um desafio para os idosos o seu manejo. Por vezes os utentes
apresentam reduzido interesse e é necessário motiva-las para esta atividade.
47
II PARTE
4. Plano de Estágio
4.1. Objetivos do Estágio
Com a realização do estágio realizado pretende-se aprofundar os conhecimentos ao
nível da psicogeriatria, bem como a consolidação de conhecimentos teóricos apreendidos no
decorrer da parte curricular. Por outro lado, é ainda propósito deste estágio o desenvolvimento
de estratégias que visem o bem-estar e a qualidade de vidas das utentes.
4.2. Horário do Estágio
O programa de estágio é composto por um total de 500 horas, realizadas entre Outubro
de 2013 e Junho de 2014. Semanalmente o horário distribui-se da seguinte forma:
Segunda-feira: 9H-13H30
Terça-feira: 9H-13H30
Quarta-feira: 9H-17H30
4.3. Cronograma de Atividades Semanais
Tabela 1 - Cronograma de Atividades Semanais
Horário Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira
9:00h Preparação das sessões de reabilitação
cognitiva
Pesquisa
bibliográfica
Preparação das
atividades dos
grupos
Preparação das sessões de
acompanhamento
9:30h Aplicação de provas Rehacom para
estimulação cognitiva
Acompanhamento psicológico e
elaboração do respetivo relatório
10:30h Aplicação de provas Rehacom para
estimulação cognitiva
Acompanhamento psicológico e
elaboração do respetivo relatório
11:30h Aplicação de provas Rehacom para
estimulação cognitiva
12:00h Reunião de supervisão com a Dra.
Paula Agostinho 12:30h Impressão de resultados e respetivos
relatórios
13:00h
13:30h
Saída Saída
Preparação das salas para os Grupos
I e II
14:00h Grupo psicopedagógico I
16:00h Grupo psicopedagógico II
17:00h Registo da sessão
17:30h Saída
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4.4. Atividades Realizadas no Decorrer do Estágio
4.4.1. Reuniões de Supervisão
Realizaram-se reuniões de supervisão todas as quartas-feiras, pelas 12h com as
estagiárias de Psicologia Clínica e a Psicóloga do Centro, com o intuito de assegurar o bom
funcionamento, rigor e qualidade da intervenção. Os encontros relativos à supervisão
individual tornaram-se mais visíveis e revestidas de significado aquando acompanhadas dos
casos clínicos e respetivas intervenções terapêuticas.
4.4.2. Avaliações Psicológicas e Neuropsicológicas
Ao longo do estágio no Centro tive a oportunidade de realizar duas avaliações
psicológicas completas (que serão abordadas no presente relatório) e realizei cerca de três
avaliações neuropsicológicas para verificar efeitos da estimulação cognitiva com uso do
programa Rehacom (ver Anexo I, II e III). Realizei ainda outras avaliações pontuais a pedido
da orientadora de estágio.
Os pedidos de avaliação eram diversos e realizados quando o Serviço de Psicologia,
por acordo mútuo, decidia que eram pertinentes. Os pedidos tinham como objetivo o
esclarecimento do diagnóstico, de avaliação da personalidade ou ambos, de forma a delinear
uma linha de tratamento mais adequada. De três em três meses foram feitas reavaliações
neuropsicológicas para verificar os efeitos do programa Rehacom.
Estas avaliações começavam sempre por uma entrevista inicial com o objetivo de
observar e registar a história de vida da utente e compreender o seu funcionamento psíquico.
Após esta abordagem inicial, que servia também para conhecer melhor e entrar em relação
com a utente, eram aplicadas as provas adequadas. Por norma, as utentes aderiam bem e
cooperavam com a situação de avaliação. A maioria das avaliações psicológicas foram
realizadas em 2 ou 3 sessões, sendo que as neuropsicológicas eram realizadas em uma sessão.
Após a conclusão da avaliação, os dados eram cotados e analisados de forma a
elaborar um relatório coerente e de acordo com as necessidades da utente, finalizando com as
propostas de orientação.
Reflexão Pessoal
Em retrospetiva, posso afirmar que ter realizado avaliações psicológicas ajudou-me a
desenvolver as minhas capacidades de diagnóstico e testagem, sempre com o intuito de tentar
perceber melhor as utentes, de forma a poder auxilia-las da forma mais adequada.
49
Sendo a avaliação psicológica considerada um meio indispensável à prática da
psicologia clínica, encarei as avaliações como uma oportunidade para compreender e
aprofundar o conhecimento existente sobre as utentes, variando as estratégias de avaliação
com métodos e instrumentos específicos. Tentou-se sempre fazer com que a avaliação não
fosse um fardo para a utente, não sendo prejudicial para a relação e autodeterminação do
cliente, estando presentes, sempre que possível, um conjunto de atitudes que julgo
importantes para uma avaliação centrada na pessoa, centrada no aqui e agora, mas não
excluindo o passado da pessoa.
4.4.3. Reabilitação Cognitiva
No decorrer do estágio tive a oportunidade de acompanhar três casos de reabilitação
cognitiva (ver Anexo I, II e III). No entanto, realizei outras sessões de reabilitação, de caracter
pontual, a pedido da orientadora de estágio. O acompanhamento decorreu uma vez por
semana sempre sobre devida orientação.
No final de cada sessão, os resultados de cada utente eram impressos e posteriormente,
registou-se o nível atingido nas diversas funções cognitivas. No entanto, o estado
neurocognitivo das utentes foi acompanhado através da aplicação de um conjunto de provas
de avaliação de três em três meses, com o propósito de reavaliar a situação cognitiva.
Reflexão Pessoal
Tal como já foi mencionado nas avaliações neuropsicológicas, de igual forma tentei
fornecer um momento de acompanhamento às utentes ao longo das sessões de reabilitação
cognitiva. Achei crucial providenciar esse pequeno momento de desabafo e escuta ativa antes
das sessões de reabilitação cognitiva pois, ao fornecer essa oportunidade para falarem sobre as
suas preocupações, as utentes sentiam-se compreendidas e isso, por vezes, era o que bastava
para motivá-las a fazer a sessão com gosto e interesse.
Achei necessário providenciar estes pequenos momentos de forma a estimulá-las a
participar nas sessões com vontade e não apenas como mais uma tarefa enfadonha que tinham
de realizar.
Apesar das dificuldades às vezes sentidas (ex.: falta de motivação por parte das
utentes), através de perseverança e ao estabelecer uma relação de empatia foi possível realizar
processos de reabilitação cognitiva positivos e que evoluíram da forma desejada.
50
4.4.3. Grupo Psicopedagógico II
Quando iniciei o estágio ficou decidido que iria trabalhar com o Grupo II, que
corresponde a um grupo independente, cujas características patológicas são: a esquizofrenia, a
depressão, psicoses, neuroses, deficiências auditiva e visual, etc.
O grupo era constituído por 14 utentes, tendo sido feita inicialmente uma
caracterização do Grupo Psicopedagógico em relação ao escalão etário, nível de escolaridade,
tempo de internamento e diagnóstico.
O objetivo principal era a realização de atividades que estimulassem as capacidades
cognitivas das utentes, trabalhando áreas como a comunicação e relação intergrupal. As
reuniões tinham um carater flexível, sendo realizado semanalmente um planeamento de
atividades para as reuniões (ver Anexo IV), de forma a realizar sessões dinâmicas e de grande
interação e que também proporcionassem momentos lúdicos.
Assim sendo, o meu papel passava pelo planeamento, preparação, dinamização e
registo das sessões, uma vez que após o final de cada reunião era realizado um registo para
posterior avaliação.
As sessões decorriam uma vez por semana, numa sala previamente preparada de modo
a que as utentes pudessem sentar-se em círculo.
As atividades eram planeadas de acordo com as necessidades, capacidades e
limitações das utentes do grupo, no entanto dava-se igual importância aos interesses e
preferências das utentes, tal como ocorrência de datas especiais como Natal, Páscoa,
aniversários, entre outras.
Reflexão Pessoal
Ao planear as sessões, tinha sempre em atenção deixar um espaço inicial aberto para
dar a oportunidade às utentes de abordarem questões que fossem importantes. Em seguida
planeava atividades interessantes e que estimulassem as áreas que precisavam ser trabalhadas,
o que por vezes se revelou difícil.
As sessões foram evoluindo positivamente ao longo do estágio, notando-se um
crescente envolvimento, interesse e vontade de participar por parte das utentes. De um modo
geral, observou-se uma evolução nas utentes e uma melhoria no relacionamento interpessoal,
o que provocou em mim uma grande sensação de satisfação por estar a conseguir obter
aqueles resultados.
51
4.4.4. Acompanhamentos Psicológicos
Ao longo do estágio, tive a oportunidade de realizar dois acompanhamentos
psicoterapêuticos.
Os acompanhamentos das utentes, cujos casos clínicos serão aqui apresentados
iniciaram-se em Novembro de 2013 até ao final do estágio.
Ambos começaram com uma entrevista clínica, com o intuito de aprofundar a
problemática das utentes e as suas histórias de vida. Na primeira consulta foi acordado o
contrato terapêutico, onde ficou definido uma periocidade semanal e que o acompanhamento
decorreria até finais de Maio de 2014.
Ao longo dos acompanhamentos tive sempre supervisão com a Dr.ª Paula Agostinho,
que me ajudou na reflexão e compreensão dos casos e no desenvolvimento do processo
terapêutico dos mesmos. Pude ainda contar com a Professora Dr.ª Odete Nunes que
supervisionou os casos nos seminários. As sessões foram sempre conduzidas com base na
interação e estabelecimento de uma relação de confiança, aceitação e acompanhamento do seu
próprio ritmo.
Reflexão Pessoal
No geral, os acompanhamentos psicológicos foram um grande momento de
aprendizagem e autoconhecimento. Estes desenvolveram e aprofundaram, igualmente, a
minha capacidade empática e de escuta ativa, centrada na pessoa, no aqui e agora, sem excluir
o passado da utente. No entanto, todos estes aspetos serão abordados em profundidade nas
reflexões pessoais em cada um dos casos clínicos.
5. Estudo de um caso de Reabilitação Cognitiva
Como foi referido previamente, a nível de reabilitação cognitiva individual foram
seguidos três casos. Aqui iremos apresentar apenas um para demonstrar o trabalho realizado
(caso clínico E.).
5.1. Breve apresentação do caso
O caso aqui apresentado é de uma utente caucasiana de 91 anos, nascida a 29 de Junho
de 1922, de nacionalidade portuguesa. Foi admitida no Centro a 24 de Junho de 2005,
apresentando sintomatologia depressiva com sintomas de ansiedade associados (obstipação,
insónias), encontrando-se medicada com ansiolíticos e antidepressivos.
52
A utente é independente do ponto de vista funcional, não apresenta défice cognitivo e
locomove-se com apoio de bengala. Neste momento encontra-se viúva, tem um filho e uma
neta que residem em Andorra.
5.2. Plano de intervenção
O trabalho de reabilitação cognitiva foi realizado através do programa Rehacom em
sessões de estimulação cognitiva semanais, de acordo com as suas necessidades. Foram
igualmente realizadas reavaliações neuropsicológicas ao longo do processo de reabilitação
cognitiva, com o intuito de avaliar a evolução da utente.
As tarefas aplicadas basearam-se nas seguintes provas: memória de figuras, memória
de palavras, memória topológica, memória de faces, coordenação visuo-motora, e
aprendizagem saccade.
5.3. O processo de reabilitação cognitiva
A primeira sessão decorreu a 4 de Novembro de 2013, tendo sido realizada a avaliação
neuropsicológica. Em seguida, foi iniciado o processo de estimulação cognitiva, com
utilização do programa informático Rehacom, que consistia em sessões semanais.
Embora as sessões fossem previamente planeadas, de modo a trabalhar as áreas nas
quais a utente exibia mais dificuldades, eram flexíveis de forma a não possuir um caracter
rígido e de obrigação.
Este caso de processo de reabilitação cognitiva decorreu entre Novembro de 2013 e
Maio de 2014. Verificando-se, de um modo geral, uma evolução nas diferentes áreas ao longo
do processo.
Tentou-se, ao longo do processo, ter uma atitude de compreensão empática e de
aceitação para com as suas problemáticas, escutando ativamente as suas vivências e a sua
forma de estar e ver o mundo. Não demonstrando juízos de valor mas sim uma atitude de
respeito, conseguindo acompanhar a utente ao seu ritmo, ouvindo as suas angústias e
preocupações da sua vida diária.
A utente foi, por norma, cooperante, atenta e interessada na resolução dos exercícios.
Houve momentos onde não foi possível trabalhar com a utente pois esta encontrava-se muito
queixosa, não querendo participar, existindo ainda alguns momentos onde a distratibilidade
afetou ligeiramente o seu rendimento.
53
De um modo geral notou-se uma manutenção das suas capacidades de memória e
evocação de imagens e palavras, verificando-se assim a conservação nível das funções de
atenção, concentração e evocação. Existe igualmente uma manutenção da sua capacidade de
coordenação visuo-motora e memória a curto-prazo. Por outro lado, existem algumas
dificuldades na sua capacidade grafo-espacial, não se tendo denotado melhorias nesta área.
5.4. As avaliações neuropsicológicas
Ao longo do processo de reabilitação cognitiva foram realizadas avaliações
neuropsicológicas. Tendo sindo aplicados o Mini Mental State Examination (MMSE), Clock
Drawing Test (CDT) e o EADA/ADAS (Alzheimer Disease Assessment Scale) (ver Anexo III).
Os resultados obtidos nas mesmas encontram-se demonstrados na Tabela 2.
Tabela 2- Resultados de Avaliações Neuropsicológicas do caso de Reabilitação Cognitiva
Avaliação – 04.11.2013 Reavaliação – 10-02-2014
Resultado Global Dificuldades Resultado Global Dificuldades
MMSE 28 pontos
Não indica deterioração
cognitiva
28 pontos
Não indica deterioração
cognitiva
CDT 9 pontos
Não indica disfunção
cognitiva
9 pontos
Não indica disfunção
cognitiva
EADA/
ADAS
Total – 9,5 pontos
Não apresenta valores
significativos de disfunção
cognitiva
ADAS Cognitivo – 9,5
pontos, sendo 6,5 pontos
na tarefa de evocação e 3
no reconhecimento de
palavras
ADAS Não cognitivo – 0
pontos, não existindo
quaisquer dificuldades
Verifica-se
dificuldade na
evocação a curto
prazo
Total – 9,5 pontos
Não apresenta valores
significativos de disfunção
cognitiva
ADAS Cognitivo – 9,5
pontos, sendo 6,5 pontos
na tarefa de evocação e 3
no reconhecimento de
palavras
ADAS Não cognitivo – 0
pontos, não existindo
quaisquer dificuldades
Verifica-se
dificuldade na
evocação a curto
prazo
5.5. Análise clínica do caso
Em comparação com os resultados obtidos na avaliação realizada a 4 de Novembro de
2013 verifica-se uma manutenção geral das suas capacidades cognitivas. Os resultados
54
obtidos no MMSE permanecem iguais, continuando a demonstrar um bom nível, não
revelando qualquer tipo de deterioração cognitiva. Descartando, assim, a possibilidade de
demência num futuro próximo, tem uma boa capacidade de orientação espácio-temporal, de
atenção, de cálculo e boa memória a curto prazo.
