Unité de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.
Pilotage EPP et financier
Dr I Girard Buttaz L PlichonD Chiampi
L’équipe neurovasculaireService de neurologie CH
Valenciennes.
Expérience de management participatif, d’auto-évaluation et de
pilotage financier de l’unité dédiée à la prise en charge des patients atteints
d’AVC.
Problématique du service de neurologie du CHV : 2003-2004
• Le service de neurologie de Valenciennes:• 52 lits d’hospitalisation conventionnelle.• 6 places d’hospitalisation de jour.• 3400 entrées par an dont 1000 en HJ• Environ 600 à 700 AVC par an. ( le quart de l’hospitalisation
conventionnelle ).• Service référent du bassin de vie du Hainaut, le seul à assurer une
astreinte de neurologie dans le bassin.• Équipements lourds à disposition ( neuroradiologie, réanimation,
artériographie, débimétrie etc ).• Pas d’unité dédiée de prise en charge des patients vasculaires en 2003
( patients « disséminés » dans le service ) : pas d’harmonisation des pratiques.
• Projet d’UNV présenté et voté en CME et CA en 2001, aucun moyen supplémentaire obtenu depuis du fait de problèmes budgétaires
Méthodologie.
• Analyser et modifier la filière de soin existante à moyens constants
• Introduire les recommandations ANAES dans un dossier spécialisé.
• Construire les tableaux de bords de l’évaluation à partir de ce dossier et donc sur la base des recommandations.
• Évaluer.• Convaincre.
Analyse du processus de prise en charge : la filière : l’amont
• Liaison avec les urgences : assurée par une « référence neurologique » avec un bip urgence neurologique, tenu par un neurologue senior. La médecine de ville joint de la même façon le neurologue senior.
• Une thèse portant sur six mois d’activité neurovasculaire aux urgences de Valenciennes nous a permis de connaître précisément – Les délais d’admission moyens, – Les délais de prise en charge en neurologie,– Les pratiques de traitement des patients vasculaires aux urgences.– Les délais d’obtention d’un scanner en urgence– Et ainsi de rencontrer les différents acteurs autour de cette prise en
charge initiale.
• Etude : – à partir des données en GHM des hôpitaux
environnants ( PMSI régional ), pour connaître précisément le nombre de patients pris en charge dans le secteur sanitaire hors neurologie ( notion de « marché » et « part de marché » )
– Pour le neuro-vasculaire en 2003 : 77% de part de marché.
– Nombre de patients pris en charge au sein de l’établissement en dehors du service de neurologie.
Analyse du processus de prise en charge : la filière : l’amont
Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service
• Tout le travail a été réalisé par des groupes multi-professionnels sur la base du volontariat.
• Il a été axé sur le regroupement des patients atteints d’AVC dans une unité dédiée, avec :
• Harmonisation des pratiques.• Dossier dédié.• Équipe médicale et soignante dédiée.• Protocolisation et donc systématisation maximale de la prise en charge,
en ce qui concerne : » Les protocoles médicaux.» Les protocoles soignants.» Le devenir du patient.» L’information du patient et de sa famille.» Les questions éthiques dans certains cas.
• Le travail a été articulé autour d’un dossier spécialisé pour la prise en charge de cette pathologie. Ce dossier fait apparaître et systématise les items retrouvés dans les recommandations HAS comme par exemple :
• Les grilles de cotation de l’état clinique NIH.• L’indice de Barthel pré-hospitalier et post-hospitalier, inclus dans les
fiches de synthèse infirmière.• Les fiches de rencontre et information des familles.• La notion de plan de devenir : dés l’entrée dans le service, une
réflexion systématique concernant le devenir du patient et la capacité de la famille à le prendre en charge est menée.
• Cotation systématique des troubles de déglutition.• Quantification si nécessaire de l’hydratation et de l’alimentation.• Grilles de kinésithérapie remodelées.
Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service
Synthèse d’entrée
Indice de Barthel: situation au domicileScore
Alimentation Autonome. Capable de se servir des instruments 10 Déficit à l'entréenécessaires. Prend ses repas en un temps raisonnable OUI NONA besoin d'aide, par exemple pour couper 5
Bain Possible sans aide 5 Déficit GaucheContinence Aucun accident 10 Supérieur
rectale Accidents occasionnels 5 Membre**Continence Aucun accident 10 Droit
urinaire Accidents occasionnels 5DéplacementsN'a pas besoin de fauteuil roulant. Autome sur une
distance de 50 m, éventuellement avec des cannes. 15 GauchePeut faire 50 mètres avec aide. 10 Hémi- InférieurAutonome dans un fauteuil roulant, si incapable de parésie**marcher. 5 Droit
Escaliers Autonome. Peut se servir de cannes. 10A besoin d'aide et de surveillance. 5
Habillement Autonome. Attache ses chaussures. Attache ses 10 Aphasieboutons. Met ses bretelles. *A besoin d'aide, mais fait au moins la moitié de la 5tâche dans un temps raisonnable. Conscience
Soins Se lave le visage, se coiffe, se brosse les dents, se 5 *personnels rase. Peut brancher un rasoir électrique.Usage WC Autonome. Se sert seul du papier hygiénique, de la 10 Dysarthrie
chasse d'eau. *A besoin d'aide pour l'équilibre, pour ajuster ses 5vêtements et se servir du papier hygiénique. Vigilance
Transfert du Autonome, y compris pour faire fonctionner un 15 *lit au fauteuil fauteuil roulant.
Surveillance ou aide minime. 10 Troubles de déglutition ***Capable de s'asseoir, mais a besoin d'une aide 5maximum pour le transfert.