Os resultados do CDT, 9 pontos, demonstram um funcionamento cognitivo normal e
adequado, mostrando uma conservação da sua capacidade grafo-espacial. Neste teste a utente
não revelou as dificuldades grafo-espaciais que, normalmente, se fazem sentir durante as
sessões de estimulação cognitiva, talvez porque as provas de estimulação grafo-espacial sejam
mais desafiadoras para a utente.
Verifica-se, igualmente, uma preservação das suas capacidades avaliadas pelo ADAS.
Os valores apresentados pela utente na escala cognitiva mantêm-se, continuando a demonstrar
dificuldades na evocação a curto-prazo. No que concerne à escala não-cognitiva continua a
não demonstrar sintomas depressivos, de delírio, de desconcentração, de deambulação ou
aumento de atividade motora.
A utente pareceu apresentar, de um modo geral, uma manutenção do seu nível
cognitivo, o que pode estar relacionado com a prática semanal de exercícios de estimulação
cognitiva, com o uso do programa informático Rehacom.
6. Estudo de um Caso Clínico - Senhora G.
6.1. Apresentação do Caso Clínico
Vai ser apresentado um caso clínico de avaliação psicológica e respetivo
acompanhamento psicológico de uma senhora de 86 anos que deu entrada no Centro
Psicogeriátrico Nossa Senhora de Fátima. A utente deu entrada neste centro devido à
existência de limitações físicas que a impediam de viver sozinha, necessitando assim de
assistência permanente.
Em 2010 quando deu entrada no Centro, foi examinada pela equipa multidisciplinar,
incluindo o Serviço de Psicologia, tendo ficado acordado que seria conduzida uma avaliação e
acompanhamento psicológico.
Foi realizada uma avaliação psicológica de forma a permitir um diagnóstico mais
fidedigno. A utente foi, em seguida, acompanhada em psicoterapia, com o intuito de
ultrapassar dificuldades existentes, e realizou sessões semanais de exercícios de estimulação
cognitiva a nível individual.
55
6.2. Motivo do pedido
Senhora de 86 anos que deu entrada no Centro Psicogeriátrico Nossa Senhora de
Fátima, em 2010, devido à existência de limitações físicas que a impediam de viver sozinha,
necessitando assim de assistência permanente. À data de admissão, foi observada pela equipa
multidisciplinar, incluindo pelo Serviço de Psicologia, tendo ficado acordado que seria
conduzida uma avaliação psicológica e possível acompanhamento psicológico, para que
pudesse ter um espaço para pensar e refletir sobre as suas problemáticas, de modo a
ultrapassar possíveis dificuldades existentes, bem como facilitar a sua Institucionalização.
Dadas as queixas de falta de memória, foi também recomendado, pelo médico
psiquiatra, a realização de sessões semanais de exercícios de estimulação cognitiva, a fim de
reabilitar e estimular as funções cognitivas
Em 2014, foi realizada uma nova avaliação psicológica, de forma a observar estado
atual da patologia e delinear um novo projeto acompanhamento terapêutico.
6.3. História Clínica
a) Identificação:
Paciente do sexo feminino, 86 anos de idade, aposentada, caucasiana, viúva. Embora
tenha tirado o Curso de Auxiliar de Enfermagem, nunca exerceu profissão, tendo sido sempre
doméstica.
b) Descrição e observação preliminar
Apresenta aspeto cuidado e bem apresentado. Tem uma estatura baixa, postura rígida e
a idade aparente é inferior à idade real. Apresenta dificuldades de locomoção, estando
condicionada à utilização de uma bengala, bem como dificuldade auditivas. A utente aderiu à
situação de avaliação, colaborando nas tarefas que lhe eram propostas, não evidenciando
sinais de fadiga, ansiedade ou tensão
Revelou manutenção das capacidades de orientação auto e alopsíquica, não se
denotando flutuações no estado de consciência. Mantém discurso coerente, denotando-se, no
entanto, flutuações no pensamento. Refere/apresenta ainda alterações na memória a curto
prazo.
Aparenta ser muito afetuosa com os que a rodeiam. Contudo, apresenta algumas
flutuações de humor com traços depressivos, evidenciando «pouca vontade de viver» (sic),
sentimentos de inutilidade e de insatisfação com a sua situação atual.
56
Refere sentir-se mais deprimida ao início do dia, sentindo-se melhor ao longo do dia.
Quando relembra a morte do marido e dos filhos a utente fica extremamente emotiva,
nervosa, apresentado tremores e choro constante.
c) Anamnese
É a mais nova de uma fratria de oito irmãos, dos quais três foram nados-mortos e dois
faleceram ainda muito pequenos. Relata que nasceu de termo, o parto foi assistido mas houve
complicações, tendo sido necessário reanimá-la. A mãe ficou surda, devido à hemorragia que
sofreu nessa altura.
Refere não saber muito sobre o seu desenvolvimento infantil, lembrando-se apenas
que «comia e dormia bem» (sic). Por volta dos 2 anos mudou-se para Mafra, onde residiu com
os pais e irmãos até os 8 anos.
Relata ter tido uma boa relação com os pais. O pai, proveniente de uma família nobre,
era funcionário público. A sua mãe, provinha de uma família humilde, era doméstica. Nunca
conheceu os avós maternos, nem paternos. Refere ter tido uma relação mais próxima com a
sua irmã do que com o irmão, uma vez que foi a «irmã quem a criou» (sic), apesar de esta ter
casado com apenas 16 anos.
Aos seis anos de idade começou a ter aulas com um professor particular, tendo ido
para a escola com oito anos. Refere ter sido sempre muito boa aluna a Português mas que não
gostava de Matemática nem de Físico-química. De Mafra, recorda as suas “fugas” para visitar
o Convento, «porque sempre gostou de militares e fardas» (sic) e as praias da Ericeira.
Teve a menarca aos quinze anos, dizendo ter reagido bem. Na adolescência «gostava
de dançar, cantava todo o dia, ajudava a minha mãe a bordar e vender coisas para fora,
estava sempre feliz» (sic). Refere ainda que, na adolescência, era muito «pinga-amor, não via
defeitos em ninguém e estava sempre feliz» (sic), «só anos mais tarde é que me tornei mais
realista» (sic).
Fez um curso de Letras no Colégio e, mais tarde, fez um de Auxiliar de Enfermagem.
No entanto, nunca exerceu a profissão, por se ter casado quando estava a terminar o curso.
A utente refere que iniciou a vida sexual com o marido. Afirma que o desejo sexual
era mútuo, ainda antes do casamento, e que engravidou de imediato. Recorda que tomava a
pílula como método contracetivo, seguindo os ensinamentos de uma amiga, mas não se
lembra quando começou a tomar.
Por razões profissionais do marido, emigraram para África, onde viveram durante
cerca de 20 anos. O marido era advogado durante o tempo que lá viveram, tiveram muito boas
57
possibilidades económicas, mas perderam tudo o que tinham quando regressaram a Portugal.
Ao referir-se ao tempo que viveu no estrangeiro a utente revela igualmente grande
saudosismo.
O marido faleceu há cerca 12 anos, altura em que tentou restaurar a normalidade da
sua vida, dedicando-se a atividades como a natação.
Teve quatro gravidezes, três filhos e uma filha. A utente diz que as gravidezes
decorreram todas bem, tendo sido todos os partos eutócicos. Descreve a relação familiar como
muito boa, «a filha não deu trabalho nenhum a criar» (sic) e tinha uma relação estreita com
um dos filhos, que faleceu de acidente de mota..
A filha mais velha, é Professora, casada e tem uma filha que por sua vez tem duas
filhas e um filho. A relação com a sua filha é conflituosa, existindo desacordos entre ambas.
O segundo filho mais velho é Engenheiro, separado, com uma filha. A utente refere ter uma
boa relação com a ex-nora e diz que o filho «é muito trabalhador e bom rapaz, mas comodista
e egoísta» (sic).
O terceiro filho faleceu vítima de acidente de mota. Pouco depois faleceu o mais novo
devido a complicações na sequência de um enfarte do miocárdio. Os dois filhos que faleceram
deixaram esposas viúvas e filhos, pelo que a utente tem três netos e dois bisnetos do filho
mais novo e um filho e um neto do segundo mais novo.
No seguimento de uma queda que deu no WC, a sua filha ficou com receio que a
utente morasse sozinha. Nesse sentido, foi a sua nora que a ajudou a ingressar na instituição
onde se encontra.
Atualmente, a utente diz que gosta muito de ler mas que tem dificuldades em
concentrar-se, dizendo que foge-lhe o pensamento. Gosta de ouvir música, especialmente
fado, música espanhola, valsas, tangos e música clássica. Similarmente gosta de bons filmes e
de fazer tricot, renda e bordados, apesar de agora já não o poder fazer. Como desejos para o
futuro refere que gostava de escrever, mas que não tem disposição nem tranquilidade para tal.
Costuma conversar com algumas utentes e mantêm contacto com as vizinhas, a família
do genro e algumas pessoas da altura em que viveu com o marido e os filhos no estrangeiro.
Revela que sente falta de uma verdadeira amiga/companheira no Centro, afirmando que
quando precisa de desabafar procura a técnica de Reiki ou com “alguma irmã”, mas que estas
têm pouco tempo para a ouvir. Refere ainda a existência de uma amiga fora do Centro, já de
longa data, com quem apenas fala pelo telefone.
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d) Anamnese médica geral
Refere ter contraído Sarampo e Papeira na infância. Quando emigrou para África com
o marido, sofreu de Paludismo.
Desde os 30 anos que sofre de reumático, recorrendo com frequência a medicação e
fisioterapia. Recentemente tem-se sentido pior porque deixou de frequentar as termas.
Menciona ainda que sofreu de infeções urinárias e do estômago, mas que atualmente não tem
quaisquer sintomas. Há alguns anos foi-lhe diagnosticado um tumor no colo do útero, tendo
sido submetida a uma cirurgia de remoção, que a deixou incontinente e infértil. Foi ainda
submetida a outra intervenção cirúrgica às amígdalas, procedimento que deixou a sua voz
rouca No seguimento de todas estas operações, a utente acredita que as anestesias lhe
deixaram sequelas, tendo ficado mais «parada e esquecida» (sic).
Antes da morte dos filhos (em 1982) teve um Acidente Vascular Cerebral Isquémico,
do qual recuperou mas que a deixou muito frágil, nomeadamente com dificuldades de
locomoção e de visão «via duas imagens» (sic). Começou também a experienciar tremores e
vertigens, que se mantém atualmente.
Presentemente, refere sofrer de hipotensão, esquecer-se facilmente de coisas banais,
nomeadamente da «carteira quando vai dormir» (sic). Queixa-se de muitas dores e grande
ansiedade, afirmando que poderá ter depressão. Recentemente sofreu uma queda no quarto
devido a tremor nos pés.
Ilustração 1- Genograma - Caso Clínico G.
59
No que respeita à história médica familiar, a utente revela que o seu pai era fumador,
pelo que faleceu repentinamente aos 74 anos (pensando-se que possa ter sido um enfarte
miocárdio). A mãe morreu aos 94 anos em resultado da hipotensão. Já a irmã mais velha
faleceu já num lar, vítima de um tumor no intestino. Quanto ao irmão mais velho a utente
caracteriza-o como uma pessoa saudável e adepta do exercício físico.
e) Anamnese da doença atual
Apresenta um quadro depressivo desde a altura em que faleceram o marido e os dois
filhos mais novos. Refere ter sido acompanhada psiquiatricamente durante alguns anos, tendo
sido medicada.
A morte dos filhos e do marido, sobretudo o que faleceu de acidente de mota, é um
grande ponto de angústia para a utente, demonstrando sempre muita emoção ao lembrar-se.
Refere que os filhos lhes esconderam, a si e ao seu marido, a verdade sobre o acidente do
irmão para não os preocuparem, mas pouco tempo depois acabaram por descobrir a verdade,
definindo o momento como “horrível”.
A utente refere que, de manhã, acorda muito deprimida e desanimada, sem vontade de
viver, com vontade de chorar e que ao longo do dia vai melhorando. Paralelamente a isso, a
utente queixa-se de mudanças repentinas de humor.
As queixas atuais prendem-se essencialmente com a memória, tremores, dores
diversas, angústia, sentimento de tristeza e vontade de chorar.
No decorrer das sessões, a utente mostrou-se bastante dependente em termos
emocionais, partilhando algum pesar relativamente ao seu processo de envelhecimento. É
saliente a inconformidade com o seu próprio envelhecimento, realizando muitas queixas sobre
este, lastima a liberdade que lhe foi retirada pois não pode andar na rua sozinha.
Não obstante, desabafa dizendo «agora estou convencida que estou velha» (sic),
existindo, assim, alguns movimentos que demonstram que se encontra em fase de aceitação
do seu próprio envelhecimento.
Relativamente ao âmbito da sua vida atual na instituição, a utente revela um misto de
sentimentos. Apesar de saber as razões pelas quais está na instituição (as suas condições
financeiras não lhe permitem regressar a sua casa), bem como o motivo pelo qual se encontra
a fazer reabilitação cognitiva (afirma que tinha muitos esquecimentos, mas que se sente a
melhorar), revela alguns aborrecimentos com o funcionamento do mesmo e com os restantes
residentes e não consegue integrar-se totalmente no ambiente do Centro.
60
No que respeita ao funcionamento da Instituição, mencionou o seu desagrado por lhe
terem estragado algumas saias na lavandaria. Revela ainda que julga ser necessária a
existência de um chefe na instituição que dirija os funcionários. Da equipa médica, menciona
que gosta do psiquiatra, mas que não gosta de mais ninguém.
Em relação ao relacionamento interpessoal com os restantes residentes da instituição, a
paciente demonstra dificuldades, sentindo-se incomodada com o barulho e com algumas
colegas. No entanto, garante que sabe distinguir as utentes que, para além da patologia
demencial, têm mau feitio e são de difícil relacionamento. Revela principalmente inimizades
com a sua colega de quarto, a qual acusa de praticar atos menos próprios, nomeadamente
sexuais. Apesar disso, quando lhe foi questionado se desejaria mudar de quarto, respondeu
negativamente.
6.4. Avaliação Psicológica
a) Testes de avaliação psicológica
Para além da entrevista clínica, o exame psicológico consistiu na aplicação de uma
bateria de testes que avaliam: as capacidades cognitivas (Mini Mental State Examination -
MMSE), a capacidade de orientação/representação espacial e a motricidade fina (Clock
Drawing Test - CDT), bem como a personalidade e psicopatologia (Inventário Multifásico de
Personalidade de Minnesota, versão reduzida – Mini-Mult e a Escala de Depressão
Geriátrica). (Anexo V)
Obteve-se, portanto, uma perceção geral do estado emocional, psicopatológico e
cognitivo da utente e as suas características de personalidade, podendo assim delinear um
plano de intervenção o mais adequado possível às suas características e necessidades.
b) Procedimento:
Foram aplicadas as provas de cariz cognitivo, seguidas das provas de avaliação da
psicopatologia e da personalidade evitando-se uma contaminação negativa. As provas de
avaliação psicopatológica e de personalidade, poderiam fazer emergir emoções que
influenciassem os resultados das provas de avaliação cognitiva.
c) Análise dos Resultados:
Provas de Avaliação Cognitiva:
Na prova Mini-Mental State Examination (MMSE), obteve 27 pontos, como tal não se
apurou défice cognitivo, descartando a probabilidade de desenvolvimento de demência num
61
futuro próximo. No entanto apurou-se um défice na capacidade grafo-motora.
No Clock Drawing Test (CDT), os seus resultados (7 pontos) demonstrem um
funcionamento cognitivo normal e adequado, é de salientar as dificuldades grafo-espaciais
demonstradas. A utente mostra dificuldades na representação viso-espacial das figuras e na
orientação das mesmas, tal é revelado na tarefa de colocação dos números e ponteiros de
forma correta.
Provas de Avaliação da Personalidade e Psicopatologia:
No que diz respeito à Escala de Depressão Geriátrica os resultados obtidos, 16
pontos, apontam para uma depressão ligeira.
O perfil obtido no Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota apresenta
elevações significativas nas escalas de Hipocondria (T75), Depressão (T85), Histeria (T65),
Paranoia (T65/70) e Esquizofrenia (T75) e encontram-se dentro da normativa para as Escalas
L, F, K, Desvio Psicopático, Psicastenia e Hipomania
Os valores na escala Escala L (T50/55) demonstram que a utente respondeu com
alguma defensividade, mas o protocolo pode ser interpretado se se tomar em linha de conta
esta característica. A Escala F (T50/55) mostra que a utente funciona adequadamente. Os
resultados obtidos na Escala K (T45), revela adequado equilíbrio entre uma avaliação positiva
de si e o reconhecimento crítico de aspetos negativos do self. De um modo geral podemos
concluir que do restante protocolo podem ser analisadas e retiradas elações sobre o
funcionamento psicológico da utente.
A elevação na escala de Hipocondria revela a expressão de queixas somáticas sem
etiologia orgânica, bem como ansiedade e expressão da agressividade e hostilidade através de
queixas físicas. A elevação na escala de Histeria aponta para uma falta de insight acerca do
seu comportamento e do comportamento dos outros. Apurou-se ainda sintomatologia
depressiva na escala Depressiva, com sinais de ansiedade e isolamento, perda de interesse,
desmotivação e diminuição de energia.
Os resultados das escalas de Hipocondria, de Depressão e de Histeria apontam para
uma configuração da Tríade Neurótica. Pessoas que obtêm esta configuração têm problemas
crónicos com sintomatologia mista. Exibem sintomas físicos múltiplos e depressão, estão
usualmente fatigados e ansiosos e são descritos como dependentes. Tais pessoas muitas vezes
aprenderam a tolerar grande infelicidade e elevados níveis de desconforto, consequentemente,
podem ter pouca motivação para o tratamento.
62
A elevação na escala de Paranoia revelou ainda a presença de pensamento projetivo e
ideação paranoide, hostilidade e suspeição. A elevação na escala da Esquizofrenia parece
estar mais relacionada com o facto de se sentir incompreendida, isolada do ambiente social à
sua volta, pouco aceite pelos pares e ter dificuldades em pensar.
Na escala de Psicastenia os resultados (T60) são moderados, estes revelam exigência
na realização das suas obrigações e preocupação se não conseguem realiza-las. No discurso
sobre as suas dificuldades em aceitar o processo de envelhecimentos é notável o desgosto
perante o facto que perdeu capacidades motoras e locomotivas e, consequentemente, a sua
independência pois teve de ser institucionalizada.
6.5. Acompanhamento Psicológico
Após a avaliação psicológica sugeriu-se o acompanhamento psicológico, tendo-se
realizado um contrato terapêutico de acompanhamento semanal, de modo a auxiliar a
compreensão das suas problemáticas que se faziam sentir, juntamente com sessões semanais
de reabilitação cognitiva.
Sessão de 20.11.2013
Continuação da sessão de acompanhamento. Inicia a sessão relatando que tem tido
dores constantes. De seguida, recordou a morte do marido e os últimos 5 anos que passou em
Lisboa. Depois da morte do seu marido, continuou na sua casa em Lisboa, chegando a fazer
natação. Após a sua queda na casa-de-banho, a sua filha não quis que morasse sozinha, sendo
a esposa do filho quem a ajudou a ir para o Centro.
Queixou-se de uma colega de quarto que pratica atos “menos próprios” (sic),
nomeadamente sexuais. Sente falta de uma amiga/companheira no Centro.
Denotou-se grande emoção quando falava do marido. Recordou várias passagens de
sua vida e uma grande gratidão. Quando lhe foi perguntado o que mudaria, respondeu que
gostava de poder escrever, mas que não tem disposição, nem tranquilidade.
Comentário e reflexão:
Há que salientar o constante registo de iniciar as sessões com queixas de dores físicas
constantes. Em todas as sessões a utente inicia a sessão realizando diversas queixas físicas.
Tornando-se assim notório a patologia hipocondríaca presente, onde a utente utiliza as dores
físicas para expressar as dores psicológicas que sente.
É possível detetar no seu discurso as grandes áreas problemáticas da sua vida que
63
deveriam ser trabalhadas ao longo do acompanhamento. Sendo uma destas o falecimento do
marido e o luto que não se encontra resolvido.
Apesar de a utente ter tentado viver sozinha, na casa onde coabitava com o marido, e
ter iniciado atividades para ocupar o seu tempo, que demonstram, de certa forma, um
movimento de aceitação e de seguir em frente, nota-se uma grande emotividade quando
menciona o marido. É evidente, igualmente, a idealização do passado vivido com o marido,
estando imensamente agradecida pela vida que o marido proporcionou.
Existem momentos em que afirma gostar do Centro e de alguns dos seus
colaboradores, mas maioritariamente manifesta um grande desagrado face ao facto de ser uma
instituição com determinadas características (ex.: a população que habita o centro padece de
doenças do foro mental), tal cria uma grande antipatia em relação às outras utentes, não sendo
capaz de criar relações com os seus pares (o que é observável nas reclamações que realiza
sobre a colega de quarto).
Embora não seja mencionado o processo de envelhecimento nesta sessão, podemos
traçar um paralelo entre o processo de adaptação ao centro e o de adaptação à velhice, uma
vez que se encontram intrinsecamente ligados. Ambos são sentidos com ambivalência,
existindo momentos onde parece aceitar que se encontra a envelhecer e que precisa de
permanecer num sítio que acomode as suas necessidades. Por outro, lado repudia o
envelhecimento e as mudanças, tornando-a dependente de um sítio como a instituição.
Sessão de 22.01.2014
Inicia a sessão triste, com queixas físicas e psicológicas, evidenciando grande
sofrimento.
Tudo começou após o almoço com o filho no domingo. Caiu no passeio quando se
dirigia para o carro. Sentiu um desequilíbrio e bateu com a cabeça e o ombro no passeio. As
dores do reumatismo, que já tinha, pioraram com a queda. Manifestou-se várias vezes com
dores frequentes durante a sessão, mas adiantou que também antes do almoço, já não se sentia
muito bem.
Questionada para descrever o seu fim de semana, descreveu o dia de sábado, de forma
a esclarecer a razão por este mal-estar! Relatou que passou pelo velório de uma amiga da filha
que faleceu no sábado passado.
Falámos um pouco do assunto, chegando à conclusão, que este mal-estar veio desse
funeral. Nesta sequência, terminou a sessão falando da morte do marido e dos filhos, ainda
mantendo o ar triste e chorosa, mas que se sentia “mais aliviada”.
64
Com a promessa de continuarmos a nossa sessão para a próxima semana, despedimo-
nos.
Comentário e reflexão:
Inicia novamente de sessão com diversas queixas somáticas. Salientando ainda mais a
patologia hipocondríaca presente, existindo momentos onde interrompe o seu discurso devido
às dores. Não queremos, de algum modo, desvalorizar as dores que o reumatismo causa e que
foram agravadas com a queda dada no domingo, mas no entanto não podemos deixar de notar
a natureza constante e das dores que a utente diz padecer, e o facto que estas não se
restringem somente ao reumatismo.
No entanto, o grande foque nesta sessão é o mal-estar que a utente sentiu no fim-de-
semana e a ausência de conhecimento de onde este proveio. É interessante reparar na carência
de insight, pois foi necessária ajuda psicológica para traçar uma linha de causa-efeito entre o
comparecimento no velório de uma amiga da filha e o mal-estar sentido.
É possível observar, no final da sessão, que o cerne da questão era o falecimento do
marido e dos filhos, era esse o assunto que, inconscientemente, incomodava a utente e causou
o mal-estar físico.
Repetidamente encontramos este padrão sustentado pela falta de insight, onde existem
todas estas questões por elaborar mas estas acabam por se manifestar no corpo. A falta de
insight é notória nesta utente. A incapacidade de elaborar os acontecimentos de vida, e os
sentimentos derivados destes, faz com que sofra de um luto patológico há mais de uma
década, tendo resultado numa depressão com sintomas psicossomáticos acentuados.
6.6. Análise e Discussão Clínica
Funcionamento Cognitivo
Conclui-se que a utente não apresenta comprometimento cognitivo, tendo uma boa
capacidade de orientação espácio-temporal, de atenção, de cálculo e boa memória a curto
prazo.
Demonstra dificuldades a nível da motricidade fina e da capacidade viso-espacial e na
coordenação viso-motora, que poderão dever-se ao acidente vascular cerebral (AVC) que a
sofreu há alguns anos. Lesões no hemisfério direito resultam, frequentemente, em défices
percetivos e viso-espaciais, existindo alterações do campo visual, que podem gerar
dificuldades nas habilidades manuais, desorientação espacial, principalmente em relação à
lateralidade (Fontes, s.d.).
65
Luto Patológico
A salientar é a sintomatologia depressiva que as provas de avaliação de personalidade
e psicopatologia demonstram, tal como todo o discurso e comportamento da utente. Pensa-se
que o falecimento do marido e dos dois filhos não foi elaborado devidamente, resultando num
luto patológico. Pondera-se, igualmente, que o facto de a utente ter recebido tratamento
farmacológico durante alguns anos fez com que não elaborasse os assuntos a nível
psicológico, tendo suspendido o processo de luto, levando à instalação da depressão.
No luto patológico o processo de luto está estático, ou seja, os níveis de tristeza,
irritabilidade, culpa mantêm-se sem mudança durante um longo período de tempo,
verificando-se uma dificuldade paradoxal de investimento num novo objeto, mantendo-se
num profundo e doloroso luto (Barbosa & Neto, 2010 & Sanders, 1999). A sintomatologia da
utente manifesta-se através da sua dificuldade em aceitar a perda, tanto no que diz respeito à
morte dos entes queridos, como das capacidades que se vão deteriorando com a velhice.
Bonanno e Kaltman (citado por Boelen, Bout & Hout, 2003) defendem que existe uma
série de variáveis cognitivas que estão significativamente relacionadas com a severidade dos
sintomas do luto patológico, sendo uma dessas variáveis as crenças globais negativas acerca
do mundo, da vida e do futuro. Na utente, isso transparece na sua atitude negativa e queixosa
em relação aos outros que a rodeiam, encontrando-se sempre insatisfeita com a situação de
vida atual. O grau de parentesco (marido e filhos) e o tipo de morte (mortes repentinas por
acidente rodoviário e complicações de saúde) são fatores que acentuam o processo de luto
(Boelen, Bout & Hout, 2003).
Ao nível afetivo, denota-se grande dificuldade em lembrar os objetos perdidos sem se
emocionar, reagindo de forma exacerbada a pequenas coisas e expressando grande tristeza
que não consegue justificar. Observa-se também grande idealização de aspetos do objeto
perdido, nomeadamente, quando imagina o passado e o marido como sendo tudo bom e ideal.
Expressa ainda sentimentos de solidão e vazio, de desesperança num bom futuro, de perda de
interesse nas atividades atuais, de futilidade e grande dificuldade em imaginar uma vida plena
sem o marido.
Quando a perda é muito significativa ou se o sujeito tem uma personalidade
depressiva, o luto poderá não ser elaborado e tornar-se patológico, abrindo caminho para a
instalação da doença depressiva (Matos, 2007), o que poderá agravar as manifestações
psicopatológicas típicas, como os sintomas de melancolia, de ansiedade, de hipocondria e
somatização (Barbosa & Neto, 2010; Sanders, 1999).
66
Funcionamento/Organização Depressiva
A depressão caracteriza-se pelo humor depressivo, tristeza, melancolia, tendência à
apatia e baixa autoestima (American Psychiatric Association, 2002, Doron & Parot, 2001;
Organização Mundial de Saúde, 1993) a utente manifesta estes sintomas no seu discurso,
referindo-se como “inútil” e manifestando pouca vontade de viver.
A depressão é uma perturbação emocional na qual experimentamos emoções de
angústia, tristeza, frustração, desânimo, desmotivação, resultante de experiências traumáticas
do passado, das quais ainda não nos conseguimos dissociar nem libertar (Monteiro, 2012),
como aconteceu no caso desta utente, tendo havido vários eventos traumáticos que tem
dificuldade em elaborar e ultrapassar.
São vários os sintomas dos estados depressivos que a utente apresenta, angústia e
tristeza; fadiga, cansaço e perda de energia; sentimentos de inutilidade; perturbações do sono;
preocupações recorrentes; fala de concentração; desinteresse, apatia e tristeza; irritabilidade;
manifestação de sintomas físicos, como dores musculares, dores abdominais, entre outros
(Monteiro, 2012).
Na depressão há um abatimento vivido ao nível do soma. O corpo vai ficar abatido
(Matos, 2007) e isso é visível em sinais somáticos, tais como insónias, ansiedade e pesadelos.