* Pose d'un bracelet d'identification.Score: ** Souligner la mention utile
*** Cf. Protocole
Étiquette patientCentre Hospitalierde Valenciennes 4- Observations para médicales
Synthèse de sortieAlimentation Restriction hydrique à ……………………/J
Indice de Barthel: situation à la sortie Sonde gastrique n° ….Score Posée le
Alimentation Autonome. Capable de se servir des instruments 10 Nbre de gavage/J: nécessaires. Prend ses repas en un temps raisonnable Fibres Eau/J:……….A besoin d'aide, par exemple pour couper 5 Iso
Bain Possible sans aide 5 HyperContinence Aucun accident 10 Régime: Diabétique
rectale Accidents occasionnels 5 Normal Hypochol.Continence Aucun accident 10 Cortico Autre: ………………………………
urinaire Accidents occasionnels 5 Texture:DéplacementsN'a pas besoin de fauteuil roulant. Autome sur une Normale Moulinée
distance de 50 m, éventuellement avec des cannes. 15 Mixée Epaississant à l'eauPeut faire 50 mètres avec aide. 10 RespirationAutonome dans un fauteuil roulant, si incapable de Oxygène:………….litres/min Aspiration:marcher. 5
Escaliers Autonome. Peut se servir de cannes. 10 MobilisationA besoin d'aide et de surveillance. 5 Déficit: Droit Membre: Supérieur
Habillement Autonome. Attache ses chaussures. Attache ses 10 Gauche Inférieurboutons. Met ses bretelles.
A besoin d'aide, mais fait au moins la moitié de la 5 Kinésithérapie Fauteuiltâche dans un temps raisonnable.
Soins Se lave le visage, se coiffe, se brosse les dents, se 5 Prévention d'escarrepersonnels rase. Peut brancher un rasoir électrique. Matelas anti-escarre Type:Usage WC Autonome. Se sert seul du papier hygiénique, de la 10
chasse d'eau. Elimination Urine: Etui pénien CoucheA besoin d'aide pour l'équilibre, pour ajuster ses 5vêtements et se servir du papier hygiénique. Sonde vésicale n° ….. Posée le …….
Transfert du Autonome, y compris pour faire fonctionner un 15 A changer le …………lit au fauteuil fauteuil roulant.
Surveillance ou aide minime. 10 Selles: ConstipationCapable de s'asseoir, mais a besoin d'une aide 5 Diarrhéemaximum pour le transfert. Dernières selles le …………….
Score de Barthel à domicile: Score à la sortie: Communication Normale
Aphasie Partielle Totale
Dysarthrie
Fiche de kinésithérapie
SUIVI DE MASSO-KINESITHERAPIE n° /
DATE ObservationsM-K
0: nulle, 1: réduite, 2: normale
COOPERATION
0: ne tient pas assis, 1: tient assis avec appui, 2: tient assis sans appui,
3: tient debout avec aide importante, 4: tient debout avec aide discrète, 5: normale
EQUILIBRE
0: impossible, 1: mouvements non fonctionnels, 2: appui possible sans déplacement,
3: quelques pas, 4: marche
LOCOMOTION
0: impotence totale, 1: mouvements non fonctionnels,
Fi: prise de f inesse, Fo: prise de force, 2: normale
PREHENSION D G D G D G D G D G
0: mobilisation passive, 1: mobilisation active aidée, 2: mobilisation active
MOTILITE Epaule
Coude
Poignet
Doigts
Hanche
Genou
Cheville
Orteils
Légende: F.R Fauteuil Roulant, D Déambulateur, 2C 2Cannes, 1C 1Canne, M-K avec l'aide du Masseur-Kinésithérapeute, S- avec Surveillance, S Seul, m Mètre
Centre Hospitalierde Valenciennes
4- Observations paramédicales Etiquette patient
Préparation retour à domicilePréparation du retour à domicile à J2.
Personne capable d'assurer les soins: Nom-Prénom:
Lien de parenté:
Hygiène:
Toilette: Oui Non
Changes: Oui Non
Pose de bassin: Oui Non
Prévention d'escarres Oui Non Produit:
Alimentation:
Aide à l'alimentation Oui Non
Alimentation parentérale Oui Non
Mobilisation:
Lever au fauteuil Oui Non Fait le:
Seul Oui Nonpar (nom de l'infirmière):
Avec aide Oui Non
Respiration:
Oxygène Oui Non
Aspiration Oui Non
Trachéo. Oui Non
Centre Hospitalierde Valenciennes
Étiquette patient
4- Observations para médicales
Échelle NIHECHELLE NIH Stroke Score ECHELLE NIH Stroke Score
1a Niveau de Conscience 0 = eveillé 6 a & b Meilleure motricité MI 0 = absence de chute dans les 5 secondes
1 = non vigilant mais réveillable par stimulation mineure 1 = chute dans les 5 secondes, n'atteint pas le plan du lit
2 = non vigilant, nécessité stimulations répétées pour réagir 2 = quelques efforts contre la gravité, la jambe ne peut pas
ou est inconscient et nécessite une stimulation forte ou maintenir la position
douloureuse pour obtenir un mouvement (non stéréotypé) 3 = absence d'effort contre la gravité, la jambe tombe sur le lit
3 = coma, réponse par seulement un réflexe moteur ,,,,,,,,,,, 4 = pas de mouvement
1 b LOC Questions 0 = répond aux deux questions correctement 9 = amputation ,,,,,,,,,,,
(mois, âge) 1 = ne répond correctement qu'à une seule question7 Ataxie des membres 0 = absente
2 = ne répond à aucune des deux questions, aphasique,,,,,,,,,,, 1 = présente pour un membre
1 c LOC Commandes 0 = exécute les deux ordres correctement 2 = présente pour deux membres ,,,,,,,,,,,
(fermez et ouvrez les 1 = exécute un seul ordre 8 Sensibilité 0 = normale, pas de déficit sensitif
yeux, serrez la main) 2 = n'exécute aucun des deux ordres ,,,,,,,,,,, 1 = déficit sensitif discret à modéré
2 Meilleur regard 0 = normal 2 = déficit sévère ou total, le patient n'a pas conscience