Especificidades das psicoterapias com pacientes depressivos
Segundo McWilliams (2005) o trabalho psicoterapêutico com pacientes depressivos é
muito peculiar e exigente, devido às especificidades do funcionamento depressivo, sendo
reticentes em evidenciar conteúdos mais profundos do self, uma vez que estão convencidos
que o terapeuta deixará de ser empático e compreensivo quando deparado com o verdadeiro
self do paciente. Como tal é importante uma atmosfera de aceitação e respeito, onde não são
emitidos juízos de valor.
A autora ainda refere que, por norma, os pacientes depressivos têm dificuldades em
expressar afetos negativos e de raiva, como tal o processo terapêutico providencia uma
oportunidade de entrar em contato com sentimentos dolorosos e depressivos e de expressar a
sua incapacidade em desiludir. A incapacidade em desiludir encontra-se intrinsecamente
ligada à idealização que fizeram do terapeuta, só ultrapassando essa inaptidão quando a sua
autoimagem já se encontra mais valorizada.
Outro aspeto importante é o facto de os pacientes depressivos serem extremamente
sensíveis a tópicos como separação e abandono, sendo esse um aspeto a ser trabalhado em
psicoterapia, principalmente quando chega esta a entrar num processo de finalização, devendo
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ser trabalhado com cuidado e flexibilidade, de modo a que não seja sentido como abandónico
(McWilliams, 2005).
Funcionamento/Organização Psicossomática
Denota-se ainda a presença de patologia psicossomática, uma vez que existem diversas
queixas somáticas (ex.: dores nas articulações, tonturas, tremores, etc.) Estes sintomas
demonstram a incapacidade de viver a dor mental, existindo um défice muito grande na
capacidade reflexiva, não havendo acesso ao simbolismo (Matos, 2012).
McDougall (1983) formulou a noção de desafetação para fazer referência a um
distúrbio da economia afetiva, típico de pacientes somáticos, após perceber que muitos
apresentavam uma incapacidade quase total de manter contato com as emoções próprias e
alheias. McDougall (1991) concluiu que a desafetação se encontra intimamente associada a
um empobrecimento da capacidade de simbolização.
Quando não há capacidade de elaborar, ocorre a somatização. A pessoa não consegue
organizar os assuntos que a estão a angustiar, fica bloqueada (Matos, 2012). De novo, pensa-
se que tal se encontra ligado à incapacidade da elaboração das perdas do marido, dos filhos e
das capacidades que se vão perdendo com a idade. A utente tem pouco insight sobre as suas
motivações e comportamentos, que acabam por ser refletidas no corpo psicossomaticamente.
Em momentos de stress intenso, o corpo desorganiza-se e reage psicossomaticamente.
O corpo começa a delirar, há forclusão de afeto que impede de sentir e de elaborar a angústia
(Matos, 2012). Observa-se este fenómeno quando a utente se encontra mais ansiosa (ex.:
quando volta do fim-de-semana que passou em casa da filha).
Funcionamento/Organização Hipocondríaca
Deste modo, é possível interpretar as queixas somáticas e hipocondríacas revelados
pela utente como sintomas depressivos. Não obstante, não se denota na utente o medo de ter
alguma doença, mas sim uma certeza de que tem determinadas doenças que lhe produzem
sintomas.
De acordo com o CID-10 (1993) e o DSM IV (2002), para diagnosticar alguém com
hipocondria é necessário que a crença persista, no mínimo, durante seis meses e tem de
existir, no máximo, duas doenças físicas severas. O indivíduo tem de manifestar preocupação
recorrente com os sintomas, de forma a causar sofrimento permanente ou interferir com o
desenrolar da vida diária pessoal. Paralelamente, tem de recusar a opinião médica de que não
existe qualquer causa física para os seus sintomas.
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Especificidades das psicoterapias com pacientes psicossomáticos/hipocondríacos
Iniciado o processo terapêutico, McDougall (1991) defende que ao profissional impor-
se-á o desafio de funcionar como um filtro - sendo capaz de regular o afluxo de excitações do
qual o paciente somático tende a livrar-se apelando à descarga corporal, por não ter acesso às
palavras que poderiam torná-lo dizível.
Trata-se, em última instância, de desempenhar a função materna, sobretudo mediante a
descodificação de uma modalidade de comunicação cuja impregnação afetiva é escassa. Para
tanto, deve interpretar a comunicação primitiva e nomear os estados afetivos do mesmo,
promovendo a progressiva dessomatização do aparelho mental (McDougall, 1991).
Deste modo, e visto que os sintomas depressivos se desencadearam após a morte do
marido e dos filhos, formaliza-se um diagnóstico de luto patológico, progredindo para um
quadro depressivo major com a presença de sintomas somáticos como reação ao processo de
luto não resolvido.
Abordagem do Caso à Luz da Abordagem Centrada na Pessoa
Hipólito (2011) defende uma abordagem focada nas seis dimensões relacionais –
pessoal, interpessoal, grupal, organizacional, institucional-societária e noética. Na
perspetiva das dimensões pessoal e intrapessoal são trabalhados os conflitos intrapsíquicos,
através da abordagem psicoterapêutica centrada na pessoa.
No caso da utente, foi possível detetar nas sessões de acompanhamento psicológico e
na avaliação psicológica realizada, a existência de diversos pontos de conflito pessoais e
interpessoais. No campo pessoal, a utente demonstra sinais de depressão com presença de
sentimentos negativos em relação a si mesmo, ao futuro e ao mundo que o rodeia. Estes traços
depressivos manifestam-se em sintomas hipocondríacos, em humor depressivo e na presença
de uma atitude de desinvestimento em relação a si própria.
Como já foi mencionado anteriormente, as potencialidades da pessoa humana só se
conseguem atualizar se forem criadas condições ótimas, de natureza biológica/psicológica
(Hipólito, 2011). Contudo, verifica-se através da análise do caso da utente que as condições
ótimas não foram criadas, pelo que surgiram traumas, quer nas suas potencialidades, quer nas
suas atualizações.
Os falecimentos dos entes queridos poderá ter provocado esses traumas, o que
dificultou a aceitação dos mesmos, fazendo surgir a sintomatologia depressiva. De acordo
com a ACP, o sintoma pode ser visto como a melhor forma de adaptar às circunstâncias do
presente, de manter o melhor equilíbrio possível, naquele momento, para que o cliente
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continue com a sua vida (Nunes, 1998). Foi o que a utente fez, contra as adversidades que a
vida a colocou contra, tentou adaptar-se à sua maneira, através dos sintomas apresentados.
Rogers (1983) defende que o apoio psicológico deve ser individualizado, trabalhando-
se o aqui e agora. O aconselhamento não-diretivo, centrado na pessoa, assenta na ideia de que
o cliente sabe quais as melhores soluções para os seus problemas. Como tal, o counsellor
coloca-se no quadro de referência do cliente, dando ênfase ao conteúdo emocional e
promovendo o seu crescimento pessoal e não apenas a solução do problema (Scheeffer,
1976). Foi este o trabalho que se tentou realizar com a utente, através da aceitação da utente
tal como é, permitindo que trouxesse para a sessão as suas problemáticas.
Procurou-se dar apoio à utente a nível de diversas áreas e em diversos contextos
terapêuticos, de forma a atenuar as problemáticas que sentia. Chegou-se à conclusão que a
melhor maneira de ajudar a utente seria através de um trabalho de cooperação entre psicólogo
e cliente, sendo para isso necessário a aceitação positiva incondicional (receber e aceitar a
pessoa como ela é e expressar um afeto positivo por ela existir, não sendo necessário que ela
faça ou seja isto ou aquilo), a empatia (capacidade de se colocar no lugar do cliente, ver o
mundo pelos olhos deles e sentir como ele sente, o paciente receberá esta manifestação como
uma profunda e reconfortante experiência de estar sendo compreendido, não julgado) e a
congruência (habilidade de expressar de modo objetivo seus sentimentos e perceções, de
modo a permitir ao cliente as experiências de reflexão e conclusão sobre si mesmo) (Rogers,
1961).
6.7. Reflexão final do caso
Após a avaliação psicológica e sugestão de acompanhamento psicológico, elaborou-se
um contrato terapêutico, que estabelecia um acompanhamento psicológico de frequência
semanal, de modo a auxiliar a compreensão das suas problemáticas que se faziam sentir.
Procurou-se dar apoio à utente a nível de diversas áreas e em diversos contextos
terapêuticos, de forma a atenuar as problemáticas que sentia. Desta forma, optou-se por uma
Abordagem Centrada na Pessoa (Rogers, 1961) e nas suas necessidades.
Com esta abordagem criou-se um espaço onde a utente podia falar abertamente, o que
era fulcral, uma vez que esta necessitava muito de se expressar e de falar sobre o que sentia. A
escassa capacidade de elaboração, acabava por se refletir na sua rigidez psíquica em se
adaptar a novas situações, cria diversos problemas, uma vez que impede a resolução de
diversas questões emocionais e de adaptação.
A utente passou por uma série de eventos de vida traumáticos que deixaram sequelas e
70
não resolvidas que, devido à sua incapacidade de elaboração, se têm arrastado durante anos.
Ao mesmo tempo, a sua diminuta maleabilidade psíquica para se adaptar a novas
situações faz com que a sua institucionalização e o seu envelhecimento sejam sentidos de uma
forma negativa. Como tal, tentou-se criar uma relação de empatia de forma a utente se sentir
apoiada, tentando entrar em contacto com o seu mundo interno. Era importante que a utente
se sentisse compreendida, aceite e respeitada, nas suas características e problemáticas, sem
qualquer juízo de valor.
Espera-se que ao longo das sessões lhe tenham sido providenciado ferramentas para a
ajudar lidar melhor com a sua atual situação, bem como criando um espaço onde possa ter
desenvolvido capacidades de comunicação e de adaptação.
Reflexão pessoal
O acompanhamento psicológico desta utente foi um processo muito gratificante a
nível pessoal, pois aprofundei capacidades cruciais à prática de psicologia.
Fui capaz de estabelecer uma aliança terapêutica e de confiança, e por conseguinte,
permitir que desabafasse as suas problemáticas e preocupações comigo. Paralelamente, a
utente desenvolveu um apego por mim, o que dificultou o fim do processo, pois olhava para
mim como alguém de confiança, que a escutava e a entendia, num meio onde não se sentia
integrada.
No entanto, o facto de a utente confiar em mim, sendo ela uma pessoa que não se dá
facilmente com outras pessoas e de natureza desconfiada, é algo que me trouxe um grande
sentimento de satisfação, pois senti que consegui chegar até ela ao demonstrar que estava
disponível para escutar e apoiar.
Outra capacidade desenvolvida foi a resistência à fadiga e ao cansaço, pois a utente
transmitia uma grande quantidade de informação nas sessões e, por vezes, sentia-me
consumida pelo discurso, que por vezes era muito focado apenas nalguns temas.
Por vezes, foi-me difícil integrar o processo de chegar ao mundo interno da pessoa e
ser como que um quadro de referência. É importante aprofundarmos e trabalharmos a nossa
capacidade de sermos sensíveis ao outro e de nos descentrarmos de nós próprios, de forma a
transmitir um sentimento de compreensão e aceitação incondicionais. Em conclusão, foi um
grande momento de aprendizagem.
71
7. Estudo de um Caso Clínico - Senhora M.
7.1. Apresentação do Caso Clínico
Vamos apresentar o caso clínico de avaliação psicológica e respetivo
acompanhamento psicológico de uma senhora de 86 anos. Foi realizada avaliação psicológica
de forma a analisar a sua psicopatologia, a fim de elaborar um projeto terapêutico.
Considerou-se fundamental que a utente fosse seguida em acompanhamento
psicológico.
7.2. Motivo do pedido
Em 1990, foi diagnosticada com Depressão e Perturbação da Personalidade S.O.E.
(Sem Outra Especificação).
7.3. História Clínica
a) Identificação:
A paciente, do sexo feminino, caucasiana, viúva, aposentada, 86 anos, natural da Ilha
do Pico. Tem como habilitações académicas o 2º ano do Liceu.
b) Descrição e observação preliminar
Apresenta-se com um aspeto cuidado e bem apresentado e aparência congruente com a
sua idade. Apresenta uma estatura magra, postura natural e adequada ao contexto, não
apresenta dificuldades de mobilidade.
Mantem contacto visual, sem flutuações no estado de consciência, tendo sempre
estado vígil, com pensamento lógico, fluido e orientado no espaço e no tempo. O seu discurso
é fluente e natural, com uma linguagem simples e respondendo de forma cooperante e atenta.
No entanto, o seu discurso é alterado de acordo com as suas emoções – quando está mais
ansiosa fala bastante rápido, dificultando a perceção.
De uma forma geral, é simpática, disponível para ajudar os outros, com humor
eutímico. Tem um temperamento tranquilo mas aparenta ser bastante acomodada com a sua
situação atual, aceitando bem a sua vivência no Centro. Esta acomodação reflete-se sobretudo
na sua postura perante as sessões, nas quais pareceu pouco empenhada e dando respostas
pouco elaboradas.
Denota uma personalidade insegura e acomodada às circunstâncias da vida. Delega
toda a responsabilidade dos factos da vida no poder de Deus, razão pela qual, possivelmente,
72
terá aceite a sua entrada no Centro. Não revela grande dinamismo na condução da sua vida
atual, apresentando dificuldades no estabelecimento de relações interpessoais e pouco
entusiamo na participação em atividades de grupo.
Ao longo do seu discurso reflete grande «devoção no poder divino» (sic), acreditando
ser Deus o responsável por tudo o que lhe aconteceu de bom na vida. Por esta razão,
frequentemente introduz no seu discurso um agradecimento a Deus, fazendo uso dessa
referência para não explorar mais os temas propostos e esconder os seus sentimentos.
c) Anamnese
Nasceu na Ilha do Pico, nos Açores, sendo filha única. Refere que a gravidez da sua
mãe decorreu sem problemas e que após o nascimento não foi amamentada devido a falta de
leite materno.
Sobre o seu desenvolvimento infantil diz não ter conhecimento sobre as suas
aquisições. Começou a frequentar a escola na ilha do Pico com 7 anos, mas refere que não
gostava de estudar e nunca foi boa aluna porque era muito distraída.
Menciona que tinha uma relação excelente com os pais, o pai faleceu quando a utente
tinha 8 anos, devido a problemas cardíacos. Recorda que o pai a chamou horas antes de
morrer para lhe dizer que ia sentir muito a sua falta. Após a morte do pai, refere que a mãe e
toda a família materna foram muito presentes no seu crescimento, sentindo-se “muito
protegida”.
Quando aborda este tema denota-se na utente uma grande angústia. A evidência dessa
dor é visível em todos os episódios que conta sobre a sua infância, denotando-se que a morte
do pai foi um grande marco na sua vida.
Aos 12 anos, mudou-se com a mãe para o Faial, onde também frequentou a escola,
onde concluiu o 2º ano do Liceu, equivalente ao 6º ano atual.
No início da adolescência, aos 14 anos, começou a sair com as suas amigas. Com
apenas 17 anos casou com o marido (este tinha mais 11 anos), afirmando que «era apenas
uma adolescente» (sic). O seu marido era natural de Lisboa e arranjou trabalho no Faial, onde
se conheceram e casaram.
Refere que a mãe a ajudou muito com as tarefas domésticas quando se casou, apesar
de afirmar que foi criada para ser dona-de-casa. Recorda que foi muito feliz no Faial, que fez
muitos amigos e onde nasceram os dois filhos, um rapaz e uma rapariga. Ambos nasceram de
parto natural e dentro do tempo previsto. A filha nasceu em casa e o filho no hospital, tendo
sido um parto complicado porque a utente teve uma hemorragia. Nenhum dos filhos foi
73
amamentado, visto que a utente não tinha leite.
Anos mais tarde, mudou-se com o marido, os filhos e a sua mãe para Lisboa, onde
viveram durante muitos anos numa moradia em Alvalade. Mais tarde emigram para Angola
onde permaneceram durante seis anos. A filha, que casou em Lisboa, ficou a viver em casa
dos sogros.
Atualmente, ainda reside em Lisboa e teve dois filhos. Quando os netos da utente
tinham apenas 9 e 7 anos, a filha divorciou-se ficando com a tutela das crianças. Revela
grande proximidade com a filha, mencionando que quando esta foi operada, apesar da
distância (morava em Oeiras), fez questão de a acompanhar em todo o processo da doença e
parece muito preocupada com o bem-estar dos netos devido ao divórcio.
Quando voltaram para Portugal, o filho terminou o curso de medicina e regressou ao
Faial, onde casou, teve uma filha e ainda reside atualmente. Encontra-se aposentado mas
colabora na Santa Casa da Misericórdia, recebendo um valor insignificante. Segundo a utente,
fá-lo por paixão e dedicação.
Tem três netos, duas raparigas e um rapaz. O neto, filho da filha, vive de uma pensão
de alimentos do pai e com ajuda da mãe num apartamento em Lisboa. Das duas netas, uma de
cada filho, uma vive na América e casou com um australiano e a outra vive em Oeiras e
encontra-se a estudar na Faculdade em Lisboa.
Após a morte da sua mãe, a utente e o marido foram morar para Fátima, ato que a
utente descreve com algum arrependimento mas sem fundamentação.
Ao fim de 48 anos de casamento, o marido da utente faleceu na sequência de diversos
tratamentos de hemodiálise. Após a morte do marido ficou bastante «abalada» (sic) e foi
viver para casa da filha, em Lisboa. Sentia uma grande tristeza, muita ansiedade e dores no
peito frequentes, pelo que a filha a levou a uma consulta no Centro, onde acabou por
permanecer.
Ilustração 2 - Genograma - Caso Clínico de M.
74
d) Anamnese médica geral
Quando era jovem vomitou sangue, mas afirma que foi «curada pelo Divino Espírito
Santo» (sic). Ainda na infância recorda o período em que esteve internada com gripe,
necessitando de levar soro. Refere ainda outro internamento de 6/7 dias, sem referir a causa e
outra situação em que vomitou pus, mas que nunca soube a origem.
Relativamente à história médica familiar, o pai da utente tinha problemas cardíacos
(angina de peito) e fazia hemodiálise. Segundo a utente, o seu pai era um homem «muito
fragilizado e fumava muito» (sic). A sua mãe morreu aos 82 anos igualmente de problemas
cardíacos.
A sua filha foi diagnosticada e operada a um tumor, pelo que o seu filho também
sofreu de problemas oncológicos. A irmã mais velha do marido também sofria de problemas
renais e oncológicos.
Apresenta ainda na família algum historial de doença mental. A filha sofreu de
depressão, em consequência do divórcio. Neste sentido, desabafa dizendo que o neto sempre
foi uma “criança diferente”.
Atualmente toma medicação diariamente para a tensão arterial e tonturas mas não
consegue especificar os fármacos. Queixa-se de dores nas costas, mas recusa-se a ir ao
médico do Centro porque o seu filho, que também é médico, já lhe indicou o que fazer:
«tomar Ben-u-ron à noite durante uma semana» (sic). Neste sentido, não se descarta a
hipótese das dores serem de origem psicossomática. Sem alterações do ritmo do sono ou dos
hábitos alimentares.
e) Anamnese da doença atual
Em 1990 deu entrada no Centro, apresentando sintomatologia depressiva, tendo sido
esse o principal motivo do seu internamento, tendo sido diagnosticada com Depressão e
Perturbação da Personalidade (não se sabe ao certo qual). Refere com alguma emoção a sua
primeira semana, onde se sentiu “muito deprimida”, tendo depois melhorado
substancialmente.
Sendo completamente autónoma, toma as suas próprias decisões, alterando, por vezes,
a medicação prescrita.
Gosta de estar no Centro, mas refere que ficou ali porque «não teve outro remédio»
(sic). Neste sentido, revela que preferia estar em casa, mas tem medo de interferir com a vida
da filha e por isso não diz nada. Além disso acrescenta que é inútil falar com a filha dos seus
sentimentos, porque esta lhe traz tudo o que precisa, reiterando a grande ligação que tem com
75
ela.
Demonstra um grande envolvimento com a vida familiar, sobretudo dos netos,
apresentando, assim, uma grande proximidade com o seu núcleo familiar, sendo este o grande
cerne de preocupação e cuidado.
É bastante religiosa, agradecendo com frequência pelas felicidades que tem na vida:
agradece a Deus pela inteligência da neta, por ter salvo os seus filhos de todas as doenças que
tiveram, pela resolução de problemas que surgem, etc.. Em todas as situações em que
menciona as doenças que assolaram a sua família relembra «a crença em Deus e na sua cura
divina» (sic). Sente-se bem por orar e «saber que ajuda os outros» (sic).
Enquanto está no centro prefere isolar-se e estar com as utentes que «sofrem de doença
mental» (sic), tendo a ginástica como única atividade. Não tem desenvolvido grandes
relacionamentos de amizade, mas considera que ajuda muito as pessoas, nomeadamente
algumas irmãs, rezando e pedindo a Deus por elas.
Sobre a sua vida atual, se pudesse mudar alguma coisa, gostaria de ver todos os que a
rodeiam com saúde e bem estar, incluindo ela própria, para poder ajudar os outros.
7.4. Avaliação Psicológica
a) Testes de avaliação psicológica
O Exame Psicológico teve como objetivo analisar o estado atual da utente, examinar
as suas características a nível neuropsicológico e das características de personalidade, para
obter uma visão mais completa.
Assim, o Exame Psicológico combinou provas de nível intelectual/cognitivo e provas
grafo-motoras para avaliar o estado cognitivo da utente e a sua capacidade de
orientação/representação espacial e motricidade fina. Consistiu, igualmente, em provas de
avaliação da personalidade e psicopatologia, podendo assim delinear um plano de intervenção
mais adequado às suas características e necessidades.
Os testes realizados foram o Mini Mental State Examination (MMSE), Clock Drawing
Test (CDT), Escala de Depressão Geriátrica e Teste de Rorschach (ver Anexo VI).
b) Procedimento:
Considerou-se importante primeiro aplicar as provas de cariz cognitivo e em seguida
as provas de avaliação psicopatológica e de personalidade. Dessa forma evitou-se uma
contaminação dos resultados das provas de avaliação cognitiva, pois poderiam surgir emoções
que desformassem os resultados destas provas.
76
c) Análise dos Resultados:
Provas de Avaliação Cognitiva:
Os resultados do Mini Mental State Examination (MMSE) foram 28 pontos. Estes
resultados demonstram que o nível cognitivo da utente não revela qualquer tipo de
deterioração cognitiva. Descartando, assim, a possibilidade de demência num futuro próximo,
tem uma boa capacidade de orientação espácio-temporal, de atenção, de cálculo e boa
memória a curto prazo.
A sua capacidade grafo-motora apresenta dificuldades grafo-espaciais, o que
influencia a cópia e reprodução de ângulos corretos e da orientação dos mesmos. Os
resultados do Clock Drawing Test (CDT), 7 pontos, remete para as mesmas dificuldades.
Embora os seus resultados demonstrem um funcionamento cognitivo normal e adequado, é de
salientar as dificuldades grafo-espaciais demonstradas. A utente mostra dificuldades na
representação viso-espacial das figuras e na orientação das mesmas, tal é revelado na tarefa de
colocação dos números e ponteiros de forma correta.
Provas de Avaliação da Personalidade:
No que diz respeito à Escala de Depressão Geriátrica os resultados obtidos (4 pontos)
apontam para a ausência de depressão.
Da análise do Teste de Rorschach (Chabert, C., 1998) otiveram-se os seguintes
resultados (Tabela 3):
Tabela 3 - Análise do Teste de Rorschach
,50
Cartão I
1- Um ramo de folhas muito bonitos
2- Parece uma videira
G F+/- Nat
G F- Nat
,75
Cartão II
É muito bonita, parece que tem !!
3- Tambem tem folhas
4- E faz um coração
Comentário subjectivo
G F+/- Nat
Dbl F+ Ant
5,11
Cartão III
5- Parece duas pessoas a orar uma para a outra. Não está
especificado. Sentado…mal sentados
G K H Ban
Comentário subjectivo
5
3,30
Cartão IV
É mais complicado
6- Parece dois pés torcidos para o lado direito e para o
lado esquerdo
7- A pessoa está sentada, tem uma cabeça mal definida
Comentário subjectivo
D Kp Hd
D K H
2,20
Cartão V
8- Parece um veado, não sei se é ou não…
9- Tem asas abertas…mais nada, mas é parecido a um
veado
G F- A
D F+/- Ad
Cartão VI
Está muito definida
Comentário subjectivo
77
5,12 10- Parece uma cruz e nos lados para fora em cima e em
baixo
Não me diz mais nada
D F+ Obj/Religião
7,15
Cartão VII
Não sei o que é
11- São folhas, não sei. Serão folhas com picos.
Não me diz mais nada
G F- Nat
5,00
Cartão VIII
12- Tem um pedestral sobre ele
13- Tem muitas folhas tambem. Não sei explicar tem
folhas de lado, mais nada.
D F- Obj
D F+/- Nat
7,66
Cartão IX
14- Tem um pedestral cor-de-rosa com umas folhas
15- Tambem tem veados.
Gosto muito de veados, não está muito definido
D Fc Obj
D F- A
Comentário subjectivo
7,57
Cartão X
16- Torre Eiffel em cima, tem suportes razados
17- E parece animas de casa lado, mais nada.
D F+ Arq
→C
D F+/- A
O psicograma obtido foi o seguinte:
R= 17 ↓ G = 6
D = 11
(Dbl =1)
F + : 3
F - : 5
F +/- : 5
K : 2
Kp : 1
FC: 1
A : 3
Ad : 1
H : 2
Hd : 1
Nat : 5
Anat : 1
Arq : 1
Obj : 3
G% = 35% ↑
D% = 65%
F% = 76% ↑
F+% = 42% ↓↓
A%= 18% ↓
H% = 12%
Ban = 1 ↓↓
T. apreensão: G – D – Dd – Dbl – Do
T.R.I. : 2k / o,5 C Comentário subjetivo: 5
RCY. = 35%
I.A. = 17% ↑↑
A análise dos traços salientes dá conta de uma fragilidade ao nível dos limites do
espaço psíquico, o que faz com que haja um fraco investimento na realidade externa, através
de uma inibição na abordagem a novos objetos (G, D).
A análise dos determinantes sugere uma colagem ao real de forma concreta e objetiva
(F). Há uma frágil delimitação do espaço psíquico que torna o contacto com a realidade
precária (F+, número elevado de F- e F+/-). As cinestesias K são de má qualidade, atestando o
fraco contacto com a realidade. A existência de cinestesias Kp dá conta da existência de
pressões internas muito intensas, o que faz também com que o Índice de Angustia seja
superior à norma.
A dinâmica afetiva (T.R.I.) é introversiva mista, o que sugere uma incapacidade de
78
ressonância emocional por parte da utente. O Índice de Socialização dá conta de uma atitude
pouco socializada.
As escolhas + (prancha IX) remetem para o relacionamento afetivo e as escolhas –
(prancha III) para as identificações sociais (tem dificuldades em relacionar-se socialmente).
Em seguida apresentamos a análise de cartão-a-cartão:
Cartão I: na entrada na situação projetiva, situação nova, a utente consegue organizar-
se através de uma imagem inteira, unitária, contudo evidencia a fragilidade existente ao nível
dos limites entre interno/externo; eu/outro. Os limites são precários e surgem más formas
(videira : F-) o que dá conta da dificuldades em elaborar a experiência.
Cartão II: não acede à solicitação latente da relação. As dimensões pulsionais estão
recalcadas. Os limites entre interno/externo continuam a apresentar-se vagos, permitindo ver
os seus constituintes (coração : Anat).
Cartão III: surge representada a relação, num registo de passividade e de
indiferenciação.
Cartão IV: há uma angústia reativada neste cartão, que impede a elaboração. O tempo
de resposta a este cartão é superior em relação aos restantes, surgem representações parciais
que dão conta de uma dificuldade em relação ao paterno.
Cartão V: embora consiga integrar uma imagem unitária, não é uma boa forma, o que
dá conta de uma dificuldade a nível da integridade corporal.
Cartão VI: aqui a elaboração da experiência é possível, embora não seja possível uma
integração unitária.
Cartão VII: não acede à solicitação latente da relação. Surge neste cartão a
representação de uma dificuldade ligada ao materno.
Cartão VIII: neste cartão espera-se uma mudança devido à introdução de tons pastel.
Continua-se a verificar a fragilidade dos limites. A afetividade encontra-se extremamente
contida, em parte devido aos acentos precários das fronteiras entre o interno/externo, que leva
facilmente à confusão entre eles.
Cartão IX: surge apenas neste cartão a expressão da afetividade, que surge contida
numa forma.
Cartão X: no final da fase projetiva a utente procura estancar o processo projetivo
através do bloqueio “mais nada”. A afetividade encontra-se contida, pois devido à frágil
delimitação dos contornos do espaço psíquico a realidade interna e externa confundem-se.
De um modo geral a utente dá poucas respostas, sobressai muito os +/- e fez muitos
79
comentários e criticas. Projeta muito para a natureza e objetos religiosos. Estamos perante um
funcionamento mental e traços do tipo psicótico e mecanismos de defesa que remetem para o
tipo psicótico.