1 = paralysie partielle du regard d'être touché ,,,,,,,,,,,
2 = déviation forcée ou paralysie totale du regard 9 Meilleur langage 0 = pas d'aphasie, normal
non vaincue par des manœuvres oculocéphaliques,,,,,,,,,,, 1 = aphasie discrète à modérée, perte évidente de la fluence
3 Vision 0 = absence de déficit visuel ou de la facilité de compréhension
1 = hémianopsie partielle 2 = aphasie sévère, toute communication se fait par
2 = hémianopsie complète expression fragmentée
3 = hémianopsie bilatérale, cécité corticale ,,,,,,,,,,, 3 = mutisme, aphasie globale, absence de discours utile ou
4 Paralysie faciale 0 = mobilité normale symétrique de compréhension auditive ,,,,,,,,,,,
1 = paralysie mineure 10 Dysarthrie, 0 = normal
2 = paralysie partielle Pose d'un bracelet 1 = discret à modéré, le patient articule mal quelques mots
3 = paralysie complète de l'un des deux côtés,,,,,,,,,,, d'identification 2 = sévère, le discours est tellement mal articulé qu'il devient
5 a & b Meilleure motricité MS 0 = absence de chute dans les 10 secondes inintelligible
1 = chute dans les 10 secondes, n'atteint pas le plan du lit 9 = intubation ,,,,,,,,,,,
2 = quelques efforts contre la gravité, le membre ne peut pas 11 Extinction et 0 = pas d'anomalie
maintenir la position inattention 1 = extinction ou inattention visuelle, tactile, auditive, spatiale
3 = absence d'effort contre la gravité, le membre tombe ou personnelle aux stimulations simultanées bilatérales
4 = absence de mouvement 2 = hémi-inattention sévère ou hémi-inattention de plus
9 = amputation ,,,,,,,,,,, d'une modalité ,,,,,,,,,,,
Sous total : additionner tous les scores (les points 5 a, 5 b, 6 a, 6 b) Sous total : additionner tous les scores (les points 5 a, 5 b, 6 a, 6 b),,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,
Score général
• Gestion des ressources humaines : – Chaque membre de l’équipe doit accepter le principe de l’évaluation permanente,
notamment individuelle.– Écriture des fiches de poste.– Notion de cadre de filière.– Evolution des fonctions infirmières: infirmières cliniciennes pour les fonctions
d’éducation du patient ou de la famille.– Chaque membre de l’équipe a reçu une formation spécifique à la prise en charge de
ces patients, articulée en grande partie autour du dossier spécifique.– Chaque membre de l‘équipe est reçu individuellement annuellement pour établir un
plan d’action et d’amélioration, voire de modification de son activité.– L’ensemble de l’activité a été totalement remodelée avec pour principe :
» L’établissement d’un binôme infirmière -aide soignant.» Et bientôt la mise en place de la notion de binôme référent du patient, notamment pour
l’éducation des familles.
– Sur le plan médical : » Deux puis trois médecins dédiés, formés, pour 26 lits.» Réunion de mise à jour des connaissances pour tous les praticiens du service.
Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service : management ressources humaines
Organisation
Mise en place d’un binôme I.D.E-A.S et réalisation de certaines tâches en commun, à certains moments de la journée.
Plages horaires
I.D.E
6h30Matin: 2 IDE
14h
13hSoir: 2 IDE
21h
20h30Nuit: 1 IDE
6h30A.S6h30 13h
7h 14h7h 12h 13h 15h45
9h30 12h 16h 20h13h 20h30
20h30Nuit: 1 AS
6h30
Binôme permanent:
Toutes les tâches sont réalisées à deux et notamment:
Les soins de nursing et les changes.
Distribution des médicaments et des petits déjeuners, Prise des constantes ( PA, Pouls et T°c), relevé des diurèses, soins de nursing pour des patients ciblés.Transmissions écrites (dossier patient) et orales (avec l’équipe suivante).
• Contractualisation avec le service de radiologie : • De planning d’IRM à la semaine.
• De planning d’échographie-doppler à la semaine.
• De mise à disposition immédiate des images, dés le compte rendu dicté.
• Contractualisation avec le service de cardiologie : de praticiens dédiés à la pratique d’échographie cardiaque chez le patient neuro-vasculaire.
La filière : services associés
La filière : l’aval
• Dés l’entrée, le recueil auprès du patient ou de sa famille :
• Des habitudes de vie.( échelle de Barthel )
• De son entourage affectif et social.
• De ses capacités de retour à domicile.» ces aspects sont systématiquement abordés dans la
synthèse infirmière d’entrée.
La filière : l’aval
• L’établissement du plan d’insertion du patient est dans ces conditions rapide avec diverses possibilités
• Le retour à domicile : éventuellement accompagné par une éducation à la toilette de l’hémiplégique, à son alimentation et encadré par des services d’aides et soins à domicile.
• Le transfert en rééducation réadaptation, ou convalescence : » Contractualisation de la prise en charge avec deux services de
rééducation et un service de convalescence.• Par ailleurs, pour les patients en état critique :
» La mise en place d’une réflexion sur l’intensité des soins est possible à la demande de n’importe quel intervenant ( médical, soignant, famille, voire patient ) et regroupera autour du patient, systématiquement, l’ensemble de ces intervenants ainsi que l’équipe de soins palliatifs.
La modification de pratiques.
• Découle du travail antérieur avec :– Harmonisation de pratiques.– Systématisation de pratiques.– Protocolisation.– Modification du fonctionnement journalier dans
un esprit de référence individuelle vis à vis du patient.
Résultats
• Mise en place de l’unité dédiée en septembre 2004
• Personnel soignant et médical dédié.
• Dossier spécifique mis en place.
• Grille d’auto-évaluation en place.
• Protocoles en place.
• Évaluations débutées en avril 2005.
L’auto-évaluation.
• Les évaluations ont débuté en avril 2005 sur la base de :
• Quatre dossiers tirés au sort par mois.• Une évaluation de la pratique
– Soignante. – médicale.– organisationnelle de la prise en charge du patient ( sur
tous les dossiers )
• L’évaluation pour chacun de ces items ne doit pas prendre plus de dix minutes par dossier.
Evaluation du:sur la base de 4 dossiers 0 1 2 3 4
Jamais Rarement Quelquefois Souvent Toujours
Connaissance de la personne2.1.1 Les coordonnées de la personne à prévenir figurent2.1.2 L'item "personne de confiance" est renseignée2.1.3 L'item " position juridique" est renseigné2.1.4 La situation socio-professionnelle et familliale est remplie2.1.5 La couverture sociale est remplie2.1.6 La fiche comporte la signature de l'IDE
Médical4.1.1 La case du médecin référent est cochée4.1.2 Les observations médicales sont datées et signées4.2.1 Les PM sont datées et signées4.3.1 L'entourage est renseigné sur l'état de santé dans les 48h4.4.1 Les examens demandés sont cochés4.4.2 La colonne IDP est renseignée
Feuille de température5.1 L'IDE émarge la feuille5.2 L'AU est faite5.3 Les posologies des TTT sont notées5.4 Le poids est noté5.5 La taille est notéeDiagramme de soins7.1 La fiche contient les prescriptions infirmières7.2 Les soins sont cochés7.3 Les soins sont signés (initiales)
Préparation de retour à domicile9.1 La feuille est remplie complètement9.2 Les actions sont planifiées avec l'entourageFiche de Pansements10.1 La fiche comporte des données précises10.2 L'évaluation de la plaie est réalisée10.3 L'évaluation des actions est faite
Evaluation de la déglutition11.1 Fiche remplie par un professionnel habilité11.2 L'évaluation réalisée fixe des consignes
Fiche Kiné.12.1 Le bilan est réalisé avant la PEC
Fiche Diét.13.1 La fiche est remplie13.2 Un programme éducatatif ou des conseils sont proposés
Synthèse d'entrée3.1.1 Le médecin traitant est noté3.1.2 L'IDE signe son recueil de données3.1.3 L'AS signe son accueil3.1.4 Le devenir est envisagé3.1.5 Les ATCD vasc. Sont clairement identifiés3.1.6 Le score de Norton est calculé
3.2.1 Le Barthel est renseigné3.2.2 Le tableau évaluant le déficit est renseigné
3.3 Le NIH est renseignéTransmissions Ciblées
Synthèse d'entrée6.1 la description de la personne ainsi que le recueil des habitu
des de vie contiennent des éléments permettant de dire : que l'infirmière a observé le patient :
6.2 que l'infirmière a écouté le patient :6.3 Ces élèments sont riches et pertinents : 6.4 Les problèmes du patient sont identifiés :6.5 Il existe un lien entre les éléments de description et
ces problèmes :6.6 Les problèmes du patient sont formulés en diagnostics infirmiers :6.7 Les signes spécifiques des diagnostics sont retrouvés :6.8 Le "lié à" est présent : 6.9 Un prescription infirmière est formalisée si un diagnostic
infirmier est posé :Données
6.10 Les données sont précises : 6.11 Les données sont objectives : 6.12 Les données reprennent les dires du patient :6.13 Les données sont paracliniques : 6.14 Les données sont détaillées et pertinentes :
Cibles6.15 Toute transmission comporte une cible6.16 Les cibles sont précises 6.17 Les cibles sont en cohérence avec les données6.18 Les cibles sont centrées sur le patient 6.19 Les cibles centrées sur un diagnostic médical ou sur
une action sont évitées6.20 Les cibles prennent en compte les différentes dimensions
de la personne6.21 Les cibles répétitives ont fait l'objet : soit d'un suivi sur un diagramme6.22 soit d'une analyse du problème en équipe
Actions6.23 les actions agissent sur la cible6.24 Les actions relèvent du rôle propre6.25 Les actions relèvent du rôle sur precription médicale6.26 Les actions sont précises6.27 les actions du rôle propre sont développées6.28 Les actions dont le résultat escompté ne sera pas immédiat
comporte une programmation de la date de l'évaluationRésultats
6.29 toute action est suivie d'un résultat ( positif, négatif ou programmé dans le temps)
6.30 les résultats font référence au tableau clinique initial6.31 Si les résultats ne sont pas satisfaisants, de nouvelles
actions sont prescritesSynthèse intermédiaire
6.32 La synthèse est réalisée dans les délais ou au moment prévu dans le service
Évaluation de pratique
Récapitulatif Dossier AVC 2005/2006
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Connaissance dela personne
Médical Feuille detempérature
TransmissionsCiblées
Diagramme desoins
Préparation deretour à domicile
Fiche dePansements
Evaluation de ladéglutition
Fiche Kiné. Fiche Diét.