7.5. Acompanhamento Psicológico
Após a avaliação psicológica ficou claro que era indispensável acompanhamento
psicoterapêutico, tendo-se realizado um contrato terapêutico de acompanhamento semanal de
modo a auxiliar a compreensão das suas problemáticas que se faziam sentir.
Sessão de 27-11-2013
Iniciou a sessão falando do dia a dia. Completamente autónoma, tomando ela própria
as suas decisões e que por vezes altera a medicação prescrita, por sua iniciativa.
Sente-se feliz por ir passar o Natal com a família reunida. A neta (casada com um
Australiano) vem passar o Natal a Portugal. «Agradece a Deus a sua inteligência» (sic).
Relativamente ao filho, médico, 64 anos de idade, casado, reformado, colabora com
paixão e dedicação na Santa Casa da Misericórdia, referindo que recebe apenas um valor
simbólico. Relembra as doenças dos filhos, referindo que «A crença em Deus salvou-os‖»
(sic).
Não tem desenvolvido relações de amizade no Centro, mas ajuda muitas pessoas,
rezando e pedindo a Deus por elas, nomeadamente algumas irmãs. Sente-se bem por orar e
saber que ajuda os outros, pedindo a Deus que não haja «quedas espirituais nem quedas
corporais» (sic).
Se pudesse mudar alguma coisa, queria ver todos bem e se possível ela própria para
poder ajudar os outros.
Comentário e reflexão:
A temática familiar é algo que a utente aborda com grande frequência nas sessões, por
norma fala sempre das contrariedades que os membros da família já ultrapassaram, ou estão
de momento a ultrapassar, ou menciona os seus sucessos e conquistas.
Nota-se que o seu conforto encontra-se muito correlacionado com a dinâmica familiar
e o bem-estar desta, por exemplo nesta sessão é notório que a utente se sente feliz por ir
passar o Natal com a família, em outras sessões é saliente o mal-estar que certas situações,
como o neto não ter uma pensão de alimentos abastada.
Denota-se uma grande dependência emocional por parte da utente em relação aos
80
membros familiares. Dependência esta que vamos abordar e aprofundar mais ao longo deste
caso.
Em seguida é saliente a temática da religião. A utente apoia-se muito na religião,
sendo importante na sua vida, sendo mesmo um pilar essencial. A utente atribui à religião
fatores como a inteligência da neta e muitos dos acontecimentos positivos que ocorreram na
sua vida, como é o caso a cura das doenças que os filhos tiveram.
A utente constantemente atribui à religião os créditos por tudo que acontece de bom e
positivo a si e à sua família, existindo uma certa recusa da realidade e neste caso das próprias
capacidades da neta ou equipa médica que tratou dos filhos.
Apesar de não abordar a temática do jogo (que também é igualmente relevante) nesta
sessão, menciona outro dado importante que é a sua falta de socialização. A utente apesar de
estar institucionalizada há vários anos não tem laços relacionais com utentes e poucos com os
técnicos do Centro.
É interessante reparar que embora mantenha uma vida social muito resguardada e se
exclua da grande parte das atividades de grupo do Centro, tenta compensar ao orar pelos seus
amigos e todos os funcionários do Centro. A utente usa a religião como maneira de colmatar
as suas falhas, neste caso falhas sociais.
Repetidamente temos presente a religião, neste caso como meio de superar as suas
fragilidade e falhas, pois onde ela falha socialmente ela ajuda rezando, pedindo a Deus que
não haja «quedas espirituais nem quedas corporais» (sic).
Sessão de 11-12-2013
A utente iniciou a sessão queixando-se de dores nas costas, mas disse que não ia ao
médico do Centro, porque o filho já lhe tinha dado as indicações do que deveria fazer: tomar
Ben-u-ron à noite durante 1 semana – «pode ser dores nervosas ou musculares» (sic).
Refere também que se sente muito ansiosa, porque quer falar com a filha que a virá
buscar para os preparativos de Natal.
Questionada acerca das doenças que teve desde a sua infância, recorda que enquanto
jovem vomitou sangue, sendo «curada pelo Divino Espirito Santo» (sic). Recorda também ter
estado internada, relembrando o internamento com pesar por ter estado isolada durante 6/7
dias, bem como de outra situação em que «vomitou pus» (sic), mas que nunca soube a origem.
Em todas as situações de doença a utente relembra «a sua crença em Deus e da sua cura
divina» (sic).
Recordou a história da sua infância. O pai morreu quando tinha 8 anos, «teve a visão
81
da morte» (sic). Viveu com a mãe no Pico até aos 12 anos. A família da mãe foi muito
presente no seu crescimento. Não gostava de estudar, «era cábula» (sic), nunca tendo sido
boa aluna, pois era muito distraída. Casou no Faial com 17, anos (marido tinha mais 11 anos),
tendo sido muito feliz no Faial, com muitos amigos, «maravilhoso» (sic). O marido faleceu
antes da entrada da utente no Centro.
Quando deu entrada no Centro vinha em estado depressivo, tendo sido esse o motivo
principal do seu internamento.
Questionada acerca da medicação tomada atualmente, refere que não sabe bem, pensa
ser para tensão arterial e tonturas.
Finalmente relatou de novo rotinas no Centro. Prefere isolar-se do que estar junto às
utentes que sofrem de doença mental, «pede desculpa a Deus» (sic).
Comentário e reflexão:
Nesta sessão, torna-se evidente a temática da família como um assunto ansiogénico. A
utente encontrava-se muito ansiosa para falar com a filha, não existindo motivo aparente para
tal, pois não se tratava de algo mau que tivesse acontecido, simplesmente queria que esta a
fosse buscar para os preparativos de Natal.
É bastante notória a constante preocupação e ansiedade com assuntos aparentemente
banais, sendo este apenas mais um exemplo que reforça a noção de que a utente encontra-se
muito dependente dos familiares mais próximos.
Quando questionada sobre doenças que teve na sua vida, a utente remete a questão
para termos religiosos, dizendo sempre que foi curada por intervenção divina numa constante
necessidade de atribuir a Deus a responsabilidade de todas as ocorrência da sua vida, sendo
este o grande orientador e benfeitor na sua vida.
O relato sobre a vida familiar é essencial nesta sessão. O falecimento do seu pai
quando ela era muito nova, com 8 anos, marcou-a bastante e, como tal, tem uma conotação
espiritual, o pai «teve a visão da morte» (sic). Estas memórias fazem ressurgir muita dor e
sofrimento, encontrando-se essa dor espelhada em todos os episódios que conta sobre a sua
infância.
É interessante reparar que mais tarde vai casar com um homem que é razoavelmente
mais velho que ela (11 anos), tal faz-nos questionar se não se encontrava à procura de uma
certa figura paternal neste homem, como uma maneira de ajudar a lidar com a falta do pai.
Quando o marido falece, a utente descompensa, dando entrada no Centro com um quadro
depressivo.
82
Sessão de 05-03-2014
Iniciamos a sessão com saudação habitual. Pergunto se pretende abordar algum
assunto em especial, manifestando preocupação com a neta, apesar ter tido a visita da filha e
do neto.
Relembrou da vida académica e profissional da sua neta, assim como da vida amorosa,
a casa que comprou, etc. Transmitiu felicidade no seu rosto enquanto conversava sobre a sua
neta.
De seguida, a utente falou acerca do significado do carnaval, da 4ª feira de Cinzas e da
6ª feira Santa. Realçou o facto de não comer carne nestes dias em honra do sofrimento de
Jesus.
Terminamos a sessão com grande tranquilidade desabafando algumas preocupações,
contudo sempre calma e bem-disposta.
Comentário e reflexão:
Outro assunto muito recorrente é a constante preocupação da utente com os seus
familiares mais próximos (filhos e netos). Encontra-se sempre ansiosa quer seja com causa
apropriada (ex.: o filho não deu noticias durante 10 dias) ou sem causa aparente, como é aqui
o caso (pois a neta tinha-a visitado há pouco tempo e estava tudo bem com esta).
Parece sempre preocupada com a sua família, estando permanentemente focada nas
suas problemáticas e possíveis problemas. Foi com esta temática que iniciou a maioria das
suas sessões de psicoterapia. Preocupa-se com a situação financeira e de saúde mental do
neto, com a saúde da filha e do filho, etc. Manifesta uma grande dependência relacional das
figuras familiares.
Searles (1965) refere que o paciente psicótico busca uma relação simbiótica, usando
como seus os recursos egóicos do outro. Poderá ser o que está a ocorrer aqui, uma grande
dependência das figuras familiares como maneira de superar a escassez dos seus próprios
recursos.
Esta grande preocupação pode ser ao mesmo tempo motivada pelas vicissitudes da sua
patologia (ex.: a dependência relacional e a desrealização das situações), como pode ser uma
maneira de se manter conectada à realidade, pois é uma forma de se manter focada.
As suas preocupações familiares são ultrapassadas com as orações diárias. A religião
aparece como mecanismo para lidar com a ansiedade e como forma de a deixar calma e
tranquila, iniciando a sessão agitada e preocupada e terminando a sessão serena, após ter
falado sobre as suas problemáticas e sobre a religião, que tem um efeito apaziguador sobre
83
ela.
Sessão de 12-03-2014
Começa a sessão a falar do euromilhões, precisava que lhe saísse um prémio, por mais
pequeno que fosse.
De seguida lembrou-se que estamos no mês de S. José, evocando alguns Santos e
fazendo o paralelismo com os filhos e netos, que têm todos nomes de Santos. Todos os dias
vai à capela orar pelos seus familiares, amigos e todos os funcionários do Centro.
Terminamos a sessão com grande tranquilidade, combinando o passeio que irá ter
lugar na parte de tarde.
Comentário e reflexão:
Nesta sessão podemos denotar o seu interesse pelo jogo, sendo este o tópico “especial”
com que ela inicia a sessão de psicoterapia. É bastante recorrente a manifestação da
necessidade de ganhar um prémio, e como tal ela gasta a maioria da sua “mesada” em
raspadinhas e euromilhões.
A filha é quem faz a gestão do seu dinheiro e dá-lhe 20.00 € de 15 em 15 dias para os
seus gastos diários, notando-se a necessidade de gerir os fundos monetários da utente,
demonstrando a sua dificuldade em gerir o seu próprio dinheiro
Este grande interesse pelo jogo e pelas compras parece estar mais ligado à sua
natureza obsessiva, como maneira de controlar a realidade e a tornar mais suportável. Sendo,
igualmente, uma maneira de lidar com os eventos ansiogénicos.
Outra maneira de lidar com os eventos stressantes, e sempre presente nos
acompanhamentos psicológicos (não sendo diferente nesta sessão), é a sua fixação com a
religião. Trás novamente para a sessão a sua grande crença católica e como esta se reflete até
na dinâmica familiar, uma vez que todos os filhos têm nomes de Santos. Existe uma grande
necessidade em ter presente a crença religiosa em todos os aspetos da sua vida.
É notória a forma como tenta ultrapassar a sua insegurança e os seus medos através do
ato de oração, pois ao rezar as suas fragilidades e fraquezas são minimizadas através da
oração, sendo esta forma que encontrou para superar as suas angústias, os problemas da
família e amigos.
Mantêm uma vida social muito protegida e exclui-se de grande parte das atividades de
grupo do Centro, compensando ao rezar pelos seus familiares, amigos e todos os funcionários
do Centro. É recorrente o uso da religião como maneira de colmatar as suas falhas, neste caso
84
sociais, preferindo isolar-se a estar junto das outras utentes. Contudo, pede desculpa a Deus
pela sua conduta.
7.6. Análise e Discussão Clínica
Após a avaliação psicológica e respetivo acompanhamento psicológico, são várias as
elações que podemos tecer em relação a este caso clínico. Sendo imprescindível compreender
as consequências dos seus eventos de vida e a sua forma de funcionamento mental, para se
entender os aspetos mais salientes da utente.
Funcionamento Cognitivo
Conclui-se que não apresenta comprometimento cognitivo, tendo uma boa capacidade
de orientação espácio-temporal, de atenção, de cálculo e boa memória a curto prazo.
Demonstra, contudo, dificuldades ao nível da capacidade viso-espacial.
Funcionamento/Organização Psicótica
A salientar é a sintomatologia psicótica que as provas de avaliação de personalidade e
psicopatologia demonstram, tal como o discurso e comportamento da utente.
A perturbação psicótica tem o seu ponto de partida a nível das frustrações mais
precoces (Bergeret, 2000). A criança está desde o início voltada para a relação e quando há
uma falha relacional e empática há uma retirada do mundo relacional, gerando-se uma
desconfiança básica, em que o outro aparece como ameaçador (Matos, 1996).
A identificação é o vínculo mais estruturante do indivíduo e é na intersubjetividade
que nasce o “eu” e o “objeto”. Na génese do funcionamento psicótico, esta base ficou
lesionada no indivíduo através: da personalidade patológica dos pais; de carências graves na
função empática e contentora das angústias e da sexualidade primitiva, de modo a permitir a
estruturação egóica e construção do aparelho psíquico; dificuldades dos pais em permitir e
favorecer a agressividade necessária para romper o invólucro simbiótico e em representar a lei
da exogamia; sistemas familiares patogénicos (geralmente com ideologias idiossincráticas
mais bizarras e fechados à realidade social externa) e carácter patogénico e disruptivo de
acontecimentos traumáticos (ex. privações intensas dos cuidadores, situações de abusos,
rejeição consciente e/ou inconsciente por parte das figuras parentais, etc.) (Badaracco, 1986).
Um “eu” que se tenha fixado e tenha permanecido bloqueado desde cedo, ou
regredido, pré organiza-se segundo uma linha estrutural psicótica (Bergeret, 2000).
O falecimento do seu pai foi um marco muito relevante e traumático na sua vida,
85
podendo ter sido o desencadear da patologia. Apesar de salientar que recebeu muito apoio da
mãe e da família materna, o falecimento do pai continua a ser um evento que até hoje acarreta
muita dor e sofrimento, denotando-se, assim, uma grande angústia. A evidência dessa dor é
visível em todos os episódios que conta sobre a sua infância, revelando uma fixação nesta
época da sua vida.
Em diversos textos encontramos a conceituação da metáfora paterna e da inscrição do
Nome-do-Pai. De acordo com Nazar (2008), o Nome-do-Pai é o representante da lei e gere o
desejo, sendo uma substituição do Desejo-da-Mãe. Segundo Alberti (2004), «(…) para que o
desejo da mãe possa alcançar algo que almeja é preciso que o sujeito tenha uma referência a
um pai que pode relativizar, mediatizar e barrar o próprio desejo da mãe. Diz-se então que
para esse sujeito, o Nome-do-Pai se inscreveu no Outro que é primordialmente materno»
(p.18).