Avril 05 Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Janvier 06 Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre
2.1.1 Coordonnée de la personne. 2.1.2 Personne de Confiance. 2.1.3 Positon Juridique. 2.1.4 Situation socio-professionnelle. 2.1.5 Couverture Sociale. 2.1.6 Signature I.D.E
Connaissance de la personne 2005
0
1
2
3
4
2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6
Avril 05
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Connaissance de la personne 2006
0
1
2
3
4
2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6
Janvier 06
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Médical 2006
0
1
2
3
4
4.1.1 4.1.2 4.2.1 4.3.1 4.4.1 4.4.2
Janvier 06
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
4.1.1 Médecin référent. 4.1.2 Observations datées-signées. 4.2.1 Prescriptions datées-signées.
4.3.1 Entourage renseigné dans les 48h. 4.4.1 Examens demandés cochés. 4.4.2 I.D.P
Médical 2005
0
1
2
3
4
4.1.1 4.1.2 4.2.1 4.3.1 4.4.1 4.4.2
Avril 05
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
7.1 Prescription infirmière. 7.2 Soins cochés. 7.3 Soins signés.
8.1 Signature I.D.E. 8.2 Signature A.S. 8.3 Questionnaire de Satisfaction récupéré. 8.4 Barthel réalisé.
8.5 l’évaluation de l’autonomie du patient est pertinente.
Diagramme de soins 2006
0
1
2
3
4
7.1 7.2 7.3
Janvier 06
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Diagramme de Soins 2005
0
1
2
3
4
7.1 7.2 7.3
Avril 05
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Synthèse de Sortie 2005
0
1
2
3
4
8.1 8.2 8.3 8.4 8.5
Avril 05
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Synthèse de sortie 2006
0
1
2
3
4
8.1 8.2 8.3 8.4 8.5
Janvier 06
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Discussion
• Points positifs de l’auto-évaluation : • Effet mobilisateur sur les équipes.
• Effet sur le management d’équipe : – le management ne peut être que participatif, il est donc
indispensable qu’à la fois le chef de service et l’encadrement aient cette vision de management.
– Le management doit intégrer des plans de carrière individualisés.
• Effet « filière » : on replace le patient au sein d’un processus de prise en charge et non plus dans « un service ».
• Effet prise en charge globale : le patient n’est plus un « objet de soins », mais plutôt un individu avec un avant et un après l’hospitalisation.
Discussion
• Points négatifs :– Impact de l’auto-évaluation parfois difficile à gérer:
• Elle élève le niveau d’exigence des équipes par rapport à ce qui doit être fait et élève aussi leur niveau d’insatisfaction par rapport à ce qui n’est pas fait.
• Elle met clairement en évidence les insuffisances de prise en charge aux yeux du personnel, qui ne manque pas de réclamer des moyens humains supplémentaires pour aboutir au « gold standard ».
• Un jour ou l’autre, on est confronté à l’adéquation de moyens et donc aux problèmes financiers.
Axes d’amélioration retenus en fonction des évaluations
– l’unité : • Nouvelle approche organisationnelle cette fois avec l’ensemble de l’équipe et la direction
des soins : octobre 2006. • Mise en place de l’évaluation individuelle des professionnels : EPP 2006
– l’amont de l’unité :• Travail avec les urgences ( poster et protocoles ischémie et hémorragie)• Insertion de l’unité au sein du bassin du Hainaut ( SROS3)• Relation avec les services d’urgences, la médecine générale.
– l’aval de l’unité :• Travail inclus dans le SROS3 : contractualisation avec des services de soins aigus dans le
secteur sanitaire, contractualisation avec d’autres services de soins de suite et réadaptation.
– la pratique : élévation du niveau de pratique vers une unité de soin continus neuro-vasculaires :
» MISE EN PLACE DE LA FIBRINOLYSE DES AVC ISCHEMIQUES :2005» Mise en place de l’évaluation de la fibrinolyse.» Mise en place de l’unité de surveillance continue neuro-vasculaire
Méthodologie tableaux de bord
Intérêt pour le management d’un service hospitalier.
Service de neurologieValenciennes.
• Structure de 52 lits d’hospitalisation conventionnelle sur 2 étages de 26 lits chacun.
• 2 UF conventionnelles : 1151 étage et 1151 rez-de-chaussée ( 26 lits chacune ).
• Plus 6 lits d’hospitalisation de jour : UF 1151 HJ
Projets neurologie CHV.
• Unité neurovasculaire.• Consultation et réseau mémoire.• Consultation et réseau SEP.• Liaison avec les réseaux gériatriques internes et
externes.• Prise en charge du traumatisé crânien et prise en
charge de la pathologie tumorale ( liaison avec la neurochirurgie ).
• Liaison avec la neurophysiologie clinique pour la prise en charge de l’épileptique.
Pourquoi s’intéresser aux tableaux de bord financier ?
• Les projets ont une motivation strictement «médicale » :
– Arguments épidémiologiques.
– Arguments scientifiques.
– Recommandations HAS.
– Pour le neuro-vasculaire en plus : • Arguments de politique de santé : circulaire DHOS concernant la
prise en charge des AVC.
• Ils se heurtent systématiquement aux arguments financiers et il faut donc : – Connaître exactement le bilan financier de la structure, du service
dans lequel elle se trouve.
Principes :
• Pouvoir avancer des arguments médicaux ET économiques, dans une discussion avec les instances hospitalières.
• Avoir une vision en interne sur l’allocation de moyens ( pourquoi l’AVC et pourquoi pas la SEP ou la démence ? ).
• Avoir une vision en interne sur le retour d’investissement.
1 : les exigences.
• La prise en charge du patient : répondre à un besoin de santé publique sur son bassin.
• Avec des critères intangibles tels : – Les « bonnes pratiques ».
– La qualité de prise en charge.
– La multidisciplinarité.
– La prise en charge globale.
– L’auto-évaluation médicale mais aussi organisationnelle.
2 : les moyens.
• Avoir une connaissance précise de la structure de coûts de son activité :
• Organiser la prise en charge par mode de prise en charge : • Le mode de prise en charge est défini par les moyens spécifiques de
la prise en charge.• Ce qui permet au chef de service d’allouer clairement des moyens à
tel ou tel type de prise en charge, avec une lisibilité quant aux résultats de l’investissement.
• Il faut donc que l’homogénéité au sein d’une structure soit organisationnelle et non classée par pathologie : on regroupe les patients par mode et type de prise en charge plutôt que par pathologie ( tous les Alzheimer d’un côté et les scléroses en plaques de l’autre par exemple ).
4 : regrouper par mode de prise en charge.
• L’objectif est :– la répartition ou l’allocation de moyens.
– La connaissance du retour sur investissement : • Financier
• Qualité.
– La connaissance des éléments de base de la rentabilité : • Actions à déployer pour diminuer la DMS ( organisation,
contractualisation etc.)
• Actions à déployer pour recruter les patients : information des acteurs du territoire de santé sur les activités de la structure.
4 :la structure : service de neurologie après :
CAC 1153 HJ hôpital de jour
CAC 1153 HS : hôpital de semaine
CAC 1153 cons :
consultation
nombres de lits 15 26 5 6 0
UF 1152 : neuro-vasculaire net
UF 1151 : hospitalisation
conventionnelle nrch
UF 1153 : neurologie programmée
Finalement:
UF 1153: hôpital de jour
UF 1154 : hôpital de semaine
UF 1155 : consultation
nombres de lits 15 26 5 6 0
UF 1152 : neuro-vasculaire net
UF 1151 : hospitalisation
conventionnelle nrch
Neurologie programmée
Depuis le 1er septembre 2006
5 :Coût humain.
1153 HJ 1153 HS 1153 consMédicalpraticiens hospitaliers 1,5 0,6 0,4 0,6 0,7assistants spécialistes 0,8 0,8 0,1 0,1 0,2vacations 1internes 0 0 0 0 0non médicalinfirmières 10 8,92 1,04 1,04Aides soignantes 13 11,96 0 1,04Cadres 1 0,6 0,1 0,3secrétaires 2,25 1,65 0,25 0,35Kinésithérapeutes 0,35 0,15 0 0Orthophoniste 0,2 0 0,2 0,1neuropsychologues 0,2 0,2 0,5 0,1assistante sociale 0,45 0,25 0,1 0,2
UF 1152 UF 1151UF 1153
en ETP
6 : l’activité.
1153 HJ 1153 HS 1153 consentrées ou nombres de consultationsjournées d'hospitalisationRSSDMSTaux d'occupationCA T2A 100%
Réalisé UF 1152
Réalisé UF 1151
Réalisé neurologie programmée : UF 1153
Le chiffre d’affaires par entité.
UF 1152UF 1151UF 1153UF 1153 HjUF 1153 HSconsultationsMIGACTOTAL
chiffre d'affaires T2A 100%
Les charges.
médicam image EFN biol cardio bioméd autres
1152
1151
1153
1153 HS
1153 HJ
consultation
TOTAL
TotalEn K eurosDépenses hôtelières
personnel médical
personnel non médical
Dépenses médicales
Le « Bénéfice »Charges CA en K euros résultats
1152
1151
1153
1153 HS
1153 HJ
consultations
Total
Segmentation de l’activité médicale du service : par mode
de prise en charge.
• Trois segments d’activités ont été définis : – La prise en charge des pathologies vasculaires
cérébrales.– La neurologie aiguë, hors pathol. vasculaires.– Le suivi de malades neurologiques chroniques.
Conclusion
• L’EPP ( évaluation des pratiques professionnelles ) sans mise en place d’une lisibilité financière n’est pas pertinente.
• L’EPP est un mode d’évolution de l’hôpital public car s’interroger sur la qualité mène à s’interroger sur :
– L’adéquation ressources humaines/qualité : pertinence organisationnelle.
– Les moyens financiers alloués aux structures ( ressources humaines : 70% d’un budget).
– Le positionnement de la prise en charge au sein d’un bassin de vie.
Nouvellegouvernance
E.P.P
T2A
Management
PôlesBudget
Recettes/dépenses
Qualité
Nouvellegouvernance
E.P.P
T2A
Management
PôlesBudget
Recettes/dépenses
Qualité
? ? ?
Contractualisation
Gains de productivité
Exemple concret de faisabilité.• Au S.A.U, pose systématique d’une voie d’abord veineux avec SGI et d’un bracelet d’identification
– Coût: 2.39.€– Recommandation HAS / AVC : le moins possible de voie veineuses, pas de SGI ( plutôt du SSI si nécessaire)– Les voies périphériques sont systématiquement ôtées ( sauf indication particulière) à l’entrée en UNV.
Gains de productivité pour un acte inutile
Économie uniquement en consommable de 2872.78 euros/an
Gain de temps I.D.E : ( aspect financier et organisationnel)
Facilitation de la manutention du patient
Confort du patient amélioré sans acte invasif
Risque d’infection nul au point de ponction coût antibiotique.
Respect du patient
Q
€
Les freins majeurs.
• Le cloisonnement
Inter établissements
Inter services
Inter catégories professionnelles
La non acceptation De l’évaluation De l’intégration des coûts dans la pratique
professionnelle
Sans volonté commune, les projets avancent difficilement.