Quando não ocorre esta operação da metáfora paterna, o Nome-do-Pai fica excluído
do simbólico, este é o início da estruturação da psicose. Sem esta função paterna, não há
simbolização da sensação primordial do indivíduo no que diz respeito à mãe. Como tal, o
individuo não se libera do Outro, ficando submisso às suas vontades e não consegue escapar
do lugar que o Outro lhe indica, pois esse Outro não foi interdito pelo Nome-do-Pai (Nazar,
2008).
O facto de ter sido muito protegida, faz-nos questionar sobre o quão resguardada a
utente foi nesta relação mãe-filha (se houve espaço para fazer um luto e para manifestar
agressividade) e o quão simbiótica esta relação era (reforçada pelo facto que o pai ter falecido
quando ela era nova). Se, de facto, a relação entre a utente e a mãe fosse simbiótica, isso seria
uma impossibilidade para a utente, como criança, de ser considerada como um objeto distinto
da “mãe sujeito”. Isso corresponderia a uma falha da organização narcísica primária, que
dificulta a separação e diferenciação do Ego. Esta relação, mais ou menos fusional com a
mãe, segundo as variedades da psicose, será permanentemente repetida (Bergeret, 2000).
Searles (1965) refere que o paciente psicótico busca uma relação simbiótica, usando
como seus os recursos egóicos do outro, como se revivesse a experiência mãe-filho.
Não temos dados suficientes sobre a relação da utente com a mãe para averiguar esta
observação, mas dado o discurso da utente nas sessões de acompanhamento psicológico, onde
manifesta uma grande dependência relacional com as figuras familiares, parece repetir um
padrão familiar. No entanto, isto são meras deduções explicativas.
Por norma, os principais mecanismos de defesa psicóticos usados são: a projeção (da
vida pulsional, agressividade primitiva e de partes do Self), a clivagem do Ego (que se opõem
86
à integração e sínteses egóicas, logo impedem a discriminação realidade-fantasia, dentro-fora
e impedem a adaptação), fantasias omnipotentes (onde há um abalroamento do narcisismo e
uma máxima sensação de vulnerabilidade), a recusa da realidade (ou retirada autística,
negando os dados do exterior e construindo por delírio uma neo-realidade). Todos estes
mecanismos concorrem para dar origem a fenómenos de despersonalização, de
desdobramento da personalidade, ou ainda à simples desrealização (Bergeret, 2000; Matos,
1996).
P. Dubor (1971, citado por Bergeret, 2000) sintetizou os elementos profundos
encontrados na linguagem do psicótico: a realidade não é plenamente investida, existindo um
grau relativo de inadequação do desejo ao objeto, em que o afeto está mais ou menos
dissociado da representação e as palavras são consideradas, a um certo nível, estranhas,
alheias e ocas; é-lhes, por isso, difícil mobilizar um vazio que o psicótico não situa tanto entre
o outro e ele, mas dentro da sua própria pessoa.
Já foi mencionada a presença destes mecanismos de defesa ao longo da avaliação
psicológica, onde foram revelados fracos assentos na realidade. Há uma perceção delirante,
afetividade muito contida porque a utente não tem capacidade de insight para a elaborar
(pensar sobre ela) e faz um grande investimento nos contornos formais (F's), isso dá conta de
um investimento nos limites, que no caso da utente são muito precários, mas é o que a vai
mantendo em contacto com a realidade.
Neste caso, o ego retira-se de uma parte da realidade (retirada psicótica) ao serviço do
Id. No entanto, o contacto com a realidade não é completamente perdido, há uma parte
neurótica que mantém um contacto, os mecanismos de defesa imaturos e a fantasia
omnipotente é que destroem a perceção da realidade (Matos, 1996). Diz Edith Jacobson
(1967) que o psicótico tende a usar o mundo externo para prevenir a dissolução das estruturas
egóicas e superegóicas, fazendo assim grandes esforços para forçar a realidade a assistir o Eu.
Como já foi mencionado o “desligamento” é a principal característica do
funcionamento psicótico e deriva da lesão grave dos processos de ligação afetiva e simbólica
numa etapa muito precoce do desenvolvimento. Existe um afastamento dos outros, da
realidade externa e da própria vida interna (Matos, 1996). Este afastamento encontra-se muito
presente no discurso da utente, quer nas provas de avaliação de personalidade, quer nas
sessões de acompanhamento psicológico. Existe uma grande contenção do afeto e um grande
isolamento social, as suas relações sociais são sempre distantes (apesar de ter um bom
contacto) e a utente não participa em qualquer tipo de atividades de grupo no Centro.
Nos pacientes psicóticos existe um conflito causado pela realidade face às
87
necessidades pulsionais elementares, o que conduz a uma recusa de todas as partes dessa
realidade que se tornaram demasiado perturbadoras; e eventualmente ao delírio, caso os
fragmentos demasiado grandes da realidade tiverem sido negados, tornando-se indispensável
à manutenção da vida reconstruir uma neo-realidade mais vantajosa, ainda que aberrante
(Bergeret, 2000).
O paciente psicótico não pode desenvolver-se com autonomia e espontaneidade
construindo uma identidade consistente. Constrói pseudo-identidades e sente que estas estão
permanentemente postas à prova no contacto com a realidade. Assim, precisam de controlar
essa realidade (formas obsessivas - denota-se uma natureza obsessiva na utente, em termos de
obsessão pelo jogo e pela religião) ou de gerar uma neo-realidade (formas delirantes) pois
estão permanentemente ameaçados na sua coesão interna (Badaracco, 1986).
O self é frágil e imaturo, como forma de evitar a angústia de autodestruição ou de
desintegração que o ameaçam, faz identificações (identificações salva-vidas) ao objeto
enlouquecedor, não podendo defender-se, nem desenvolver os seus aspetos verdadeiros,
mimetiza-se. Estas identificações patológicas são clivadas da mente e constituem núcleos
psicóticos internos (os objetos enlouquecedores que são sentidos como invasivos). O
psicótico, ao não poder ser pessoa (que apenas existe através de identificações alienantes, sem
capacidade de estar só, nem em intimidade) constitui-se personagem. O emergir da enorme
carência objetal ameaça o self com uma angústia de morte. Agarra-se então a essas
identificações patológicas que, ainda que despertam ódio e temor, são vitais para garantir a
sua sobrevivência psíquica (Badaracco, 1986).
Especificidades das psicoterapias com pacientes psicóticos
A relação com o terapeuta é prematura, precipitada e intensamente dependente. O
psicótico não introduz o outro na sua vida mental, fala como se o terapeuta soubesse tanto dos
seus fatos de vida como ele, ou com uma enorme reserva, negando-se mesmo a revelar o que
quer que seja (Badaracco, 1986).
Estes pacientes não funcionam com representações, é habitual haver nestes pacientes
uma grave falta de simbolização, não tiveram acesso ao significado, a palavra é a coisa em si
e por isso o seu embate é sentido como um abalroamento (Badaracco, 1986; Matos, 2005).
Os mecanismos de identificação projetiva levam a que o terapeuta seja alvo de
conteúdos ameaçadores e angústias ou terrores inomináveis, uma vez que o analista não
assume o papel e objeto interno, mas torna-se ele mesmo (Badaracco, 1986). O paciente ao
defender-se, clivando o objeto, faz com que o retorno do clivado surja através de delírios,
88
alucinações, ataques de pânico e de raiva, o que dificulta muito a tarefa do analista, que é
interpretar estes sinais, pois eles são desprovidos de qualquer elemento que os associe à
consciência do sujeito. O analista tem dificuldade em responder de forma adequada a estes
episódios, o que faz com que a contratransferência seja, habitualmente, negativa, quando não
agressiva (Matos, 2005).
O analista terá de se adaptar às necessidades do paciente, este e o analista devem
completar-se, só depois o paciente pode introjetar o objeto bom (neste caso o analista),
mantendo a sua constância estruturante, no interior de si. Segue-se a “simbiose terapêutica”,
este é um período de intensas trocas intersubjetivas no par analítico, de harmoniosa
reciprocidade e progressiva afinação afetiva. Igualmente expande-se o amor e conhecimento,
a solidariedade e a diferença (Badaracco, 1986; Matos, 2005).
Daqui podemos dar início ao processo de individualização-separação, o paciente
torna-se cada vez mais ele próprio, agora com um bom objeto internalizado, e precisará cada
vez menos do analista, pois o seu self agora é mais coeso e autónomo (Matos, 2005; Gouveia
Franco, 2005). De acordo com Coimbra de Matos (2005), paralelamente, o processo analítico
conduz a uma restauração narcísica e diferenciação identitária.
Obsessão com a Religião
Nos indivíduos psicóticos o Superego não chegou, de forma alguma, a um papel
organizador ou conflitual de base e o Ego não está completo, encontra-se fragmentado
(Bergeret, 2000). Questionamo-nos se a sua crença obsessiva na religião (atender a todas as
missas, eucaristia, o teor religioso e moral em todas as sessões de psicoterapia, etc.) não será
uma forma de colmatar esta fragilidade do Superego, surgindo assim como uma linha
orientadora de moralidade.
De acordo com a visão psicopatológica, o fanatismo parece estar relacionado com uma
tentativa de fuga da realidade (Lima, 2002). Poderíamos considerar que a obsessão religiosa
demonstrada pela utente seria uma forma de escapar à realidade, uma vez que a utente tem
dificuldades em lidar com a mesma.
Numa outra perspetiva, a psicanalítica, o fanatismo poderia apontar para a hipótese de
um "complexo paterno" de origem. Uma vez que existe uma autoridade absoluta e invisível,
um “Pai”, que comanda e exerce o seu poder (Freud, 1911). Já mencionamos anteriormente
que o falecimento do pai da utente foi um marco traumático na vida desta, como tal esta
poderá ter recorrido à religião como forma de lidar com o sucedido, arranjando assim um
“substituto” para este pai que faleceu.
89
No entanto, não se pode falar de fanatismo no caso da utente, pois para ser
considerado fanatismo era necessário apresentar todos os seguintes sintomas: (1) o sujeito ou
grupo julgam estar em posse de uma certeza que recusa o teste da realidade; (2) tenta impor,
de forma tirânica, a sua crença como sendo única e verdadeira; (3) coloca a causa suprema
acima da sua própria vida e a dos outros; (4) isola-se do resto da sociedade e da família; (5)
deixa de conseguir estabelecer uma comunicação com lógica e bom senso, tal também é
notável nas ações do quotidiano e (6) perde a noção de respeito e humanidade para com os
outros (Alves, 2001, Mrech 1999 & Nasio, 1993 citado por Lima, 2002).
Por outro lado, de acordo com Pierre (2001), a religião pode ajudar como mecanismo
de copping focado na emoção, ajudando a manejar os aspetos emocionais de um evento
ansiogénico em pacientes psicóticos. Fornecendo assim alguns recursos para lidar com as
angústias e eventos stressantes sentidos, recursos esses que os pacientes psicóticos careciam.
É de notar que as fragilidades e fraquezas da utente são minimizadas através da oração, sendo
esta forma que a utente encontrou para superar as suas angústias, os problemas da família e
amigos.
Desta forma, podemos olhar para esta obsessão com a religião sob diversos prismas,
desde a necessidade de colmatar a fragilidade do Superego, passando por ser uma forma de
escapar à realidade. Podendo ainda ser uma maneira de superar a perda da figura paternal ou
apenas um mecanismo para lidar com as angústias e eventos stressantes.
Obsessão pelo jogo e compras
Já abordamos anteriormente a necessidade, em pacientes psicóticos, de controlar a
realidade através de formas obsessivas e que, como tal, denota-se uma natureza obsessiva na
utente, em termos de obsessão pelo jogo e pela religião.
De acordo com o DSM-IV (2002) a utente não se encaixa em todos os critérios
diagnósticos para jogo patológico. No entanto, devemos salientar um dos critérios que
menciona o jogo como forma de fugir de problemas. Novamente deparamo-nos com a
necessidade de a utente controlar a realidade e as vicissitudes que esta acarreta, usando, neste
caso, o jogo como forma de ludibriar a realidade.
Constantemente são evidenciadas as formas que a utente utiliza para controlar e
sustentar a realidade, quer seja através da religião, ou da compra recorrente de raspadinhas,
euromilhões e revistas.
90
Abordagem do Caso à Luz da Abordagem Centrada na Pessoa
Partindo sempre de uma abordagem focada nas seis dimensões relacionais – pessoal,
interpessoal, grupal, organizacional, institucional-societária e noética, são trabalhados os
conflitos intrapsíquicos, na perspetiva das dimensões pessoal e intrapessoal, através da
abordagem psicoterapêutica centrada na pessoa (Hipólito, 2011).
Foi possível detetar ao longo das sessões de acompanhamento psicológico e na
avaliação psicológica realizada, a presença de diversos pontos de conflito pessoais e
interpessoais. A utente apresenta sinais de funcionamento psicótico, recorrendo à religião
constantemente como uma boia de salvamento e como linhas de guia para viver, e recorre ao
jogo como forma de lidar com a realidade.
Já foi abordado, previamente, as potencialidades da pessoa só se conseguem atualizar
se forem criadas condições ótimas, de natureza biológica/psicológica (Hipólito, 2011). No
entanto, verifica-se, através da análise do caso, que as condições ótimas não foram sempre
criadas, pelo que surgiram traumas, quer nas suas potencialidades, quer nas suas atualizações.
Estes traumas manifestam-se na sua obsessão com a religião e com o jogo.
No entanto, é notável reparar como estas obsessões são meios de cooperação
desenvolvidos para lidar com a sua situação atual. A este propósito, Hipólito (2011) refere
que a existência de traumatismos ao longo da existência desencadeia no indivíduo o
desenvolvimento de “forças de autocura”. No caso da utente, ao voltar-se para a religião, a
utente encontrou uma maneira de lidar e aceitar a sua situação de vida, encontrando-se dessa
forma conformada com a institucionalização e todos os seus aspetos.
Como já foi referido na ACP, o sintoma pode ser visto como a melhor forma de
adaptar às circunstâncias do presente, de manter o melhor equilíbrio possível, naquele
momento, para que o cliente continue com a sua vida (Nunes, 1998). Foi o que aconteceu
neste caso clínico, a utente recorre a algo que permiti-lhe viver uma vida pacífica e
acomodada.
Tendo sido adotada a abordagem centrada na pessoa, o apoio psicológico foi
individualizado, trabalhando-se o aqui e agora, com uma abordagem não-diretiva, centrada na
pessoa, achando sempre que a utente sabia quais as melhores resoluções para os seus
problemas (Rogers, 1983). Foi com esta linha de pensamento em mente que se efetuou o
acompanhamento psicológico, o counsellor colocava-se no quadro de referência do cliente,
dando ênfase ao conteúdo emocional e promovendo o seu crescimento pessoal e não apenas a
solução do problema (Scheeffer, 1976).