Tableaux de bords du service de Neurologie 2006Activité mensuelle réalisée en
Mars UF 1153 : Neurologie programméeUF 1151HC UF 1152HC CAC HdJ CAC HdS CAC Consult.
HC RdC HC Neuro. Vasc. UF1153HJ UF1153HS UF1153Cs TotalEntrées ou nombre de Consultations 74 112 134 320Sorties 75 114 134 323Journées PMSI 340 644 39 0 0 1023Séjours ambulatoires 5 6 85 0 0 96RUM 55 99 101 0 0 255DMS brute 6,27 6,57 1,23 0 0 4,39Taux d'occupation 0 0 0CA T2A 100% 152 459 € 330 410 € 78 269 € 0 € 0 € 561 138,00 €
RUM en attente -20 -15 -33 0,00 -68Valorisation T2A -55 439,80 € -50 062,20 € -25 573,02 € 0,00 € -131 075,02 €
Chiffre d’affaire : UF 1153 : Neurologie programméeHC RdC HC Neuro. Vasc. UF1153HJ UF1153HS UF1153Cs MIGAC Total
T2A 100% 152 459 € 330 410 € 78 269 € 0 € 0 € 561 138 €C.A moyen par RUM 2 771,99 € 3 337,48 € 774,94 € 2005 679 734 €C.A moyen par journée 441,91 € 508,32 € 631,20 € Ecart F06/F05 -118 596 €
Valorisation charges en K€ : UF 1153 : Neurologie programmée
HC RdC HC Neuro. Vasc. UF1153HJ UF1153HS UF1153Cs TotalPersonnel médical 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00Personnel non médical 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 €
Médicaments 0 0 0 0 0Imagerie 0 0 0 0 0Biologie 0 0 0 0 0
Neurophysiologie Clinique 0 0 0 0 0Cardiologie 0 0 0 0 0Biomédical 0 0 0 0 0
Autres 0 0 0 0 0Hôtellerie 0 0 0 0 0
Total 0 € 0 € 0 € 0 € 0 € 0 €
Evolution mensuelle du compte d'exploitation de Neurologie
Mars cumul Mensuel %
Avril cumul Mensuel %
Variation mensuelle Mai cumul Mensuel %
Variation mensuelle
Directes 711 394 237 131 49,72% 1 018 078 306 684 52% 29% 1 294 054 275 976 51% 0%Induites 719 365 239 788 50,28% 955 427 236 062 48% -2% 1 233 408 277 981 49% 0%Dépenses 1 430 759 476 920 1 973 505 542 746 2 527 462 553 957Recettes 2 121 308 707 103 2 535 872 414 564 3 270 211 734 339Bilan 690 549 230 183 562 367 -128 182 742 749 180 382
Charges directes Mars Avril MaiTITRE 1 Dépenses de personnel 625 783 208 594 88,0% 906 283 280 500 91,46% 34,47% 1 147 375 241 092 87,36% -14,05%Médical 139 738 46 579 22,3% 190 659 50 921 18,15% 9,32% 241 115 50 456 20,93% -0,91%Non médical 486 045 162 015 68,3% 715 624 229 579 81,85% 41,70% 906 260 190 636 79,07% -16,96%TITRE 2 Dépenses médicales 52 413 17 471 7,4% 70 892 18 479 6,03% 5,77% 94 550 23 658 8,57% 28,03%Dont analyses de laboratoire à l'ext. 7 856 2 619 1,1% 11 568 3 712 1,21% 41,75% 11 138 -430 -0,16% -111,58%TITRE 3 Dépenses hôtelières 17 321 5 774 2,4% 24 479 7 158 2,33% 23,98% 31 602 7 123 2,58% -0,49%TITRE 4 Amortissements et provisions 15 878 5 293 2,2% 16 422 544 0,18% -89,72% 20 528 4 106 1,49% 654,78%Total dépenses directes 711 395 237 132 49,7% 1 018 076 306 681 56,50% 29,33% 1 294 055 275 979 49,82% -10,01%
Evolution -11,12%Charges induites à ajouter
Laboratoire 67 002 22 334 24,1% 101 958 34 956 33,4% 56,5% 127 543 25 585 27,63% -26,8%Laboratoire anapath 804 268 0,3% 947 143 0,1% -46,6% 1 236 289 0,31% 102,1%Radiologie 53 078 17 693 19,1% 72 497 19 419 18,6% 9,8% 89 954 17 457 18,85% -10,1%Médecine nucléaire 2 310 770 0,8% 2 479 169 0,2% -78,1% 2 648 169 0,18% 0,0%E.F.cardio 177 59 0,1% 362 185 0,2% 213,6% 411 49 0,05% -73,5%E.F.gastro 243 81 0,1% 303 60 0,1% -25,9% 668 365 0,39% 508,3%E.R Neuro 32 852 10 951 11,8% 42 708 9 856 9,4% -10,0% 51 743 9 035 9,76% -8,3%Blocs 0 0 0,0% 0 0 0,0% 0,0% 0 0 0,00% 0,0%Anesthésie 191 64 0,1% 191 0 0,0% -100,0% 191 0 0,00% 0,0%Stérilisation 0 0 0,0% 0 0 0,0% 0,0% 0 0 0,00% 0,0%Logistique médicale (fonctionn. Pharma 11 125 3 708 4,0% 14 404 3 279 3,1% -11,6% 19 658 5 254 5,67% 60,2%Urgences 102 415 34 138 36,8% 137 736 35 321 33,8% 3,5% 172 022 34 286 37,02% -2,9%Consultations 8 266 2 755 3,0% 9 428 1 162 1,1% -57,8% 9 545 117 0,13% -89,9%Total des dépenses médicales induites 278 463 92 821 19,5% 383 013 104 550 19,3% 12,6% 475 619 92 606 16,72% -11,4%Restauration 82 809 27 603 18,8% 109259 26 450 19,1% -4,2% 137638 28 379 15,31% 7,3%Blanchisserie 18 331 6 110 4,2% 24187 5856 4,5% -4,2% 30469 6282 3,39% 7,3%Logistique adm. et structure 339 743 113 248 77,1% 438970 99227 75,4% -12,4% 589681 150711 81,30% 51,9%Dont: achats, logistique, entretien, maintenance générale 86 079 28 693 19,5% 110674 24595 18,7% -14,3% 148336 37662 20,32% 53,1%Dont énergie 82 813 27 604 18,8% 51044 -31769 -24,2% -215,1% 69073 18029 9,73% -156,8%Dont bionettoyage 0 0,0% 49873 49873 37,9% 49873,0% 67896 18023 9,72% -63,9%
Dont finances, gestion des malades, informatique et amortissements 64 779 21 593 14,7% 64302 -477 -0,4% -102,2% 87844 23542 12,70% -5035,4%Dont gestion du personnel 40 326 13 442 9,1% 65264 24938 19,0% 85,5% 84323 19059 10,28% -23,6%Dont autres directions 42 383 14 128 9,6% 58905 16522 12,6% 16,9% 73390 14485 7,81% -12,3%Dont amortissement général: bâtiments, travaux, .. 23 361 7 787 5,3% 38908 15547 11,8% 99,7% 58820 19912 10,74% 28,1%Total charges indirectes 440 883 146 961 30,8% 572 416 131533 24,2% -10,5% 757 788 185372 33,46% 40,9%
Cumul Cumul Mensuel Ecart % m-1 Cumul Mensuel Ecart % m-1
TOTAL DEPENSES 1 430 741 476 914 1 973 505 542 764 13,8% 2 527 462 553 957 2,06%
Recettes Cumul Mensuel % Cumul Mensuel % Ecart % m-1 Cumul Mensuel %Ecart % m-
1
Recettes GHS 35% 673 777 224 592 31,8% 767 297 93 520 22,6% -58,4% 979 011 211 714 28,8% 126,4%Recettes actes externes 35% 25 241 8 414 1,2% 8 079 -17 162 -4,1% -304,0% 8 979 900 0,1% -105,2%Remboursements médicaments et DMI onéreux 2 412 804 0,1% 3 216 804 0,2% 0,0% 14 574 11 358 1,5% 1312,7%DAC 1 243 366 414 455 58,6% 1 524 873 281 507 67,9% -32,1% 1 967 574 442 701 60,3% 57,3%MIGAC 0 0,0% 0 0,0% 0,0% 0 0,0% 0,0%Estimation des produits d'hospitalisat. 176 512 58 837 8,3% 232 407 55 895 13,5% -5,0% 293 219 60 812 8,3% 8,8%Recettes subsidiaires 0 0,0% 0 0,0% 0,0% 6 854 6 854 0,9% 6854,0%TOTAL RECETTES 2 121 308 707 103 2 535 872 414 564 -41% 3 270 211 734 339 77%
BILAN 690 567 230189 562 367 -128 200 -156% 742 749 180 382 -241%
Traduction chiffrée des données D.A.F
Compte d'exploitation Neurologie 2006Evolution mensuelle
-400 000 €
-200 000 €
0 €
200 000 €
400 000 €
600 000 €
800 000 €
Mars Avril Mai Juin Juillet
TOTAL DEPENSES
TOTAL RECETTES
BILAN
-300%
-200%
-100%
0%
100%
Avril Mai Juin Juillet
Comparaison mensuelle en %.
TOTAL DEPENSES
TOTAL RECETTES
BILAN
Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre DécembreTOTAL DEPENSES 14% 2% -2% -6% -804% -100% 0% 0% 0%TOTAL RECETTES -41% 77% -12% -52% -1465% -100% 0% 0% 0%BILAN -2 -2 0 -3 -100% 0% 0% 0% 0%
Compte d'exploitation Neurologie 2006Evolution mensuelle
-400 000 €
-200 000 €
0 €
200 000 €
400 000 €
600 000 €
800 000 €
Mars Avril Mai Juin Juillet
TOTAL DEPENSES
TOTAL RECETTES
BILAN
-300%
-200%
-100%
0%
100%
Avril Mai Juin Juillet
Comparaison mensuelle en %.
TOTAL DEPENSES
TOTAL RECETTES
BILAN
Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total
Entrées 127 64 191 89 65 154 112 74 186 108 67 175 103 57 160 105 64 169
Sorties 125 60 185 113 64 177 114 75 189 102 63 165 106 57 163 114 68 182
HJ ( sorties ) 41 73 114 44 49 93 45 67 105 27 71 98 36 74 110 42 94 136
HS ( sorties ) 0 17 17 0 6 6 0 27 27 0 15 15 0 17 17 0 16 16
Total 2006 316 276 321 278 290 334 1815
Total 2005 308 288 306 241 305 264 1712
Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total Net Nrch Total
191 84 90 174 0 0 0 0
Sorties 101 70 171 88 94 182 0 0 0 0
HJ ( sorties ) 37 56 93 10 53 63 0 0 0 0
HS ( sorties ) 0 10 10 0 9 9
Total 2006 274 254 0 0 0 0 528
Total 2005 218 230 279 300 288 1315
Mai JuinJanvier Février Mars Avril
novembre décembre
Entrées 116 75
juillet août septembre octobre