Procurou-se dar apoio à utente a nível de diversas áreas e em diversos contextos
91
terapêuticos, de forma a atenuar as problemáticas que sentia. Chegou-se à conclusão que a
melhor maneira de ajudar a utente seria através de um trabalho de cooperação entre psicólogo
e cliente, sendo para isso necessário a consideração positiva incondicional (receber e aceitar a
pessoa como ela é e expressar um afeto positivo por ela existir, não sendo necessário que ela
faça ou seja isto ou aquilo), a empatia (capacidade de se colocar no lugar do cliente, ver o
mundo pelos olhos deles e sentir como ele sente, o paciente receberá esta manifestação como
uma profunda e reconfortante experiência de estar sendo compreendido, não julgado) e a
congruência (habilidade de expressar de modo objetivo seus sentimentos e perceções, de
modo a permitir ao cliente as experiências de reflexão e conclusão sobre si mesmo) (Rogers,
1961).
7.7. Reflexão final do caso
Tentou-se estabelecer uma aliança terapêutica desde a primeira sessão, escutando
ativamente, adotando uma atitude empática para com o que preocupava a utente e exibindo
uma postura isenta de juízos de valor.
Após a avaliação psicológica ficou bastante claro que era crucial o acompanhamento
psicoterapêutico desta utente, devido ao seu fraco investimento na realidade externa, à sua
frágil delimitação do espaço psíquico e a sua afetividade contida. O diagnóstico do
funcionamento tipo psicótico é reforçado pelo diagnóstico do psiquiatra, no entanto o contato
e a relação que a utente estabelece com as pessoas é adequado, sendo uma pessoa bem
resolvida e que demonstrou um modo de funcionamento normal, recorrendo à religião como
algo reconfortante.
Depois de sugerido o acompanhamento psicológico, elaborou-se um contrato
terapêutico de acompanhamento semanal de modo a trabalhar as problemáticas.
Optou-se por uma Abordagem Centrada na Pessoa (Rogers, 1961) e nas suas
necessidades criando-se um espaço onde a utente podia falar abertamente, de forma a sentir-se
apoiada, compreendida e estimada, nas suas características e problemática, sem qualquer juízo
de valor.
O psicólogo adaptou-se às necessidades da utente, de forma a providenciar um bom
objeto, para posteriormente proceder ao processo acima descrito (ver Especificidades das
psicoterapias com pacientes psicóticos).
Neste processo tentou-se trabalhar questões como a afetividade contida,
providenciando um local para a utente expressar-se e falar sobre o que sente. Esta
incapacidade de elaboração acaba por se refletir na sua diminuta maleabilidade psíquica para
92
se adaptar a situações, encontrando-se constantemente ansiosa e recorrendo à religião para a
acalmar.
Tentou-se igualmente providenciar alguma contenção psíquica devido à sua frágil
delimitação do espaço psíquico. Trabalhou-se, identicamente, o investimento na realidade,
tendo sempre em atenção as características da utente, neste caso a sua forte crença religiosa,
de forma a respeitar esta.
A utente passou por eventos de vida que deixaram sequelas, aparentemente, não
resolvidas. Pondera-se que estes acontecimentos possam estar no núcleo da sua
sintomatologia psicótica e como tal são assuntos a ser trabalhados.
Como já foi mencionado, o acompanhamento psicológico realizou-se de modo a
trabalhar da melhor forma com as caraterísticas da utente e o seu funcionamento,
providenciando um local onde ela podia falar abertamente e onde podia manifestar as suas
emoções.
Espera-se que a psicoterapia lhe tenha providenciado algumas ferramentas e recursos,
bem como um espaço onde ela possa ter desenvolvido capacidades de elaboração.
Reflexão pessoal
O acompanhamento psicológico desta utente foi outro processo muito satisfatório a
nível pessoal, pois ajudou, igualmente, a aprofundar capacidades essenciais à prática de
psicologia.
Uma dessas capacidades foi a minha empatia e a escuta ativa, o que me permitiu
elaborar uma aliança terapêutica com a utente, o que por sua vez possibilitou um bom
trabalho terapêutico.
Outra habilidade desenvolvida foi a aceitação incondicional do outro, esta
manifestava-se ao não tecer juízos de valor devido à carga religiosa excessiva que a utente
trazia para as sessões, aceitando sempre as suas explicações e motivações religiosas.
Paralelamente, era estimulada a resistência à fadiga.
Tal como já foi mencionado, a tarefa de entrar no mundo interior e ser um quadro de
referência da utente não é fácil. Uma pessoa tem de aprofundar as suas competências de
sensibilidade e descentração, de forma a transmitir uma sensação de compreensão e aceitação
à utente.
Em conclusão, foi um grande momento de aprendizagem, que possibilitou o
conhecimento aprofundado de uma pessoa e todas as suas vertentes.
93
III PARTE
8. Avaliação Final e Discussão
O aumento da esperança de vida e a melhoria do estado de saúde das pessoas idosas é
a base para que envelhecimento da população seja um fenómeno observado na maioria dos
países. Nesse sentido, cabe à sociedade e em especial às ciências da área da saúde mental,
investigar contributos para proporcionar melhorias quanto à qualidade de vida dos idosos
(Oliveira, 2008).
Na sequência das teorias do envelhecimento bem-sucedido, buscamos. o que nos
refere Oliveira (2008), um indivíduo “pró-ativo” que regula a sua capacidade de vida através
da definição de objetivos. Fomentar o interesse nos idosos sobre qualidade de vida é garantia
de satisfação e de bem-estar. A noção de qualidade de vida relaciona-se com o sentido de
segurança, dignidade pessoal, oportunidade para sair da inércia, satisfação com a vida, alegria,
autonomia, recursos e direitos para “gozar” a vida em pleno.
Identificar as virtudes do envelhecimento é um desafio a desenvolver ao longo dos
tempos. Viver de maneira positiva é uma questão existencial própria do ser humano, e
identificar as condições que permitem envelhecer com boa qualidade de vida é tarefa de
várias disciplinas no âmbito das ciências biológicas, da psicologia e demais ciências sociais
(Neri, 2007).
O envelhecimento bem-sucedido responde à vida com satisfação e enquadra-se no
contexto do desenvolvimento positivo. Será bem-sucedido quando o indivíduo produz algo e
perceciona acrescentar algo à sua vivência (Fonseca, 2006).
O que consideramos como idade é muito relativo e não é regido somente pelo tempo,
ou pelos dias da nossa existência. Os idosos são dotados de uma capacidade de
empenhamento e investimento nos seus projetos, nos seus valores e na sua vontade. É preciso
oferecer-lhes essa oportunidade (Fonseca, 2006).
Frequentemente, devido a dificuldades a nível físico e psíquico, consequências da
deterioração do organismo, torna-se difícil para a pessoa idosa cuidar de si própria ou para a
pessoa que cuida do idoso. Surge, assim, o recurso a instituições que supram as necessidades
sentidas (Sono, Oshima & Ito, 2008; Fernandes, 2002).
Como já foi mencionado, o Centro Piscogeriátrico Nossa Senhora de Fátima acolhe
senhoras idosas com patologias do foro psiquiátrico. Como tal, o trabalho desenvolvido
enquadra-se na área da psicogeriatria, recorrendo à intervenção psicológica para atender às
diversas patologias do foro mental apresentadas pelas utentes, bem como reabilitação
94
cognitiva a pacientes demenciais ou com défices cognitivos, tentando assim melhorar a
qualidade de vida dos idosos institucionalizados, tal como a sua saúde mental.
No que diz respeito aos grupos psicopedagógicos trabalhei com o Grupo II, que
corresponde a um grupo independente, que inclui as seguintes características
psicopatológicas: a esquizofrenia, a depressão, psicoses, neuroses, etc. O objetivo principal
era a realização de atividades que estimulassem as capacidades cognitivas das utentes,
trabalhando áreas como a comunicação e relação interpessoal. O meu papel passava pelo
planeamento, preparação, dinamização e registo das sessões, uma vez que, após o final de
cada reunião, era realizado um registo para posterior reflexão.
No decorrer do estágio, tive também oportunidade de acompanhar três casos de
reabilitação cognitiva. O caso aqui exposto apresentava sintomatologia depressiva com
sintomas de ansiedade associados. A utente manteve o seu nível cognitivo, o que pode estar
relacionado com a prática semanal de exercícios de estimulação cognitiva através do
programa informático Rehacom.
Relativamente aos dois casos de acompanhamento psicológico, ambas tinham
perturbações de humor. O caso clínico da utente G. consistia num quadro de depressão major,
motivada por um luto patológico. A relação terapêutica estabelecida permitiu a criação de um
espaço onde a utente podia falar abertamente sobre as suas problemáticas.
O caso clínico da utente M. consistia num quadro de sintomatologia psicótica. Sendo
notável a sua fragilidade ao nível dos limites do espaço psíquico, bem como o fraco
investimento na realidade externa. A utente apresentava uma obsessão com a religião e com o
jogo.
Tentou-se estabelecer uma aliança terapêutica desde a primeira sessão, escutando
ativamente, adotando uma atitude empática com a utente e exibindo uma postura isenta de
juízos de valor.
A interação diária com as utentes e o trabalho desenvolvido com estas possibilitou
uma aprendizagem profunda sobre o papel do psicólogo clínico em contexto psicogeriátrico,
tendo adquirido a noção de que o psicólogo deve auxiliar no processo de envelhecimento,
atendendo às necessidades apresentadas pelos utentes, através de acompanhamento
psicológico individual ou em grupo, bem como pela reabilitação de funções cognitivas, ou
qualquer outro tipo de intervenção que seja benéfico para utentes institucionalizados.
É importante atender às necessidades desta população fragilizada, na sua maioria.
Recorrendo a equipas multidisciplinares de profissionais, de modo a colmatar as suas
necessidades e promover um envelhecimento ativo.
95
Reflexão pessoal
De uma forma global, o balanço deste ano curricular e de estágio, foi positivo em
várias vertentes. As expectativas e os objetivos propostos para o estágio, de desenvolvimento
e aprofundamento de competências profissionais, de procurar auxiliar as pessoas idosas, ao
mesmo tempo que aprendia com elas foram alcançados em grande parte.
Ao longo do estágio pude, igualmente, perceber quais são as minhas potencialidades e
as minhas fragilidades enquanto psicóloga. De igual forma, entendi quais as áreas que
precisam de ser trabalhadas, para poder ser a melhor profissional possível.
O facto de ser responsável e ter de tomar decisões sobre os instrumentos a utilizar na
avaliação, a condução da avaliação e sobre as ilações retiradas da avaliação, promoveram a
necessidade de ser mais proactiva, tal como a minha capacidade de interpretar casos clínicos.
De igual forma senti necessidade de ser mais proactiva nas sessões de grupo psicopedagógico
e de reabilitação cognitiva, onde foi necessário capacidade de planeamento, de forma a tornar
as sessões interessantes e apelativas para todos os utentes.
Este estágio permitiu-me colocar em prática os vários conhecimentos teóricos que fui
adquirindo ao longo da minha formação académica, bem como ajustá-los e aprofundá-los em
função do contexto real de trabalho com o qual me fui deparando ao longo destes 8 meses.
Esta foi, sem dúvida, uma oportunidade de enriquecimento da minha prestação nas diferentes
dimensões que a profissão exige: técnica, científica e relacional. Em termos mais específicos,
este estágio permitiu-me a evolução profissional em vários domínios: instrumentos de
avaliação, definição de objetivos e planeamento de projetos terapêuticos, acompanhamento
psicológico a nível individual e grupo, contato com várias psicopatologias e personalidades.
Mas, principalmente, evoluiu a minha capacidade de estar centrada na outra pessoa, de
descentrar da minha pessoa e estar no aqui e agora, incondicionalmente, fazendo progredir a
minha capacidade de aceitação, de empatia e de escuta ativa. O estabelecer de uma relação
com outro utente implicou que respeitasse a sua forma de encarar a vida, assim como entender
as suas limitações e necessidades, nunca fazendo juízos de valor.
Verificaram-se no entanto algumas dificuldades relacionadas com a integração na
instituição, tal como aprender como o Centro trabalhava, conhecer as pessoas que faziam
parte da equipa e conhecer as utentes. A avaliação psicológica exigiu de mim um continuado
estudo sobre o material a utilizar e a sua interpretação/cotação.
Como se tratou de uma experiencia tão rica, que permitiu fazer correlações entre
prática e teoria. As competências adquiridas e fortalecidas neste âmbito contribuíram tanto
para o meu desenvolvimento profissional como pessoal.
96
Assim, este ano curricular e de estágio tiveram muitos pontos positivos na sua
concretização, mas também algumas dificuldades, que foram sendo ultrapassadas. Os
objetivos propostos foram atingidos e superados. De realçar que, para o balanço positivo do
meu estágio, muito contribuiu a receção e atenção que tive por parte da equipa, sempre
preocupados com a minha pessoa, com o meu bem-estar e com o meu enriquecimento pessoal
e profissional. Globalmente, todos os objetivos que me propus concretizar em conjunto com o
Centro foram alcançados, embora lamente não ter tido a oportunidade de acompanhar mais
diretamente outros casos.
Estágio Curricular é uma das etapas fundamentais e de preparação para o exercício
profissional. Subentende-se como uma fase de integração abrangente de várias vivências e
não só um período de aperfeiçoamento teórico. O estágio possibilitou uma formação prática e
técnica na área profissional eleita e deseja-se que facilite a futura entrada no mercado de
trabalho. É do entendimento geral, consolidado pelos orientadores, de que a teoria sem prática
é incompleta e prejudicial, dificultando o acesso imediato ao mercado de trabalho. O estágio
pretende colmatar este problema e tem como função possibilitar ao estudante o conhecimento
prático das funções profissionais, associado ao contacto empírico com as matérias teóricas
estudadas. Dentro desta ótica orientadora, considero que o meu estágio foi de encontro a estes
objetivos, tendo superado as minhas expectativas iniciais.
97
Referências Bibliográficas
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ANEXO I: Avaliação Neuropsicológica e respetiva Reabilitação Cognitiva -
Caso Clínico – A.
108
ANEXO II: Avaliação Neuropsicológica e respetiva Reabilitação Cognitiva -
Caso Clínico – L.
109
ANEXO III: Avaliação Neuropsicológica e respetiva Reabilitação Cognitiva -
Caso Clínico - E.
110
ANEXO IV: Planeamento de algumas das atividades para o Grupo
Psicopedagógico II
111
ANEXO V: Provas Aplicadas no Caso Clínico - Utente G.
112
ANEXO VI: Provas Aplicadas no Caso Clínico - Utente M.